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20092009
ENDOCARDITESENDOCARDITESINFECTIEUSESINFECTIEUSES
Raymond RoudautRaymond RoudautUniversitUniversitéé Victor Segalen Bordeaux 2Victor Segalen Bordeaux 2
Hôpital Cardiologique Hôpital Cardiologique –– Pôle Pôle CardioCardio--ThoraciqueThoracique
20092009
Définition :Greffe d’un agent infectieux (bactérie, levure)- sur un endocarde valvulaire antérieurement lésé (endocardite
subaiguë – maladie d’Osler)- ou plus rarement sain (endocardite aiguë)
Epidémiologie :
Incidence :31 cas/Million hab./an,
avec 16% de mortalité*
Endocardite aiguë
(30 % des endocardites infectieuses)
Endocardites infectieuses : gEndocardites infectieuses : géénnééralitralitééss
20092009
Généralités : Définition, Epidémiologie, Etiologies, Physiopathologie...
Diagnostic positif : sur Valve nativesur Prothèsesur PM
Diagnostic de gravitéDiagnostic différentiel Intérêt de l’ETOEvolution et surveillanceSélection des patients à haut risque
Endocardites infectieuses : planEndocardites infectieuses : plan
20092009
Lésion cardiaque préexistante à « risque » :- prothèses valvulaires +++ - cardiopathies congénitales : CAP, CIV +++- valvulopathies aortiques, mitrales (fuites)
Germes :Bactériens : streptocoque (a hémolytique, D),
staphylocoque, BGN, rickettsia...Champignon : candida...
Portes d’entrée : ORL, digestive, chirurgicale…
Endocardites infectieuses : gEndocardites infectieuses : géénnééralitralitééss
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Other Strept
Staph Aureus
Strept.ViridansOther
Polymicrobial
Enteric Gram -
Satph Epidermidis
Endocardite sur valve nativeRépartition des germes retrouvés dans les hémocultures
Endocardites infectieuses : gEndocardites infectieuses : géénnééralitralitééss
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Physiopathologie
1er stade : Lésion de jet sur face valvulaire exposée aux plus basses pressions
2ème stade : dépôt fibrino-plaquettaire 3ème stade : Colonisation bactérienne4ème stade : lésions végétantes et
destructrices5ème stade : phénomènes
immunologiques (CIC)
Endocardites infectieuses : gEndocardites infectieuses : géénnééralitralitééss
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Notion de localisation primitive et secondaireNotion de localisation primitive et secondaire
Endocardite Endocardite plurivalvulaireplurivalvulaire
Endocardite Ao initiale
Localisation secondaireau niveau de la lésiondu jet sur valve mitraleantérieure
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Anatomo-pathologie : végétation mitrale
20092009
Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques
20092009
Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques
20092009
Endocardites : place grandissante échocardiographieDURAK DT. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med 1996;96:200-9
EI si : 2 critères majeurs, 1 majeur + 3 mineurs, 5 mineurs
Critères majeurs : - 2 hémocultures positives- Signes échocardiographiques typiques +++
Critères mineurs :prédisposition, fièvre > 38, phénomènes vasculaires, phénomènes immunologiques, aspects échocardiographiques compatibles mais non typiques, critères microbiologiques (1 hémoculture positive, sérologie)
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3 aspects échocardiographiques majeurs :• Végétation : masse oscillante sur une valve, sur le
trajet d’un jet de régurgitation, sur matériel prothétique en l’absence d’explication autre à cet écho anormal
• Fuite valvulaire d’apparition récente ou fuite paraprothétique récente
• Abcèsrôle essentiel écho : ETT ± ETO
Endocardites : critEndocardites : critèères de DURAKres de DURAK
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3 contextes :• Sur valve native• Sur prothèse valvulaire• Sur pace-maker3 types de lésions :
• Végétation• Délabrement• Abcès
Endocardites infectieuses : diagnostic positifEndocardites infectieuses : diagnostic positif
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1) VégétationsÉpaississement localisé de la valve, hyperéchogène, brillant
Masse adhérente, sessile ou
pédiculée, avec jeu valvulaire
normal
Taille : de 3 mm à 3 cm
rarement obstructive
Localisation :cœur gauche +++, valve aortique +++
Endocardites infectieuses Endocardites infectieuses sur valve nativesur valve native
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Aspect Echo : TM +++
mobilité => en TM, aspect chevelu, finement vibratile
Sensibilité / Spécificité :
ETT : Se 2D : 79 %
Sp : 80-96 %
ETO : Se 100 % , Sp 98 %
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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1 2
3 4
Localisation des vLocalisation des vééggéétationstations
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Végétation valve Ao : écho prolabant dans Ch Ch Vg
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VVééggéétation muraletation murale
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2) Lésions Destructrices
Rupture / déchirure de
valves / capotage
bien vues en 2D
généralement associées
à fuite valvulaire
importante
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Capotage de valve dans OG en TM :
- VMA :
en diastole : vibrations chaotiques de basses fréquences
en systole : fluttering fin avec prolapsus (inconstant)
- VMP : mvt paradoxal en diastole + fluttering chaotique
Valve Mitrale : rupture de cordage – aspect en TM
Modifications du tracé de la valve mitrale secondaires à une végétation mitrale
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Dans tous les cas : Doppler cardiaque fondamental +++
dépistage des fuites (Se : 100 %)
quantification : multiparamétriques
(retentissement sur VG, rapport des débits, diamètre
jet à l’origine,...)
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Endocardite mitrale
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Endocardite aortique
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Endocardite aortique
Abcès anneau postérieur
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Perforation de VMA :Trou à emporte pièce, jet directionnel excentrédont le point de départ est souvent au centre d’une valve
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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3) Abcès annulaires ou myocardiquesEn anatomo-pathologie, abcès péri valvulaires : 30-50 %
Atteinte élective de la racine aortique
avec localisation ant. :=> extension septum interventriculairemembraneuxavec localisation post. : => extension trigone fibreux aorto-mitral
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Epaississement anormal de la paroizone dense > 1 cm au niveau aortique
> 1,4 cm au niveau septum(Ellis et col.)
Abcès kystique : épaississement pariétal d’aspect kystique
Abcès fistulisé « détergé » : poche vide d’écho ou hétérogène (nécrose)
- dans l’Aorte
- dans le VG trigone fibreux aorto-mitral
Abcès annulaires ou myocardiques
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Abcès du trigone fibreux aorto-mitral
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Diagnostic de l’abcès
ETT : Se : 67 à 84% et Sp : 88 à 96%
ETO : Se : 82% et Sp : 95,2%
Abcès = indice de gravité : risque de
fistulisation, de communication (tunnel aorto-ventriculaire, CIV,...)
chirurgie précoce, mais possibilité de régression
sous traitement médical
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Multiples abcès de l’aorte initiale
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« Anévrisme mycotique » de la
mitrale antérieure
Echo : déformation anévrismale
Parfois perforé (=> communication VG et OG)
Origine primitive (infection focale sur valve)
ou secondaire (impact d’un jet régurgitant Ao)
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native
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Cœur gauche : les + fréquentesgravité des formes aiguës de l’orifice Aopossibilité d’atteintes pluri-orificielles
E. Tricuspide : de + en + fréquenteterrain : toxicomanes, réanimés,pacemaker+++stérilisation longue
E. Pulmonaire : rareterrain : toxicomanes, réanimés, cardiopathie
congénitale (canal artériel, CIV,...)E. et cardiopathie congénitale : peu fréquentes CIV, CAP... cardiopathies opérées ou non, nombreuses localisations décrites
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve nativeFormes topographiquesFormes topographiques
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Endocardite tricuspideEndocardite tricuspide
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Endocardite pulmonaireEndocardite pulmonaire
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Endocardite sur CIV membraneuseEndocardite sur CIV membraneuse
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Classiquement 10 à 30% des endocardites
Enquête française 1999 : 16%
Mortalité > 20%
Endocardite précoce(3 premiers mois) ou tardive
Gravité de l’endocarditeprécoce à germes virulents (60 j postop.)
Endocardites Endocardites sur prothsur prothèèse valvulairese valvulaire
20092009
Complémentarité ETT – ETO dans diagnostic + et de
gravité
Végétations : difficiles à voir sur valve mécanique
Abcès : très fréquent 50% cas
Désinsertion prothétique
Chirurgie souvent nécessaire
Endocardites Endocardites sur prothsur prothèèse valvulairese valvulaire
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Prothèse Mécanique :Diagnostic très difficile en ETT
car nombreux artéfactset échos de réverbération
Végétations visibles en ETTsi très volumineuses et pédiculées
Désinsertion possible
Doppler : fuite paraprothétique
ETO +++ : Dépistage des végétations, des abcès périprothétique, des désinsertions de prothèse, des fistules
Endocardites Endocardites sur prothsur prothèèse valvulairese valvulaire
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Endocardite sur prothEndocardite sur prothèèse mse méécanique en ETOcanique en ETO
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Prothèse Biologique :
Diagnostic plus aiséDésinsertion possible
=> Doppler Cardiaque +++ : dépistage flux anormaux
mais zones anéchogènes... ETO
Diagnostic différentiel : lésions de dégénérescence tissulaire
Endocardites Endocardites sur prothsur prothèèse valvulairese valvulaire
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Complication rare, incidence 0.13% à 7%mais de plus en plus fréquentemortalité : 10 à 30% !
Opposer formes précoces (dans 6 semaines après implantation) aux formes chroniquesDiagnostic :
Clinique : fièvre, signes locaux (loge PM), pneumopathieBactériologiqueEchocardiographique
Endocardites Endocardites sur pacemakersur pacemaker
20092009
Diagnostic difficile, rôle essentiel ETO ++Végétations :
Végétation arrondie, mobile, attenante aux sondes ou à la tricuspideVégétations muralesVégétation ou manchon autour de la sonde moins typique
Délabrement tricuspidien avec IT possibleAbcès rare
Endocardites Endocardites sur pacemakersur pacemaker
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Lié :
Lésions ulcéro-mutilantes, abcès
Retentissement
Taille : volumineuse végétation = risque embolisation
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesDiagnostic de gravitDiagnostic de gravitéé
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VégétationMitraleVolumineuse > 10 mmMobilePédiculéeAugmentant de taille
Ayant déjà embolisé (scanner corps entier)
Di Di SalvoSalvo G et al.G et al.J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2001;37:10692001;37:1069--76.76.
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesVolumineuse vVolumineuse vééggéétationtation
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Surveillance du retentissement hémodynamique :
fondamentale pour guider le traitement
pour l’orientation vers la chirurgie
Echocardiographie :
Surcharge volumétrique des cavités
Chronologie des jeux valvulaires +++
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesDiagnostic de gravitDiagnostic de gravitéé
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Cas particulier IA aiguë : fermeture prématurée mitraleouverture prématurée valvule Ao
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesDiagnostic de gravitDiagnostic de gravitéé
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Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Continu :
PHT court
Pente de décélération
abrupte
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesDiagnostic de gravitDiagnostic de gravitéé
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Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Pulsé :
IM télédiastolique
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesDiagnostic de gravitDiagnostic de gravitéé
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Diagnostic positif : Se 100 % Sp 98 % => petite végétation < 5 mm intérêt tout particulier dans E. à hémocultures (-)
Diagnostic des complications :rupture de valve : si doute devant une végétation pédiculéeabcès : Se : 81,8 % Sp : 95, 2 %anévrisme mycotique
Endocardite sur prothèse valvulaireEndocardite sur pace-makerSurveillance des patients à risque
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesIntIntéérêt de lrêt de l’’ETOETO
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Endocardite mitrale en ETO
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Endocardite mitrale en ETO
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Endocardite aortique : capotage en ETOEndocardite aortique : capotage en ETO
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AbcAbcèès de la croix du cs de la croix du cœœur ur en ETOen ETO
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AbcAbcèès du trigone fibreux s du trigone fibreux AoAo mitrale en ETOmitrale en ETO
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AnAnéévrisme vrisme mycotiquemycotique VMA en ETOVMA en ETO
20092009
EndocarditeEndocarditesur PMsur PMen ETOen ETO
20092009
Endocardite prothEndocardite prothèèse mse méécanique mitrale en ETOcanique mitrale en ETO
20092009
DDéésinsertion prothsinsertion prothèèse en ETOse en ETO
20092009
AbcAbcèès Aortiques Aortiqueen ETOen ETO
20092009
AbcAbcèès croix cs croix cœœur avec ur avec fistule VG fistule VG –– ODOD
en ETOen ETO
20092009
Devant végétations :ThrombusTumeur du cœur
Devant délabrement de valve :Rupture : d’autre causedégénérative, traumatique…
Endocardite infectieuseEndocardite infectieuseDiagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel
20092009
1) Valve remaniée calcifiée post RAA : échos non vibratiles
2) Valve myxoïde du prolapsus mitral3) Endocardite Lupique (Libman-Sacks) :
Tableau de péricardite, de myocarditeLésions endocarditiques « verruqueuses »au niveau de la face ventriculaire des feuillets mitrauxOuverture valvulaire diminuée
4) Endocardite thrombosante, abactérienne (marastique) :contexte particulier : cachexie, cancers évolués
5) Endocardite des anticorps anti-phospholipides
6) Tumeur valvulaire (fibroélastome)…
Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve nativeDiagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel
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Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel : rentiel : fibrofibroéélastomelastome valvulairevalvulaire
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Nécessité d’un examen de référence
Répétition des examens ETTune fois tous les 8 jours minimumau delà si : endocardite ao, endocardite sur prothèse
EI non chirurgicales Surveillance des végétations : sous traitement, ou
taille avec de l’échogénicité
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesSurveillance Surveillance éévolutivevolutive
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VVééggéétation cicatristation cicatriséée e hyperhyperééchogchogèènene ((fibrofibro--calcaire)calcaire)
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Insuffisance cardiaqueDégâts valvulaires importants (aorte),
localisations multiplesInfections non contrôlées (abcès….)Lésions cardiaques menaçantes :
AbcèsGrosse végétation mobile
Complications extracardiaques :Embolie, anévrisme mycotique
Endocardite sur prothèse valvulaire (staphylocoque)Endocardite fungique
chirurgie précoce
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesSSéélection des patients lection des patients àà haut risquehaut risque
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Chirurgie précoce, abcès :Facteurs de gravité :
risque de fistulisationA fortiori sur prothèse :
à staphylocoqueEn règle chirurgical :
mais possibilité de stabilisation sous traitement médical si abcès de petite taille àgerme peu virulent
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesSSéélection des patients lection des patients àà haut risquehaut risque
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En règle : exérèse du matériel
Végétation < 10 – 15 mm
Extraction percutanée
Végétation > 15 mm
Extraction chirurgicale
Endocardites sur pacemakerEndocardites sur pacemakerConduite Conduite àà tenirtenir
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Place prépondérante de l’échocardiographie Doppler
Complémentarité ETT / ETO
Indispensable :au diagnostic positifà la sélection des sujets à risqueau dépistage des complicationsà l’appréciation du retentissement hémodynamique
à la décision de chirurgie précoce
Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesConclusionConclusion
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Consensus sur les indications de lConsensus sur les indications de l’é’échocho--Doppler Doppler transthoraciquetransthoracique dans les endocarditesdans les endocardites
Classe IBilan d’une endocardite suspectée ou avéréeSurveillance d’une endocardite suspectée ou avérée même si l’ETT initiale est normale (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas).Bilan de complications survenues au cours de l’évolution (la
fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas pas cas).Surveillance des lésions et de leur retentissement hémodynamique après guérison clinique et biologique de l’endocardite (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas).
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Consensus sur les indications de lConsensus sur les indications de l’é’échocho--Doppler Doppler transoesophagiennetransoesophagienne dans les endocarditesdans les endocardites
Classe IComplément systématique de l’ETT, en cas d’endocardite avérée ou suspectée sur valve native ou sur prothèseSuspicion clinique et/ou par ETT de complication en cours d’évolution (abcès, perte de substance, embolie…) (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas).Surveillance en cas de forte suspicion clinique même si l’ETT initiale est normale (la fréquence de répétition de l’examen sera déterminée au cas par cas).Contrôle lorsque l’ETT n’est pas contributive.
Classe IIContrôle systématique en cas d’endocardite à germes particulièrement virulents (staphylocoques, entérocoques, levures, champignons…)Contrôle après guérison clinique et biologique de l’endocardite (bilan des lésions et de leur retentissement hémodynamique).
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