Complications respiratoires post –
opératoire de chirurgie oesophagienne
Marie ReynaudDESARSaint Etienne
• Chirurgie carcinologique• Diminution objective de mortalité
– 30% avant 1980– Moins de 5% dans séries récentes
Walsh NEJM 1996• Population plus âgée ( pic entre 60 et 70
ans )• Résécabilité en augmentation• Techniques adjuvantes : chimiothérapie
radiothérapie• Complications respiratoires :
– incidence stable : 10 à 20% selon séries– 60% de la mortalité globale
Complications de la chirurgie oesophagienne
Type de chirurgie• Lewis-Santy :
– double abord : thoracotomie , laparotomie– Anastomose thoracique + curage mediastinal
• Akiyama : – Triple abord avec anastomose cervicale– Sous-carénaire voire épidermoïdes
• Sweet : abord unique• Oesophagectomie transhiatale• Fonction localisation de tumeur
Mécanismes de survenue des complications
Ventilation per opératoire
• Ventilation mono-pulmonaire• Traumatisme poumon ventilé :
– Volotraumatisme– Contraintes chirurgicales
• Lésion membrane alvéolo capillaire– Réexpansion du poumon exclu avec ischémie
reperfusion– « hyper perfusion » du poumon ventilé – Lésions innervation bronchique lors du curage ?
• Atélectasies de résorption < Fio2 élevées
– Dysfonction diaphragmatique– Iléus post opératoire– Rigidité thoracique post thoracotomie– Limitation algique– Maximal dans premières heures suivant intervention et
persistance 1 à 2 semaines – modification régime ventilatoire
• Diminution Cv ( 20 à 30%) et CRF • augmentation de FR ( 20% ) Dureuil BJA 1987
Warner Anesthesiology 2000
=> Hypoventilation alvéolaire et atélectasies
Syndrome restrictif post opératoire
Mécanisme des complications
• Troubles ventilatoires postopératoire– Atélectasies traitées par fibroaspiration– Même minimes font le lit des pneumopathies
Fujita Am J Surg 1995
• Pneumopathies bactériennes– Inhalation +++
• reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie• Trouble déglutition
– Atélectasies et modification de flore endogène
SDRA
– 13 à 27% des patients Schilling BJA 1998
soit 71% mortalité Tandon BJA 2001
– Lésion capillaire per opératoire– Diminution de résorption lymphatique de 50%
Slinger J Thor Vasc Anesth 1995
– Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) Tandon BJA
2001
Complications chirurgicales
• Section récurrent– Trouble déglutition– Diminution du réflexe de toux
• Désunion anastomotique• Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 %
chirurgies )• Hémothorax , chylothorax , pneumothorax
Fdr complications respiratoires
• Age > 60-65• Histologie :
– 24% épidermoïdes – 15% adénocarcinomes
• Radiothérapie :dose >= 45 Gy Wang Int J oncol Phys 2005
Abou-jawde Chest 2005
Tabagisme non sevré ( 8 semaines )Obésité Pathologie respiratoire pré existante
Brooks-Brunn Chest 1997nb : 400 chirurgie abdominale
Evaluation pré-opératoire
• Tolérance à l’exercice : le plus discriminant– Interrogatoire – Test de marche pendant 6 mn ( 200m )
• EFR – VEMS < 50% th– VEMS/CV < 60% th– PaO2 < 65 mm Hg et PaCO2 > 45 mm Hg
Brooks chest 1997 Szekely chest
1997
• Trouble ventilatoire non réversible
Szekely chest 1997
Préparation
• Kinésithérapie de préparation• Education • Support nutritionnel
– Régression de dénutrition préop grâce aux thérapeutiques adjuvantes
– Albuminémie < 39 g/l – perte poids > 10% poids total=> Indication de support nutritionnel pré
opératoire avec immunonutriments
Per opératoire
• Limiter barotraumatisme : petits volumes
• Limiter FiO2 • Restriction des apports hydro-électrique
( < 20 ml/kg/24h)• Analgésie péri-médullaire• Antibioprophylaxie
Post opératoire
Analgésie
Extubation précoce
Amélioration de mécanique ventilatoire Kinésithérapie
Mobilisation précoce
VNI
Prévention inhalation associée à augmentation PNP
Objectif de l’analgésie post opératoire : récupération
rapide des capacités respiratoires
APD• Anesthésiques locaux +/-morphiniques• Optimisation mécanique ventilatoire• Modulateur :
– réflexes inhibiteurs de l’activité diaphragmatique
– vasodilatation du greffon ?– inflammation liée traumatisme chirurgical
• Douleurs projetées inaccessibles à l’ALR
Qu’elle est la place de la VNI ?
Chirurgie cardiaque en préventif – CPAP/ spirométrie incitative
atélectasies , CRF Stock Chest 1987 – Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb : 96 )
Matte Acta An Scand2000
– Etude physiologique nb : 10Amélioration oxygénation Absence augmentation fuites au niveau drains
Aguilo Chest 1997
– Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb : 48Résection pulmonaireDiminution intubations et mortalité
Auriant AJRCCM 2000
Chirurgie pulmonaire
Diminution significative nb intubation et mortalité Auriant AJRCCM 2001
Chirurgie abdominale
nb : 72 Jaber Chest 2005– Détresse respiratoire aigüe post opératoire– Evite intubation dans 67% cas– Critères prédictifs échecs
• Hypoxie plus sévère à PEC• Amélioration de PaO2 plus faible
nb : 202 Squadrone JAMA 2005– CPAP 7,5 vs oxygénothérapie– Diminution significative intubation , PNP , sepsis
Jaber Chest 2005
Conclusion
• Pathologie sévère et chirurgie agressive• Diminution de l’incidence des
complications avec l’amélioration récente de prise en charge
• Indications plus large pas en faveur diminution des risques
• Effort plus particulier dépistage patients à risque et prévention
• Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer