ConférencesLes traumatismes thoraciques fermés graves

A. Kettani

Les traumatismes thoraciques sont la principale cause de mortalité post traumatique après les traumatismes crâ-niens. Ils représentent 25% des causes de décès des polytraumatisés. Par ailleurs, 30% des patients victimes de traumatismes graves présentent un traumatisme thoracique. Ils sont dits graves quand ils entraînent une détresse respiratoire ou hémodynamique, immédiate ou secondaire. Leur prise en charge en urgence ne diffère pas de celle de tout traumatisé grave, mais la connaissance des mécanismes lésionnels et des organes potentiellement atteints permet de hiérarchiser les examens et les traitements initiaux et de rechercher spécifiquement des lésions occultes pouvant menacer secondairement le pronostic vital. Le but de cet exposé est de dresser la liste des lésions poten-tiellement rencontrées dans les traumatismes thoraciques graves, de décrire sommairement leur traitement, et d’établir une stratégie simple de prise en charge de la phase pré hospitalière au transfert éventuel en réanimation.

1)Mécanismes lésionnels Le traumatisme thoracique peut être dû à deux types de mécanismes. Le traumatisme direct peut être le fait d’agents contendants, avec des lésions surtout pariétales et une atteinte pos-sible des organes sous-jacents. Il peut aussi être dû à une compression par écrasement.Le traumatisme indirect est le plus dangereux car souvent sous estimé. Il peut être dû à une décélération brutale, principalement à cause d’un accident de la voie publique ou à une chute de grande hauteur. Il peut aussi être secon-daire à un phénomène de blast par propagation d’une onde de choc. Les lésions pariétales peuvent être ici minimes par rapport à celles des organes internes, notamment le parenchyme pulmonaire et le médiastin. Les lésions sont à type de contusion pour les organes pleins (parenchyme pulmonaire, myocarde) et de rupture pour les organes creux (Trachée, bronches, gros vaisseaux et œsophage) [7] L’association des mécanismes est habituelle. Le choc frontal du conducteur ceinturé en est un bon exemple : Les lé-sions sont aussi bien dues à un mécanisme direct secondaire à l’impact avec le volant et la ceinture de sécurité qu’à la décélération brutale due à l’arrêt brutal du véhicule.

2)Analyse des lésions Le thorax est une cage rigide formée par le gril costal, le rachis dorsal et le sternum, séparé de l’abdomen par le diaphragme et contenant deux cavités pleuro-pulmonaires et le médiastin. Chacune de ces structures et de leur contenu peut être lésée lors d’un traumatisme thoracique.

2.1)Lésions pariétales Les fractures de côtes sont pratiquement toujours retrouvées dans les traumatismes thoraciques graves. Outre leur caractère très douloureux, limitant la respiration et la toux, elles peuvent être graves par embrochage des organes intra thoraciques ou par hémorragie d’un pédicule intercostal ou mammaire interne. Par ailleurs, l’associa-tion de plus de 4 fractures de côtes constitue un volet thoracique. Les volets antérieurs sont les plus graves du fait de leur mobilité, entravant la mécanique ventilatoire. Enfin, certaines localisations particulières sont à considérer. La fracture des 2 premières côtes ou de l’omoplate signe un traumatisme violent et doit faire rechercher une atteinte du pédicule sous clavier et du plexus brachial. La fracture des 2 dernières côtes doit faire rechercher l’atteinte d’organes abdominaux (Foie, rate). Le traitement des fractures de côtes est essentiellement médical, basé sur l’analgésie. L’ostéosynthèse systématique et la stabilisation pneumatique interne des volets thoraciques sont des attitudes anciennes actuellement abandon-nées. Les rares indications chirurgicales persistantes sont l’embrochage du parenchyme pulmonaire ou la présence d’un fragment osseux menaçant un organe intra thoracique.Les fractures du sternum sont habituelles chez l’automobiliste ceinturé, sinon, elles témoignent de la violence du traumatisme et doivent faire évoquer l’atteinte de l’isthme aortique.L’atteinte du rachis dorsal peut être oubliée devant la détresse respiratoire ou hémodynamique. Elle doit néan-moins être systématiquement recherchée devant tout traumatisme thoracique et tout traumatisme grave avec no-tion d’éjection. Elle peut relever d’un traitement chirurgical urgent en cas de fracture instable ou de compression médullaire.

2.2)Lésions pleurales Le pneumothorax est un épanchement aérique de la cavité pleurale. Il entraine un syndrome restrictif par désolidarisation du poumon de la paroi thoracique. Le pneumothorax bilatéral entraîne une asphyxie. Le pneu-mothorax compressif est la deuxième cause d’arrêt cardiaque chez le traumatisé thoracique, par compression des cavités droites entravant le retour veineux. Le caractère compressif peut être présent initialement ou apparaître secondairement, notamment à l’occasion d’une ventilation en pression positive.

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Les causes du pneumothorax chez le traumatisé thoracique sont multiples : perforation pulmonaire par fracture de côte, rupture de bulle pré existante, hyperpression à glotte fermée ou rupture alvéolaire par décélération ou onde de choc.L’hémothorax peut être dû à une lésion vasculaire : Intercostale ou mammaire interne, à une hémorragie par lacéra-tion pulmonaire ou à une plaie du cœur ou des gros vaisseaux médiastinaux. Ses conséquences sont une spoliation sanguine, un syndrome restrictif pulmonaire, et secondairement s’il n’est pas évacué un caillotage nécessitant un traitement chirurgical ou une surinfection responsable de pyothorax.

2.3)Lésions pulmonaires et de l’arbre trachéo-bronchique L’obstruction des voies aériennes par des sécrétions, vomissements et corps étrangers est une cause fré-quente curable de détresse respiratoire.La contusion pulmonaire est une rupture alvéolaire et capillaire avec hémorragie alvéolaire et œdème péri lésionnel. Sa gravité est due à son extension secondaire et à sa surinfection, pouvant aboutir à un véritable SDRA. Ses autres conséquences sont l’hémoptysie, pouvant être massive et rapidement fatale, et les pneumatocèles pouvant se su-rinfecter.Les ruptures trachéo-bronchiques peuvent être mortelles par asphyxie, hémorragie, pneumothorax compressif ou tamponnade gazeuse. Leur diagnostic doit être évoqué devant la persistance d’un pneumothorax ou l’aggravation d’un emphysème sous cutané malgré le drainage. La confirmation du diagnostic est endoscopique et le traitement est chirurgical.

2.4)Lésions médiastinales

• Cœur Les contusions myocardiques peuvent être dues soit à un impact direct sur la paroi thoracique soit à une décélération brutale. Elles peuvent être asymptomatiques ou entraîner une défaillance de la pompe myocardique ou des troubles du rythme, notamment une fibrillation ventriculaire. La tamponnade cardiaque est rare, secondaire à un saignement myocardique ou péricardique ne s’extériorisant pas dans la plèvre. Les plaies cardiaques sont très rares et peuvent être secondaires à l’embrochage par une côte fracturée. Enfin d’autres lésions telles que la luxation cardiaque ou les atteintes valvulaires sont exceptionnelles.

• Grosvaisseaux La rupture de l’isthme aortique, secondaire à une décélération brutale ou à un blast est l’atteinte la plus fréquente. Les formes graves sont en général mortelles sur les lieux de l’accident. Le pronostic des patients arrivant vivants à l’hôpital a été grandement amélioré par le traitement endovasculaire avec mise en place d’endoprothèses, qui est devenu actuellement le traitement de référence.

• Œsophage Les ruptures de l’œsophage sont de diagnostic difficile. Les signes évocateurs sont une hématémèse, mais qui peut relever de multiples autres causes, et un pneumomédiastin, souvent masqué par le pneumothorax ou l’emphysème sous cutané associé, et pouvant lui aussi exister en l’absence de toute atteinte oesophagienne. Le dia-gnostic endoscopique est lui aussi difficile en cas de plaie minime. Non traitées, elles se manifestent par l’apparition d’un sepsis et/ou d’un pyothorax dans les jours qui suivent le traumatisme, traduisant une médiastinite, de pronos-tic souvent fâcheux. Le traitement est toujours chirurgical.

• Canalthoracique La rupture du canal thoracique est exceptionnelle et souvent associée à des lésions du rachis dorsal. Elle se manifeste par un chylothorax d’apparition retardée et de traitement difficile, en général chirurgical.

2.5)Autres lésions La rupture diaphragmatique avec hernie d’organes abdominaux dans le thorax peut survenir en cas de trau-matisme thoraco-abdominal avec hyperpression abdominale. Elle survient le plus souvent à gauche, le côté droit étant relativement protégé par l’interposition du foie. Il faut l’évoquer systématiquement devant toute image thora-cique aérique inhabituelle, pour éviter une perforation digestive ou splénique iatrogène secondaire à un drainage thoracique intempestif.

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Un moyen simple de la confirmer est le cliché thoracique de face avec sonde gastrique en place, qui montre une image en « J » inversé en cas de hernie gastrique.Elle est souvent négligée en l’absence de hernie d’organes intra abdominaux dans le thorax. Il faut néanmoins systématiquement la rechercher, idéalement par l’échographie des coupoles diaphragmatiques, qui nécessite un opérateur expérimenté, ou par un scanner hélicoïdal. Une rupture même minime peut s’élargir sur plusieurs semai-nes voire plusieurs mois, entrainant une hernie voire une strangulation d’organes abdominaux longtemps après le traumatisme. Le traitement est chirurgical, par suture simple ou plaque prothétique, mais n’est en général jamais urgent. Les lésions des organes abdominaux sont à rechercher devant tout traumatisme thoracique grave, notamment en cas de décélération importante ou de constatation de fracture de côtes basses. Tous les organes peuvent être at-teints, principalement le foie, la rate, le tractus digestif et les pédicules vasculaires.Au total, les principales lesions à rechercher dans les traumatismes thoraciques graves peuvent être résumées par « The deadly dozen »• 6 lésionsmettanten jeu lepronosticvital immediat:L’obstructiondesvoiesaériennes, lepneumothoraxcompressif, la tamponnade (rare), l’hémothorax massif, le volet thoracique et le pneumothorax ouvert (ne fait pas partie des traumatismes fermés)• 6 lésionspotentiellementmortellespouvantpasser inaperçues :Les lésionsdesgrosvaisseauxmédiasti-naux, la rupture trachéo-bronchique, la contusion myocardique, la rupture diaphragmatique, la rupture œsopha-gienne et la contusion pulmonaire.

3)Facteurs de gravité La gravité du traumatisme thoracique est en rapport avec la menace du pronostic vital immédiate ou retar-dée par le retentissement hémodynamique ou respiratoire, constaté ou potentiel.

3.1)Terrain L’âge est un facteur de gravité important des traumatismes thoraciques. En effet, chez le sujet âgé, la rigidité relative du gril costal et la calcification des articulations chondro-costales font que l’énergie du choc est en grande partie absorbée par la cage thoracique. Les lésions pariétales sont de ce fait habituellement importantes et ne tra-duisent pas forcément une atteinte grave des organes intra-thoraciques. Par contre, chez le sujet jeune, la souplesse relative de la cage thoracique fait qu’il peut exister une atteinte sévère des organes intra-thoraciques avec peu ou pas de lésions pariétales.Les comorbidités, notamment cardio-vasculaires et respiratoires sont un facteur prédictif indépendant de mortalité.

3.2)Cinétique de l’accident La plupart des traumatismes thoraciques graves sont dus à un accident à haute vélocité. Il faut rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique des éléments témoignant de la violence du traumatisme. Le mécanisme exact (accident de la voie publique, chute de grande hauteur) et ses caractérisqtiques (Hauteur de la chute, nature du sol, dégâts matériels, décès dans le même véhicule, notion d’éjection, ceinture de sécurité) sont des éléments imortants. Enfin, l’importance des lésions associées extra thoraciques et la fracture de la 1ère ou de la 2ème côte, du sternum en l’absence de ceinture de sécurité ou de l’omoplate sont des signes de traumatisme à haute énergie.3.3)Facteurs cliniques des gravitéLa présence d’une détresse respiratoire ou hémodynamique immédiate constitue évidemment un facteur de gra-vité. Par ailleurs, parmi les facteurs retrouvés dans la littérature, on peut retenir : un score de Glasgow bas, des frac-turescostalesmultiples(>5),unehypoxémiesévère(PaO2/FiO2<300mmHg),descontusionspulmonairesétendues(>20% du parenchyme pulmonaire au scanner), une contusion myocardique et l’existence de lésions associées sévè-res extra thoraciques (organes abdominaux, os longs, crâne, rachis).

4)Prise en charge initiale La prise en charge initiale du traumatisé thoracique est celle de tout polytraumatisé. Elle vise à stabiliser rapidement l’état du patient, en éliminant les urgences vitales et les indications chirurgicales immédiates au prix d’une limitation des examens paracliniques. Ce n’est qu’une fois la stabilité hémodynamique et respiratoire obte-nues qu’un bilan exhaustif visant à dépister toutes les lésions sera réalisé.

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4.1)Prise en charge pré hospitalière Elle débute par le recueil des informations concernant l’accident : mécanisme, cinétique, délais.Un monitorage minimal est mis en place : Electrocardioscope, saturomètre, mesure non invasive de de la pression artérielle, température et capnographie chez les patients devant être intubés.La liberté des voies aériennes est vérifiée, avec aspiration des sécrétions bucco-pharyngées et ablation d’éventuels corps étrangers.La prise en charge de la fonction respiratoire doit privilégier la respiration spontanée avec mise sous oxygène sys-tématique. Cependant, les indications de la ventilation mécanique sont larges. Elles sont résumées par les critères classiquesdeBarone(Fréquenceventilatoire>25c•min-1,Pressionartériellesystolique<100mmHg,Hypoxémie<60mmHg,Hypercapnie>45mmHg,AcidoseavecpH<7,20,lésionsassociéesabdominaleset/ouneurologiques),auxquelles il faut ajouter les lésions nécessitant une chirurgie en urgence et une agitation importante, quelle qu’en soit la cause.Il faut toujours chercher à éliminer un pneumothorax compressif. Les signes évocateurs sont : un emphysème sous cutané, la distension d’un hémithorax, une turgescence des veines jugulaires. En cas de doute, une exsufflation à l’aiguille au deuxième espace intercostal au niveau de la ligne médio-claviculaire doit être réalisée. Elle peut même être suffisante en attendant l’arrivée à l’hôpital. Néanmoins, en cas de diagnostic évident ou en cas d’aggravation après exsufflation, le drainage thoracique avec valve anti-retour est nécessaire.2 abords veineux de gros calibre doivent être mis en place. En cas de difficulté, il faut privilégier la voie fémorale ou osseuse, et éviter les voies centrales jugulaires et sous-clavières, à cause du risque de pneumothorax surajouté. En-fin, il faut profiter des accès veineux pour prélever du sang pour un 1er bilan : Groupage sanguin et hématocrite. La stabilisation hémodynamique en pré hospitalier est purement symptomatique. Elle repose sur l’hémostase tem-poraire de toute hémorragie extériorisée associée au remplissage vasculaire avec introduction précoce d’amines vasoactives. L’objectif est de préserver une pression artérielle moyenne suffisante pour assurer la perfusion tissulaire sans majorer une éventuelle hémorragie active, ni aggraver une contusion pulmonaire potentielle en attendant le bilan lésionnel définitif. En pratique, il faut viser une pression artérielle systolique à 90 mmHg, à majorer à 110 mmHg en cas de traumatisme crânien associé. Enfin, si le patient est en arrêt cardiaque, la réanimation cardio-respiratoire doit être débutée et le patient transporté à l’hôpital sans délais.La lutte contre l’hypothermie est importante. Elle comprend le monitorage de la température et l’utilisation de moyens de réchauffement (Couvertures isothermes).L’analgésie, enfin, doit être assurée précocement. Le traitement de choix en pré hospitalier est la morphine en ti-tration, qui sera relayé après stabilisation à l’hôpital par un protocole multimodal incluant l’analgésie péridurale thoracique aux anesthésiques locaux. Au total, à l’arrivée aux urgences, on aboutit à deux types de patients :• Stablesoutemporairementstabiliséssansindicationchirurgicaleurgente:Ilsdoiventêtreadmisauxurgen-ces pour compléter le bilan• Instablesouavecuneindicationchirurgicaleurgente : Ilsdoiventêtreadmisdirectementaublocopéra-toire.

4.2)Prise en charge aux urgences En dehors des patients admis directement au bloc opératoire pour chirurgie de sauvetage, la réanimation débutée en pré hospitalier est poursuivie après transmission des informations de l’équipe de transport. Un examen clinique sommaire axé sur les fonctions vitales est réalisé (Fréquence cardiaque, tension artérielle aux quatre mem-bres, pouls périphériques, score de glasgow). Il faut à ce stade viser la stabilité hémodynamique et respiratoire et éliminer un pneumothorax compressif passé inaperçu ou aggravé secondairement. Le bilan lésionnel paraclinique est un bilan à minima, non exhaustif, qui vise uniquement à éliminer l‘indication d’une intervention urgente (Drainage thoracique, chirurgie d’hémostase) et à vérifier l’efficacité et l’inocuité des gestes réalisés (Intubation sélective, drainage thoracique).En pratique, seuls 3 examens urgents doivent être réalisés sur brancard :• Unclichéthoraciquedeface,quidoitrépondreàuneseulequestion:ya-t-ilindicationaudrainagethora-cique ? Les signes évocateurs d’un pneumothorax compressif sont : la déviation médiastinale, l’hyperinflation d’un hémithorax et l’abaissement d’une coupole diaphragmatique. Il faut toutefois garder à l’esprit que 40 à 60% des pneumothorax ne sont pas visibles sur les clichés standard.Au terme de ce bilan, il faut être capable de poser l’indication d’un drainage thoracique et d’une thoracotomie d’hémostase.La plupart des pneumothorax nécessitent un drainage : unilatéral complet, bilatéral, avec retentissement hémody-namique ou respiratoire, minime avec indication de ventilation en pression positive.

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Les pneumothorax minimes asymptomatiques peuvent être respectés avec mise sous oxygène à haut débit et sur-veillance armée.Tout hémothorax doit être drainé, d’une part à cause du retentissement ventilatoire et d’autre part à cause du caillo-tage secondaire pouvant nécessiter un geste chirurgical et se surinfecter. En cas d’hémothorax radiologiquement important, il faut prévoir un dispositif d’autotransfusion spécifique (cell saver) ou à défaut le recueil du sang drainé dans un sac à urines stérile et retransfusion après filtration. Par ailleurs le drainage de l’hémothorax permet la sur-veillance du débit de l’hémorragie en vue de poser l’indication d’une thoracotomie d’hémostase. Celle-ci est indi-quée si le drain ramène plus de 1500 cc d’emblée ou plus de 400cc/h pendant 4 heures. La technique de drainage doit être rigoureuse pour éviter les lésions iatrogènes, notamment du pédicule intercostal ou mammaire interne, du diaphragme, des organes intra thoraciques et intra abdominaux. Il faut veiller à raser le bord supérieur de la côte inférieure du site de drainage. La voie d’abord est au choix antérieure, au 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire ou latérale au 4ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure. La voie antérieure est réputée plus facile et moins pourvoyeuse de malpositions du drain. La thoracotomie en urgence est indiquée devant toute instabilité hémodynamique non expliquée par une cause extra-thoracique, devant un débit de drainage pleural excessif ou devant un tableau évocateur de rupture cardiaque ou aortique. Cependant, dans les ruptures de l’isthme de l’aorte, le traitement endovasculaire par endoprothèse tend à supplanter la chirurgie.

5)Prise en charge secondaire Une fois la stabilisation hémodynamique et respiratoire obtenues, et après chirurgie urgente ou drainage éventuels, un examen clinique complet et un bilan lésionnel exhaustif doivent être réalisés.

5.1)Bilan complémentaireLa radiographie pulmonaire de face est refaite ou réinterprétée. Elle recherche des dignes discrets d’épanchement pleural, de contusion pulmonaire ou d’inhalation. Elle doit par ailleurs faire le bilan des fractures costales, de l’omo-plate et des clavicules. L’aspect du médiastin doit être analysé. Un élargissement de plus de 8 cm est évocateur d’une dissection aortique. L’effacement du bouton aortique, la fracture des deux premières côtes et la déviation de la trachée orientent vers une rupture sous-isthmique de l’aorte. Enfin, une cardiomégalie doit faire évoquer un épanchement péricardique. L’électrocardiogramme est systématiquement réalisé à la recherche principalement de signes de contusion myocar-dique. Il s’agit le plus souvent de tachycardie sinusale, d’extrasystoles et de troubles de la repolarisation. Ces signes ne permettent pas de distinguer une contusion myocardique d’une cardiopathie ancienne, et la normalité de l’ECG n’élimine pas le diagnostic. Dans tous les cas un dosage de la troponine Ic permet d’orienter le diagnostic.La tomodensitomètrie thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste est un examen-clé des traumatis-mes thoraciques. Elle permet de mettre en évidence les épanchements aériques ou sanguins passés inaperçus sur les clichés standard, la présence et l’étendue des contusions pulmonaires ainsi que des signes indirects de rupture oesophagienne, trachéo-bronchique et diaphragmatique. Elle permet aussi de faire le bilan des fractures costales et rachidiennes et des lésions intra-abdominales. Enfin, l’utilisation de scanners récents multibarrettes en mode héli-coïdal lui a permis d’égaler l’angiographie pour le diagnostic des lésions des gros vaisseaux médiastinaux. L’échocardiographie est l’examen de référence pour les atteintes traumatiques cardiaques, principalement la contu-sion myocardique et l’épanchement péricardique. Elle permet par ailleurs d’évaluer le retentissement hémodynami-que du traumatisme et d’optimiser les moyens de réanimation cardio-circulatoire.La bronchoscopie, enfin, doit être réalisée devant toute suspicion de lésion de l’arbre trachéo-bronchique ou en cas d’hémoptysie persistante.

5.2)Analgésie L’analgésie est un volet capital de la prise en charge des traumatismes thoraciques. En effet, la douleur gêne la respiration spontanée et inhibe la toux, favorisant la décompensation d’un état respiratoire souvent précaire et la formation d’atélectasies. Les atélectasies aggravent l’effet shunt dû aux contusions pulmonaires et augmentent le risque infectieux secondaire. Leur prévention et leur traitement associent analgésie, kinésithérapie respiratoire et éventuellement ventilation non invasive.Le traitement de la douleur fait appel en première intention à la morphine en titration. Le relais doit être pris après stabilisation du malade par un protocole multimodal associant différentes classes d’analgésiques, sauf les anti-in-flammatoires non stéroïdiens, qui sont contre indiqués dans le contexte traumatique. La morphine en administra-tion auto-contrôlée (PCA) permet de diminuer les effets secondaires de la morphinothérapie systémique. Enfin, l’analgésie loco-régionale, principalement péridurale aux anesthésiques locaux a une place de choix dans l’arsenal thérapeutique.