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SOMMAIRE
INTRODUCTION.............................................................................................................1
HISTORIQUE..................................................................................................................2
PREMIERE PARTIE
RAPPEL ANATOMIQUE..................................................................................................4
I. les éléments osseux..........................................................................................4
A. L'extrémité supérieure du fémur............................................................4
1. La tête fémorale..............................................................................4
2. Le col fémoral..................................................................................4
3. Le grand trochanter........................................................................5
4. Le petit trochanter...........................................................................5
B. La cavité cotyloide....................................................................................6
II. Architecture de l'extrémité supérieure du fémur.............................................8
A. Les corticales............................................................................................8
B. Les travées spongieuses.........................................................................8
III. Les structures capsulo-ligamentaires........................................................12
A. La Capsule articulaire..........................................................................1 2
B. Les ligaments de renforcement capsulaire......................................12
C. Le ligament rond.................................................................................13
5. La synoviale..................................................................................................1 5
6. Vascularisation- Innervation du col fémoral.............................................1 5
A. Vascularisation artérielle..................................................................1 5
B. Vascularisation veineuse..................................................................1 7
C. Drainage lymphatique.......................................................................1 7
D. Innervation.......................................................................................17
VI. Les Rapports..............................................................................................18
ETUDE BIOMECANIQUE ET PHYSIOLOGIE DE LA HANCHE.........................................21
I. Biomécanique...................................................................................................21
II. Les mouvements de la hanche.......................................................................23
A. Les mouvements élémentaires..............................................................24
B. Le mouvement de circumbduction de la hanche................................25
EPIDEMIOLOGIE...........................................................................................................26
FACTEURS DE RISQUE ET ASPECTS SOCIO-ECONOMIQUES....................................28
ETUDE ANATOMO-RADIOLOGIQUE..........................................................................31
I. Définition de la position antéversion"ZERO"................................................31
II. Les différents axes.........................................................................................33
7. Les différents angles....................................................................................35
8. Intérêt de cette étude...................................................................................36
ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE............................................................................38
I. Mécanisme de production.................................................................................38
II. Les différentes classifications des fractures du col fémoral........................39
A. Classifications liées au siège et à la direction du trait de fracture.......39
B. Classifications liées au déplacement........................................................42
C. Classifications liées à la direction de travées osseuses : classifications
de Garden.....................................................................................................................43
D. Classifications de Garden complétée par celle de lamare.....................46
E. Classification AO........................................................................................48
F.Fractures spiroïde du col ...........................................................................50
G. Classification des fractures négligées....................................................51
ETUDE RADIO-CLINIQUE.............................................................................................53
I. Examen clinique..............................................................................................53
II. Radiologie......................................................................................................56
III. Formes cliniques ........................................................................................56
TRAITEMENT DES FRACTURES DU COL FEMORAL....................................................62
I. Buts................................................................................................................62
II. Principes........................................................................................................62
III. Moyens.......................................................................................................63
A. Traitement non chirurgical..........................................................63
B. Traitement chirurgical ..................................................................65
a. ostéosynthèse..................................................................65
b. arthroplasties..................................................................81
9. INDICATIONS THERAPEUTIQUES.............................................................85
10. SOINS POSTOPERATOIRES........................................................................87
EVOLUTION- COMPLICATIONS ...............................................................................88
I. Evolution...........................................................................................................88
A. En absence du traitment........................................................................88
B. Sous traitement......................................................................................88
Complications......................................................................................89
A. Précoces.........................................................................................89
1. Locales.....................................................................................89
2. Générales...............................................................................90
B. Tardives..........................................................................................91
1. Après arthroplastie...................................................................91
a. Descellement..................................................................91
b.Détérioration du cotyle...................................................91
2. Après ostéosynthèse............................................................93
a. Pseudarthrose du col fémoral.......................................93
b. Nécrose de la tête fémorale.........................................95
c. Cal vicieux...................................................................97
DEUXIEME PARTIE
MATERIELS ET METHODES..................................................................................98
DISCUSSION..........................................................................................................111
CONCLUSION......................................................................................................122
RESUME...............................................................................................................125
BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................134
INTRODUCTION
Les fractures du col fémoral chez l'adulte et plus particulièrement chez le
vieillard, sont considérées parmi les lésions les plus fréquemment rencontrées
en traumatologie. Elles représentent un véritable problème de santé publique.
Chez le sujet jeune : elles sont provoquées par un traumatisme à haute
énergie et mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la hanche.
À l'opposé chez le sujet âgé ostéoporotique, elles sont souvent secondaires
à un traumatisme mineur et sont responsables d'une morbidité importante et
d'une mortalité élevée.
Le but du traitement est de rendre aux patients une fonction et une
autonomie préfracturaires, en étant le moins agressif possible , et ce dans les
plus brefs délais et au moindre coût.
Le traitement varie selon l'âge. Ainsi chez le sujet jeune l'ostéosynthèse en
urgence reste le procédé de choix et assure les meilleurs résultats. Chez le
sujet âgé, l'arthroplastie a pris la grande partie du traitement et a permis de
résoudre de nombreux problèmes.
Malgré les progrès de l'ostéosynthèse, les fractures du col fémoral sont
grevées de deux principales complications la nécrose de la tête fémorale et la
pseudarthrose.
Notre travail consiste en une étude de 25 cas de fractures du col fémoral
traitées par vissage percutané au service de traumatologie orthopédie du C.H.U
Hassan II de FES couvrant une période de trois ans allant de Février 2004 à
juillet 2006.
HISTORIQUE
ÉVOLUTION DES IDEES :
Avant l'ost éosynthèse :
Plusieurs techniques étaient employées :
■ LUCAS CHAMPONNIERE a institué une méthode qui consistait à
abandonner le traitement de la fracture au profit d'une mobilisation
précoce, évitant le décubitus, il réussissait à réduire la morbidité et la
mortalité habituelle de ses fractures. Une telle méthode malheureusement
crée une infirmité sévère condamnant le plus souvent ces malades au lit ou
au fauteuil.
■ L'extension continue, préconisée par TILLAUX, combinait tous les
inconvénients, car elle immobilisait le blessé sans immobiliser la fracture,
qui d'ailleurs n'était pas réduite . La mortalité était particulièrement
lourde .
■ L'immobilisation plâtrée après a été le fait de ROYAL WITHMAN qui a eu
le mérite d'étudier les méthodes de réduction de la fracture, jugée
auparavant impossible.
Cette méthode permettait d'obtenir un certain nombre de consolidations
mais l'immobilisation en plâtre pelvipédieux, outre qu'elle maintenait mal la
réduction, exposait à des complications de décubitus, là encore responsables
d'une importante mortalité.
Apr ès l'ostéosynthèse :
Bien qu'elle ait été employée une fois par LANGENBECK en 1851, c'est à
DELBET (1907) que revient l'immense mérite de la création de l'ostéosynthèse
centrale par voie trans-trochantérienne sans arthrotomie.
L'invention du clou à ailettes par SMITH-PETERSON (1 931 ) améliora largement
les conditions de l'ostéosynthèse.
L'année suivante, un grand pas en avant a été fait par SVEN-JOHANSSON et
JERUSALEM qui, grâce à l'utilisation d'un clou perforé permettant le passage
d'une broche guide et grâce au contrôle radiologique dans les deux plans
résout le problème de l 'ostéosynthèse sans arthrotomie, technique dont
dérivent toutes les interventions actuelles :
• DANIS 1 933, vis à compression
• DESCAMPS et KERNER 1 956 : vis plaque à compression DKP
• Greffon pédicule de JUDET
• Enclouage élastiqued'ENDER
RAPPEL ANATOMIQUE M .2.31
L'articulation coxo-fémorale est une énarthrose solide et mobile reliant la
ceinture pelvienne au membre inférieur auquel elle transmet le poids du corps
dans la station debout et dans la marche.
I. LES ELEMENTS OSSEUX :
A. L'extr émité supérieure du fémur :( figi et2)
Elle comprend la tête, le col, le grand et le petit trochanter.
1 . La t ête fémorale :
C'est une saillie arrondie, formant environ les deux tiers d'une sphère de 4 à
5 cm de diamètre. Son pourtour n'est pas rigoureusement circulaire mais
apparaît plus étendu en avant et en arrière. Elle est revêtue d'une couche de
cartilage hyalin plus épais à la partie supérieure et présente à sa partie
postérieure et interne une dépression : la fossette du ligament rond où s'insère
le ligament rond. La tête fémorale regarde en haut, en dedans et en avant.
2. Le col f émoral
IL relie la tête aux trochanters et à la diaphyse, de forme cylindrique aplati
d'avant en arrière, il est oblique en haut, en avant et en dedans, long de 35 à 45
mm et haut de 20 à 30 mm.
Son axe forme avec celui de la diaphyse un angle d'inclinaison de 1 30 ° et un
angle d'antéversion ou de déclinaison d'environ 25°. La fermeture de l'angle
d'inclinaison constitue la Coxa Vara, son ouverture exagérée la Coxa valga.
La face antérieure du col, entièrement lisse est limitée en dehors par la ligne
inter-trochantérienne antérieure qui donne insertion à la capsule. Sa face
postérieure,également convexe, limitée en dehors par la crête inter
trochantérienne postérieure, n'est revêtue par la capsule que dans ses deux
tiers internes.
Le bord supérieur, très court, s'étend horizontalement de la tête au grand
trochanter.
Le bord inférieur, plus long, très oblique en bas et en dehors, rejoint la partie
supérieure de la diaphyse et forme une des racines du petit trochanter.
L'extrémité interne du col, criblée de trous vasculaires, s'élargit à proximité
de la tête. L'extrémité externe se confond avec le grand trochanter.
3. Le grand trochanter :
C'est une volumineuse eminence osseuse, de forme quadrilatère situé
immédiatement en dehors du col qu'elle déborde vers le haut. Elle présente
deux faces( interne et externe) et quatre bords antérieur, postérieur, supérieur,
inférieur.
4. Le petit trochanter :
C'est un tubercule de forme conique situé à la partie supérieure et interne du
bord inférieur du col et qui donne insertion au tendon du muscle psoas-iliaque.
Le grand et le petit trochanter sont réunis par deux crêtes : lignes inter-
trochantériennes antérieure et postérieure.
B. La cavit é cotyloide :(fig2)
C'est une dépression hémisphérique situé à la face externe de l'os iliaque
et limitée par un rebord saillant : le sourcil cotyloidien. Celui-ci présente trois
échancrures :
antérieure, ilio-pubienne et postérieure, ilio-ischiatique,peu
remarquées ;
— inférieure ischio-pubienne, large et profonde, au-dessus du trou
obturateur.
La cavité cotyloide présente deux parties :
Une partie centrale , quadrilatère .rugueuse,très mince, non articulaire :
l'acétabulum comblée par un « coussinet adipeux » et le ligament rond .
Une partie p ériphérique, articulaire en forme de croissant, dont les cornes
antérieure et postérieure limitent l'échancrure ischio-pubienne. La corne
postérieure est la plus saillante, séparée de l'échancrure par « un mur de
soutènement » déprimé en gouttière .
La cavité cotyloide regarde en dehors, en bas et en avant et enveloppe la
tête fémorale.
Le bourrelet glenoidien est un fibro-cartilage prismatique triangulaire qui
augmente la profondeur et l'étendue de la cavité cotyloide. L'ensemble forme
un peu plus d'une demi sphère de cinq cm de diamètre.
a : vue antérieure b : vue postérieure c: vue 3 /4
figure 1 : extr émité supérieure du fémur [5]
Figure 2 : Vue lat érale de l'articulation de la hanche.[21
Articulation ouverte:vue latéraleÉpine iliaque antéro-supérieure Épine
iliaque anléro-inférieure Eminence ilio-
pubienne labrum acétabulaire (fibro-
cartilagineux)
Surface semi-lunaire de l'acétabulum
Cartilage articulaire
Granrl trochanter
Tête du fémur
Col du fémur
Tissu graisseux dans la fosse acétabulaire (recouvert de la membrane synoviale)Arlère obturatrice
Branche antérieure Branche postérieure Branche acétabulaire
Membrane obturatrice ligament transverse de
l'acétabulum Tubérosité ischiatique
LigneintertrodiantéricjLLigameni delàtête du fémur[coupé)
Petit trochanler
II. ARCHITECTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR :
L'extrémité supérieure du fémur est constituée par une lame de tissu
osseux compact entourant un bloc d'os spongieux très dense dont les travées
s'ordonnent selon les lignes de force.(Figures 3,4 et5)
£± les corticales :
Le cylindre cortical diaphyses'évase à l'extrémité supérieure du fémur au
niveau les corticales interne et externe.
La corticale interne s'épaissit au niveau de la jonction cervico-diaphysaire,
pour former un arc- boutant inférieur du col ou éperon de Merckel, elle
s'amincit ensuite jusqu'à la base de la tête.
La corticale externe, moins épaisse, se termine au niveau du grand
trochanter, elle n'est résistante que dans sa partie inférieure, qui seule, peut
servir d'appui à un matériel d'ostéosynthèse.
B. Les trav ées spongieuses :
S'orientant selon des groupes de force superposables à la trame des lignes
isostatiques d'un modèle photo-élastique de l'extrémité supérieure du fémur
soumis à une une charge R.
À la suite des travaux de Pauwels et de Maquet,Casting en a donné une
modélisation schématique qui assimile le travail de la hanche à celui d'une
grue. Certaines de ces travées travaillent en compression, d'autres en tension.
• Le groupe principal de compression : éventail de sustentation
constitue le pilier externe de l'arche cephalique. Il nait del'eperon de merckel et
s'épanouit en haut et en dedans vers le cadrant supero-interne de la tête.
• Le groupe principal de tension : issu de la moitié inférieure de la tête. Il
fait relais au bord supérieur du col, au niveau de la lame sus-cervicale
puis se continue en dehors pour former le pilier externe de l'arche
trochanterien.
• Le groupe secondaire de tension : issu de la face supérieure du col et
se termine sur la corticale externe des fémur.
• Le groupe secondaire de compression : part de la corticale fémoral
interne pour s'épanouir vers le grand trochanter.
Ces deux groupes secondaires constituent l'arche trochantérienne. Leur
convergence constitue le système ogival. • Le groupe trochanterien :
tendu de la corticale diaphysaire à la zone
d'insertion des muscles fessiers.
Ainsi, il existe deux zones anatomiques de faible résistance, siège des traits de
fractures :
• L'une cervicale, entre les deux groupes cervicaux le groupe de
compression trochanterien, c'est le triangle de WARD, siège
préférentiel des fractures cervicales.
• L'autre, inter-trochantérienne entre le système ogival et le système
de sustentation cervico-céphalique. C'est le siège des fractures
cervicaux trochantériennes.
Figure 3: Architecture de l'extr émité supérieure du femur [5]
( II y a des travées qui forment un système ogival avec des travées de
compression (a) et des travées de traction (b) et une zone de fragilité, le
triangle de WARD (c). Les traits de fracture passent par ces zones fragiles.).
(a) ( b)Figure 4 : Fractures du col femoral [51
Trait horizontal favorisant la compression,donc la consolidation. Trait
vertical favorisant le cisaillement du trait,donc la pseudarthrose.
10
11. Faisceau trochantérien.12. Clef de voûte.13. Lame corticale diaphysaire externe14. Canal médullaire.15. Petit trochanter.16. Lame corticale diaphysaire interne.17. Arc-boutant inférieur du col.18. Eventail de substentation.19. Noyau central de la tête formé par
croisement du faisceau céphaliqueparti de la corticale externe et del'éventail de sustentation
20. Lame compacte sus-cervicale.21. Grand Tro chanter.Figure 5 : les trav ées spongieuses [51.
Intérêt pratique :
Les études de photo-élasticité ont montré que les déformations en
compression sont une fois et demi supérieures aux déformations en tension. Le
plan neutre et plus près de l'éperon de merckel que du bord supérieur du col.
11
Tout matériel d'ostéosynthèse doit donc être ancré légèrement en dessous
de l'axe du col en directe du centre de la tête. Où l'entrecroisement des deux
groupes principaux détermine une zone de grande densité.
Nous verrons également que dans le plan sagittal, le clou ou la vis doit être
plutôt postérieure pour s'opposer à la reproduction de l'angulation due à la
comminution postérieure si fréquente dans les fractures transcervicales.
MLLES STRUCTURES CAPSULO-LIGAMENTAIRES:
A. La capsule articulaire : s'insère :
• Sur l'os iliaque : sur le sourcil cotyloidien et la face externe du
bourrelet cotyloidien ainsi que sur les deux lèvres de la gouttière sus-
cotyloidienne et forme avec elle le tendon réfléchi du droit antérieur.
• Sur le fémur : autour du col fémoral.
Elle est constituée de deux sortes de fibres :
• longitudinales, superficielles, de l'os iliaque au fémur.
• Circulaires, annulaires, profondes.
B. Les ligaments de renforcement capsulaire : (fig 6 et 7 )
• Le ligament ilio f é moral de Bertin : de forme triangulaire, mince dans sa
partie moyenne, épaissi le long de ses bords par le faisceau supérieur .11
renforce la face antérieure de la capsule.
• Le ligament pubo-f é moral : oblique en bas, en dehors et un peu en
arrière. IL renforce la partie antéro-inférieure de la capsule.
12
> Le ligament ischio-f é moral : renforce la face postérieure de la capsule et
croise "en sautoir" le bord supérieur du col et s'insère :
• Sur l'os iliaque : sur la gouttière sous-cotyloidienne, la partie
ischiatique du sourcil et le bourrelet cotyloidien.
• Sur le femur : sur la partie antérieure de la face interne du
grand trochanter.en avant de la fossette digitale.
C. Le ligament rond :
C est une lame fibreuse intra-articulaire, de 1 cm de large et de 3 cm de
long ; il s' insère sur la tête fémorale, se fixe sur la fossette fovéale où il
s'insère à l'arrière du cotyle, accessoirement avec les deux bords de
l'échancrure ischio- pubienne et le ligament transverse. Il contient l'artère du
ligament rond destinée à la tête fémorale.
13
22. Epine iliaque antéro-supérieure23. Tendon direct du Droit
Antérieur.2'.Tendon récurrent du Droit antérieur.
3 .Ligament Ilio-Fémoral avec3' .son faisceau Ilio-prétrochantérien
et
3".sonfaisceaullioprétrochantérien.
4.Petitfessier.5.Grand trochanter
6.Tendon du psoas.7.Ischion
8-9 Membrane obturatriceI 0.Ligament pubo-fémoral
I1 .Capsule de l'articulationcoxo-fémorale
figure 6: vue ant é rieure de
l'articulation coxo-fémorale
montrant la disposition des
ligaments [11
;---------il
------Iff
1 .Crête iliaque.
2.Tendon réfléchi du droitantérieur.
3.Ligament ischio-fémoral.faisceau
ischio-sus-cervical.4.Ligament ischio-
fémoral,faiscrauischio-zonulaire.
5.Moyen fessier6.Ligament ischio-
fémoral faisceaucervical.
7.Zone orbiculaire.
8.Grand
Trochanter.
9.Grand fessier. 1
O.Tendondu psoas.
1 1 .Ischion. 1
2.Epine sciatique.
ischio sous-
fiqure 7: vue post é rieure de
l'articulation coxo-fémorale
montrant la disposition des
ligaments [11.
14
is
IV. LA SYNOVIALE :
Elle tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit le long de son
insertion pour s'étendre jusqu'au pourtour du cartilage. Sa partie réfléchie
recouvre donc :
• La face externe du bourrelet cotyloidien depuis l'insertion de la capsule
jusqu'au bord libre
• La partie intra -articulaire du col fémoral.
Le ligament rond et le coussinet adipeux de l'arrière-fond sont entourés par
une gaine synoviale indépendante : « la tente du ligament rond ». Le ligament
rond est donc intra-articulaire mais extra-synovial.
V. VASCULARISATION-INNERVATION :
La vascularisation de la tête fémorale a été particulièrement étudiée car
elle joue un rôle capital dans l'évolution des fractures du col fémoral et
l'apparition de la nécrose.
A. Vascularisation art érielle : (fig 8)
Elle est assurée par : 1. Les artères circonflexes : branches de
la fémorale profonde :
• la circonflexe postérieure : Passe dans l'interstice psoas—pectine puis
entre obturateur externe et grand adducteur et va s'anastomoser autour
du col avec la circonflexe antérieure en formant le cercle artériel. Elle
donne :
15
—Un pédicule supérieur : le plus important, vascularise la partie
postérieure du col. Il donne 3 à 4 artérioles qui irriguent presque tout le col et
les 3/4 supérieurs de la tête.
—Deux pédicules inférieurs : irriguant l'éperon de Merckel et la
partie inféro-interne de la tête et du col.
• La circonflexe antérieure : passe entre le psoas et le droit antérieur et
s'anastomose sur la face postéro—externe du grand trochanter avec la
circonflexe postérieure. Elle fournit l'artère antérieure du col qui monte en
direction de la tête, et l'artère antérieure du grand trochanter dont les
rameaux gagnent les orifices vasculaires situés au niveau de la ligne inter-
trochantérienne antérieure. Elle participe à la vascularisation du quart
antérieur de la tête fémorale par son groupe antéro-inférieur.
2. L'art ère du ligament rond :
Issue de l'artère acétabulaire qui peut naître soit directement de l'artère
circonflexe postérieure soit de l'artère obturatrice. Elle gagne la tête fémorale
en suivant le ligament rond et va s'anastomoser avec les branches des
circonflexes. Elle ne vascularise que le 1 /4 ou l e l / 5 postéro-interne de la tête
fémorale.
3. Accessoirement :
D'autres artères issues du système hypogastrique peuvent également, en cas
d'interruption de l'artère circonflexe postérieure, participer à la
revascularisation distale de cette artère :
16
• L'artère ischiatique qui s'anastomose avec la branche postérieure de
l'artère circonflexe postérieure immédiatement avant la naissance des
artères capsulaires supérieures.
• L'artère fessière qui s'anastomose avec la terminaison de la branche
postérieure de l'artère circonflexe postérieure.
Les artères satellites du col fémoral, à destinée céphalique et cervicale, ont
pour caractéristique fondamentale d'être, sur une partie au moins de leur trajet,
appliquées par le feuillet synovial directement sur le col dont les fractures
pourraient conditionner l'évolution vers la nécrose.
B. Vascularisation veineuse :
Elle a une disposition calquée sur celle de la vascularisation artérielle.
C. Drainage lymphatique :
S'effectue vers les ganglions rétro-cruraux externes et internes, vers les
ganglions inguinaux profonds et enfin par l'intermédiaire des lymphatiques de
l'acetabulum vers les ganglions obturateurs et iliaques externes.
P. Innervation :
Elle est assurée en avant par les rameaux du crural et de l'obturateur,
branches du plexus lombaire et en arrière par le sciatique et le nerf du carré
crural, branches du plexus sacré.
17
figure 8: vue ant érieure et postérieure de la vascularisation de la tête fémorale.[51
VI. LES RAPPORTS :
Les rapports de la coxo-fémorale en font une articulation profonde et
d'abord chirurgical difficile.
■ En dedans, ce sont d'abord des rapports pelviens qui s'effectuent par
l'intermédiaire du fond du cotyle avec l'obturateur interne et la surface
quadrilatère de l'os coxal au-dessus des insertions du releveur.
Plus bas, les rapports internes sont extrapelviens et se font avec la
région obturatrice centrée sur le trou obturateur et les membranes obturatrices
qui laissent libres en haut le canal sous-pubien d' où émergent le nerf et les
vaisseaux obturateurs. Plus bas et plus en arrière, l'ischion constitue un repère
important.
• En bas, l'articulation est également profonde et surplombe le bord
supérieur du grand adducteur que croisent le tendon de l'obturateur
externe et l'artère circonflexe postérieure.
• En haut, le toit du cotyle est longé par le tendon réfléchi du droit
antérieur. L'articulation est surplombée par l'auvent osseux de la fosse
iliaque externe d'où les muscles fessiers descendent vers le grand
trochanter.
18
• En dehors, la saillie osseuse du grand trochanter constitue un repère et
une zone d1 insertions musculaires vers laquelle convergent d'avant en
arrière les trois muscles petit, moyen et grand fessier qui se superposent
dans cet ordre, formant ainsi un obstacle que l'on doit relever en
sectionnant le grand trochanter lorsqu'on aborde l'articulation par voie
externe.
• En arrière, la coxo-fémorale profondément située au fond de la région
fessière. Au contact même de l'articulation, le rideau musculaire
comprend de haut en bas le pyramidal, l'obturateur interne et les
jumeaux, le carré crural et enfin l'obturateur externe.
Sur ce plan musculaire dans une vaste coulée celluleuse communiquant avec les
espaces celluleux de la cuisse et du pelvis cheminent les éléments vasculaires
et nerveux issus de la grande echancrure sciatique :
—paquet fessier supérieur en haut,
—Nerfs grand et petit sciatique, artère ischiatique, artère honteuse
interne et nerf anal plus bas.
Recouvrant tout cet ensemble, la masse musculaire du grand fessier a
longtemps été considérée comme obstacle difficilement franchissable pour
aborder la hanche par voie postérieure.
■ En avant, quoique superficielle, l'articulation est protégée par une série
de muscles de direction sensiblement verticale mais dont les interstices
ne sont pas tous franchissables en raison des éléments vasculo-nerveux
qui les parcourent.
19
À la partie interne de la région, le psoas et le pectine forment le plancher
du triangle de scarpa où cheminent les vaisseaux fémoraux et où s'épanouit le
nerf crural.
Plus en dehors entre le couturier et le tenseur du fascia lata dont l'interstice
est croisé à sa partie inférieure par les vaisseaux et le nerf du quadriceps,
l'articulation n'est protégé que par le tendon du droit antérieur qui constitue le
principal repère de l'abord antéro-externe.
20
ETUDE BIOMECANIQUE ET PHYSIOLOGIE DE L'ARTICULATION DE LA HANCHE no.ii.i2i
Les contraintes biomécaniques sont sous la dépendance des puissants
muscles périarticulaires et la pesanteur avec des différences notables selon la
position et au cours des différentes phases de la marche.
I. BIOMECANIQUE :
Les travaux de PAUWELS sont à la base de la compréhension de la
biomécanique de la hanche et particulièrement de la biomécanique des
fractures du col et de leur traitement.
Ses travaux partent du schéma simple de la colonne supportant une
charge excentrée sur laquelle s'exercent des contraintes de compression du
côté de la charge et des contraintes de tension du côté opposé qui tendent à I'
infléchir(fig 9). À partir d'une certaine excentricité de la charge, les contraintes
de tension l'emportent sur celle de compression. Si la charge s'exerce
obliquement,une force de cisaillement apparaît et les sollicitations en flexion
augmentent.
Le col fémoral, assimilable à une colonne courbe, supporte une force(R)
résultante du poids du corps et des forces musculaires (fessiers) qui
l'équilibrent.
Cette force , inclinée del 6° sur la verticale s'exerce selon l'axe
mécanique(AM) distinct de l'axe anatomique(AA) (figlO) .
21
Elle produit des contraintes de pression maximales au bord inféro-externe
du col et des contraintes de traction maximales au bord supéro-externe. Elle
exerce aussi un effort de cisaillement du fait de son obliquité.
Figure 9 : les colonnes de Pauwels
[Le fémur peut-être comparé à une potence,dont la charge excentrée engendre des
contraintes de traction (Z) et des contraintes de compression (D).Si une charge
identique était appliquée dans le grand axe d'une poutre verticale de même
dimension,elle y produirait des contraintes de compression axiale de moindre
intensité( d'après Pauwels in Blaimont)].
figure 10: les contraintes m é caniques de l'extrémité supérieure du fémur (ESF)
1 contrainte de compression , 2 contrainte de tension
AA : axe anatomique, AM :axe mécanique, Résultante des forces appliquées à
L'ESF.
22
À partir de ces travaux, PAUWELS a établi une classification des fractures
transcervicales en fonction de l'obliquité du trait de fracture par rapport à l'axe
mécanique du col. L'influence de cette obliquité sur la stabilité est un élément
déterminant dans le traitement des fractures du col.
Les travaux de PAUWELS sur les conditions de l'équilibre de la hanche ont
énormément contribué à la connaissance de sa physiologie, mais ils ne restent
cependant pas sans critique.En effet Pauwels limite son système d'étude à un
seul plan.
MERLE D'AUBIGNE représente la hanche comme étant un espace à trois
dimensions. IL place la tête fémorale dans un plan différent que celui qui
contient la ligne de gravité et le sommet du grand trochanter. Il tient compte de
l'antéversion du col et de la tête, et de l'angle cervico-diaphysaire. Il met en jeu
un groupe musculaire autre que le moyen fessier et qui est constitué par le
psoas iliaque et les fléchisseurs de la hanche.
En effet, les calculs effectués sur ce modèle à trois dimensions montrent que
le schéma de Pauwels n'est valable que pour la position d'équilibre unipodal.
II. MOUVEMENTS DE LA HANCHE :
Ils sont réalisés par une seule articulation qui est une énarthrose très
emboîtée, la hanche est remarquable par la conjonction d'une grande solidité et
d'une importante mobilité.
23
A. Les mouvements é lémentaires :
Ils s'effectuent dans les trois plans de l'espace, autour de trois axes
passant par le centre de la tête fémorale :
1. Les mouvements de flexion-extension s'effectuent autour d'un axe
transversal (fig 11) passant par le centre de la tête et le bord supérieur du
grand trochanter, Ils sont de :
• 1 20° pour la flexion
• 30° pour l'extension
figure 11 : mouvements de flexion extension de la hanche.
2. Les mouvements d'abduction et d'adduction s'effectuent autour d'un
axe horizontal antéro-postérieur (fig 1 3) et sont de :
• 45° pour l'abduction
• 30° pour I' adduction
24
figure 12: mouvements d'adduction-abduction de la hanche
3. les mouvements de rotation interne et externe se font autour d'un
axe mécanique vertical passant par le centre de la tête fémorale :
• la rotation externe est de 35°
• la rotation interne est de 20°
B. Le mouvement de circumbduction de la hanche :
II résulte de la combinaison simultanée des mouvements élémentaires
précédents. Dans la circumbduction genou en extension, le membre inférieur
décrit un cône dont le sommet est représenté par le centre de la tête fémorale
et dont la base, dessinée par la pointe du pied est sinueuse.
25
EPIDEMIOLOGIE
Une estimation de cooper en 1992 fixait le nombre de fracture de
l'extrémité supérieure du fémur à 1,66 millions en 1990 [8]. Dans 72,1 % des
cas ce sont des femmes qui en sont victimes et plus de la moitié de ces
fractures se produisent en Europe et en Amérique du Nord [9].
L'incidence annuelle des fracture de la hanche dans la population
caucasienne des pays occidentaux, était de 1/1000 habitants en 1990 : 56 000
en France, 280 000 aux États-Unis. Cette incidence est en augmentation
constante et un doublement de ce chiffre est escompté dans les cinquante ans
à venir. Les fractures cervicales représentent environ 45 % des fractures de
l'extrémité supérieure du fémur [57].
En règle générale des personnes de race blanche présentent un risque
fracturaire plus élevé que les Asiatiques ou les Africains, cette différence de
risque peut s'expliquer soit par une masse osseuse plus importante, soit par
une fréquence de chute moins élevé .
Généralement, les régions urbaines sont plus touchées que les régions
rurales ce qui pourrait s'expliquer par une activité physique plus importante en
régions rurales [9].
Le nombre de fracture de hanche par an en France est en progression et
pourrait atteindre plus de 143 000 d'ici 2050. Pour la planète ce chiffre a été
estimé à 6,26 millions[ 9].
Du fait de l'augmentation importante du nombre d'individus de plus de 65
ans, circule dans les pieds d'Amérique latine, d'Asie , du moyen-Orient et
26
d'Afrique, le nombre de fracture de hanche devrait surtout augmenter dans ces
régions.[9]
Dans notre contexte, et selon une étude réalisée au service de traumato-
orthopédie à l'hôpital avicienne de Rabat, 93 cas ont été opérées au cours d'une
période couvrant 8 ans, allant de 1 986 à 1 993.
Dans une autre étude effectuée au service de traumato-orthopédie à l'hôpital
militaire My ismail de Meknès, 25 cas de fracture du col fémoral ont été admis
durant une période de neuf ans allant de 1 997 à 2005.
I I
B
1
50-54 59^59 60-64 65-69 70-74 75-79 ÉÛ-84 a5-Ê9 90-94
Groupes d'âcpe [années)
Figure 1 3 incidence par pays des fractures de hanche chez les femmes en fonction de
l'âqef 91
Scandinavie
Étals-Unes
China
Belgique
Francs
27
FACTEURS DE RISQUE. ASPECTS
SOCIOECONOMIQUES
I. Facteurs de risque:
A. L' âge
Le nombre de fractures de l'extrémité proximale du fémur augmente
exponentiellement avec l'âge. Ce facteur important exerce son influence par le
biais de différents mécanismes.
D'abord la probabilité de chute augmente rapidement avec l'âge, ensuite la
résistance osseuse diminue progressivement. Ce qui rend une chute
potentiellement plus dangereuse. La fragilité du fémur proximal peut
s'expliquer par une diminution de la masse osseuse, par des anomalies de
l'architecture, de la matrice ou de la minéralisation de l'os, et par la présence de
microfractures[9].
B. L'ost éoporose
La densité osseuse du fémur proximal diminue au fil du temps en
moyenne de 53 % chez la femme et de 35 % chez l'homme( la diminution de la
masse osseuse et de 0, 6 à 1 %/an après 50 ans). La précocité de la ménopause,
l'usage de Cortico-stéroïdes, d'anticonvulsivants, et beaucoup de pathologies
chroniques ont un effet défavorable sur la densité osseuse[9].
La masse osseuse est habituellement mesurée par l'absorptio-photométrie
biphotonique à rayons X(DXA) et les résultats sont exprimés en écart type par
28
rapport à la moyenne des sujets de 20 ans(T-score). Chez la femme de plus de
65 ans, chaque diminution d'une déviation standard multiplie par 2,7 le reste
fracture de hanche [57]. La mesure de la densité osseuse du col fémoral est un
meilleur facteur prédictif que la mesure de la densité des vertèbres ou du
poignet [9]. Cependant la baisse de la densité osseuse évaluée par DXA n'
explique pas à elle seule l'augmentation de la fréquence des fractures avec
l'âge.
Récemment DE Laet [17] a pu mettre en évidence un rapport chiffre entre
l'ostéoporose évaluée par la BMD du col fémoral, l'âge et le risque fracturaire
sur une population de 7046 personnes dont 2778 femmes;une diminution de la
BMD de 2,5 DS chez la femme et de 3DS chez l'homme passaient le risque
fracturaire de 2/1000 personne/an à 1 8,4/1 000 personne/an.
L'étude des modifications de la qualité osseuse et de sa micro architecture ,
par ultrasons est actuellement en plein développement,l'IRM à haute résolution
semble également prometteuse [57].
C. Les chutes :
Le risque de chutes est corrélé à la faiblesse musculaire des membres
inférieurs et à la diminution des fonctions motrices de coordination, qui
peuvent être appréciés par la difficulté à se relever d'une chaise sans l'aide des
mains.
Les troubles visuels( cataracte, glaucome, rétinopathie diabétique) , la maladie
de Parkinson, les syndromes vertigineux, l'absorption de barbituriques
29
favorisent également les pertes de l'équilibre multipliant par 5 environ le risque
de fracture du col [57].
II. Aspect socio- économique :
En Belgique en 1996, le coût moyen d'une hospitalisation pour fracture
de hanche est estimée à 8667 euros. En France le coût d'une hospitalisation
pour fracture de hanche est estimée à 9296 €. Aux États-Unis, le coût direct
d'une hospitalisation pour fracture de hanche est encore plus élevé 1 04 36 €. Un
nombre considérable de facteurs augmente le coût moyen d'une
hospitalisation pour fracture de hanche. Ce coût et plus élevé pour les hommes,
pour les patients plus âgés, institutionnalisés, ou souffrant de plusieurs
pathologies concomitantes ainsi qu'en cas de complications. Mais c'est surtout
la durée d'hospitalisation qui détermine le coût[9].
30
ETUDE ANATOMORADIOLOGIQUE
I. D éfinition de la position antéversion "zéro"
L'étude anatomo-radiologique de l'extrémité supérieure du fémur
nécessite des clichés qui donne une image du col fémoral dans son
développement maximum, c'est la position " zéro" définie radiologiquement de
la façon suivante :
A. Pour les clich és de face (fig 14)
Le repère est la face interne du grand trochanter, celle ci surplombe le
col, elle est limitée par deux lignes :
Une postérieure à légère concavité interne représente la partie haute de la ligne
inter trochantérienne postérieure. L'autre antérieure déterminée par le fond de
la fossette digitale.
Une distance de 2 à 4 mm entre ces deux lignes définit la position" face
antéversion zéro".
B. Pour les clich és de profil :
La superposition des bords postérieurs du petit trochanter et la ligne
inter trochantérienne, définit la position "profil antéversion zéro".
31
figure 14 : aspects anatomo- radioloqique de l'extr émité supérieure du fémur( face
antéversion zéro).
1 : Axe de la tête, 2 : Fossette du ligament rond, 3 : Arc cartilagineux de la tête, 4 :Extrémité interne du col, 5 : Axe des travées, 6: Bord interne de la diaphyse, 7 : Faceinterne du grand trochanter, 8 : Axe du col, 9: Axe diaphysaire,10 : Extrémité externe du col, O : Centre de la tête, CC : Angle cervico-céphalique,CD: angle cervico-diaphysaire, TCCD: Angle des travées cervico- céphalo- diaphysaire, ESFsupérieure du fémurA : point de raccordement du bord supérieur du col et la face interne du grand trochanter.B : point de croisement du bord inférieur du col et l'extrémité supérieure du petit trochanter.C : jonction de la face cartilagineuse de la tête et du bord supérieur du col, sa détermination est
un peu délicate.D : jonction saillante de la surface cartilagineuse de la tête fémorale et du bord inférieur du col.
Extrémité
32
10
II. Les diff érents axes :
A. Sur le clich é de face (fig 14)
1. l'axe du col :
Le col est limité par 4 points :A, B, C et D
L'axe du col est une droite passant à égale distance de la corticale
supérieure et inférieure au niveau de la portion la plus rétrécie du col.
2. L'axe de la t ête :
C'est la perpendiculaire au milieu de la droite CD, passant par le centre de
la tête qui correspond au centre "0" d'un cercle où s'inscrit cette tête fémorale.
3. L'axe de la diaphyse :
II est obtenu en réunissant deux points situés à égale distance des deux
corticales diaphysaires.
B. Sur le clich é de profil (fig 1 5) :
1. l'axe du col :
Le col est limité à 4 points E, F,G et H :
E : est situé au sommet de la ligne inter trochantérienne antérieure, qui se
projette sous la forme d'une crête plus ou moins saillante. F : correspond à la
jonction de la face postérieure du col et du petit trochanter. La face postérieure
du col dessine une ligne continue, concave, qui se prolonge par le profil du petit
trochanter. Il existe, à ce niveau une cassure où nous avons fixé le point F,
mais elle n'est pas toujours nette , ce qui rend parfois imprécise la
détermination de ce point.
33
G et H : forment les deux extrémités de la surface cartilagineuse de la tête.
L'axe du col, sur le profil, est la droite qui passe à égale distance des
points E et F d'une part, G et H d'autre part.
Cette position d'axe du col est justifiée par le fait que cette droite passe
sensiblement à égale distance des deux corticales, antérieure et postérieure,
dans la portion la plus rétrécie du col.
2. L'axe de la t ête
Le pourtour articulaire de la tête fémorale dessine, sur le cliché de profil,
un arc de cercle parfait, dont la corde qui la sous-tend est la droite (GH), le
centre de ce cercle est facile à déterminer. La flèche, abaissée du milieu de l'arc
du cercle perpendiculairement sur la droite (GH) et passant par le centre
constitue " l'axe de la tête".
(1) ANiU£CERVI'"JO-CEJ*HALTCiUrE Z't PEOftU
figure 1 5: sch éma d'une pièce anatomique de profil avec le tracé des différents axes.
34
TLTE
AK.S E'U COL
Ml. Les diff érents angles :
A. Sur le clich é de face (figure 14):
1. l'angle cervico-diaphysaire :
Appelé également angle d'inclinaison; c'est l'angle formé par l'axe du
col avec celui de la diaphyse. Dans 72 % des cas son amplitude est comprise
entre 1 25° et 1 30°. Son augmentation au-delà de 1 40° constitue la coxa valga.
Sa diminution au-dessous de 1 20° constitue la coxa vara.
2. L'angle cervico-c éphalique :
L'axe de la tête marque une tendance au valgus par rapport à l'axe du col
formant avec ce dernier un angle compris entre 1° et 20°.
3. L'anqle de la direction des trav ées cervico cephalique avec la diaphyse
Les travées cervico-céphaliques forment, avec l'axe de la diaphyse, un
angle d'environ 160°. Garden avait signalé que dans 68 % des cas, cet angle est
compris entre 1 56° 1 65°.
4. L'ant éversion ou angle de déclinaison :
Cette antéversion varie de 0° à 32°.
B. Sur le clich é de profil : (fig 1 5)
L'angle cervico-céphalique est variable :
35
Dans 26 % des cas, l'axe de la tête et celui du col se superposent. Dans 24
%, l'axe de la tête est en antéversion par rapport à celui du col. Dans 50 %
des cas, il est en rétroversion par rapport à celui du col.
IV. Int érêt de cette étude
Cette étude est intéressante dans l'appréciation de l'importance des
déplacements des fractures cervicales vraies avant et après réduction et de
juger la qualité de cette réduction.
L'appréciation pratique de ces données se fera de la façon suivante :
Sur le clich é de face : Un calque du côté
sain est dessiné en marquant :
—le bord interne la diaphyse,
—l'arc cartilagineux de la tête,
—la fossette du ligament rond,
—les extrémités interne et externe du col,
—les travées cervico-céphaliques quand elles sont visibles. Ce calque est
placé sur le cliché du côté fracturé en superposant les éléments de la tête et du
col. Le bord interne de la diaphyse du côté fracturé est tracé sur le calque.
L'angle de déviation dans le plan frontal est donné par mesure de l'angle
entre les bords internes et les deux diaphyses. Il permet d'apprécier le valgus et
le varus.
36
Sur le clich é de profil :
On peut apprécier l'existence d'une angulation à sommet antérieur. La
diaphyse n'est évidemment pas utilisable, on ne peut que se servir du col
fémoral qui est parallèle à la plaque avec ses bords antérieur et postérieur.
Le calque du côté sain est placé sur le cliché du côté fracturé en superposant
les cols fémoraux. Les axes des têtes fracturée et saine déterminent l'angle à
calculer.
Figure 16 : anatomie radioloqique de l'extr émité supérieure du fémur.37
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cette étude s1 intéressera au mécanisme de survenue des fractures du col du
fémur et aux différentes classifications proposées.
I. M écanisme de production :
On oppose classiquement :
Les fractures en coxa valga engrenées, dues à une chute sur le trochanter
entraînant une ouverture de I1 angle cervico-diaphysaire, mécanisme dit par
abduction.
Les fractures en coxa vara et non engrenées, dues à une adduction du membre
inférieur, qui provoque une rupture et une fermeture de l'angle cervico
diaphysaire.
Un même mécanisme de torsion par rotation externe a été évoquée comme
étant à l'origine de toutes les fractures du col fémoral. Cette conception permet
d'expliquer :
— l'existence d'intermédiaires entre les fractures en coxa vara et les
fractures en coxa valga,
— le caractère spiroïde du trait,
— et surtout, la comminution postérieure, la tête étant fermement
maintenue par la capsule antérieure et le ligament ilio-fémoral. La corticale
postérieure, concave en arrière, est soumise au cours de la rotation à une force
de compression contre le bord postérieur du cotyle.
38
II. Les diff érentes classifications des fractures du col
fémoral [6,9,13,271 :
De nombreuses classifications ont été proposées; aucune n'est complète,
intégrant tous les éléments qui interviennent dans l'indication opératoire et
l'évaluation du pronostic ( siège et orientation du trait, nature et importance du
déplacement dans les trois plans de l'espace). Il est donc nécessaire de les
connaître toutes pour bien évaluer les risques d'instabilité et d'atteinte
vasculaire et choisir la technique opératoire la mieux adaptée.
Ces classifications nécessitent des clichés de bonne qualité pour préciser le
type anatomique :
• Un bassin de face, la hanche saine en rotation interne corrigeant
l'antéversion (1 5°),
• Un cliché centré sur la hanche fracturée,
• Un cliché dit de profil chirurgical.
A. Classifications li ées au siège et à la direction du trait de fracture :
1. Classifications de DELBET (Figure 1 7)
Elle distingue :
-les fractures sous-capitales, où le trait de fracture passe à la jonction du
cartilage et du col. Le risque vasculaire et de nécrose de la tête est très
important.
-Les fractures transcervicales , à la partie moyenne du col, le trait peut-être :
Vertical, laissant un éperon céphalique, les difficultés de contention sont
39
fréquentes.(fig 1 7 )
Oblique, presque horizontal avec un éperon cervical ; les difficultés de
contention sont fréquentes.
Oblique, perpendiculaire à l'axe du col, la réduction et la contention sont
faciles.
-Les fractures basi-cervicales. où le trait est situé à la jonction du col et du
massif trochantérien. Ces fractures ont la même tendance spontanée à la
consolidation et relèvent des mêmes principes thérapeutiques que les fractures
trochantériennes. Au trait de fracture principal s'associe presque toujours une
comminution postérieure ( intérêt du cliché de profil) responsable des
difficultés de réduction et de consolidation, car après réduction, il existe une
perte de substance de la corticale postérieure.
2. Classification de PAUWELS ( 1 935)(figl 8)
Pauwels considère trois types de fractures de gravité croissante en fonction de
l'obliquité du trait de fracture avec la perpendiculaire à l'axe de la diaphyse
fémorale :
-Type I : Angle < 30° : le trait de fracture, proche de l'horizontale, est
soumis à des forces de compression favorable à la consolidation. -Type II :
Angle compris entre 30° et 50°.
-Type III : Angle > 50° : le trait fracture est soumis à des forces de
cisaillement, facteur d'instabilité et de pseudarthrose.
Cette classification est un peu théorique car elle ne tient pas compte des
contraintes dans le plan sagittal.
40
les fractures sous capitales: A les fractures trans
cervicales ou cervicales vraies: B - les fractures basi-
cervicales: C
A B C figure 17:
Classification de Delbet
Type I Type II Type
figure 18: classification de Pauwels
3. Classification de Soeur (1 946)
Soeur oppose les fractures à bec céphalique, instables, aux fractures à
bec cortical, stables, ses travaux ont été repris en 1965 par Mole et Ricard qui
distinguent :
41
• les fractures à cône cephalique : les plus fréquentes; la tête se
prolonge par un cône d'os spongieux qui vient s'emboîter après réduction
facile obtenue par manoeuvre externe (abduction et rotation interne)
dans un cylindre cervical intact.
La conservation d'une bonne charnière synoviale et la direction de la
comminution postérieure font de cette fracture stable dont le pronostic est
favorable.
• Les fractures à bec cephalique : comporte 2 types :
• Le premier réalise une forme de transition, le cône cephalique est excentré
vers le bas, le cylindre cervical un peu ébréché à son bord supérieur mais une
réduction stable peut encore être obtenue au prix d'un léger valgus.
• Dans le deuxième type, la tête se prolonge par un véritable bec cortical
inférieur. L'étendue de la comminution laisse persister un gros vide cortico-
spongieux postéro-supérieur après réduction, ce qui rend la fracture très
instable.
La déchirure complète de la synoviale aggrave le pronostic vasculaire.
B. Classifications li ées au déplacement :
1. On distingue classiquement :
les fractures en coxa valga où la tête est basculée vers le haut, non
déplacée dans le plan sagittal et dont le foyer est engrené.
Les fractures en coxa vara où la tête est basculée en bas et en arrière, les
fragments sont séparés et il existe le plus souvent une comminution
postérieure.
42
24. Les fractures en coxa valga avec une bascule postérieure de la tête ou type
intermédiaire de linton.
25. Lamare insiste sur le rôle pronostic de l'importance du déplacement. Il
détermine un point Situé à l'union des tiers inférieur et moyen de la tête, puis
repère par rapport à ce point, la position de la corticale interne du fragment
inférieur. Si elle est située en dessous, il s'agit d'un déplacement moyen, si elle
est située en dessus, il s'agit d'un grand déplacement.
B. Classification li ée à la direction des travées osseuses
classification de GARDEN fig (l 9)
Valgus Warus
Typel Type Typel Type IV
Figure 19 :Classification de Garden des fractures intra capsulaires du col femoral [ 9 1
La classification qui reste la plus classique est celle de Garden (1961). Il a
distingué quatre types de fractures de gravité croissante, c'est-à-dire avec un
risque croissant de nécrose et de pseudarthrose post-traumatiques. Si
l'ostéosynthèse dynamique a fortement réduit le taux de pseudarthrose, le
risque de nécrose post-traumatiques reste bien sûr d'actualité. Cette
classification est facile à utiliser puisqu'elle ne nécessite qu'une radiographie de
43
face de la hanche fracturée, mais il ne faut pas pour autant oublier l'intérêt de
la radiographie de profil pour évaluer le déplacement, parfois sous-estimé sur
la radiographie de face[ 6 ].
—type I : fractures du col impactée en valgus. La fracture n'est quasi pas
déplacée mais les travées osseuses cephaliques sont verticalisees par rapport à
celle du col fémoral (fig 20 a) :
a : Garden I
— Type II : fracture du col strictement non déplacée. Les travées osseuses du
col fémoral sont interrompues mais non déplacées (fig20b):
b : Garden44
— type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. La tête fémorale est
basculée mais garde une charnière postéro-inférieure. Les travées osseuses
céphaliques sont horizontalisés par rapport à celle du col fémoral (Fig 20 c):
c : Garden
—type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée. La tête fémorale est
tout à fait séparée du col. Les travées osseuses céphaliques ne sont pas en
continuité avec celle du col mais elles conservent souvent leur orientation(Fig
20 d) :
d : Garden IVFigure 20 : Classification de Garden.45
P. Classification de Garden compl étée par celle de Iamare :
Elle permet une meilleure appréciation du pronostic :
26. Fracture engrenée en coxa valga ou Garden I
27. Fracture non déplacée ou Garden II
3. Fracture déplacée en coxa vara ou Garden III à moyen déplacement,
ayant conservé ses attaches capsulo-synoviales postéro-inférieures. Sa
réduction est facile et stable.
4. Fracture Garden III à grand déplacement dont les attaches capsulaires
sont rompues. La tête a basculée par accrochage de sa surface par le
fragment inférieur ascensionné. Sa réduction est souvent difficile
(Figure 22).
5. Fracture Garden IV à moyen déplacement où le bec céphalique
s'oppose à la bascule de la tête et les attaches capsulo-synoviales sont
conservées.
La réduction est facile et la stabilité difficile.
6. Fracture Garden IV à grand déplacement, de réduction et
d'ostéosynthèse difficiles.
46
figure 21 : Fractures cervicales droite Garden III peu d éplacée chez un patient-
Figure 22 : radiographie de la hanche droite face montrant une fracture cervicale
Garden III à grand déplacement chez un patient [observation 1 71
47
Figure 23 : Fracture cervicale droite Garden IV chez un patient [observation 1 ]
E. Classification AO (Figure 24)
Muller et Nazarian ont mis au point la classification AO dont le principe de
codage repose sur deux chiffres pour la localisation et sur une lettre et deux
chiffres pour le diagnostic de variété. Selon ces critères, les fractures du col
répondent au codage 31 B( 3 pour le fémur, 1 pour l'extrémité supérieure et B
pour le col).
Dans ce cadre, les fractures du col sont subdivisées par ordre de gravité
croissante en trois groupes principaux :B1,B2 et B3, eux-mêmes subdivisé en
trois sous-groupes.
48
B2.L
B2.2 B2 .
B3.3
AO Lln.iaïrb.'alkin LT iiunK-aptular pKHUioaJ fuEnijral rra
Figure 24 :classification AO : sous-groupe des fractures du col f émoral
Bl : Fracture du col sous capitale peu déplacée
Bl.l impactée en valgus marqué Bl .2
impactée en valgus modéré Bl .3 sans
déplacement
B2 : Fracture du col trancervicale B2.1
basicervicale B2.2 mediocervicale par
adduction B2.3 mediocervicale par
cisaillement
B3 : Fracture du col sous capitale
B3.1 en varus modéré B3.2 en
translation modérée B3.3 à
grand déplacement
49
F. Fracture spiro ïde du col (fig 25):
Elle a été récemment décrite par Aubart.F et chaise.F. C'est une fracture
rare mais qui pose des problèmes thérapeutiques particuliers. Elle est
provoquée par un mouvement brutal d'abduction et de rotation externe du col
sur une tête fixée.
Elle est caractérisé par un trait spiroïde partant en bas de la base du col pour
se terminer à la jonction cervico-céphalique, au niveau du bord supérieur. Ce
trait délimite une écaille antérieure qui vient se placer en avant du fragment
inférieur du fait du déplacement en coxa vara.
La comminution antérieure et supérieure est responsable d'une grande
instabilité.
La réduction impose parfois l'arthrotomie antérieure et le montage doit être
particulièrement solide et stable.
Figure 25 : fracture spiro ïde du col 50
G. Classification des fractures n égligées selon le degré de
résorption osseuse (Fig 26)
La notion de délai thérapeutique après fracture du col fémoral est très
importante. Pourtant, peu d'études ont insisté sur ses conséquences
morphologiques et leur impact sur le résultat définitif.
Sandhu H et ses collaborateurs ont proposé une classification en 3 groupes
des fractures du col fémoral en fonction de la résorption osseuse, de l'écart inter-
fragmentaire et de la viabilité de la tête fémorale en cas de retard de
traitement [27].
Groupe I :Les surfaces fracturaires demeurent irrégulières et la taille du
fragment proximal est >2,5 cm. L'espace entre les deux fragments est <1 cm,
sans nécrose de la tête fémorale.
Groupe II : Les surfaces articulaires sont lisses et le fragment proximal est >2,5
cm.L'espace inter-fragmentaire est >1 cm mais <2,5 cm. La tête fémorale est
viable.
Groupe III : Les surfaces articulaires sont lisses et la taille du fragment <2,5 cm.
L'écart inter-fragmentaire est > 2,5 cm et la tête fémorale présente des signes
de nécrose. (NB : la présence de l'un de ces éléments classe la fracture dans le
groupe III).
51
ÏTÎ!
n
Figure 26 : classification évolutive des fractures du col femoral.
52
ETUDE RADIOCLINIQUE
Le diagnostic de fracture du col fémoral est généralement facile, il repose sur
des éléments cliniques et radiologiques.
I. Examen clinique
A. Interrogatoire
1. Le traumatisme :
• L'heure de la fracture
• Les circonstances de survenue :
Chute de sa hauteur : sujet âgé AVP :
sujet jeune Autres :chute d'un lieu
élevé....etc -Le mécanisme :
Choc direct sur le grand trochanter
Choc indirect : chute sur les talons
choc sur le genou fléchi
2. Le traumatis é :
• L'âge du patient
• Les antécédents pathologiques
• Signes fonctionnels :
Douleur vive au niveau de la hanche
Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur
53
B. Examen physique :
1. A l'inspection :
- Attitude vicieuse en adduction avec rotation externe, amyotrophie
quadricipitale ou fessiere, boiterie.
- Raccourcissement du membre : par mesure de la distance EIAS
-malléole interne.
2. A la palpation : On recherche
Douleur provoquée à la pression de l'aine Abscence de douleur
au niveau de la région trochanterienne Ascension du grand
trochanter.
Une tuméfaction profonde inguinale en dehors des vaisseaux
fémoraux.
Il faut systématiquement vérifier :
• La radio lombaire.
• Les articulations sacro-iliaques.
• Les genoux.
3. Examen local :
• Lésions cutanées : ecchymoses
• Lésions vasculaires :
prendre le pouls pédieux et tibial postérieur.
Chaleur, coloration, sensibilité du pied.
54
- Lésions nerveuses :
Sensibilité et mobilité des orteils.
Blessé doit être prévenu avant toute intervention d'une lésion
nerveuse éventuelle.
4. Examen g énéral :
• Lésions associées localement ou à distance.
• Etat de choc.
• Décompensation d'une tare préexistante.
C. Etude de la mobilit é passive
C'est un temps essentiel de l'examen ; on mesure les amplitudes des
différents mouvements de la hanche : extension, flexion, abduction, adduction,
rotation interne et externe sur malade en décubitus dorsal et en décubitus
ventral.
En résumé de cet examen, la mobilité normale de la hanche s'écrit :
Angles FlexionExtensio
-n
Abduction AdductionRotation
externe
Rotation
interne
Amplitudes 13O°-15O° 10°- 15° 45°-60° 30°- 40° 30°-60° 20°-45°
55
II. Radiologie
La radiographie constitue I' étape essentielle pour le diagnostic et
l'orientation thérapeutique. Des clichés d'excellente qualité sont nécessaires
pour préciser le type anatomique de la fracture .
Nous demandons systématiquement :
• Un bassin de face,en mettant la hanche saine en légère rotation
interne, ce cliché permet le diagnosic de la fracture et donne la
morphologie de la hanche saine,comme référence pour une
ostéosynthèse.
• Un cliché de face centré sur la hanche fracturée,en corrigeant un peu
la rotation externe pour mieux visualiser le trait.
• Un cliché de profil du côté fracturé suivant le profil chirurgical.
L'étude radiologique consiste à analyser le trait de fracture, sa topographie et
son orientation, à évaluer le degré de déplacement sans oublier
d'apprécier l'état des berges fracturaires à la recherche de sclérose
témoignant d'une fracture négligée.
III. Formes cliniques
A. Forme typique chez le sujet âgé : fracture à grand déplacement
GARDEN III :
De diagnostic évident : le plus souvent, le sujet a glissé et est tombé de
toute son hauteur, il n'a pas pu se relever
56
A l'inspection : on note une déformation en rotation externe avec
adduction, raccourcissement du membre inférieur et impossibilité de décoller le
talon du lit.
A la palpation : - Douleur au niveau de l'aine ;
- Absence de douleur au niveau de la région
trochantérienne ;
• Ascension du grand trochanter ;
• Mesure du degré de raccourcissement.
Dans cette forme classique, le diagnostic de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur est quasi certain. Il n'est pas nécessaire de préciser la
variété anatomique, cervicale ou trochantérienne , par la recherche douloureuse
des signes cliniques. La radiographie permettra de le faire plus directement.
Deux clichés sont, en principe, nécessaires : un cliché de face et un cliché de
profil. En réalité, un seul cliché de face du bassin est suffisant pour affirmer la
fracture du col et en préciser la variété en mettant la hanche saine en légère
rotation interne.
figure 27 : exemple de fracture intra capsulaire d éplacée (Garden III )chez une
patiente (a).comme c'est souvent le cas, la hanche est non arthrosique (conservation
de l'interligne).
La d éformation est caractéristique (b) dans ces formes désenqrennées avec
adduction,rotation externe et raccourcissement. L'impotence fonctionnelle est absolue.
57
B. Forme moins typique : Fracture cervicale vraie GARDEN I :
Le tableau est moins typique, à la suite d'un traumatisme, le blessé a
ressenti une douleur dans la région inguinale. La mobilité de la hanche est
douloureuse, mais conservée, le blessé peut soulever le talon du lit .
Il est indispensable de faire, non seulement un cliché du bassin de face, mais
aussi du col fémoral de profil : profil « chirurgical » du col. Seul ce cliché
permet de voir entièrement le col (le tube est entre les cuisses, à hauteur des
genoux, le membre inférieur en extension et abduction, la cassette étant placé
au-dessus de la crête iliaque.
C. Fracture cervicale associ ée à une fracture de la diaphyse
fémorale homolatérale .
C'est dans le cadre d'une défenestration ou d'un syndrome du « tableau
de bord » qu'une fracture de la diaphyse fémorale peut s'associer à une lésion
d'une des deux extrémités du fémur. Surtout lorsque la cuisse en position
neutre.
À l'extrémité inférieure, il peut s'agir d'une fracture de rotule, d'une fracture
unicondylienne ou d'une rupture ligamentaire (LCP surtout). Comme la fracture
de la diaphyse accapare en général toute l'attention, cette fracture associée du
col est méconnue dans près de 50 % des cas. Il s'agit presque toujours d'une
fracture trans cervicale ou cervicotrochantérienne peu déplacée.
D. Les fractures parcellaires de la t ête
C'est au cours d'une luxation pure, iliaque ou ischiatique, que l'on peut
observer une fracture parcellaire de la tête. Le fragment détaché est, en règle,
58
de petite taille et siège avec prédilection au pôle postéro-inférieur.
Son existence impose une certaine douceur dans les manoeuvres de
réduction car l'accrochage possible de la surface fracturaire sur la paroi
postérieure peut provoquer une fracture du col.
L'intervention est systématique, soit pour pratiquer l'exérèse d'un petit
fragment incarcéré, soit pour visser un fragment plus volumineux.
E. Fractures de l'enfant :
Le pronostic est redoutable, car le cartilage de conjugaison est toujours
présent et la fracture intéresse un os en pleine croissance.
Le risque principal est la lésion puis la fermeture prématurée de ce
cartilage de croissance aboutissant à une epiphysiodèse. Là également, le
risque de nécrose de la tête fémorale est important .
F. Fractures de stress du col f émoral (fig 28)
Une fracture de stress représente une défaillance mécanique de l'os
suite à des contraintes répétées dépassant la résistance osseuse. Cette
affection apparaît lorsque la résistance osseuse diminue (fracture
d'insuffisance) et ou lorsque les contraintes répétées dépassant le seuil de
tolérance de l'os (fracture de fatigue).
Contrairement aux fractures classiques, ces fractures apparaissent de manière
insidieuse.
Généralement une fracture de stress du col cause des douleurs dans le pli
inguinal lors de la palpation ou de la mise en charge. Toutefois, les douleurs
sont parfois ressenties uniquement à la partie distale de la cuisse ou dans le
genou.
59
Les signes radiologiques sont souvent discrets et une radiographie de face et
de profil centrée sur la hanche est peu sensible.
Bien que très aspecifique, la scintigraphie osseuse est très sensible et permet
un examen du corps entier, ce qui facilite le diagnostic précoce de lésions
encore asymptomatiques chez les patient à risque.
Figure 28: Fracture de stress de type compressionà la base du col fémoral
G. Fractures pathologiques (fig 29):
Une fracture du col peut survenir sur une coxarthrose ou sur une nécrose
idiopathique. La brutale accentuation du syndrome douloureux doit faire
pratiquer une radiographie en urgence .
Les fractures sur lésion métastatique sont fréquentes, les cancers d'origine
sont par ordre de fréquence décroissant :
mammaire (54 %), broncho-pulmonaire (7 %), rénale et thyroïdien (6 %), digestif
(5 %). Les cancers de la prostate qui donnent surtout des métastases axiales ne
viennent qu'en sixième position.
Dans 63 % des cas, la métastase n'est découverte qu'à l'occasion de la
fracture spontanée et les malades confiés aux chirurgiens sont encore trop
60
souvent porteurs de lésions lytiques étendues ou multiples, et dans un état
général précaire. Le traitement idéal doit être mis en oeuvre avant la fracture.
Cette chirurgie préventive, éventuellement suivie de radiothérapie n'a pas
pu être réalisée que dans 30 % des cas dans la série de DUPARC.
L'indication opératoire dépend du siège cervico-céphalique ou
trochantérienne de la métastase et de son étendue.
A : menace de fracture sur métastase d'un mélanome au niveau du col
fémoral B : Traitement par une prothèse bipolaire
Figure 29 :Fracture patoloqique du col femoral
H. Fractures n égligées
II n'est pas rare de voir des patients arriver à l'hôpital avec une fracture
du col fémoral après plusieurs jours voire plusieurs semaines de la production
de la fracture Sandhu H [27] a jugé nécessaire d'établir une classification
préopératoire divisant les patients présentant une fracture négligée du col
fémoral en trois groupes en fonction de la résorption osseuse ,de l'écart
interfragmentaire et de la viabilité de la tête . Dans une série de 236,sandhu H
rapporte un pourcentage de consolidation de 100 % dans le groupe I, de 88,8 %
dans le groupe II, mais seulement de 33,3 % dans le groupe III.
61
TRAITEMENT DES FRACTURES DU COL FEMORAL
Le traitement des fractures cervicales récentes est quasi exclusivement
chirurgical. Tant les ostéo-synthèses que les prothèses ont fait ces dernières
années de réels progrès techniques. Il n'y a pratiquement plus de place pour le
traitement conservateur, porte ouverte chez le sujet âgé à toutes les
complications de décubitus [7].
L'analyse précise du type de fracture, de l'état général et des fonctions
psychomotrices du patient, doit permettre une indication raisonnée pour
minimiser les complications.
I. BlltS : le traitement d'une fracture du col fémoral doit :
• permettre au patient de retrouver une fonction préfracturaire.
• essayer de prévenir la nécrose de la tête fémorale.
—permettre au patient de rentrer au domicile dans le plus bref délai
avec une dépendance minimale vis-à-vis de tiers.
— être le moins agressif possible et permettre une mobilisation
précoce afin d'éviter de nombreuses complications.
II. Principes :
Les principes thérapeutiques sont les suivants :
• Hospitalisation et traction collée avisée antalgique.
• Mise en condition du malade avant de l'opérer ( arrêt des medicaments
potentiellement toxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ;
réhydratation, équilibration d'un diabète, traitement d'une infection
urinaire...)62
• Bloc opératoire traitement chirurgical.
• Remise debout précoce quel que soit le montage, à l'aide d'un
déambulateur ou de cannes béquilles sans appui.
• Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et
du genou, aide à la marche.
• Prévention des complications de décubitus.
III. Moyens th érapeutiques :
En ce qui concerne les fractures du col fémoral, deux possibilités peuvent
être retenues : le traitement non chirurgical et le traitement chirurgical(
l'ostéosynthèse et le remplacement prothétique).
A. Traitement non chirurgical :
En règle générale, le traitement non chirurgical d'une fracture du col
fémoral chez l'adulte a été abandonné dans la plupart des pays industrialisés.
Toutefois il garde certaines indications[9].
Heim.M et son équipe ont mené une étude en 2002 sur 2776 cas de fracture
de l'ESF, et ont rapporté que 501 patients (18 %) n'ont pas été opéré et que les
raisons de l'indication du traitement non chirurgical étaient représentées par
l'insuffisance cardiaque sévère (44,8 %), l'insuffisance rénale chronique
compliquée (24,5 %), les cancers métastatiques (10 %), la démence, les
accidents cardio-vasculaires ainsi que le refus par le patient lui-même du tout
acte chirurgical ou se présentant dans un cadre de polytraumatisme et dont la
fracture du col n'est pas l'urgence menaçant son pronostic vital [41].
63
Le traitement conservateur peut-être envisagé pour des fracture impacté en
valgus (Garden I) ou non déplacé sur le cliché de face (garden II) avec ou sans
déplacement sur le cliché de profil.
a. Traitement antalgique :
Le traitement antalgique d'une fracture de col fémoral consiste, soit en
l'administration d'antalgiques par voie orale ou parenterale, soit en la mise en
place de blocs nerveux et épiduraux[22] .
Le traitement purement antalgique comme seul traitement d'une fracture du
col fémoral peut-être envisagé en trois circonstances :
d'abord s' il s'agit de fracture sous-capitales stables, ensuite, si le pronostic à
court terme du patient est si funeste que toute chirurgie ne pourrait
qu'aggraver la situation ; enfin si le patient est dément et ne marchait plus
avant sa fracture du col fémoral. De plus il est primordial de pouvoir disposer
d'un nursing de toute première qualité.
b. Traction :
La mise en traction jusqu'à guérison d'une fracture du col fémoral peut
donner lieu à de nombreuses complications, surtout chez le sujet âgé. Ces
complications (thromboses veineuses profondes, embolies ou infections
pulmonaires, escarres ...) sont liés à de longues périodes d'alitement et d'
immobilisation [22] .
De plus les résultats fonctionnels, le désagrément ainsi que le coût de ce
traitement ne sont plus acceptables dans la plupart des cas.
Le taux de déplacement secondaire ou de pseudarthrose après traitement
conservateur varie de 14 à 42 % [23].
64
Le taux de nécrose de la tête fémorale après consolidation d'une fracture
stable du col traitée conservativement varie entre 5,6 et 11 % [24] .
B. Traitement chirurgical
a. Ost éosynthèse
L'ostéosynthèse vise à obtenir la consolidation grâce à un montage stable
permettant la mobilisation précoce voire solide, autorisant l'appui.
Schématiquement, les ostéosynthèses se répartissent en vissage multiple et
en vis-plaque .
L'ostéosynthèse des fractures du col fémoral ne déroge pas aux lois
générales à savoir réduction anatomique et stabilité du montage, elle ne tolère
ni la réduction imparfaite ni le montage incorrect, source de déplacement
secondaire et de pseudarthrose.
1. R éduction :
Pour les GARDEN I, impactées en valgus et rétroversion, la réduction
nécessiterait un abord chirurgical, qui lèverait certes un éventuel obstacle à la
vascularisation épiphysaire mais transformerait une lésion stable en une
fracture instable.Le centrage céphalique du matériel d'ostéosynthèse devient
plus difficile du fait de la chicane entre la tête et le col (figure 30)
65
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Pour
les
66
Garden IV totalement desengrenées, sans contact interfragmentaire, le résultat
est plus aléatoire.
Les critères de réduction sont stricts, contrôlés par amplificateur de
brillance et par des clichés centrés, selon deux incidences (fig 32).Selon
Garden,les travées intra-cervicales dont l'aspect est à la base de la
classification de Garden,servent aussi de critère de réduction. De face,elles
doivent former un angle de 160° avec la corticale diaphysaire médiale ;de profil,
elles sont alignées.
3 = Patient installé sur table orthopédique en traction
Figure 31 : Position du malade sur table orthop édique
J^1
use*//
9Face T*rof r I
__ . . . . .
Figure 32 : Crit ères de réduction selon Garden
67
L'aspect global des contours cervico-céphaliques peut aider à évaluer cette
réduction : de face comme de profil, les quatre bords cervicaux restent
concaves, se poursuivant vers ceux de la tête qui apparaissent convexes. Seule
la rotation axiale entre le col et la tête est impossible à évaluer [7].
Un léger valgus est acceptable et peut même aider à l'impaction de la
fracture.
La réduction doit être minutieuse pour éviter tout valgus exagéré ou
malrotation qui augmenteraient l'incidence de nécrose de la tête fémorale. Le
déplacement postérieur, la déformation en varus ou la rétroversion ne doivent
jamais être acceptés.
Une réduction incomplète, en particulier en varus, expose à la
pseudarthrose dans 70% des cas et à la nécrose de la tête fémorale dans 60%
des cas.
Figure 33: Mesure du varus (a) et du d éplacement frontal (b) après reduction
68
Deux problèmes se posent en pratique : en cas d'échec de réduction, faut-il
renouveler plusieurs fois les manoeuvres ? Peut-on accepter une réduction
imparfaite ?
Le renouvellement des manoeuvres réductionnelles peut aboutir à une
déchirure capsulaire. Il faudrait privilégier les manoeuvres douces et ne pas
dépasser trois tentatives, au-delà, il faut faire réduction à foyer ouvert ou une
arthroplastie[7].
1 .b. La r éduction à foyer ouvert :
Se fait sur table orthopédique par voie antéro externe de watson Jones. Le
risque d'augmenter la dévascularisation rend dangereux un abord postérieur.
La capsulotomie antérieure permet les manoeuvres de réduction les plus
atraumatiques possibles à l'aide d'une spatule glissée dans le foyer ; elles sont
aidées par un crochet à os qui tracte en dehors le massif trochantérien et par la
manipulation de la table orthopédique. Le contrôle de la réduction ne peut se
faire que sur la face antérieure et inférieure du col ; la comminution postérieure
échappe à l'appréciation visuelle. La réduction est vérifiée par deux clichés face
et profil après mise en place de deux à trois broches provisoires[7].
69
Figure 34: Mise en place des 3 broches.
2. Comparaison biom écanique des techniques d'ostéosynthèse et choix de
l'implant :
L1 ostéosynthèse des fractures cervicales doit être suffisamment stable pour
empêcher tout déplacement secondaire.
La plupart des travaux biomécaniques comparent différentes méthodes pour
fixer un même type fracturaire ou des systèmes d'ostéosynthèse entre eux.
L'utilisation d'une technique peu invasive permet de préserver la
vascularisation de la tête fémorale visant à réduire le taux de complications
secondaires.
Les moyens d'ostéosynthèse à notre disposition sont nombreux : Les
techniques de vissage diffèrent par le nombre de vis, leur dessin, leur
géométrie d'implantation ; les vis-plaques dynamiques ont remplacé les
implants monobloc.
Différents types de vis peuvent être utilisés :
Les vis spongieuses 6,5 mm à filetage court sont les plus utilisés du fait de leur
prix très abordable. (fig35)
70
Clou de SMITH PETERSON Vis simples (3 vis bloquent bien la rotation)
Figure 35 :dif érent types de vis utilisées dans l'ostéosynthèse
L'utilisation des vis cannules facilite la réalisation technique du vissage.
Il existe d'autres types de vissage qui sont plus utilisés dans les pays
Scandinaves :Von Bahr,Uppsala.Garden,Hanson,hook-pin,Manninger (fig 36).
[Les Hansson hook pins (Fig. 2) sont des broches de 6,5 mm de diamètre,
cannulées, lisses, en acier inox ou en titane et dont la longueur varie de 70 mm
à 140 mm de 5 mm en 5 mm. Le crochet est situé à l'intérieur de la broche et
est poussé dans la position désirée une fois que la broche est Mise en place
dans le col femoral].
71
The Hansson pin technique for internal fiKation of femoral n«k fractures.
Pi*-]
g ! RoJii^riiph hïiuwirig [Ibc IICH* JhLcnljJ liMLkïB. t lie Street liiivc tniL dii^UII Wei] inU3- [bt
Jtic <il Lh* frnu>nl Utiii [Thr mnntijctitflà i . [lir biLLrjl LLIFLLK il NI J]-, for n =u-;i--in11.^-i',-1 ■ ■ . . ■ ■ 1 ^pin^ 2 ■ A. 1'Mr-nn YII;* Il^^ t̂ (l-.rtinl M( lf|e i£icw. | helip, wl]Kh if «II-tappiEig, IK dçii^rui] 1a allow luhcEiDiujTalBLJIIDTI Figure H - Rudt^nipli of i specimen femDriiJ }ie»l wilhM:IZ*K driven lull> in[D ï-uhcriumlïiil Tiijr.c. ]'hc aiiimlji £urukâgtii:-J :IIL- |;>inl Lunijr'jily wrrr uhj Ifr^LfL"
Figure 36: vis cannul ées
a b
Figure 37 : The placement of the screws
a: crossed _______ b: parallel
72
Les vis plaques à compression modernes sont une amélioration technique de la
vis plaque à compression de Descamps et Kerner. Proposées à la fois pour des
fractures du massif trochantérien et les fractures cervicales, les vis plaques à
compression (DHS.THS ...) (fig38 et 39) se composent d'une plaque vissée
surmontée d'un canon dans lequel glisse une volumineuse vis de traction à
filetage court [7].
Principe du vissage à compression Vis à compression(CHARNLEY ,THS )
Lame plaque de MULLER Clou plaque de
(AO) MAC LAUGH LIN
Clou (IMHS)
Figure 38:vissaqe à compression
73
Figure 39 : Vis plaque DHS
La comparaison expérimentale entre les systèmes de vissage ou de vis plaque
ne montre pas de supériorité de l'un ou de l'autre.
Poulsen a constaté dans une étude réalisée chez des patients présentant des
fractures cervicales traitées par osteosynthese que le vissage peut être effectué
sensiblement plus vite et avec moins de perte de sang que I' application d'une
vis plaque sans qu'il y'ait de différence significative dans les résultats obtenus
par ces deux modes de traitement [33].
L'ensemble des travaux expérimentaux insiste sur l'importance du facteur
osseux dans la valeur mécanique d'une osteosynthese : la fixation d'une
fracture cervicale dépend tout autant du degré d'ostéoporose que du type de
matériel.
74
3. Techniques d'ost éosynthèse
Nous allons décrire la technique de vissage percutané qui est le sujet de notre
étude :
Le vissage trochanterocéphalique est assuré par des matériels et des
montages divers dont l'unité vient de l'installation, la réduction et la voie
d'abord.
Chez un patient en décubitus dorsal sur table orthopédique ( et sous réserve
d'une bonne réduction à foyer fermé), le vissage se fait en percutané par une
simple moucheture cutanée au niveau du point d'introduction de chaque vis,
(soit par une courte incision longitudinale).
Le point d'introduction de la première broche se situe à 1,5-2 cm de la crête
sous trochantérienne, elle est enfoncée au moteur sous contrôle de
l'amplificateur de brillance à égale distance des corticales antérieure et
postérieure de la diaphyse. La longueur de la vis est donnée par la partie extra
osseuse non enfoncée de la broche. La vis est de type spongieux à filetage
court. Seule la partie filetée des vis à spongieux est placée au-delà du foyer
cervical.
La visserie moderne comporte des implants cannulées guidées par une
broche filetée dont le trajet préfigure celui des vis : deux montages sont
possibles : soit double vissage, soit triple vissage en parallèle ou en
triangulation [7].
La première vis est placée en premier. Si la vis n'est pas placée en parallèle
avec l'axe du col fémoral, la mise en charge peut entraîner le déplacement
secondaire de la fracture [25].
75
76
Vissage cannulé: vue de profil
Figure 40 :R éduction et ostéosynthèse d'une fracture
Déplacée (Garden III) du col fémoral droit.
La deuxième broche guide est placée près de la corticale postérieure du col
fémoral. Par conséquent, la deuxième vis peut résister à l'angulation
postérieure de la fracture pendant la mise en charge précoce. La position finale
des vis doit être vérifiée par des clichés de contrôle de face et de profil .Les vis
doivent être exactement parallèles pour favoriser la compression du trait de
fracture .
77
Vissage cannulé: vue de face
A : fracture trancervicale impactée.peu déplacée et stable . B
: traitement par vissage avec légère impaction secondaire
Figure N°41
Dans les fractures plus instables, l'application de trois vis en triangulation
peut être préférable.La première vis [I] est placée près de la corticale
inférieure,la deuxième vis [II] devrait toucher la corticale postérieure et la
troisième [III] est placée légèrement en avant (Figure 42).
Figure 42 : coupe tomoqraphique calcul ée de la tête fémorale montrant la positioncorrecte des vis I : première vis(inférieure) II : deuxième vis(postéro supérieure) III :troisième vis Antéro-supérieure).
78
Un écart suffisant entre les vis devrait être respecté.En effet, Gurusamy [29]
a étudié le positionnement des vis dans la tête fémorale et le degré de leur
angulation chez des patients présentant des fractures cervicales déplacées. Il
constaté qu'un écart insuffisant entre les différentes vis sur les radiographies
de profil était associé à une augmentation du risque d'échec de consolidation
de la fracture.
Le vissage n'est pas sans danger iatrogène : Heringou et Noorden[49] ont
étudié le risque de pénétration articulaire et surtout d'effraction corticale
postérieure et de lésion de la vascularisation cephalique (fig 43) .
>y^ -13 z ll-a^q i ̂v^^CL.lQ:re divine? y. s ^rc^-'. no-sr ërieiire ±r r-Tïtitai ;^>£i ni la. ccirrija le &.Q£ eè
Figure 43 :Risque vasculaire d'une vis trop post érieure franchissant la corticale postérieure du col.
Lors du vissage contrôlé sous amplificateur de brillance, un volume
cephalique est laissé dans l'ombre ; ce phénomène est parfaitement expliqué
par la géométrie.Noordeen propose un calque : si l'extrémité de la vis est
comprise de face et de profil dans un hemicroissant périphérique,elle est à
coup sûr intra articulaire.
Son étude rétrospective montre que cette complication est survenue dans 8 %
des cas.Heringou rapporte une fréquence similaire et souligne qu'une fois sur
dix la vis cervicocéphalique franchissait la corticale postérieure avant de se
fixer dans le spongieux cervical [7].
79
4. Techniques particuli ères
4.a. La greffe p édiculée de ludet :
Judet (1961) a imaginé une opération combinant une ostéosyntèse par vis
pratiquée sous contrôle de la vue par arthrotomie postérieure et un greffon
pédicule trochantérien.
Cette technique associe à un vissage en triangulation, l'application sur le
foyer fracture cervicale d'un greffon prélevé sur le mur trochantérien et
pédicule sur le carré crural, dans le but d'apporter une vascularisation
susceptible de pallier la destruction des pédicules artériels cervico-céphaliques.
Si cette technique a atteint son but sur la consolidation en limitant le taux
de pseudarthrose à 3 % dans les différentes séries (Judet, Meyers),elle n'a pas
modifié de façon significative l'incidence de la nécrose (42 %) le greffon
pédicule garde ses indications dans les fractures Garden III et IV à grand
déplacement du sujet jeune.
4.b. L'ost éotomie de valqisation (fiq 44)
Son indication essentielle est le traitement de la pseudarthrose selon les
conceptions de Pauwels, tendant à assurer la consolidation du foyer grâce à son
horizontalisation. Cette technique peut-être utilisée pour le traitement des
fractures instables.
4.C. La greffe du p éroné :
Elle est associée au vissage et consiste à utiliser un greffon péronier
vascularisé libre (fig45). Elle vise, en plus de l'action mécanique de l'os corticale
du péroné, à améliorer la vascularisation de la tête, mais l'utilisation de greffon
non vascularisé est également utile.
80
Cette technique est particulièrement intéressante dans les fractures négligées,
(fig 45)
Ostéotomie de valgjsation-translation
Greffe pédiculée de Judet pour les pseudarthrosesdu col
Figure N ° 44
Figure 45:Greffe du p éroné
b. Arthroplasties
Le remplacement prothétique comme traitement d'une fracture du col
fémoral a pour but d'éviter les complications de l'ostéosynthèse (déplacement
secondaire, pseudarthrose, nécrose). Tout en permettant une reprise précoce
de la marche ; ses complications propres l'ont fait évoluer au fil des années si
bien qu'aujourd'hui les choix sont dictées par des considérations financières.
Trois types d'arthroplasties ont été proposés dans les fractures cervicales
vraies récentes : cervico-céphaliques, simples, intermédiaires, totales[ 7].
81
1. Hemiarthroplastie cervico-c éphalique simple type Moore ou
Thompson (fig46 )
La prothèse de Moore non cimentée à queue fenêtrée est la plus ancienne des
arthroplasties de la hanche. Elle s'appuie sur une recoupe soigneuse du col et
s'autostabilise dans le spongieux trochanterien. Le diamètre prothétique
s'adapte au plus près à la dimension de la tête réséquée.
L'intervention est donc simple, rapide, relativement peu choquante . Elle n'est
pas sans complications à court terme. Plus tard, peuvent apparaître deux
complications mécaniques altérant fortement le résultat : l'impaction de la tige
dans le fut fémoral et la protrusion acétabulaire.
2. Proth èse intermédiaire (fig 47)
La prothèse intermédiaire ou à double cupule comporte une pièce fémorale
scellée couplée à une cupule métallique non scellée mobile dans le Cotyle. La
présence d'une double mobilité tête/cupule et cupule/Cotyle protégerait le
cartilage Cotyloidien et diminuerait en outre, le risque de luxation
postopératoire. Plusieurs modèles sont disponibles (Giliberty, Bateman,
Monk.SEM...)
Les résultats cliniques semblent supérieurs à ceux des arthroplasties
simples. À plus long terme, il est intéressant de vérifier si la mobilité intra-
prothétique se maintenait et si l'effet de protection du cartilage Cotyloidien
était réel.
82
THOMSON MOORE
Figure 46 :proth èses fémorales simples
Figure 47: Proth èse intermédiaire
83
Cupule à double mobilité entrela boule et l'insert et entre le
métal et le cotyle
3. Proth èse totale de la hanche (fig 48)
L'excision de la tête supprime le risque de pseudarthrose et de nécrose. Le
remplacement prothetique est une opération qui permet la reprise rapide de la
marche, avantage inestimable chez le vieillard.
Cependant, cette technique n'est pas exemptée de complications et sa
longévité n'est pas garantie. Ses principales complications : luxation -infection
- décès précoce.
Actuellement, de nouveaux types d'arthroplasties UHR (endoprothèses
bipolaires) ont prouvé par des études cliniques et radiographiques leur
supériorité par rapport aux anciens types d'endoprotheses et donc les meilleurs
résultats réduisant les risques de protrusion acétabulaire et de luxation de la
prothèse.
Figure 48 : proth èse totale de la hanche utilisée dans le traitement d'une
pseudarthrose du col femoral droit [Observation 101
84
IV. Indications th érapeutiques
II est bien évident que les indications doivent être posées en fonction de
l'âge physiologique, antécédents, espérance de vie, dépendance fonctionnelle,
type de fracture et plus précisément le caractère déplacé ou non. Dans les
fractures Garden I et II, l'ostéosynthèse est systématique quelque soit l'âge du
patient, sans réduction, au moyen de vis cannulées. La fixation doit être
assurée le plutôt possible pour éviter tout déplacement secondaire qui
aggrave les lésions vasculaires avec retentissement sur le pronostic à long
terme de cette articulation [31].
L'articulation est drainée et la mise en décharge est recommandée pour une
période de trois mois.
Pour les fractures Garden III et IV, le traitement dépend de l'âge physiologique
du patient et du degré de déplacement de la fracture :
• l'ostéosynthèse (par vissage percutané est) systématique chez le sujet
jeune.
• chez le sujet âgé : l'attitude dépend de fonction préfracturaire.
• Si la fonction préfracturaire du patient est satisfaisante, il est préférable
de recourir d'emblée à la mise en place d'une prothèse de hanche qui fournit
de meilleurs résultats.
• Si le patient est grabataire, le vissage percutané à visée antalgique peut-
être envisagé.
• Ainsi pour les sujets âgés de plus de 75 ans, l'ostéoporose justifie dans
les tous les cas une arthroplastie. Avant 60 ans, l'ostéosynthèse est de règle.
Entre 60 et 75 ans, l'ostéosynthèse sera choisie pour les fractures cervicales
stables, les fractures peu déplacées ou réductibles en léger valgus, pour les
85
fractures basicervicales, pour les fractures très déplacées, l'arthroplastie est
préférable.
— chez les patients présentant des maladies osseuses métaboliques le
traitement des fractures déplacées ou non du col fémoral par osteosynthese
expose à un taux élevé d'échec [31].
La figure (49) représente de façon schématique les indications du traitement
des fractures du col fémoral.
Fracture du col fémoral
Garden I et II
60 — 75 >75ans
Petit déplacement grand déplacement
Bon état général MEG
Osteosynthese Osteosynthese Arthroplastie
Figure 49 : Arbre d écisionnel pour les fractures du col fémoral
86
Garden III et IVsujet jeune
V. Soins postop ératoires :
A. Locaux
On place le drain aspiratif de Redon si une voie d'abord a été réalisée afin
de lutter contre la formation d'hématome. On l'enlève au bout de deux trois
jours.
Les pansements sont changés le quatrième et le septième jour, les fils sont
enlevés entre le 1 Oe 1 5e jour post opératoire.
B. G énéraux
On doit lutter contre les décompensations viscérales, surtout chez les
sujets âgés , et contre tout désordre électrolytique. Les soins de ce nursing
sont nécessaires pour éviter les escarres.
C. R ééducation :
Après arthroplastie : le lever et l'appui précoce sont obligatoires
Après ostéosynthèse : rééducation, mais au fauteuil puis déambulation sans
appui.
87
EVOLUTION-COMPLICATIONS
I. Evolution :
A. Evolution en absence du traitement :
L'évolution naturelle de ces fractures se fait vers des complications
potentiellement mortelles chez les personnes âgées.Il n'est donc pas possible
de laisser un blessé immobilisé pendant 3 à 6 mois, délai de consolidation de
ces fractures. Dès lors le traitement chirurgical expose à moins de
complications que l'abstention thérapeutique qui serait un véritable abandon
thérapeutique et qui aboutirait au décès du blessé.
B. Evolution sous traitement
Dans les conditions mécaniques et biologiques favorables, la consolidation
demande environ six mois en cas d'ostéosynthèse (cette consolidation se fait
par un cal endostal).EIIe exige une stabilité parfaite du foyer de fracture.
Rééducation avec appui autorisé après consolidation osseuse. Les conditions
d'un traitement correct sont résumées ci-dessous :
La prise en charge en urgence La réduction anatomique
des fractures déplacées Une ostéosynthèse stable Une
mise en charge raisonnée du patient L'information du
patient sur la stratégie et les risques La prothèse reste
l'ultime recours
88
II. complications
A. complications pr écoces
Ce sont les complications qui surviennent en peropératoire jusqu'aux
1 0ème jour postopératoire.
JL Complications locales :
a. Apr ès arthroplastie :
— Complications infectieuses : infection du site opératoire, désunion
cicatricielle.
• Choc au ciment : désaturation brutale peropératoire lors de la mise en
pression du ciment dans la diaphyse fémorale.
• Luxation de prothèse : perte de contact permanent entre les deux surfaces
articulaires, ces luxations peuvent se compliquer de fracture de cotyle et de
paralysie du nerf grand sciatique.
Elles sont rares dans les prothèse cervico-céphaliques car le diamètre de la tête
prothetique est important.elles nécessitent une réduction en urgence.
b. Apr ès ostéosynthèse :
— Complications infectieuses : infection du site opératoire, désunion
cicatricielle.
— Déplacement secondaire : résultat d'une ostéosynthèse non suffisamment
stable ou d'un appui intempestif. Il nécessite en fonction de l'importance du
déplacement une reprise chirurgicale.
89
F'* t
Figure 50: early redisplacement 6weeks after reduction
and fixation with von Bahr screws.
2. Complications g énérales :
D écompensation de tares préexistantes :
— respiratoires : asthme, bronchite chronique, insuffisance
respiratoire.
• cardiaques : troubles du rythme, HTA, IC.
• rénales : déshydratation, insuffisance rénale.
— déséquilibre d'un diabète
— psychiques
Complications de d écubitus :
Thrombophlébite, Embolie pulmonaire.
Infections urinaires, pulmonaires. Escarres
sacrées, talonnières. Décès.
90
B. Tardives
1. Apr ès arthroplastie :
a. Descellement de proth èse (fig51): 3 etiologies doivent être
envisagées :
—Descellement septique. —
Descellement mécanique. —
Descellement granulomateux.
b. D étériorations cotyloïdiennes (fig52):
— Cliniquement : troubles fonctionnels (douleurs, boiterie, raideur)
traduisant souvent l'usure du cartilage cotyloïdien par la prothèse.
— Radiologiquement : pincement de l'interligne, puis protrusion
acétabulaire.
91
Fig51 : Infection tardive d'une proth èse totale de hanche.decsellement fémoral avec
géode évocatrice.
(b)
Fiq 52 : usure cotvloidienne 10 ans apr ès prothèse
92
2. Apr ès ostéosynthèse :
a. pseudarthrose du col f émoral :
C'est une complication majeure et redoutable des fractures du fémur par sa
fréquence élevée et par son association fréquente à la nécrose ischemique de la
tête compromettant ainsi gravement l'avenir fonctionnel de la hanche.
Il s'agit d'une véritable cicatrisation indépendante des deux extrémités
osseuses.L'intervalle entre la fracture et le diagnostic de pseudarthrose est
difficile à définir,certains auteurs pensent qu'un délai entre 6 et 1 2 mois doit
être écoulé pour parler de pseudarthrose.Mais actuellement,la plupart des
auteurs optent pour un délai plus court[40].
Plusieurs facteurs interviennent dans la survenue de pseudarthrose notamment
l'âge avancé du patient, la rupture de la corticale postérieure de l'os, les tares
associées, les maladies métaboliques de l'os ainsi qu'une réduction ou une
fixation imparfaite.[46]
Le diagnostic de pseudarthrose est suspecté devant la persistance de la
douleur et l'impotence fonctionnelle. La radiographie standard permet de
différencier entre pseudarthrose et nécrose de la tête fémorale. Elle peut
montrer une absence de fusion des extrémités osseuses, des signes
d'instabilité de l'implant ou des signes d'ostéolyse.
D'autres moyens d'imagerie peuvent confirmer le diagnostic : notamment
scintigraphie osseuse et l'IRM .
Le diagnostic précoce de la pseudarthrose peut-être possible grâce à une
analyse minutieuse de radiographies faites au troisième mois de la fracture et
qui montreraient un changement de la position de la fracture de plus de 1 0 mm
et une pénétration des vis dans la tête.
93
Evolution vers la pseudarthrose après ostéosyntiièse par un système à compression
Figure N °53
Le traitement de la pseudarthrose dépend de plusieurs facteurs y compris
l'âge du patient, l'état de vascularisation et la sphéricité de la tête fémorale
ainsi que l'alignement du col et de la diaphyse.
Un algorithme pour le traitement de la pseudarthrose est présenté dans la
(figure 54) :
Pseudarthrose du col fémoral
Nécrose de la tête fémorale
NON
Anatomie de la tête
préservée OUI
Age<60 ans Age> 60 ans Age<60 ans
IRefixation Arthroplastie Ostéotomie Arthroplastie
Figure 54 : algorithme r ésumant le traitement de la pseudarthrose du col fémoral.
94
OUIAge> 60 ans
Age> 60 ans
Age<60 ans1 lGreffe pédiculée Arthroplastie
b. N écrose de la tête fémorale :
C'est l'effondrement, en règle étendu, de la tête fémorale secondaire à une
fracture, le plus souvent du col. Elle est due à l'interruption du pédicule artériel
principal supéro externe, causée généralement par le déplacement important, la
comminution postérieure, l'ostéosynthèse imparfaite ou encore, une reprise
trop précoce de la marche[38]. Pour certains auteurs[ 25], le retard de la prise
en charge du patient jouerait un rôle important dans la survenue de la nécrose.
Elle n'épargne aucun type de fracture, mais ce sont les fractures cervicales en
coxa vara (Garden III et IV) qui sont les plus touchées.
Cliniquement, elle se traduit par une douleur de l'aine d'allure mécanique et
inflammatoire et peut apparaître entre six mois et quatre ans et plus.
On décrit quatre stades radiographiques selon la classification de Ficat :
— stade 1 : aucun signe radiographique mais «trou» de fixation à la
scintigraphie qui traduit l'absence de vascularisation d'une partie de la
tête.L'IRM est l'examen diagnostique de choix au stade précoce, mais est
difficilement interprétable dans le cas présent en raison du matériel métallique
dans la tête fémorale. Créant des artefacts, sauf si le matériel est en titane.
Fiq 55 : RX Ficat 1 - ARCO 0 et 195
— Stade 2 : condensation polaire supérieure et décroché minime de la tête en
coquille d'oeuf (l'os sous-chondral se tasse sur l'étendue de la nécrose).
Fiq 56 :RX Ficat 2 —ARCO 2
— Stade 3 : effondrement de la partie supérieure de la tête.
Fiq 57 b' : RX Ficat 3 —ARCO 4
96
Fiq 57 a': RX Ficat 3 -ARCO 3
Fia 58 : RX Ficat 4
L'évolution est lente. Le traitement est avant tout préventif, par une
réduction parfaite et une ostéosynthèse solide et stable et ce dans les plus
brefs délais. Mais une fois la nécrose installée, le traitement envisagé peut-être
soit conservateur (ostéotomie de réorientation) visant à préserver la tête soit
radical (arthroplastie).
c. Cal vicieux :
la fracture type I de Garden, consolide en Cal vicieux en valgus responsable
d'un allongement du membre inférieur ; mais ce cal est tolerable puisqu'il ne
retentit pas sur la fonction.
97
— Stade 4 : coxarthrose secondaire.
MATERIELS ET METHODES
II s'agit d'une étude rétrospective réalisée dans le service de traumatologie
orthopédie du CHU Hassan II de Fes portant sur 25 cas de fractures du col
fémoral traitées par vissage percutané et couvrant une période allant de Février
2004 à juillet 2006.
I. R épartition selon le sexe :
Parmi les 25 cas étudiés, nous avons :
8 femmes, ce qui correspond à 32 %. 1
7 hommes, ce qui correspond à 68%.
II. R épartition selon l'âge :
L'âge moyen de nos patients est de 42 ans. Les âges extrêmes étant de 16 et
60 ans.
39,5 ans pour les femmes
43 ans pour les hommes
Tableau I :R épartition selon le sexe dans chaque tranche d'âge
Tranche d'âge Masculin Féminin Total Pourcentage
< 60 ans 14 cas 7 cas 21 cas 84%
> 60 ans 3 cas 1 cas 4 cas 16%
98
Répartition des patients par tranche d'âge
< 60 ans > 60 ans
Tranche d'âge
□ Hommes ■ Femmes
fig 59: R épartition selon le sexe dans chaque tranched'âge.
On remarque que 21 cas ont un âge inférieur à 60 ans, ce qui correspond à
84%, et on note une nette prédominance masculine dans chaque tranche d'âge.
I. R épartition selon l'etiologie de la fracture :
Tableau II : R épartition selon l'étioloqie de la fracture :
Etiologies <60 ans > 60 ansTotal
H H
chute de sa hauteur 2 3chute d'un lieu élevé 1 4
chute d'un arbre 1
AVP 9
chute d'escalier
chute du dos d'un animal
cause non précisée 1
accidents de travail .7 285 20
1 4
11 44
0 0
0 0
1 4
0 0
Les etiologies étaient dominées par les accidents de la voie publique,surtout
99
chez le sujet jeune de sexe masculin,et les chutes de sa hauteur ainsi que les
chutes d'un lieu élevé survenues chez les femmes âgées moins de 60 ans.
IV. Le côté atteint :
-- L'atteinte du côté gauche :1 8 cas (72%). —
L'atteinte du côté droit : 07 cas (28%).
V. Les l ésions associées :
Sur 25 fractures étudiés, nous avons retrouvés 04 cas avec des lésions
traumatiques associées
• fracture du calcanéum : 1 cas
• fracture de l'humérus (palette plus olécrane) : 1 cas
- fracture ouverte de la jambe : 1 cas
- fracture des deux os de l'avant-bras : 1 cas
VI. R épartition selon le type de fracture :
A. R épartition des patients selon le siège de la fracture :
Tableau III : R épartition des patients selon le siège de la fracture
Siège de la fracture Nombre de cas Pourcentage
Basicervicale 13 52%
Sous-capitale 4 16%
Transcervicale 8 32%
100
Les fractures basicervicales sont nettement plus fréquentes que les autres types
de fractures.
B. R épartition selon la classification de Garden : Tableau
IV :Répartition des patients selon la classification de Garden
Type de fracture Nombre de cas Pourcentage
Garden I 1 4%
Garden II 9 36%
Garden III 9 36%
Garden IV 6 24%
Taux de fracture selon le déplacement (Garden)
36%
• Garden I
• Garden II
□ Garden III
• Garden IV
On note une fréquence des fractures type II et III de Garden.
VII. Les Tares organiques associ é es :
Six patients ont présentés des tares organiques associées,soit 24% de
l'ensemble des patients.Quatre d'entre eux sont de sexe masculin.
101
24%
• Insuffisance rénale/dialyse Un homme
• Psychose/lidiomyl Un homme
• Epileptique/Gardenal Une femme
• Diabétique/ADO Une femme
• Myopathie dystrophique Un homme
• Handicap physique et mental Un homme
VIII. Délai d'intervention
Le délai d'intervention varie,dans notre série, entre les 24 premières
heures et vingt jours avec un délai moyen de six jours exceptés 2 cas arrivant à
l'hôpital après un délai de quatre semaines.
IX. La Technique d'anesth ésie :
Les patients opérés l'on été sous :
Anesthésie générale : 11 cas (44%)
Rachi anesthésie : 14 cas (56%)
X. Le traitement chirurgical
A. la voie d'abord :
Dans notre série, le vissage a été réalisé en percutané.Après installation sur
table orthopédique en décubitus dorsal, une réduction à foyer fermé contrôlée
sous amplificateur de brillance a été réalisée pour tout les malades(aucune
102
réduction sanglante).
B. Les types de vissage :
Toutes les vis étaient des vis spongieuses de 6,5mm de diamètre.
La répartition selon le type de vissage est comme suit
- 2 vis en parallèle chez 24 patients, soit (96%) des cas - 3
vis en parallèle chez 1 patient ( 4%)
XI. Rééducation
La rééducation a été activo-passive à la sortie de l'hôpital sans charge jusqu'à la
consolidation.
XII. R ésultats précoces :
A. les complications pr écoces :
Ce sont les complications qui surviennent en peropératoire jusqu'au dixième
jour postopératoire.
1. Complications locales :
a. m écaniques :
Peuvent se voir en per et postopératoire. En peropératoire, elles sont
généralement secondaires à des réductions laborieuses et instables, en
postopératoire , à des implants défectueux. Dans notre série, nous avons
trouvé 01 cas de déplacement secondaire par
appui précoce àJ + 3 qui a été repris.103
b. Infectieuses :
Les infections locales sont rapidement jugulées par des soins locaux associés
à une antibiothérapie générale.
Les suppurations profondes constituent un problème majeur aussi bien sur
le plan fonctionnel que général, et peuvent entraîner une ostéo-arthrite
suppurée de la hanche et être à l'origine de l'ablation des vis. Dans notre série,
les patients ont été mis, le jour de l'intervention, sous antibioprophylaxie
intraveineuse toutes les 8 heures durant 24 heures et aucun cas d'infection
profonde n'a été signalé.
Z, Complications g énérales :
a. thrombo-emboliques :
Au service, le traitement anticoagulant est entrepris systématiquement (sauf
contre-indication) et est maintenu,en principejusqu'à la mise en charge. Aucun
cas n'a été signalé dans notre étude.
b. Les d éfaillances viscérales et la mortalité :
Nous n'avons trouvé aucun cas de défaillance viscérale, et aucun cas de
décès n'a été noté dans notre série, vu que la plupart de nos patients sont
jeunes ne présentant pas de tares majeures.
XII. Résultats tardifs :
L'appréciation des résultats nécessite un suivi régulier et prolongé des
malades avec la pratique de radiographies de contrôle.104
Pour nos 25 malades, le recul est de trois mois à vingt-neuf mois avec un
recul moyen de dix mois.
Nous avons perdu de vue trois malades.
A. R ésultats anatomiques tardifs :
L'analyse des clichés radiologiques de contrôle a permis de relever :
• 1 9 cas de fractures consolidées.
• 3 cas de pseudarthrose du col fémoral,soit 13,6% des cas,
survenues exclusivement sur les fractures déplacées type III et IV de
Garden :
■ 03 cas de pseudarthrose repris par PTH.
• Aucun cas de nécrose de la tête fémorale n'a été rencontré
jusqu'au dernier recul.
B. Résultats fonctionnels tardifs
1 . Les crit ères d'appréciation :
Les résultats ont été évalué selon la cotation de Postel Merle d'Aubigné après
traitement définitif de la fracture, en tenant compte de la douleur, de la
mobilité, de la marche et de l'activité du sujet :
105
Excellent :
- indolence totale
• mobilité identique des deux hanches
• marche normale sans boiterie
• même activité qu'auparavant
Bon :
- douleur légère avec le changement de temps
- mobilité satisfaisante
• marche avec discrète boiterie
• activité légèrement diminuée
Moyen :
• douleur intermittente après la marche
• mobilité de diminuée avec limitation de la flexion sans dépasser 90 %
- marche avec boiterie modérée, nécessitant l'utilisation d'une canne
- activité légèrement réduite
Mauvais :
- douleur presque permanente
- attitude vicieuse du membre opéré
• marche avec une ou deux béquilles
• activité quasi-nulle.
106
2. Pr ésentation des résultats :
Nous avons obtenu les résultats suivants :
• 1 5 cas de bon et très bons résultats , soit 68 %
• 4 cas de moyens résultats correspondant à 1 8 %
• 3 cas de mauvais résultat,soit 1 3,6%
Tableau V : R épartition selon le type de fracture des résultats fonctionnels tardifs
Classification Résultats Total
de Garden Exellent/Bons Moyens Mauvais
Garden I 1 cas 0 0 1 cas
Garden II 8 cas 0 0 8cas
Garden III 5 cas 1 1 7cas
Garden IV leas 3 2 6cas
On constate que tous les mauvais résultats sont survenus sur des fractures
déplacées (Garden III et IV).
107
Tableau r écapitulatif
Traitement
N° Obs.
N° D'ordre
Age Sexe Antécéd-ents
Circonctances De l'accident
Côté atteint
Lésions associées
Type de fracture «Radio »
D.I Anesthésie Type de l'intervention
R.l « Suite»
Recul Résultats Des Tardifs complications
1 61 /04 49ans M RAS AVP D Garden IV 10jrs AG Vissage simples 29 m Moyens _
percutané consolidée2 396/04 49ans F RAS Chte de sa G Garden IV 20jrs AG Vissage simples 27 m Pseudarthrose PTH
hauteur percutané3 427/04 25ans M RAS AVP G Garden III 3jrs AG Vissage simples 26 m Dep.sec/Bons _
percutané consolidée4 578 /04 60ans M IR/dialyse Chutede sa D Plaie de Garden II 6jrs RA le simples ?
hauteur jambe II CD ané5 717/04 60ans F Diabétique Chute de sa G Garden II 16jrs RA Vissage Vis intra- 20 m Bons _
/ADO hauteur percutané articulaire consolidéeHyperthyro repriseidies/avlocardyiEpilepsie/6 921/04 37ans F Chute de 2m G Garden III 12jrs AG Vissage simples ?
Gardenal percutané7 31/05 50ans M RAS Chute de2m 1/2 G Fre palette Garden IV 10jrs AG Vissage simples 18 m Moyens _
humerale+ol percutané+PV+ consolidéeecrane ost olecrane
8 43/05 56ans M Ttt AVP G Garden IV 4jrs RA Vissage simples 18 m Bons _imprécis pbgastrique
percutané consolidée
9 316/05 17ans F RAS Chute G Fre col Garden IV 6jrs AG Vissage simples 16 m Moyens _10m(autoloyse) astragal+fre percutané+red consolidée
ouverte III uction foyercomminutive fre+mep de 3+fre broches+suturecalc+DSI+fre +atelle post.CO+PCI
10 432/05 37ans M Made Imprécis D Ecchymose+ Garden IV 38jrs RA Vissage simples 14m pseudarthrose PTHpsychique/ ecorchure negligee percutanélidiomyl face post gd
trochanter dt
108N° N° Age Sexe >lnfécéd-ents Circonctance Côté Lésions Type de D.I Anésthésie Type de suites Recul Résultats Traitement des
Obs. D'ordre De l'accident atteint associées fracture l'intervention tardifs complications
«Radio »11 771/05 33ans F Mie psychiatrique Chute de hauteur D Fre ext inf 2os Garden III 6jrs AG Vissage simples 7
3m avt bras +fre percutanébranch iliopubgche
12 706/05 35ans M RAS AVP D Garden II 4jrs RA Vissage simples 11 m Bons- percutané consolidée
13 747/05 36ans F RAS Chute de 1m G Garden II 3jrs AG Vissage simples 10 m Bons- percutané consolidée
14 968/05 39ans M RAS Chute d'un olivier G Echymose Garden III 32jrs RA Vissage simples 7m pseudarthr PTHhanche G percutané ose
15 89/06 16ans M Hanicap Chute de sa D Garden I 4jrs AG Vissage simples 6 m Bons _physique etmpnt^l
hauteur percutané consolidée
16 228/06 40ans M 1 1 lui 1LCM
RASAVP G Garden II 4jrs AG Vissage simples 5 m Bons
percutané consolidée17 233/06 34ans M Myopathie Chute de sa D Garden III 5jrs AG Vissage simples 5 m Moyens _
dystrophique non hauteur percutané consolidéetttée
18 799/05 50 ans M RAS AVP G Garden III 4jrs RA Vissage simples 8 m Bons _percutané consolidée
19 546/05 51 ans M RAS AVP G Garden III 2jrs RA Vissage simples 13m Bons _percutané consolidée
20 913/05 61 ans M RAS Chute de sa G Garden III 3 jrs RA Vissage simples 7m Bons _hauteur percutané consolidée
109
Obs. D'ordre
21 287/06 35 ans M RAS
AVP Garden II 24h RA Vissage simples 5percutané simples 5
mRésultats
Bons consolidée
TraitementsDescomplications
22 308/06 60 ans M RAS
Bo
R.lAge Sexe £--*■ «—f SI, »soc!ees •«•» ■" *»—«• BSU-*»* ' »- Recul T"rdlfs
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consoli dé
23
Bons consolidée
24 388/06 46 ans F
25 396/06 39 ans M RAS
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n
t
110RAS
DISCUSSION
Nous envisagerons d'analyser nos résultats comparativement à d'autres études,
pour essayer de tirer le maximum d'intérêt de l'étude de notre série.
f f* . Laae :
L'âge moyen, dans notre série, est de 42 ans.84% des patients ont un âge
inférieur à 60 ans
Dans la série de K.I_ee[30], l'âge moyen était de 69 ans avec 61% des patients âgés
de plus de 65 ans.
Dans la série de M.el Mellaoui [45], l'âge moyen était de 49 ans.
L'âge moyen dans la série de C. strauli[42] était de 78,4 ans.
Nous pouvons noter que dans les études nationales l'âge est nettement inférieur par
rapport à celui des autres études. Ceci peut être expliqué par le fait que
l'ostéosynthèse est indiqué chez nous avant 60 ans d'âge civil, contrairement aux
autres séries où l'indication de l'ostéosynthèse peut dépasser 75 ans d'âge civil en
fonction de l'état physiologique des sujets.
II. Le sexe
Dans la série de K.Lee[ 30] et M.el mellaoui[ 45], le pourcentage du sexe
masculin était respectivement de 21,8 % et 80 %, alors que dans notre série on
trouve 68 % d'hommes et 32 % de femmes.
La prédominance masculine chez nos patients est due au taux supérieur
d'hommes actifs exposés aux accidents de la voie publique et aux accidents de111
I
travail.
I. Le traumatisme causal
Dans la série de M.EL Mellaoui [45], les etiologies étaient dominées par les
accidents de la circulation (56 %) et par la chute de sa hauteur (24 %). Dans notre série
les AVP et autres causes occupent la première place avec une fréquence de 72
%,survenant essentiellement chez les hommes de moins de 60 ans.La chute de
sa hauteur représentant 28% de l'ensemble des etiologies,était l'apanage des
femmes âgées de moins de 60 ans.
On constate que les fractures du col fémoral chez les sujets jeunes, au squelette
résistant, sont consécutives à un traumatisme violent alors qu'un traumatisme banal
est parfois suffisant pour provoquer une fracture chez les vieillards ou les femmes,
mêmes jeunes, du fait de l'ostéoporose.
IV. Le côté atteint :
Dans la série de M. EL Mellaoui [ 45], l'atteinte du côté gauche représente 72
% des cas,60 % dans la série de Bennani[36]. Dans notre série, le côté gauche est
atteint dans 72% des cas.
On note une prédominance de l'atteinte du côté gauche bien que cette différence
soit sans intérêt pratique.
V. Les l ésions associées
M.Bennani [36] a rapporté 8 % de lésions traumatiques associés à la fracture du
col survenant souvent dans le cadre de Polytraumatisme.
112
M.EL mellaoui [ 45] en rapporte 24 %. Dans notre série, les lésions associées sont
retrouvées dans 1 6% des cas, survenues suite à un traumatisme violent.
VI. Le type de fracture :
Dans notre série, on constate une légère prédominance des fractures
basicervicales et desfractures GIN et G IV avec un taux de 60% .par rapport aux
fractures non déplacées Garden I et II dont le taux est de 40 %. Ces résultats sont
comparés avec les données de la littérature comme l'illustre le tableau suivant :
Tableau VI: Pourcentage des fractures selon la classification de Garden :comparaison avec la
litt érature .
Classification
de Garden
M.Bennani[36]M.EI mellaoui [45]
K.Lee [30] notre série
Garden I 6% 12% 90% 4%
Garden II 40% 24% 36%
Garden III 40% 20% 10% 36%
Garden IV 14% 44% 24%
D'après plusieurs études, Les fractures cervicales Garden III et IV sont les plus
fréquentes. Ceci est en rapport avec la violence du traumatisme .
Ces fractures sont les plus graves, car souvent la r éduction difficile et
insuffisante engendrant l'évolution vers la pseudarthrose et la nécrose de la tête
fémorale.
113
VII.Les tares associées :
Dans la série de K.Lee [30], 34 % des patients présentaient des tares
associées, 28 % dans la série de M.El mellaoui[45].
Dans notre série, les tares organiques associées sont présentes dans
24%
des cas.
Les tares médicales, ainsi que l'âge du patient, le type de fracture et le délai
préopératoire constituent les meilleurs facteurs prédictifs de morbidité et de
mortalité.
Les maladies associées peuvent-être une indication de l'ostéosynthèse chez les
sujets âgés ayant des fractures déplacées.
VIII. Le d élai d'intervention :
Dans la série de J.Szita [19], les patients ont été opérés dans les 24 heures
suivant le traumatisme dans 62 % des cas. Il rapporte que le taux le plus faible des
complications tardives était noté chez les patients opérés avant la sixième heure.
Dans la série de M.El mellaoui[45] 64 % des patients ont été opéré dans les 24
heures suivant le traumatisme. Le délai d'intervention varie entre 24 premières
heures est un mois avec un délai moyen de 4 jours.
Dans notre série, le délai d'intervention varie entre les 24 premieres heures et
vingt jours avec un délai moyen de six jours de l'accident.
Plusieurs auteurs supportent le traitement urgent des fractures du col f émoral
pour minimiser le risque de survenue de complications . Le délai entre le
traumatisme et le traitement ne doit pas dépasser 24 heures, car les vaisseaux
114
cervicaux se trouvent comprimés par l'hémarthrose dans les fractures non
déplacées, vu que la capsule est souvent intacte. Certains auteurs indiquent une
ponction articulaire dès que le diagnostic est fait pour décomprimer la chambre
articulaire. Dans les fractures type III et IV de Garden, le déplacement de la fracture
déchire la capsule et comprime les vaisseaux d'où l'importance d'une réduction
urgente [25].
Malheureusement, dans notre contexte, le retard thérapeutique reste encore
important et ceci peut être expliqué par le fait que beaucoup de patients arrivent à
l'hôpital avec un retard de quelques jours et que certains nécessitent des mesures
thérapeutiques avant l'acte chirurgical. Ceci, sans oublier le coût du matériel
d'ostéosynthèse qui est estimé très cher par rapport à la capacité de plusieurs de
nos patients.
IX. Le type d'anesth ésie
Dans notre série, 44% des patients ont été opéré sous anesthesie générale et
56% l'ont été sous rachianesthésie.
Dans la série P.Simon [ 57] , les anesthésies générales représentent 52 % et les
anesthésies rachidiennes 48 %. La mortalité dans les trois premières semaines a été
pour les premières de 3,8 % et pour les secondes de 2 %.
La différence n'était pas significative mais la rachianesthésie permet de diminuer
l'incidence de l'état confusionnel post-opératoire et une reprise plus précoce de la
mobilisation. L'anesthésie générale est réalisée généralement pour traiter les lésions
associées.
115
X. Type du vissage :
Tous les patients de notre série ont été traités par des vis cannulées parallèles
à filetage partiel de gros calibre .Deux vis en parallèle ont été utilisées dans 96% des
cas,trois vis en parallèle dans 4% des cas.La fixation est assurée sur un foyer réduit
anatomiquement sur table orthopédique et contrôlée sous amplificateur de brillance.
Le vissage percutané permet la stabilisation et la compression du foyer fracturaire et
sa réalisation technique est rendue plus facile grâce à l'utilisation de vis cannulées.
Dans l'étude menée par S.Loken [52], un groupe de patients a été traité de par
deux vis de 6,5 mm de Diamètre, un deuxième groupe l'a été avec deux vis de 4,5
mm de diamètre. Il rapporte que le taux de patients réopérés dans les 100 premiers
jours était de 8 % pour le premier groupe et de 1 6 % pour le deuxième.
On recommande, quand deux vis sont utilisés dans le traitement des fractures
cervicales du fémur, qu'elles devraient avoir un diamètre d'au moins 6,5 mm.
La mise en place des vis doit être effectuée de façon minutieuse de telle sorte que
le parallélisme entre les vis soit respecté pour favoriser la compression du trait de
fracture et minimiser ainsi le risque de complications secondaires.
D'après l'étude de Lee[30],la fixation par vis cannulées est une technique
rapide,pratique et esthétique avec un taux minime de morbidité et de mortalité ainsi
que la plupart des patients retrouvent leurs fonctions préfracturaires.
Dans les fractures plus instables, l'application de trois vis en triangulation peut-
être préférable.En effet l'étude mené par Selvan [32] a montré que l'utilisation
de trois vis cannulées en triangulation permet une meilleure stabilité avec un116
minimum de déplacement secondaire par rapport aux autres configurations.
XI. Les complications pr écoces :
A. Les complications infectieuses :
Dans notre série, aucune complication n'a été signalé.
Le tableau suivant permet de comparer notre taux d'infection par rapport à la
littérature :
Tableau n °VII : pourcentage d'infections précoces. Comparaison avec la littéra ture :
Auteurs pourcentage de suppurations postopératoires
M.Bennani[36] 2,4 % de suppurations profondes.
C.Lhamiani[37] 0%
Notre série 0%
B. Les complications m écaniques :
tableau n" VIII : pourcentage de d éplacement secondaire : comparaison avec la littérature
Auteurs Déplacement secondaire
U.Bosch[25] 6,8%
P.Simon [57] 4%
M.El mellaoui [45 ] 5%
C.Strauli [42] 4,9%
Notre série 4%
Le déplacement secondaire est rencontré volontiers dans les fractures déplacées.117
Il pourrait être prévenu par une bonne réduction et une ostéosynthèse stable. En
effet, la première vis doit être placée dans l'axe du col fémoral près de sa corticale
inférieure ; la deuxième, placée près de la corticale postérieure du col, peut résister
à l'angulation postérieure de la fracture pendant la mise en charge précoce. La
troisième vis est placée légèrement en avant [25].
c. Complications g énérales - mortalité :
Dans notre série , nous n'avons trouvé aucun cas de complications générales.
Tableau n ° IX : pourcentage de mortalité en comparaison avec la littérature :
Auteurs Taux de mortalité plus Délai
K.Lee [30] 7 % entre 6 mois et un an
C.Strauli [42] 22,7%
Notre série 0%
La mortalité constatée dans les différentes séries de la littérature dépend de l'âge
physiologique et des tares associées à la fracture du col fémoral. La mortalité de ce
type de fracture est surtout importante dans la première année suivant la fracture
[43].
118
XII. Le recul
tableau n ° X : comparaison de notre série avec les données de la littérature :
Auteurs Recul
M.Bennani[36] recul moyen : 20 mois (5 -42 mois)
K.Lee [30] plus de 2 ans
M.El mellaoui [45] recul moyen : 2,7 ans (31 mois)
Notre série recul moyen : 10 mois
Notre recul, nettement bas, est expliqué par les conditions socio-économiques de
nos patients qui viennent dans la majorité des cas de régions éloignées. Un recul
important est nécessaire pour mieux évaluer les résultats à long terme et dépister
une éventuelle complication notamment la nécrose de la tête fémorale qui peut se
révéler même après plusieurs années du traitement.
XIII. R ésultats tardifs : A.
Résultats anatomiques :
Tableau n ° XI : taux global de l'arthrose et de nécrose en comparaison avec les données de
la littérature :
Auteurs Recul moyen Type
d'ostéosynthèse
Pseudarthrose Nécrose
C.Strauli[42] 6,8 mois vissage 8,2% 18%
K.Lee[30] >2 ans vissage 9% 5%
119M.EImellaoui[45] 31 mois vissage 16% 0%
Notre série 10 mois vissage 13,6% 0%
Tableau n" Xll:taux de pseudarthrose du col f émoral selon le type de fracture (Garden )
Auteurs Pourcentage de pseudarthrose
Garden 1 et II Garden III et IV
K.Lee [ 30] 13% 87%
M.EImellaoui[45] 0% 25%
C.Lhamiani [36] 0% 8,32%
Notre série 0% 23%
On constate, d'après ces résultats, que les deux complications essentielles des
fractures du col fémoral (pseudarthrose et nécrose de la tête fémorale) restent un
problème majeur du traitement par ostéosynthèse malgré l'amélioration des
techniques opératoires et du matériel utilisé. Elles surviennent volontiers dans les
fractures déplacées.
Ces complications pourraient être prévenues par une réduction parfaite et une
fixation stable dans les plus brefs délais.
120
B. Résultats fonctionnels :
Tableau n °XIII : Résultats fonctionnels tardifs : comparaison avec la littérature :
AuteursRecul
moyen
Type
d'ostéosynthèse Résultats
Excellent/bor
fonctionnels
moyen mauvaisU.Bosch [25 ] > 2 ans vissage 60% 34% 6%
M.EImellaoui[45] 2,7 ans vissage 68% 16% 16%
C.Lhamiani[37] 20 mois vissage 75% 16% 8,32%
Notre série 1 0 mois vissage 68% 18% 13,6%
Les meilleurs résultats sont obtenus, selon les différents auteurs, par une
réduction urgente et parfaite et une osteosynthese solide et stable.
121
CONCLUSION
Les fractures du col du fémur restent un problème majeur de la santé publique
par ses retentissements économiques, et surtout ses conséquences,
particulièrement sévères chez les sujets âgés, du fait de l'importance de tares
organiques associées : impotence, dépendance, mortalité.
Chez l'adulte jeune, les fractures du col du fémur sont de plus en plus
fréquentes, en rapport avec la recrudescence des accidents de la voie publique.
Le traumatisme minime par chute banale constitue la cause principale de ces
fractures à cause de la fragilité osseuse observée chez les sujets âgés
principalement due à l'ostéoporose.
Notre étude a porté sur une série de 25 cas traités par vissage au service de
traumatologie orthopédie du CHU Hassan II de Fes, sur une période de deux ans,
allant de Février 2004 à juillet 2006.
L'âge moyen de nos patients est de 42 ans avec une nette prédominance
masculine.
Les etiologies étaient dominées par les accidents violents surtout chez le sujet
jeune, et les chutes banales survenues chez le sujet âgé.
La fracture la plus observée est la fracture basicervicale ( 52%) avec
prédominance du type II et III de Garden (72%).
Le traitement utilisé au service a été :
122
28. vis en parallèles chez 24 patients soit 96 % des cas.
29. vis en parallèles chez 01 patient ( 4 %).
Pour ce qui est de complications précoces et secondaires, nous avons un cas de
déplacement secondaire par appui précoce àJ+3 qui a été repris.mais
aucune complication infectieuse et aucun démontage du matériel n'a eu lieu Pour les
résultats tardifs , nous relevons 68 % de bons et très bons résultats. Aucun cas de
nécrose de tête fémorale, alors que le taux global de pseudarthrose
est de 1 3,6 % ceci est nettement inférieur à celui retrouvé dans la littérature.
Seules les fractures Garden III et IV donnent la pseudarthrose avec un taux de 4,5%
et 9,1% respectivement.
Le traitement des fractures du col fémoral par vissage percutané dont les avantages
sont :
• Technique esthétique(petite cicatrice+foyer fermé).
• Realisation facile et rapide.
• Hospitalisation courte.
• Incidence réduite de nécrose et pseudarthrose.
• Hanche vierge pour éventuelle mise en place d'une arthroplastie.
Peut être tenté pour tout les types de fractures(Garden) et mêmes chez les sujets
ages.
Au total, nous recommandons que :
1 -la correction des tares associées.
2-la réduction doit être la plus anatomique possible et atraumatique et
la contention parfaite.
3-l'ostéosynthèse doit être pratiquée dans les plus brefs délais pour
éviter le risque de déplacement secondaire qui aggrave les lésions vasculaires avec
123
retentissement sur le pronostic fonctionnel lointain de cette articulation.
4-le traitement doit être le plus conservateur possible de la tête
fémorale chez le sujet jeune ; ceci dit que :
• pour les fractures Gl et Gll : l'ostéosynthèse est indiquée quelque soit
l'âge physiologique du patient.
• pour les fractures GIN : le traitement dépend de l'âge physiologique et
le degré de déplacement de la fracture :
• si le sujet âgé < 60 ans, on pratique l'ostéosynthèse.
• au-delà de 75 ans , l'arthroplastie doit être systématique.
• entre 60 et 75 ans :
• Pour le petit déplacement avec bon état général, on
opte pour l'ostéosynthèse.
• Pour le grand déplacement avec mauvais état général,
c'est l'indication de la prothèse.
> Pour les fractures Garden IV : peu déplacées, ces fractures évoluent
comme des Garden III et doivent être traité de la même manière. À
grand déplacement, elles sont de mauvais pronostic et surviennent
surtout chez les sujets âgés. L'arthroplastie doit donc occuper dans
leur traitement une place prépondérante.
5-l'imperativité du lever et de l'appui précoce chez les sujets âgés pour
prévenir au maximum les complications de décubitus qui peuvent compromettre le
pronostic vital de ces sujets (escarres, accidents thrombo-emboliques...).
6-la surveillance primordiale de ces fractures en pré et postopératoire par
124
des radiographies face et profil afin de dépister l'existence d'un éventuel
déplacement postopératoire du trait de la fracture, ou bien d'une effraction
articulaire méconnue lors de l'ostéosynthèse d'une fracture du col.
RESUME
Le traitement chirurgical des fractures du col fémoral par vissage percutané,
visant à préserver la tête du fémur, est largement utilisé, mais son succès dépend du
délai de la prise en charge, de la qualité de la réduction initiale et de la stabilité de
l'ostéosynthèse.
Notre travail a porté sur une série de 25 cas de fractures cervicales vraies traitées
par vissage percutané au service de traumatologie orthopédie du CHU Hassan II de
FES, sur une période de trois ans allant de Février 2004 à juillet 2006 . L'âge moyen
de nos patients est de 42 ans avec une nette prédominance masculine ( 68%).
La cause principale de ces fractures est représentée par le traumatisme violent chez
le sujet jeune et la chute banale chez le sujet âgé.
Le type II et III selon la classification de Garden sont les plus observés (72%).
L'ostéosynthèse était assuré chez tous les patients par vissage percutané, en
parallèle.
Les résultats ont été évalué avec un recul moyen de dix mois en se basant sur des
critères anatomiques et fonctionnels.ils ont été jugés satisfaisants dans 86% des
cas. La pseudarthrose a été retrouvée dans 03 cas ( 1 3,6%) alors qu'aucune nécrose125
de la tête fémorale n'a été signalé jusqu'à présent, mais le recul de 10 mois peut-
être insuffisant.
Les fractures cervicales vraies du fémur sont de pronostic réservé, leur traitement
exige une réduction urgente et parfaite et une ostéosynthèse solide et stable, ceci
dans le but de réduire le taux des complications secondaires qui sont dominées par
la pseudarthrose et l'ostéonécrose de la tête fémorale.
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126
SUMMARY
The surgical treatment of the femoral neck fractures by percutaneous screwing,
aiming preserving the head of the femur, is largely used, but its success depends on
the time of the assumption of responsability, of the quality of the initial reduction
and the stability of osteosynthesis.
Our work concerned a series of 25 cases of true cervical fractures treated by
percutaneous screwing with the causalty département orthopedy of the CHU Hassan
II of fes, on three years period going from February 2004 to July 2006.
The average age of our patients is 42 years with a clear male prevalence (68%).
The principal cause of these fractures is represented by the hard traumatism at the
young people and banal fall at the old people.
Type II and III according to the classification of Garden are the most observed (72%)
and osteosynthesis was ensured among all patients by percutaneous pining, in
parallel.
The results were evaluated with ten months average follow up while being based on
anatomical and functional criteria, it was considered to be satisfactory in 86% of the
cases.the nonunion was found in 03 cases(13,6%) whereas non necrosis femoral
head wasn't annonced until now,but the 10 months average follow up perhaps
insufficient.
The true cervical fractures of the femur have a reserved forecast, their treatment
requires an urgent and perfect reduction and a solid and stable osteosynthesis, this
with an aim of reducing the rate of the secondary complications wich are
dominated by the nonunion and the avascular necrosis .
127
face 3/4
Fiqure60 :Clich é de hanche droite face et 3 A :Fracture col fémoral Garden
Figure 61 :Clich é face fracture du col fémoral droit Garden IV
128
(b) Figure 62 : Vis cannulees
(a) :vue de face (b) :vue de profi l
129
(a)
Fracture du col fémoral Garden II Ostéosynthèse par vissage percutané.
Contrôle à 1 2 semaines
Figure n °63
130
Fracture du col fémoral Garden IV Contrôle radiologiqueà 8 semaines
Figure n °64
131
Fracture du col fémoral Garden Contrôle radiologique à 3 mois
Figure n °65
132
Figure n °66 : pseudarthrose avec migration des vis
133
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