Tumeurs malignes rares || Tumeurs trophoblastiques et gestationnelles

Chapitre

26-7Tumeurs trophoblastiques et gestationnelles

F. Golfier, J.- P. Guastalla

Introduction

Les maladies trophoblastiques gestationnelles comprennent un large spectre de pathologies

(1) allant des lésions précancéreuses bénignes, môle hydatiforme partielle et complète, aux lé-sions malignes, le choriocarcinome étant le plus grave, regroupées sous le terme de tumeur tropho-blastique gestationnelle (TTG). La survenue habi-tuelle des TTG après une môle hydatiforme est à l’origine d’une confusion fréquente entre ces deux pathologies. Le diagnostic par excès de TTG chez une patiente présentant une simple môle abouti-rait à la réalisation d’un bilan d’extension inutile, à une chimiothérapie potentiellement toxique et à la genèse d’une angoisse infondée. Pour éviter cet écueil, la FIGO a validé et publié en 2002 les cri-tères de définition d’une tumeur trophoblastique gestationnelle survenant après une môle hydati-forme (2). De plus, certaines tumeurs trophoblas-tiques ne surviennent pas après une môle mais après un accouchement.

Incidence et mortalité. Âge de prévalence

Les môles hydatiformes surviennent environ 1 fois toutes les 1 000 à 1 500 grossesses dans les pays occidentaux (donc il y aurait moins de 1 000 môles hydatiformes par an en France). Cette fréquence semble bien plus élevée dans les pays du Moyen-Orient, d’Amérique latine et d’Asie. Le facteur de risque de môle hydatiforme le plus fort reste l’âge maternel avec une incidence plus élevée chez les adolescentes et chez les femmes de plus de 45 ans (3). Le risque de refaire une môle à la grossesse sui-vante est de près de 1,5 % après une première môle et de près de 23 % après une deuxième môle. En ce qui concerne les TTG et plus particulièrement les choriocarcinomes, l’Europe, l’Amérique du Nord, l’Australie et certaines régions d’Amérique latine

ont des taux d’incidence relativement bas allant de 2 à 7 pour 100 000 grossesses (3). On peut estimer que le nombre de choriocarcinomes gestationnels en France est inférieur à 100 chaque année. La mortalité des TTG est faible, de l’ordre de 10 % et dépend de la qualité de la prise en charge initiale et en particulier de la précocité du diagnostic.

Cas familiaux et formes récurrentes

Les formes familiales et les formes récurrentes chez une même femme sont exceptionnelles. Plu-sieurs mutations d’un gène situé sur le chromo-some 19q13.4 (NLRP7) ont été récemment identi-fiées comme étant à l’origine de môles biparentales récurrentes (4). Ce gène code pour une protéine NLRP7 qui fait partie de la famille des protéines Caterpillar impliquées dans l’inflammation et l’apoptose sans que son rôle exact soit connu.

Présentation clinique et diagnostic des TTG

Si la majorité des TTG survient dans les suites d’une môle hydatiforme, ces tumeurs peuvent éga-lement être secondaires à tout type de grossesse, avortement, grossesse extra-utérine et accouche-ment normal.

Critères diagnostiques FIGO des TTG

C’est l’évolution anormale du taux de l’hCG dans les mois qui suivent une môle qui fait le plus sou-vent le diagnostic de TTG (2). Chez une patiente ayant présenté une môle hydatiforme, le délai moyen de survenue d’une TTG est de 2 à 4 mois. La plupart du temps, le diagnostic de TTG est fait alors que le taux de l’hCG n’est pas encore revenu à

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624 Tumeurs malignes rares

la normale. Le diagnostic repose alors sur l’anoma-lie de la décroissance de l’hCG qui, normalement, doit être linéaire sur une échelle semi-logarithmi-que. Certaines tumeurs trophoblastiques postmô-laires peuvent cependant se développer plus tar-divement après que l’hCG soit devenue normale. Le diagnostic de TTG est alors porté sur la réas-cension de l’hCG. Il faut bien sûr dans ce cas avoir éliminé une nouvelle grossesse débutante. Le dia-gnostic de tumeur trophoblastique va déclencher le bilan d’extension qui permettra de définir le type de chimiothérapie devant être proposée : il s’agit d’une situation unique en cancérologie où l’excel-lente spécificité du marqueur hCG permet d’initier une chimiothérapie sans preuve histologique.Trois critères d’évolution anormale de l’hCG ont été retenus en 2002 par le comité de la FIGO pour faire le diagnostic de TTG post-môlaire (2) : – ascension de l’hCG sur au moins 3 dosages heb-

domadaires consécutifs pendant au moins deux semaines;

– stagnation de l’hCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires consécutifs pendant au moins trois semaines. Une stagnation est définie comme une variation inférieure à 10 % du taux d’hCG. La majorité des cas de TTG se présente sous l’un ou l’autre de ces deux tableaux. Ce-pendant la pratique montre que des stagna-tions ou des réascensions transitoires de l’hCG sont fréquentes et banales dans le suivi d’une môle hydatiforme. En cas de non-respect des critères diagnostiques, on risque de porter à tort le diagnostic de TTG et de traiter par excès un certain nombre de patientes dont l’hCG se serait normalisée spontanément. Un certain attentisme est de règle quand, dans la sur-veillance d’une môle, un dosage augmente ou stagne et que cela ne fait courir aucun risque à la patiente ;

– persistance d’un taux anormalement élevé de l’hCG plus de 6 mois après l’évacuation de la môle. Ce cas est rarement rencontré.

Enfin un mode de diagnostic plus rare est la pré-sence de lésions de choriocarcinome sur un pré-lèvement histologique, que ce soit dans les suites d’une môle ou de toute autre grossesse comme un accouchement normal.Exceptionnellement, le diagnostic est porté dans le postpartum devant des signes d’hyperthyroï-die, devant une détresse respiratoire en rapport avec des métastases pulmonaires inexpliquées, ou encore devant une hémorragie d’un site métasta-tique. Devant de tels tableaux, il faut savoir, après un accouchement récent, et de façon plus générale chez toute femme jeune, évoquer le diagnostic de tumeur trophoblastique et doser l’hCG qui est généralement très élevée, au-delà de 100 000 ou 1 000 000 UI/L.

Rôle de l’anatomopathologie dans le diagnostic de TTG

Rappelons que le diagnostic anatomopathologique de tumeur trophoblastique gestationnelle n’est pas nécessaire pour initier le traitement.Deux formes anatomopathologiques regroupent près de 95 % des TTG (1). Il s’agit de certaines môles invasives et des choriocarcinomes gestation-nels. La distinction entre ces deux types de TTG ne change pas les modalités du traitement et n’est donc pas indispensable.– La présentation histologique de la môle invasive

est la même que celle de la môle simple sauf que les villosités pénètrent le myomètre et que des emboles à distance peuvent être observés.

– Le choriocarcinome gestationnel est une tu-meur épithéliale agressive avec présence de cytotrophoblaste et de syncitiotrophoblaste sans chorion villositaire. Les choriocarcinomes donnent fréquemment des métastases, dont environ 65 % sont pulmonaires, 20 % vaginales 15 % hépatiques ou cérébrales. Ces deux derniè-res localisations font toute la gravité des chorio-carcinomes et peuvent entraîner le décès soit par hémorragie soit pendant le traitement par résistance à la chimiothérapie.

Deux autres types de TTG très rares sont les tu-meurs trophoblastiques du site d’implantation (4) et la tumeur trophoblastique épithélioïde (5). La tumeur du site d’implantation survient dans la majorité des cas après grossesse normale. Elle se caractérise par un envahissement vasculaire local de l’utérus, un caractère peu métastatique et un taux d’hCG relativement bas, voisin de 100 UI/L. La tumeur trophoblastique épithélioïde est encore plus exceptionnelle. Ces deux types de tumeurs sont peu chimiosensibles et relèvent avant tout d’une hystérectomie même chez une femme jeune.

Quel bilan d’extension organiser quand le diagnostic de TTG est affirmé ?

Lorsque le diagnostic de TGG a été posé, et seule-ment à ce moment-là, comme pour toute pathologie maligne, un bilan permettra d’évaluer l’extension lo-corégionale et à distance de la tumeur. C’est à l’aide de ce bilan d’extension que sera calculé le score FIGO qui détermine les modalités du traitement (2). Le choix se fera habituellement entre monochimiothé-rapie et polychimiothérapie selon que la patiente est classée dans le groupe à bas risque ou à haut risque.

L’échographie endovaginale avec Doppler couleur et l’IRM pelvienne précisent l’extension locorégionale

L’échographie endovaginale (6) avec Doppler cou-leur évalue la taille de la localisation utérine et

Gynécologiques – Tumeurs trophoblastiques et gestationnelles 625

l’extension dans l’épaisseur du myomètre. Une infiltration jusqu’à la séreuse peut être à l’origine d’un hémopéritoine cataclysmique mettant en jeu le pronostic vital. L’hospitalisation de la patiente est alors préférable. L’IRM pelvienne (7) est la technique d’imagerie optimale pour identifier la tumeur et évaluer son extension locorégionale. Chez certaines patientes, il n’est pas possible de visualiser la localisation utérine par les examens d’imagerie, ce qui n’est pas en contradiction avec le diagnostic de TTG (7).

Le scanner thoracique est indiqué pour la recherche de métastases pulmonaires ��

Cependant, par convention, dans la classification FIGO, c’est sur la radiographie thoracique que l’on se base pour faire le dénombrement et la mesure des métastases pulmonaires qui permettent d’éta-blir le score (2). Ainsi, une patiente qui aurait au scanner trois images pulmonaires non visibles à la radio de thorax sera classée dans le groupe des tu-meurs non métastatiques.

Le scanner abdominal permet la recherche de métastases hépatiques

Sa sensibilité est supérieure à celle de l’échographie et il permet la recherche de métastases hépatiques et plus généralement abdominales. L’IRM pourrait être aussi utilisée (8). La présence de métastases hépatiques signe un pronostic péjoratif si bien que, même s’il n’y a pas de métastases pulmonaires, l’imagerie abdominale est nécessaire pour ne pas sous-traiter de patientes.

L’IRM cérébrale permet la recherche de métastases cérébralesÀ défaut, le scanner peut être utilisé. Ces examens ont remplacé avantageusement la ponction lom-baire et le calcul du rapport hCG sérique sur hCG du liquide céphalorachidien (9).

Calcul du score FIGO : TTG à bas risque ou à haut risque ?

Le bilan d’extension permet le calcul du score FIGO (2) qui est détaillé dans le tableau I. Ce score per-met de distinguer les tumeurs à bas risque, quand le score est inférieur ou égal à 6, qui relèvent d’une monochimiothérapie par méthotrexate, et les tu-meurs à haut risque, quand le score est supérieur ou égal à 7, qui relèvent d’une polychimiothérapie (10). Le score FIGO n’est pas applicable pour les tumeurs du site d’implantation et les tumeurs trophoblasti-ques épithélioïdes.

Prise en charge thérapeutique

Les TTG sont remarquablement chimiosensibles : la survie, de 19 % lorsque le traitement était purement et uniquement chirurgical, est passée à plus de 90 % grâce à la chimiothérapie, des protocoles lourds étant parfois nécessaires. Le traitement est adapté à la gra-vité de la maladie déterminée par le score FIGO, le but étant de guérir toutes les patientes en conservant in-tacte leur possibilité ultérieure de maternité.Les nombreux protocoles et résultats de la littéra-ture donnent une impression de confusion et té-

Tableau I – Score FIGO 2000.

Score a, b 0 1 2 4

Âge < 40 � 40

Grossesse précédente Môle hydatiforme Avortement Grossesse à terme

Intervallec en mois depuis la grossesse précédente < 4 4 – 6 7 – 12 � 13

hCG plasmatique (UI/mL) < 103 103 – < 104 104 – < 105 � 105

Taille tumorale la plus grande (dont utérine) 3 – < 5 cm � 5 cm

Site des métastases Poumon Rate, rein Tube digestif Cerveau, foie

Nombre de métastases identifiées d 0 1 – 4 5 – 8 > 8

Échec première chimiothérapie Monochimiothérapie Polychimiothérapie

� 6 : Bas risque ; � 7 :Haut risque

a Les tumeurs du site d’implantation sont exclues de ce score.

b Le score total est obtenu en additionnant les scores individuels de chaque variable pronostique.

c L’intervalle est le temps (en mois) séparant la date de l’avortement (môlaire ou non) ou de l’accouchement (normal ou non) précédent et la date de début de la chimiothérapie.

d Compter toutes les métastases et non les sites. Le dénombrement des métastases pulmonaires se fait sur la radiographie pulmonaire et non sur la TDM.


moignent d’un développement empirique rapporté dans la littérature dans des séries de cas compor-tant souvent peu de malades ; il n’y a pas d’études randomisées de polychimiothérapie. Aujourd’hui, même si les schémas thérapeutiques ne sont pas standardisés, la création de centres de référence pour le traitement des maladies trophoblastiques gestationnelles sur le modèle de celui du Charing Cross Hospital de Londres permet des recom-mandations optimisées et cohérentes : en France, le centre des maladies trophoblastiques de Lyon a établi un référentiel pour les différents stades de la maladie que l’on peut consulter sur le site http://www.mole-chorio.com. L’avis d’un oncolo-gue familiarisé avec la chimiothérapie est nécessaire.

Chimiothérapie des tumeurs trophoblastiques gestationnelles

Plusieurs molécules sont efficaces en monothérapie : le méthotrexate qui est le traitement standard, l’acti-nomycine D, l’étoposide. En cas de maladie réfractai-re, diverses associations ont été développées à base de méthotrexate, actinomycine D, étoposide, cisplatine, cyclophosphamide, vincristine et bléomycine. Le type de chimiothérapie est adapté au degré d’extension de la maladie mesuré par le score de la FIGO.

TTG de faible risque (score FIGO inférieur ou égal à 6)

Pour les tumeurs non métastatiques ou métas-tatiques à faible risque, le traitement est le mé-thotrexate en monochimiothérapie (10). Les po-lychimiothérapies sont réservées aux échecs du

méthotrexate. L’administration d’acide folinique 24 heures après le méthotrexate permet de réduire la toxicité sans altérer l’efficacité. Le schéma retenu (méthotrexate 1 mg/kg IM/j un jour sur deux pen-dant 4 jours en alternance avec acide folinique, les cycles étant répétés tous les 14 jours) est rapporté dans le tableau II. Le traitement est poursuivi jusqu’à normalisation de l’hCG et deux cycles sup-plémentaires sont administrés après normalisation de l’hCG. La tolérance du méthotrexate est généra-lement bonne : il n’y a pas d’alopécie, peu d’héma-totoxicité, les mucites éventuelles sont améliorées en doublant la dose d’acide folinique, une altération des fonctions hépatiques et rénale est possible et nécessite une surveillance biologique, exception-nellement le méthotrexate peut provoquer une pneumopathie interstitielle sévère ou une hépatite toxique.En cas d’intolérance au méthotrexate, l’actinomy-cine D peut être utilisée en monothérapie à la dose de 0,5 mg IV chaque jour pendant 5 jours (11). Un schéma d’administration tous les 14 jours en in-traveineux à la dose de 1,25 mg/m2 semble moins efficace que le schéma précédent (12). L’actino-mycine D reste au second plan pour le traitement des tumeurs trophoblastiques : elle est moins bien tolérée que le méthotrexate avec acide folinique (plus de toxicité hématologique, de rashs cutanés, de stomatite et d’alopécie) (13), même si elle est mieux tolérée que le méthotrexate sans acide foli-nique (14, 15). L’actinomycine D en monothérapie permet dans certains cas d’obtenir une rémission complète après échec du méthotrexate (16, 17) évi-tant le recours aux polychimiothérapies beaucoup plus toxiques. L’étoposide seul n’est pas recomman-

Tableau II – Protocole de méthotrexate en monochimiothérapie.

Méthotrexate1 mg/kg

intramusculaireJ1 J3 J5 J7

Acide folinique0,1 mg/kg IM

ou 10 mg per osJ2 J4 J6 J8

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Tableau III – Association EMA-CO.

EMA J1

Actinomycine D

Étoposide

Méthotrexate

Méthotrexate

0,5 mg dose totale IV bolus

100 mg/m2 en perfusion de 30 minutes

100 mg/m2 IV suivi de

200 mg/m2 en perfusion de 12 heures

J2

Actinomycine D

Étoposide

Acide folinique



15 mg PO ou IM 2 fois/j pendant 2 jours débuté 24 heures après le début du methotrexate

CO J8Vincristine

Cyclophosphamide

1 mg/m2 IV bolus (maximum 2 mg)


Cycles alternés tous les 14 jours (J1 = J14) (administration de chimiothérapie chaque semaine). Administrer deux cycles supplémentaires après

normalisation del’hCG.


dé dans les formes à bas risque en raison du risque à long terme d’hémopathie maligne secondaire, il est réservé aux associations de chimiothérapie.En cas de résistance à la monochimiothérapie, on utilise en général les protocoles de traitement des formes de mauvais pronostic.

TTG de risque élevé (score FIGO supérieur ou égal à 7)

Pour les TTG de risque élevé, il est nécessaire d’utili-ser une polychimiothérapie. L’association EMA-CO (tableau III) qui a entraîné une rémission complète chez 78 % des 272 patientes de mauvais pronostic traitées au Charing Cross Hospital, fait aujourd’hui référence ; dans cette série seulement 20 patientes ont rechuté après un intervalle médian de 4 mois (18). En cas de toxicité sur les polynucléaires neu-trophiles, il est possible d’utiliser des facteurs de croissance des neutrophiles (G-CSF) de J3 à J6 et de J9 à J12 pour respecter les délais d’administra-tion des cycles (19). En dehors de la toxicité héma-tologique, on observe une alopécie, des mucites et parfois une neuropathie périphérique liée à la vin-cristine ; l’aménorrhée n’est définitive que chez les femmes relativement âgées.Les tumeurs résistantes à l’EMA-CO sont trai-tées par chimiothérapie à base de cisplatine, gé-néralement par le schéma EP-EMA (tableau IV), éventuellement associée à une chirurgie, avec un taux de réponse de près de 70 % et une survie cu-mulée à 5 ans de 86 %. La toxicité hématologique sévère grade 3-4 est importante avec cette associa-tion : 21 % d’anémie, 68 % de leucopénie, 40 % de thrombopénie (20).D’autres protocoles à base de cisplatine ont été utili-sés dans des séries plus limitées : association EP (éto-poside et cisplatine) à l’Institut Gustave-Roussy (21), association PVB (cisplatine, vinblastine, bléomycine)

comme dans les tumeurs germinales (22), à laquelle il faut préférer l’association BEP (tableau V).Pour les tumeurs résistantes à une chimiothérapie à base de cisplatine, une chimiothérapie intensive avec greffe autologue de cellules souches a permis d’obtenir dans quelques cas isolés une guérison, même en présence de métastases cérébrales (23-26).La place de la chirurgie pour lésions résiduelles reste empirique. Comme dans les tumeurs germinales de type choriocarcinome, en cas d’images parenchyma-teuses persistantes une résection pulmonaire n’est pas nécessaire quand l’hCG est normalisée (27, 28), mais une chirurgie peut cependant être salvatrice dans certains cas de tumeur chiomiorésistante (29).

Cas particuliers

Métastases cérébrales

Environ 10 % des patientes traitées pour TTG à haut risque présentent des métastases cérébrales, dont la moitié des cas surviennent d’emblée. L’apparition de métastases cérébrales en cours de traitement est de pronostic réservé. En cas de métastase cérébrale iso-lée, une exérèse chirurgicale doit être discutée, mais la priorité reste la chimiothérapie. Classiquement le traitement comporte à la fois une chimiothérapie et une radiothérapie cérébrale, parfois concomitantes (30, 31). Cependant sur une série de 18 choriocar-cinomes avec métastases cérébrales, une réponse complète durable a pu être obtenue dans 72 % des cas avec un protocole EMA-CO utilisant de fortes doses de méthotrexate associé à du méthotrexate intrathécal (tableau VI) sans irradiation cérébrale (32, 33). Ces résultats invitent à réserver l’irradia-tion cérébrale (ou la chirurgie) aux cas où un résidu tumoral chimiorésistant persiste et à ne pas la réali-

Tableau IV – Association EP-EMA.

EP J1Étoposide

Cisplatine



EMA J8

Étoposide

Méthotrexate

Actinomycine D




J9 Acide folinique15 mg PO ou IM 2 fois/jour pendant 2 jours, débuté 24 heures après le début du

méthotrexate

Cycles alternés tous les 14 jours (J1 = J14). Administrer deux cycles supplémentaires après normalisation de l’hCG..

Tableau V – Association BEP.

Bléomycine 30 mg intraveineuse directe J1 J8 J15

Étoposide 100 mg/m2 perfusion de 2h J1 J2 J3 J4 J5

Cisplatine 20 mg/m2 perfusion de 1 h J1 J2 J3 J4 J5

!�"�#�$��%��#*#��&��'��(��)�(��


ser systématiquement d’emblée. Par ailleurs, l’admi-nistration préventive de méthotrexate intrathécal n’est plus recommandée (34).

Tumeur du site d’implantation

Ces tumeurs sont le plus souvent localisées à l’uté-rus et sont rarement métastatiques. Elles sécrètent peu d’hCG et sont relativement chimiorésistantes. Le traitement de référence est l’hystérectomie ; une chimiothérapie adjuvante est à considérer si l’index mitotique est élevé (> 5 mitoses par champ). En cas de métastases, la chimiothérapie doit comporter du cisplatine : l’association EP-EMA est alors recommandée (20, 26, 35, 36) ; la radiothérapie et la chirurgie des métastases sont à discuter au cas par cas.

Effets indésirables à long terme des traitements

Seconds cancersLe risque de second cancer en rapport avec la chimiothérapie est reconnu. Sur 1 377 patientes traitées au Charing Cross Hospital de 1958 à 1990 avec une durée moyenne de suivi de 11 ans, aucun second cancer n’a été observé après monochimio-thérapie par méthotrexate ou actinomycine D. En revanche, toutes les patientes qui ont développé un second cancer avaient reçu de l’étoposide as-socié à du méthotrexate ou de l’actinomycine D, ce qui peut faire attribuer à l’étoposide l’augmen-tation de ce risque. Un second cancer a été ob-servé chez 39 patientes (RR : 1,51), le risque est significativement augmenté pour les leucémies myéloïdes entre 1 et 4 ans après traitement (RR : 64,81 ; p < 0,0001), pour les cancers coliques entre 5 et 9 ans (RR : 9,5 ; p = 0,019), pour les méla-nomes entre 10 et 14 ans (RR : 11,24 ; p = 0,003) et pour les cancers du sein après 25 ans (RR : 5,79 ; p = 0,016) (37).

Fertilité et grossesse

La fertilité est le plus souvent conservée après chimiothérapie chez ces femmes jeunes. Par pru-dence, une grossesse ne sera autorisée qu’un an après la fin du traitement mais, si elle survient pré-cocement, son interruption n’est pas souhaitable, elle sera simplement surveillée plus étroitement (38, 39). Après grossesse môlaire, le risque de ré-cidive de môle lors d’une grossesse ultérieure est augmenté, il est de 1 %.

Évolution et surveillance

Le taux d’hCG, marqueur très fiable dans cette pa-thologie, doit être surveillé chaque semaine pen-dant la chimiothérapie et pendant les deux mois suivant la rémission, puis tous les 15 jours les deux mois suivants, et enfin tous les mois jusqu’à 12 mois en cas de TTG de bon pronostic et 18 mois en cas de TTG de mauvais pronostic.L’évolution au niveau utérin sera surveillée par échographie endovaginale et examen gynécologi-que. Les sites métastatiques répertoriés avant le début de la chimiothérapie seront contrôlés par la même imagerie qu’initialement (scanner et/ou IRM). La place du PET-Scan n’est pas établie.

Perspectives

L’identification des anomalies des gènes à l’origine de TTG récurrentes et l’identification de la muta-tion homozygote du gène NLRP7 (40) ont dynami-sé la recherche à travers le monde. De même, la va-lidation des critères diagnostiques de TTG permet d’envisager aujourd’hui des essais thérapeutiques à échelle internationale qui seuls permettront de progresser dans le traitement de la maladie.

Tableau VI – Association EMA-CO avec forte dose de méthotrexate.

J1

Étoposide

Actinomycine D

Méthotrexate

100 mg/m2 IV en 30 min


1000 mg/m2 IV perfusion de 24 h

J2

Étoposide

Actinomycine D

Acide Folinique

100 mg/m2 IV en 30 min


15 mg IM ou PO toutes les 8 heures *

J8

Vincristine

Cyclophosphamide

Méthotrexate intrathécal

Acide folinique

1 mg/m2 IVD

600 mg/m2 IV perfusion

12,5 mg/m2

15 mg heure 24 et heure 36

+��%��,�%-��.��"�/��%-��%��$-�.��0��


Conclusion

Le diagnostic de tumeur trophoblastique gestation-nelle est habituellement porté dans les suites d’une môle hydatiforme. Le diagnostic est établi par une évolution anormale de l’hCG, il est rarement histo-logique (choriocarcinome gestationnel).Un bilan d’extension permet de préciser le risque par le score FIGO. Les patientes à bas risque (score ≤ 6) sont traitées par monochimiothérapie (mé-thotrexate), les patientes à haut risque (score ≥ 7) par polychimiothérapie (EMA-CO).La chimiothérapie a transformé le pronostic des TTG et permet d’obtenir une guérison dans la ma-jorité des cas, avec une tolérance acceptable et ha-bituellement la conservation de la fertilité. Cepen-dant, les rares tumeurs multirésistantes mettent en jeu le pronostic vital et posent des problèmes thérapeutiques difficiles où la chirurgie des sites métastatiques peut être parfois nécessaire. Enfin une augmentation du risque de second cancer en rapport avec l’utilisation d’étoposide est à signaler.

Liens utiles pour l’information, sites spécialisés et associa-tion de malades

Le centre français de référence des maladies tro-phoblastiques a été créé fin 1999 à l’Hôtel-Dieu de Lyon. Il a récemment été financé en tant qu’Unité Pilote de Coordination Nationale de Tumeur Rare » par l’Institut National du Cancer (INCa) et fédère ainsi le fonctionnement de trois autres centres si-tués à l’hôpital Tenon à Paris, à l’hôpital Breton-neau à Tours ainsi qu’à l’hôpital Nord et à l’hôpi-tal de la Conception à Marseille. Il a été labellisé « Centre de tumeurs rares » par l’INCa en 2009 avec pour mission d’ouvrir un centre de compétence par région française. Un réseau de pathologistes référents a été créé sur le territoire national avec comme objectif de relire les diagnostics anatomo-pathologiques. Il propose, après enregistrement de la patiente atteinte d’une maladie trophoblas-tique et ayant signé un consentement, au médecin de celle-ci une conduite à tenir individualisée pour le traitement. Cette aide sert à optimiser la prise en charge de cette pathologie rare, tant sur le plan individuel (confirmation anatomopathologique du diagnostic par des pathologistes référents, établis-sement des courbes semi-logarithmiques de l’hCG, type de chimiothérapie, etc.) que sur le plan de la santé publique. Cette optimisation passe par une harmonisation des pratiques au sein du territoire national. L’enregistrement des cas par le centre permet de réunir des informations épidémiolo-giques (41) non disponibles auparavant en France. Un site Internet est accessible aux patientes et aux médecins [http://www.mole-chorio.com]. Le site comporte un forum pour les patientes, des infor-

mations générales sur les môles et les tumeurs trophoblastiques, un bilan d’activité du centre qui a enregistré environ 1 500 patientes à la fin 2008. D’autres informations peuvent être obtenues di-rectement par téléphone ou par mail auprès du centre. Des recommandations de pratique clinique ont été élaborées sous l’égide de la Haute autorité de Santé (HAS) et de l’INCa et sont en cours de va-lidation par ces deux organismes.Le centre est en relation avec l’International So-ciety for the Study of Trophoblastic Disease (ISS-TD) à Londres, qui fédère à l’échelon international les centres de référence de maladies trophoblas-tiques (42) et les équipes impliquées dans la prise en charge de ces pathologies [http://www.isstd.org/home.html].

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Tumeurs malignes rares || Tumeurs trophoblastiques et gestationnelles