PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG Dr KHALIL TARMIZ SERVICE...

PROBLEMES ANESTHESIQUES AU PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR COURS DE LA CHIRURGIE POUR

PTH ET PTGPTH ET PTG

Dr KHALIL TARMIZ Dr KHALIL TARMIZ SERVICE D’ANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSESERVICE D’ANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

CHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURECHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE

FONCTIONNELLE FONCTIONNELLE

SUJETS AGESSUJETS AGES

RISQUE OPERATOIRE RISQUE OPERATOIRE

BALANCE BENEFICE / RISQUEBALANCE BENEFICE / RISQUE

RISQUE OPERATOIRERISQUE OPERATOIRE

TERRAINTERRAIN

sujets âgéssujets âgés

tares tares

PARTICULARITES DE LA CHIRURGIEPARTICULARITES DE LA CHIRURGIE

CONSULTATION D’ANESTHESIECONSULTATION D’ANESTHESIE

CLE DE VOÛTE CLE DE VOÛTE

MINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTEMINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTE

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

RISQUE LIE AU TERRAINRISQUE LIE AU TERRAIN

SUJETS AGES SUJETS AGES

AGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUEAGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE

RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT VIEILLISSEMENT

SNCSNC

ALTERATIONS DES FONCTIONSALTERATIONS DES FONCTIONS

COGNITIVES ET DE COORDINATIONCOGNITIVES ET DE COORDINATION

TROUBLES SENSORIELS TROUBLES SENSORIELS

EPISODES CONFUSIONNELS POEPISODES CONFUSIONNELS PO

CŒUR CŒUR

TROUBLES DE LA RELAXATIONTROUBLES DE LA RELAXATION

FONCTION CONTRACTILEFONCTION CONTRACTILE

PERFUSION CORONAIREPERFUSION CORONAIRE

REACTIVITE AUX BETA AGONISTES REACTIVITE AUX BETA AGONISTES

DIMINUTION TOLERANCE AU DIMINUTION TOLERANCE AU

REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN

RISQUE ACCRU D’IVG ET D’OAPRISQUE ACCRU D’IVG ET D’OAP

POUMONSPOUMONS

ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIREALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE

FORCE MUSCLES RESPIRATOIRESFORCE MUSCLES RESPIRATOIRES

PROPRIETES ELASTIQUES PROPRIETES ELASTIQUES

AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUEAUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE

DEBITS + VOLUMES (sauf VR)DEBITS + VOLUMES (sauf VR)

REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET

HYPERCAPNIEHYPERCAPNIE

CLAIRANCE MUCOCILIAIRECLAIRANCE MUCOCILIAIRE

REFLEXE TOUX + DEGLUTITIONREFLEXE TOUX + DEGLUTITION

REINSREINS

ALTERATION VASCULARISATION ALTERATION VASCULARISATION

RENALE, FILTRATION RENALE, FILTRATION

GLOMERULAIRE, FONCTIONS GLOMERULAIRE, FONCTIONS

TUBULAIRESTUBULAIRES

RISQUE IRA PERIOPERATOIRERISQUE IRA PERIOPERATOIRE

SQUELETTE ET PEAUSQUELETTE ET PEAU

OSTEOPOROSE ET ARTHROSEOSTEOPOROSE ET ARTHROSE

SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION ETIREMENTSETIREMENTS

ESCARRESESCARRES

LES TARESLES TARES

FREQUENCE ACCRU DES MALADIES FREQUENCE ACCRU DES MALADIES

CARDIOVASCULAIRES ET CARDIOVASCULAIRES ET

RESPIRATOIRES RESPIRATOIRES

MEDICAMENTS MEDICAMENTS

AUTRES PATHOLOGIES LIEES A AUTRES PATHOLOGIES LIEES A

L’AGE (NEURO, RHUMATISMES…)L’AGE (NEURO, RHUMATISMES…)

CHIRURGIECHIRURGIE FONCTIONNELLEFONCTIONNELLE

HEMORRAGIQUEHEMORRAGIQUE

DOULOUREUSEDOULOUREUSE

RISQUE LIE A LA POSITION (PTH)RISQUE LIE A LA POSITION (PTH)

RISQUE THROMBOEMBOLIQUERISQUE THROMBOEMBOLIQUE

RISQUE LIE AU CIMENTRISQUE LIE AU CIMENT

RISQUE INFECTIEUXRISQUE INFECTIEUX

CONSULTATION D’ANESTHESIECONSULTATION D’ANESTHESIE

CLE DE VOÛTE CLE DE VOÛTE

MINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTEMINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTE

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

RISQUE CARDIAQUERISQUE CARDIAQUE LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1èreère CAUSE DE CAUSE DE

MORTALITE APRES PTH MORTALITE APRES PTH

L’HISTOIRE CLINIQUE ET L’EXAMEN PHYSIQUE DU L’HISTOIRE CLINIQUE ET L’EXAMEN PHYSIQUE DU

PATIENT : ELEMENTS CLES DE L’EVALUATIONPATIENT : ELEMENTS CLES DE L’EVALUATION

3 ELEMENTS :3 ELEMENTS :

** FACTEURS LIES AU PATIENT FACTEURS LIES AU PATIENT

** CAPACITE FONCTIONNELLE CAPACITE FONCTIONNELLE

** RISQUE LIE A LA CHIRURGIE RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

FACTEURS LIES AU PATIENTFACTEURS LIES AU PATIENT

1- MAJEURS :1- MAJEURS :

-- Angor instableAngor instable

-- IDM récent (7j-1mois) IDM récent (7j-1mois)

-- IC décompensée (III-IV) IC décompensée (III-IV)

-- Valvulopathie sévère Valvulopathie sévère

-- Arythmie sévère Arythmie sévère

FACTEURS LIES AU PATIENTFACTEURS LIES AU PATIENT

2- INTERMEDIAIRES2- INTERMEDIAIRES ::

-- Angor stable Angor stable -- IDM ancien IDM ancien -- IC équilibrée (I-II) IC équilibrée (I-II) - - Diabète Diabète -- Insuffisance rénale Insuffisance rénale

FACTEURS LIES AU PATIENTFACTEURS LIES AU PATIENT

3-MINEURS3-MINEURS : :

-- Âge avancé >70 ansÂge avancé >70 ans

-- Anomalie ECG (ST- BBG) Anomalie ECG (ST- BBG)

-- ACFA ACFA

-- AVC AVC

-- HTA HTA

CAPACITE FONCTIONNELLECAPACITE FONCTIONNELLE

- La tolérance à l’exercice physique est un La tolérance à l’exercice physique est un déterminant majeur du risque opératoiredéterminant majeur du risque opératoire

- Évaluée par l’appréciation de l’énergie Évaluée par l’appréciation de l’énergie requise pour diverses activités physiquesrequise pour diverses activités physiques

- MET = équivalent métabolique MET = équivalent métabolique ((1MET1MET=consommation d’O2 chez un =consommation d’O2 chez un adulte au repos = adulte au repos = 3,5ml/kg/min3,5ml/kg/min))

RISQUES LIES A LA CHIRURGIERISQUES LIES A LA CHIRURGIE

Risque élevé> 5% de complications

Risque intermédiaire < 5% de complications

Risque faible < 1% complications

- - Aorte et chirurgie Aorte et chirurgie vasculaire vasculaire périphériquepériphérique

-- Chirurgie lourde Chirurgie lourde

(pertes sanguines (pertes sanguines et liquidiennes)et liquidiennes)

- - UrgencesUrgences

Carotides, ORL Carotides, ORL (carcinologie)(carcinologie)

Thoracique et Thoracique et abdominaleabdominale

Orthopédie, prostateOrthopédie, prostate

Superficielle, Superficielle, endoscopieendoscopie

Chirurgie distale Chirurgie distale et et ophtalmologiqueophtalmologique

EVALUATION DE LA FONCTION EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRERESPIRATOIRE

BRONCHOPATHIE CHRONIQUEBRONCHOPATHIE CHRONIQUE

ASTHMEASTHME

INSUFFISANCE RESPIRATOIREINSUFFISANCE RESPIRATOIRE

EVALUER LE BENEFICE D’UNE EVALUER LE BENEFICE D’UNE

PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA

MIMETIQUES)MIMETIQUES)

Examen anesthésiqueExamen anesthésique

ALLERGIEALLERGIE

INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA)INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA)

ANOMALIES DE L’HEMOSTASE (ALR)ANOMALIES DE L’HEMOSTASE (ALR)

EVALUATION DU EVALUATION DU RISQUE LIE A LA RISQUE LIE A LA

CHIRURGIECHIRURGIE

RISQUE LIE A LA POSITIONRISQUE LIE A LA POSITION

DECUBITUS LATERAL (PTH)DECUBITUS LATERAL (PTH)

DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR

COMPRESSION CAVE : HYPOTENSIONCOMPRESSION CAVE : HYPOTENSION

DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF

AU NIVEAU DU POUMON DECLIVEAU NIVEAU DU POUMON DECLIVE

RISQUE LIE A LA POSITIONRISQUE LIE A LA POSITION

MICROATELECTASIES, ALTERATION DU MICROATELECTASIES, ALTERATION DU

RAPPORT V/Q , RAPPORT V/Q , DE LA DIFFERENCE DE LA DIFFERENCE

ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2 ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2

HYPOXEMIE PEROPERATOIRE HYPOXEMIE PEROPERATOIRE

DEPLACEMENTS DE LA SONDE DEPLACEMENTS DE LA SONDE

D’INTUBATIOND’INTUBATION

COMPRESSIONS NERVEUSESCOMPRESSIONS NERVEUSES

RHABDOMYOLYSE RHABDOMYOLYSE

INSTALLATION +++ INSTALLATION +++

RISQUE LIE A LA POSITIONRISQUE LIE A LA POSITION

RISQUE LIE AU GARROTRISQUE LIE AU GARROT

COMPRESSION VASCULAIRE, COMPRESSION VASCULAIRE,

NERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEENERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEE

STASE SANGUINE FAVORISANT LA STASE SANGUINE FAVORISANT LA

FORMATION DE THROMBIFORMATION DE THROMBI

CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROTGARROT

• Diminution modérée de la PA Diminution modérée de la PA

• Accélération FCAccélération FC

• Parfois embolies massivesParfois embolies massives

• Choc anaphylactique (rifamycine)Choc anaphylactique (rifamycine)

• Déficit neurologiqueDéficit neurologique

• RhabdomyolyseRhabdomyolyse

• À distance : favorise la survenue d’infections du site À distance : favorise la survenue d’infections du site

opératoireopératoire

RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS

• ArtériteArtérite• Pontage vasculairePontage vasculaire• Fistule artério-veineuseFistule artério-veineuse• Lambeau pédiculéLambeau pédiculé

UTILISER UN MATERIEL ADAPTEUTILISER UN MATERIEL ADAPTE

350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse

RISQUE HEMORRAGIQUERISQUE HEMORRAGIQUE

PTHPTH

2000 ml EN MOY2000 ml EN MOY

1/3 EN PEROP1/3 EN PEROP

1/3 REDONS 48H1/3 REDONS 48H

1/3 HEMATOME 1/3 HEMATOME

PTGPTG

GARROT GARROT

1500-2000 ML1500-2000 ML

½ REDONS½ REDONS

½ HEMATOME½ HEMATOME

STRATEGIE TRANSFUSIONNELLESTRATEGIE TRANSFUSIONNELLE

TRANSFUSION HOMOLOGUETRANSFUSION HOMOLOGUE

TECHNIQUES D’EPARGNE SANGUINE TECHNIQUES D’EPARGNE SANGUINE

• Transfusion autologue programmée (TAP)Transfusion autologue programmée (TAP)

• ErythrocytaphérèseErythrocytaphérèse

• Récupération per et post opératoireRécupération per et post opératoire

• Erythropoïétine Erythropoïétine

TAP : transfuser le patient par TAP : transfuser le patient par son propre sangson propre sang

Prélever du sang quelques semaines avant Prélever du sang quelques semaines avant

l’intervention + fer + Ac folique + EPOl’intervention + fer + Ac folique + EPO

5 culots globulaires + 1 PFC max5 culots globulaires + 1 PFC max

Lourde Lourde

Coût élevé Coût élevé

Culots non utilisés Culots non utilisés jetés jetés

Contre-indications absoluesContre-indications absolues Non cardiaquesNon cardiaques

- Anémie, Anémie,

hémoglobinopathieshémoglobinopathies

- HypovolémieHypovolémie

- MalnutritionMalnutrition

- Infection bactérienne Infection bactérienne

évolutiveévolutive

- Sténose carotidesSténose carotides

- AITAIT

Cardiaques Cardiaques

- Angor instable Angor instable

- Sténose serrée du tronc Sténose serrée du tronc

communcommun

- RAO critiqueRAO critique

- IAO syncopaleIAO syncopale

- Index cardiaque non Index cardiaque non

contrôlécontrôlé

Contre-indications relativesContre-indications relatives

HTA non contrôlée HTA non contrôlée

Masse corporelle > 30 kgMasse corporelle > 30 kg

Abord veineux difficileAbord veineux difficile

Carence en fer Carence en fer

Grossesse Grossesse

Éloignement du centre de prélèvementÉloignement du centre de prélèvement

Risque pour le patient

hémolyse

Cardio-vasculaire

infection

anémie

transfusion

prélèvement

Bénéfices TAP Bénéfices TAP = =

controversecontroverse

Fig. 1.   The degree of anxiety and concern about the safety of blood transfusion

over the centuries

Vanderlinde E. BMJ 2002; 324: 772-775

Indications actuellesIndications actuelles

GROUPES RARES GROUPES RARES

IMPASSE TRANSFUSIONNELLEIMPASSE TRANSFUSIONNELLE

ERYTHROCYTAPHERESEERYTHROCYTAPHERESE

Variante de la TAP classiqueVariante de la TAP classique

Prélever 24 à 72 heures avant interventionPrélever 24 à 72 heures avant intervention

Hématocrite résiduelle 30-32%Hématocrite résiduelle 30-32%

Ne permet pas de stimuler l’érythropoïèseNe permet pas de stimuler l’érythropoïèse

anémie à l’arrivée au blocanémie à l’arrivée au bloc

ERYTHROPOÏETINEERYTHROPOÏETINE

Glycoprotéïne analogue à l’EPO naturelleGlycoprotéïne analogue à l’EPO naturelle

Son activité biologique n’est pas Son activité biologique n’est pas

distinguable de l’hormone naturelledistinguable de l’hormone naturelle

EPREX ®EPREX ®

But : stimuler l’erythropoïèse But : stimuler l’erythropoïèse Nb de Nb de

GR GR Hte Hte

TAP + EPOTAP + EPO

Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique

Hémoglobine 10 – 13 g/dlHémoglobine 10 – 13 g/dl

Sans carence martialeSans carence martiale

Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H)Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H)

40.000 UI X 2 / semaine après chaque 40.000 UI X 2 / semaine après chaque

prélèvementprélèvement

Commencer 3 semaines avant interventionCommencer 3 semaines avant intervention

EPO SEULEEPO SEULE

Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique

Hémoglobine 10 – 13 g/dlHémoglobine 10 – 13 g/dl

Sans carence martialeSans carence martiale

40.000 UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à 40.000 UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à

J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser

15 g/dl)15 g/dl)

+ fer oral 200 mg/jour + fer oral 200 mg/jour

L’EPO diminue le recours et donc les risques L’EPO diminue le recours et donc les risques

liés à la transfusion homologue (et liés à la transfusion homologue (et

autologue)autologue)

Efficacité prouvéeEfficacité prouvée

S’intègre dans une stratégie transfusionnelle S’intègre dans une stratégie transfusionnelle

prenant en compte :prenant en compte :

- le saignement calculé (besoin réél)- le saignement calculé (besoin réél)

- la masse érythrocytaire du patient- la masse érythrocytaire du patient

- le seuil transfusionnel décidé - le seuil transfusionnel décidé

HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE INTENTIONNELLEINTENTIONNELLE

Prélever du sang immédiatement avant Prélever du sang immédiatement avant l’interventionl’intervention

Hémoglobine >= 12Hémoglobine >= 12

Perte sanguine prévisible >= 1500 mlPerte sanguine prévisible >= 1500 ml

Efficacité prouvée en chirurgie Efficacité prouvée en chirurgie cardiaque et orthopédiquecardiaque et orthopédique

Récupération du sangRécupération du sang

En peropératoireEn peropératoire

Pas d’intérêt PTH Pas d’intérêt PTH simple simple

Coût +++Coût +++

PostopératoirePostopératoire

Approche Approche

Transfusion limitée Transfusion limitée à 800 mlà 800 ml

Durée : 6 heuresDurée : 6 heures

Risque infectieuxRisque infectieux

Les stratégies proposéesLes stratégies proposées

Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois

avant) avant) 10 < Hb < 13g Hb > 13g/dl10 < Hb < 13g Hb > 13g/dl

Du seuil transfusionnel décidé en Du seuil transfusionnel décidé en

fonction du patientfonction du patient

Du saignement peri opératoire fonction Du saignement peri opératoire fonction

du chirurgiendu chirurgien

Les seuilsLes seuils

- 7 g perop, 7 g perop, 8 g postop.8 g postop. pour ASA 1 pour ASA 1 (inchangé)(inchangé)

- 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou

d’Insuffisance cardiaque avéréed’Insuffisance cardiaque avérée

- 8 g sinon, + monitorage du segment ST8 g sinon, + monitorage du segment ST

- Anticiper pour ne pas descendre au dessous Anticiper pour ne pas descendre au dessous

du seuildu seuil

Risque thromboemboliqueRisque thromboembolique

Chirurgie à risque élevéChirurgie à risque élevé

HBPM : traitement prophylactique de HBPM : traitement prophylactique de

référence après PTH et PTGréférence après PTH et PTG

HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en

première intentionpremière intention

L’aspirine ne peut être considérée comme L’aspirine ne peut être considérée comme

une mesure prophylactiqueune mesure prophylactique

Le fondaparinux : plus efficace que les HBPM Le fondaparinux : plus efficace que les HBPM

mais aug risque hémorragique majeurmais aug risque hémorragique majeur

Les moyens prophylactiques mécaniques, Les moyens prophylactiques mécaniques,

notamment la CPI, réduisent le risque TE notamment la CPI, réduisent le risque TE

postopératoire mais ne sauraient être postopératoire mais ne sauraient être

prescrits seuls en 1prescrits seuls en 1èreère intention intention

Ils constituent toutefois une alternative de Ils constituent toutefois une alternative de

premier choix en cas de risque hémorragique premier choix en cas de risque hémorragique

contre-indiquant un tt antithrombotiquecontre-indiquant un tt antithrombotique

La contention élastique : tt adjuvantLa contention élastique : tt adjuvant

Quand ?Quand ?

Compte tenu du recours fréquent à des Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’ALR, une administration techniques d’ALR, une administration postopératoire des HBPM est postopératoire des HBPM est préférablepréférable

L’administration péri-opératoire (2h L’administration péri-opératoire (2h avant-4h après) doit être évitée avant-4h après) doit être évitée (surcroît du risque hémorragique)(surcroît du risque hémorragique)

Durée ?Durée ?

PTH : jusqu’au 42PTH : jusqu’au 42èmeème jour jour postopératoirepostopératoire

PTG : jusqu’au 14PTG : jusqu’au 14èmeème jour jour postopératoire sauf risque surajoutépostopératoire sauf risque surajouté

Risque lié au scellementRisque lié au scellement

100% de phénomènes emboligènes100% de phénomènes emboligènes

Fibrino-cruorique, air, bébrits Fibrino-cruorique, air, bébrits

graisseux, ciment graisseux, ciment

Favorisés par l’alésage et Favorisés par l’alésage et

hyperpression intramédullairehyperpression intramédullaire

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

Baisse brutale de la Pet CO2 Baisse brutale de la Pet CO2

Baisse de la PaO2Baisse de la PaO2

Baisse de la SpO2Baisse de la SpO2

Parfois désaturation au réveilParfois désaturation au réveil

PréventionPrévention

Détection des patients à risqueDétection des patients à risque

Récuser cimentRécuser ciment

Se préparer : stop N20, O2 pur, Se préparer : stop N20, O2 pur,

optimiser la volémieoptimiser la volémie

Chirurgien : trou de trépan dans la Chirurgien : trou de trépan dans la

diaphyse, redon au fond du fût diaphyse, redon au fond du fût

médullaire…médullaire…

Risque infectieuxRisque infectieux

Bilan infectieux systématique avant toute Bilan infectieux systématique avant toute chirurgie prothétiquechirurgie prothétique

ECBUECBU

Examen ORLExamen ORL

Examen stomato Examen stomato soins dentaires soins dentaires

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie

1) Permet de réduire infection de 4% à < 1%

2) Cible = Staph Méti S (=70% des infections)

3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime

4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines

ou si suspicion de colonisation par le SMR

5) Début = induction

6) Durée = 48h maximum

AG vs ALRAG vs ALR

pas d’avantages en termes de pas d’avantages en termes de

morbidité ou de mortalitémorbidité ou de mortalité

Choix fonction des habitudes du MAR, Choix fonction des habitudes du MAR,

du terrain, de l’existence d’une CI à du terrain, de l’existence d’une CI à

l’ALR (dont le refus du patient) l’ALR (dont le refus du patient)

ALRALR

Avantages Avantages

Préserver la vigilancePréserver la vigilance

Éviter IOT Éviter IOT

Coopération postop Coopération postop

Analgésie postopAnalgésie postop

Diminue TVDiminue TV

InconvénientsInconvénients Risque d’échecRisque d’échec Sédation : perte Sédation : perte

benefbenef Bloc sympa étenduBloc sympa étendu Bloc moteur étenduBloc moteur étendu FrissonsFrissons Inconfort (si >2h)Inconfort (si >2h) Anxiété/stressAnxiété/stress Toxicité ALToxicité AL

DouleurDouleur

Analgésie multimodaleAnalgésie multimodale

Anticipée Anticipée

Rôle ALR +++Rôle ALR +++

Nouvelles techniques : blocs tronclaires et Nouvelles techniques : blocs tronclaires et

plexiquesplexiques

Importance pour kiné et réinsertionImportance pour kiné et réinsertion

Conclusion (1)Conclusion (1)

Chirurgie fonctionnelleChirurgie fonctionnelle

Sujet âgéSujet âgé

Consultation d’anesthésie +++Consultation d’anesthésie +++

Évaluation du terrainÉvaluation du terrain

Évaluation du risque chirurgicalÉvaluation du risque chirurgical

Bénéfice/risqueBénéfice/risque

Établir stratégie de prise en chargeÉtablir stratégie de prise en charge

Conclusion (2)Conclusion (2)

Évaluation fonctions cardiovx + respiÉvaluation fonctions cardiovx + respi

Problèmes d’IOT Problèmes d’IOT

CI ALRCI ALR

Stratégie transfusionnelleStratégie transfusionnelle

Stratégie de prévention de la MTEStratégie de prévention de la MTE

Choisir le type d’anesthésieChoisir le type d’anesthésie

Stratégie de prise en charge de la douleur Stratégie de prise en charge de la douleur

MerciMerci