Tumeurs de la région pinéale

Tumeurs de la région pinéaleG HayekD FournierG Guy

Résumé. – Les tumeurs de la région pinéale sont des tumeurs rares, connues pour leur grande variabilitéhistologique. Elles sont dominées par les tumeurs des cellules germinales (notamment les germinomes et lestératomes) suivies des tumeurs du parenchyme pinéal. Si la clinique et l’imagerie restent classiques, il y a euune grande évolution dans le traitement de ces tumeurs. La chirurgie, qui est toujours d’actualité, a bénéficiéde l’apport de la neuroendoscopie et de la neuronavigation. La radiothérapie externe classique restelargement utilisée (avec certaines modifications), mais de nouvelles méthodes comme la radiochirurgie et laradiothérapie stéréotaxique sont de plus en plus souvent indiquées. Enfin, le recours à de nouveaux protocolesde chimiothérapie a complètement modifié les indications et grandement amélioré le pronostic de cestumeurs.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : glande pinéale, région pinéale, tumeurs des cellules germinales, germinome, tératome,pinéalocytome, pinéaloblastome.

Introduction

Les tumeurs de la région pinéale représentent 0,4 à 1 % des tumeursintracrâniennes chez l’adulte aux États-Unis et en Europe. Elles sontbeaucoup plus fréquentes dans les pays asiatiques où ellesreprésentent 4 %. Chez l’enfant, elles sont dix fois plus fréquentesque chez l’adulte (7 %). Leur histologie est d’une grande variabilité.La stratégie thérapeutique s’est récemment trouvée modifiée par lerecours à de nouveaux protocoles de chimiothérapie, lesquels ontsensiblement amélioré le pronostic de ces tumeurs.

Glande pinéale et région pinéale

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE PINÉALE

La glande pinéale (ou épiphyse) est une petite formationneuroendocrine de forme ovale et d’aspect souvent comparé à unepomme de pin. Elle mesure 8 mm de longueur, 7 mm de largeur et3 mm d’épaisseur. Elle est appendue à la paroi postérieure duIIIe ventricule au-dessus de l’origine de l’aqueduc du mésencéphale,et repose sur la lame tectale entre les colliculi supérieurs sous lesplénium du corps calleux. Sa base se dédouble en lamellestransversales séparées par un sillon : le récessus épiphysaire.Embryologiquement, elle se développe vers la 5e semaine à partird’une évagination du toit du diencéphale entre la commissurepostérieure et la commissure interhabénulaire. Les cellulesneuroépithéliales tapissant ce diverticule vont ensuite proliférer pourformer une masse solide qui deviendra la glande pinéale [43].

Sur le plan histologique, elle est divisée par un tissu conjonctif enlobules constitués de cellules de parenchyme pinéal (pinéocytes) quisont des cellules neuroépithéliales spécialisées ayant des propriétésneurosécrétrices. Un petit nombre d’astrocytes peut être retrouvémélangé aux pinéocytes.

Le rôle physiologique de la glande pinéale n’est toujours pas connude façon certaine. Actuellement, il est établi qu’il s’agit d’une glandeneuroendocrine dont la sécrétion, sous contrôle nerveux, s’effectueselon un rythme circadien dépendant des centres hypothalamiquessuprachiasmatiques sensibles à la lumière ambiante. L’épiphyseproduit des catécholamines, de la sérotonine et surtout son hormoneprincipale, la mélatonine. Cette dernière intervient dans la protectioncutanée par l’intermédiaire des cellules pigmentaires ou commeantigonadotrophine. Son rôle chez l’homme a été largement étudiéces dernières années. On la retrouve impliquée dans certainespathologies (scoliose idiopathique, fibromyalgie), dans des troublespsychiatriques, dans le stress, dans le sommeil et dans certainscancers.

CONCEPT DE « RÉGION PINÉALE »

Le concept de région pinéale a été défini pour des raisons cliniqueset morphologiques. En effet, les tumeurs de cette région ontgénéralement la même sémiologie et posent les mêmes problèmeschirurgicaux. Les limites de cette région profondément située sont :

– en avant, la paroi postérieure du IIIe ventricule avec lacommissure interhabénulaire sur laquelle se fixe le pédicule del’épiphyse ;

– en arrière, le vermis et, au-dessus, l’incisure tentorielle et, plusprécisément, la jonction falcotentorielle ;

– en bas, la lame tectale ;

– en haut, le splénium du corps calleux avec, en dessous, les pilierspostérieurs du fornix et la toile choroïdienne ;

– latéralement, la partie postérieure des thalamus ou pulvinars.

Ghassan Hayek : Neurochirurgien des hôpitaux d’Angers.Dominique Fournier : Maître de conférences à la faculté de médecine, neurochirurgien des hôpitauxd’Angers.Gilles Guy : Professeur à la faculté de médecine, neurochirurgien des hôpitaux d’Angers.Service de neurochirurgie, centre hospitalo-universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01,France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Hayek G, Fournier D et Guy G. Tumeurs de la région pinéale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie,17-380-D-10, 2002, 9 p.

La région pinéale qui contient la glande pinéale et les colliculi estoccupée par un espace sous-arachnoïdien appelé la citernequadrigéminale.La paroi postérieure de cette citerne est formée d’une arachnoïdeépaisse dont l’ouverture chirurgicale doit être prudente car juste enavant d’elle se trouve un dispositif veineux complexe couvrant laglande pinéale. Ce réseau est formé par la grande veine cérébrale etses tributaires.

Histopathologie

La diversité et la variabilité des tumeurs de la région pinéale ontrendu leur classification difficile. Nous utilisons celle qui est trèssouvent choisie et qui divise ces tumeurs en quatre groupes.

TUMEURS DES CELLULES GERMINALES

Elles représentent 50 à 60 % des tumeurs de la région pinéale [4] etsurviennent de préférence pendant les deux premières décenniesavec une médiane d’âge de 16 ans, un pic d’incidence vers 12-15 anset une nette prédominance masculine [43].L’origine des cellules germinales primitives n’est toujours pasconnue. L’hypothèse la plus plausible est celle d’une migrationanormale des cellules germinales primitives qui seraientnormalement originaires du sac vitellin et qui migreraient à traversl’embryon pour se localiser dans les gonades. L’histogenèse, ou ladifférenciation des tumeurs des cellules germinales intracrâniennes,est identique à celle des tumeurs gonadiques. Chaque type detumeur représente le pendant tumoral du stade de développementembryonnaire : le germinome pour la cellule germinale primitive, lecarcinome embryonnaire pour le stade suivant de la cellulegerminale qui est devenue totipotente et a acquis le potentiel dedifférenciation, le tératome pour les cellules à différenciationembryonnaire, le choriocarcinome pour les cellules à différenciationextraembryonnaire trophoblastique et la tumeur du sinusendodermique pour les cellules à différenciation extraembryonnairedu sac vitellin. Ces tumeurs peuvent être pures ou associer deux ouplusieurs types et, dans ce cas, elles sont appelées des tumeursmixtes.

¶ Germinome

C’est le plus fréquent parmi les tumeurs des cellules germinales dela région pinéale, représentant plus de 50 % de ces tumeurs et pourRubinstein [43] 50-60 % des tumeurs de la région pinéale. Legerminome s’observe beaucoup plus souvent dans les paysd’Extrême-Orient (43-70 % des tumeurs de la région pinéale) quedans les pays d’Europe ou d’Amérique (21-44 %) ce qui peut rendre

compte de certaines différences dans les attitudes thérapeutiques [38].La région pinéale est aussi la première localisation des germinomesintracrâniens avant la région suprasellaire. L’association des deuxlocalisations (germinome bipolaire) est classique, mais rare. Legerminome est une tumeur granulaire, friable, d’une consistancemolle et d’une couleur gris clair quelquefois opalescente. Il estsouvent bien limité par un plan de clivage le séparant du cerveauadjacent. La nécrose ou l’hémorragie ne sont pas habituelles (fig 1).Microscopiquement, le germinome est formé de lobules constituésde grandes cellules polygonales ayant un grand noyau vésiculaire.Les lobules sont séparés par des travées conjonctives contenant deslymphocytes. L’observation d’autres types cellulaires de tumeurgerminale doit faire considérer ce germinome comme une tumeurmixte et modifie alors le pronostic. Certains germinomes contiennentdes cellules géantes syncytiotrophoblastiques qui changent aussi lepronostic [11]. L’étude immunohistochimique retrouve un marquageavec la phosphatase alcaline placentaire [30].Le germinome survient habituellement dans les trois premièresdécennies avec un pic d’incidence vers 15 ans [43] ; il est exceptionnelaprès 35 ans. Il existe une nette prédominance masculine. C’est unetumeur maligne invasive pouvant métastaser soit dans le névraxepar voie liquidienne, soit, rarement, par voie hématogène dans lespoumons ou dans l’os. Ce type de métastase est, pour certains,favorisé par l’exérèse chirurgicale. Des métastases péritonéales aprèsdérivation ventriculopéritonéale ont été décrites.

¶ TératomeC’est la deuxième tumeur dans l’ordre de fréquence des tumeurs dela cellule germinale (15 %). Les patients sont plus jeunes [22],habituellement dans les deux premières décennies et rarement dansla troisième [22, 43], souvent de sexe masculin. Le tératome bénin estcaractéristique des tumeurs germinales congénitales [22]. Là aussi, larégion pinéale est la localisation intracrânienne préférentielle, plussouvent que la région suprasellaire. Le tératome est considérécomme le pendant tumoral des cellules germinales à différenciationembryonnaire puisqu’il contient des tissus représentant les troisfeuillets embryonnaires. Macroscopiquement, c’est une tumeur bienlimitée, multilobulée et multikystique. Microscopiquement, ondistingue trois types de tératomes. Le tératome mature est forméd’un mélange de tissus matures adultes, solides ou kystiques,appartenant aux trois feuillets embryonnaires. Le tératome immaturecontient des tissus immatures embryonnaires appartenant à une (leplus fréquemment) ou plus des trois couches germinales principales.Ces tissus immatures sont reconnus par leur grande densitécellulaire et leur aspect peu différencié. Le tératome, qu’il soitmature ou immature, peut contenir des foyers d’autres types detumeurs des cellules germinales, notamment le germinome, et faireainsi partie des tumeurs mixtes dont l’évolution et le pronosticdépendent de la composante maligne. Le troisième type de tératome

1 Germinome.A. Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale, séquence pondérée en T1 après injection de gadolinium.B. Imagerie par résonance magnétique, coupe sagittale, séquence pondérée en T1 après injection de gadolinium.C. Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale, séquence pondérée en T1 après injection de gadolinium. Noter l’aspect bien limité et non infiltrant de la tumeur.

*A *B *C

17-380-D-10 Tumeurs de la région pinéale Neurologie

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est le tératome malin qui est un tératome mature ou immature, maisdont l’un des éléments composants, qu’il soit épithélial oumésenchymal, présente des signes de malignité comme uncarcinome ou un sarcome.

¶ Carcinome embryonnaire

Il survient sur des cellules germinales primitives suivant en maturitécelles des germinomes puisqu’elles possèdent un potentiel dedifférenciation embryonnaire. Le carcinome embryonnaire pur esttrès rare et représente 5 % des tumeurs germinales [22]. En revanche,il n’est pas rare de retrouver des foyers de carcinome embryonnairedans les tumeurs germinales mixtes en association surtout avec lestératomes immatures, les choriocarcinomes et les tumeurs du sinusendodermique.Macroscopiquement, il ressemble aux choriocarcinomes et auxtumeurs du sinus endodermique en étant ferme, fibreux et trèsvascularisé, ce qui rend difficile son exérèse car il est souvent degros volume.Microscopiquement, les mitoses et les foyers d’hémorragie et denécrose sont fréquents dans cette tumeur hautement maligne (fig 2).L’immunohistochimie montre une réaction à la b-human chorionicgonadotropin (b-hCG) et/ou à l’a-fœtoprotéine selon ladifférenciation ou l’association de cette tumeur avec lechoriocarcinome, la tumeur du sinus endodermique ou les deux.Comme les deux tumeurs précédentes, le carcinome embryonnaireatteint surtout les très jeunes individus (deux premières décennies)de sexe masculin [22].

¶ Tumeur du sinus endodermique

Connue aussi sous le nom de tumeur vitelline (yolk sac tumor), cettetumeur hautement maligne survient sur des cellules à différenciationextraembryonnaire endodermique. Elle représente 7 % des tumeursgerminales [25]. On l’observe surtout dans la 2e ou 3e décennie avecencore une prédominance masculine [43]. Là aussi, cette tumeur estrarement pure, elle est très souvent associée à d’autres tumeursgerminales (50 % de ces tumeurs sont mixtes) [25]. L’étudeimmunohistochimique montre une expression d’a-fœtoprotéine quiest augmentée dans le sang et dans le liquide cérébrospinal (LCS).

¶ Choriocarcinome

Il représente les cellules à différenciation extraembryonnaire, maistrophoblastique. Il est aussi rare (5 %), survenant dans les deuxpremières décennies avec une prédominance masculine [43]. L’aspectmacroscopique est celui d’une tumeur granulaire marron et presquetoujours hémorragique et nécrotique. Ce dernier aspect peut parfois

le rendre masqué dans les tumeurs mixtes. L’aspect microscopiqueest caractérisé par deux types de cellules : les cytotrophoblastes etles syncytiotrophoblastes multinucléées. Les choriocarcinomes purssont très rares et font plutôt partie des tumeurs mixtes. Cette tumeurest extrêmement maligne, pouvant envahir les structures adjacenteset donner des métastases extracrâniennes. Les syncytiotrophoblastessécrètent du b-hCG dont le taux est élevé dans le sang et dans leLCR.

TUMEURS DU PARENCHYME PINÉALElles représentent environ 15 % des tumeurs de la région pinéale [4,

9]. Elles sont classées, selon l’Organisation mondiale de la santé(OMS) [26], en trois types : les pinéocytomes, les pinéoblastomes etles tumeurs mixtes. Rarement, des tumeurs gliales peuvent sedévelopper aux dépens des cellules gliales du parenchyme pinéal.Dans cette région, elles peuvent plutôt naître des structuresavoisinantes.

¶ Pinéocytome (ou pinéalocytome)C’est une tumeur bénigne qui atteint plus souvent l’adulte aux 3e et4e décennies (médiane d’âge 36 ans) [45]. Il dérive d’un composantcellulaire mature du parenchyme pinéal. Il est généralement bienlimité et pas ou très peu infiltrant (fig 3). Histologiquement, lepinéocytome ressemble à une pinéale normale avec des petitescellules bien différenciées, regroupées en lobules avec un aspecttypique de rosettes.

¶ Pinéoblastome (ou pinéaloblastome)C’est une tumeur maligne qui survient habituellement dans les deuxpremières décennies avec une prédominance masculine. Elle dérived’un composant cellulaire primitif du parenchyme pinéal. Elle estsouvent hémorragique ou nécrotique, mal limitée, envahissant leparenchyme cérébral et pouvant disséminer dans les espaces sous-arachnoïdiens. Microscopiquement, cette tumeur, qui est hautementmaligne, ressemble au médulloblastome ou au neuroblastomecérébral et représente une véritable tumeur neuroectodermiqueprimitive (PNET). Des différenciations rétinoblastiques ont étéparfois décrites dans les pinéaloblastomes, pouvant aussis’accompagner d’un rétinoblastome bilatéral et sont, dans ce cas,appelées rétinoblastome trilatéral. Le pinéoblastome peut donnerdes métastases par les voies du LCS (28 % au moment du diagnosticet 56 % au moment de la récidive) [15]. Le bilan d’extension aumoment du diagnostic semble être un facteur pronostiqueimportant [9, 15].

¶ Tumeur mixte pinéoblastome/pinéocytomeIl s’agit soit d’une association de pinéocytome et de pinéoblastomesoit, plus souvent, d’une tumeur dont les signes d’anaplasie sont à

2 Carcinome embryonnaire.A. Imagerie par résonance magnétique, coupe axiale, séquence pondérée en T1 après injection de gadolinium.B. Imagerie par résonance magnétique, coupe sagittale, séquence pondérée en T1 après injection de gadolinium.C. Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale, séquence pondérée en T1 après injection de gadolinium. Noter la prise de contraste hétérogène et les zones de nécrose.

*A *B *C

Neurologie Tumeurs de la région pinéale 17-380-D-10

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la croisée des deux [23]. Ces tumeurs représentent une grande partiedes tumeurs du parenchyme pinéal. Elles sont considérées commedes tumeurs malignes de grade III de l’OMS, alors que lespinéoblastomes sont de grade IV et les pinéocytomes de grade II.Elles peuvent, comme les pinéoblastomes, donner des métastasespar voie liquidienne [45]. Il semble exister deux sous-groupes detumeurs intermédiaires de pronostic différent selon l’aspectmorphologique et le marquage immunohistochimique [15, 23].

TUMEURS DES STRUCTURES AVOISINANTES

¶ Tumeurs gliales

Ces tumeurs représentent 15 % des tumeurs de la région pinéale [4].Elles peuvent naître des structures avoisinantes (corps calleux,thalamus, mésencéphale) ou se développer sur les cellules glialesqui se trouvent normalement dans la glande pinéale. Il s’agit le plussouvent d’astrocytomes pilocytiques bien circonscrits, de pronosticfavorable après une exérèse chirurgicale complète, ou, moinssouvent, d’astrocytomes infiltrants dont l’exérèse est difficile. Lesastrocytomes anaplasiques, les glioblastomes et lesoligodendrogliomes sont rares. Des cas d’épendymome ou depapillome du plexus choroïde ont été décrits (partie postérieure dutoit du IIIe ventricule).

¶ Méningiomes

Ils se développent sur la tente, la faux, la jonction falcotentorielle, levelum interpositum ou la toile choroïdienne. La particularité de cesméningiomes est qu’ils surviennent chez des patients dont lamoyenne d’âge est inférieure à celle des méningiomes d’autreslocalisations.Par ailleurs, des hémangiopéricytomes ont été observés dans cetterégion [52].

¶ Métastases

Enfin, il faut noter les métastases (assez exceptionnelles dans cetterégion) des cancers, surtout pulmonaires ou mammaires.

LÉSIONS NON TUMORALES

Elles incluent surtout les kystes pinéaux bénins, mais aussi : leskystes arachnoïdiens, les kystes dermoïdes et épidermoïdes [29], lescavernomes, les anévrismes de l’ampoule de Galien ou deslocalisations de sarcoïdose ou de cysticercose [4].Avec la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonancemagnétique (IRM), les kystes pinéaux bénins sont de plus en plussouvent retrouvés. Leur fréquence dans les études autopsiques estde 25 à 40 %, mais ils sont asymptomatiques, ne dépassant pas 2 mmde diamètre [16]. Dans les études radiologiques, des kystes de moinsde 5 mm de diamètre sont rencontrés fortuitement dans 4,3 % desIRM [33]. Les kystes deviennent symptomatiques quand ils dépassent10 mm de diamètre [16, 35]. Leur paroi est constituée de trois couches :une couche interne de tissu glial, une couche intermédiaire deparenchyme pinéal déformé et une couche externe de tissu fibreuxleptoméningé [16, 43]. Ces kystes symptomatiques sont souventrencontrés chez des patients jeunes dont la moyenne d’âge est de 28ans [16]. Sur l’imagerie (fig 4), il n’est pas facile de faire la différenceentre kyste bénin et tumeur kystique comme certains astrocytomespilocytiques ou des tumeurs du parenchyme [16, 35].

Clinique

Les présentations cliniques des tumeurs de la région pinéale sontaussi polymorphes que les types histologiques. Une tumeur danscette région commence à se manifester cliniquement quand elleatteint un volume suffisant pour comprimer les structuresavoisinantes ou quand elle envahit ces structures si elle est invasive.Les symptômes sont classés en quatre catégories par ordre defréquence.

HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE

Elle est fréquemment rencontrée, notamment chez l’enfant [10, 13]. Elleest généralement en rapport avec une hydrocéphalie due à lacompression ou à un envahissement de l’aqueduc du mésencéphaleou du IIIe ventricule. Elle s’exprime par des céphalées (pouvant êtrelongtemps isolées), des nausées, des vomissements et des troublesvisuels, moins par œdème papillaire que par atteinte du champvisuel (compression chiasmatique par un IIIe ventricule dilaté) ouparalysie oculomotrice. Il peut aussi exister des troubles de laconscience (si l’hypertension intracrânienne est évoluée) sans oublierles formes trompeuses pseudopsychiatriques ou pseudodigestives.

3 Pinéalocytome.A. Imagerie par résonance magnéti-que, coupe sagittale, séquence pondé-rée en T1 après injection de gadoli-nium.B. Imagerie par résonance magnéti-que, coupe axiale, séquence pondéréeen T1 après injection de gadolinium.Noter la présence d’une partie kysti-que dans la tumeur.

*A

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4 Kyste pinéal bénin.Imagerie par résonance ma-gnétique, coupe coronale,séquence pondérée en T1après injection de gadoli-nium. Noter la paroi fine etle contenu ressemblant auliquide cérébrospinal.


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TROUBLES DE L’OCULOMOTRICITÉ

Ils sont relativement fréquents à condition d’être recherchésminutieusement. Ils sont expliqués par la compression oul’envahissement des centres oculomoteurs mésencéphaliques.

¶ Syndrome de ParinaudDécrit en 1883, il associe une paralysie du regard vers le haut, uneparalysie de la convergence et une paralysie de l’abaissement desyeux. Le syndrome de Parinaud est rarement retrouvé complet et ildésigne actuellement la paralysie de l’élévation qui est la plusfréquemment retrouvée. Il est présent dans 50 % des cas [10, 13]. Laparalysie de la convergence est beaucoup plus rare et donnerait unediplopie en regardant un objet se rapprochant progressivement. Laparalysie de l’abaissement est plus rare, mais elle est plus gênantepour le patient, notamment pour lire.

¶ Anomalie de la contraction pupillaireElle est fréquemment retrouvée dans les tumeurs de la régionpinéale. Habituellement, les pupilles sont légèrement dilatées avecun réflexe photomoteur absent ou très faible et lent. En revanche, lacontraction pupillaire est conservée dans l’accommodation-convergence, ce qu’on peut appeler dissociation/photoaccommodation.

¶ Nystagmus retractoriusIl est habituellement associé au syndrome de Parinaud et estspécifique de la région pinéale. Il s’agit de la rétraction axile, parsaccades rapides, des globes oculaires à l’intérieur de l’orbite avecun retour lent. Il est déclenché lors des tentatives d’élévation ou deconvergence.

¶ Autres signesNystagmus de convergence et signe de Collier (rétraction de lapaupière supérieure) sont rares et jamais isolés. Une paralysiefranche d’un des nerfs oculomoteurs peut être présente parenvahissement de leurs noyaux (III et plus rarement IV) ou du faitde l’hypertension intracrânienne (VI).

SIGNES ENDOCRINIENS

Ils sont dus le plus souvent à une atteinte hypothalamique parcompression ou envahissement tumoral, à une atteinte de la glandepinéale elle-même ou alors au produit de sécrétion tumorale commela b-hCG.

¶ Diabète insipideC’est le plus fréquent des signes endocriniens ; il est retrouvé dans15 % environ des tumeurs de la région pinéale. Il traduit une atteintehypothalamique et, habituellement, c’est le premier et souvent leseul signe. Il se voit fréquemment dans les germinomes et il peutaccompagner d’autres signes endocriniens. Il précède souventl’atteinte tectale de plusieurs mois.

¶ Puberté précoceElle se rencontre quasiment exclusivement dans le sexe masculin.On la retrouve dans environ 5 % des cas, mais elle est évidemmentplus fréquente si on tient compte de l’âge et du sexe. Là aussi, elleprécède les signes tumoraux de plusieurs mois. Plusieurs hypothèsespeuvent expliquer sa présence :

– la sécrétion par la tumeur de b-hCG qui stimule la sécrétion detestostérone (et pas les œstrogènes) ce qui justifie l’atteinteexclusivement masculine ;

– la diminution de la sécrétion par la glande pinéale d’une probablesubstance antigonadotrophique ;

– ou enfin, la compression par la tumeur de la partie postérieure del’hypothalamus, entraînant une augmentation de la sécrétion desgonadotrophines par abolition de l’effet inhibiteur de l’éminencemédiane.

¶ Hypogonadisme

Il prédomine chez le sexe masculin. Il est probablement plusfréquent que la puberté précoce puisqu’il peut se manifester à toutâge. Il est plus fréquent chez l’adulte (involution pubertaire ousexuelle) que chez l’enfant (retard pubertaire). Il accompagne trèssouvent les pinéalomes et il serait lié à une hyperactivité pinéale ouà la compression hypothalamique.

¶ Insuffisance antéhypophysaire

Elle est moins fréquente que les autres signes endocriniens et affectesurtout la thyroid stimulating hormone (TSH), l’adrenocorticotrophichormone (ACTH) et la growth hormone (GH).

AUTRES SIGNES

D’autres signes neurologiques peuvent aussi être observés enfonction de l’extension tumorale. Un syndrome cérébelleux parextension postérieure, une hémianesthésie ou parfois desparesthésies ou des douleurs par atteinte thalamique. L’atteintehypothalamique peut se traduire, hormis les signes endocriniensdéjà cités, par des troubles de la régulation thermique, ducomportement alimentaire ou du sommeil. Des troubles de lamémoire par souffrance du fornix et un syndrome pyramidal paratteinte de la capsule interne. Enfin, il faut citer des perturbationspsychiatriques, un syndrome d’hémorragie méningée ou decompression médullaire par métastases.

Imagerie

RADIOGRAPHIES SIMPLES DU CRÂNE

Elles ont perdu leur intérêt au profit de l’imagerie moderne, mais ilest bon de rappeler quelques notions : la glande pinéale est calcifiéechez 60 % de la population après 20 ans, mais chez moins de 5 %avant 10 ans. Elle mesure 5 à 9 mm de longueur. Toute calcificationavant 10 ans ou dépassant 10 mm doit être considérée commesuspecte.

SCANNER

Son intérêt a baissé depuis la diffusion de l’IRM, mais il est souventle premier examen demandé dans le cadre des urgences. Il montretout d’abord des signes indirects de la tumeur comme l’effacementou la déformation de la citerne quadrigéminale, éventuellement unedéformation du IIIe ventricule et une hydrocéphalie. Les signesdirects ne sont pas spécifiques, mais s’il est réalisé avant, puis aprèsinjection de produit de contraste, ce scanner peut montrer des signespouvant orienter vers certains types de tumeur. Les germinomessont habituellement hyperdenses, bien limités, parfois calcifiés et serehaussent de façon nette et homogène. Les tératomes ont laparticularité d’être hétérogènes avec des densités graisseuses,liquidiennes ou osseuses. Le carcinome embryonnaire estdiscrètement hyperdense et se rehausse fortement après injectionavec un aspect irrégulier invasif en périphérie. Le choriocarcinomeest fortement rehaussé et très mal limité, envahissant les structuresavoisinantes. Les pinéocytomes ont souvent des calcifications et serehaussent nettement et de façon homogène. La présence de nécroseintratumorale ferait évoquer un pinéoblastome. Les pinéocytomesou les pinéoblastomes peuvent être kystiques.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Elle est devenue indispensable pour le diagnostic topographique,du fait des images dans les trois plans de l’espace qu’elle fournit.Elle est plus sensible que le scanner pour la détection d’éventuellespetites localisations secondaires. En revanche, elle ne lui est passupérieure pour le diagnostic histologique car, là aussi, ses imagesne sont pas plus spécifiques. La plupart des tumeurs sont iso- ou


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hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2 et se rehaussent aprèsinjection de gadolinium. Des particularités peuvent être rencontréespour certains types comme un signal graisseux associé à un signalosseux ou liquidien dans le tératome. Ces tumeurs sont bien limitéesalors que le carcinome embryonnaire ou le choriocarcinome sont mallimités. Ils contiennent des signaux de nécrose ou d’hémorragie,surtout le choriocarcinome. Les pinéoblastomes peuvent avoir deszones nécrotiques se rehaussant de façon hétérogène alors que lespinéocytomes se rehaussent de façon nette et homogène et peuventêtre kystiques.Enfin, les kystes bénins, qui sont rencontrés de plus en plus de façonfortuite [33], contiennent un liquide iso- ou légèrement hyperintensepar rapport au LCS et se rehaussent parfois en périphérie [16].Par ailleurs, pour les tumeurs malignes pouvant donner desmétastases le long de l’axe cérébrospinal, une IRM rachidienne doitfaire partie du bilan d’extension.

Examens biologiquesUn bilan endocrinien peut être réalisé en cas d’atteintehypothalamique. En revanche, on doit systématiquement demanderun dosage des marqueurs dans le sérum et le LCS. Deux marqueurssont bien connus et largement utilisés : la sous-unité b de l’hCG,sécrétée par les cellules syncytiotrophoblastiques deschoriocarcinomes ou dans les carcinomes embryonnaires, et l’a-fœtoprotéine sécrétée par les tumeurs du sinus endodermique oules carcinomes embryonnaires [3, 32]. Les valeurs normales pour leb-hCG sont de 1-4 ng/mL (ou IU/L) dans le sérum [25, 32] et sontinférieures à 10 % de cette valeur dans le LCS. Pour l’a-fœtoprotéine,une valeur dans le sérum dépassant 40 ng/mL est considéréecomme anormalement élevée [3, 32]. En revanche, la valeur normaledans le LCS n’est pas connue [3]. En tout cas, les marqueurs sontplus élevés dans le LCS que dans le sérum et davantage parponction lombaire que ventriculaire [3].Un autre marqueur a été proposé pour les germinomes : il s’agit dela phosphatase alcaline placentaire [49]. Elle est exprimée par lescellules germinales et son élévation isolée peut suggérer ungerminome. Les valeurs maximales normales sont de 0,2 IU/L pourle sérum et de 0,11 IU/L pour le LCS [49].Il n’y a pas de marqueur spécifique des tumeurs du parenchymepinéal, mais le dosage de la mélatonine peut être utile puisque laglande pinéale sécrète cette substance. L’absence de la mélatoninedans le sérum peut être en faveur d’une destruction de la glandepinéale par la tumeur, de même qu’elle peut témoigner d’uneexérèse complète [54].Le dosage des marqueurs trouve surtout son intérêt dans lasurveillance de l’évolution des tumeurs ; la diminution aprèstraitement témoigne de l’efficacité de celui-ci et la réaugmentationfait suspecter une récidive, précédant habituellement les signescliniques ou même radiologiques [11]. Le dosage des marqueurs n’estpas suffisant pour faire un diagnostic histologique, mais,actuellement, il y a une tendance à considérer que l’élévation del’a-fœtoprotéine ou de la b-hCG exclut un germinome pur ou untératome pur et rend plus probable le diagnostic de choriocarcinome,de tumeur du sinus endodermique, de carcinome embryonnaire oude tumeur mixte contenant ces tumeurs. Ces tumeurs sont groupéessous le nom de tumeurs des cellules germinales nongerminomateuses (TCG-NG) puisqu’elles sont très malignes etnécessitent le même traitement [10]. Un dosage élevé, au-dessus de50 à 100 IU/mL, des marqueurs suffit pour faire le diagnostic de cegroupe de tumeurs et pour les traiter [18, 27, 53].Enfin, l’examen cytologique du LCS à la recherche de cellulestumorales est rarement contributif. Il semble toutefois qu’il soit plussouvent positif sur un prélèvement lombaire que ventriculaire. Bienque certains le retiennent comme critère pour appliquer uneradiothérapie spinale préventive, la plupart des auteurs s’accordentsur son inutilité dans la prédiction des métastases spinales puisqu’ilpeut être négatif dans certains cas de métastases le long de l’axespinal [9].

Traitement

La conduite à tenir et les différents traitements proposés ont toujoursété le sujet d’une discussion et ont été très souvent modifiés.

MÉTHODES

¶ Chirurgie

Traitement de l’hydrocéphalie

Il est indispensable et même parfois urgent si l’hydrocéphalie estprésente, pour contrôler l’hypertension intracrânienne. Cela donnele temps de réaliser les différents examens complémentaires ou,éventuellement, une biopsie stéréotaxique. Jusqu’à il y a quelquesannées, la dérivation du LCS était le seul traitement proposé, elleétait le plus fréquemment ventriculopéritonéale et de préférence ducôté de l’hémisphère majeur pour laisser la place à l’abordchirurgical du côté de l’hémisphère mineur. Ce traitement posait leproblème d’une dissémination viscérale de la tumeur. Récemment,la neurochirurgie endoscopique a trouvé dans ce typed’hydrocéphalie une très bonne indication. La ventriculo-cisternostomie évite en effet les complications mécaniques etinfectieuses des dérivations, mais aussi la disséminationmétastatique. En outre, elle permet de réaliser une biopsie directedans les cas où la tumeur envahit la partie postérieure du IIIe

ventricule [13, 17].

Biopsie stéréotaxique

En France, elle a été développée pour les tumeurs de cette régionpar Pecker et Scarabin [39] à partir de 1975 et est devenue largementutilisée avant d’indiquer une radiothérapie. Elle est réalisée par voiefrontale paramédiane ou par voie latérale temporopariétale [30]. Lamortalité (1,3 %) et la morbidité (8 %) de la stéréotaxie dans la régionpinéale sont identiques à celles du reste de l’encéphale. Cettemorbidité relativement élevée est transitoire dans la moitié des caset il n’y a que 0,8 % de morbidité sévère [30, 41, 42]. Par ailleurs, il estreproché à la biopsie stéréotaxique de ne pas être représentative,surtout dans les tumeurs mixtes à composantes multiples pourlesquelles le pronostic et la conduite à tenir peuvent être tout à faitdifférents [11].En fait, on peut considérer que la biopsie stéréotaxique est indiquéedans les cas où la clinique (surtout l’âge), l’imagerie et le dosage desmarqueurs sont en faveur d’une tumeur radio- ou chimiosensible,ou dans les cas de tumeurs invasives ou disséminées [48]. Enfin, lastéréotaxie peut être utilisée pour ponctionner des kystes bénins oupour implanter de l’iode 125 pour une radiothérapie interstitielle [30].

Abord chirurgical

Il permet un diagnostic histologique certain, une exérèse au moinspartielle et enfin, la libération des voies d’écoulement du LCS.L’exérèse chirurgicale est le seul traitement efficace pour les lésionsbénignes qui représentent un tiers des tumeurs de la régionpinéale [10]. La diminution de la taille de la tumeur maligne favorisel’effet des traitements adjuvants [10]. La mortalité a largement baissé,mais il persiste une morbidité allant, selon les séries de 3 à 12 %,mais très souvent transitoire.La région pinéale est située au centre de la cavité crânienne et toutesles voies d’abord sont étroites et profondes. Plusieurs voies d’abordont été décrites, mais certaines ne sont plus utilisées comme la voietranscalleuse de Dandy et la voie transventriculaire latérale de VanWagenen parce qu’elles sont délabrantes, n’offrant qu’un contrôlemédiocre tout en étant responsables d’une mortalité ou d’unemorbidité importantes. Les voies les plus utilisées actuellement sontles suivantes.

• Voie occipitale transtentorielle

Elle a été décrite par Foerster en 1928 puis détaillée par Popen en1966 et ensuite modifiée par plusieurs auteurs. Après la réalisation


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d’un volet occipital dans l’angle des sinus veineux du côté del’hémisphère mineur, le lobe occipital est écarté en haut etlatéralement puis la tente est fendue le long du sinus droit jusqu’àson incisure. L’inconvénient de cette voie est, d’une part, la présencede la grande veine de Galien et de ses tributaires, masquant enpartie la région pinéale, et, d’autre part, l’hémianopsie latéralehomonyme postopératoire qui est fréquente, bien que souventtransitoire. Cette voie est utilisée pour les lésions étendues au-dessus et au-dessous du complexe veineux.

• Voie infratentorielle supracérébelleuseElle a été décrite par Krause en 1926 puis revue par Stein en 1971 [51].Après volet sous-occipital et ouverture de la dure-mère, le cervelets’écarte de la tente par gravité après section des veines ponts entrele cervelet et la tente. Elle donne une bonne vue sur la région pinéaleen passant sous la grande veine de Galien, mais elle est limitéelatéralement par l’incisure tentorielle, ce qui réduit son utilisation àdes petites tumeurs sans extension latérale. Cette voie est utiliséesurtout pour les lésions se développant au-dessous du complexeveineux.Ces deux voies ont l’inconvénient de requérir la position assise avecson risque d’embolie gazeuse et celui de l’inconfort pour lechirurgien. Ces mêmes voies ont été donc utilisées dans d’autrespositions comme la position ventrale tête fléchie et tournée(concorde) [28], ou la position ventrale trois-quarts, mais ces positionsont l’inconvénient de créer des problèmes d’orientation pour lechirurgien.

• Voie pariéto-occipitale interhémisphériqueElle a été proposée par Ausman en 1988 [5] et utilisée et modifiée parBrotchi [8]. Le patient est en position intermédiaire entre décubitusventral et latéral (habituellement droit) avec la tête légèrementfléchie, tournée vers la table puis inclinée vers l’épaule opposée. Levolet est pariéto-occipital sous la ligne médiane. Il n’y a pas besoind’écartement puisque l’hémisphère inférieur (habituellement ledroit) tombe du fait de son poids après qu’on a libéré les adhérencesarachnoïdiennes. Cette voie évite les inconvénients de la positionassise et les éventuelles complications dues à l’écartement et donneune vue directe et plus courte sur la région pinéale.Pour les cas rares de tumeurs volumineuses de la région pinéale, ila aussi été proposé une voie large supra- et infratentorielle trans-sinusienne, sectionnant le sinus transverse et la tente après uneétude attentive de l’artériographie et des mesures des pressions auniveau des sinus [46, 56].L’utilisation des nouveaux moyens mis à la disposition desneurochirurgiens (neuronavigation et endoscopie) pendant unechirurgie classique devrait permettre de réduire la voie d’abord etde diminuer les éventuelles complications (chirurgie mini-invasive) [50]. Enfin, les tumeurs atteignant la partie postérieure duIIIe ventricule peuvent être abordées par voie transventriculaire, enpassant par le ventricule latéral puis par le forameninterventriculaire avec un agrandissement interthalamotrigonal.

¶ Radiothérapie

ExterneLe germinome, tumeur la plus fréquente, est très radiosensible (70 à100 % de guérison ou survie longue) [55], mais il semble exister 10 à40 % de récidive à 5 ans [2]. L’effet clinique apparaît au bout de 3 à 4semaines. Il n’y a pas de consensus sur les doses et le volume àirradier. Au début, une dose de 50-60 Gy sur la totalité del’encéphale était utilisée, associée à une prévention spinale.Progressivement, les doses ont été réduites à 40-45 Gy [47] et levolume cible a été réduit à 2 cm au-delà de la tumeur [12]. Certainsrajoutent tout de même une irradiation du système ventriculaire [14,

55]. La tendance actuelle est d’exclure le tissu normal et cela, sansinfluence sur le résultat [36].Les tumeurs malignes non germinomateuses sont plus résistantes etles récidives sont plus fréquentes et donc de pronostic plusdéfavorable [2, 11] ; de même les pinéaloblastomes, qui nécessitent desdoses égales ou supérieures à 50 Gy.

Quant à la radiothérapie rachidienne préventive, elle est, pourcertains, systématiquement indiquée dans les tumeurs malignes àpotentiel métastatique via les espaces sous-arachnoïdiens, mais latendance actuelle est de l’utiliser seulement en cas de métastasesévidentes sur l’IRM, certains persistant à l’utiliser en cas de cellulestumorales dans le LCS [11, 12, 55].

En conditions stéréotaxiques

Trois types d’irradiation sont proposés dans ces conditions, laradiothérapie interstitielle, la radiochirurgie et la radiothérapiestéréotaxique. La première est peu utilisée et se fait par implantationde l’iode 125 en conditions stéréotaxiques. Elle est proposéeseulement dans les pinéocytomes, les pinéoblastomes et les tumeursgliales [30]. La radiochirurgie, qui applique une dose unique de 12 à20 Gy sur la tumeur, a un rôle actuellement mal défini dans letraitement des tumeurs de la région pinéale. Son utilisation et sesindications, de façon générale, sont en expansion. Au départ, elle aété administrée, apparemment avec succès, dans les lésions bénignescomme les pinéocytomes et les tumeurs gliales pour éviter lachirurgie. Elle a été ensuite utilisée dans les tumeurs malignescomme le germinome et le pinéoblastome ; là aussi, avec efficacitépuisque faisant disparaître la tumeur en quelques jours pour lepremier et en quelques mois pour le second. Il n’y a pas,actuellement, de grande série publiée avec un recul suffisant. Cetraitement doit être présent à l’esprit en tant qu’alternative à lachirurgie ou même à la radiothérapie conventionnelle en sachantqu’une fois appliqué, il n’exclut pas le recours à ces deux modalités.Enfin, la radiothérapie stéréotaxique (radiothérapie multifaisceauxmais fractionnée) a été récemment proposée [15].

¶ Chimiothérapie

Plusieurs études ont montré que la chimiothérapie à base decisplatine est efficace contre les tumeurs germinales cérébrales ycompris les tumeurs malignes non germinomateuses. Kobayashi [28]

a trouvé que l’association cisplatine et étoposide (PE) était plusefficace que le protocole cisplatine, vinblastine, bléomycine (PVB)utilisé au départ puisqu’elle arrivait à traiter les récidives résistant àce protocole. Cette efficacité a été confirmée par le groupe coopératifjaponais et par d’autres auteurs et son utilisation est devenuefréquente, surtout dans les tumeurs des cellules germinales nongerminomateuses [21, 53].La chimiothérapie, utilisée en première intention, a permis deréduire les doses de la radiothérapie et de limiter ses éventuels effetssecondaires tardifs (endocriniens et cognitifs). Elle a permis aussi delimiter l’acte chirurgical et d’améliorer le pronostic des tumeursradiorésistantes.Pour ces raisons, dans les germinomes, la chimiothérapie est de plusen plus souvent utilisée en première intention [1, 2, 7]. Elle peut fairediminuer ou même disparaître la tumeur [6, 19, 34], mais elle ne peutpas encore remplacer la radiothérapie [11]. L’association des deux afait augmenter le pourcentage de guérison [34]. La chimiothérapie estactuellement systématiquement utilisée dans les pinéoblastomescomme dans les autres PNET.

INDICATIONS

Il n’y a pas de consensus sur la conduite à tenir dans les tumeurs dela région pinéale, mais des principes généraux peuvent être avancés.Tous les auteurs s’accordent sur le traitement premier del’hydrocéphalie, de préférence par ventriculocisternostomie, et surla nécessité d’un bilan complet de la lésion. La détermination del’histologie constitue le premier impératif avant le traitement, enAmérique comme en Europe [11, 24]. En Extrême-Orient, certainsdéfendent encore la valeur du test radiothérapique en cas de fortesuspicion de germinome. Toutefois, le traitement peut être réalisésans histologie en cas de tumeurs sécrétant des a-fœtoprotéine etdes b-hCG (TCG-NG). La chimiothérapie est indiquée de premièreintention et utilisée seule [6, 18, 20] ou associée à la radiothérapie [20, 53]

et éventuellement à la chirurgie [27] en cas de résidu tumoral [6, 18, 20,


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53]. Dans ce cas, le résidu est un tératome sans cellules malignes ouune tumeur maligne avec indice de malignité réduit [6, 53].Si les marqueurs (a-fœtoprotéine et b-hCG) sont négatifs, et sil’imagerie est évocatrice d’un germinome, une biopsie stéréotaxiqueest indiquée [13, 44]. En cas de confirmation, une radiothérapie estdélivrée seule à doses habituelles (50 Gy) ou, de plus en plussouvent, à doses réduites (30-40 Gy) à un volume intéressant latumeur après une chimiothérapie qui s’est avérée efficace [1, 2, 7, 44]. Laradiothérapie peut même être réservée seulement aux cas où laréponse à la chimiothérapie n’a pas été complète ou en cas derécidive après cette chimiothérapie [6]. La radiochirurgie peut êtreune alternative à la radiothérapie conventionnelle, mais toujoursassociée à la chimiothérapie. Si la chirurgie a été préférée pourconnaître l’histologie, il n’y a pas d’avantage à réaliser une exérèsedans les germinomes car cela ne modifie pas les résultats, maisexpose en revanche aux risques de la chirurgie [13, 44]. Avecl’utilisation de la chimiothérapie, la radiothérapie craniospinalepréventive ne s’impose plus [7]. Elle est seulement utilisée en cas demétastases confirmées.Si les marqueurs sont négatifs, et si le germinome n’est pasfortement suspecté, la chirurgie à ciel ouvert est d’emblée indiquée.L’exérèse complète est synonyme de guérison dans les tératomesmatures bénins, les pinéocytomes ou les tumeurs gliales bénignes.La chirurgie pourrait éventuellement être remplacée par laradiochirurgie et, dans ce cas, une biopsie stéréotaxique préalableparaît nécessaire.

Les pinéoblastomes doivent être traités comme lesmédulloblastomes et donc par une exérèse chirurgicale la plus largepossible suivie d’un traitement adjuvant [9, 40]. La tendance actuelleest en faveur de la chimiothérapie suivie de la radiothérapie [10].Cette association a amélioré le pronostic de survie à 3 ans de 25 à75 % [10, 31]. Là aussi, on peut indiquer la radiochirurgie associée à lachimiothérapie après biopsie stéréotaxique.Les autres tumeurs malignes (tératomes immatures, tératomesmatures malins ou tumeurs gliales malignes) sont à traiter commeles pinéoblastomes avec des résultats moins favorables.Le kyste pinéal bénin doit être traité dès qu’il est symptomatiquecar il peut être responsable d’une mort subite ou être à l’origined’une hémorragie avec aggravation aiguë [35, 37]. Une simple vidangedu contenu par ponction stéréotaxique peut suffire [30]. Cependant,on préfère souvent la chirurgie à ciel ouvert qui confirme lediagnostic et évite la récidive [35].

PronosticLes tumeurs bénignes et les kystes ont un excellent pronosticpuisqu’ils sont guéris après exérèse complète. Le germinome guéritdans 70 à 100 % des cas par radiothérapie seule [11, 13, 34, 55]. La survieà 5 ans dans les TCG-NG était de 20 à 25 % dans des études réaliséesavant l’utilisation de la chimiothérapie qui a, semble-t-il, modifié lepronostic. Enfin, la survie des pinéoblastomes après un traitementmultimodal est de 70 % à 5 ans [13].

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Tumeurs de la région pinéale