Polyneuromyopathie de réanimation

Circonstances favorisantes et moyens de prévention

Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

Historique

1ere description en 1987. 30j après l’entrée en réanimation, difficulté

à l’extubation. 50 % des cas : dégénerescence axonale. Récupération 3 à 6 mois. Pas de mise en évidence de facteur

causal

Zochodne, Bolton; Brain, 1987

Tentatives de classification et recherche des origines

polyneuropathie de réanimation

Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Tentatives de classification et recherche des origines

InflammationSepsis

SIRSCorticoides

CuraresAsthme

polyneuropathie de réanimation

Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

InflammationSepsis

SIRSCorticoides

CuraresAsthme

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Tentatives de classification et recherche des origines

polyneuropathie de réanimation

Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction

Classification et originesPas de réponse claire ...

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction polyneuropathie de

réanimation

InflammationSepsis

SIRSCorticoides

CuraresAsthme

Classification et originesPas de réponse claire ...

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction polyneuropathie de

réanimation

InflammationSepsis

SIRSCorticoides

CuraresAsthme

Problème de classification

Polyneuropathie de réanimation Neuromyopathie associée à l’emploi des

agents curarisants et des corticostéroides Bloc prolongé de la jonction

neuromusculaire Myopathie catabolique

Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy

in critically ill patients

De Letter, Schmitz, Crit Care Med 2001; vol 29; n°12; 2281-2286

Etude prospective

Monocentrique 98 patients non sevrables de la VM Diagnostic de polyneuropathie de

réanimation Tétraparésie, ROT - Polyneuropathie axonale à l’EMG

De Letter, Crit Care Med 2001

Facteurs étudiés

Score APACHE 3 Sepsis SIRS Curares Corticoides Benzodiazépines Aminosides

De Letter, Crit Care Med 2001

Résultats

APACHE 3 p< 0.05 SIRS p<0.05

Curares → NS Corticoides → NS Benzodiazép → NS

De Letter, Crit Care Med 2001

Conclusion

Les curares et les corticoides n’induisent pas d’axonopathie motrice.

2 sous groupes individualisés APACHE 3 ≥ 85 et SIRS → CIPNM 72 % APACHE 3 ≤ 70 sans SIRS → CIPNM 10 %

De Letter, Crit Care Med 2001

Chez des patients sous VM “tout venant”, observations de plusieurs tétraparésies ou tétraplégies associées à un traitement prolongé par curares.

Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg 1985

Curares, asthme, corticoides ?

Curares, asthme, corticoides ?

Chez les asthmatiques sous VM, plus de myopathie chez les patients ayant recus de hautes doses de curares.

mais myopathie à “thick filaments”, non axonale.

De Jonghe, Int Care Med, 1998Douglass, Am Rev Respir Dis 1992

Hypothèses physiopathologiques

actuelles

Chevrolet. Réanimation médicale (CERM)

Polyneuropathie de réanimation

Diminution de la perfusion

Oedême péri axonal

Dégénérescence axonale

Curares, asthme, corticoides

Agent Myorelaxant

Bloc neuromusculaire

Dénervation musculaire

Récépteurs corticoides

Neuromyopathie

Clairance rénale et hépatique des curares

Axone

Synapse

Moyens de préventionTraitements

Aucun traitement curatif n’est validé :

rn GH (balance azotée/malnutrition) IGF1 Immunoglobulines (sous groupe ?)

Mohr, Intens Care Med 1997Pichard, Crit Care Med 1996

Moyens de prévention ?

Correction des anomalies du milieu intérieur (glycémie, osmolalité, électrolytes).

Nutrition précoce (balance azotée ?) Eviter les curares :

ventilation en pression monitorage au lit du patient (TD4)

Accès facile à l ’EMG

CONCLUSIONS

Conclusions (1)

Pathologie très fréquente et encore mal connue

Différentes formes de neuromyopathie peuvent coexister chez un même patient

Conclusions (2)

Le sepsis et la gravité initiale sont clairement des facteurs de risque d’axonopathie motrice de mauvais pronostic.

L’asthme, un traitement prolongé par corticoides et une curarisation semblent être associés à la survenue de neuromyopathie

Conclusions (3)

Aucun traitement curatif n’est prouvé efficace (Ig?) à ce jour

Eviter les curares et les monitorer

Bibliographie Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in

long term survivors of prolonged critical illness. Fletcher, Crit Care Med 2003, vol 31 1012-16

Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Zochodne, Bolton. Brain, 1987(pt 4);819-841.

Acquired neuromuscular disorders in critically ill patients; a systematic review. De jonghe, Intens Care Med 1998;24:1242-1250

Risk factors for the development of polyneuropathy and mopathy in critically ill patients. De Letter. Crit Care Med 2001,29:2281-2286

Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents. A review of litterature. Watling. Crit Care Med 1994,22:884-893

Neuromuscular complications in patients given Pavulon during artificial ventilation. Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg. 1985;87(1):17-22

Bibliographie

Myopathy in severe asthma. Douglass. Am Rev Respir Dis 1992;146:517-519

Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram negative sepsis. Mohr, English. Int Care Medicine 1997,23:1144-1149

Lack of effects on mucsle function of recombinant growth hormone in patients requiring prolonged mechanical ventilation. A prospective study. Pichard, Kyle. Critical Care Medicine 1996,24:403-413