Y-a-t-il un intérêt à monitorer la FE du VD en réanimation?

N.Mewton ,DESC Réa Med, Nice 2004

Fraction d’éjection du VDFraction d’éjection du VD

FEVD=(VTD-VTS)/VTD

VTD=76 +/-11ml/m2

VTS=26+/-6ml/m2

FEVD « normale » =66+/-6%

Physiologie du VD (1)Physiologie du VD (1)

La fonction systolique du VD dépend La fonction systolique du VD dépend de nombreux facteurs:de nombreux facteurs:

- la précharge- la précharge

- la post-charge- la post-charge

- la contractilité- la contractilité

Volémie, retour veineux.

Compliance péricardique et thoracique.

Résistances vasculaires pulmonaires.

Etat respiratoire, compliance thoracique.

Physiologie du VD (2)Physiologie du VD (2)

Dépendance vis-à-vis de la fonction VG Dépendance vis-à-vis de la fonction VG importante.importante.

Méthodes de mesure de la FEVD Méthodes de mesure de la FEVD en réanimationen réanimation

Cathéters artériels pulmonairesCathéters artériels pulmonaires avec avec thermistance à réponse rapide thermistance à réponse rapide (synchronisés sur ECG (synchronisés sur ECG endocavitaire) endocavitaire) (Dhainault, CCM 1987;15: 148-52)(Dhainault, CCM 1987;15: 148-52)

Echographie cardiaqueEchographie cardiaque: FEVD difficile à évaluer : FEVD difficile à évaluer directement directement (difficultés de(difficultés de forme,taille et positionforme,taille et position dudu VD)VD) estimée avec bonne corrélation par la estimée avec bonne corrélation par la fraction de fraction de raccourcissement deraccourcissement de surfacesurface(FRS), ou (FRS), ou débit de débit de l’artère pulmonaire. l’artère pulmonaire. (Watanabe T, Am J Cardiol 1982;49:1946-(Watanabe T, Am J Cardiol 1982;49:1946-53)53)

Chest 1998,Correspondence,;114/4 1227

Dr Cheatham ML: le monitorage du VD est supérieur à celui de la PAP et PAPO pour prédire le résultat du remplissage, du moment qu’on l’inscrit dans une stratégie dynamique.

Dr Leatherman JW: aucun de ces paramètres (PAP,PAPO,FEVD) ne permet de prédire avec certitude la réponse au remplissage.

Recommandations de la SFAR 1996: « la mesure de la FEVD n’a pas grand intérêt, car dépendant de la fonction pompe des ventricules et variant en fonction des conditions de charge et d’inotropisme. »

Et pourtant….Et pourtant….

Fonction systolique du VD, facteur Fonction systolique du VD, facteur pronostique majeurpronostique majeur dans: dans:

- les cardiopathies congénitales.- les cardiopathies congénitales.

- la BPCO.- la BPCO.

- l’HTAP primitive.- l’HTAP primitive.

- l’insuffisance cardiaque - l’insuffisance cardiaque modérée à grave.modérée à grave.

Steendijk, CCM 2004,Vol 32Steendijk, CCM 2004,Vol 32

Chest 1991,99(1):162-68

Etude sur 10 patients en SDRA avec analyse de la répercussion d’une épreuve de PEP (passage de 5 à 20cmH2O) sur la fonction VD.

Analyse par KT pulmonaire à réponse rapide et par ETT (voie sous-costale).

Résultats: - FEVD avec les niveaux croissants de PEP, surtout au-dessus du seuil de 10cmH2O

- de la pression télédiastolique du VD sans modification significative du volume ventriculaire.

- bonne corrélation avec la diminution du débit cardiaque.

Grande variabilité inter-individuelle dans les différentes mesures.

Notion de symétrie entre les effets bénéfiques de la PEP sur la ventilation et ceux sur la circulation.

«« Biventricular performance during Biventricular performance during volume loading in patients with early volume loading in patients with early

septic shock. »septic shock. » Shneider AJ; Am Heart J 1988Shneider AJ; Am Heart J 1988

•Etude sur la réponse cardiaque après remplissage rapide chez 18 patients en choc septique.(Objectif du remplissage: obtenir une PAPO entre 14 et 18 mmHg).

•Mesure de la FEVD et EDVI par techniques isotopiques au lit du patient.

Résultats: 13 répondeurs sur 18 patients.

répondeurs: augmentation SVI corrélé à l’augmentation du RVEDVI de 30% après remplissage. Augmentation couplée du LVEDVI de 17%.

non-répondeurs:

pas d’augmentation du SVI malgré l’augmentation du RVEDVI de 7%.LVEDVI inchangé.

non-répondeurs caractérisés par une PVC et un RVDEVI basal plus important.

« Measurements of right ventricular « Measurements of right ventricular

volumes during fluid challenge. »volumes during fluid challenge. » Reuse C; Chest 1990Reuse C; Chest 1990

Comparaison de la mesure des volumes Comparaison de la mesure des volumes par rapport à celle des pressions pour par rapport à celle des pressions pour évaluer le remplissage.évaluer le remplissage.

Caractérisation de la réponse du VD au Caractérisation de la réponse du VD au remplissage.remplissage.

41 patients d’USI avec indication de CAP.

-76% ventilés VAC+PEP

-46% de survivants

Epreuve de remplissage avec 300ml d’albumine à 4,5% suite à :

-chute TA -FC

-IC bas -oligurie

Protocole:

Mesure de la Mesure de la FEVDFEVD (FEVD normale =(FEVD normale = 40%)40%) par par thermodilution à réponse rapide, thermodilution à réponse rapide, PAPOPAPO,,PODPOD,,PAPPAP avant et après remplissage. avant et après remplissage.

Résultats:Résultats:

augmentation significative de la augmentation significative de la PAP,POD,PAPO, de l’IC et IS.PAP,POD,PAPO, de l’IC et IS.

pas de modification de PAM et FC.pas de modification de PAM et FC.

pas de modification de FEVD (27+/-9%)pas de modification de FEVD (27+/-9%)

pas de corrélation entre PAPO,POD et ISpas de corrélation entre PAPO,POD et IS

corrélation faible mais positive entre le corrélation faible mais positive entre le RVEDVI et l’IS.RVEDVI et l’IS.

Chez les « répondeurs » Chez les « répondeurs » augmentation significative du augmentation significative du RVEDVI, PAP, PAM et IC. RVEDVI, PAP, PAM et IC.

RVEDVI basal

>140 ml/m2 remplissage innefficace.

< 140 ml/m2 remplissage efficace.

RVEDVI paramètre intéressant pour prédire la réponse au remplissage. Supérieur à la POD et PAPO.

« RVEDV as a Predictor of the « RVEDV as a Predictor of the Hemodynamic Response to a Fluid Hemodynamic Response to a Fluid Challenge »Challenge » JG Wagner; Chest 1998.JG Wagner; Chest 1998.

Etude visant à :Etude visant à : définir la corrélation entre le RVEDVI et définir la corrélation entre le RVEDVI et

le changement ds le volume éjecté après le changement ds le volume éjecté après remplissage.remplissage.

déterminer si la réponse au remplissage déterminer si la réponse au remplissage pouvait être prédite par les valeurs basales de pouvait être prédite par les valeurs basales de RVEDVI.RVEDVI.

comparer les valeurs prédictives du comparer les valeurs prédictives du remplissage de RVEDVI et PAPO.remplissage de RVEDVI et PAPO.

Objectif du test du remplissage= obtenir +3mmHg de PAPO chez 25 patients d’USI.

Corrélation modeste entre le RVEDVI basal et le changement de VES. Corrélation plus forte avec la PAPO…

Le changement en RVEDVI avec le remplissage n’est pas significatif…

Pas de différence significative entre répondeurs et non-répondeurs au niveau de la RVDEVI basale.

Répondeurs et non-répondeurs avaient une FEVD identique.

En somme,En somme,

FEVD paramètre pas toujours FEVD paramètre pas toujours techniquement évident à monitorer.techniquement évident à monitorer.

Semble être intéressant dans certaines Semble être intéressant dans certaines situationssituations (réglage des paramètres ventilatoire (réglage des paramètres ventilatoire en SDRA.)en SDRA.)

Difficultés d’interprétation dans la Difficultés d’interprétation dans la surveillance hémodynamique en surveillance hémodynamique en réanimationréanimation (multiplicité des facteurs en jeu).(multiplicité des facteurs en jeu).