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Trauma Système Nerveux Central Tudor Costachescu, MD

Trauma Système Nerveux Central - … · Trauma cérébral • 5.3 millions vivent avec des séquelles post trauma cérébral • En un an: – 52,000 meurent – 80,000 ont morbidité

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TraumaSystèmeNerveuxCentral

TudorCostachescu,MD

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Traumacérébral•  5.3millionsviventavecdesséquellesposttraumacérébral

•  Enunan:– 52,000meurent– 80,000ontmorbiditésignificative

•  Causemajeuredemortalitépourles1à45ans

•  50%automobiles(mentionspécialemotos)•  RatioH:F2:1

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TraumaSpinal

•  15-40casparmilliondepopulation

•  RatioH:Festde4:1

•  Âgemoyen31.7ans

•  11,000nouveauxcasparanauxU.S.

•  Coût:–  572,178$premièreannée

–  102,491$annéessubséquentes–  U.S.:plusde7milliardsparan

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MorbiditéetMortalitéTraumaSpinal

•  1927:80%mortalitédanslespremièressemaines•  Aujourd’hui:95%survivental’hospitalisationinitiale•  Diminutionconsidérabledel’espérancedevie•  Causeslesplusfréquentes:–  Pneumonie–  EmboliePulmonaire–  Sepsis–  Insuffisancerénale

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Physiologie

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Physiologie

•  Parenchymecérébral80%

•  Sang10%

•  LCR10%

PIC

Volume

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50 100

PCO2

MAP

PaO2

Flot

SanguinSpinal

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Anatomie

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Classification•  Lésionshémorragiques

–  Épidural

–  Sous-Dural

–  intra-parenchymateux

•  Contusion

•  DommageDiffus

•  Ouvertvsfermé

•  Focaloudiffus

•  Léger,modéré,sévère

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FracturesEnfoncées

•  Dommagesstructures

sous-jacentes

•  Atteinteartèreméningéemoyenne

•  Contamination

•  FuiteLCR

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Hématomesous-dural

•  20-25%despatientscomateux

•  Déchirureveinesàlasurface

corticale

•  Netraversentpasligne

médiane

•  Aigus,sub-aigusetchroniques

selondensitédusang

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Hématomeépidural

•  Entrecrâneetdure-mère

•  8-10%despatientscomateux

•  Régiontemporaleoupariétale

leplusfréquemment

•  Étenduelimitéeparlessutures

•  Plusrareschezlesenfantset

lespersonnesâgées

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DommageDiffus

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Contusion

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PhysiopathologieTraumaVertébral

•  C1-C2:Miseenchargeaxiale(plongée,chutes)

•  Hyperextension:

–  Fxodontoïde

–  Plussévère:Fxbilatéraledel’anneauC2«fxdupendu»

•  Hyperflexion:mécanismeplusfréquentpourlésionsC3-C6,

ainsiquecolonnethoracique

•  N.B.Peudeconnaissancesdérivéesd’étudeshumaines…

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AtteintePrimaireetSecondaire

•  AtteintePrimaire:– Destructiondirectedestissusparatteintepénétranteounonpénétrante

•  AtteinteSecondaire:– Détériorationdel’atteinteinitiale.– Multiplesmécanismes

•  Vasculaire•  Cellulaire•  Biochimique

– Résultatfinal:ischémiecérébraleet«spiralemortelle»

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DommagePrimaire

•  Lacérations

•  Fracturecrâne

•  Contusioncérébrale

•  Hémorragie

•  Dommageaxonal

DommageSecondaire

•  Ischémie

•  Hypoxie

•  Œdèmecérébral

•  Infection

•  Médiateursinflammatoires

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Trauma Œdème Cérébral

HTIC

Hypoperfusion Cérébrale

Dommage Cellulaire

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Principesdepriseencharge

•  Immobilisationcolonneettransport

•  ABC

•  DxRadiologiqueetÉvaluationdéficit

•  Traitementchirurgicaloumédical

•  AdmissionSoinsIntensifs

•  Pharmacothérapie

•  TraitementdéfinitifetconsidérationsAnesthésiques

•  Conclusion

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PréHospitalier

•  ABC•  Sur100patientsavectraumacérébralsévère:– 13hypotendus(OR2.67)– 30désaturation(OR2.16)– 5hypercapniques

•  Intubationpréhospitalière:controversée•  Transportrapideverscentrespécialisé•  2à5%ontuntraumamédullaireassocié

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ÉvaluationInitiale

•  Décriretypedetraumaetmécanisme

•  ÉvaluationATLS

•  Cen’estqu’APRÈSstabilisationet

réanimationqu’ons’orienteversleTraumadu

SNC

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Immobilisation

+ +

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Dansledoute…Immobilisez

•  Toutpatientayantsubiuntraumaayantlepotentieldecauserundommagemédullaireet:–  Étatconsciencealtéré–  Intoxication–  Douleurailleurspouvantinterféreravecexamen

–  Déficitneurologique–  Douleurcervicale,ouàlapalpation–  Alerte,éveillé,seplaintdecervicalgie

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Oun’immobilisezpassi...

•  Éveillé,alerte,nonintoxiqué

•  Examenneuronormal,pasdecervicalgie

•  Pasd’autrelésiondouloureusequipourrait

fausserl’évaluation

•  Traumapénétrant(III)

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ABC

•  Intubationavecprécautionsd’usage•  Volume

•  Vasopresseurs

•  ÉvaluationATLSusuelle

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ÉchelledeGlasgow

Eye Opening (E) Verbal Response (V) Motor Response (M)4=Spontaneous 5=Normal conversation 6=Normal3=To voice 4=Disoriented conversation 5=Localizes to pain2=To pain 3=Words, but not coherent 4=Withdraws to pain1=None 2=No words......only sounds 3=Decorticate posture

1=None 2=Decerebrate1=NoneTotal = E+V+M

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TriagepostATLS

•  Traumatismeléger:–  3%desptsavecG13-15vontsedétérioreretnécessiter

neurochirurgie•  Congé(sansimagerie)si:

–  Pasdeperteconnaissance–  ExamenNeuronormal–  Pasd’amnésieposttrauma,pasdevomissement

•  CTScansi:–  Pertedeconnaissanceouamnésie–  Vomissement–  Oedémesousgaléal

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Atteintesévère

•  ÉvaluationATLS

•  Lorsdelaréanimationinitiale

–  Éviterhypotension,maintenirTAM>100

–  Éviterhypoxémie,hypercarbie,toux

•  Radiologie

–  Inclurecolonnevertebrale;coupesfinessurcervicale

www.braintrauma.org

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ConsidérationsAnesthésiques

•  Chocspinal,ad6semainesposttraumatisme

•  Intubation:

–  Pasderecetteunique(oumagique)

–  Soyezréalistes,surtoutenaigu(PlanB)

–  Fibreoptique:experts

–  PasdslenezS.V.P.(oualorsvenezvisiterauxS.I.enpostop)

–  N.B.:Trachéotomien’estpasincompatibleavecuneapprocheantérieure

delacolonne

•  Succinylcholine:Estcequeondoitencoreenparler?

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Intubation:

•  Pasd’hypotension•  Pasd’hypoxémie

•  Pasd’hypercarbie•  Atropinep.r.n.

•  Levine(gastroparésie)

•  SondeUrinaire

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Autresconsidérations

•  Traumavertébral:patientssympathectomisés

– Chocspinalvschocneurogénique

•  L’hypotensiondueàlaconditionneurologiqueestunDxd’exclusion…

– Assumerhémorragieadpreuveducontraire

•  Détériorationrespiratoireinitiale,mêmesi

diaphragmeaudessusdelalésion

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Neurologique

•  Chocspinalad6semainesposttraumatisme–  Sévéritéetduréeproportionnelleausitedelalésion–  Pertefonctionsomatiqueetsensorielle,sympathiqueetcontractionrectalevolontairesouslalésionmédullaire

•  AtteinteCérébralesouventassociée•  Pressiondeperfusioncérébrale(etspinale)•  Analgésiepostoppeutêtredifficileàprendreen

charge

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SystèmeCardioVasculaire

•  AugmentationinitialedelaTA,puisdéclin•  Hypotension–  Sympathectomie,avecparasympathiqueintact(ouaugmenté)

–  Hypovolémierelative2àvasodilatation–  RéanimationVolémique(sanshypotoniques)

•  Bradycardieadarrêtlorsdesstimulations,surtoutpremières2semaines(16%desptsaveclésionshautes)

•  Vasopresseurs

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Respiratoire

•  Diaphragme:65%delacapacitévitale•  Niveaudelalésion:– AudessusdeC3

•  Apnée:instrumentationurgenterequise

– SousC3,•  Fonctiondiaphragmatiqueplusoumoinspréservée,maisabsenceintercostaux,ettouxinefficace•  Diminutiondetouslesvolumespulmonaires,saufVR(140%)

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CapacitésetVolumes:

•  CVF,FEV1diminuésa30%delapréditeenaigu

•  Augmentationparlasuitead52%a3mois

•  Contrairementàlanormale,améliorationCVendécubitus

dorsal

•  DiminutionCompliancepulmonaire

•  Améliorationaprèslarésolutionduchocspinal

•  75%despatientsprésententdescomplicationsrespiratoires

lorsdela1érehospitalisation.

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ComplicationsRespiratoires

84

6065

0102030405060708090

C1-C4 C5-C8 T1-T12

ComplicationsRespiratoires

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Autresproblèmes

•  Œdèmepulmonaire•  Atélectasie,bouchonmuqueux•  Inhalationcontenugastrique•  Traumatismethoracique– Contusionpulmonaire– Fxcôtes,volet– Hémothorax

•  Pneumonie

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GastroIntestinal

•  DistensionGastriquepouvantinterféreravecla

ventilation

•  Incidenceaugmentéedegastrite,ethémorragie

•  Pancréatite,cholécystite,abdomenaigu

«occulte»

•  Iléus

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Génito-urinaire

•  Vessieflasque,puisspastique

•  Sonde,puiscathéterismesintermittents

•  Problèmesurinairesrécurrents

– Urosepsis

– Lithiases

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Hémato-Infectieux

•  Silésionhaute,tendanceàhypothermie

•  (Très)HauteincidencedeTPP– Moyensmécaniquesetpharmacologiques

•  Hauteincidencedesepsis– Pneumonieeturosepsis

– Ulcèresdepression

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EtEnfin

•  Positionnementchirurgical:peutprovoquerdes

changementssignificatifsdesfonctionscardio

respiratoires

•  Hémodynamiepeutêtrehasardeuseper-op

•  Monitoringinvasif

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Chroniquement

•  HyperreflexieAutonomique–  85%despatientsaveclésionsaudessusT5–  Apparitionréflexesautonomes2-3semainesaprèstraumatisme

–  Afférencesvésicales,intestinales,utérinesavecdéchargesympathiquesurrénalienneetspinalenonopposéeparinhibitionsupérieure.

•  Immobilisation– MétabolismeCalciumaltéré

•  Ossificationhétérotopique,ostéoporose,nephrocalcinose

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Examen(suite)

•  ExamenNeurologique

– Étatd’éveil,testscognitifs

– NC

– Signesfocaux

– Postureanormale

– ÉvaluationASIAdublessémédullaire

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Sitraumamodéré•  Tendanceasousestimerlasévéritédel’atteintechez

ptsavecGCS9-12

•  Peuventcependantsedétériorerrapidement

•  Mortalité5%,Morbidité50%

•  CTScanurgent,aprèsréanimationetavantautre

interventionchirurgicale

•  AdmissionmêmesiCTnormal

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http://www.asia-spinalinjury.org

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ÉvaluationRadiologiqueColonne

•  Ptéveillé,symptomatique:– CTSCANcoupesfinesseul(I)– SiCTnondisponible:Rxcolonnetroisvues,CTSCANenplusaumoindredoute

•  Ptéveillé,symptomatique,CTnormal:– Continuerimmobilisation(III)– RetirercolletsiRxflexionExtnormal(III)– RetirersiRMNnormale(donnéesconflictuelles)(III)

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Radiologie(suite)•  Ptstuporeux/nonévaluable:–  CThautequalitéseulement(I)

–  SiCTnondisponible:Rxtroisincidences(I)

•  Ptstuporeuxetnonévaluable,RadiologieNormale:

–  Continuercolletjusqu’àcequ’ilpuisseêtreévalué(III)–  CesserimmobilisationsiRMNnormale(données

conflictuelles)(III)

–  NePASfaired’étudedynamique(flexion/extension)

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Lectureradiographies

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MaisattentionauxRx«normaux»

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ErreursTypiquesdslaGestionduTraumadelaColonne

•  Nepasimmobiliserlacolonneenpréhospitalier,oumêmeaprès

•  Nepasfaired’évaluationd’ATLS(l’ABCDE…etc)entrauma

•  Assumerdu«positif»

•  Nepasreconnaîtreundéficit,carpasd’examenclinique(surtout

pourcolonnevertébrale)

•  Secontenterderadiographiessousoptimales

•  Nepasfaired’imageriedurestedelacolonne,unefoisundéficità

unniveaureconnu

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AdmissionSI

•  But:Supportetdiminutionatteintesecondaireet

complications

–  Oxygénation

–  Réanimation

–  Traitementcomplications

•  Monitoring

•  SV,TA,PIC,PPC,Température,labos…etc

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Lexique«EvidenceBased»•  ClassIevidence:Prospective,randomized,controlledtrials(PRCT)--thegold

standardofclinicaltrials.However,somemaybepoorlydesigned,lack

sufficientpatientnumbers,orsufferfromothermethodologicalinadequacies.

•  ClassIIevidence:Clinicalstudiesinwhichthedatawascollected

prospectively,andretrospectiveanalysesthatwerebasedonclearlyreliable

data.Typesofstudiessoclassifiedinclude:observationalstudies,cohort

studies,prevalencestudies,andcasecontrolstudies.

•  ClassIIIevidence:Moststudiesbasedonretrospectivelycollecteddata.

Evidenceusedinthisclassindicatesclinicalseries,databasesorregistries,

casereviews,casereports,andexpertopinionwithsomesupportfromanimal

studies.

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IndicationspourmonitoringPIC

•  HTICchez50%despatientscomateux•  AssociationclaireentreHTICetmorbidité•  AUCUNsignecliniquefiabled’HTICchezlepatientcomateux•  TraumatismecérébralsévèreetCTScananormal•  Traumatismecérébralsévère,CTScannormalet2ouplus:

–  Age>40ans–  Réponsemotriceanormale–  Hypotension<90sys

•  Aconsidérercheztoutpatientavectraumasévère•  Aconsidérersitraumamodéré,maisimpossibleaévaluerdu

pointdevueneurologique(Anesthésie);outraitementquipourraitinfluencerPIC

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MonitoringPIC

•  IlestrecommandédemonitorerlaPICdespts

avectraumacérébralsévèreafindediminuer

lamortalitéintrahospitalièreetad2

semainesposttrauma(IIB)

BrainTrauma Foundation 4thEd Sept 2016

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SeuilsdeTraitement

•  TAetautorégulation;ainterpréterselonPPCetPIC

•  TAsysaudessusde100-110(III)

•  MaintenirPICinférieureà22(IIB)

•  PPCamaintenirentre60et70(IIB);éviter

CPPsupérieureà70(III)

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GestionPIC

•  Craniotomiedécompressive

•  Hypothermiethérapeutique

•  Thérapiehyperosmolaire

•  DVE/drainageLCR

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PendantcetempsenAmériqueduSud….

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Stratégiedeventilation

•  L’HyperventilationprolongéeetprophylactiqueavecpCO2moinsde25n’est

pasrecommandée

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Monitoring«Avancé»

•  DopplerTC

•  MonitoringSvO2bulbejugulaire

•  OxygénationTissulaire

•  Microdialyse/métabolismecérébral

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TraitementChirurgical

•  Craniotomiedécompressive•  «Timing»PrécocevsTardifpourchirurgiedelacolonne•  IndicationsAcceptées

–  Détériorationenprésenced’instabilité–  Sténoseducanalde>50%aprèsréductionferméeetstabilisation–  Instabilitéetnonunionprobable(atteinteligamentaireavecséparationcorps

vertébraux)–  Instableetfacettesdisloquées–  Patientnoncoopératifetcolonneinstable–  Compressionqueuedechevalouconusmedullaris

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•  Groupecraniotomieaunavantageauniveau

delasurvie

•  MaisplusdedépendancepourAVDetAVQ

•  Mieuxcernerlapopulationquibénéficierale

plusdel’approchechirurgicale?

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AnesthésiantsetSédatifs

•  L’usageprophylactiquedebarbituriques(adburstsuppression)n’estpasrecommandé(IIb)

•  Txavecbarbituriquesàhautedosepourtraitementdel’HTICréfractaireest

recommandé(IIb).

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Mais….•  Cochrane2012,7études,341patients:– Thereisnoevidencethatbarbituratetherapyinpatientswithacutesevereheadinjuryimproves

outcome.Barbituratetherapyresultsinafallin

bloodpressureinoneinfourpatients.This

hypotensiveeffectwilloffsetanyICPlowering

effectoncerebralperfusionpressure.

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Steroïdes

•  Nonindiquésdansl’atteintemédullaire

traumatique(I)

•  Nonindiquésdansletraumacérébral(I)

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LaplacedesStéroidesdsTraumaduSNC

NB: BTF Recommandation Niveau I

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SoinsIntensifs(suite)

•  Utilisationprophylactiqued’anticonvulsivantsn’estpasrecommandéepourconvulsionstardives(IIb)

•  Phenytoinepeutêtreutiliséepourprévenirconvulsionsprécoces(IIb)

•  Prophylaxieantithrombotique

•  Nutritionentérale

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Approchede«Lund»

•  Mainteniroxygénation

tissucérébral

•  Diminuerœdème

cérébraldanscontextede

–  Autorégulationperturbée

–  Capillairesperméables

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PrincipesPhysiologiques

•  Résorptionliquideinterstitiel–  Diminutionpressionhydrostatiqueintracapillaire–  Préservationpressiononcotique–  Normovolémie

•  DiminutionPression«intracapillaire»–  Constrictionpré-capillaire(penthotaletdihydroergotamine)–  DiminutionTAMavecbétabloqueursetalpha2agonistes

–  RéductionStressetCMRO2–  Usage«libéral»sédatifsetanalgésiques

•  Maintiend’euvolémieavecdiurétiquesetalbumine

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Résultats?

•  Comparaisonaveccontrôleshistoriques

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Cochrane;2013

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Conclusion

•  Immobilisation,ABCDEetréanimationsont

prioritairespourtouttraumatisé

•  AdmissionUnitéSINeurochirurgicale

•  Prévenir/minimiserl’atteintesecondaire

•  Protocolesdemonitoringettraitementbaséssur

donnéesprobantes

•  «Primumnonnocere»…encore

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AnalyseformePIC

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SyndromesCliniquesspinaux:•  Antérieur:

–  Dommagevasculaireartspinaleantérieure•  Pertefonctionmotriceetsensitivesouslalésion,préservationcolonnes

postérieures(vibrationetposition)

•  SyndromeCentral:–  Patientsâgés,avecsténosecanalpréexistante,etischémiedela

portioncentraledelamoelle.•  Fonctionmotriceetsensitiveplusatteinteauniveaudesmembres

supérieursqu’inférieurs•  BrownSéquard

–  Lésionsagittale,leplussouventsecondaireàuntraumapénétrant•  Sousleniveaudelalésion,pertedelafonctionmotriceet

proprioceptionipsilatéraleainsiquesensationthermiquecontralatérale


TP 3 Nerfs crâniens et Tronc cérébral...! 2! TP 3: Nerfs crâniens et tronc cérébral Sommaire: A. Embryologie du tronc cérébral B. Anatomie du tronc cérébral et des citernes

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