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Christelle BOURSON, Responsable Qualité – Centre Hospitalier - COMPIEGNE c.bourson@ch-compiegne.fr – 03 44 23 60 00
Atelier
n° 5
Les 100 premières V 2010 : bilan, PEP, gestion desrisques et places des usagers
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010
Retour d’expérience d’un établissement pilote, un an après
MCO – SSR 536 lits et places installés
Unité de soins de longue durée : 73 litsMaison de retraite (EHPAD) : 167 lits
1 816 agents
Direction commune
EHPAD d’Attichy et de Tracy le Mont119 lits et prochainement
25 lits Alzheimer
Centre Hospitalier de Noyon (direction commune au 1er janvier 2011)
316 lits et places
… initiée dès octobre 97
Accréditation/Certification• 1ère accréditation en juillet 2000• 2ème certification en mars 2006• Certification V 2010 en octobre 2010
Politique et objectifs qualité définis• Minimiser au maximum les risques• Garantir l’efficacité des prestations• S'assurer de la satisfaction de ses usagers, clients
internes et partenaires externes• Réduire les délais de toute nature
Stérilisation et Unité de Préparation des Médicaments du Cancer certifiées ISO
Démarche qualité …
5
Le management de l’établissement
Chapitre 1
Groupe Management stratégiqueCritères de la partie 1 + critères 5 et 8.a
Groupe Management des ressources Critères de la partie 2 + critère 8.k
Groupe Management de la qualité et de la sécurité des soinsCritères de la partie 3
Les groupes d’AE
La prise en charge du patientChapitre 2
Groupe MCOProfessionnels médicaux et paramédicaux des services MCO
Groupe SSR + SLDConseil de Pôle Gériatrie + compétences spécifiques
Groupe HADMédicaux et paramédicaux du service HAD + médicaux etparamédicaux des autres services + de ville
Groupe Support (urgences, bloc opératoire, laboratoire, imagerie médicale)
Professionnels médicaux, paramédicaux et médico tech des services support + professionnels médicaux et paramédicaux des services de soins
Sous Commission EPP élargiesous Commission EPP + soignants participants aux démarches EPP
Les représentants des usagers
Nécessité de les impliquer dans les groupes d’AE pour tous les critèresconcernant le droit et la place du patient dans sa prise en charge
Participation aux groupes d’AE du chapitre 2Intégration dans les différents groupes MCO, HAD, SSR+SLD et support
Les groupes d’AE
6
Composition des groupes d’AE
Membres des groupes de la V2 Conseil de pôles cliniques et de gestion Candidatures spontanées
Critère 19.a « Populations nécessitant une prise en charge particulière »
• les personnes âgées
• les enfants et les adolescents
• les patients porteurs de maladies chroniques
• les personnes atteintes d’un handicap
• les personnes démunies
• les personnes majeures sous tutelle
• les personnes privées de liberté
Un groupe de travail par thématique pour AE et actions 7
Cas particuliers
Autoévaluation …
…1 ou 2 pilotes / groupe…des outils à disposition des
groupes d’auto évaluation
La participation de la Cellule Qualité à tous les groupes d’AE
La validation de la totalité de l’AE par :
le COPIL Qualité, avec rencontre des pilotes
le conseil exécutif
Autoévaluation …
Groupes Nb de réunions réalisées Tx de participation
Management stratégique 3 72%
Ressources 16 79%
Qualité et sécurité des soins 4 75%
MCO 18 68%
SSR+SLD 14 62%
HAD 7 61%
Support 8 44%
Sous-commission EPP élargie 1 94%
TOTAL 71 69%
… menée de juin – septembre 2009par 165 agents
Autoévaluation …
…. des résultats positifs
A B C D
Ensemble du manuelEnsemble du manuel 18,6%[30]
62,8%[101]
17,4%[28]
1,2%[2]
Chapitre 1 « Management de l’établissement »
26.5%[12]
62%[28]
11.5%[5]
-
Chapitre 2 « Prise en charge des patients »
MCO 19%[8]
59.5%[25]
21.5%[9]
-
HAD 17%[4]
66%[16]
17%[4]
-
SSR15.5%
[4]57.5%[15]
23%[6]
14%[1]
SLD 8.5%[2]
71%[17]
6.5%[4]
4%[1]
Une méthodologie non contraignante et des grilles simplifiées
Mais la nécessité de maintenir une auto évaluation pluridisciplinaire pour permettre une vraie réflexion sur l’amélioration de la qualité
Visite des experts HAS …
5 experts visiteurs
2 médecins (dont 1 hygiéniste)1 directeur adjoint2 cadres de santé
Pendant 6 jours
Du 12 au 19 janvier 2010
CH DE COMPIEGNE 5741
N° Critère
Libellé critère TRONC COMMUNAJOUT CRITERES SPECIFIQUES
ESCRITERES
ALEATOIRES
PEC MCO SSR SLD HAD MCO SSR SLD HAD MCO SSR SLD HAD
1b Engagement dans le développement durable. C
1d Politique des droits des patients. OUI
1f PEP Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles. OUI OUI OUI OUI
2d Dialogue social et implication des personnels. OUI
2e IND Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement. OUI OUI OUI OUI
3a Management des emplois et des compétences. OUI
3b Intégration des nouveaux arrivants C
3c Santé et sécurité au travail. OUI
3d Qualité de vie au travail. C
5a Système d’information. C
5c Gestion documentaire. OUI
6a Sécurité des biens et des personnes. OUI
6e Fonction transport des patients. OUI
7a Gestion de l'eau OUI
7c Gestion de l'énergie C
7e Gestion des déchets. OUI
8b PEP Fonction « gestion des risques ». OUI OUI OUI OUI
8c Obligations légales et réglementaires. OUI
8f PEP Gestion des évènements indésirables. OUI OUI OUI OUI
8g PEP Maîtrise du risque infectieux. OUI OUI OUI OUI
8h IND Bon usage des antibiotiques OUI OUI OUI OUI
9a PEP Système de gestion des plaintes et réclamations. OUI OUI OUI OUI
10a Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance. C
10c Respect de la confidentialité des informations relatives au patient. OUI
10d Accueil et accompagnement de l’entourage. OUI
11a Information du patient sur son état de santé et les soins proposés. OUI OUI
11b Consentement et participation du patient. C OUI
11c Information du patient (entourage ou représentant légal) en cas de dommage lié aux soins. C C C C
12a PEP/IND Prise en charge de la douleur OUI OUI OUI OUI
13a PEP Prise en charge et droits des patients en fin de vie OUI OUI OUI OUI
14a PEP/IND Gestion du dossier du patient. OUI OUI OUI OUI
14b PEP Accès du patient à son dossier. OUI OUI OUI OUI
15a PEP Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. OUI OUI OUI OUI
16a Dispositif d’accueil du patient. C
17a Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet personnalisé de soins.
OUI
18a Continuité et coordination de la prise en charge des patients. OUI
19a pers. agées Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes agées C C C C
19amal. chro.
Populations nécessitant une prise en charge particulière : les patients porteurs de maladies chroniques C C C C
19a hand. Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes attenites d'un handicap C C C C
19b IND Troubles de l’état nutritionnel. OUI OUI OUI OUI
19c Risque suicidaire. OUI
20a PEP/IND Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. OUI OUI OUI OUI
20b Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. OUI
21b Démarche qualité en laboratoire. C C C C OUI
22b Démarche qualité en service d’imagerie. C C C C
23a Éducation thérapeutique du patient. D D C
24a IND Sortie du patient. OUI OUI OUI OUI
25a PEP Prise en charge des urgences et des soins non programmés. OUI NA NA NA
26a PEP Organisation du bloc opératoire. OUI NA NA NA
28a EPP Déploiement des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles. OUI OUI OUI OUI
28b EPP Pertinence des soins. OUI OUI OUI OUI
28c EPP Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique OUI OUI OUI OUI
Un périmètre spécifique à
chaque établissement :
PEP + INDSuivi V2C et D
Aléatoires
Visite des experts HAS …
Entretiens individuelsRencontres des comités
Visites des services
Pas de rencontres avec les groupes d’AE
Pas de circuits (/ V2) sauf dossier
patient/identification du patient, prise en charge
médicamenteuse, gestion du linge et
gestion des déchets
CME – 25/01/2010
Accueil chaleureux Transparence Honnêteté Accueil chaleureux Transparence Honnêteté Disponibilité des professionnels Disponibilité des professionnels
Démarche Qualité ancienne et pérenne Culture d’établissement
Rapport de certification
04/2010 09/2010
Le positionnement de
l’établissement sur les
pratiques exigibles
prioritaires
Rapport de certification
Le positionnement de
l’établissement sur
l’ensemble des thématiques
Evaluation des risques a prioriDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient HAD- SLD [cotation A et cotation B]
Certification HAS – V2010
RESERVESRESERVES
Intégration des nouveaux arrivants et qualité de vie au travail Fonction « gestion des risques » Prise en charge de la douleur en SLD Prise en charges et droits des patients en fin de vie en SLD Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et
projet de soins personnalisé en SLD Les patients porteurs de maladies chroniques et handicap Démarche qualité en service d'imagerie
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
Critères réévalués par les experts visiteurs
Certification HAS – V2010
% Cotations revues à la hausse % Cotations revues à la baisse
HAD
SLD
SSR
MCO
Stratégie de l’établissement
Répartition des cotations par chapitre
Certification HAS – V2010
Cotation globale
Recommended