Department of Internal Medicine and Clinical ImmunologyHopital La Pitié Salpêtrière

FREQUENCE CARDIAQUE ET MORTALITE CARDIOVASCULAIRE

Depuis une décennie, de nombreux travaux ont montré une corrélation étroite et indépendante entre les variations de la fréquence cardiaque et la morbi-mortalité cardiovasculaire. L’analyse des tests d’effort cardiologique a porté pendant plusieurs années sur les valeurs de la fréquence cardiaque au maximum de l’effort. Plus récemment, l’importance des modifications de la fréquence cardiaque pendant l’exercice et la phase de récupération a été mieux analysée. Après un effort, une récupération plus rapide de la fréquence cardiaque de repos est un facteur pronostique favorable chez les patients en insuffisance cardiaque chronique.

La récupération de la fréquence cardiaque, définie par la différence entre la fréquence cardiaque au pic de l’effort et celle mesurée une minute après l’arrêt de l’effort, était un facteur de risque indépendant de décès dans une étude chez 92 patients en insuffisance cardiaque stable dont 24 décèderont pendant le suivi de deux ans (Nanas). Les patients survivants par rapport aux patients décédés avaient une fréquence cardiaque de base similaire (82 vs. 84/min), mais une amplitude de récupération supérieure après l’arrêt de l’effort (20 vs. 11/min) et une meilleure fonction cardiaque en échographie. Dans une autre étude (Bilchick) chez 674 patients, les patients ayant une variabilité moindre de la fréquence cardiaque avaient une fraction d’éjection plus faible, une pression artérielle systolique plus faible, une fréquence cardiaque basale plus élevée et une mortalité plus élevée. La plus faible variabilité de la fréquence cardiaque était le seul facteur prédictif indépendant de mortalité globale et de mort subite. D’autres études prospectives ont retrouvé les mêmes résultats, c’est-à-dire qu’une faible variabilité de la fréquence cardiaque est un facteur pronostique péjoratif en terme de mortalité. L’ensemble de ces données suggère fortement qu’une récupération plus lente de la fréquence cardiaque basale après un exercice (témoin d’une activité parasympathique diminuée) est un facteur pronostique très défavorable chez les patients en insuffisance cardiaque chronique stable.

La fréquence cardiaque de repos est un facteur pronostique majeur chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde.

Dans l’étude GISSI-2 (Zuanetti) près de 9000 patients traités au cours de la phase aiguë d’un infarctus myocardique ont été analysés. Il existe une augmentation progressive de la mortalité à 6 mois avec l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’entrée en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) : de 7,1 % pour une fréquence inférieure à 60/min jusqu’à 23,4 % pour une fréquence supérieure à 100/min. Il existait également une augmentation progressive de la mortalité à 6 mois avec l’augmentation de la fréquence cardiaque à la sortie de l’USIC : de 0,8 % pour une fréquence inférieure à 60/min à 14,3 % pour une fréquence supérieure à 100/min. Il n’y avait pas de relation entre la fréquence cardiaque basale (à l’entrée ou à la sortie de l’USIC) et l’incidence des ré-infarctus myocardiques fatals ou non fatals, suggérant que l’excès de mortalité ne passait pas par un mécanisme de thrombose coronaire mais peut-être par des troubles du rythme ou une défaillance myocardique.

Le ralentissement de la fréquence cardiaque chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique améliore leur survie.

Une façon plus indirecte d’aborder l’impact des variations de la fréquence cardiaque sur la mortalité des patients insuffisants cardiaques chroniques, est d’évaluer l’impact de l’arrêt de certains médicaments. L’étude RADIANCE a inclus 178 patients présentant une insuffisance cardiaque recevant déjà une association digoxine, diurétiques et inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). La randomisation a séparé 85 patients qui ont continué à recevoir de la digoxine et 93 patients qui reçurent du placebo, pendant 12 semaines, sans autre modification thérapeutique. Une poussée d’insuffisance cardiaque est survenue chez 23 patients du groupe placebo vs. 4 du groupe digoxine. Le risque relatif d’aggravation de l’insuffisance cardiaque dans le groupe placebo était de 5,9. L’effet à court et moyen terme de la digoxine, notamment en réduisant l’activation du système nerveux sympathique chez les patients insuffisants cardiaques chroniques, semble être additif à celui des IEC. A contrario, l’arrêt de la digoxine chez ces patients, à l’origine d’une reprise de l’activation du système nerveux sympathique notamment reflétée par l’augmentation de la fréquence cardiaque, semble particulièrement délétère, en terme fonctionnel et de morbi-mortalité cardiovasculaire.

Une fréquence cardiaque de repos rapide, témoin de la diminution de l’activité vagale parasympathique, est un facteur de risque de mort subite chez les hommes adultes sans pathologie coronaire ou cardiaque connue.

Plusieurs larges études récentes ont montré que chez les adultes, hommes, d’âge moyen 50 à 60 ans, sans pathologie coronaire ou cardiaque connue, ayant eu jusqu’à 20 ans de suivi, le profil de fréquence cardiaque durant et après récupération d’un effort est un facteur pronostique majeur pour le risque de mort subite. Dans l’étude de Jouven, trois facteurs étaient, après ajustement, associés au risque de mort subite : une fréquence cardiaque de repos supérieure à 75/min (risque relatif 3,9), une augmentation de la fréquence cardiaque pendant l’effort inférieure à 89/min (risque relatif 6,2) et une diminution de la fréquence cardiaque de moins de 25 battements/min une minute après arrêt de l’effort (risque relatif 2,2). Dans l’étude de Cole, une valeur anormale de récupération [définie comme une réduction de la fréquence cardiaque de moins de 12 battements/min entre le pic de l’effort et une minute après l’arrêt de l’exercice] était un facteur prédictif de décès (risque relatif 2,0). Dans l’étude de Nishime, une récupération anormale de la fréquence cardiaque était associée à un risque relatif de mort subite de 2,13.

Une fréquence cardiaque de repos rapide, témoin de la diminution de l’activité vagale parasympathique, est un facteur de risque de mort subite chez les hommes adultes sans pathologie coronaire ou cardiaque connue.

Plusieurs larges études récentes ont montré que chez les adultes, hommes, d’âge moyen 50 à 60 ans, sans pathologie coronaire ou cardiaque connue, ayant eu jusqu’à 20 ans de suivi, le profil de fréquence cardiaque durant et après récupération d’un effort est un facteur pronostique majeur pour le risque de mort subite. Dans l’étude de Jouven, trois facteurs étaient, après ajustement, associés au risque de mort subite : une fréquence cardiaque de repos supérieure à 75/min (risque relatif 3,9), une augmentation de la fréquence cardiaque pendant l’effort inférieure à 89/min (risque relatif 6,2) et une diminution de la fréquence cardiaque de moins de 25 battements/min une minute après arrêt de l’effort (risque relatif 2,2). Dans l’étude de Cole, une valeur anormale de récupération [définie comme une réduction de la fréquence cardiaque de moins de 12 battements/min entre le pic de l’effort et une minute après l’arrêt de l’exercice] était un facteur prédictif de décès (risque relatif 2,0). Dans l’étude de Nishime, une récupération anormale de la fréquence cardiaque était associée à un risque relatif de mort subite de 2,13.

Au total, même si les mécanismes sous-tendant les variations de la fréquence cardiaque sont nombreux et hétérogènes en fonction des patients et de leurs pathologies, il apparait que le point final commun est le caractère péjoratif associé à une fréquence cardiaque basale élevée et/ou une récupération moins rapide de la fréquence basale après effort.

Bibliographie

1. Nanas S, et al. Early heart rate recovery after exercise predicts mortality in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2005;18:34-39

2. Bilchick KC, et al. Prognostic value of heart rate variability in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 2002;90(1):24-8

3. Zuanetti G, et al. Relevance of heart rate as a prognostic factor in patients with acute myocardial infarction: insights from the GISSI-2 study. Eur Heart J 1998;19 Suppl F:F19-26

4. Packer M, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. RADIANCE Study. N Engl J Med 1993;329(1):1-7.

5. Jouven X, et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death.N Engl J Med 2005;352(19):1951-8.

6. Cole CR, et al. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999;341(18):1351-7

7. Nishime EO, et al. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA 2000;284(11):1392-8

Pr Patrice Cacoub, MDDepartment of Internal Medicine and Clinical ImmunologyHopital La Pitié Salpêtrière83 Boulevard de l'hopital75013 Paris, FRANCE

Departement Hospitalo-Universitaire Inflammation-Immunopathologie-BiothérapiesUMR 7211 (UPMC/CNRS), UMR S-959 (INSERM)Université Pierre Marie Curie, Paris 6.

tel + 33 1 42 17 80 27fax + 33 1 42 17 80 33