Apports de lETO dans la prise en charge des polytraumatisés Laurent MARTIN Réanimation...

Apports de l’ETO dans la prise en charge des polytraumatisés

Laurent MARTINRéanimation chirurgicaleHôpital de Bicêtre

ETO et Polytraumatisme

– Phase initiale d’accueil d’un traumatisé

– Monitorage hémodynamique éventuel

– Bilan lésionnel exhaustif

Première indication de l’ETO

à la phase initiale: Rupture de l’aorte

Suspiçion de rupture aortique

• Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10)

• Critères de chirurgie en urgence:– Faux anévrysme volumineux– Hémomédiastin > 10 mm– Hémothorax gauche important– Transsection aortique

Goarin, Anesthesiology, 2000

Vignon, Anesthesiology, 2001

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de l’ETO

uniquement (n=10)Goarin, Anesthesiology, 2000

Vignon, Anesthesiology, 2001

État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur Photo - JPEG

sont requis pour visionner cette image.

État de choc inexpliqué persistant: ETO Etiologie cardiogénique < 1%

Prêtre R, NEJM, 1997Orliaguet, J Trauma, 1993

Hypoxémie majeure à la phase initiale:ETO

• Suspicion d’embolie gazeuse systémique post-traumatique:– ACR, Collapsus (surtout à l’induction de la ventilation en

PP)– Détérioration neurologique– PNO sous tension– Hémoptysie

Ho, Chest, 1997

Rawlins, EJTS, 2002Saada, AJRCCM,

1995

• Shunt DG par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi,

Anesthesiology, 1995

Hémopéricarde traumatique = ETT

• Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min)

Patel, Ann Tho Surg, 2003

Schmith, NEJM, 1995

• Délai vers bloc

Plummer, Ann Emer Med, 1992

• Non invasif

The average time to diagnosis

42.4

15.5

0

10

20

30

40

50

No Echocardio (21) Echocardio (28)

time (min)

ETO pour hémopéricarde traumatique: pas en 1ère intention

• Si doute ou ETT impossible (Emphysème sous-cutané, dilatation gastrique: 1- 4 %)

Echocardiograhie complète et/ou ETOChirillo, heart,

1996Porembka, CCM,

2007

• Pré et Per-op: diagnostic étiologique et monitorage

Patel, Ann Tho Surg, 2003

• Hiérarchisation thérapeutique (lésions associées)

• Quantification: hypovolèmie associée

• Tamponnade: pour mémoire – collapsus diastolique cavités:

OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99%VD: Se = 90% Sp = 100%

Reydel, Am Heart J, 1991

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur Photo - JPEG

sont requis pour visionner cette image.

Diagnostic des hémothorax postérieurs par l’ETO: pas en 1ère

intention !

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

Diagnostic ETO d’hémopéritoine et de contusions hépatiques:

anecdotiqueHofmann,

Anesth Analg, 2004

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

ETO pour le monitorage hémodynamique de l’état de choc

traumatique

• Parfois difficile en pratique

• Fonction des compétences et des structures

But: diagnostic étiologique de l’état de choc et monitorage continu

• Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao

• Obstructif (~10%): PéricardeSchmitd, J

trauma, 1991

• Cardiogénique ( < 1%): F°VG systoliquePrétre, NEJM,

1997

• Vasoplègique secondaire: Qc

• Souvent mixte et parfois évolutif

Intérêt de la STDVGet Oblitération télésystolique du VG

Leung, Anesthesiology, 1994

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur Photo - JPEG

sont requis pour visionner cette image.

Intérêt de la STDVGet Oblitération télésystolique du VG

Leung, Anesthesiology, 1994

Variation respiratoire de la VCS:un des critères de réponse en débit au

remplissage

• Collapsivité VCS =

Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi

• 36% : Se = 90% Sp = 100%

66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RS

Vieillard-Baron, ICM, 2004

VCS

• Intérêt:– Accessible en ETO– Indépendance pression abdominale (VCI) mais

Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…)

• En l’absence d’IVD:– CPC– CPA (EP, AAG, SDRA…)

• En l’absence de tamponnadeVignon, ICM, 2004

En pratique,

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

Bilan lésionnel exhaustif secondaire d’emblée ou post

stabilisation • Tomodensitométrie « corps entier », ECG, Biologie…

• PLACE de l’échocardiographie:(ETT/ETO)

– Aorte +++

– Lésions cardiaques traumatiques +++ Rare, parfois asymptomatique, mais sous-estimée: 10% des patients à risque de lésion aortique

Vignon, Anesthesiology, 2001

• Contusion myocardique voire Lésion pariétale

• Lésion valvulaire

Prêtre R, NEJM, 1997

Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire

Goarin, Chest, 1997Goarin, Anesthesiology, 2000Vignon, Circulation, 1995

• Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%)

• Rupture sous adventitielle:– Flap médial: épais, irrégulier– Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte,– Hémomédiastin:

• D sonde-paroi aorte > 3mm• D aorte-plèvre post Gche > 7mm

• Lésions superficielles:– Flap intimal mobile– Thrombus intra-aortique sans athérome– Hématome intra-mural

Valeurs diagnostiques

• ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité)

• Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale

Se = 97 à 100% Sp = 98 à 100% VPN = 99%

• ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209• ETO vs TDM spiralé; n = 110• ETO vs Aortographie; n = 93

Goarin, Anesthesiology, 2000

Vignon, Anesthesiology,2001

Schmith, NEJM, 1995

Choix de l’examen ?

• TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé

– Bilan lésionnel thoracique – Élimine une aorte chirurgicale– Disponible 24h/24h

• ETO:– Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté– Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission

Goarin, Anesthesiology, 2000Vignon, Anesthesiology,2001Schmit, NEJM, 1995

Association des deux +++ (confirmation, complément) Utile si CI de l’un des examens

Artéfact de l’angio-TDM?

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

Contusion myocardique• Surtout si:

– Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%),– Dysrythmie,– Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué.

Edouard, Anesthesiology, 2004

Velmahos, J Trauma, 2004

• Signe échographique: pour mémoire– Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non– Épaississement pariétal– Hématome intra-muraux– Surtout VD

Weiss, chest, 1996

• ETO plus sensible que ETTChirillo, Heart,

1996

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur Photo - JPEG

sont requis pour visionner cette image.

Faux anévrysme du VG

Lésion traumatique valvulaire tricuspide

QuickTime™ et undécompresseur H.264

sont requis pour visionner cette image.

Diagnostic d’une pathologie cardiaque pré-existante

• Ex: bicuspidie aortique

Au total,

• Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ?– Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995

– Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque

Vignon, Anesthesiology, 2001

Précaution d’usage de l’ETO en traumatologie et Respect des contre-

indications

• Pas de sédation, si indication ETO en urgence:– AG avec IOT (induction de type estomac plein)

• Lésion du rachis cervical instable: Minerve rigide en place

• Suspicion de lésion de œso-gastrique (et contrôle de la sonde orogastrique post-procédure)

• (Lésion de la face)Vignon, Anesthesiology, 2001Schmith, NEJM, 1995Chirillo, Heart, 1996Hofman, Anesth analg, 2004

En résumé,

• Utilisation rare de l’ETO au cours du bilan initial:– Aorte pré-rompue– Instabilité respiratoire – Hémodynamique inexpliquée

• Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++

• Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++

• Champs d’investigation clinique important• Formation à l’échographie

Avec lésion coronaire

– Rupture d’une artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche

– Faux anévrysme du ventricule gauche

Edouard, Anesthesiology, 2004

pneumopéricarde

QuickTime™ et undécompresseur Vidéo 1 Microsoft

sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et undécompresseur Vidéo 1 Microsoft

sont requis pour visionner cette image.

Hypoxémie et état de choc évoluant vers l’ACR à l ’accueil

• Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal

• Reste bilan initial = Nl

• IOT, récupération ACR

• Contusion pulmonaire grave

• Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10)

• Critères de chirurgie en urgence:– Faux anévrysme volumineux– Hémomédiastin > 10 mm– Hémothorax gauche important– Transsection aortique

Goarin, Anesthesiology, 2000

Vignon, Anesthesiology, 2001

Lésions aortiques traumatiques:

• A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001– AVP à haute vitesse (40 km/h)– Chute, défenestration…(>3m)– Ejection véhicule, mort dans accident– Piéton, vélo/VL– Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme

• Radiographie de thorax parfois • évocatrice…

MAIS…

Quel patient n’a pas de lésion aortique ?

Nécessité d’examens complémentaires +++

QuantificationSpodick, NEJM,2003

• Minime (<100 ml): < 1cm en arrière du VG en décubitus dorsal

• Hémopéricarde localisé et compressif traumatique et post-opératoire

Nagy K, J Trauma 1995

• Important (>300 ml): circonférentiel, balancement du cœur