DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ: COMMENT INTÉGRER UNE TERMINOLOGIE INFIRMIÈRE DANS LA

DOCUMENTATION?

Congrès annuel de l'OIIQ 30 octobre 2012

Palais des congrès, Montréal

Élaine Perreault, inf. M.Sc, Conseillère en soins spécialisés, système d’information, CHUM

Sylvie Jetté, inf., Ph.D., Université de Sherbrooke

Objectifs

1. Comprendre l'utilité des terminologies infirmières dans le contexte du dossier clinique informatisé (DCI)

2. Identifier l'impact des terminologies infirmières dans les DCI sur le plan clinique, pour la gestion des soins infirmiers ainsi que pour la recherche en sciences infirmières

© C

HUM 2012

Plan de la présentation

Contexte Quelques définitions Avantages d’une terminologie infirmière Classification internationale de la pratique des

soins infirmiers (CIPSI®) Intégration de la CIPSI® dans les dossiers

cliniques informatisés (DCI) Expérience au Québec Conclusion

Contexte

Déploiement des dossiers cliniques informatisés Préoccupations initiales Groupe de conseillères cliniques des CHU intéressées

par la documentation des soins infirmiers dans les dossiers cliniques informatisés : CHUM : Louise-Marie Lessard, France Lupien, Élaine Perreault CUSM : Justin Ringer, Eleanor Scharf CHU Sainte-Justine : Julie Paquette CHU de Québec : Céline Bergeron, Rose-Anne Buteau,

Francine Gauvin, Marie-Claude Gauvin Josée Guillemette, CHUS : Robin Coleman, Johanne Laprés UdeS : Sylvie Jetté

Quelques définitions

Dossier clinique informatisé (DCI)

Dossier de santé électronique (DSE)

Dossier de santé du Québec (DSQ)

Terminologie

Nomenclature

Classification

Mots, termes et concepts

Mots Termes Concept standardiséLitPlaiePressionDécubitusUlcèreDouleur

Plaie de litPlaie douloureusePlaie de pressionPlaie de décubitusUlcère de décubitus

Plaie de pression

Inspiré de Coenen, A. et Kim, T.Y., (2010). Development of terminology subsets using ICNP® International journal of medical informatics, 79, 530–538.

Avantages d’une terminologie infirmière

Langage commun Documentation de la pratique infirmière de manière standardisée Information fiable et valide sur la pratique infirmière Visibilité du travail de l’infirmière Développement d’outils de soins Évaluation de la qualité des soins Benchmarking Constitution d’une base de données (entrepôt de données) Recherche Enseignement Pratique clinique fondée sur des résultats probants

Quelle terminologie infirmière utiliser?

Classification internationale de la pratique des soins infirmiers (CIPSI®) International classification for nursing practice (ICNP®) Association des infirmières et infirmiers du Canada Inforoute Santé du Canada

Il existe plusieurs classifications infirmières reconnues : NANDA ,NIC, NOC, ICNP,HCC, OMAHA

SNOMED CT, LOINC, ICD, CCI, etc.

Lignes directrices pour en assurer l’interopérabilité

Correspondance (mapping) entre ces différentes terminologies incluant la CIPSI®

Autres terminologies en santé

CIPSI® développée et maintenue par le Conseil international des infirmières (CII)*

Terminologie propose des concepts pour nommer les différents phénomènes (diagnostics, problèmes, constats), les différentes interventions des infirmières ainsi que les résultats des soins infirmiers

Termes sont codés pour l’intégration dans un DCI

Terminologie disponible sur demande auprès du CII

* Le CII est une Fédération d'associations nationales d’infirmières de plus de 120 pays

Classification internationale de la pratique des soins infirmiers (CIPSI®)

Classification internationale de la pratique des soins infirmiers (CIPSI®) (suite)

1989 Lancement officiel par le CII 1996 Version Alpha 2001 Version Beta 2 2005 Version 1 2008 Version 1.1 2009 Version 2 2011 Version 3 2011 Traduction en français des versions 2 et 3 2012 Validation de la traduction au Canada 2013 Version 4

Classification internationale de la pratique des soins infirmiers (CIPSI®) (suite)

Sept axes de la CIPSI®

ACTION Intervention choisie

CLIENT Sujet du diagnostic et à qui s’adressera l’intervention

CIBLE Sujet d’attention

JUGEMENT Opinion clinique de la situation

LOCALISATION Région anatomique ou spatiale du diagnostic ou de l’intervention

MOYEN Moyen ou méthode utilisé(e) pour accomplir l’intervention

TEMPS Période, moment ou durée de l’occurrence

Sept axes de la CIPSI®

Sept axes de la CIPSI® (suite)

Axe Client

Fœtus IndividuGroupe Adolescent Membre de la famille

Communauté Adulte NourrissonFamille Aidant Nouveau-né

Enfant PatientPersonne âgée

Développement des diagnostics, interventions et résultats de soins infirmiers

Les termes des axes ont servi à formuler la liste actuelle des diagnostics, interventions et résultats de la CIPSI® et doivent être utilisés pour formuler de nouveaux énoncés

Les énoncés sont développés selon des règles précises Les énoncés sont rédigés en conformité avec

l’International Organization for Standardization standard : Integration of Reference Terminology Model for Nursing (http://www.iso.org/)

Développement des diagnostics, interventions et résultats de soins infirmiers (suite)

Diagnostics: Cible +Jugement + autre axe au besoin

Interventions: Action + autre axe sauf Jugement + autre

axe au besoin Résultats: Cible +Jugement + autre axe au besoin

Catalogues spécifiques à des domaines de pratique

Catalogues composés d’un sous-ensemble de diagnostics, d’interventions et de résultats de soins infirmiers

Nombre de concepts inclus dans chaque catalogue varie

Concept peut exister dans plusieurs catalogues

http://www.icn.ch/images/stories/documents/programs/icnp/icnp catalogue development.pdf

Catalogues CIPSI®

Catalogues CIPSI®

Partenariat avec les patients et leurs familles pour promouvoir le respect du traitement

Plan de soins pour patients pédiatriques hospitalisés Plan de soins pour soins intensifs néonataux Plan de soins pour remplacement total de hanche Soins infirmiers pour enfants avec VIH et SIDA Soins palliatifs pour mourir dignement Résultats dans le domaine de la santé pour l’amélioration de

l’information et des soins C-RSAIS (C-HOBIC)

http://www.icn.ch/pillarsprograms/icnpr-catalogues/

TERMES PRIMAIRES

CONCEPTS CATALOGUES

Action Client Cible Jugement Localisation Moyen Temps

Diagnostics Interventions Résultats

Respect du traitement Patients pédiatriques

hospitalisés Soins intensifs néonataux Remplacement total de

hanche Enfants avec VIH et SIDA Soins palliatifs C-RSAIS (C-HOBIC)

CIPSI® en résumé

Intégration de la CIPSI® dans les dossiers cliniques informatisés (DCI)

Développement des DCI force les infirmières à revoir la façon de documenter les soins

Opportunité pour s’assurer que la façon de le faire reflète la démarche de soins (processus de réflexion et de prise de décision sous-jacente)

Visibilité de la pratique autonome et non autonome

Évaluation

PTIConstatsDirectives

Interventions

Résultats

Démarche de soins Documentation des soins infirmiers

Exemples : Chutes dans la dernière année Outil d’évaluation du risque de chuteTermes et codes des axes Client et CibleExemple : Risque de chuteTermes et codes des axes Jugement et Cible

Exemples : Amener à la toilette q 2 h Référer en ergothérapieTermes et codes des axes Action et Cible et TempsExemple : Aucune chuteTermes et codes des axes Jugement et Cible

Expérience au Québec Plusieurs centres hospitaliers avec un module plan de

soins informatisé sans terminologie reconnue Validation de la traduction française de la CIPSI® en cours Développement des dictionnaires (tables) pour notre DCI

respectif (OACIS, Cristal-Net) CHUM : a posteriori pour le plan de soins et le PTI dans

OACIS CUSM et CHU Sainte-Justine :Idem CHUQ : a posteriori pour le plan de soins dans Cristal-Net CHUS : QuadraMed® (Continuum Ariane-Estrie) Élaboration d’un catalogue en planification

Conclusion

Peu d’utilisation à ce jour

Période d’appropriation en cours

Période d’intégration à venir

Beaucoup de bénéfices escomptés

Merci de votre attention!

Des questions?

élaine.perreault.chum@ssss.gouv.qc.ca

sylvie.jette@usherbrooke.ca

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HUM

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