Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC...

Actualités en E.E.R

Dr Hervé HYVERNAT Dr Hervé HYVERNAT

Service de Réanimation Service de Réanimation MédicaleMédicale

CHU de NICECHU de NICEDESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004

IRA en Réanimation

Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de

Réa

Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 % Après 7 jours : 81 %

Lameire, Kidney Int, 1998Lameire, Kidney Int, 1998

Guerin, AJRCCM, 2000Guerin, AJRCCM, 2000

Hémodialyse vs Hémofiltration

Continue vs Discontinue

Intérêt du Haut débit

Quels sont les débats actuels ?

Importance de la dose de dialyse

Hémodialyse vs Hémofiltration

Un débat encore ouvert !

HistoriqueHistorique

- 1960 : Dialyse en routine au cours de l ’IRA

- 1960 : 1ére dialyse pour IRC (USA). Survie 11 ans.

- 1965 : Dialyse en routine au cours de l ’IRC

- 1967 : Shunt artério-veineux

- 1977 : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)

Principes physicochimiques

des transferts transmembranaires

Transferts moléculaires

Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion.

Transfert par Convection ou Ultrafiltration.

Transfert par Adsorption

Il existe 3 types de transferts moléculaires :

Transfert par conduction

Dialysat

Sang Na+

K+

UréeHCO3-

H2O

Na+

K+

HCO3-

H2O

Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration sans transfert de solvant.

Application isolée :

Transfert conductif isolé (Dialyse) :

- Dialyse péritonéale.

- Membrane : péritoine

- Transfert passif de solutés

- UF par gradient osmotique = glucosé

hypertonique

Transfert par convection

Dialysat

Sang

Na+

K+

UréeHCO3-

H2O

Pression hydrostatique

Transfert sous l’effet d’un gradient de pression hydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable.

UF

Transfert convectif isolé (1)

Patient UF

UF seule en faible quantité

- SCUF : Slow Continuous UltraFiltration

Transfert convectif isolé (2)

PatientUF

Réinjection

Pré-dilution

Post-dilution

- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection).

UF seule en grande quantité

Transfert par adsorption

Dialysat

Sang

Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de d’affinité (électrique ou chimique).

En Hémodialyse

Transfert de solutés : transfert conductif (Dialyse) +++ transfert convectif transfert adsorptif +/-

transfert convectif (UF)

Transfert de solvant :

Cla

iran

ce (

ml/

mn

)C

lair

ance

(m

l/m

n)

PoidsPoids moléculairemoléculaire

Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine

200200

5050

100100

150150

Glomérule rénalGlomérule rénal

10102 2 10103 3 101044

In vitroIn vitro

HDHD

Hémodialyse

Epuration des petites molécules

Hyperkalièmie Urémie Acidose métabolique (pH <7.20) Hyperphosphorèmie Contrôle de la volémie (OAP,

HTA).

En Hémofiltration

Transfert de solutés : transfert convectif +++ transfert adsorptif +/- transfert conductif = 0

transfert convectif (UF) +++

Transfert de solvant :

Cla

iran

ce (

ml/

mn

)C

lair

ance

(m

l/m

n)

PoidsPoids moléculairemoléculaire

Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine

200200

5050

100100

150150

Glomérule rénalGlomérule rénal

10102 2 10103 3 101044

In vitroIn vitro

HFHF

Hémofiltration

Epuration des moyennes molécules

Elimination des cytokines +++

Démontrer expérimentalement et cliniquement

Intérêt clinique ? Sepsis avec IRA : controversé (Haut

débit) Sepsis sans IRA : aucun argument

Hémodialfiltration- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) +

- Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h)

Pré-dilution

UF + Dialysat

Dialysat

Patient

Réinjection

Cla

iran

ce (

ml/

mn

)C

lair

ance

(m

l/m

n)

PoidsPoids moléculairemoléculaire

Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine

200200

5050

100100

150150

Glomérule rénalGlomérule rénal

10102 2 10103 3 101044

In vitroIn vitro

HDHDHDFHDF HFHF

Hémodiafiltration

Avantages et Inconvénients

Hémodialyse vs

Hémofiltration

HDI / CVVH(D)F

- Facilité d’installation et d ’utilisation

- Meilleure tolérance hémodynamique

- Meilleur contrôle métabolique

- Meilleur équilibre nutritionnel

- Rôle dans l’épuration des cytokines

- Amélioration de la fonction rénale

- Amélioration de la survie

HDI CVHH(D)F

- +

- +

- +

- +

- +

?

?

Conférence de consensus SRLF 1997

IRA +/- défaillance(s)

Stabilité hémodynamique HDI

IRA + défaillances EERC:

Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC

Instabilité secondaire

Anurie prolongée EERC

Hypercatabolisme

L ’Hémofiltration est plus simple à mettre en

œuvre

Hémo(dia)filtration continue

- Machine compacte

- Dialysat 1 à 2 litres/h

- Consommable en poche

- Automatisée

- Utilisation facile

- Mise en route rapide

Tetta, Artif Orgns, 20003Tetta, Artif Orgns, 20003

Hémodialyse :contrainte matérielle +++

Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance).

Sécurité bactériologique Contrôler l’UF

Système permettant :

Eau osmosée

Osmoseur

Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : Filtration (5 micron) par sédimentation Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+

captation ions Fer Osmose inverse, processus de déminéralisation par

ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique Désionisation ou déminéralisation par résines

échangeuses cationiques et anioniques

Générateur d ’hémodialyse

Placer la cartouche de Placer la cartouche de BicartBicart

Plonger la pipette A dans le Plonger la pipette A dans le bain d ’acidebain d ’acide

1/4 1/4 de de

tourtour

Générateur d’ hémodialyse

Appareil qui permet :Appareil qui permet :

- la préparation du bain de dialyse à partir d’eau la préparation du bain de dialyse à partir d’eau osmosée et de concentrés ioniques.osmosée et de concentrés ioniques.

- la circulation sanguine et surveillance du circuitla circulation sanguine et surveillance du circuit extra-corporelle (pompes hydrostatiques). extra-corporelle (pompes hydrostatiques).

- le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).

Maîtriseur d’UF

Dialysat

Sang

Na+

K+

UréeHCO3-

H2O

Pression hydrostatique

UF

Tolérance hémodynamique

Hémodialyse vs Hémofiltration

Tolérance hémodynamique

Van Bommel, Am J Nephrol Van Bommel, Am J Nephrol

19951995

Hémofiltration/Hémodialyse

Bellomo, Intensive Care Med 1999Bellomo, Intensive Care Med 1999

Problème complexe car multifactoriel !

Hypotension

Débit cardiaque

Vasodilatation

Insuffisance cardiaque globale

Modifications hormonale (anxiété, douleurs)

Neuropathie

Anti-HTAHypoxèmie

Volémie :-Volume extra-corp.-Débit sang-UF

Arythmie :K et Ca

Baisse osmolalité :- Conductivité faible- Baisse de l’urée

°C haute

AcétateBio-compatibilité

Insuffisance cardiaque globale

Modifications hormonale (anxiété, douleurs)

Neuropathie

Anti-HTAHypoxèmie

Volémie :-Volume extra-corp.-Débit sang-UF

Arythmie :K et Ca

Baisse osmolalité :- Conductivité faible- Baisse de l’urée

Rôle du tampon

- Acétate : effet vasodilatateur +++ Greaffe. Ann Intern Med 1978.Greaffe. Ann Intern Med 1978.

- Bicarbonate :

- Acétate résiduel 4 mmol/l

- Acetate-free biofiltration Bret, Ren failure, 1998Bret, Ren failure, 1998

Température du dialysat

Hypothermie modéré (35°) :- meilleur tolérance hémodynamique

- diminution des hypotensions

- augmentation des taux de

norepinéphrine circulant

Jost. Kidney Int Jost. Kidney Int

19931993

Rôle de l’UF

- UF déterminée en fonction de la prise de UF déterminée en fonction de la prise de poids :poids :- Mesure du poids techniquement difficile.Mesure du poids techniquement difficile.

- Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. difficile à apprécier.

- Conséquence : surestimation induit une - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmiehypovolèmie

Amélioration du refiling (1)

Refiling : passage du liquide interstitielle versRefiling : passage du liquide interstitielle vers

le liquide plasmatique.le liquide plasmatique.

- UF isolée en début de séance : effet de UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique.concentration plasmatique.

- Perfusion d’une substance hyperoncotique : Perfusion d’une substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute.albumine, sérum hypertonique lors de chute.

- Conductivité élevée (appel osmotique).Conductivité élevée (appel osmotique).Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.

Amélioration du refiling (2)

- Diminution de l ’UF horaire par augmentation Diminution de l ’UF horaire par augmentation du temps d ’HDdu temps d ’HD

- Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19)Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19)

- même tolérance hémodynamique pour même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/jUF de 3.2 l/j

- même réduction de l ’uréemême réduction de l ’urée

- diminution du besoin d ’héparinediminution du besoin d ’héparineKielstein, AJKD, 2004Kielstein, AJKD, 2004

Amélioration du refiling (3)

- Profils variable d ’UF et de conductivité :Profils variable d ’UF et de conductivité :

La plupart des machines modernes permettent La plupart des machines modernes permettent

de programmer des modifications du rythme de programmer des modifications du rythme

d ’UF et de conductivité.d ’UF et de conductivité.

- Système de biofeedback :Système de biofeedback :

Systèmes de contrôle de la conductivité et du Systèmes de contrôle de la conductivité et du

taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia-taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia-

lytiquelytiqueSantoro AJKD 1998Santoro AJKD 1998

Optimisation de l ’HDI

Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000

Mortalité

Hémodialyse vs Hémofiltration

Kellum, ICM, 2002Kellum, ICM, 2002

Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse

- Hétérogénéité des patients,

des techniques et du matériel.

- Amélioration de la prise en

charge globale sur 10 ans.

- Aucune évidence

RR 0.93, 0.79-1.09, p=0.29

Hémodiafe

- Patients en IRA sur MOF (LOD > 5)- CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184)- même membrane en AN69- Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie :

- mortalité globale 68.3 %- 32.4 (CVVHD) vs 32.1 (HDI)

Vinsonneau, SRLF, 2004Vinsonneau, SRLF, 2004

Appréciation de la qualité d’épuration

Dose de dialyse en réanimation ?

Mesure du KT/V (1)

- KT/V ou clairance fonctionnelle de l’urée :

K = puissance d’épuration de la séance

T = temps réel d’épuration

V = volume hydrique (eau totale) du patient.

- KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985Gotch Kidney Int 1985

Mesure du KT/V (2)

KT/V : quelle validité en Réanimation ?

- Critère validé dans l’insuffisance rénale chronique.

- Variation de 15 à 25 % de K et V en routine !

- Variation de V considérable en réanimation.

Petitclerc, Néprologie, 1992Petitclerc, Néprologie, 1992

Autres critères

% de réduction de l ’urée (> 65 %) % de réduction de l ’urée (> 65 %)

- PRU = 1 – (urée PRU = 1 – (urée postdialysepostdialyse / urée / urée prédialyseprédialyse))

- facteurs pronostiques au cours de l’IRC et facteurs pronostiques au cours de l’IRC et

de l ’IRA de l ’IRA

(Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)(Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)

Dose de dialyse en hémofiltration (1)

RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000

Dose de dialyse en hémofiltration (2)

RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000

Dose de dialyse en hémofiltration (3)

RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000

Survie :

- groupe 1 : 41 %

- groupe 2 : 57 %

- groupe 3 : 58 %

Médiane de survie :

- groupe 1 : 19 jrs

- groupe 2 : 33 jrs

- groupe 3 : 46 jrs

Hémodialyse journalière (1)

Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002

Hémodialyse journalière (2)

Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002

Hémodialyse journalière (3)

Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002

Critiques méthodologiques HD alternée : KT/V en dehors des

recommandations. HD journalière : effet cumulatif Temps court d ’HD (effet hémodynamique)

Message adapté ? Plaidoyer pour une dose de dialyse

adaptée.

Hémodialyse journalière (4)

Dose de dialyse

- Clairance hebdomadaire suivant la technique

Fréquence (sem) Durée (h) Kt (l)

HDI 3-7 3-5 80 - 350

CVVH Quotidienne 24 170 - 340

CVVHD Quotidienne 24 220 - 340

Clark, NDT, 1998Clark, NDT, 1998

Rythme des séances

10

20

30

40

L M M J V S D L

10

20

30

40

L M M J V S D L

10

20

30

40

L M M J V S D L

Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI

Rythme des séances

Augmentation du rythme des séances :

-augmentation de la tolérance hémodynamique

(Diminution de l’UF par séance).

- amélioration du contrôle métabolique

- plus grande liberté d ’apport nutritionnel.

En conclusion (1)

Hémofiltration continue vs Hémodialyse Mortalité comparable. Hémofiltration continue offre une

meilleure tolérance hémodynamique. Hémodialyse optimisée à évaluer. Utilisation complémentaire des deux

techniques.

En conclusion (2)

Vers une notion centrale de dose de dialyse :

Diffusion vs Convection : faux problème ?

La carence de dialyse tue ! Objectif : détermination de critères

valides d ’épuration permettant d ’ajuster l ’EER au besoin du patient.