Consentement aux évaluations psychologiques, éducationnelles, ou autres Nom de l=enfant:___________________________________________________ Niveau scolaire :__________ année en 201_____/201_____

Parent/tuteur : ________________________________________

Téléphone à la maison:______________________ au travail: _____________________________

Adresse courriel : ________________________________________________________________

J=autorise le service de l=adaptation scolaire à offrir les services suivants à mon enfant:

_____ évaluation orthopédagogique _____ évaluation orthophonique_____ évaluation psycho-éducationnelle _____ évaluation en ergothérapie_____autre évaluation préciser:________________________________________________

Vous serez invité à une rencontre pour recevoir les résultats de cette\ ces évaluations. Vous ferez aussi partie de l=équipe lors de la révision des services offerts à votre enfant. Les professionnels qui feront l=évaluation auront accès, en toute confidentialité, au dossier scolaire de votre enfant.

Vous pouvez communiquer en tout temps avec les services de l=adaptation scolaire de l=école si vous avez des questions/inquiétudes à ce sujet.

Signature du parent/tuteur/tutrice:_____________________________________ date ____/____/____ Signature de la direction scolaire : ____________________________________ date ___/___/___

Signature de la coordonnatrice des services aux élèves CSLF:

____________________________ date ____/____/____

1596, Route 124, Abram-Village , Île-Du-Prince-Édouard , C0B 2E0Tél: (902)-854-2975 Télécopie: (902) 854-2981 ; Site Web: www.edu.pe.ca/cslfServices aux élèves