Formation IADE1 et 2 / SF4 – 22 novembre 2012
La gestion
des évènements
indésirables liés aux soins
Dr Patricia VEYRES
PH Hygiène
Définition du risque (ANAES)
« Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence est certaine »
Pour les établissements de santé : assurer la qualité des soins en toute sécurité
L’évènement indésirable
= un événement qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue
L’EIG (grave)
� Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (décret n°2010-1048)
� caractère certain de gravité (hospitalisation ou ↑ DS, incapacité ou risque vital)
� et associé à des soins
2 FAMILLES D’EVENEMENTS� EI liés à des complication évitables des pathologies (observance aux recommandations, évaluation et amélioration des PP pour chaque acte et pour le parcours clinique coordonné de chaque GHM)
� EI incroyables (rares, spectaculaires, dramatiques pour le patient et l’établissement)
Faiblesse sous jacente de culture de sécuritéet d’organisation des ES
Historique de la gestion des risques dans les ES
� Années 50 - États Unis : réduire le risque de mise en cause de la responsabilité des professionnels
� Fin des années 80 - pays anglo-saxons : effort de réduction et de prévention des risques (identification et traitement des causes profondes des risques)
Prise de conscience récente
Rapport « To Err is human »
EU – 1999
« As many as 98 000 people dieeach year in US hospitals due
to medical errors... »
EI = 8ème cause de mortalitédevant les accidents de voiture, les cancers du sein et le Sida
Les causes identifiées
� Mauvaise organisation du système de soins� Eclatement du système de soins� Manque de culture de coopération� Complexité du système de soins
Facteurs organisationnels – 85%Facteurs humains – 10%
Défaillances techniques – 5%
Position du problème en France (1) – enquêtes ENEIS
EIG 2004 EIG 2009 (31 663 j hospi)
Nb jours Nb EIG DI Nb jours Nb EIG DI
Médecine
CHU 7384 58 8.3 6721 36 5.2
CH 6799 36 4.7 6127 28 4.6
EP 2922 12 4 4691 16 3.4
Total 17105 106 5.7 17539 80 4.7
Chirurgie
CHU 7620 78 11.4 6191 76 12.4
CH 6256 34 5 4171 29 6.8
EP 4253 37 10.1 3762 29 8
Total 18129 149 8.4 14124 134 9.2
TOTAL 35234 255 7.2 31663 214 6.2
DI : densité d’incidence / 1000 j; EP : établissements privés
EIG pendant l’hospitalisation
Position du problème en France (2)
275 000 à 395 000 EIG / an
2,6 EIG / 1000 jours EVITABLES = 95 000 à 180 000 EIGSOIT 48 % des EIG
Position du problème en France (3) EIG évitables selon la gravité
EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables
2004
EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables
2009
Nb DI Nb DI
Prolongation DS 72 2.2 61 1.7
Pronostic vital 39 1 31 0.7
Incapacité 19 0.7 25 0.7
Décès* 8 0.2 8 0.4
* Patients âgés et fragiles - DI : densité d’incidence
Position du problème en France (4) – Causes de EIG évitables en 2009
� 1,7 EIG évitable pour 1000 j. d’hospi. associés à une procédure (0,9 %o pour les actes invasifs et 0,6 %o pour les interventions chirurgicales)
� 1,1 %o liés aux produits de santé� 0,9 %o liés à une IAS
Position du problème en France (5) – Défaut de soins ou soins non optimaux ?
� Parmi les 87 EIG évitables en 2009, 64 sont consécutifs à des soins non appropriés, à des retards ou des erreurs dans leur réalisation
Retenir…
� 4,5% des séjours sont causés par un EIG (médecine - CH)
� 2,6% des séjours sont causés par un EIG évitables
Causes latentes des EIG(ENEIS 2005)
Absence de protocoles de soins
Insuffisance d’échanges d’information entre les professionnels et le patientDéfaut de communication interne
Défaut de coordination entre les services
Planification des tâches non adaptée
Collaboration insuffisante entre soignants
Charge de travail trop importante
Coût des EIG lié à…
� Une augmentation de la DS� L’intensité de soins
� En chiffres : � De 500 € (trauma. obstéricaux) à 20 000 €(bactériémie)
� En 2007 = 700 millions €
EIG Effectifs ↑ DMS Surcoûts Total
Escarres 3456 11,2 5 612 136 M
Oubli corps étranger
89 2,5 2 156 1 M
Infections 915 14,7 10 950 46 M
Désordres physio.
4228 7,3 10 273 260 M
Embolie pulmonaire
3003 5 4 300 71 M
Bactériémie 1852 19,7 20 838 156 M
Lacération, piqûre accid.
1220 1,2 1 723 9 M
Trauma Obst. 415 0 7 529 1,5 M
Différents types de risques
� Risques spécifiques : liés aux activités médicales et de soins ou risques cliniques
� Risques généraux : risques techniques (incendie, panne électricité), environnementaux, sociaux (absentéisme), informatiques et financiers.
Gestion des risques réactive (a posteriori) et préventive (a priori)
Comment hiComment hiéérarchiser les rarchiser les risques (1)risques (1)� Selon la fréquence - Norme EN 1441
1. Fréquent (danger constant)2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois)3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1 fois)4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1 fois)5. Improbable (incident pourrait se produire mais est inconnu)6. Incroyable (invraisemblable)
Comment hiComment hiéérarchiser les rarchiser les risques (2)risques (2)� Selon la gravitéOMS 1. Décès
2. Incapacité permanente ou importante3. Nécessité d ’intervention médicale ou chirurgicale4. Réhospitalisation ou prolongation
d ’hospitalisation
AMDEC 1. Pas d ’incidence sur le résultat
2. Possibilité de conséquences mineures3. Possibilité de conséquences majeures 4. Possibilité de conséquences critiques
« Dimensions » de la gestion de risques
� Culturelle nouvel état d’esprit : Développer une culture de la sécuritéet dépasser une culture de l’erreur individuelle ou de la faute
� Managériale Objectif : « primum non nocere » maîtrise de l’organisation (engagement de la direction)et responsabilisation de chaque professionnel
� Technique Démarche qualité (identification des risques, analyse, hiérarchisation, plan d’actions, suivi et évaluation)
La prise de conscience en France = réglementation
� Ordonnances de 1996 : engagement dans des démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité progrès dans les risques liés aux produits de santé, au risque nosocomial et au risque incendie
� Enjeu de santé publique : coût humain et économique; 30 à 50% des évènements graves évitables
� Augmentation des contentieux, évolution assurantielle, pression médiatique
VigilancesVigilances
ConformitéLois et
Règlements
ConformitéLois et
Règlements
AméliorationQualité Sécurité
Soins
AméliorationQualité Sécurité
SoinsGestion desPlaintes
Gestion desPlaintes
GESTIONGESTIONINTEGREE INTEGREE
DES DES RISQUESRISQUES
Problématique pour les ES
COTISATIONS ASSURANCES
� Un développement progressif� Des contextes réglementaires spécifiques adaptés aux produits de santé
• Hémovigilance• Matériovigilance• Pharmacovigilance, pharmacodépendance• Réactovigilance• Biovigilance• Cosmétovigilance
� Un champ d’application plus ou moins vaste� Des niveaux d’intervention variable� Des outils et des méthodologies peu homogènes
nécessitant de coordonner les hommes et de partager l’information…
DES VIGILANCES DISTINCTES ET INDÉPENDANTES …
SÉCURITÉ SANITAIRE : un trépied
ContrôleProduitsContrôleProduits
Evaluationactes etpratiques
Evaluationactes etpratiques
VeilleSanitaire
VeilleSanitaire
ANAESANAES
InVSInVS
AFSSaPSAFSSaPS
AFSSAAFSSA
En raison :� d’objectifs communs� de la nécessité d’articuler les différents systèmes de vigilances sanitaires
� de préciser les partenariats et les échanges avec :• les différentes agences sanitaires• et d’autres vigilances (lutte contre les infections nosocomiales)
� de l’existence :• de produits frontière
• d’incident relevant de plusieurs vigilances
une coordination se justifie
Leurs spLeurs spéécificitcificitéés ne constituent pas un obstacle s ne constituent pas un obstacle àà une collaborationune collaboration
Textes
� Loi n°98.535 du 1er juillet 1998impose un impose un niveau de performanceniveau de performance éélevlevéé et et reconnureconnu
� Manuel de l’ANAES / HASVersions 1999, 2005 et 2010 et révisé 2011 : critère 8a : programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins – Pratiques Exigibles Prioritairescritère 8b : fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soinscritère 8d : évaluation des risques a prioricritère 8f : gestion des EI
Aspect rAspect rééglementaire plus rglementaire plus réécentcent
�� Circulaire DHOS/E2/E4 NCirculaire DHOS/E2/E4 N°°176 du 176 du 29 mars 200429 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements (abrogée)
�� RecommandationsRecommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé
Aspect rAspect rééglementaire (2)glementaire (2)
Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (Circulaire n°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011)
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicamants dans les ES (Circulaire du 14 février 2012)
ENJEUX - 1
� « Sous l’impulsion du représentant légal et du président de la commission médicale ou de la conférence médicale d’établissement »
� Implication conjointe des managers et des soignants,� Garantir l’effectivité d’une organisation coordonnée,
experte et lisible, animée par le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et de mettre en œuvre un programme d’actions pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
ENJEUX - 2� Fonctionnement transversal et décloisonné pour que les
interactions entre la gestion des risques associés aux soins et celle des différents autres risques (techniques, environnementaux, etc.) soient identifiées et gérées de manière optimale, avec des systèmes d’information structurés à cet effet.
� Lien doit être établi entre les démarches de gestion des risques et de qualité.
� La coordination de la gestion des risques associés aux soins, le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et la lutte contre les infections nosocomiales peuvent, en fonction des spécificités et de l’organisation de l’établissement, être confiés ou non à des professionnels distincts
LEVIERS
� La formation à la qualité et à la sécuritédes soins
� Signalement et l’analyse des évènements indésirables
Les informations orientLes informations orientéées es «« risquesrisques »»� Plaintes et réclamations, contentieux� Signalement d’évènements indésirables� Document unique risques professionnels � Audits cliniques, organisationnels, de pratiques� Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité
et synthèse des fiches de sécurité� Auto-évaluation� Études et enquêtes spécifiques� Bases de données régionales et nationales� Bases de données de la CRCI, des assurances
Bilan SHAM 2010 Bilan SHAM 2010 -- 11
199,2 M€5242TOTAL
7,4 M€447 (8%)Vie hospitalière
3,2 M€100 (2%)DM et produits de santé
189 M€4695 (90%)Causes médicales
CoûtNb de réclamations
Causes mCauses méédicales dicales -- 22Procréation / obstétrique
4%
Information /
consentement
1%
Prescription
1%
Examen de diagnostic
1%
Diagnostic
10%
Anesthésie
2%
Intubation
10%
Infection
19%
Soins
52%
SpSpéécialitcialitéés concerns concernéées es -- 33
Chirurgie
67%
Médecine
11%
Urgences
13%
Réanimation
2%Autres
7%
Services de chirurgie : Orthopédie – 36%; Viscérale – 10%; Obstétrique –9%; Gynécologie – 8%
Les indicateursLes indicateurs
� Indicateurs de résultats (risque transfusionnel et risque infectieux)
� Indicateurs d’activité� Indicateurs de structure� Indicateurs de processus
Les indicateurs en 2012 - 1
� Tableau de bord de IAS� Tenue du dossier patient� Tenue du dossier anesthésique� Traçabilité de l'évaluation de la douleur� Dépistage des troubles nutritionnels� Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation
Les indicateurs en 2012 - 2
� Evaluation du risque d’escarre� Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë
� Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde
� Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.
FICHE 7 : MATERIOVIGILANCESignalement d’un incident ou d’un risque d’incidentEn cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilanceet l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté
1. SERVICE :
Unité de soins :
Poste :
Émetteur du signalement : Qualité :
2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) :
•Nature du DM :
•Modèle / type référence : •N° de série ou de lot : •Version logicielle :
3. FOURNISSEUR :
Nom et adresse du fournisseur :
4. FABRIQUANT:
Nom et adresse du fabriquant :
5. INCIDENT :
Date de survenue : Lieu :
Circonstances / Description :
Conséquences cliniques :
Mesures conservatoires et actions entreprises :
EN PRATIQUE
Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS
Mais ne pas hésiter à surdéclarer
Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le matériel est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot)
SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS - 1
Site d’infection1. � Bactériémie 4.� Inf des voies resp bassesPorte d’entrée : PneumopathieImmunosuppression : Intubation au moment de la
□ Neutropénie < 0,5.109/l ou □ Neutropénie < 1.109/l pneumopathie ou 2 jours □ Autre : précédents : □ oui □ non
2. � ILC : Infection liée au cathéter et dispositif intravasculaire 5.� Inf urinaire- Cathéter : □ Veineux central □ Imlanté □ Périphérique □ Autres Sondage urinaire : □ oui □ non- Colonisation ou infection le jour ou les 7 jours précédents
� colonisation (culture positive ≥ 103/ml)� ILC locale (pus et culture positive ≥ 103/ml)� ILC générale (culture positive et régression des signes à l’ablation)� bactériémie liée au cathéter
hémoculture positive dans les 48h et 1 des critères suivants :- culture positive ≥ 103/ml- culture positive au même germe ou- DDP VVC plus court d’au moins 2h / hémocultures périphériques
3. � Infection du site opératoire : □ oui □ non 6. � Infection autreIntervention :Date interventionInfection : � Superficielle � profonde � OrganeReprise pour infection : □ oui □ non
Source du signalement : …………………………. PATIENT
Personne responsable du signalement : ……………………………….
DIAGNOSTIC DE L’INFECTIONDate : ____/____/____ Type de prélèvement positif :
MICRO-ORGANISME(S)Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________
ORIGINE DE L’INFECTION :� Acquise dans l’établissement � Patient ambulatoire � Importée d’un autre établissementSi importée, nom de l’établissement ou du médecin responsable hors CHU ____________________
LE PATIENT :A-t-il été informé ? : � Oui � NonEst-il décédé ? : � Oui � Non Si oui, date : ___/___/___
Responsable EOHH du signalement : Signature :
Penser à coder la notion d’infection nosocomiale dans le RUM (Code Y95)Fiche à renvoyer à l’EOHH et copie à mettre dans le dossier patient
EN PRATIQUE
Sensibiliser les praticiens à déclarer les IAS, développer le signalement spontané, améliorer la traçabilité dans le dossier médical
« L’infectiovigilance »
Signalement interne
Spontané Sollicité
EOHH
Signalement externe
(ARS, CCLIN)
La pharmacovigilance : un exemple à éviter…
Le contexte :Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer.
Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique, VVC, Redon) – état clinique stable.
A J7 post op à 14h suite aux transmissions infirmières, patient pris en charge par une IDE encadrant une élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans le service (1ère semaine aux STC)
A 18h un patient hospitalisé dans une chambre voisine nécessite des soins de l’IDE + PHAR.
Suite…L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide
d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1 ampoule à 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp à 20h et 8h
Préparé conformément aux règles d’hygiène, le mélange est administré par la VVC.
En complétant la feuille de surveillance, elle constate l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDEqui identifie l’erreur d’administration
Analyse de l’incident selon la méthode ALARM(Association of Litigation And Risk Management)
� Méthode d’analyse systémique
d’événement indésirable
� Adaptable à tout type d’accident médical
� Analyse des accidents considérés par
définition comme évitables
RRéévolution culturelle = Notion dvolution culturelle = Notion d’’erreur utileerreur utile
Méthode ALARM
� Identification de défaut de soins
(DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée
insuffisante par rapport à la norme attendue)
� Erreur systémique = précurseur de
l’accident
ANALYSE ALARMANALYSE ALARM
Erreurs de Système=
Facteurs Latents
Erreurs Humaines
=Facteurs actifs
Décès
4ème étapeProposition de mesures correctives
3ème étapeIdentification des erreurs système
2ème étapeIdentification des défauts de soins
1ere étapeReconstitution chronologique des faits
Analyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soinsAnalyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soins
DECESDECES
PolitiqueOrganisation
Conditions de travailProtocoles
ÉquipeIndividu
Patient
7 dimensionsd’erreurs systémiques(facteurs favorisants)
Les défaillances latentes - 1
1. Les défaillances individuelles : défaut de qualification du personnel, défaut de connaissances théoriques et/ou techniques, manque d’expérience, etc.
2. Les défaillances liées à l’équipe : mauvaise composition de l’équipe, problèmes de communication, problèmes de communication ou de mésentente entre le personnel, le patient et les proches, difficultés à obtenir une aide ou un avis d’un autre membre du personnel à tout moment, etc.
3. Les défaillances liées aux tâches à accomplir : délais dans la réception des résultats, absence de protocoles, etc.
Les défaillances latentes - 2
4. Les défaillances concernant l’environnement : problèmes de locaux ou de matériel, insuffisance de formation àutiliser des équipements, charge de travail élevée, etc.
5. Les défaillances concernant l’organisation : changement récent, responsabilités mal définies, défaut de coordination, etc.
6. Les défaillances concernant le contexte institutionnel : problème de financement, manque de ressources sanitaires, etc
QUESTIONS
� Quels sont les risques potentiels ?� Identifier les « DDS »� Rattacher ces « DDS » aux facteurs :
� Institutionnels� Organisationnels� Individuels� Liés aux protocoles� Liés au patient
Les risques potentielsLes risques potentiels� Embolie pulmonaire� Infection
Identification des DDSIdentification des DDS
� Erreur d’administration du médicament
� Supervision non effective de l’élève IDE
Facteurs latents systFacteurs latents systéémiquesmiques
Type de facteurType de facteur Facteurs latentsFacteurs latents Facteurs identifiFacteurs identifiééss Lien Lien DDSDDS
Institutionnel Stratégies contradictoires ounon adaptées
Enseignements relatifs à la sonde gastrique éclatés sur 3modules
1
Politique de gestion du personnel
Elèves issus de différentsIFSI
2
Organisationnel Organisation générale entre services non définie
Utilisation de carnet de stage non définie
2
Organisation générale du service non définie
Médicaments préparés àl’avance sur la paillasse
2
Définition des compétences requises
Absence de document de référence pour visualiser le niveau de formation, non disponibilité de l’IDE chargée de l’encadrement
2
Type de facteurType de facteur Facteurs latentsFacteurs latents Facteurs identifiFacteurs identifiééss Lien Lien DDSDDS
Tâches Protocoles inexistants, mauvaise qualité
Fiche de prescription peu lisible et absence de guide d’utilisation du dossier de soins
2
Défaut de disponibilité de l’information (voie d’administration ne figurant pas sur la prescription)
Non respect de la voie d’administration des médicaments prescrits
3
Individuel Défaut de compétences, connaissances
Non intégration des cours théoriques relatifs à la sonde gastrique
3
Manque d’expérience, adaptation au poste, pas de recherche d’aide de l’élève en cas de difficultés
1er jour de stage de l’élève aux STC, non adaptation à la situation prévue
2
Equipe Qualité de l’encadrement Non définition des conditions de supervision si indisponibilité de l’IDE
1
Patient Etat de santé complexe, grave, urgence
Patient confus 2
Expression ou communication difficile
Communication verbale impossible
2
Quelles mesures correctives proposer ?
� Au niveau organisationnel� Pour l’équipe� Au niveau individuel� Autres..
Propositions de mesures Propositions de mesures correctives correctives Code facteurCode facteur Mesures correctivesMesures correctives Lien Lien
DDSDDS
Organisationnel Réorganiser la préparation et l’administration des médicaments :1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un même patientReconstitution extemporanée des médicamentsSéparation des médicaments sur la paillasse en fonction de leur voie d’administrationUtilisation d’étiquettes pour identifier les produits reconstitués
1
Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves (formation théorique et pratique)
2
Tâches Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité 2
Equipe Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si problème
1
Individuel Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des acquis
1
Autre exemple : audit antibioprophylaxie INCISO 2007
Erreurs de modalités d’administration de l’ATB
22% des ATBP administrées > 1h30 avant l’incision
Analyse des causes Analyse des causes «« racinesracines »»
Type de facteurs Facteurs contributifs Exemple ATBP
Institutionnel Contexte économique, réglementaire
ES en déficit
Organisation Contraintes et ressources Protocoles non disponibles – Déprogrammation opératoire
Environnement de travail
Effectifs, charge de travail, maintenance équipements
Personnel AR en sous effectif (manque IADE)
Equipe Communication, supervision, formation
Pb de management, manque de responsable
Individuels Compétence MAR « vieillissants », pas d’EPU
Tâches à effectuer Disponibilité et pertinence Autre occupation : personnel à mi temps
Patients Comportement, gravité Agressivité, agitation
LL’’Audit clinique : approche Audit clinique : approche par comparaisonpar comparaison
� Méthode d’évaluation � qui permet à l’aide de critères
déterminés
� de comparer les pratiques de soins àdes références admises,
� en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins
� avec l’objectif de les améliorer.
Une adaptation :
l’Audit clinique ciblé *
L’Audit clinique ciblé = l’audit clinique avec un nombre limité de critères
• délais réduits de recueil et de traitement des données.
• mise en place immédiate d’actions d’amélioration par les responsables des unités de soins.
Audit clinique
xN°2
xN°1
Nonconforme
ConformeCritère
X Fiches d’observationChaque critère obtient un % de satisfaction � action d’amélioration
…
xN°2
xN°1
Nonconforme
ConformeCritère
xN°2
xN°1
Nonconforme
ConformeCritère
xN°2
xN°1
Nonconforme
ConformeCritère
Audit d’utilisation des
antiseptiques(9 observations dans une unité)
18Respect de conservation
72Date d’ouverture notée
18Respect de la date de péremption
Non conformeConformeCritère
Critères 1 et 3 : 88.9% de satisfaction
Critère 2 : 22.2% de satisfaction � action d’amélioration
Cathéter périphérique : asepsie
/ pose (147 observations en 2010)
57%
18%
14%
3%
8% Procédure 4 temps
Procédure 2 temps
Procédure 1 temps
Autres procédures
Non renseignées
Revue de pertinence : approche par comparaison
� Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients.
� Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins.
� Elle vise à établir, dans la gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les ressources disponibles.
Revue de pertinence
� Pertinence d’hospitalisation� Existe-t-il une raison d’hospitaliser ce patient ?
� Pertinence de prescriptions de médicaments� Existe-t-il une raison de donner des antibiotiques ?
� Pertinence de prescriptions d’examens� Existe-t-il une raison de faire une radio de la
cheville ?
� Pertinence d’actes à risques� Existe-t-il une raison de faire une coloscopie ?
Grille de pertinence d’admission à l’hôpital
1 Coma, inconscience �
2 Pouls < 50/min ou > 140/min �
3 Pression artérielle systolique < 90 ou > 200… �
4 Cécité ou surdité brutale �
5 Perte brutale de la motricité d’une partie du corps �
6 Fièvre persistante > 38,5° sous le bras ou 39° rectale… �
7 Syndrome hémorragique �
…
� 1 seule case cochée permet de dire qu’il faut admettre ce patient
3. REVUE 3. REVUE MORTALITE MORBIDITE MORTALITE MORBIDITE
Un outil pour analyser les Un outil pour analyser les éévvèènements indnements indéésirables sirables graves mgraves méédicauxdicaux
UNE EVOLUTION PROGRESSIVE
� Des exigences en terme de gestion des risques
� De la structuration de la gestion des risques dans l’ES
� Des méthodes et des outils� De l’obligation d’EPP� De la culture professionnelle� Critère 8f du manuel de certification
UNE APPROCHE PAR PROBLEME
� Traiter un dysfonctionnement ou un évènement indésirable grave lié aux soins
� Selon une approche pluri professionnelle� Avec une vision systémique du fonctionnement de l’hôpital
� Dans une perspective de prévention� Avec une légitimité institutionnelle � Déconnecté de toute connotation juridique
RMM : approche par problèmes
� Perçue comme un élément de réduction durisque, de formation et d’amélioration de laqualité� Aspect très «pratique» débouchant sur desactions de formation ou d’organisation� Utile pour l’analyse des filières de soins
DÉFINITION
Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides.
CHAMP D’APPLICATION
Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service ou département ou d’un établissement.
OBJECTIFS - 1
� S’interroger sur le caractère évitable de l’événement.
� Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable.
� Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire.
OBJECTIFS - 2
� Tirer profit des évènements indésirables pour améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité des patients
� Apprendre et comprendre individuellement et collectivement
� Créer une culture de sécurité au sein du service
UN ETAT D’ESPRIT
� Transparence� Confiance et confidentialité� Responsabilité et place de l’erreur� Pédagogie� Amélioration des prises en charge et prévention des récidives
DESCRIPTION - 1
Responsabilité et organisation générale
� Confier l’organisation et l’animation des réunions à un médecin permanent du service.
� Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus souvent elle est mensuelle).
� Composition de la réunion définie par le service et comprenant au moins la présence des médecins seniors et juniors du service. D’autres professionnels peuvent y participer.
DESCRIPTION - 2
Sélection des cas� Tout décès � Concernant les cas de complication morbide, chaque service
choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale, phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non programmée…).
� Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions prises en réunion et les éventuelles actions engagées.
Critères de sélection dans un service de chirurgie
� Décès� Ré hospitalisations précoces (<8jours)� Ré intervention� ISO� Autres infections liés à des actes techniques� Accidents transfusionnels� Complications per ou post opératoire� Etc..
Critères de sélection dans un service de gérontologie
� Décès� Infections sur implant� Autres infections liés à des actes techniques� Accidents transfusionnels� Iatrogénie médicamenteuse� Escarres� Chutes� Fugue� Etc..
Mise en place dans la vraie vie
� Objectifs� Mettre en place un outil commun utilisable par tous
� Adapté aux exigences de la CME� Pérenne
� Méthode� Coller au référentiel HAS� Rester réaliste
Les EPR (évènements porteurs de risque) en anesthésie Réanimation
� Erreur d'administration d’un médicament� Retard transfusionnel � Accès difficile aux voies aériennes non prévu � Extubation non programmée � Hypotension artérielle à l’induction anesthésique
� Conflit relationnel avec un patient et/ou sa famille
� Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AVK
EPR ciblé sur le thème : retard transfusionnel
Exemple : NFS postopératoire effectuée à 7h, résultat à 11h, prise de connaissance de l’anémie à 18h chez un patient coronarien
car absence de papier dans le fax. Transfusion à 20h. Pas de syndrome coronarien (donc absence de
dommage au patient)
� Nombreuses causes possibles de retard transfusionnel :• absence de mesure de l’Hémoglobine• problèmes d’acheminement du sang• défaut de la procédure de commande• défaut de communication• défaut matériel• défaut d’organisation…
EPR ciblé sur le thème : erreur d’administration d’un médicamentExemple : patient présentant une bradycardie peropératoire ; le médecin décide
d’injecter de l’atropine. Les ampoules d’atropine et d’adrénaline sont de formes similaires et dans le même tiroir. Il prépare une seringue d’adrénaline et
1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas - EPR de type incident
2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient -
EPR de type presque accident
� Nombreuses causes possibles d’erreur d’administration (du stockage à l’injection)• défaut étiquetage• rangement ou stockage inadéquat • erreur de préparation• erreur de dose ou de dilution• défaut d’organisation (absence de protocole)• défaut de communication• absence de traçabilité• erreur sur la voie d’administration
Critères de sélection des dossiers à analyser en gynécologie obstétrique
� Décès maternel ou foetal� Transfert en réanimation� Hémorragie du post partum immédiat ayant nécessité une
embolisation, une transfusion ou une hystérectomie d’hémostase� Embolie amniotique� Arrêt cardiaque ou défaillance cardiaque� Choc septique� Ré hospitalisations dans un délai < 8 jours� Reprises chirurgicales� Infections du site opératoire� Complications thromboemboliques� Accidents transfusionnels� Complications per ou post opératoires, notamment placenta accreta� Délai de prise en charge inadapté� Allo immunisation maternelle : échec de la prévention
Les événements iatrogènes liés à des actes techniques
� Intubation� Voie veineuse périphérique� Sonde vésicale� Episiotomie� Extraction instrumentale� Plexus brachial� Déchirure périnéale avec sphincter
Le réflexe du médecin devant la RMM….• J’ai fait ce qu’il fallait.• Attends! On peut pas sauvertout le monde!• Vont pas me donner desleçons de médecine, à moi!• Surtout devant machin oumachinette!• Je n’ai pas envie de meretrouver en slip devant tout lemonde.
• Ne jamais avouer que l’ons’est peut être trompé.• Les non médecins ne peuventpas se mettre à notre place.Ai-je perdu du temps?• Faudrait que je me connectecar ça je ne le savais pas.