Cas clinique fracture ouverte de jambe

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HCY 28 Otobre 2005 Drs Atemkeng / Bwelle

CAS CLINIQUE

Observation MEDICALE De M. N Z


IDENTITE 35 ans Sexe M Monogame, 3 enfants Catholique Originaire d’ Obala mais réside à Ntui où il

travaille comme comme comptable Pas d’antécédents particuliers


MOTIF DE CONSULTATIONPatient admis le 17 Septembre 2005 à la

suite d’un accident de la voie publique pour traumatisme du genou et de la jambe gauches


HISTOIRE DU CASRoute Nsa’a Ntui ; 20H30Passager sur une motoCroisements de motos puis d’une voiture à 1 pharePercussion de leurs genoux gauches par roue arrièreAmputation niveau genou gauche du chauffeur qui

décède sur place Malade presque amputé: sauvé par N+Vx poplitésPas de PCI. Hô de Ntui. HCY. Arrivée juste avant la

6ème H


BUJo

– Douleurs et impotence fonctionnelle– État général altéré– Pansement non défait– atèle en carton– SAT VAT Temgésic Profénid zinacef Flagyl Genta

lovenox– Rx

Fracture du condyle fémoral externe Fracture de la rotule Fracture du plateau tibial Fracture de l’union 1/3 supérieur tiers moyen tibia; multiesquil


J1 Hô– Transfusion préop de 1000 cc de sang total– Rachianesthésie à la marcaïne – Exploration:

En plus: genou ouvert et rupture des ligaments croisés Appareil extenseur atteint

– débridement– Réduction– Arthrodèse, greffon de rotule en intra articulaire– Vissage condyle fémoral et du plateau tibial – Fixateur externe pontant le genou en interne– Rapprochement sous cutané– Transfusion post op de 3 poches de sang


J3 post op: 2nd look– Débridement– Lambeaux des muscles jumeaux interne et externe– Pose d ‘un 2ème fixateur en externe : en cadre

J8 post op greffe de peau en pastilleÉvolution ultérieure

– Syndrome fébrile 40 39 38 37°c– Suppuration; antibiogramme; réajustement ATB– Amélioration progressive de l’état général

J40 Ex clinique ce jour


Signes fonctionnels: suppuration, sensation de pesanteur, douleurs, légère désaxation

Signes généraux: afébrile, bon état général

Signes physiques: – Tuméfaction du membre– Guérison du site de prélèvement de greffons cutanés– Suppuration, légère désaxation

Le reste de l'examen physique: sans particularitésRx de contrôle: fixation tout à fait satisfaisante


DISCUSSION

Patient de 35 ans AVPTraumatisme complexe du genou et de la

jambe gauche


Discussion diagnostique

1) S’agissait il d’une amputation traumatique? : Score de MESS = ? – Skeletal/soft tissue group: 2/4– Shock group: 0/2– Ischaemia group: 0/6– Age group: 1/2– TOTAL =3/14 <6


Mangled Extremity Severity Score (M E S S) Skeletal/Soft Tissue group Low energy (stabs, simple closed fracture, small-caliber gunshot)

(1 point) Medium energy (Open or multi-level fractureOpen or multi-level fracture, dislocation,

moderate crush) (2 points2 points) High energy (Close range shotgun, high-velocity gunshot) (3

points) Massive crush (logging, railroad, oil rig accidents) (4 points) Shock Group Normotensive (BP stableBP stable in field and in OR) (0 point0 point) Transiently hypotensive (BP unstable in field, but responsive to IV

fluids) (1 point) Prolonged hypotension (Systolic BP under 90 mmHg in field and

responsive only to fluids in ER) (2 points)


Ischemia group None (pulsatile limb w/o ischemiapulsatile limb w/o ischemia) (0 point0 point) Mild (Diminished pulses w/o signs of ischemia) (1 point) Mild and prolonged (same as mild above, but over 6 hours

duration) (2 points) Moderate (No pulse by doppler, sluggish cap refill, paresthesia,

weak) (2 points) Advanced (Pulseless, cool, paralyzed, numb, no cap refill) (3

points) Moderate and prolonged (same as moderate above, but over 6

hours duration) (4 points) Advanced and prolonged (same as advanced above, but over 6

hours duration) (6 points) Age Group under 30 years (0 points) 30-4930-49 years (1 point1 point) over 50 years (2 points)


Interpretation 0-6 Probably viable limb over 6 : Very high likelihood of amputation(100% predictive value)

1) S’agissait il d’une amputation traumatique? : Score de MESS = ? – Skeletal/soft tissue group: 2/4– Shock group: 0/2– Ischaemia group: 0/6– Age group: 1/2– TOTAL =3/14 <6


2) L’ouverture cutanée Gustillo Anderson III B?– Pas G IIIA car impossible de fermer sans lambeau– Pas G IIIC puisque absence de lésions neuro vasc– Conclusion = GIIIB

3) Complexité de l’association lésionnelle– 1) genou ouvert– 2) rupture des 2 ligaments croisés– 3) fracture du condyle fémoral externe– 4) fracture du plateau tibial– 5) fracture du tibia– 6) rupture de l’appareil extenseur


Discussion des indications thérapeutiques

Non amputé car score de MESS < 6Croisés non reconstruits: fracture du plateauAppareil extenseur non reconstruitRotule d’ailleurs utilisée comme greffe pour

l’arthrodèseORIF ET /OU OREF Vis internes sur foyer

infecté


Discussion technique

Le fixateur externe d’ Ilizarof est le meilleur

3 plans à défaut; vis spongieuses


Discussion pronostique

Membre infecté sans genou préférable par rapport à la prothèse

PTG


conclusion La fréquence des AVP augmente dans notre environnement

depuis l’avènement des motos; l’irrespect total du code de la route aidant. L’excès de vitesse est responsable de la gravité desdits accidents. Lorsque la prévention échoue le SAMU doit permettre plus qu’hier une action rapide.

Le cas de ce patient n’est que le nième. Son association lésionnelle rend délicates les discussions concernant le diagnostic, les techniques thérapeutiques, les indications et le pronostic et constitue de facto l’intérêt principal de cette présentation. MERCI.


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