View
12
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
34PLAN DU CHAPITRE 34Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Chapitre révisé pour cette édition par:
Chrystelle ReyPharmacien, praticien hospitalier,
CHU de Grenoble, France
Nassira HadriNathalie Sylvoz
Internes en pharmacie,CHU de Grenoble, France
Chapitre initialement rédigé par:
Pierre FaurePraticien hospitalier,
pharmacien,hôpital Saint-Louis,
Paris, France
Christine FernandezPraticien hospitalier, pharmacien,
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,Paris, France
Prévention des effets indésirables . . . . . . . . . . . . 672Alopécie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Toxicité cutanéo-muqueuse. . . . . . . . . . . . . . . . 672
Mucite buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Érythrodyesthésie palmoplantaire ou syndrome «main-pied» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673Toxicité cutanée spécifique aux inhibiteurs des récepteurs à l’EGF «Epidermal Growth Factor» 673
Toxicité digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673Toxicité hématologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
Neutropénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675Thrombopénie, anémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Neurotoxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Néphrotoxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Cardiotoxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Effets indésirables des médicaments anticancéreux677Alkylants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Sels de platine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678Oxazophosphorines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Inhibiteurs des topo-isomérases . . . . . . . . . . . . 687Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase I. . . . . . . . 687Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II . . . . . . . 688Autres inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II . 690Épipodophyllotoxines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
Antimétabolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Cladribine, cytarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Fludarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6945 fluoro-uracile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Gemcitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696Méthotrexate, pémétrexed. . . . . . . . . . . . . . . . 697Pentostatine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698Raltitrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
Poisons du fuseau mitotique . . . . . . . . . . . . . . . 699Taxanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699Alcaloïdes de la pervenche . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Anticorps monoclonaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Alemtuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Bévacizumab, cétuximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706Trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Inhibiteur du protéasome . . . . . . . . . . . . . . . . . 707Bortézomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708Asparaginase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708Bléomycine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Miltéfosine, mitoguazone, trioxyde d’arsenic . . 710
Formes orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Capécitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Chlorambucil, dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Erlotinib, imatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713Lomustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Mercaptopurine, procarbazine . . . . . . . . . . . . . 715Sorafénib, sunitimib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Tégafur associé à l’uracile . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Témozolomide, thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . 717
Interactions médicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . 718
Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . 719
672
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Les effets indésirables des chimiothérapies anticancéreusessont nombreux. Les toxicités hématologique, digestive etcutanéo-muqueuse sont fréquentes et altèrent la qualité devie des patients. Les toxicités d’organe (cardiotoxicité,néphrotoxicité, neurotoxicité) sont spécifiques de certainesclasses d’anticancéreux. Toutes sont susceptibles de pertur-ber le contrôle de la maladie et d’altérer la survie du patient.Une prise en charge optimale de ces effets indésirablesreste donc indissociable du traitement anticancéreux.
ALOPÉCIE
L’alopécie partielle ou totale concerne tous les phanères:cheveux, cils, sourcils, barbe, poils pubiens et axillaires.C’est un effet indésirable avec un impact psychologiqueimportant, souvent mal vécu par les patients.Le pouvoir alopéciant des chimiothérapies est variableselon l’anticancéreux utilisé (tableau 34.1), la dose, ladurée de traitement et la voie d’administration. Les anti-cancéreux les plus alopéciants sont les taxanes et lesanthracyclines. Les anthracyclines liposomales sontmoins alopéciantes.L’alopécie survient en général 10 jours après le début dela chimiothérapie avec un effet maximal qui n’apparaîtqu’après 1 à 2 mois. Cette alopécie est toujours réversibleà l’arrêt du traitement. Les cheveux ne repoussentqu’après plusieurs semaines à plusieurs mois et peuventchanger de couleur et d’aspect. On peut conseiller aupatient de se faire couper les cheveux assez courts avantde démarrer le traitement pour réduire le volume des che-veux susceptible de tomber et éviter ainsi un changementphysique trop brutal.
Le casque réfrigérant constitue le seul moyen préventifcontre l’alopécie. Il entraîne une vasoconstriction desvaisseaux sanguins qui irriguent le cuir chevelu limitantainsi la distribution du cytotoxique au niveau des follicu-les pileux. Il doit être mis en place 5 à 10 min avantl’administration de la chimiothérapie et conservé jusqu’à2 heures après celle-ci. Il est important de bien protégerles oreilles, le cou et la nuque afin de limiter la douleurprovoquée par le contact direct avec le froid. Son effica-
cité reste modeste particulièrement en cas d’associationde plusieurs agents alopéciants. Son utilisation est contre-indiquée en cas de tumeurs à fort potentiel métastatiquecérébral ou de métastases cérébrales avérées.Le minoxidil permet une repousse plus rapide des cheveuxmais ne semble pas modifier leur chute.Les autres mesures consistent à:– informer le patient du caractère réversible de cette
alopécie pour le rassurer;– recommander l’achat d’une perruque, cette dernière
étant prise en charge par l’assurance-maladie.
TOXICITÉ CUTANÉO-MUQUEUSE
Mucite buccale
La survenue d’une mucite buccale est une complicationfréquente de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Lesprincipaux anticancéreux impliqués sont les anthracycli-nes, les taxanes, le méthotrexate, l’aracytine, le 5 fluoro-uracile, le cyclophosphamide, le busulfan et le melphalan.Cette toxicité est dose-dépendante et sa sévérité augmenteen fonction des associations d’anticancéreux. Elle peutêtre particulièrement sévère chez les patients atteintsd’une hémopathie maligne recevant une chimiothérapiemyéloablative avant une greffe de moelle osseuse.Les manifestations cliniques, qui vont du simpleérythème (grade 1) à l’ulcération nécrotique (grade 4)peuvent être à l’origine de douleurs intenses, de dyspha-gie, d’une diminution de la capacité de communication etd’un risque infectieux. La survenue d’une mucite sévèrepeut justifier une réduction de dose de la chimiothérapieou un report de traitement.Les mesures préventives reposent sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, une humidification de la bouche (bois-sons, spray d’eau minérale, bains de bouche) et le maintiende la salivation (salive artificielle, glaçons à sucer, etc.).Le traitement préventif et/ou curatif d’une mucite reposeégalement sur l’utilisation de bains ou de soins de bouche.Des préparations magistrales de formulations variables(associant bicarbonate de sodium, amphotéricine B, chlo-rhexidine, lidocaïne, sucralfate, méthylprednisolone, etc.)sont utilisées bien que non validées par des études contrô-lées. Les bains de bouche commerciaux contenant del’alcool sont à proscrire.En cas de mycose buccale, un traitement antifongiquesystémique (fluconazole) est associé au traitement anti-fongique local. En onco-hématologie, la surinfection her-pétique est prévenue par la prescription d’aciclovir.Un traitement antalgique adapté est impératif et nécessiteun suivi régulier pour évaluer sa tolérance et son effica-cité. Le recours aux opioïdes forts est parfois nécessairedans les mucites buccales post-greffe.L’utilisation du palifermin, facteur de croissance humaindes kératinocytes, a montré un intérêt dans la diminutionde la sévérité et de la durée de la mucite buccale chez lespatients greffés.La remontée des polynucléaires neutrophiles présage, engénéral, de la résolution de la mucite.
Tableau 34.1. Pouvoir alopéciant des anticancéreux.
Grades Anticancéreux
Grade OMS 2Agents moyennement alopéciants
amsacrine, cytarabine, dacarbazine, irinotécan, étoposide, méthotrexate, vincristine, vinblastine, vindésine
Grade OMS 2-3Agents alopéciants
cyclophosphamide, ifosfamide, topotécan, vinorelbine, idarubcine, capécitabine, pirarubicine, sorafénib
Grade OMS 3Agents très alopéciants
daunorubicine, docétaxel, doxorubicine, épirubicine, paclitaxel
PRÉVENTION DES EFFETS INDÉSIRABLES
673
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Érythrodyesthésie palmoplantaire ou syndrome «main-pied»
L’érythrodyesthésie palmoplantaire (EP) est une compli-cation cutanée fréquente des traitements par capécitabine,cytarabine, docétaxel, doxorubicine liposomale pégyléeou 5 fluoro-uracile. D’autres anticancéreux sont égale-ment impliqués dans sa survenue avec des fréquencesvariables en fonction des doses utilisées et de la duréed’administration du médicament.L’EP se manifeste par un érythème et des paresthésies loca-lisés sur la plante des pieds et/ou la paume des mains. L’évo-lution est marquée par l’apparition d’une douleur de typebrûlure avec sécheresse cutanée, desquamation pouvantévoluer jusqu’à la nécrose dans les formes les plus sévères.La prévention repose sur quelques mesures simples: évi-ter les expositions excessives à la chaleur (douches, bains,soleil), le port de gants, chaussettes, chaussures ou vête-ments serrés et/ou hermétiques et limiter tous les gestes etactivités susceptibles de créer des traumatismes au niveaudes mains et des pieds.Dès l’apparition des symptômes, le recours à la cryothé-rapie et l’utilisation de crèmes émollientes sont recom-mandés. La survenue d’un syndrome «main-pied»sévère doit amener à une réduction de dose, voire un arrêtdu cytotoxique. Les manifestions cliniques sont alorsréversibles et sans séquelle.
Toxicité cutanée spécifique aux inhibiteurs des récepteurs à l’EGF «Epidermal Growth Factor»
La toxicité cutanée du cétuximab et de l’erlotinib, inhibi-teurs des récepteurs à l’EGF, se manifeste essentiellementpar une éruption acnéiforme papulopustuleuse localiséeaux zones séborrhéiques. Son intensité est variable etdose-dépendante. Des études ont montré une corrélationentre la présence et l’intensité de ces manifestations cuta-nées et la survie des patients.La prise en charge de cette toxicité cutanée repose actuelle-ment sur l’utilisation de peroxyde de benzoyle et d’antibioti-ques topiques (érythromycine, clindamycine) ou systémique(doxycycline) à visée anti-inflammatoire. Ces traitementsdevront faire l’objet d’études prospectives pour évaluer leurefficacité. Dans les formes sévères, une diminution des dosesou une interruption temporaire du traitement s’imposent.D’autres troubles cutanés tels que xérose et desquamationcutanée sont également décrits. Le traitement repose surl’utilisation de crèmes émollientes et d’antihistaminiques H1(loratadine, hydroxyzine, cétirizine) en cas de prurit associé.
TOXICITÉ DIGESTIVE
Elle est représentée par les nausées et vomissements quisont les effets indésirables les plus fréquemment induitspar la chimiothérapie anticancéreuse et les plus redoutéspar les patients.
Le risque émétique dépend de plusieurs facteurs:– type de cytotoxique utilisé (tableau 34.2), posologie et
mode d’administration: les injections continues sonten principe mieux tolérées que les bolus;
– comorbidités associées: hépatite, métastases cérébrales,pancréatite sont des facteurs favorisants;
– association chimio-radiothérapie;– facteurs liés au patient: âge, sexe, consommation
d’alcool, anxiété, antécédents de vomissements pen-dant la grossesse et mal des transports et antécédents dechimiothérapie avec nausées et vomissements.
Le réseau de santé en cancérologie de la région LorraineONCOLOR propose un score de risque émétisant personnel,intéressant à prendre en compte dans la stratégie thérapeu-tique (figure 34.1).
Tableau 34.2. Anticancéreux responsables de nausées et vomissements.
Fréquence Anticancéreux
Niveau 1:très faible (< 10%)
busulfanchlorambucilthioguaninerituximab
Niveau 2:faible (10-30%)
bléomycine, cladribine, bortézomib, capécitabine, cytarabine à faible dose, docétaxel, étoposidehydroxyurée, melphalanmercaptopurineméthotrexate à faible dose, paclitaxel, sorafénib, thiotépa, trastuzumabvinblastine, vincristine, vindésine
Niveau 3:moyenne (30-60%)
amsacrine, asparaginasecisplatine < 50 mg/m2
daunorubicine, docétaxel doxorubicineépirubicine, fludarabinefluoro-uracile, fotémustinegemcitabine, idarubicineifosfamide, irinotécanmitomycine, mitoxantroneoxaliplatine, pentostatine, raltitrexed, topotécan
Niveau 4forte (60-90%)
actinomycine Dcarboplatinecarmustinecisplatine < 75 mg/m2
cyclophosphamide (> 500 mg/m2)lomustinemelphalan (> 100 mg/m2)méthotrexate (> 200 mg/m2)
Niveau 5très forte (> 90%)
chlorméthinecisplatine (> 75 mg/m2)cytarabine (> 500 mg/m2)dacarbazinestreptozocine
674
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
On distingue trois types de nausées et vomissements (N/V)selon le délai d’apparition des symptômes:– N/V anticipés: ils surviennent dans les jours ou heures
qui précèdent la chimiothérapie. Ils sont le plus souventliés à l’anxiété du patient ou lorsque la cure précédentes’est accompagnée de symptômes importants;
– N/V immédiats: ils surviennent dans les 24 heures quisuivent la chimiothérapie;
– N/V retardés: ils surviennent plus de 24 heures après la finde la chimiothérapie et peuvent persister plusieurs jours.
La prévention des N/V anticipés repose essentiellementsur l’utilisation d’anxiolytiques. Le traitement des N/Vimmédiats ou retardés repose en règle générale sur l’asso-ciation synergique de plusieurs médicaments antiéméti-ques (tableau 34.3).L’aprépitant est un médicament récent qui inhibe les récep-teurs à la neurokinine 1 (substance P), neuromédiateur impli-qué dans la survenue des vomissements. Il est utilisé en asso-ciation avec un corticoïde et un antagoniste sérotoninergiquedurant 3 jours pour la prévention des nausées et vomisse-ments associés à des chimiothérapies hautement et moyen-nement émétisantes. L’aprépitant est à la fois inducteur etinhibiteur enzymatique des cytochromes P450 et présentedonc un risque d’interactions médicamenteuses important.
Figure 34.1. Score de risque émétisant personnel.
Âge:< 50 ans : 2> 50 ans : 1 Sexe : Masculin : 1Féminin : 2
Consommation éthylique :Oui : 1Non : 2
Antécédents de vomissements pendant la grossesse/mal de transport :Oui : 2Non : 1
Anxiété:Oui : 2Non : 1
Antécédents de chimiothérapie avec nausées et vomissements :Oui : 3Non : 1
Risque émétique lié au patient
Risque standard si score < 8 Risque élevé si score > 8
Tableau 34.3. Antiémétiques: classes pharmacothérapeutiques utilisées.
antihistaminiques diphénhydramine – Nautamine
benzodiazépines lorazépam – Témestaclorazépate – Tranxènealprazolam – Xanax
neuroleptiques métoclopramide – Primpéranalizapride – Pliticanhalopéridol – Haldolchlorpromazine – Largactilmétopimazine – Vogalène
corticoïdes dexaméthasone – Soludécadronméthylprednisolone – Solumédrol
antidopaminergique dompéridone – Motilium
antagoniste des récepteurs
de la substance P
aprépitant – Emend
antagonistes sérotoninergiques
(antagonistes des récepteurs 5-HT3)
ondansétron – Zophrengranisétron – Kytriltropisétron – Navobandolasétron – Anzemetpalonosétron – Aloxi
675
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Une proposition de stratégie thérapeutique pour la pré-vention des nausées et vomissements liés à la chimiothé-rapie cytotoxique peut être synthétisée sous forme d’arbredécisionnel (figure 34.2).
TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE
La myélotoxicité est la plus fréquente et la plus précocedes toxicités aiguës liées à la chimiothérapie anticancé-reuse. Elle résulte de la destruction des cellules hémato-poïétiques en voie de différenciation; les cellules souchestotipotentes constituant les réserves médullaires étantépargnées. Les trois lignées peuvent être concernées maiscette toxicité s’observe essentiellement sur les lignéesleucocytaire et plaquettaire dont les durées de vie sontbrèves. Considérée dans la plupart des cas comme un effetindésirable, la myélotoxicité est l’effet recherché dans letraitement des hémopathies malignes.La surveillance de la numération formule sanguine estsystématique avant et lors de la mise en route du traite-
ment cytotoxique. La survenue d’une toxicité hématologi-que peut nécessiter d’interrompre ou de reporter le traite-ment, d’adapter les doses des cytotoxiques ou de recourirà des traitements correcteurs.
Neutropénie
La neutropénie constitue la manifestation la plus cons-tante et la plus précoce. Elle survient souvent entre le 8e
et le 14e jour suivant l’administration de la chimiothéra-pie. Sa durée et sa profondeur sont liées à la chimiothéra-pie anticancéreuse et aux doses utilisées mais aussi aupatient.Elle s’accompagne d’un risque infectieux dès que lespolynucléaires sont inférieurs à 1 000/mm3, celui-ci étantd’autant plus important que la neutropénie est sévère etprolongée. La survenue d’une fièvre chez un patient traitépar chimiothérapie est une urgence médicale en raison durisque de neutropénie fébrile. Elle peut nécessiter unehospitalisation afin de débuter sans délai un traitementanti-infectieux.
Figure 34.2. Arbre décisionnel d’aide au choix du traitement antiémétique chez les patients traités par chimiothérapie (d’après Peyro Saint-Paul et al., 2006). IV: intraveineuse. DXM: dexaméthasone. MP: méthylprednisolone.
Score < 8
Phas
e ai
gu
ë (J
1)Ph
ase
reta
rdée
(J2
et
J4)
Chimiothérapie trèsfaiblement émétisante
Chimiothérapiefaiblement émétisante
Chimiothérapiemodérément émétisante
Chimiothérapiehautement émétisante
Pas detraitement
Pas detraitement
Score < 8
Score de risque émétisant personnel
Si anxiétéClorazépate dipotassique per os : 5 ou 10 mg (ou lorazépam 1 mg x 3ou alprazolam 0,25 mg x 3) IV : 20 à 50 mg
Pas detraitement
Corticoïdeper os
DXM 4 à 8 mgen 1 prise
(ou MP 40 à 80 mgen 1 prise)
± Antagonistedopaminergique per osMétoclopramide 1 cp.à 10 mg pour 20 kgde poids corporel,
2 à 4 prises/j
Ondansétrons8 mg(ou granisétron2 mg)
DXM8 mg(ou MP80 mg)
ouPeros
Sétrons + corticoïdeper os ou IV
IV Ondansétron8 mg(ou granisétron3 mg)
DXM8 mg(ou MP80 mg)
Aprépitant + sétrons + corticoïdeper os
Aprépitant125 mg
Ondansétron16 mg(ou granisétron3 mg, renouvelé2 à 3 fois à 10 mind’intervalle)
DXM12 mg(ou MP120 mg)
Aprépitant + corticoïdeper os
J2 et J3Aprépitant80 mg/j
J2, J3, J4DXM 8mg/j(ou MP 80 mg)
Corticoïdeper os
DXM 4 à 8 mg/j(ou MP 80 mg/j)
± Antagonistedopaminergique per osMétoclopramide 1 cp.à 10 mg pour 20 kgde poids corporel,
2 à 4 prises/j
676
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
L’utilisation de facteurs de croissance granulocytaires per-met de diminuer l’intensité et la durée de la neutropénie etdonc de réduire les risques infectieux liés à la chimiothéra-pie. Ces facteurs de croissance (ou G-CSF: GranulocyteColony Stimulating Factor) stimulent la prolifération et lamaturation des progéniteurs de la lignée neutrophile.L’injection sous-cutanée du facteur de croissance débute auplus tôt 24 heures après la fin de la chimiothérapie. Ce trai-tement peut s’accompagner de douleurs osseuses et muscu-laires liées à la stimulation de la moelle osseuse.
Thrombopénie
La thrombopénie apparaît généralement pour des dosesimportantes de cytotoxiques ou en cas d’atteinte préféren-tielle de la lignée mégacaryocytaire. Elle peut se manifesterpar un purpura, des épistaxis ou gingivorragies. Le risquehémorragique est majeur quand le taux de plaquettes estinférieur à 20 G/L.Les anticancéreux les plus thrombopéniants sont lesnitroso-urées (carmustine, lomustine, fotémustine, mito-mycine C, témozolomide), le carboplatine, la gemcitabine,le topotécan, le busulfan, le cyclophosphamide à forte dose,et le melphalan en traitement continu ou à fortes doses.La survenue d’une thrombopénie peut imposer une réduc-tion des doses de chimiothérapies ou un report du traite-ment. Il n’existe pas de facteur de croissance plaquettairedisponible à ce jour. En cas de thrombopénie importanteavec risque hémorragique associé, la transfusion de concen-trés plaquettaires est un recours. Le seuil de transfusion estvariable en fonction de la pathologie, de l’état clinique dupatient et des modalités de traitement. La transfusion permetune remontée rapide des taux de plaquettes, mais cet effet nepersiste pas au-delà de 48 heures compte tenu de la courtedurée de vie des thrombocytes.
Anémie
L’anémie est souvent d’apparition progressive après plu-sieurs cycles de chimiothérapie. Elle se manifeste essentiel-lement sur le plan clinique par une asthénie et une dyspnéeà l’origine d’une altération de la qualité de vie des patients.Sa prise en charge repose sur l’administration sous-cuta-née d’érythropoïétine recombinante (EPO) à titre préven-tif ou curatif dans le but de réduire les besoins transfu-sionnels et/ou de corriger les symptômes. Avant touttraitement par EPO, il est impératif de rechercher uneéventuelle carence en fer ou en vitamines et de la corriger.En cas d’anémie sévère, le recours à une transfusion deculots globulaires est nécessaire.
NEUROTOXICITÉ
Les alcaloïdes de la pervenche, les taxanes et les sels deplatine sont responsables d’une neurotoxicité périphériqueà l’origine d’atteintes sensitives et motrices. Cette neuro-toxicité est dose-dépendante et cumulative. Elle apparaîtsouvent après plusieurs cures de chimiothérapie et se mani-feste par des paresthésies, pertes de sensibilité, douleurs,
faiblesse musculaire, troubles de l’équilibre ou tremble-ments. L’existence d’une neuropathie sous-jacente (alcool,diabète) est un facteur de risque supplémentaire.Ces troubles neurologiques, d’installation progressive,altèrent la qualité de vie des malades et les exposent à desséquelles irréversibles. En l’absence de traitement pré-ventif d’efficacité démontrée, la surveillance clinique estdonc fondamentale. La réduction des doses voire l’arrêtde l’anticancéreux neurotoxique est la règle en cas detroubles neurologiques avérés.
NÉPHROTOXICITÉ
Le cisplatine peut être responsable d’une nécrose tubulaireà l’origine de la survenue d’une insuffisance rénale aiguë.Cette toxicité est dose-dépendante et cumulative. L’atteinterénale peut être définitive. La prévention repose sur l’adap-tation de la posologie du cisplatine à la fonction rénale touten évitant l’association à d’autres médicaments néphro-toxiques. L’hyperhydratation avant et pendant la perfusionde cisplatine doit être systématique avec contrôle de la diu-rèse et surveillance biologique (créatininémie, clairance dela créatinine, protéinurie). Le risque de déshydratation liéaux vomissements retardés ne doit pas être négligé. Lefurosémide peut être utilisé lors pour relancer la diurèse aucours du traitement. En cas d’insuffisance rénale préexis-tante, le recours au carboplatine est souhaitable.La néphrotoxicité du méthotrexate est liée au risque deprécipitation intratubulaire du cytotoxique lorsqu’il estadministré à fortes doses. L’hyperhydratation associée àl’alcalinisation des urines constituent des mesures effica-ces de prévention. Il est également impératif d’adapter laposologie selon la fonction rénale.Les oxazophosphorines (cyclophosphamide et ifosfa-mide) présentent une toxicité spécifique sur les muqueu-ses des voies excréto-urinaires liée à la formation demétabolites toxiques. Les principaux signes cliniquessont une hématurie et une cystite. La prévention de cettetoxicité repose sur la co-administration d’un uroprotec-teur (mesna) en systématique pour l’ifosfamide et dès ladose de 600 mg/m2 pour le cyclophosphamide.
CARDIOTOXICITÉ
La toxicité cardiaque des anticancéreux est spécifique decertains médicaments. Elle est le plus souvent dose-dépen-dante et cumulative. Elle peut apparaître dès la 48e heureaprès le traitement (toxicité aiguë) ou plusieurs jours oumois après l’injection (toxicité chronique). Cette toxicitéest limitante car le plus souvent irréversible, la poursuite dutraitement aggravant la cytotoxicité sur les myocytes.Les principaux médicaments concernés sont:– les anthracyclines avec une toxicité chronique corrélée à
la dose totale administrée. Cette cardiotoxicité se mani-feste par des troubles du rythme et une cardiomyopathie.Elle est cumulative entre les différentes anthracyclines:550 mg/m2 pour l’adriamycine, 600 mg/m2 pour la dau-norubicine et 900 mg/m2 pour l’épirubicine. Les anthra-cyclines liposomales apparaissent moins cardiotoxiques.
677
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
L’incidence de cette toxicité peut être réduite par l’admi-nistration de dexrazoxane avant l’injection de l’anthracy-cline. Il est également impératif de respecter les contre-indications cardiaques et d’éviter les associations avecd’autres médicaments cardiotoxiques;
– le trastuzumab avec une toxicité non dose-dépendante,réversible à l’arrêt du traitement. Cette cardiotoxicité semanifeste par une cardiomyopathie;
– le cyclophosphamide, le fluoro-uracile, le paclitaxel etl’étoposide, dans une moindre mesure.
La surveillance de la fonction cardiaque repose essentiel-lement sur le contrôle régulier de la fraction d’éjectionventriculaire gauche (FEVG).
L’OMS a proposé une classification de la sévérité de ceseffets indésirables en 4 grades, de 1 à 4, du plus faible auplus fort (tableau 34.4).Les effets indésirables de chacun des médicaments utili-sés dans la chimiothérapie anticancéreuse avec les gradesde sévérité selon l’OMS sont présentés ci-après.
EFFETS INDÉSIRABLES DES MÉDICAMENTS ANTICANCÉREUX
Tableau 34.4. Classification des effets indésirables selon l’Organisation mondiale de la santé.
Toxicités Grade G0 Grade G1 Grade G2 Grade G3 Grade G4
Hématologique
Hémoglobine (adulte), g/100 mL > 11,0 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 < 6,5
Leucocytes (1 000/mm3) > 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0
Polyneutrophiles (1 000/mm3) > 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5
Plaquettes (1 000/mm3) > 100 75-99 50-74 25-49 < 25
Hémorragie Absence Pétéchies Modérée Moyenne Très importante
Hépato-gastro-intestinale
Bilirubine < 1,25 N * 1,25-2,5 N * 2,6-5 N * 5,1-10 N * > 10 N *
Transaminases < 1,25 N * 1,25-2,5 N * 2,6-5 N * 5,1-10 N * > 10 N *
Phosphatases alcalines < 1,25 N * 1,25-2,5 N * 2,6-5 N * 5,1-10 N * > 10 N *
Muqueuse buccale Non modifiée Douleur, ulcères Érythèmes, ulcèresAlimentation possible
UlcèresAlimentation liquide seulement
Alimentation impossible
NauséesVomissements
Absence Nausées Vomissements transitoires
Vomissements nécessitant un traitement
Vomissements incoercibles
Constipation** Absence Légère Modérée Météorisme intestinal
Météorisme et vomissements
Urinaire
Protéinurie Absence 1 +< 0,3 g/100 mL
2-3 +0,3-1 g/100 mL
4 +> 1 g/100 mL
Syndrome néphrotique
Hématurie Absence Microscopique Macroscopique Macroscopique avec caillot
Anurie
Pulmonaire, cutanée, infectieuse
Pulmonaire Absence Léger symptôme Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Repos au lit complet
Fièvre médicamenteuse Absence < 38 °C 38 °C-40 °C > 40 °C Fièvre avec hypotension
Réaction allergique Absence Œdème Bronchospasme ne nécessitant pas de réanimation
Bronchospasme nécessitant réanimation
Choc anaphylactique
Cutanée Absence Érythème DesquamationVésiculesPrurit
SuintementDesquamationUlcération
Dermatite exfolianteNécrose appelant exérèse
Alopécie Absence Minime Modérée par plaques
Complète mais réversible
Complète irréversible
Infectieuse Aucune Mineure Modérée Majeure Choc infectieux
678
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
ALKYLANTS
Sels de platine
* Carboplatine
Neurologique
État de conscience Vigil Assoupissements Somnolence < 50% des heures de réveil
Somnolence > 50% des heures de réveil
Coma
Périphérique Absence Paresthésies et/ou diminution des réflexes
Paresthésies sévères et/ou faiblesse modérée
Paresthésies intolérables et/ou diminution importante de la force motrice
Paralysie
Douleur *** Absence Légère Modérée Sévère Intolérable
Cardiaque Absence Ne nécessitant pas l’arrêt du traitement
Nécessitant l’arrêt du traitement
* N: limite normale supérieure. ** Hors ralentissement du transit dû à l’utilisation de morphiniques. *** Douleur en rapport avec le traitement uniquement.
Tableau 34.4. Classification des effets indésirables selon l’Organisation mondiale de la santé. (Suite)
Toxicités Grade G0 Grade G1 Grade G2 Grade G3 Grade G4
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
Thrombopénie
Anémie
Très fréquentG2-G3
G3-G4
G2
Dose-dépendante. Nadir entre J14 et J21, réversible J28-J42. Non cumulativeDadmiose limitante et dépendante, réversible en 6 semaines. Non cumulative*Administration d’érythropoïétine
DigestiveNausées, vomissements
Très fréquentG2 Retardés de 6 à 12 heures. Protocole antiémétique
Alopécie G1 Très fréquent
Hypersensibilité au produit G1 fréquent Corticoïdes. Antihistaminiques
NeurologiqueOtotoxicitéParesthésiesCécité transitoireTroubles du goût
Très fréquent
Fréquent
Surveillance audiogramme
Surtout à fortes doses, en cas de prétraitement par le cisplatine, ou chez le sujet âgé de plus de 65 ans. Nécessite une surveillanceÀ fortes doses en cas d’insuffisance rénale
RénaleInsuffisance rénale Très fréquent Non limitante. Augmentation de la créatininémie dans 15%. Réversible
Adaptation de la posologie. Nécessite une surveillance stricte**
Hypokaliémie Apport de potassium
Hépatique Très fréquent Bilan régulier
* Surveillance hématologique avant et après chaque cycle.** Une hyperhydratation n’est pas nécessaire mais une surveillance rénale est indispensable surtout en cas de prétraitement par le cisplatine ou d’altérationde la fonction rénale.Extravasation: risque de nécrose.
679
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Cisplatine
* Oxaliplatine
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
ThrombopénieAnémie
G1-G2
G1-G2G2 fréquent
Non cumulative, réversible. Prévention en association au cyclophosphamide, par l’amifostine (Ethyol)Nadir J14-J21. Dose-dépendante
Cumulative, administration d’érythropoïétine
DigestiveNausées, vomissements
G3 fréquent Immédiats mais pouvant persister 1 semaine avec anorexieDose-dépendante. Protocole antiémétique indispensable
Hypersensibilité au produitRash, urticaire, bronchospasme,hypotension
G1Risque accru après 6 à 8 cyclesPrévention par antihistaminiques et corticoïdes
Alopécie G1
Locale: veinite G1 Pas d’IV directe; rinçage de veine*
RénaleNécrose tubulaireIRA oligo-anurique
G2-G3Très fréquent
Dose-dépendante cumulative (1 000 mg/m2), ± réversiblePrévenir par une hyperhydratation et surveillance régulière de la créatininémie et faire une adaptation de posologie**Administration d’amifostine (Ethyol)
AuditiveAcouphèneSurdité
G2-G3fréquent
Cumulative. Audiogramme (> 400 mg/m2)Toxicité irréversible dose-dépendanteEnfant plus sensible
Oculaire. Rétinopathie G2 rare Perte de vision transitoire, trouble de la vision des couleurs
NeuropathiePériphérique sensitiveParesthésie sensitiveNévrite optique et rétrobulbaire uni- ou bilatérale
G2fréquent
Dose-dépendante, cumulative (400 à 600 mg/m2) initialement transitoire, puis évolutive parfois invalidante, imposant l’arrêt du traitement.Plus ou moins réversible, incomplète dans 30 à 50% des casAdministration de vitamine E 300 mg/j per os avant chaque cure pendant 3 semaines améliore la toxicité
BiologiqueHypocalcémie, hypomagnésémieHypokaliémie, hyperuricémie
Premiers signes de l’atteinte tubulaireApport d’électrolytesSurveillance de l’ionogramme et de l’uricémie
Hépatique G1 rare Élévation des transaminases
Pulmonaire Fibrose
* Extravasation: risque considéré comme important. ** Adaptation de la posologie en fonction de la créatininémie.Dans 25 à 75% des cas, des insuffisances rénales par nécrose tubulaire sont observées. La prévention de cette toxicité repose sur la suppression des facteursde risques associés (médicaments néphrotoxiques), une hyperhydratation de glucose supplémenté en chlorure de sodium, mise en place 12 h avant lachimiothérapie et poursuivie 36 h après.Surveillance hématologique avant et après chaque cycle, ionogrammes sanguins et urinaires, du bilan hépatique et de l’audiogramme. Examen neurolo-gique fréquent.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueNeutropénieThrombopénieAnémie
G0-G1
FréquentFréquent
En association au 5FU incidence des thrombopénies et neutropénies supérieure au FuFolPeu sévères, rares anémies hémolytiques
DigestiveNausées, vomissements
MuciteDiarrhées
Très fréquentG2-G3
Rare
Dose-dépendante, apparition rapide. Peuvent durer 24 à 48 heuresTraitement antiémétique puissant (préventif ou curatif)Rarement sévère. Plus fréquentes si association au FuFolPlus fréquentes si association au FuFol
680
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Oxazophosphorines
* Cyclophosphamide
Alopécie G0-G1 Éventuellement port du casque réfrigérant
NeurologieDysesthésies, paresthésies distales périphériques (en particulier la région péri-orale et la filière aéro-digestive supérieure)
G1-G3Très fréquent
Soit aiguë (apparition en quelques heures ou jours), soit en chronique cumulative et plutôt sensorielle.Peuvent apparaître dès 100 mg/m2 ou alors le risque de survenue de paresthésie persistante avec gêne fonctionnelle G3 après une dose cumulée de 800 mg/m2 est de 15%. Persistantes au-delà de 2 semaines à 3 moisDose-dépendantes, limitantes, cumulatives et lentement réversibles (1 à 20 mois). Toxicité aggravée par le froidPrescription de Effexor 50 mg/j en curatif avant la perfusion d’oxaliplatineEn cas de troubles pharyngo-laryngés, augmenter la durée de perfusion à 6 h
Rénale Aucune toxicité, hyperhydratation inutile
Auditive Rare cas de surdité
Hépatique Augmentation transitoire des enzymes
Cutanée G1 Érythèmes ou desquamations
Ototoxicité Rare Rares cas de surdité.
En cas de paresthésies persistantes entre deux cycles, réduire la dose de 25%. En cas d’aggravation arrêter le traitement.Extravasation: risque considéré comme modéré. Surveillance neurologique stricte. Surveillance hépatique.Pas d’adaptation de posologie à pratiquer chez l’insuffisant rénale.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieLymphopénieThrombopénie
G2-G3FréquentRare
Administration en 5 joursNadir 7-14 jours. Réversibilité spontanée (J18 à J25)
AllergiqueRéactions cutanéesChoc anaphylactique
G1 à G4Prévention par antihistaminiques ou corticoïdesRéaction croisée avec les autres alkylants
Locale: bouffées de chaleur G1 Préférer les perfusions lentes
DigestiveNausées, vomissements
StomatiteDiarrhées
Très fréquentG1 à G3
G1-G4
Retardés de 12 à 24 h. Prise à distance du repasProtocole antiémétique maintenu au moins 24 h après injectionDose-dépendante. Hygiène buccaleÀ fortes doses
Alopécie G2-G3 Réversible. éventuellement port du casque réfrigérant
RénaleCystite hémorragiqueRétention hydrique
G3-G4Fréquent
Hydratation importante et alcalinisation urinaire. Prévention par du mesna pour les fortes doses *Syndrome «ADH like» favorisant les cystites hémorragiques.
CardiaqueTroubles du rythme cardiaqueInsuffisance cardiaque congestive
Rare À fortes doses: survient entre J1 et J10ECG avant traitement à fortes dosesSurveillance du poids
681
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Ifosfamide
Acidose métabolique asymptomatique
Ionogramme. Correction du trouble
PulmonairePneumopathie interstitielle et fibrose pulmonaire
Radios pulmonaires. Antibiothérapie et corticothérapieFavorisée par chimiothérapies multiples, radiothérapies et oxygénothérapie
CutanéeHyperpigmentation (peau, ongles)Desquamation palmo-plantaire
RarePour les ongles, effet plus fréquent chez les sujets de race noireTrès lentement réversible
Hépatique Rare À doses myélosuppressives dans le conditionnement pour greffe de moelle: maladie veino-occlusive
Second cancer
Stérilité Fréquent Oligo- voire azoospermie. Atrophie testiculaire parfois irréversibleAménorrhée pendant 1 an, voire définitive à fortes doses
AutresVertiges, troubles de la vision
* Hydratation du malade par voie orale ou parentérale.Utilisation du mesna (Uromitexan) pour prévenir le risque hémorragique. Le cyclophosphamide présente une toxicité élective pour les muqueuses del’appareil excréto-urinaire, qui se traduit par une hématurie et une cystite. Cette cystite est provoquée par l’élimination de métabolites comme l’acroléinequi tend à s’accumuler dans la vessie. Le mesna agit à deux niveaux: il inactive l’acroléine présente et diminue la production locale d’acroléine.Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale. Surveillance hématologique avant et après chaque cycle.Extravasation: risque considéré comme modéré.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
Thrombopénie
G2-G3
G1-G2
Dose-dépendante et limitante. Nadir 7-14 joursRéversible à J21-28
Hypersensibilité G2 Rare. Prévention par antihistaminiques ou corticoïdesRéaction croisée avec d’autres alkylants
DigestiveNausées, vomissements
Stomatite
Très fréquent
G1
Dose-dépendants, peuvent être retardés: 3 jours. Protocole antiémétiqueHygiène buccale. Moins sévère qu’avec le cyclophosphamide
Alopécie G2-G3 Fréquent Port du casque réfrigérant
Cystite hémorragique G2-G3Très fréquent
Hydratation importante et alcalinisation urinaireAntidote: mesna
Activité antidiurétique («ADH-like»)
Rare
CardiaqueInsuffisance cardiaqueTroubles du rythme
Rare ECG avant traitement pour fortes dosesÀ très fortes doses chez les patients ayant déjà reçu des anthracyclines
NeurotoxicitéConvulsions, stupeur, somnolence, ataxie, désorientation, comaEncéphalopathie
G1-G3 Fractionner sur 5 jours. Ne pas dépasser 3 g/m2/j en perfusion continueÉviter les médicaments agissant sur le SNC qui pourraient masquer les signes neurologiques*
682
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Autres
* Busulfan
Rénale Rare Tubulopathie aiguë et tardive **Syndrome de De Toni-Debré-Fanconi chez l’enfantAugmentée en cas de fortes doses quotidiennes et de traitement préalable ou antérieur par les sels de platineEn cas d’apparition d’IRC, arrêt momentané ou définitif
Hépatique Augmentation des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT)
PeauHyperpigmentation palmaire et plantaire
Rare
Stérilité Diminution de la fertilité. Réversible
Toxicité excréto-urinaire
* Neurotoxicité: notamment des tableaux d’encéphalopathies débutant en moyenne 25 à 50 h après le début de la perfusion. Dans quelques cas, cetteencéphalopathie est réversible à l’arrêt du traitement. À surveiller particulièrement les patients ayant une albuminémie basse, une créatinine plasmatiqueélevée et une affection pelvienne.Injection de 50 mg de bleu de méthylène en IV au début des symptômes, à répéter 6 fois/j en fonction des symptômes. Résolution complète en 3 j.** Hydrater le malade par vie orale ou parentérale.Bilan hématologique avant et après traitement.En cas d’insuffisance rénale, une réduction de posologie devrait être envisagée.Extravasation: risque modéré. Surveillance rénale et hématologique.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractère. Surveillances. Préventions
HématologiquePancytopénie
Thrombocytopénie
Très fréquentG2-G3
G2-G3
Nadir en 11 à 17 jours. Réversible en 42 à 56 jSurveillance NFS. Utilisation de G-CSF possibleAvec la forme injectable, nadir à J4 et durée de 10 à 13 jPolythérapie anti-infectieuseNadir à J5. Transfusion de plaquettes
DigestiveNausées, vomissementsStomatiteDiarrhées
Très fréquentG2G2
Uniquement à forte dose. Traitement préventif indispensableAdministration d’un antiémétique
Alopécie G1 Parfois totale. Réversible
Pulmonaire Dose-dépendante (3 000 mg). Surveillance pulmonaire, clinique et radiologique
Varices œsophagiennes Si association à la thioguanine à fortes doses
HépatotoxicitéAscite, hyperbilirubinémie, élévation des enzymes hépatiques et des phosphatases alcalinesMaladie veino-occlusive
Très fréquent
Très fréquent pour la forme oraleFréquent pour la forme injectable
Surveillance régulière notamment pendant toute la période de la greffe ou traitement au long cours
À forte dose. Risque accru chez les patients préalablement traités par radiothérapie, par au moins 3 cycles de chimiothérapie ou ayant un antécédent de greffe médullaireIncidence et sévérité diminuées pour la forme injectable
683
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Carmustine
Troubles du système nerveuxGénérauxConvulsionsCrise d’épilepsie
Très fréquentTrès fréquent
Insomnie, anxiété, vertige, confusion, agitationÀ forte dose > 16 mg/kg. Prévention par un anticonvulsivant (benzodiazepine ou phenytoïne), indispensable avec l’injectable
Hyperpigmentation cutanée Ressemble à une maladie d’Addison après un traitement prolonge (cou, thorax, mamelons, plis)
Cataracte Après utilisation à long terme (2 ans)
CardiaqueTachycardie, hyper ou hypotensionTroubles du rythme, modification FEV, épanchement
Très fréquent
Fréquent
À relier à l’association au cyclophasphamide
Cutanées Urticaire, sécheresse
Gonades Stérilité (80-100%°). Aménorrhée
Second cancer
Toxicités Grades Caractère. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueThrombocytopénieLeucopénie
G3-G4G2-G3
Dose-dépendante cumulativeSurveillance de la NFS. Réduction de la posologieNadir: J21-J30. Récupération J35-J49
Hypersensibilité G2 Perfusion lente (1 à 2 heures). Rougeur et sensation de brûlure cutanée intenseAntihistaminiques, corticoïdes
DigestiveNausées, vomissements
Stomatite, mucite
Très fréquentG1 Dans les 2 h. Dure 4 à 6 h. Protocole antiémétique mais efficacité inconstante
Hygiène buccale
Locale: veinite Agent nécrosant- rinçage de veine *
Alopécie G1
Rénale Rare Lésions tubulaires et interstitielles si la dose cumulée > à 1 200 mg/m2
Peut être retardée. Plus importante chez l’enfant
Fibrose pulmonaire Rare Éviter dose cumulée > à 1 200 mg/m2
NeurologiqueNeurorétiniteEncéphalopathieConvulsionsŒdème cérébral
Rare Prudence en cas d’association à la procarbazine ou d’injection intracarotidienne ou intra- artérielleDans les 5 premiers jours suivants l’intervention avec essai de masse, nécessite parfois une réintervention avec retrait des implants
Cutanée (Gladel) Anomalie de cicatrisation avec fistule de LCR, épanchements
Second cancer Leucémie aiguë secondaire en cas de traitement en long coursSyndromes myélodysplasique
* Extravasation: risque modéré, utiliser le bicarbonate de sodium à 8,4%, antidote spécifique des nitroso-urées.Surveillance hématologique et pulmonaire en cas de traitement prolongé d’autant plus que l’on se rapproche de la dose cumulée > 1 200 mg/m2.
684
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
* Chlorméthine
* Dacarbazine
Toxicités Grades Caractère. Surveillances. Préventions
Hématologique G2 Nadir: J10-J14. Réversible en 3 à 4 semaines
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMucite, stomatite
Très fréquentG2-G3G2-G3G0-G1
Immédiats. Protocole antiémétiqueAntidiarrhéiquesHygiène buccale
Hypersensibilité au produitChoc, frissonsHyperthermieTachycardieÉrythème, prurit, vésicules
G2-G3 AntihistaminiquesCorticoïdesSensibilisation fréquente par voie cutanée
En cas d’application locale: arrêt du traitement
Alopécie G1-rare
Encéphalopathie Rare
LocalePigmentationVeiniteIrritation locale
G3En cas d’application cutanéeRisque de nécrose. Rinçage de veine *En cas d’application locale: fréquent. S’atténue lors de l’espacement des applications
* Extravasation: risque de nécrose important.Ne doit pas être prescrite en même temps que la radiothérapie.
Toxicités Grades Caractère. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie
FréquentG1-G2 Apparaît en 21 jours
Réversible en 35 joursDose-dépendante
DigestiveNausées, vomissementsAnorexie, constipation
Très fréquentG3 Immédiats mais parfois retardés (12 heures)
Administration d’antiémétiques, restriction liquidienne et alimentaire
Hypersensibilité au produitPhotosensibilisation
RareG1-Fréquent Prévenir l’exposition au soleil
Alopécie G2 Port éventuel du casque réfrigérant
Locale: veinite G1 Algie. Préférer la perfusion aux injections intratubulaires ou IV directes
Hyperazotémie-hyperuricémie Rare
Paresthésie faciale Rare
Flush Rare
Hépatique Rare Maladie veino-occlusive
Syndrome pseudo-grippal: hyperthermie, myalgie
Fréquent Apparaît en 7 joursDurée: 7 à 21 joursAntipyrétiques
Extravasation: risque de moyenne importance. Surveillance hématologique avant et après chaque cycle. Adaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale.Lors d’association dacarbazine – fotémustine, l’administration de la fotémustine en premier permet d’atténuer la toxicité.
685
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Fotémustine
* Mitomycine C
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
Très fréquentG2-G3G2-G3
Dose-dépendante et cumulative. RetardéeNadir J30. Réversible en 10 jours
DigestiveNausées, vomissements
Diarrhées, douleurs abdominales
G1-G2Très fréquentFréquent
Protocole antiémétique (sétrons non justifiés en première intention)Apparaît en 2 h et durant 4 à 6 hTraitement antidiarrhéique préventif non nécessaire
Hépatique G1-G2Très fréquent
Élévation transitoire des transaminases, des phosphatases alcalines et de la bilirubinémie
LocaleVeinite
Rinçage de veine
NeurotoxicitéTrouble de la conscienceParesthésieagueusie
G1Peu fréquent
Transitoire; sans séquelles
Hyperthermie Antipyrétiques
Stérilité Azoospermie, impuissance, aménorrhée
Surveillance hématologique et hépatique hebdomadaire lors du traitement d’induction, et avant chaque administration pour le traitement de maintenance.Perfuser à l’abri de la lumière.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
ThrombopénieAnémie hémolytique
FréquentG2-G3
G2-G3Rare
Dose-dépendante, cumulative 50 mg/m2
Retardée: 4 semaines. Réversible en 8 semaines
HypersensibilitéRashs cutanésHyperthermie
G1Fréquent
Administration préventive ou symptomatique d’antihistaminiques ou antipyrétiques
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées
FréquentG1-G2 Protocole antiémétique
Alopécie G1
LocaleVeiniteUlcères de la paroi vésicaleRéactions cutanées type eczéma
Fréquent Rinçage de la veine*Après traitement endovésical. Long à cicatriserPrurit, rash, desquamation. Par voie endovésicale: réactions du même type au niveau général
RénaleMicroangiopathie, thrombotiqueSyndrome hémolytique et urémique d’apparition retardée
RareCumulative > 60 mg/m2
Protéinurie à surveiller. Bilan régulierPotentialisation éventuelle par le tamoxiféne
Insuffisance cardiaque Rare Dose-dépendante 30 mg/m2
686
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
* Streptozocine
* Thiotépa
Pulmonaire Rare Pneumopathie interstitielle à surveiller: radiographie pulmonaire fréquente**Dose cumulative: 80 mg/m2
CorticothérapiePotentialisation si radiothérapie thoracique
HépatiqueType maladie veino-oclusive
À fortes doses, suivi de greffe
* Extravasation: risque important de nécrose tissulaire, utiliser le thiosulfate de sodium à 10% ou l’acide ascorbique 50 mg/mL par voie SC tout autourde la lésion.** Surveiller l’apparition de toux sèche ou de dyspnée.Surveillance rénale et hématologique avant et après chaque cure, adaptation des doses en fonction de la clairance à la créatinine.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueThrombopénieAnémie
G1G2
Nadir 7-15 jours. RéversibleRéversible
DigestiveNausées, vomissements
Diarrhée
G2-G3Très fréquent
Protocole antiémétique. Plus fréquent en cas de schéma quotidien
Locale Brûlure au point d’injection: ralentir le débit*
RénaleAiguë: IRADifférée: acidose tubulaire
Très fréquent
G2-G3
Dose-dépendante et cumulative. Parfois sévèreBilan rénal, protéinurie (1er signe)Hyperdiurèse maintenue 48 h
Hépatique Rare G1-G2 Élévation des transaminases, hypoalbuminémie
MétaboliqueDiabète
Fréquent Réversible. Éviter l’hypoglycémie par perfusion de glucose*
Leucémogène G1-G2Rare
* Extravasation: risque de nécrose.** Suivi de la glycémie, NFS, bilan rénal et hépatique.
Toxicités Caractères. Surveillances. Préventions
Voie systémique
HématologiqueGranulopénieThrombopénieAnémie
G2 Fréquent Dose-dépendante, Nadir: J10-J14. Réversible J21
DigestiveNausées, vomissements
G1-G2Fréquent Dose-dépendante en 6-12 h
LocaleDouleur au point d’injection Rare Rinçage de la veine*
NeurologieCéphalée, vertiges, myélopathie, aréflexieTroubles de la conscience, confusion
G1LimitanteAprès administration intrathécale et fortes doses
Pouvant atteindre le stade de coma
687
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
INHIBITEURS DES TOPO-ISOMÉRASES
Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase I
* Irinotécan
Voie systémique (Suite)
Hépatique Hyperbilirubinémie à forte dose**
CutanéeHyperpigmentation
Surtout si zones occluses (film dermique) en raison d’une élimination du médicament dans la sueur
Second cancer
Stérilité À fortes doses: aménorrhée, azoospermie
Voie intravésicale
HématologiqueGranulopénieThrombopénie
G1-G2
RénaleCystite, dysurie
* Extravasation: risque modéré. Surveillance hématologique avant le traitement et chaque semaine ensuite quelle que soit la voie d’administration.** Adaptation de posologie en cas d’insuffisance hépatique.En cas d’instillation vésicale, il est recommandé d’effectuer au moins la première miction en position dite de sécurité ou en position assise.
Toxicités Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueNeutropénie
AnémieThrombopénie
FréquentG3
G1Rare
Dose-dépendance et dose limitante, non cumulativeNadir à J8-12, réversible à J15-J22
Réversible vers J22
DigestiveNausées, vomissements
DiarrhéeCrampes abdominalesStomatite
FréquentG2-G3
G2-G3
Traitement préventif antiémétique. Parfois retardéeDose limitante - aiguë: de type cholinergiqueRetardée: 4-5 jours de type sécrétoireAccompagnant la diarrhée – traitement symptomatique
Alopécie G2-G3 Fréquente - Port du casque réfrigérant
Syndrome cholinergiqueLarmes, conjonctivite, rhinite, hypersalivation,Troubles de l’accommodationHypotension, hypersudation, malaise.
FréquentRéversible au cours et jusqu’à 1 h après la perfusionSulfate d’atropine (0,25 à 0,5 mg en sous-cutané) en curatif ou en prophylaxie secondaire (à administrer qu’en cas de stricte nécessité)
Asthénie G2-G4 Dose-dépendant – Fréquente.
AutresDyspnée, contractions musculaires, crampes, paresthésies
Précoces
Extravasation: risque considéré comme très modéré; surveillance hématologique; surveillance hépatique; radiosensibilisant.
688
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
* Topotécan
Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II = anthracyclines
* Daunorubicine
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeuconeutropénie
AnémieThrombopénie
FréquentG3-G4
G1-G3G2-G4
Dose-dépendance. Nadir à J9-16, sévère dans 20% des casRéversible, non cumulativeUn recours aux facteurs de croissance hématopoïétiques est parfois nécessaire (environ 20%)
Nadir à J14, dose-dépendante, réversible, non cumulative
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées, constipationsMucite
FréquentG2-G3G1-G2
Traitement antiémétique classiqueDouleurs abdominales parfois associées
HypersensibiltéRash, urticaire
Rare Réaction anaphylactique très rare
HépatiqueHyperbilirubinémie
G1-G2Peu fréquent
Alopécie G2-G3Très fréquent
Parfois totale. Réversible
Asthénie Très fréquent Dose-dépendante – Fréquente
Céphalées, fièvre Très fréquent
Risque d’extravasation considéré comme faible.Surveillance hématologique. Réduction de dose en cas de neutropénie sévère de plus de 7 jours, ou de thrombopénie sévère. Adaptation posologiqueen cas d’insuffisance rénale (entre 20 et 40 mL/min: 0,75 mg/m2/j; < 20 mL/min: arrêt du traitement).
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
FréquentG2-G3G1-G2
Dose-dépendante et dose-limitanteNadir en 10 à 14 jours – réversible à J21-J28
DigestiveNausées, vomissements, douleurs abdominales.Mucite
G2Très fréquentFréquent
Dose-dépendante.Antiémétiques
Hygiène buccale – Surveillance 5 à 7 jours
Alopécie G2Très fréquent
Éventuellement port de casque réfrigérant
Hypersensibilité G1-Fréquent Antihistaminiques, corticoïdes
Cardiaque
Locale: veinite Risque de nécrose sévère si extravasation*Rincer la veine.
* En cas d’extravasation, risque de nécrose sévère.Remarque concernant la daunorubicine liposomale: risque d’extravasation considéré comme faible. Ne jamais administrer de solution saline ou de DMSOen cas d’extravasation (risque d’altération des liposomes avec risque d’augmentation de la toxicité locale!).Bilan cardiaque, hématologique et hépatique avant et après chaque traitement. Réduire les doses en cas d’insuffisance hépatique.
689
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Doxorubicine (adriamycine)
* Épirubicine (épiadriamycine)
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie
Très fréquentG2-G3G2-G1
Dose-dépendante. Non cumulativeCommence 7 à 11 jours après le cycle. Réversible à 17-21 jours
Locale: veiniteG2-G3
Risque de thrombose, phlébite. Nécrosant si extravasationCumulative surtout en cas de perfusion continue.Rinçage de veine *
Digestive:Nausées, vomissementsMuciteHémorragies digestives
G2Très fréquentTrès fréquent
Dose-dépendantsAntiémétiques – Apparition au 5e jour, dure 10 joursHygiène buccale -– Apparition au 5e jour, dure 10 jours
Alopécie G3Très fréquent
Éventuellement port du casque réfrigérant
Cardiaque Toxicité cardiaque**Prévention secondaire par dexrazoxane
Pulmonaire Surtout en cas de radiothérapie pulmonaire
Hypersensibilité G1 Antihistaminiques, corticoïdes
Pulmonaire Surtout en cas de radiothérapie pulmonaire
Second cancer Risque secondaire de leucémies aiguës myéloïdesPériode de latence parfois courte (1 à 3 ans)Justifie un diagnostic précoce et un traitement adapté
* En cas d’extravasation, risque de nécrose sévère.** La toxicité cardiaque peut être de type aigu (survenant dans les 48 h), sous forme de modifications de l’ECG et de troubles du rythme. Elle peut aussi sedévelopper sur un mode chronique, à type de cardiomyopathie, évoluant vers une insuffisance cardiaque ou une défaillance cardiaque congestive.Le Cardioxane est un cardioprotecteur destiné à la prévention de la toxicité cardiaque cumulative liée à l’utilisation de la doxorubicine, chez les maladesayant déjà reçu un traitement par anthracycline.L’adriamycine colore les urines en rouge pendant 1 à 2 jours. Surveillances hématologique et hépatique avant et après traitement. Adapter la posologieen cas d’insuffisance hépatique, en fonction de la bilirubinémie et de la SGPT. En raison de l’augmentation du risque thrombotique lors des affections tumo-rales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
G2-G3G1-G2
Dose-dépendante. Nadir J7-J14. Réversible à J21
Alopécie G2-G3 Constante. Réversible après 3-4 semainesDose-dépendante – Début à J10-J20Éventuellement port du casque réfrigérant
DigestiveNausées, vomissements
Mucite
G2-G3Très fréquentG2-Fréquent
Dose-dépendanteProtocole antiémétique
Hygiène buccale, toxicité limitante à haute dose
Cardiotoxicité G2-G3
Locale: veinite Rinçage de veine*
Second cancer Risque secondaire de leucémies aiguës myéloïdesPériode de latence parfois courte (1 à 3 ans)Justifie un diagnostic précoce et un traitement adapté
690
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
* Idarubicine
Autres inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II
* Amsacrine
Stérilité Aménorrhée – Azoospermie – Réversible. Inconstante
* En cas d’extravasation, risque de nécrose sévère.Surveillances hématologique, rénale, cardiaque (RCG) et hépatique avant et après chaque cycle. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique oude toxicité hématologique, en fonction de la bilirubinémie. En raison de l’augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recoursà un traitement anticoagulant est fréquent.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie
G2-G3Dose-dépendante et non cumulativeNadir à 10 jours, réversible J21-J28
DigestiveNausées, vomissements
Diarrhée
Mucite
G2-Très fréquent
G2-G3
Protocole antiémétique standard
Surtout si association à la cytarabine
Dose-dépendante - Hygiène buccaleRéduction de 25% de la dose si sévère
Alopécie G2-G3 Éventuellement port du casque réfrigérant
Cardiaque Attention notamment en pédiatrie (utilisation dans les leucémies de l’enfant)Dose cumulative per os non définieDose administrée jusqu’à 400 mg/m2 possible
Hépatique Très fréquent Augmentation de la bilirubinémie et des transaminasesRéversible
Hypersensibilité G1 Prévention par antihistaminiques et corticoïdes
Locale: veinite G2-G3 Risque de thromboseRisque de nécrose sévère si extravasationRinçage de la veine
Cutanée:Érythrodermie bulleusePhotosensibilisation
Syndrome mains-pieds si association à la cytarabine
Stérilité Diminution de la fertilité
Bilans et surveillances hématologique, hépatique, rénale et cardiaque (ECG, Doppler, échographie). Réduction des doses en cas d’insuffisance hépatique.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
Très fréquentG2-G3 Dose-dépendante. Non cumulative
Nadir en 7 à 10 jours. Réversible en 21-28 jours
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMucite
Très fréquentG2
G2-G3
Protocole antiémétique
Hygiène buccale indispensable pour la prévention des mucites
691
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Dactinomycine
* Mitoxantrone
LocaleVeinite, douleur
Fréquent Risque de phlébitePose d’un cathéter central veineuxRinçage de veine
HypersensibilitéAtteinte rénale, hépatique
Antihistaminiques, corticoïdesAugmentation réversible des transaminases et de la bilirubinémie.
CardiaqueFibrillations, tachycardies
Rare Surveillance de la kaliémie
Surveillances hématologique, rénale et hépatique, avant et après chaque traitement. Insuffisances hépatique et rénale: réduire les doses. En cas d’associationavec la cytosine arabinosine, éviter de dépasser la dose de 750 mg/m2/cure.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
G2-G3G1-G3
Dose-dépendante. Apparaît en 14 à 21 joursRéversible à 21 jours
DigestiveNausées, vomissementsMuciteDiarrhée
Très fréquentFréquentG2
Symptômes souvent retardés. Protocole antiémétique obligatoireSurveiller l’hygiène buccale. Surveillance 5 à 7 jours
Alopécie G1-G2
Cutanéo-muqueuseÉrythèmes, rashsPhotosensibilisation
Prévention et traitement par corticoïdes
Risque d’hyperpigmentation cutanée
PulmonairePneumonie, fibrose
Rare Surtout en cas de radiothérapie associée
HépatiqueAscite, hépatomégalie
Rare Modification des enzymes hématiques (ASAT et ALAT)Maladie veino-occlusive
Locale: veinite Rincer la veine après administration
Myalgie, retard staturo-pondéral Rare Réversible
Hypocalcémie Rare
En cas d’extravasation, risque très important. Surveillance hématologique avant et après chaque cure. Adapter la posologie à la NFS. Réduire les doses chezles malades soumis à une radiothérapie.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
FréquentG2-G3 Dose-dépendante. Apparaît en 10-14 jours. Réversible en 20 jours
DigestiveNausées, vomissementsMucite
FréquentG2G2
Traitement antiémétiqueHygiène buccale – Dose-dépendante de 5 à 7 jours
692
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Épipodophyllotoxines
* Étoposide
HypersensibilitéRashs cutanésOnycholyse
Antihistaminiques, corticoïdes
Alopécie G1-G2 Éventuellement port du casque réfrigérant
Rénale Fréquent
Hépatique Fréquent Élévation transitoire des enzymes hépatiques
Cardiotoxicité Fréquent Dose cumulée de 160 à 120 mg/m2 en cas de facteurs de risque
Leucémogène Des cas de LAM ont été rapportés. Délai d’apparition court: 2 à 3 ans – inférieur à 5 ans.De survenue brutale sans stade de myélodysplasie
Stérilité Azoospermie et aménorrhée
Extravasation: risque considéré comme modéré. Surveillance hématologique, hépatique et rénale avant et après traitement. Une surveillance cardiaqueest nécessaire en particulier en cas de radiothérapie médiastinale ou de dose cumulative élevée d’anthracycline.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie (surtout granulocytopénie)Thrombopénie
G3Très fréquent
Fréquent
Non cumulative. Dose-dépendante. Surveillance hématologiqueNadir J7-J10. Réversible en 3 semaines
Nadir 9-16 jours. Réversible en 28 jours
DigestiveNausées, vomissements
Mucite
G1-G2Très fréquentG1-fréquent
Toxicité limitante (principalement la mucite)Protocole antiémétique standardPlus fréquent si administré per os. Ni dysgueusie, ni agueusieHygiène buccale. Limitante dès dose > 2 000 mg
AllergiqueHyperthermie, bronchospasmeDyspnée, etc. G1-G3
Uniquement par voie injectable (rôle du solvant non aqueux incriminé)Antihistaminiques, corticoïdes, etc.
Locale: veinite, thrombophlébite Fréquent Respecter la dilution préconisée
Alopécie G2-Fréquent Inconstante et réversible – Port du casque réfrigérant
NeurologiqueNeuropathiesMyasthénies aiguësEncéphalopathieParesthésies périphériques
Rare
Très rare
Réversible, pas fortement lié aux fortes doses
Cardiovasculaire: hypotension G2-G3 Perfusion lente de minimum 60 min
HépatiqueAugmentation des transaminases G2-G3 À fortes doses
Stérilité Très fréquent Oligospermie, azoospermie, aménorrhée
Second cancerLeucémie aiguë secondaire
Peu fréquent Lié aux fortes doses ou aux doses cumulées élevéesAprès 1 à 3 ans de latence, dès 9 g/m2 – schéma hebdomadaire
Extravasation: risque modéré. Surveillances cardiaque, hématologique et rénale.
693
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
ANTIMÉTABOLITES
Cladribine
Cytarabine
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique:Leuconeutropénie
LymphopénieThrombopénieAnémie
G2-G4Très fréquent
Nadir en 15 à 21 jours, réversible en 4 à 8 semaines. Dose limitanteSurveillance hebdomadaire de la NFSPersistante. Prévention des infections éventuellement nécessaire
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéeConstipation
Très fréquentG1
Éventuellement traitement curatif
RénaleAnurieInsuffisance rénale
RéversibleÀ fortes doses
NeurologiqueParesthésies, neuropathieParaparésie
À fortes dosesProgressive, irréversible
CardiovasculaireŒdèmeTachycardie
HypersensibilitéFièvreRash, prurit
FréquentCommence vers les 5-7e jours de traitementAdministration d’antihistaminiques et de corticoïdes
Myalgies – Asthénie
Extravasation: interrompre immédiatement le traitement, ré -initier le traitement dans une autre veine, surélever le bras et appliquer de la glace.Surveillance hebdomadaire de la NFS. Prudence chez les immunodéprimés ou les malades présentant une infection: antibiothérapie et antifongithérapieà prévoir. Syndrome de lyse tumorale et hyperuricémie à prévenir en cas de grosse masse tumorale.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
G2-G3
G1-G2
Dose-dépendante, réversible en 15 à 25 jours, non cumulativeApparition 7 à 12 jours après le traitement, réversible en 12 à 20 jours. Peut survenir après Depocyte
DigestiveNausées, vomissementsUlcération gastro-intestinaleDiarrhéeMucite
G2Très fréquentRare
Si perfusion rapide, dose-dépendants. Protocole antiémétiquePouvant évoluer avec perforation et péritonite.Traitement antidiarrhéiqueHygiène buccale
Hépatique G2 Cytolyse hépatique dans 25% des cas avec augmentation des transaminases
Immuno-allergique G2 Rare Poussées fébriles, myalgies, rashs maculopapuleux: antipyrétiques, antihistaminiques. Syndrome survenant 6 à 12 h après l’administration
694
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Fludarabine
NeurologiqueCérébellite parfois définitive (dysarthrie, nystagmus, ataxie)ConvulsionsTroubles du comportementSomnolence
Fréquent Surtout après utilisation intrarachidienneEn rapport avec un débit rapide d’administrationTrès fréquent chez les patients insuffisants rénauxSurtout en association à une irradiation encéphalique
ArachnoïditeMaux de têteNausées, vomissementsFièvre, raideur de la nuque ou du dos avec ou sans altération de la conscienceConvulsions
Avec le Depocyte (forme liposomale): dans les 5 jours; parfois fatale; administrer de la dexaméthasone per os ou IVDiminution de la posologie à 25 mg ou arrêt d’un traitementIl n’existe pas d’antidote: éventuellement, échange du LCR par une solution saline isotonique
Oculaire Conjonctivite et atteinte cornéenne pouvant être prévenue par une corticothérapie en collyre ou par de la déoxycytidine. Réversible
Auditive Perte de l’audition. Audiogramme
Alopécie G2 À fortes doses. Totale, réversible, dose-dépendante, casque réfrigérant
Pulmonaire Rare Détresse respiratoire, œdème pulmonaire.
Extravasation: risque modéré. Ne pas injecter les fortes doses en perfusion rapide ou en bolus, ou en cas de trouble de la solution reconstituée. Les perfusionsen continu présentent une meilleure efficacité et une plus faible toxicité. Surveillances hématologique, hépatique et rénale. Adaptation des doses en fonctionde la NFS et en cas d’insuffisance hépatique et/ou rénale.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeuconeutropénie, lymphopénie
ThrombopénieAnémieAnémie hémolytique
G2-G3 Fréquent
G2-G3 FréquentG1-G2 FréquentPeu fréquent
Peut provoquer des aplasies médullaires persistantesDose-dépendante et cumulative. Nadir en 13 jours. Récupération J21-J28. Effet immunosuppresseur (CD4) à long terme (2 ans)Risque d’infections opportunistes avec parfois nécessité de réhospitalisation et antibiothérapie systémique?Si administration prolongée. Risque infectieux augmenté par une corticothérapieNadir J16
Quelques cas isolés d’anémie hémolytique auto-immune, l’interruption du traitement est recommandéeTraitement par transfusions sanguines et corticoïdes
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhée, stomatiteHémorragies gastro-intestinales
G2-Très fréquentFréquent
Protocole antiémétique nécessaire
NeurotoxicitéNeuropathiesConfusion, troubles visuelsAgitationCécité, coma
FréquentFréquentRareRare
À doses élevées (> 96 mg/m2/j pendant 5 à 7 jours)
HypersensibilitéSyndrome de Stevens-Johnson ou de LyellRash cutané
Rare Prévention et traitement par antihistaminiques et corticoïdes
695
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
5 fluoro-uracile
CardiovasculaireInsuffisance cardiaque, arythmieŒdèmes Fréquent
Surveillance du poids
PulmonaireDyspnée, touxPneumopathie interstitiellePneumonie
Peu fréquent
Fréquent
Réversible, précoce, corticoïdes
Génito-urinaireCystite hémorragique Rare
Hépatique – Pancréatique Peu fréquent Modifications des enzymes
Syndrome de lyse tumorale Hyperhydratation. Hypo-uricémiant
Surveillance hebdomadaire de la NFS et ajustement de la fréquence des cures en fonction des résultats. Adaptation des posologies en cas d’insuffisance rénale.Chez les femmes en âge de procréer ou chez l’homme, les mesures contraceptives devront être prises pendant le traitement et au moins 6 mois après l’arrêtdu traitement.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique:LeucopénieThrombopénieAnémie
G2 Non cumulative. Augmente en cas de perfusion continue, ou d’association à l’acide folinique. Nadir: J10 réversible J21-J28
DigestiveNausées, vomissements
Diarrhées, ulcérations gastro-intestinales
Stomatite
Hémorragies digestives
G1-G2Très fréquentG2
G2-G3
Rare
Immédiats. Protocole antiémétique éventuel
Réversible 7 à 10 jours après le cycle. Prévention et correction par antidiarrhéiques et antispasmodiques. L’association à l’acide folinique peut potentialiser cet effet toxique. RéhydratationDose limitante 7 à 10 jours après le cycleL’association à l’acide folinique peut potentialiser cet effet toxiqueHygiène buccale. Cryothérapie oraleBain de bouche avec allopurinol (8 mg/mL), efficacité non démontrée dans une étude contrôlée
Alopécie G1-G2
LocaleVeinite, thrombophlébite
Rinçage de veine surtout en cas de perfusion continue
NeurologiqueAtaxie cérébelleuseEncéphalite
Surtout en cas de fortes dosesRéversible à l’arrêt d’un traitement < 1 semaine
OculaireConjonctiviteHypersécrétion lacrymale
Excrétion dans les larmes
Cardiaque:
Angor, infarctusNécrose myocardique.
Surtout en cas de perfusion continueRécidive possible en cas de réintroductionECG.Si dose > 1 g/m2/j
696
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Gemcitabine
CutanéeDesquamation palmo-plantaire
Hyperpigmentation, photosensibilisationRash, urticaire
Rare
Jusqu’à 40 jours après le cycle (surtout en cas de perfusion continue)Protection du bras perfusé par un drap ou un champ en tissu. Aggravation si exposition solaireTraitement par pyridoxine
Extravasation: risque considéré comme faible. Surveillance hématologique avant et après chaque traitement. Surveillance cardiologique. Adaptationde la posologie en cas d’insuffisance hépatique et/ou d’anurie. Protection du bras perfusé contre la lumière afin d’éviter la photosensibilisation.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie
G2-G3G2-G3Fréquent
Réversible. Schéma-dépendanteDose limitanteAnémie hémolytique
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMuciteŒsophagite fibrosante
G3Très fréquentRareRare
Traitement antiémétique préventif
En association à la radiothérapie
Alopécie G0-G1 Fréquent
Syndrome grippalFièvre, asthénie, céphalées, myalgies, anorexie, toux, rhinite
G1-G2Fréquent
Imprévisible, de courte duréeLe jour de la perfusionTraitement curatif par paracétamol
CardiovasculaireInfarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, arythmieAnémie
Rare
CutanéeRash, prurit, desquamation
Dermato-polymyosite
Faible, maculo-papulaire. Traitement local par antihistaminiques et/ou corticoïdesEn association à la radiothérapie
Hépatique G1 Augmentation transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines. Réversible
RénaleSyndrome hémolytique et urémique. Anémie hémolytique microangiopathique
G1-G2 Protéinurie. HématurieL’insuffisance rénale peut ne pas être réversible: une dialyse est alors nécessaire
PulmonaireDyspnée, hypoxieŒdème pulmonaire, pneumopathie interstitielle, syndrome de détresse respiratoire
G1-G4Fréquent
Dans les heures qui suivent l’injection. Apparition brutale. De courte durée. Réversible. Cumulatif?Fibrose pulmonaire en cas d’association à la radiothérapie ou à la bléomycineArrêt de la gemcitabine
NeurologiqueSomnolence
Fréquent
Extravasation: risque considéré comme faible. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique. Surveillances de la NFS (notamment des plaquettes avecéventuelle réduction de dose), du bilan hépatique et rénal. Surveillance pulmonaire, notamment de la DCO (diffusion alvéolaire au monoxyde de carbone).
697
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Méthotrexate
Pémétrexed
ToxicitésGrades
Caractères. Surveillances. PréventionsFaible dose Haute dose
HématologiqueLeucopénie
G1Fréquent
G2Fréquent
Nadir: J7-J10. Réversible non cumulative J14-J21Administration d’acide foliniqueSurveillance même en cas d’injection intrarachidienne
Digestive– Diarrhée– Nausées, vomissements
– Stomatite
G1G1-Très fréquentG2-Fréquent
G2-G3G1-Très fréquentG2-Fréquent
Hydratation. Réversible en 7 à 10 jours.Antiémétiques – Dose-dépendants. Apparaissent entre le 1er et le 3e jourHygiène buccale: bain de bouche avec de l’acide folinique
Hypersensibilité au produit– Photosensibilisation– Hyperthermie
G1 G1 Exacerbation érythème solaire, protection vis-à-vis du soleil pendant 7 joursAntipyrétiques
Alopécie G2Fréquent
G2Fréquent
Port du casque réfrigérant
Hépatique:Ictère, cirrhoseHépatite cytolytique
G2Très fréquent
G3Très fréquent
Surveillance des transaminases surtout si traitement prolongé, ou irradiation hépatique
Rénale:Insuffisance rénaleCystite
G2Rare
G2Rare
Hydratation alcaline avec surveillance du pH alcalinSurveillance biologique. Parfois irréversibleUne altération de la fonction rénale peut entraîner un retard d’élimination
PulmonairePneumopathie interstitielleFibrose
RareG3
RareG3
Prudence en cas de toux sèche et/ou dyspnéeMécanisme immuno-allergique. CorticoïdesSurveillance clinique et radiologique. Réversible
NeurologiqueArachnoïditeMéningiteLeuco-encéphalite
G3Fréquent
G3Fréquent Surtout si intrathécal ou intraventriculaire*
Régressive en 12-72 heuresSéquelles possibles
CutanéeÉrythème prurit, desquamation palmo-plantaireUrticaire, vascularites
G1-Rare G1-RareAntihistaminiques H1. CorticoïdesL’érythrodermie peut se généraliser avec une ulcération cutanée ou des muqueuses touchant l’ensemble du tractus digestif
Oculaire:Conjonctivite, photophobieDouleur
À fortes doses. Collyre à base de méthylcellulose
* L’arachnoïdite est la forme la plus commune de neurotoxicité. Elle est caractérisée par la survenue, dans les heures ou jours suivant l’administration, de céphalées,nausées, raideurs méningées accompagnées d’un syndrome fébrile persistant qui risque de fausser le diagnostic (syndrome infectieux par exemple).En cas d’extravasation: risque considéré comme faible. Surveillance hématologique, rénale et hépatique avant et après chaque cycle.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueNeutropénieAnémieThrombopénie
Très fréquentNadir à J10, réversible J14. Non cumulative. Neutropénie parfois fébrileDiminuée en fréquence par de la supplémentation*
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéeStomatite Hygiène buccale
698
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Pentostatine
Fatigue, déshydratation Très fréquent
Alopécie G0-G1
Oculaire Conjonctivite
NeurologiqueNeuropathie sensorielle
G1-G2Très fréquent
Cutanée Prémédication par corticoïdes**
* Supplémentation en acide folique 0,4 mg et vitamine B12 indispensable.** Prémédication indispensable par corticoïdes pendant 3 jours: dexaméthasone 4 mg, 2 fois/jour.Surveillance hebdomadaire de la NFS. En cas de surdosage, sauvetage par l’acide folinique.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeuconeutropénie
AnémieThrombopénie
FréquentG3-G4
Surveillance hématologiqueNadir en 15 jours – Réversible J7-J10Sévérité accrue le 1er moisInterrompre le traitement si neutrophiles < 0,2 G/LProvoque une immunodépression prolongée (CD4)Protéger les malades des infections opportunistes
DigestiveNausées, vomissementsStomatite, muciteDiarrhéesConstipation, flatulence, rectorragiesAnorexie
G2-Très fréquentG1-Très fréquentTrès fréquentFréquent
Protocole antiémétique nécessaire
HypersensibilitéFièvre, bronchospasme, toux, dyspnée
Rash cutané, prurit
G2-G4Très fréquent
Fréquent
Prévention et traitement par antihistaminiques et corticoïdes Antibiotiques et antifongiques chez le malade immunodépriméArrêt de traitement en cas d’éruption grave
Alopécie G0
NeurologiqueNeuropathiesNervosité, insomnies, agitation ou léthargie
G1-FréquentRare
Réversible. Bilan neurologique régulier
Rénale Néphrotoxicité à forte dose. Bilan régulier. Dépistage hématurie Ne pas administrer ou interrompre si clairance de la créatinine < 60 mL/min
Cardiaque Fréquent Nombreux effets signalés dont l’imputabilité n’est pas démontrée
Hépatique Fréquent Surveillance des transaminases. Réversible
DiversKérato-conjonctivite à forte doseMyalgies
Collyre corticoïde. Lavage au sérum physiologique
Extravasation: produit considéré comme irritant.Surveillance de la NFS, des bilans hépatique et rénal. Adaptation des doses en fonction de la clairance de la créatinine. En raison du risque d’immunodépressionprolongée que peut provoquer la pentostatine, une surveillance accrue des infections opportunistes est indispensable. Contraception obligatoire.
699
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Raltitrexed
POISONS DU FUSEAU MITOTIQUE
Taxanes
* Docétaxel
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
Thrombopénie
Anémie
G2-G4
G2-G4
G2-G3
Nadir: J7 à J14. Réversible J21. Non cumulative. Généralement légères à modéréesune leucopénie et/ou une thrombopénie sévères de grade 4 sont susceptibles de survenir et de menacer le pronostic vital
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées
Mucite
G2G1-G2 ou G3-G4
Sensible au traitement antiémétique classiqueGénéralement légère à modérée. Parfois sévère, et susceptible d’être associée à une leucopénie. Dans ce cas, réduire ou arrêter le raltitrexed (traitement symptomatique)Moins fréquemment observées
HépatiqueÉlévation des transaminases
G1-G2 Habituellement asymptomatique, réversible, transitoireParfois sévère
CutanéeÉruptions cutanées
G1-G2 Parfois associée à un prurit
Alopécie G1-G2
Asthénie, fièvre G1-G2 Réversibles/Une asthénie sévère est susceptible de survenir et d’être associée à des malaises et à un syndrome pseudo-grippal
Surveillance de la NFS, des transaminases, de la bilirubine et de la créatinine avant chaque cure.Adaptation posologique en fonction de la toxicité hématologique et/ou digestive. Adaptation posologique chez les insuffisants rénaux.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeuconeutropénie
Thrombopénie
Anémie
G3-G4Très fréquent
G2-G4Très fréquentG2-G4Très fréquent
Dose-dépendante. Réversible. Non cumulativeRéduire les doses en fonction de NFS de 25% ou administrer du G-CSFNadir: J5-J8, dure 7 jours, réversible à J21Réduction des doses. Augmente en cas de perfusion hebdomadaireSi malade lourdement traité
DigestiveNausée, vomissementsMucite
Très fréquentG1-G4G1-G4
Traitement antiémétique éventuel
Alopécie G3-G4Très fréquent
Dose-dépendante, totale, réversible, apparaît à la 3e semaine
Hypersensibilité au produitPrurit, rash, flush
Bronchospasme, hypotension
G1-G4Fréquent
Très rare
Prémédication indispensable*Précoce ou tardiveArrêt de la perfusion et ne pas réadminister en cas de réactions sévèresTraitements symptomatiques IV
700
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
* Paclitaxel
NeurologieParesthésies sensitives
G1-G4Très fréquent
Dose-dépendante, cumulative, réversible dans les 3 mois, réduire les doses de 25% si prétraitement au cisplatine ou aux alcaloïdes de la pervenche, ou en cas de neuropathies sévères
Rétention hydriqueŒdèmes périphériques**AsciteÉpanchements pleuraux péricardiquesPrise de poids
G1Très fréquent
Parfois sévère. Dose-dépendante, cumulative, apparaît à la 3e semaine ou 4e cure.Imprévisible, lentement réversiblePeu d’amélioration sous corticothérapie ou antihistaminiqueAugmente en cas de perfusions hebdomadaires
CutanéeÉrythèmes maculo-papuleux, syndrome main-piedAltérations des phanèresPigmentation des ongles
Très fréquentG1-G4
G1-G4
Réversible. Apparition dès la 1re semaine de traitementDiminution des posologies de 25%
Proposer des moufles réfrigérantes (Peters)Diminution des posologies de capécitabine à 1 g/m2 si association
RespiratoireDyspnée, angine, toux, épistaxis
Syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie interstitielle et fibrose pulmonaire
G1-G4Très fréquentRare Augmente en cas d’association à la capécitabine
CardiaqueHypotension ou hypertensionTrouble du rythmeInsuffisance cardiaque
Fréquent Jamais sévère
Arthralgies myalgies G4Fréquent
Importante à 100 mg/m2
Augmente en cas d’association à la capécitabine ou au cisplatineTraitement par paracétamol ou AINS
LocaleVeiniteHyperpigmentation, inflammation, rougeur, tuméfaction
Fréquent
OculaireLarmoiements, obstruction des canaux lacrymaux
FréquentAugmente en cas d’association à la capécitabine ou de perfusion hebdomadairesTraitement par Celluvisc 4 fois par jour
* Prémédication avant administration à base de corticoïde.** En cas d’œdème ou d’épanchement, administrer des diurétiques.Extravasation: risque considéré comme modéré. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique. Surveillance de la NFS hebdomadaire: en casde neutropénie fébrile ou de G4 > 7j réduire la dose de 25% .
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueNeutropénie
ThrombopénieAnémie
Très fréquentG3-G4
G1-G2G1-G2
Dose-dépendante. Nadir: J11; réversible rapidement (J15-J21), non cumulativeRéduction des doses de 20% si GB < 0,5 G/LPotentialisée par une perfusion sur 24 hAugmentant avec la durée du traitement
Hypersensibilité immédiateFlush, dyspnéeRéactions cutanéesHypotension, tachycardie
G1-G4
Prémédication indispensable*Présence de crémophor dans les excipientsArrêt de la perfusionTraitements symptomatiquesPeuvent apparaître en 5 min
701
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Alcaloïdes de la pervenche
* Vinblastine
CardiovasculaireBradycardie, hypotensionTroubles de la conductionArythmies
G1-G4Fréquent
Le plus souvent asymptomatique. Rarement sévèrePas de monitoring recommandé sauf pour les malades avec des antécédents cardiaques
NeurologiqueNeuropathies périphériquesParesthésies neurosensitivesCrises convulsives
G1-G4Fréquent
Dose-dépendantes, cumulativesLentement réversibles, rarement sévèresRéduction de 20% des dosesAugmentée en cas d’association au cisplatineEffexor (venlafaxine) semble efficace en curatif
Alopécie G3Très fréquent
Constante, totale, réversibleMoins sévère en cas d’administration hebdomadaire
Troubles digestifsNausées, vomissementsDiarrhéesMucites
FréquentG1-G2G1G3
Peu sévères, traitement antiémétique préventifÀ doses usuellesAux doses > 250 mg/m2
Arthralgies, myalgiesBras, jambes
G2-G3Fréquent
Parfois sévèreApparition 2 à 3 jours après le paclitaxelRéversibles en 7 jours Doses-dépendantes
Hépatique: bilirubine, enzymes Fréquent Élévation transitoire Dose-dépendante
* Prémédication indispensable: dexamethasone, antihistaminique H1, antihistaminique H2.Extravasation: risque considéré comme modéré. Adaptation de la posologie en fonction de la NFS et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.En cas de trouble d’hypersensible ou de troubles cardiovasculaires: arrêter la perfusion.Des hypersensibilités croisées entre le paclitaxel et le docétaxel ont été décrites: une surveillance s’impose au passage de l’un à l’autre en cas de réactionanaphylactique.Antécédents cardiaques: surveillance des constantes vitales tout au long de la perfusion.La présence d’alcool dans les excipients doit être prise ne compte (troubles hépatiques, épilepsie, etc.).
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
G2-G3Très fréquent
Dose-dépendante. Nadir: J5-J10. Réversible J14-J21
DigestiveNausées, vomissementsConstipationIléus paralytique
G0-G1Fréquent
Prévention par laxatifs et lavementsArrêt du médicament et prévention par métoclopramide 20 mg toutes les 4 heures
LocaleVeinite
G2-G3 Rinçage de veine*
HypersensibilitéDyspnée, bronchospasme
Rare Traitement Antihistaminiques et corticoïdesArrêt du traitement
Alopécie G1 Éventuellement port du casque réfrigérant
702
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
* Vincristine
NeurologiqueMyalgie, paresthésie
Abolition des ROT, paralysie
Surdité, troubles de l’équilibre
Très fréquent
G2-G3
Rare
CumulativeSurveillance indispensable. Arrêt du traitement aux premiers symptômes: irréversibilitéAntalgiques (Rivotril) si douleurPartielle ou totale. Transitoire mais parfois définitive. Lentement réversible (atteinte centrale)Attention aux associations avec les sels de platine
OculairesPtôse palpébrale, trouble de l’accommodation, diplopie, photophobie, cécité provisoire
Atteinte neurologique centrale
Hyponatrémie Rare Sécrétion d’hormone antidiurétique
CardiaqueInfarctus, angor, insuffisance cardiaque, hypertension
Rare ECG**
* Extravasation: risque important de nécrose cutanée apparaissant en 3 à 4 semaines.** Surveillance cardiaque surtout en cas d’association aux antracyclines.surveillance du bilan hématologique et neurologique. Adaptation des doses: réduire de 50% quand la bilirubinémie est supérieure à 50 µmol/L.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
G0-G1Rare
DigestiveNausées, vomissementsConstipationIléus paralytique
G0-G1Fréquent
Prévention par laxatifs et lavementsArrêt du médicament et prévention par métoclopramide 20 mg toutes les 4 heures
LocaleVeinite
G2 Rinçage de veine*
HypersensibilitéBronchospasme, dyspnée
G1-G2Rare
Traitement antihistaminiques; corticoïdesArrêt du traitement
Alopécie G2 Éventuellement port du casque réfrigérant
Troubles neurologiques Très fréquent Cumulative**. Dose limitante. Lentement réversible. Jamais de dose supérieure à 5 mg et dose cumulative de 30 à 50 mg
Myalgie, paresthésie Cumulative. Douleurs (maxillaires, neuropathies)
OculairePtôse palpébrale, trouble de l’accommodation, diplopie; photophobie, cécité provisoire
Très fréquent Atteinte neurologique centrale
Bronchopulmonaire Bronchospasme en cas d’association à la mitomycine C
Hyperthermie Antipyrétiques
Hyponatrémie Rare Restriction liquidienne
Cardiovasculaire:infarctus, angor, insuffisance cardiaque, hypertension
Rare ECG
* En cas d’extravasation, risque important de nécrose cutanée apparaissant en 3 à 4 semaines.** Éviter l’administration en cas d’antécédents de neuropathies.Ne pas dépasser la dose totale de 1,5 mg chez les personnes âgées. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique.
703
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
* Vindésine
* Vinorelbine
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
Très fréquentG2G2-G3
Dose-dépendanteNadir: J3 à J5. Réversible J7-J14
DigestiveNausées, vomissementsStomatiteConstipation
G1
Traitement préventif par laxatifs
Hypersensibilité G1-G2 Traitement symptomatique ou arrêt du traitement
Locale: veinite G2 Rinçage de veine*Utilisation d’un cathéter central veineux
Alopécie G2 Port du casque réfrigérant
Troubles neurologiques Très fréquent
Myalgie, paresthésie Cumulative. Douleurs (maxillaires, neuropathies)
OculairePtose palpébrale, trouble de l’accommodation, diplopie; photophobie, cécité provisoire
Atteinte neurologique centrale
UrinairePolyurie, rétention
Rare Pas d’association aux médicaments favorisant la rétention urinaire
Pulmonaire Rare Dyspnées au long cours, nécessitant l’arrêt du traitement
Hyponatrémie Rare Restriction liquidienne
CardiovasculaireInfarctus, angor, insuffisance cardiaque, hypertension
Rare ECG
* La vindésine peut provoquer une nécrose sévère en cas d’extravasation.Surveillance hématologique et hépatique.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueAnémieThrombopénieLeucopénie
Très fréquentG1G1G3-G4 Nadir J7 à J10. Brève, réversible J14-J21, non cumulative
DigestiveNausées, vomissementsConstipationIléus paralytique
Très fréquentG1-G3G2Rare
Protocole antiémétiquePrévention par laxatifs et lavementsArrêt du médicament et prévention par métoclopramide 20 mg toutes les 4 h
Alopécie G1-G3 Port éventuellement du casque réfrigérant
NeurotoxicitéParesthésieDiminution des réflexesostéotendineux
G2Fréquent
Examen neurologique régulierCumulatif – réversible à l’arrêt du traitement
704
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
ANTICORPS MONOCLONAUX
Alemtuzumab
LocaleRisque de nécrose
Fréquent Perfusion courte + rinçage de veine*Perfusion par cathéters centraux veineux
PulmonaireDyspnée, bronchospasme
Augmenté en cas d’association à la mitomycine C.
CardiaqueTroubles du rythme Plus fréquent en association aux anthracyclines ou en cas d’antécédents coronariens
Peut entraîner l’arrêt du traitement
*Extravasation: risque important de nécrose cutanée apparaissant en 3 à 4 semaines.Surveillance neurologique. Adapter la posologie en fonction du bilan hépatique et hématologique.En cas de contact entre la solution contenue dans la capsule et la muqueuse buccale ou les yeux, rincer abondamment avec l’eau ou mieux du sérum physiologique.Les capsules endommagées ne doivent pas être avalées.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLymphopénie persistante
AnémieNeutropénie
Thrombopénie
Très fréquent
G2-G4
G2-G4
Surveillance régulière de la NFSResponsable d’infections opportunistes: traitement anti-infectieux prophylactique systématique.Nadir à J28. Réversible lentement à l’arrêt du traitement et jusqu’à 9 mois voire 1 an après. Sans corrélation avec les doses administréesPositivité du test de CoombsSurvient entre la 5e et la 8e semaine. Interrompre le traitement et le reprendre à 30 mg ou à des doses inférieuresSurvient à partir de la 2e semaine
DigestiveNausées, vomissements
G1-G2Fréquente
Survient pendant la phase d’adaptation des dosesProtocole antiémétique
HypersensibilitéFièvre, frisson, fatigue, malaiseHypotension, dyspnée, céphaléeUrticaire, rash
G1-G4Très fréquent
Survient pendant la phase d’adaptation des dosesAdministration préventive indispensable d’antihistaminique, d’antalgique et de corticoïde, 30 min avant et 12 h après.Fréquence très diminuée en cas d’administration SCRalentir la perfusion
CardiaqueHypotensionTrouble du rythme, infarctus
Prudence en cas de cardiopathie ischémique, d’angor, et de traitement antihypertensif. Ralentir la perfusionSurveillance particulière en cas de prétraitement par anthracyclines
Cutanée (voie SC)Érythème, œdèmePrurit, douleurToxicodermie
G1-G2Très fréquent si SC
Réaction au point d’injection pouvant être très étendue en cas d’administration SC. Réversible en 2 semaines même sous traitementRéaction de type T, lentement réversible
Extravasation: risque considéré comme peu sévère.Surveillance hématologique régulière.Une prophylaxie anti-infectieuse est indispensable: per os triméthoprime/sulfaméthoxazole ou un autre traitement préventif de la pneumonie àPneumocystis carinii, et un traitement antiherpétique oral pendant toute la durée du traitement. Ce traitement est poursuivi au minimum 4 mois etjusqu’à 6 mois après l’arrêt des administrations d’alemtuzumab.Des infections à CMV ont été observées, et répondent bien aux traitements habituels (valganciclovir, ganciclovir), à adénocvirus, à Aspergillus et au bacilletuberculeux. Cette prophylaxie doit aussi être prescrite en cas d’administration par voie SC.Si une infection sévère ou grave se développe, le traitement doit être suspendu jusqu’à la résolution.Les hommes et femmes en âge de procréer doivent employer des mesures de contraception efficaces durant le traitement et dans les 6 mois qui suivent.Formation d’anticorps anti-alemtuzumab possible, potentiellement neutralisants, notamment après injection SC.
705
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Bévacizumab
Cétuximab
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie, neutropénieHémorragies (épistaxis, hémoptysie vaginale, gastro-intestinales, pulmonaires)
G1-G4
FréquentTrès rare cas d’aplasieLe plus souvent peu sévère mais pouvant être mortellesDurée de 5 min. Résolution sans traitement
DigestivePerforation digestiveNausées, vomissementsDiarrhée, douleurs abdominalesStomatite
G0-G4Peu fréquent
Parfois mortelleNécessite l’arrêt du traitementSurveillance particulière si un geste chirurgical doit être réalisé
Hygiène buccale
HypersensibilitéDyspnée, frissons
Peu fréquent Préférer des perfusions lentes. Pas de bolus
Cardiovasculaire
Hypertension
Thromboses artérielles
Infarctus
Très fréquentG1-G3
Fréquent
Un ECG de référence est indispensable et surveillance de la pression artérielle avant et après perfusion. Les patients noirs seraient plus à risqueSurveillance indispensable 2 à 3 fois par semainePouvant être très sévère (200/110 mm Hg). Crises hypertensivesTraitement par IE, β-bloquants, diurétiques ou inhibiteurs calciques avec suspension du bévacizumabPersistant plusieurs mois à l’arrêt du bévacizumab. Peuvent parfois être très sévères: AVC, infarctus, etc.Si accident arrêt définitif. Majoration du risque si antécédent ou > 65 ansDe la warfarine a été utilisée en prévention: surveillance de l’INR indispensablePrécaution en cas d’anthracyclines ou d’irradiations antérieures
RénaleProtéinurie
Syndrome néphrotique
G1Très fréquent
Rare
Peut rester élevée même à l’arrêt du traitementSurveillance très régulièreArrêt recommandé
Délai entre la chirurgie et le début et traitement par bévacizumab: devant le risque hémorragique, de perforations intestinales et/ou de complication dela cicatrisation des plaies, un délai de 28 jours a été recommandé dans les essais cliniques.Le traitement ne devra pas être débuté en cas de traitement récent par anticoagulants oraux ou parentéraux: délai de 10 jours au minimum à respecter.Vérification d’absence d’antécédents datant moins de 6 mois d’AVC, infarctus du myocarde, angor instable, insuffisance cardiaque congestive ou arythmiesévère nécessitant un traitement et troubles de la coagulation, d’hémorragie ou de thrombopénie.Protéinurie: dans les études cliniques, le bévacizumab a été arrêté pour une protéinurie supérieure à 2 g/24 h.Le bévacizumab étant tératogène, son administration est contre-indiquée en cas de grossesse.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique Très rare Éventuellement anémie, leucopénie
DigestiveNausées, vomissements
G0-G2
HypersensibilitéFièvre, frisson, dyspnéeUrticairebronchospasmeHypotension fréquente
G1-G4
Durant la 1re perfusion le plus souvent mais pouvant survenir plus tardivement. Réversible en 24 hRalentir la perfusion de 50% si peu sévèrePrémédication indispensable lors de la 1re perfusion et recommandée ensuite: antihistaminique H1 en perfusion IV avant le cétuximabEn cas de sévérité interrompre immédiatement sans réintroductionTraitement curatif: corticoïde, bronchodilatateurs, oxygène et catécholamines
PulmonaireDyspnée
Pneumopathie interstitielle
Très fréquent
Rare
Surveillance particulière en cas d’antécédents pulmonaires ou cardiaques et personnes âgées*Impose l’arrêt du traitement et la mise en place d’un traitement symptomatiqueSurviendrait entre la 4e et la 11e perfusion
706
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Rituximab
Asthénie, fatigue Très fréquent
Céphalées, insomnies
Cutanée
Sécheresse cutanée, pruritRash, acné non suppurant: folliculaire ou pustuleux
Inflammation: chélite, blépharite, cellulite, abcès, sepsisPhotosensibilisationOngles
G0-G4Très fréquent
Survient la 1re ou 2e semaine**. Réversible en 1 mois à l’arrêtAugmentée en cas de radiothérapie. Corrélation entre toxicité et efficacitéCrème émollientePrincipalement sur le visage, les épaules, le troncPlus fréquent chez l’homme. Ne pas utiliser de RoaccutaneDiminution des dosesDermocorticoïdes topiques possibles. Traitement antibiotique per os en cas de surinfection. Drainage des abcès
Écran total et protections textiles: la lumière pouvant exacerber les réactions cutanées.Onycholyse (mains et pieds) et paronychies
*Surveillance pulmonaire indispensable à partir du 1er mois de traitement.** Surveillance cutanée: adaptation de posologie en fonction de la sévérité des lésions. En cas de G3 ou G4, interrompre le traitement et ne reprendre letraitement que si la réaction a régressé ou est proche de G2.Extravasation: produit n’étant pas considéré comme irritant.Survenue d’anticorps anti-cétuximab (environ 4%) sans retentissement sur l’activité.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueThrombocytopénie, neutropénie
Lymphopénie B
Fréquent
Surveillance NFS*. Pancytopénie rareLe plus souvent retardées (2 à 6 mois) notamment après une greffe de cellules souchesAgranulocytose possible dans un délai d’un mois après la dernière perfusionDès J3 et reconstruction en 6 mois et retour à la normale entre 9 et 12 mois
DigestiveNausées, vomissements
Apparition 1re ou 2e h de perfusion
HypersensibilitéFièvre, frissonAsthénie, migraineŒdème, congestion des muqueusesHypotension (systolique diminuée de plus de 30 mmHg)Prurit, rash, urticaire
G1-G4Très fréquentSévère 5 à 20%
En cours de perfusion, notamment la 1re, liée au «relargage» de cytokines (30 min à 2 h après le début de la perfusion):1) ralentir le débit,2) arrêter la perfusion,3) traitement symptomatique**: antihistaminique, corticoïde, paracétamol, bronchodilatateurRécupération en moins de 3 h
PulmonaireInsuffisance aiguë, OAP, infiltrat interstitiel
Très fréquent Signes radiologiques. Arrêt de la perfusion
ImmunologiqueHypogammaglobulinémie (IgG et IgM)
Très fréquent Rapide (3 semaines). Durable (6 à 12 mois)Reconstitution après 6 moisRisque infectieux à prendre en compte (infections banales, peu sévères)
CardiaqueArythmies, tachycardieAngine de poitrine, infarctus
RareTrès rare
Arrêt des perfusions ou mise sous monitoringSurveillance en cas d’antécédents
* Surveillance de la NFS régulière: il est recommandé de surveiller pendant toute la période de reconstitution une éventuelle apparition de maladiesopportunistes (à CMV, etc.).** Prémédication indispensable 30 à 60 min avant chaque perfusion: paracétamol, antihistaminique H1 et corticoïdes.Arrêt des thérapeutiques antihypertensives 12 h avant la perfusions: les malades avec une fortes lasse tumorale ou des cellules circulantes > 50 000/µldevront être particulièrement surveillés.Ne pas reprendre la perfusion avant normalisation des bilans biologiques et pulmonaire en cas de syndrome de relargage des cytokines:celle-ci peut être reprise à un débit plus lent; les symptômes ne doivent plus se reproduire au cours des cycles suivant: un nouvel épisode devrait évoquerun arrêt définitif.
707
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Trastuzumab
INHIBITEUR DU PROTÉASOME
Bortézomib
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique G1-G2Peu fréquent
Peu sévère en monothérapieAccentuation en cas d’association a la chimiothérapie
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées
G2Très fréquent
Protocole antiémétiqueAccentuation en cas d’association a la chimiothérapie
HypersensibilitéFièvre, frissonAsthénie, migraineHypotension, hypertensionPrurit, rash
G2Très fréquent
En cours de perfusion et jusqu’à 2 à 3 h après la fin de la perfusion, notamment la première.Surveillance pendant 6 h et jusqu’à 24 h après la première perfusion et 2 h pour les administrations suivantesAugmenter la durée de perfusion à 4 h en cas de problèmeInterruption du traitement. Des réintroductions sont possiblesTraitement symptomatique: antihistaminique, corticoïde, paracétamol, bronchodilatateur
PulmonaireDyspnée, toux, bronchospasmePneumopathie, OAP, SDRAInsuffisance respiratoire
Fréquent
RareTraitement symptomatique: oxygénothérapie, corticoïde, bêtamimétiquesArrêt du traitement. Traitement symptomatique
Arthralgie, myalgie Très fréquent
CardiaqueArythmies ventriculairesInfarctus, tachycardieInsuffisance cardiaque congestive
FréquentNYHA (New York Heart Association)I-IV
ECG avant la 1re perfusion et mesure de la FEV par échographie ou scintigraphie avant instauration du traitement puis tous les 3 moisAggravation ICC préexistanteGravité des symptômes en cas d’association à la chimiothérapie (paclitaxel, cyclophosphamide)Ne doit pas être associé à des agents cardiotoxiques (antracyclines notamment)
Une surveillance accrue et une évaluation du rapport bénéfice/risque doivent être réalisées pour les patients ayant des antécédents cardiovasculaires(insuffisance cardiaque symptomatique, hypertension ou pathologie coronarienne), une irradiation thoracique ou d’un âge supérieur à 65 ans.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueThrombopénie
AnémieNeutropénie
G1-G4Très fréquent
RareTrès rare
Surveillance à J0 et avant chaque injectionNadir J11 – Réversible J21. Rares cas d’hémorragies méningées ou digestives en début de traitement mais peuvent perdurerAdapter les posologies. Transfusion de concentrés plaquettaires parfois nécessaireHémolytiqueTrès rares neutropénies fébriles
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées, constipation
Anorexie
G0 à G3Très fréquentTrès fréquent
En début de traitement. Peuvent perturberProtocole antiémétique éventuellementAntidiarrhéiques. Bien hydrater pour éviter une déshydratationRares cas d’iléus.
Cardiovasculaire:Hypotension orthostatique
Bradycardie, troubles du rythmeInfarctus
G1 à G3Très fréquentPeu fréquent
Précaution en cas de déshydratation et de traitement antihypertenseur (éventuellement en diminuer la posologie)
708
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
AUTRES
Asparaginase
Hypo ou hyperglycémie Surveillance en cas de diabète traité par hypoglycémiant oral
Fatigue, asthénie, céphalées, malaise, myalgie, arthralgie
G1 à G3Très fréquent
Principalement pendant les deux premiers cycles
Fièvre, frissons Très fréquent
Alopécie Peu fréquent
NeurologiqueNeuropathies périphériques essentiellement sensorielles, exceptionnellement motrices
G1 à G3Très fréquent
Semble lentement réversible. Cumulative notamment en cas de neuropathie préexistante. Surveillance clinique indispensable avec interrogatoire. Traitement par RivotrilAttention en cas de prétraitement par thalidomideAdaptation des doses parfois nécessaires
Pulmonaire Fréquent Dyspnée, toux. Parfois sévère
CutanéeÉruptionPrurit
Très fréquent
Alopécie Peu fréquent
Convulsions, confusion, insomnies, vertiges
Très fréquent
Surveillance hebdomadaire de la NFS et des plaquettes. Adaptation éventuelle de la dose en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique. Adaptationdes posologies en cas de neuropathie périphérique.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillance. Prévention
Hématologique G0-G1 Nadir J7-J10, réversible J14
HypersensibilitéHyperthermie, urticaire, dyspnée
FréquentG1-G2Rare à la 1re injection
Parfois choc anaphylactique et œdème de Quincke, plus rare en IM qu’en IV, mais risque cumulatifAntihistaminiques et corticoïdes en préventionArrêt du traitement et administration d’antihistaminiques, de corticoïdes et éventuellement d’adrénaline en cas d’allergie sévère au Kidrolase, utiliser les autres formes d’asparaginase
Alopécie G0-G2
DigestiveNausées, vomissements
Très fréquentG2
Protocole antiémétique
HépatiqueHypo-albuminémie, œdèmes périphériquesHypoprotidémieAugmentation des SGOT, des PAL, de la bilirubinémie.
FréquentG2 Dose-dépendante. Surveillance du bilan hépatique complet
Surveillance du bilan protidiqueDose-dépendante. Rares cas d’ictères, cholestase ou de nécrose
CoagulationHypofibrinémieDiminution des facteurs de coagulation V, VII, VIII, IX, prothrombine-fibrinogèneCIVDThrombophlébite
FréquentG1-G3
Réversible, risque hémorragique ou thrombotiqueSurveillance du fibrinogène et de l’antithrombine III avant, pendant et après le traitement (1 à 2 semaines après la dernière injection)Et plus habituellement TP et TCA
709
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Bléomycine
Pancréatique (endocrine et exocrine)Pancréatite aiguë
Syndrome d’hyperamylasémie, douleurs abdominales et diarrhées associées
Peu fréquent
Fréquent
Parfois état de choc. Décès possible dans les formes sévères. Hypo-insulinémie pouvant créer hyperglycémie et coma. Surveillance de la glycémie régulièreSurveillance régulière de l’amylase et de la lipase. Échographie au moindre doute. Arrêt di traitement en cas d’augmentation
NeurologiqueConfusion, somnolenceEncéphalopathie aiguë
Rare Pouvant évoluer vers un comaCrise comitiale
RénaleIRA, protéinurie, hyperuricémie
Rare Allopurinol
En cas d’extravasation: risque considéré comme faible.En cas de réaction allergique avec les préparations d’E. coli, la préparation d’Erwinia peut être utilisée, puis celle à base de pégasparaginase. Il existe peude réactions croisées entre les différentes formes. Possibilité de dose test en intradermique (un résultat négatif doit être interprété avec prudence). Dosagedu fibrinogène et de l’antithrombine III avant, pendant et après traitement. Surveillance rénale, hépatique, glycémie, amylasémie et lipasémie pendanttout le traitement.
Toxicités Grades Caractères. Surveillance. Prévention
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique Rare G0G1 à G2 à fortes doses
Nadir J10, réversible J14, non cumulative
DigestiveNausées, vomissements, constipation, anorexieStomatite
G0-G1Fréquent
Hygiène buccale
HypersensibilitéRashChoc, bronchospasmeUrticaire
Fréquent Administration préventive ou curative d’antihistaminiques ou de corticoïdes.Dose test possible: 2 mg avant traitement
Alopécie G1-G2Fréquent
Éventuellement port du casque réfrigérant
Pulmonaire Fréquent La toxicité pulmonaire est due à sa forte pénétration dans le poumon. Elle est fréquente après des doses cumulées de 300 mg. Elle impose l’arrêt de son utilisation sous peine de voir s’installer une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse et irréversible
Hyperthermie et frissons Fréquent Pendant 24 à 48 heures, antipyrétiques
CutanéeHyperpigmentation (peau, ongle)PhotosensibilitéÉrythème (mains, coudes, épaules)Syndrome de Raynaud
FréquentRéversible, cumulativeDose-dépendante. Pour les ongles, plus fréquent chez les sujets noirs
Éviter toute exposition au soleilPeau violacée, épaissie, parfois squameuse et associée à une mélanodermieSurtout en association avec vinca-alcaloïdes et cisplatine
Rénale Micro-angiopathie thrombotique
En cas d’extravasation: risque mineur.Surveillance pulmonaire. Adaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale.
710
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Miltéfosine
Mitoguazone
Trioxyde d’arsenic
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique:ThrombopénieLeucopénie
G0-G1 Surveillance de la NFS
CutanéeÉrythème, prurit, sécheresse cutanée, desquamation
Dermatite, ulcérationSensations de tiraillement ou de brûlure
Conserver le rythme de 2 applications par jour et utiliser en complément une crème grasse inerte 2 fois par jour à distance des applications.Si besoin, diminuer les doses de 50%Arrêt transitoire ou définitifAugmentées en présence de lésions ulcérées
DigestiveNausées, vomissements, diarrhées Rare
Alopécie G0
BiologiqueÉlévation des transaminases et de la créatininémie
TransitoireFaire un bilan régulièrement
Éviter le contact avec les yeux, les muqueuses et toute zone cutanée qui n’est pas à traiter. En cas de contact accidentel, lavage abondant immédiat à l’eauavec ou sans savon.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique:ThrombopénieLeucopénie
G1-G2 Surveillance de la NFS
Hypersensibilité G0
DigestiveNausées, vomissementsStomatite, mucite
G2-G3Protocoles antiémétiquesHygiène buccale. Réduction de posologie
Alopécie G1
Hypoglycémie Fréquente Perfusion dans le glucoseFaire croquer du sucre pendant la perfusion
Extravasation: risque considéré comme faible.Surveillance renforcée en cas d’insuffisance rénale. Surveillance de la NFS. Surveillance clinique: mucite et hypoglycémie.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueNeutropénieAnémieThrombopénieHyperleucocytose
Très fréquent,1 Surveillance 2 fois par semaineParfois neutropénie fébrile
DigestiveNausées, diarrhées
Traitement antiémétique standard
711
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
FORMES ORALES
Capécitabine
CardiaqueTorsade de pointeBAV et arythmies ventriculairesAugmentation de l’intervalle QTTachycardie, épanchement péricardique
Réaction vasomotrice (flush, tachycardie, vertiges)
G1 à G4Très fréquent ECG avant traitement puis 2 fois par semaines
Corrections éventuelles des troubles électrolytiques: Ca, P, MgSurveillance en hospitalisation InterruptionApparition 1 à 5 semaines après le traitement. Réversible en 3 à 4 semainesArrêt du traitement quand QT > 500 ms et hospitalisation. Reprise si QT < 460 msAugmenter la durée de perfusion à 4 heures
Rétention hydrique, œdèmes Surveillance quotidienne
Fatigue, arthralgie, myalgie Antalgiques
NeurologiqueParesthésiesCéphalées
G1 à G2RéversiblesDues à une perfusion trop rapide. Cèdent au paracétamolPrémédication par paracétamol pour les perfusions suivantes
CutanéeRash, prurit
Surveillance quotidienne
Troubles métaboliquesHyperglycémieHyper ou hypokaliémieHypernatrémieHypomagnésémie
Surveillance des électrolytes, de la glycémie deux fois par semaines pendant le traitement d’induction et toues les semaines en traitement de consolidation
Hépatique Augmentation transitoire des transaminases. Surveillance des ALAT, ASAT
Surveillance hématologique en début de traitement, à la recherche d’un syndrome d’activation de différenciation.Adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale. Surveillance et correction de tous les troubles électrolytiques.En cas de surdosage, prescription d’un chélateur succomber ou acide dimercaptosuccinique.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères Surveillance Prévention
Hématologique Fréquent Essentiellement lymphopénie et anémie peu sévère
DigestiveNausées, vomissements
Diarrhées
StomatiteGastralgies, anorexie
Très fréquentG1-G2G2-G4
G2
Protocole antiémétique standardNe pas reprendre la pise ou doubler la suivanteNécessite parfois une réhydratationArrêt immédiat du traitement dès 4 à 6 selles/jSurvient en moyenne après 30 joursTraitement antidiarrhéiques standard (lopéramide)Diminution de la posologie de 75 puis de 50%. Surveillance particulière après 80 ansHygiène buccale. Arrêt du traitement
Alopécie G2-G3 Réversible – très rare en monothérapie
Cardiaque Fréquent Antécédents cardiaquesSurveillance des œdèmes des membres inférieurs
CutanéeSyndromes mains-pieds
Dermatite, sécheresse cutanée
Très fréquentG2-G4Fréquent
Arrêt du traitement et réduction des doses aux cycles suivants de 25%
Dès le 1er ou 2e cycle. Crème émolliente
712
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Chlorambucil
Dasatinib
HépatiqueHyperbilirubinémieÉlévation des transaminases et des phosphatases alcalines
Très fréquentG2-G3
Surveillance particulière chez les malades avec des métastasesInterruption en cas d’élévation de la bilirubine (3N) et des transaminases (2,5 N)
Fatigue Fréquent
NeurologiqueCéphalées, paresthésies, vertiges, somnolence
FréquentLes paresthésies ont été observées de façon concomitante aux syndromes mains-pieds
Surveillance hématologique avant et après chaque traitement. Adaptation de posologie éventuelle. Surveillance en cas d’antécédents coronaires.Adaptation de la posologie en fonction de la clairance à la créatinine. Surveillance hépatique et rénale régulière.
Toxicités Grades Caractères Surveillance Prévention
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombocytopénie
G2-G3G1-G2
Dose-dépendante, cumulativeSurveillance de la NFS. Nadir J21, réversible J42-J56
DigestiveNausées, vomissements
FréquentG1-G2
Protocole antiémétique
HypersensibilitéRashs cutanés
G0-G1Rare
Alopécie G0
Fibrose pulmonaire Rare Radiographie du thorax. Grave, si dose totale > 2 500 mg
hépatique Rare Bilans hépatiques
Hallucinations, crises convulsives Rare Dose-dépendantes
CutanéeHyperpigmentationAltération des ongleskératites
Gonades Rare Chez l’homme: oligospermie, azoospermie en général définitiveChez la femme: aménorrhée, ménopause précoceApparition rapide en 3 à 4 semaines
Second cancer LAM secondaire
Chez le patient insuffisant rénal: si la clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min, diminuer les posologies à 3-5 mg/m2/j.Le chlorambucil est hémodialysable.Surveillance pulmonaire clinique te radiologique en cas de traitement prolongé.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueMyélosuppression (anémie, thrombopénie, neutropénie)
G3-G4 Arrêt de traitement ou réduction de doseTransfusion de plaquettes et de globules rouges, facteurs de croissance hématopoïétiquesNFS*
DigestiveDiarrhéesNausées, vomissementsAnorexie
G0-G1
713
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Erlotinib
Imatinib
CutanéeRash
G0
RespiratoireÉpanchement pleural, dyspnée, toux Radiographie pulmonaire
Ponctions évacuatrices, oxygénothérapie
GénéraleDouleurs musculaires, arthralgiesŒdèmes, ascites Restriction hydrique, diurétiques
NeurologiqueCéphaléesÉtourdissementNeuropathies périphériques
CardiaqueAllongement de la repolarisation ventriculaire (intervalle QT)
Corriger hypokaliémie ou hypomagnésémie avant le début du traitement
VasculaireHémorragies G2-G3 En relation avec la thrombopénie
BiologiqueHypokaliémieHypocalcémieHyperbilirubinémieAugmentation des transaminases
Réduire posologieSupplémentation par calcium (voie orale)
* NFS hebdomadaire pendant les 2 premiers mois de traitement puis mensuelle.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
CutanéeÉruption, prurit, sécheresse cutanée
G1-G2Crèmes émollientesÉviter exposition au soleilAnti-acnéique contre-indiqué
DigestiveNausées, vomissementsAnorexieDiarrhées
G0-G1
Réhydratation, antidiarrhéique
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
AnémieThrombopénie
G1-G4Très fréquent
Nadir 6 à 8 semaines. Réversible à l’arrêt en 15 à 20 jours. Reprendre à la même dose et en cas de récidive, diminuer la dose à 300 mg/j. Surveiller la NFS. Traitement par G-CSF à 2 ou 3 injections/semaineApparaît en 6 à 8 semaines. Éventuellement traitement par EPOApparaît en 6 à 8 semaines. Réversible à l’arrêt en 3 à 4 semaines. Risque d’hémorragie parfois sévère imposant l’arrêt puis la reprise de l’imatinib
DigestiveNausées, vomissements
DiarrhéesGastralgies
G1 à G2Très fréquent
Diviser le nombre de prises en 2 et conseiller la prise au cours d’un repas (midi). Protocole antiémétique standard (neuroleptique ou sétrons) per osType sécrétoire (Tiorfan)Protecteur gastrique et pas de prise au coucher
714
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Lomustine
NeurologiqueSyndrome confusionnelCéphalées
Peu fréquentTrès fréquent
Prise de poids (rapide, inattendue) G1-G2 Surveillance régulière du poidsDiurétiques. Surveillance de l’apparition d’œdèmes
Muscles – SqueletteCrampes musculaires
Arthralgies, douleurs osseuses
G1 à G4Très fréquent
Fréquent
Apparaissent au début du traitement. Lentement réversibles: main, pied, poignets. Nocturnes.Myorelaxant, calcium, magnésium et vitamine B6. Suivi des LDH et des CPK ou arrêt et reprise à la résolutionAINS sous-couvert d’anti-H2 et en fonction de la thrombocytose ou paracétamol
ŒdèmesSuperficiels: péri-orbitaire, de la lèvre et de la face, des membres inférieursSévères: épanchement pleural, péricardique, ascite, OAP, cérébral
G1 à G4Très fréquent
Peu fréquent
Dose-dépendants. Toute prise de poids rapide doit être surveilléeSurveillance accrue en cas d’antécédents cardiaques
Mesures symptomatiques et diurétiques avec parfois arrêt du traitement transitoire voire définitif
CutanéeRash, urticaire, exanthèmeDépigmentation des extrémitésPhotosensibilisation
Très fréquentDose-dépendantsAntihistaminiques, corticothérapie locale et générale si atteinte sévèreRéintroduction à doses progressives
Hépatique G1 à G4 Surveillance par un bilan régulier. Parfois sévèrePrécaution en cas de métastases hépatiqueCo-administration avec le paracétamol avec le paracétamol à surveiller
Surveillance de la NFS, kaliémie, fonction hépatique. Adaptation posologique nécessaire en cas d’insuffisance hépatique. Une contraception efficace estrecommandée pendant la durée du traitement pour les femmes en âge de procréer.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueThrombopénie
Leucopénie
Très fréquentG3-G4
G2-G3
Dose-dépendante. Cumulative. Retardée*Retardée. Nadir J21-J28. Réduction de la posologie et retard entre 2 cyclesSurveillance de la NFS. Réversible J49Nadir J42-J49 pendant 1 à 2 semaines. Réduction de la posologie
DigestiveNausées, vomissementsStomatite, mucite
G2Très fréquent
2 à 6 h après la prise et disparaissent en 24 à 36 hProtocole antiémétiqueHygiène buccale
Hypersensibilité
Alopécie G1
Rénale Rare Ne pas dépasser 130 mg/m2/cycle et 1,4 g/m2 en cumulé
Fibrose pulmonaire Très rare Cumulative. Ne pas dépasser 1,1 g/m2 **
hépatotoxique Augmentation des transaminases
Oculaire Rare Névrite optique
NeurologiqueConfusion, léthargieCécité corticale
Potentialisée par une irradiation concomitante
AutresLeucémogène, stérilité
* Surveillance de la NFS.** Surveillance pulmonaire clinique et radiologique en cas de traitement prolongé.Déconseillé si clairance de la créatinine < 60 mL/min. Une hémodialyse est possible en cas de surdosage.
715
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Mercaptopurine
Procarbazine
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie hémolytique
Très fréquentG1-G2Rare
Parfois pancytopénie. Dose–dépendanteNadir J7-J10. Réversible J14-J21
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMucite
G2Protocole antiémétique
Hygiène buccale
HépatotoxicitéCholestaseCytolyse
Fréquent Dose-dépendanteRisque d’ictère dose-dépendant nécessitant l’arrêt du traitement. Délai 2 à 3 moisSurveillance du bilan hépatique hebdomadaireRares cas de pancréatite
AutresRash cutané, hyperthermieDouleur abdominale
Rare Antihistaminiques, corticothérapie
Surveillance hématologique et hépatique chaque semaine.Adaptation éventuelle des doses en fonction de la toxicité: arrêter le traitement dès que les leucocytes baissent pour éviter l’évolution vers une aplasiemédullaire irréversible.Surveillance de l’uricémie: adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
G1-G2Fréquent
Toxicité dose-dépendante, non cumulativeApparaît après 2 à 4 semaines et dure pendant 2 semaines. Réversible
DigestiveNausées, vomissements
Très fréquentG1
Diminution de la fréquence par prise nocturne avec un hypnotique, protocole antiémétique
HypersensibilitéSyndrome pseudo-grippalRash cutanéHyperéosinophiliePneumopathie interstitielleTroubles cardiovasculaires
Très fréquentTrès fréquentTrès fréquentRare
Survenant lors du 2e cycle (notamment lors protocole MOPP)
Alopécie G1-Fréquent Modérée
NeurologiqueVertiges, désorientation, confusionNeuropathies périphériques, myalgies
G1Rare
Essentiellement chez les personnes âgéesAggravation par consommation d’alcool
Effet antabuse Rare Vitamine B1. Réversible à l’arrêt du traitementÉviter la consommation d’alcool
Stomatite Rare Hygiène buccale. Salive artificielle
Leucémogène Rare Leucémies secondaires, syndrome myélodysplasique.
Stérilité Fréquent Stérilité: azoospermie et aménorrhée
Adapter la posologie en cas de modification de la NFS.Ne pas associer à l’alcool, aux IMAO et aux antidépresseurs tricycliques.Éviter les aliments riches en tyramine et histamine (certains fromages, plats exotiques, chianti, abats, etc.) en raison du risque de réactions hypertensives graves.En cas de survenue de troubles neurologiques, arrêter le traitement.
716
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Sorafénib
Sunitimib
Tégafur associé à l’uracile
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLymphopénieLeucopénieAnémieThrombopénie
G3-G4 Surveillance NFS
CutanéeRashAlopécieSyndrome main-pied *
G1-G2Traitements topiquesInterruption temporaire du traitement ou réduction de posologie
Troubles du métabolismeHypophosphalémie G3
DigestiveDiarrhéeNausées, vomissements
G1-G2
GénéraleFatigue
G1-G2
VasculaireHypertension
Hémorragie
Surtout en début de traitementSurveillance régulière de la pression artérielleTraitement par antihypertenseurRéduction de la posologie ou arrêt du traitement
BiologiqueAmylasémieLipasémie
G3-G4Surveillance biologique
* Érythrodyesthésies palmo-plantaires.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
CutanéeModification de la couleurDépigmentationRashSyndrome main-pied *
G0-G1 Crèmes émollientes si sécheresse cutanéeRéversibles à l’arrêt du traitement
DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesStomatite
G1-G2AntiémétiqueAntidiarrhéique
* Érythrodyesthésies palmo-plantaires.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Hématologique Peu sévère
DigestiveDiarrhéesNausées, vomissements
G1-G4RéhydratationAntiémétique
717
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
Témozolomide
Thioguanine
NeurologiqueParesthésies, vertiges, insomnies, somnolence
Réversibles à l’arrêt du traitement
HépatiqueHyperbilirubinémieAugmentation des transaminases
Le tégafur étant une prodrogue du 5-fluoro-uracile, la surveillance appliquée à ce dernier devra être réalisée.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénie
Thrombopénie
G3-G4Peu fréquentG3-G4Très fréquent
Surveillance hématologique hebdomadaireNadir environ J21 à J28. Réversible J7-J14Nécessite parfois une hospitalisation et/ou un arrêt du traitementDiminuer la posologie si neutrophiles < 1 G/L
DigestiveNausées, vomissements
Constipation, anorexieDiarrhées, douleurs abdominales, dyspepsie, dysgueusie
G1-G2Très fréquent
Très fréquentFréquent
Protocole antiémétique par voie orale avant et après la prise. En cas de vomissements de la prise, ne pas administrer une seconde prise le même jour
AllergieDyspnée, fièvreRash cutané, prurit
Fréquent Antihistaminiques, corticoïdesArrêt du traitement en cas d’éruption grave
Alopécie G1-Fréquent
DiversCéphalées, malaise, fatigueVertiges, paresthésie
Très fréquentFréquent
Surveillance de la NFS 21 jours après la 1re administration, puis de manière hebdomadaire. Adaptation des doses en fonction de la tolérance hématologique.Effets génotoxique et tératogène: des méthodes contraceptives efficaces doivent être recommandées aux femmes et aux hommes recevant du témozolomidejusqu’à 6 mois après arrêt du traitement.
Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions
HématologiqueLeucopénieThrombopénie
G1-G2 Nadir J10, réversible en 15 jours. Non cumulative.
DigestiveNausées, vomissementsMucite, œsophagiteAnorexie
FréquentG1
Dose-dépendants.Ne pas prendre double dose en cas de vomissements
RénaleLithiase: cristallurie et hématurie
Rare
HépatiqueÉlévation des enzymes hépatiquesCholéstase, cytolyseMaladie veino-occlusive
Fréquent Arrêt du traitement
Adaptation des doses en fonction des bilans hématologique, rénal et hépatique.Surveillance hebdomadaire de la NFS.
718
ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE
Les associations médicamenteuses de niveau «contre-indication» ou «association déconseillée» sont présen-tées dans le tableau 34.5.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Tableau 34.5. Interactions médicamenteuses de niveau «contre-indication» ou «association déconseillée» pour les cytotoxiques.
Médicamentsautres
Niveaux MécanismesRemarques et conseils
Tous cytotoxiques vaccin antiamaril CI Risque de maladie vaccinale généralisée mortelle
autres vaccins vivants atténués
AD Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle, le risque étant majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacenteSi possible, utiliser un vaccin inactivé (notamment pour la polyomyélite)
phénytoïne AD Risque de survenue de convulsions par diminution de l’absorption digestive de la phénytoïne par le cytotoxique
phénytoïnefosphénytoïne
AD Risque de majoration de la toxicité ou de perte d’efficacité du cytotoxique par augmentation du métabolisme hépatique du cytotoxique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne
vinca-alcaloïdes itraconazole AD Majoration de la neurotoxicité de l’antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique
carmustine, lomustine
cimétidine (> 800 mg/j)
AD Toxicité médullaire accrue par inhibition du métabolisme de l’alkylantIl convient de ne pas retenir cette interaction pour la carmustine sous forme d’implant (Gliadel) car cette voie d’administration n’induit pas d’exposition systémique
Busulfan Thioaguanine CI Aggravation des effets indésirables pulmonaires du busulfan et de la toxicité hépatique sévère (hypertension portale, varices œsophagiennes)
ifosfamide phénobarbital AD Risque de majoration de la neurotoxicité de l’ifosfamide par augmentation de son métabolisme hépatique
procarbazone alcool AD Effet antabuse avec chaleur, rougeurs, vomissements et tachycardie.Éviter la consommation de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool
azathioprine, 6-mercaptopurine
allopurinol AD Risque d’insuffisance médullaire réversible mais éventuellement grave, par diminution du métabolisme hépatique des antimétabolites
5 fluoro-uracile warfarine AD Augmentation importante de l’effet de l’anticoagulant oral avec risque hémorragique. En cas d’association indispensable, le taux de prothrombine et l’INR doivent être contrôlés régulièrement
méthotrexate AINS
phénylbutazonesalicylés
autres AINS
CICI/AD
AD
Augmentation de la toxicité hématologique et hépatique du méthotrexate par diminution de l’élimination rénale du méthotrexate. et déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiquesContre-indication pour la phénylbutazone quelle que soit la dose de méthotrexateContre-indication pour des doses de méthotrexate supérieures à 15 mg/semaine (association déconseillée si inférieures à 15 mg/semaine)Association déconseillée pour des doses de méthotrexate supérieures à 15 mg/semaine
pénicillines AD Augmentation de la toxicité hématologique et hépatique du méthotrexate par inhibition de sa sécrétion tubulaire
probénécide CI Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate par inhibition de sa sécrétion tubulaire
triméthoprime CI Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate par déplacement de sa fixation aux protéines plasmatiques, par diminution de sa sécrétion rénale; et par inhibition additive de la dihydrofolate réductase par les deux médicaments
irinotécan millepertuis CI Diminution des concentrations plasmatiques du métabolite actif de l’irinotécan avec risque d’échec du traitement cytotoxique
imatinib rifampicinemillepertuis
AD Diminution des concentrations plasmatiques de l’anticancéreux et donc de son efficacité thérapeutique par induction du cytochrome CYP3A4
rétinoïdes cyclines CI Risque d’hypertension intracrânienne
719
34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
COLLECTIF. — Anticancéreux: utilisation pratique, 5e édition.Dossier du CNHIM, XXV, 2004.
COLLECTIF. — Recueil de Pratique Professionnelle en SoinsPalliatifs. Réseau de Cancérologie de l’Arc Alpin, 2006.
COLLECTIF ASCO — 2002 Update of Recommendations for theUse of Chemotherapy and Radiotherapy Protectants: ClinicalPractice Guidelines of the American Society of Clinical Onco-logy. J. Clin. Oncol., 2002, 20 (12), 2895-2903.
COLLECTIF ASCO — 2006 Update of Recommendations for the Useof White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clini-cal Practice Guideline. J. Clin. Oncol., 2006, 24 (19), 3187-3205.
KTIOUET-ABASSI S., DALLE S., THOMAS L., BLAY J-Y.,Fayette J. — Toxicité cutanée des anti-EGF-R. Oncology,2006, 8, 889-894.
ONCOLOR Réseau de santé en cancérologie de la région Lorraine.— Référentiels antinauséeux et anti-émétiques – Évaluation durisque émétique. http://www.oncolor.org/referentiels/support/anti_nausee_eval_risq.htm, consulté le 16 juin 2007.
PEYRO SAINT-PAUL L., GOURIO C., GALAIS M.P., CHEDRU-LEGROS V. — Prévention des nausées et vomissements dusaux cytotoxiques: réalisation d’un arbre décisionnel et placede l’aprépitant. J. Pharm. Clin., 2006, 25 (2), 79-85.
Recommended