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Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
JL JOUVE, F LAUNAYMarseille
Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
Diagnostiquer
Avertir
Traiter
VITE
Suivre LONGTEMPS
En urgence A terme
ConclusionConclusion
Vaisseaux + NerfsSyndrome des loges Croissance
UN GENOU TRAUMATIQUE D’ENFANTAVEC ARTERE POPLITE ROMPUEPEUT CIRCULER EN PERIPHERIE
EN ETAT D’ISCHEMIE SUBAIGUE 48H
MAIS DURANT CETTE PERIODE IL CONSTITUE SON SYNDROME DE LOGES
Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
¤ Fémur distal
¤ Tibia proximal
¤ Appareil extenseur
¤ Fractures ostéochondrales
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Rares (1 à 2% des fractures de l’enfant)
EpidémiologieEpidémiologie
Accidents
à basse énergie: adolescent
à haute énergie: enfant < 10 ans
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
ClassificationClassificationSalter et Harris
60%
Pas de valeur pronostique ++++
Importance du déplacement
Mécanisme traumatique
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
MécanismeMécanisme
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
DiagnosticDiagnostic
Genou fléchi, douloureux, oedématié
Recherche systématique (pendant 48h)-Déficit vasculo-nerveux-Syndrome compartimental
Examen clinique consigné sur le protocole des urgences
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
DiagnosticDiagnostic
¤ Radiographies standard +++
¤ Radiographies en stress
¤ TDM
¤ IRM
¤ Echographie
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
TraitementTraitement
Objectif = Réduction
Traction axiale douceFlexion du genouRechausser l’épiphyseContrôle des pouls
Pierre Chrestian, Sauramps
¤ anatomique¤ stable (ostéosynthèse)¤ sans léser le cartilage de croissance
Pas de réduction après 10 jours
Anesthésie générale + relâchement
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Traitement (Salter I)Traitement (Salter I)
Immobilisation cruro-pédieuse 6 semaines
Sujet obèse
Doute sur la compliance (pas d’appui)
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Traitement (Salter II, III, IV)Traitement (Salter II, III, IV)
<10 ans >10 ans
Pronostic réservé sur la croissance
Surveillance prolongée
Respect du
cartilage de croissance
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications précocesComplications précoces
Ligamentaires- 20 à 40%- LCA +++- difficulté de diagnostic en urgence- avertir la famille
Nerveuses- 5% des cas- évolution favorable- EMG à 3 mois
Perte de réduction- 40% après traitement orthopédique- risque diminué par 4 avec pelvi-pédieux
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
<
Incidence: 1%
Examen clinique systématique +++
Séquence thérapeutique (imagerie) ?
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
On ne peut pas évaluer le degré
de l’ischémie avant la réduction
1. Réduction en urgence (+/- broches)
2. Evaluation de l’ischémie
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
Ischémie clinique avérée après réduction
Artériographie sur table opératoire disponible
Oui Non
ArtériographieDécision
Exploration chirurgicale
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications vasculairesComplications vasculaires
Doute sur ischémie après réduction
Imagerie souhaitable
1. Artériographie sur table
2. Angio-scanner
3. Doppler portable
4. Exploration chirurgicale
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Complications tardivesComplications tardives
Raideurs du genou- 25% des cas- rarement gênante
Gonarthrose- Salter III et IV
Instabilité chronique
Fractures du fémur distalFractures du fémur distal
Troubles de croissanceTroubles de croissance
Incidence: 20 à 50%Arkader A et al. JPO 2007,27:703-8Lechevallier J. Conférence d’enseignement SOFCOT 1993
Pas de corrélation avec la classification de SalterThomson JD et al. JPO 1995,15:474-8Zionts LE. J Am Acad Orthop Surg 2002,10:345-55
Facteurs de risqueTraumatisme à haute énergieEnfant < 10 ansDéplacement important, comminutionQualité de la réduction
Avertir la famille +++
12 Y12 Y
ILMI 55mmILMI 55mm
Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
Adolescence
+ rares que les fractures du fémur distal(protection de la physe)
+++
Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
MécanismeMécanismePlan frontal
Valgus: écaille latérale ++Varus: écaille médiale
Hyper-extensionDéplacement antérieur
par contraction du quadriceps
Risque vasculo-nerveux +++
Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
TraitementTraitement
Objectif = Réduction¤ anatomique¤ stable (ostéosynthèse)¤ sans léser le cartilage de croissance
Traction axiale douceFlexion du genouContrôle des pouls
Anesthésie générale + relâchement
Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
TraitementTraitementImmobilisation cruro-pédieuse 6 semaines
- en flexion si mécanisme en hyper-extension- en varus si mécanisme en valgus
Traitement chirurgical +++- percutané (Salter I et II)- à foyer ouvert (Salter III et IV)
Moins de troubles de croissance
Respect du cartilage de croissance
Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
Garçon 15 ans – Chute de moto
Respect du cartilage de croissanceRespect du cartilage de croissance
Pas de trouble d’axe ni inégalité de longueur à J+2 ans
Recherche systématique (pendant 48h)-Déficit vasculo-nerveux-Syndrome compartimental
Fractures du tibia proximalFractures du tibia proximal
ComplicationsComplicationsPrécoces Tardives
Vasculaires- plus rares que le fémur distal- même attitude
Nerveuses
Perte de réduction
Ligamentaires- 50% des cas- LCA, LLI- difficulté de diagnostic en urgence- avertir la famille
Troubles de croissance- plus rares que le fémur distal (10-20%)- pas d’épiphysiodèse- mais avertir la famille
Raideur
Gonarthrose
Instabilité
Fractures de l ’appareil extenseurFractures de l ’appareil extenseur
Tubérosité tibiale antérieure
Rotule
Fractures de la rotuleFractures de la rotule
Traumatisme direct
Sleeve fracture (pôle inférieur)
Contraction violente du quadricepsGenou partiellement fléchi
Fracture transversale
Fractures de la rotuleFractures de la rotule
DiagnosticDiagnostic
¤ Clinique: - Gros genou douloureux- Défect- Rotule haute (sleeve)- Extension possible mais incomplète
¤ Paraclinique: - Radio de profil- IRM
Fractures de la rotuleFractures de la rotule
TraitementTraitement
Immobilisation post-op ?
Immobilisation
Chirurgie si douleurs chroniques- fixation- exérèse +++
Fractures de la rotuleFractures de la rotule
TraitementTraitementSleeve fracture = Chirurgie
Suture directe
Protection par cerclage métallique (>10 ans)
Plâtre cruro-pédieux en extension 6 semaines
Fractures de la rotuleFractures de la rotule
TraitementTraitementSleeve fracture passée inaperçue
Grogan DP et al. JPO 1990,10:721-30
Extension active complète
OUI NON
Abstention Chirurgie
Fractures de la rotuleFractures de la rotule
ComplicationsComplicationsInfection, pseudarthrose, insuffisance quadricipitale
Méga-rotules KinésithérapieInfiltrationChirurgie
- lavage- forage- résection partielle- arthroplastie
Résultats aléatoires
Fractures de la TTAFractures de la TTA
Rares – Adolescent - Sport
Contraction brusque du quadriceps, jambe fixe
Flexion passive brutale, quadriceps contracté
Fractures de la TTAFractures de la TTA
Classification de Watson-Jones modifiée par Ogden
Ogden JA et al. JBJS Am 1980,62:205-15
Fractures de la TTAFractures de la TTA
Maladie d’Osgood-Schlatter ?
Bauer T et al. RCO 2005,91:758-67Edwards PH Jr et al. JAAOS 1995,3:63-9
Pas de sport = Pas de fracture
Pas de sport = Pas d’Osgood
L’apophysite ne prédispose
pas à la fracture
Fractures de la TTAFractures de la TTA
DiagnosticDiagnostic
¤ Clinique: - Gros genou douloureux- Défect- Rotule haute- Extension possible mais incomplète- Recherche d’un syndrome des loges
¤ Paraclinique: - Radio de profil
Association lésionnelle fréquente = Avulsion du tendon rotulien
Fractures de la TTAFractures de la TTA
TraitementTraitement
Fractures de type I non déplacée: traitement ortho possible
Chirurgie pour toutes les autres
¤ Percutanée après IRM (lésions méniscales dans les types III)
¤ A foyer ouvert +++- Vérification intra-articulaire- Vérification de l’absence d’avulsion tendineuse
Fractures de la TTAFractures de la TTA
ComplicationsComplications
¤ Insuffisance quadricipitale, perte de flexion du genou
¤ Proéminence et sensibilité de la TTA
¤ Lésions méniscales et syndrome des loges
¤ Re-fracture
¤ Genu recurvatum- Ado: 0- Enfant: possible
Suivi à long terme chez l’enfant
Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
5 à 71% !!!
Diagnostic difficile
Stanitski CL, et al. Am J SportsMed 1998,26:52-5Damsin JP. Fractures de l’enfant. Sauramps 2002Stefancin JJ et al. Clin Orthop 2007,455:93-101
Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
Diagnostic difficile
Fragment chondral de rotule
Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
rotule
Fractures parcellaires ostéochondralesFractures parcellaires ostéochondrales
Traitement ?Traitement ?Ablation du fragment Reposition chirurgicale
=
Sacrifice de la physe
Fractures du genou chez l’enfantFractures du genou chez l’enfant
Diagnostiquer
Avertir
Traiter
VITE
Suivre LONGTEMPS
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