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PARTIE 16

RHUMATOLOGIE

Douleur en rhumatologie. . . . . . . . . . . 1397• Perfusion de PERFALGAN . . . . . . . . . . 1400

Antalgiques usuels . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401Associations d'antalgiques. . . . . . . . . . . . 1404Antalgiques dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1407Antalgiques purs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409Antalgiques opiacés . . . . . . . . . . . . . . . . 1411

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417• Perfusion d'un AINS . . . . . . . . . . . . . . 1421

Anti-inflammatoires non stéroïdiens . . . . 1422Oxicams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1425Indoliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1426Pyrazolés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1426Inhibiteurs préférentiels COX 2. . . . . . . . 1427Inhibiteurs dits sélectifs COX 2 . . . . . . . . 1427Gels anti-inflammatoires . . . . . . . . . . . . . 1429

Corticothérapie par voie générale . . . . 1431• Bolus de corticoïdes . . . . . . . . . . . . . . 1434

Corticoïdes par voie orale. . . . . . . . . . . . 1435

Corticothérapie locale : infiltrations . . 1436• Injection intra-ou péri-articulaire

d'un dérivé corticoïde . . . . . . . . . . . . . 1438Corticoïdes injectables par voie locale. . . 1439Corticoïdes par voie parentérale . . . . . . . 1441

Arthrose (généralités) . . . . . . . . . . . . . . 1442Anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) . . . . . . . . . . . . . . 1444

Arthrose des doigts . . . . . . . . . . . . . . . 1446

Arthrose du genou . . . . . . . . . . . . . . . . 1447• Préparation du matériel pour une ponction

évacuatrice du genou . . . . . . . . . . . . . 1449

Visco-supplémentation . . . . . . . . . . . . . 1450Visco-supplémentation . . . . . . . . . . . . . . 1451

Syndrome fémoro-patellaire. . . . . . . . . 1452

Arthrose de la hanche . . . . . . . . . . . . . 1453

• Malade opéré de prothèse de hanche pour coxarthrose. . . . . . . . . . . . . . . . . 1456

Cervicalgies aiguës - Torticolis. . . . . . . 1457Myorelaxants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1458

Cervicalgies chroniques - Arthrose cervicale . . . . . . . . . . . . . . . 1459

Dorsalgies chroniques - Dorsago . . . . . 1461

Névralgie cervico-brachiale commune. 1462

Lumbago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1464

Lombalgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1466• Conseils au patient atteint de lombalgie

chronique d'origine discale . . . . . . . . . 1468

Névralgie crurale - Cruralgie . . . . . . . . 1469

Névralgie du fémoro-cutané . . . . . . . . 1471

Névralgie sciatique - Lombosciatique discale . . . . . . . . . . . 1472• Injection de corticoïde par voie épidurale

ou intradurale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1475

Scolioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1476

Monoarthrites inaugurales . . . . . . . . . . 1478• Ponction articulaire évacuatrice . . . . . . 1480

Polyarthrite inaugurale. . . . . . . . . . . . . 1481

Chondrocalcinose articulaire . . . . . . . . 1481

Goutte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483Anti-goutteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487

Polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . . . 1490• Injection d'ENBREL (étanercept) . . . . . 1494

Antimalarique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1495Salazopyridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1495Méthotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1496Acide folique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1497Léflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1497Sels d'or. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1499Dérivés thiolés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500Anti-TNF-alpha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1501

1396

Antagoniste du récepteur de l'IL-1 . . . . . . 1507

Rhumatisme psoriasique . . . . . . . . . . . . 1509

Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter . . 1510

Spondylarthrite ankylosante . . . . . . . . . 1512• Perfusion de REMICADE (infliximab) . . . 1515

Rhumatisme post-angineux . . . . . . . . . . 1516

Artérite temporale (Maladie de Horton) 1517

Lupus érythémateux aigu disséminé (Maladie lupique) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1519

Pseudopolyarthrite rhizomélique. . . . . . 1522

Périartérite noueuse . . . . . . . . . . . . . . . 1523

Polymyosite - Dermatomyosite . . . . . . . 1524

Sclérodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1525

Tendinites et tendinopathies . . . . . . . . . 1527

Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1527

Tendinite du sus-épineux. . . . . . . . . . . . 1528

Rupture de la coiffe des rotateurs . . . . . 1529

Ténosynovite de la longue portion du biceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1529

Tendinite ou bursite calcaire de l'épaule. 1529

Tendinites du coude (épicondylite, tennis-elbow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1530

Tendinite de la hanche (périarthrite de la hanche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531

Tendinites achilléennes . . . . . . . . . . . . . 1531

Talalgie plantaire ou myoaponévrosite plantaire (épine calcanéenne) . . . . . . . . 1533

Ténosynovites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1534

Syndrome du canal carpien. . . . . . . . . . 1535

Syndrome du tunnel métatarsien - Maladie de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . 1537

Bursites et hygromas . . . . . . . . . . . . . . . 1538

Kystes synoviaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539

Rétraction capsulaire de l'épaule (capsulite rétractile) . . . . . . . . . . . . . . . 1541

Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1542

Coccygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1543Antidépresseur tricyclique-antalgique . . . . 1545

Infections ostéoarticulaires . . . . . . . . . . 1547

Généralités - Règles de l'antibiothérapie. . . . . . . . . . .1547

Arthrites septiques à germes banals . . . .1550

Spondylodiscites infectieuses . . . . . . . . .1552

Ostéomyélite aiguë . . . . . . . . . . . . . . . .1554

Algodystrophie réflexe. . . . . . . . . . . . . .1555Calcitonine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1546

Maladie de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . .1558Biphosphonates (maladie de Paget) . . . . . .1560

Ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1562Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1568Modulateur sélectif de l'activation des récepteurs aux œstrogènes (MOSARE ou SERM). . . . . . . . . . . . . . . . .1570Calcium + vitamine D3 . . . . . . . . . . . . . .1571Phosphore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1572Biphosphonates (ostéoporose) . . . . . . . . .1573Hormones parathyroïdiennes (ostéoporose). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1575Autre médicament des ostéopathies . . . . .1576

Ostéomalacie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1577Vitamine D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1579Métabolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1580

Épiphysites, apophysites de croissance - Maladies de Scheuermann et d'Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1582

Tumeurs osseuses bénignes . . . . . . . . . .1584

Pathologie musculaire du sportif . . . . . .1585

Pubalgies, tendinopathie des adducteurs 1587

Hydarthrose post-traumatique. . . . . . . .1588

Hypercalcémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1589• Perfusion de ZOMETA . . . . . . . . . . . . .1591

Biphosphonates (hypercalcémie). . . . . . . .1592

Métastases osseuses des cancers . . . . . .1593

Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1593

Métastases osseuses des cancers de la prostate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1595

Métastases osseuses des cancers du sein et de la thyroïde . . . . . . . . . . . .1596Antiœstrogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1598Inhibiteurs de l'aromatase . . . . . . . . . . . .1599Progestatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1600

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE 1397

RHUMATOLOGIE

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’IASP (International Association for Study ofPain) propose de définir la douleur comme« une expérience sensorielle et émotionnelledésagréable associée à un dommage tissulaireprésent ou potentiel, ou décrite en termesd’un tel dommage ».Au cours des affections de l’appareil loco-moteur, la douleur est souvent considéréecomme la manifestation la plus importante,avant le handicap fonctionnel.

ANALYSE DE LA DOULEUR

La prise en charge des patients, qui peut danscertains cas être le fait d’une équipe (mé-decins, infirmier(e)s, kinésithérapeutes, psy-chologues, aides-soignant(e)s), est différenteselon l’expression de la symptomatologie.

PARMI LES DOULEURS AIGUËS

� Douleur articulaire aiguë

La douleur articulaire aiguë de l’accès gout-teux, ou de la poussée de bursite calcaire, secaractérise par son caractère explosif, l’in-tensité particulière de la douleur et del’impotence ; c’est une douleur d’origine in-flammatoire.

� Douleur rachidienne aiguë

La douleur rachidienne aiguë du lumbago secaractéristique par son intensité et par l’impo-tence qu’elle entraîne ; c’est une douleur mé-canique dont la durée sera en généralinférieure à 1 semaine.

� Névralgies d'origine disco-rachidienne

La douleur y est excruciante ou lancinante ;elle subit des recrudescences mécaniquesliées aux mouvements dans la sciatique, desrecrudescences inflammatoires nocturnes audébut des cruralgies et de nombreuses névral-gies cervico-brachiales. Le traitement doit êtreadapté à l’intensité des symptômes, à leur ho-

raire et dans le temps en fonction du tempsd’évolution de la névralgie. C’est la duréeprolongée de certaines sciatiques, plus quel’existence d’un déficit neurologique, quiconduit à envisager un geste thérapeutiquesur le disque (nucléolyse ou chirurgie).

� Ostéalgies

La douleur de la fracture est localisée, méca-nique, et son traitement est mécanique : im-mobilisation jusqu’à consolidation dans desdélais habituellement connus.La douleur du tassement vertébral ostéoporo-tique est celle d’une fracture, liée au mouve-ment, à la toux, etc. La consolidation se faiten 6 à 8 semaines ; l’impotence douloureusedépasse rarement 3 semaines.

� Douleurs postopératoires

Du fait qu’elles sont attendues et prévisibles,elles bénéficient souvent de protocoles adap-tés de prise en charge.

DOULEUR CHRONIQUE

Son évolution prolongée, sur des mois ou desannées, se fait souvent sur un mode cyclique,avec des ondes évolutives. Elle nécessite pourêtre correctement combattue de prendre enconsidération :• son intensité et son retentissement psycho-logiqueþ;• l’impotence qui peut l’accompagner ;• son évolution dans le temps : on ne traiterapas de la même façon le fond douloureux per-manent d’une gonarthrose et la poussée con-gestive qui en émaille souvent l’évolution ;• son horaire et ses facteurs d’aggravation.

TRAITEMENT

En plus du traitement étiologique, lorsqu’ilexiste, le traitement symptomatique de ladouleur est nécessaire. Il existe plusieurs clas-sifications possibles de la douleur et des mé-dicaments utilisés pour la combattre.

1398 DOULEUR EN RHUMATOLOGIE

CLASSIFICATION SELON L'INTENSITÉ DE LA DOULEUR

La classification préconisée par l’OMS pourles douleurs chroniques cancéreuses, com-porte 3 niveaux successifs :• le niveau I correspond à des douleurs légè-res à modérées ;• le niveau II (IIa et IIb) correspond à des dou-leurs modérées à sévères et/ou à l’échec desantalgiques utilisés pour le niveau I ;• le niveau III correspond à des douleurs in-tenses et/ou à l’échec des antalgiques utiliséspour le niveau II.

CLASSIFICATION SELON LES MODALITÉS DE PRESCRIPTION

La législation française classe les médica-ments, dont les antalgiques, selon les moda-lités de prescription.Certains, dont le paracétamol, ne figurent suraucune liste ; leur vente est libre, mais le condi-tionnement en est généralement réduit. Pour lesautres, ils figurent sur les listes suivantes :• Liste I : Prescription sur simple ordonnance,non renouvelable, sauf en cas de mention ex-presse contraire. La délivrance se fait pour30 jours au maximum, sur présentation del’ordonnance.• Liste II : Prescription sur simple ordon-nance, renouvelable sur présentation de l’or-donnance, sauf en cas de mention expressecontraire. La délivrance se fait par fraction de30 jours, et l’ordonnance doit dater de moinsde 3 mois.• Liste des stupéfiants.

CLASSIFICATION SELON LA COMPOSITION PHARMACOLOGIQUE

� Antalgiques non morphiniques

Ce sont ceux que l’on peut qualifier d’usuels :paracétamol, salicylés, analgésiques de la

famille des anti-inflammatoires non stéroï-diensþ; ils font partie des antalgiques deniveau I. Signalons les antalgiques purs :floctafénine (IDARAC, par voie orale), néfo-pam (ACUPAN, par voie IM), beaucoup moinsutilisés en pratique rhumatologique.

� Antalgiques opioïdes faibles

Ils ne donnent lieu, pour un usage normal, nià accoutumance ni à assuétude : codéine, tra-madol, qui sont généralement prescrits en as-sociation avec le paracétamol. Fréquemmentutilisés en rhumatologie, ils font partie des an-talgiques de niveau II et sont, ou non, inscritssur la liste I ou la liste II. Parmi les antalgiquesde niveau II, on trouve des produits qui ne peu-vent être délivrés qu’aprèsþprescription sur or-donnance sécurisée (TEMGÉSIC), et d’autres quipeuvent être délivrés sur ordonnance simple(tramadol).

� Opiacés majeurs

Ce sont les alcaloïdes naturels de l’opium etles dérivés semi-synthétiques de l’opium, lesanalgésiques de synthèse « majeurs », dont laprescription est réglementée (ordonnance sé-curisée, règle des 7 jours, des 14 jours ou des28 jours). Ils font partie des antalgiques deniveau III.Ils ont en rhumatologie, hormis en cas de mé-tastases osseuses de cancers, des indicationsrelativement limitées et brèves, essentielle-ment au cours des névralgies aiguës : danscertaines formes réellement hyperalgiques desciatique, dans les cruralgies et les névralgiescervico-brachiales, à l’acmé de la douleur,dans les premières semaines de leur évolu-tion. Cette prescription est donc a priori limi-tée dans le temps.La prescription de morphiniques au longcours, dont l’objectif est seulement de réduirel’intensité de la douleur, reste très rare en rhu-matologie et suit des règles de prescriptionstrictes.

Cette classification peut servir de référence en pathologie rhumatologique, mais elle doit en pratique être adaptée à chaque cas particulier.


RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

Il existe différents modes d’évaluation de ladouleur, adaptés à des circonstances oumême des patients différents ; le rôle de l’in-firmier(e) est particulièrement intéressant.La simple observation attentive du patient ap-porte beaucoup d’éléments :• masque de la douleur ;• position antalgique, mouvements évités ;• formulation de la plainte ;• comportement du patient.L’appréciation du degré d'anxiété est impor-tante.Plus l’anxiété est grande, plus la perception dutrouble douloureux sera forte. Cette perceptionpeut varier selon les individus et en fonction deleur culture, de leur éducation et de la connais-sance de leur pathologie ; elle n’est pas toujoursprévisible par l’équipe soignante.L’image de l’hôpital peut faire peur et entraî-ner une anxiété qui est majorée selon le motifde l’hospitalisation et l’idée que le patients’en fait. La souffrance psychologique ne serapas la même selon que le patient doit subirun geste à visée diagnostique ou thérapeuti-que, invasif ou non.L’emploi d’une échelle visuelle analogique(EVA) de la douleur est fréquent et tente dechiffrer les variations de l’intensité de la dou-leur chez un même patient ; cette échelle :• est utile pour l’appréciation de l’effet desmédications antalgiques prescrites et, dans cecas, le relevé sera fait plusieurs fois par jour(au cours des névralgies, des protocoles anti-douleur postopératoires, de certains essaisthérapeutiques) ;• n’est cependant pas toujours adaptée (à cer-tains patients, à de nombreuses douleurs chro-niques) et ne doit pas être considérée isolément ;certains travaux ont montré que malgré une fai-ble diminution de l’EVA, les patients pouvaientnéanmoins estimer que la prise en compte deleur douleur avait été satisfaisante.

PERSONNALISATION DE L'ACTION

INFIRMIÈRE À UN PATIENT DONNÉ

• Horaire adapté des prises médicamenteu-sesþ: anti-inflammatoires donnés au coucher,antalgiques donnés au cours de la nuit ou im-médiatement au réveil, facilitant le lever despatients atteints de polyarthrite rhumatoïde ;antalgiques donnés peu avant des soins ouexamens pouvant être douloureux.• Attention particulière pour les soins infir-miersþ: toilette après le «þdérouillage matinalþ»,respect des positions antalgiques.• Matériel adapté : hauteur du lit, confort dumatelas, table de chevet à portée, etc.• Écoute attentive et éducation du patientpour la prise en charge de sa douleur : lui rap-peler de signaler sa douleur, que certains an-talgiques dont il a l’habitude peuvent êtreautorisés en « autoadministration ».

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

La surveillance porte à la fois sur l’apprécia-tion de l’efficacité du traitement antalgique(EVA et appréciation personnelle), la recon-naissance d’effets secondaires connus ou in-désirables, et sur la transmission auxmédecins responsables de cette appréciation.Elle dépend bien entendu des médications ad-ministrées.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Il est important d’expliquer au patient les mo-dalités d’action de la médication antalgique(délai et durée d’action), les éventuels effetssecondaires (sans être alarmiste), et de contri-buer à lui faire analyser le plus précisémentpossible les caractères de sa douleur.

Les facteurs psychologiques influencent considérablement le vécu de la douleur.


PERFUSION DE PERFALGAN

PrésentationSolution pour perfusion IV (claire, légèrement jaune) à 10 mg/ml : flacon de 100 ml, boîtede 12.À usage unique. Toute solution non utilisée doit être éliminée.IndicationsTraitement de courte durée des douleurs d’intensité modérée, en particulier en période post-opératoire, et traitement de courte durée de la fièvre.Mode de préparationSe laver les mains avant toute manipulation du matériel.Vérifier le produit visuellement pour détecter toute particule et jaunissement. Il ne doit pasêtre mélangé avec d’autres médicaments.Avant la perfusionVérifier l’absence de contre-indication : hypersensibilité au paracétamol, insuffisance hépa-tocellulaire sévère, enfants.Vérifier la posologie prescrite : 1 g de paracétamol par administration, soit un flacon de100 ml, jusqu’à 4 fois/j.Modalités d'administrationLa solution de paracétamol est administrée en perfusion IV de 15 minutes.Respecter un intervalle d’au moins 4 h entre deux administrations (6 h chez l’insuffisantrénal sévère). La dose maximale journalière ne doit pas excéder 4 g.En fin de perfusion, comme pour toute préparation injectable en flacon de verre, une sur-veillance étroite est nécessaire (tout particulièrement lors d’une perfusion sur voie centrale,pour éviter tout risque d’embolie gazeuse).EfficacitéLe PERFALGAN permet un début de soulagement de la douleur dans les 5 à 10 minutes sui-vant le début de l’administration. Le pic de l’effet antalgique est obtenu en 1 h et la duréede cet effet est habituellement de 4 à 6 h.SurveillanceCertains effets indésirables sont cliniquement décelables :• malaise, réaction d’hypersensibilité générale ;• hypotension ;• de très rares cas de réactions d’hypersensibilité, allant du simple rash cutané ou urticaireau choc anaphylactique, ont été rapportés et nécessitent l’arrêt du traitement.ConservationÀ une température ne dépassant pas 30 °C. Ne pas conserver au réfrigérateur, ne pas con-geler.

FICHE TECHNIQUE


RHUMATOLOGIE

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTALGIQUES USUELS

Antalgiques usuels-aspirine, salicylés

� Acide acétylsalicylique et assimilés

Propriétés

Antalgique périphérique, antipyrétique, anti-inflammatoire à dose élevée.Antiagrégant plaquettaire.

Indications

Traitement symptomatique des douleurs d’in-tensité légère à modérée et/ou d’états fébriles.Affections rhumatismales.

Contre-indications

Allergie avérée à l’aspirine et aux AINS.Ulcère gastroduodénal évolutif.Toute maladie hémorragique et si risque hé-morragique.Interactions médicamenteuses : autres AINS,anticoagulants oraux, si ≥ 3 g/j, méthotrexateà dose ≥ 15 mg/sem., etc.

Grossesse : contre-indiqués à partir du6e mois ; avant, uniquement si nécessaire eten traitement ponctuel.Allaitement : déconseillés.

Précautions d'emploi

Ce sont celles des AINS, plus antécédents d’ul-cère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive,d’asthme ; insuffisance rénale, métrorragies ouménorragies, dispositif intra-utérin.Compte tenu de l’effet antiagrégant plaquet-taire, rapide et durable, prévenir le patient desrisques hémorragiques pouvant survenir encas de geste chirurgical, même mineur.

Effets secondaires

Sur le système nerveux central : bourdonne-ments d’oreille, baisse de l’acuité auditive,céphalées (surdosage).

ASPÉGIC

Douleurs d’intensité légère à modérée : posologie variable, inférieure ou égale à 3 g/j d’acide acétylsalicyliqueAffections rhumatismales : posologie éventuellement plus élevée, 4 g/j (voire jusqu’à 6 g/j)

20 sach. 500 mg20 sach. 1 g30 sach. 1 g

2,444,086,47

65 %65 %NR

0,120,200,22

ASPÉGIC INJECTABLEVoie parentérale : IM profonde, IV ou en perf.

6 fl. pdre. + sol. 500 mg6 fl. pdre. + sol. 1 g

5,799,30

65 %65 %

0,971,55

ASPIRINE pH 8

Idem ASPÉGIC 20 cp. gastro-résist. 0,5 g50 cp. gastro-résist. 0,5 g

1,332,14

65 %65 %

0,070,04

CATALGINE

Idem ASPÉGIC 20 sach. 500 mg20 sach. 1 g

3,524,58

NRNR

0,180,23

ASPIRINE UPSA

Idem ASPÉGIC 20 cp. séc. efferv. 3,45 65 % 0,17

ASPRO

Idem ASPÉGIC 20 cp. 500 mg36 cp. séc. efferv.

3,246,57

NRNR

0,160,18

ASPIRISUCRE

Idem ASPÉGIC 12 cp. à croquer 400 mg 4,80 NR 0,40


Gastro-intestinaux : ulcère, hémorragies pa-tentes ou occultes ; douleurs abdominales.Hématologiques : syndromes hémorragiquesavec augmentation du TS, persistant 4 à8 jours après l’arrêt de l’aspirine.Réaction d’hypersensibilité : œdème deQuincke, urticaire, asthme, anaphylaxie.

Interactions médicamenteuses

• Autres AINS : augmentation du risque ulcé-rogène et hémorragique ; association décon-seillée.• Anticoagulants oraux : augmentation durisque hémorragique. Salicylés à faibledose : surveillance du TS ; à fortes doses :contre-indication.• Héparines : augmentation du risquehémorragique ; association déconseillée.• Antidiabétiques (insuline, chlorpropa-mide)þ: majoration du risque hypoglycé-miant.• Glucocorticoïdes : diminution de la salicy-lémie en cours de traitement, majoration àl’arrêt du corticoïde.

• Diurétiques : précautions d’emploi si for-tes doses de salicylés (hydratation, fonctionrénale).• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :précautions d’emploi si fortes doses de sali-cylés (hydratation, fonction rénale). Réduc-tion de l’effet antihypertenseur.• Méthotrexate : contre-indiqué si dose> 15 mg/sem. ; au-dessous, surveillance heb-domadaire de l’hémogramme, accrue chez lesujet âgé et si fonction rénale altérée.• Uricosuriques (benzbromarone, probé-nécide)þ: diminution de l’effet uricosurique ;association déconseillée.• Interféron alpha : risque d’inhibition del’action de l’interféron ; association décon-seillée.• Topiques gastro-intestinaux : augmenta-tion de l’excrétion rénale des salicylés ; àprendre en compte.• Dispositif intra-utérin : risque de moindreefficacité, controversé, à prendre en compte.

Antalgiques usuels-paracétamol

� Paracétamol

CLARADOL

Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles

16 cp. efferv. 500 mg16 cp. séc. 500 mg

1,811,60

65 %65 %

0,110,10

DAFALGAN

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou états fébrilesSelon les symptômes : 1 à 3 g/j (4 h entre 2 prises) jusqu’à 4 g/j si nécessaire

16 gél. 500 mg10 sup. 600 mg8 cp. séc. 1 g

1,741,981,74

65 %65 %65 %

0,110,200,22

DOLIPRANE

Idem DAFALGAN 16 cp. 500 mg12 sach. 500 mg16 cp. efferv. 500 mg8 sup. 1 g8 cp. 1 g

1,741,741,811,981,81

65 %65 %65 %65 %65 %

0,110,150,110,250,23

DOLITABS

Idem DAFALGAN 12 cp. orod. 500 mg 2,96 NR 0,25


RHUMATOLOGIE

Propriétés

Antalgique périphérique et antipyrétique.

Indications

Traitement symptomatique des douleurs d’in-tensité légère à modérée et/ou des états fébri-les.

Contre-indications

Allergie au paracétamol.Insuffisance hépatocellulaire.Grossesse et allaitement : autorisé.


En cas d’insuffisance rénale sévère, les prisesdoivent être espacées de 8 h.En cas de régime désodé, tenir compte del’apport de sel dans les comprimés efferves-cents (environ 400 mg de Na/cp.).

En cas de régime hypoglucidique, tenircompte de la présence de saccharose danscertains sachets de poudre.PERFALGAN : éviter la voie centrale.

Effets secondaires

Rares cas d’accidents allergiques : rashs cuta-nés avec érythème ou urticaire, nécessitantl’arrêt du traitement.Rares cas d’anomalies biologiques hépati-ques, hépatites exceptionnelles (surdosage).Exceptionnels cas de thrombopénie.Non liés au paracétamol.


La prise de paracétamol peut fausser le do-sage de l’acide urique sanguin par la méthodeà l’acide phosphotungstique et le dosage dela glycémie par la méthode à la glucose oxy-dase-peroxydase.

EFFERALGAN

Idem DAFALGAN 8 cp. efferv. 1 g16 cp. séc. 500 mg16 cp. efferv. 500 mg

1,811,741,81

65 %65 %65 %

0,230,110,11

DOLKO

Idem DAFALGAN 12 sach. 500 mg16 cp. séc. 500 mg8 cp. 1 g

1,741,741,68

65 %65 %65 %

0,150,110,21

PARALYOC

Idem DAFALGAN 10 cp. à suc. 250 mg16 cp. à suc. 500 mg

1,932,60

65 %65 %

0,190,16

PERFALGAN

Traitement de courte durée des douleurs d’intensité modérée, en particulier en postopératoire, et traitement de courte durée de la fièvre, lorsque la voie IV est cliniquement justifiée par l’urgenceA. et adolescent > 50 kg : 1 g jusqu’à 4 fois/jRespecter un intervalle d’au moins 4 h entre 2 administrationsÉviter la voie centrale

12 fl. 100 mL à 10 mg/mL

HOP NR


Association tramadol + paracétamol

� Tramadol + paracétamol

Propriétés

Antalgique de palier II, qui permet d’agir sur3 niveaux de la douleur : en périphérie par leparacétamol, sur les récepteurs opioïdescentraux et les récepteurs monoaminergiquespar le tramadol.

Indications

Traitement symptomatique des douleurs in-tenses à modérées ne répondant pas aux an-talgiques périphériques utilisés seuls. Réservéà l’adulte.Dans la douleur d’origine dentaire, il est apparuque cette association a une efficacité supérieureà celle de chacun des composants pris isolé-mentþ; la tolérance semble également meilleureque celle du tramadol, utilisé seul.

Contre-indications

Celles du tramadol, surtout, et celles du pa-racétamol.Insuffisance rénale sévère.


Celles du tramadol, surtout, et celles du pa-racétamol.Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, il est re-commandé d’espacer les prises de 9 heures.En cas d’insuffisance rénale modérée (clai-rance entre 10 et 30 mL/min) : augmenter de2 fois l’intervalle entre les prises, soit toutesles 12 heures.Dans les douleurs chroniques s’assurer, le caséchéant avec des pauses thérapeutiques, quela poursuite du traitement est nécessaire.

Effets secondaires

Ceux du tramadol, surtout, et ceux du para-cétamol.


Celles du tramadol, surtout, et celles du pa-racétamol.

ASSOCIATIONS D’ANTALGIQUES

Associations d’antalgiques avec codéine

� Paracétamol + codéine

ZALDIAR

Tramadol 37,5 mg + paracétamol 325 mgTraitement symptomatique des douleurs intenses à modérées ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls1 à 2 cp. toutes les 4 à 6 heures

20 cp. pell. 6,81 I 65 % 0,34

IXPRIM

Tramadol 37,5 mg + paracétamol 325 mgIdem ZALDIAR

20 cp. pell. 6,81 I 65 % 0,34

CODOLIPRANE

Paracétamol 400 mg + Codéine 20 mgjusqu’à 6 cp./j

16 cp. séc. 2,67 65 % 0,17


RHUMATOLOGIE

Propriétés

Association d’antalgiques périphérique etcentral, dont l’effet est potentialisé ; antipyré-tique.

Indications

Douleurs modérées ou intenses ne répondantpas à l’utilisation d’antalgiques périphériques.

Contre-indications

Celles du paracétamol + celles de lacodéineþ:• insuffisance respiratoire ;• hypersensibilité à la codéine.


Celles du paracétamol + celles de la codéine :• absorption d’alcool déconseillée ;

• sportifs : risque de réaction positive destests de contrôle antidopage ;• prudence en cas de conduite et d’utilisationde machines.Grossesse : éviter pendant le 1er trimestre.Allaitement : éviter.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol + ceux de la codéine :• états vertigineux, somnolence ;• constipation ;• nausées, vomissements ;• bronchospasme, dépression respiratoire ;• réactions cutanées allergiques.


Celles du paracétamol surtout.

Associations d’antalgiques avec caféine et autres

� Paracétamol + caféine

Propriétés

Caféine : stimulant central, potentialisant l’ef-fet antalgique du paracétamol.

Indications

Traitement symptomatique d’affections dou-loureuses et/ou fébriles.

Contre-indications

Allergie au paracétamol.Insuffisance hépatocellulaire.


Celles du paracétamol.Tenir compte de la teneur en sodium des com-primés effervescents (environ 400 mg de Na/cp.).

DAFALGAN CODÉINE


16 cp. 2,55 I 65 % 0,16

LINDILANE


16 cp. 2,55 65 % 0,16

EFFERALGAN CODÉINÉ


16 cp. efferv. 2,73 I 65 % 0,17

CLARADOL CODÉINÉ


16 cp. séc. 2,49 65 % 0,16

ALGISÉDAL


16 cp. 2,49 I 65 % 0,16

CLARADOL 500 CAFÉINE

Paracétamol 500 mg + caféine 50 mg1 à 2 cp. x 1 à 3/j

16 cp. efferv. séc.16 cp. quadriséc.

2,061,98

65 %65 %

0,130,12


Sportifs : risque de réaction positive aux testsde contrôle antidopage en cas d’absorption si-multanée de thé, café.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol + ceux de la caféine :possibilité d’excitation, insomnie, palpitations.


Celles du paracétamol (dosage de l’acideurique), et celles de la caféine : interactionavec énoxacine, ciprofloxacine et norfloxa-cine (risque de surdosage en caféine).

� Acide acétylsalicylique + paracétamol + opium + codéine + belladone

Propriétés

Paracétamol : analgésique périphérique.Opium et codéine : analgésique central.Belladone : antispasmodique.Caféine : stimulant central.

Indications

Traitement symptomatique d’affections dou-loureuses.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : contre-indiqué(belladone, opium).Celles du paracétamol plus : adénome pros-tatique avec rétention urinaire, risque de glau-come avec fermeture de l’angle.


Réduire les doses chez le sujet âgé et chezl’insuffisant respiratoire chronique.

SÉDASPIR

ac. acétylsalicylique 500 mg + caféine 50 mg + codéine 20 mg1 à 2 cp. x 1 à 3 /j ; ne pas dépasser 6 cp./j

20 cp. 5,21 NR 0,26

PRONTALGINE

ac. acétylsalicylique 400 mg + caféine 50 mg + codéine 20 mg1 à 2 cp. x 1 à 3/j ; ne pas dépasser 6 cp./j

12 cp.18 cp.

5,156,14

NRNR

0,430,34

LAMALINE

3 à 5 gél./j (ne pas dépasser 2 gél.par prise, ni 10 gél./j)1 sup. x 1 à 3 /j (les prises doivent être espacées d’au moins 4 h)

16 gél. paracétamol 500 mg + opium 15 mg + caféine 30 mg10 sup. paracétamol 300 mg + opium 10 mg + caféine 50 mg

2,06

3,24

II

II

35 %

35 %

0,13

0,32

GÉLUMALINE

paracétamol 300 mg + codéine 10 mg + belladone 10 mg + caféine 30 mg1 à 2 gél. x 1 à 3 /j ; ne pas dépasser 6/j

16 gél. 4,94 NR 0,31

SUPPOMALINE

paracétamol 400 mg + codéine 12,8 mg + belladone 30 mg + caféine 50 mg1 sup. x 1 à 3 /j (les prises doivent être espacées d’au moins 4 h)

12 sup. 5,40 NR 0,45


RHUMATOLOGIE

Sportifs : risque de réaction positive des testsde contrôle antidopage.Conduite et utilisation de machines.

Effets secondaires

Ceux du paracétamol, plus ceux :• liés à la belladone : sécheresse de la bouche,trouble de l’accommodation, tachycardie ;• liés à l’opium : majoration d’une tendanceà la constipation ;• liés à la caféine : possibilité d’excitation,insomnie, palpitations.


Liées à la morphine : association d’alcooldéconseillée. Prendre en compte les asso-ciations avec d’autres dépresseurs du sys-tème nerveux central et d’autresmorphiniques.Liées à la caféine : interaction avecénoxacine (déconseillée), ciprofloxacineet norfloxacine (risque de surdosage encaféine).

ANTALGIQUES DÉRIVÉS DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

� Ibuprofène

ADVIL

ADVIL 200Antalgique : 2 à 6 cp./j

20 cp. 200 mg30 cp. 200 mg

1,882,52

65 %65 %

0,090,08


20 cp. 400 mg 3,08 II 65 % 0,15

NUREFLEX

Antalgique : 2 à 6 cp./j 30 cp. 200 mg 2,87 65 % 0,10

Antalgique : 1 à 4 gél./j 30 gél. 300 mg 3,99 II 65 % 0,13

Antalgique : 1 à 3 cp./j 20 cp. 400 mg 3,19 II 65 % 0,16

Antalgique : 1 à 3/j 20 sach. 400 mg 3,47 II 65 % 0,17

BRUFEN

Antalgique : 1 à 3/j 30 cp. 400 mg 3,97 II 65 % 0,13

SPIFEN

Antalgique : 2 à 6 cp./j 20 cp. 400 mg 3,13 II 65 % 0,16

GÉLUFÈNE

Antalgique : 2 à 6 gél./j 20 gél. 200 mg 3,15 NR 0,16

INTRALGIS

Antalgique : 2 à 6 cp./jAntalgique : 2 à 6 cp. efferv./j

30 cp. 200 mg20 cp. efferv. 200 mg

3,803,90

NRNR

0,130,20

NUROFEN

Antalgique : 2 à 6 cp. ou caps./j 20 cp. 200 mg16 caps. 200 mg

3,203,98

NRNR

0,160,25

TIBURON

Antalgique : 2 à 6 gél./j 20 gél. 200 mg30 gél. 200 mg

4,155,06

NRNR

0,210,17

SPEDIFEN

Antalgique : 2 à 6 cp./j 20 cp. 200 mg 3,22 NR 0,16

NUROFLASH



Prescription

Certains anti-inflammatoires non stéroï-diens sont commercialisés à faible dose, pres-crits à titre antalgique.Il s’agit de produits qui sont, ou non, sur laliste II, selon le conditionnement.Ces médications sont généralement prescritespour une durée limitée, quelques jours à quel-ques semaines, mais parfois pour une duréetrès prolongée.

Leurs effets secondaires éventuels doivent dece fait être pris en considération lors de laprescription, qui doit toujours rester particu-lière à un patient donné.

Propriétés

Anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgi-que, antipyrétique.

Posologie

La dose initiale est de 200 à 400 mg, soit 1 à2 cp. ou gél. à 200 mg, puis si nécessaire laprise est renouvelée toutes les 6 h, sans dé-passer 1 200 mg/j, soit 6 cp. ou gél. à200 mg/j.

Indications

Elles sont limitées au traitement symptomati-que des douleurs d’intensité moyenne à mo-dérée et/ou des états fébriles.

Contre-indications

Grossesse : contre-indication à partir du6e mois. À éviter avant.Allaitement : prescription à éviter.

Réservé à l’adulte (à partir de 15 ans).Allergie avérée à l’ibuprofène et aux substan-ces d’activité proche (autres anti-inflamma-toires non stéroïdiens) : la survenue de crised’asthme a été observée chez certains sujets,notamment allergiques à l’aspirine.Ulcère gastroduodénal en évolution.Insuffisance hépatocellulaire sévère.Insuffisance rénale sévère.Lupus érythémateux disséminé.


En raison de la possibilité de manifestationsgastro-intestinales graves, notamment chezles malades soumis à un traitement anticoa-gulant, il convient de surveiller particulière-ment l’apparition d’une symptomatologiedigestive. En cas d’hémorragie gastro-intesti-nale, interrompre le traitement.L’ibuprofène doit être utilisé avec prudenceet sous surveillance particulière chez les ma-lades ayant des antécédents digestifs (ulcèregastroduodénal, hernie hiatale, hémorragiesdigestives).En début de traitement, une surveillance at-tentive du volume de la diurèse et de la fonc-tion rénale est nécessaire chez les maladesinsuffisants cardiaques, cirrhotiques et rénauxchroniques, chez les patients prenant un diu-rétique, après une intervention chirurgicalemajeure ayant entraîné une hypovolémie,particulièrement chez les sujets âgés.En cas de troubles de la vue, un examen oph-talmologique complet doit être effectué.Au cours des traitements prolongés, il est re-commandé de contrôler la numération san-guine, les fonctions hépatique et rénale.L’attention est attirée, notamment chez lesconducteurs de véhicules et les utilisateurs demachines, sur l’apparition possible d’étour-dissements attachés à l’emploi de ce médica-ment.

DOLTAQUE


ANADVIL


UPFEN


Certains peuvent être vendus sans ordonnance, et être ainsi à l’origine d’autoprescription, source possible de complications, en particulier gastroduodénales, s’ils sont associés à un autre anti-inflammatoire.


RHUMATOLOGIE

Effets secondaires

EFFETS GASTRO-INTESTINAUX

Des troubles gastro-intestinaux à type de nau-sées, vomissements, gastralgies, troubles dutransit, dyspepsies, hémorragies occultes ounon, ont été habituellement rapportés.RÉACTIONS D'HYPERSENSIBILITÉ

• Réactions dermatologiques : éruptions,rash, prurit, œdème.• Réactions respiratoires : la survenue de crised’asthme peut être observée chez certains sujets,notamment allergiques à l’aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.EFFETS SUR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

• L’ibuprofène peut exceptionnellement êtreresponsable de vertiges et de céphalées.AUTRES EFFETS

• Quelques rares cas de troubles de la vue ontété rapportés.• Oligurie, insuffisance rénale.• La découverte d’une méningite aseptique àl’ibuprofène doit faire rechercher un lupusou une connectivite.Quelques modifications biologiques ont puêtre observées :• hépatiques : augmentation transitoire destransaminases ;• hématologiques : agranulocytose, anémiehémolytique.


ASSOCIATIONS DÉCONSEILLÉES

• Autres AINS (y compris les salicylés à fortesdoses) : augmentation du risque ulcérogène ethémorragique digestif par synergie additive.Anticoagulants oraux, héparine par voieparentérale et ticlopidine : augmentation durisque hémorragique par inhibition de la fonc-

tion plaquettaire et agression de la muqueusegastroduodénale.• Dispositif intra-utérin : possibilité de dimi-nution d’efficacité.• Méthotrexate (par extrapolation à partird’autres AINS) : augmentation de toxicité hé-matologique, en particulier lorsqu’il est admi-nistré à fortes doses, supérieures à 15 mg/sem.• Lithium (décrit avec d’autres AINS) : aug-mentation de la lithémie.ASSOCIATIONS NÉCESSITANT DES PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

• Diurétiques : risque d’insuffisance rénaleaiguë chez le sujet déshydraté. Hydrater lemalade et surveiller la fonction rénale en dé-but de traitement.• Méthotrexate (utilisé à des doses> 15 mg/sem.) : contrôle hebdomadaire del’hémogramme durant les premières semainesde l’association, surveillance accrue en casd’altération (même légère) de la fonction ré-nale, ainsi que chez le sujet âgé.• Pentoxifylline : augmentation du risquehémorragique. Contrôler plus fréquemment letemps de saignement.• Zidovudine : risque de toxicité accrue surla lignée rouge (action sur les réticulocytes)avec anémie sévère survenant 8 j après l’in-troduction de l’AINS. Contrôler la NFS et letaux de réticulocytes 8 à 15 j après le débutdu traitement par l’AINS.ASSOCIATIONS À PRENDRE EN COMPTE

• Antihypertenseurs (β-bloquants, inhibi-teurs de l’enzyme de conversion, diuréti-ques), par extrapolation à partir del’indométacine : réduction de l’effet antihy-pertenseur.• Thrombolytiques : augmentation du ris-que hémorragique.

ANTALGIQUES PURS

� Floctafénine

IDARAC

Douleur chronique : 2 à 3 cp./jDouleur aiguë : 2 cp. d’emblée, puis jusqu’à 4/j

20 cp. séc. 200 mg 3,37 II 35 % 0,17


Propriétés

Antalgique périphérique.

Indications

Traitement symptomatique des affectionsdouloureuses.

Contre-indications

Accidents antérieurs d’hypersensibilité à lafloctafénine ou à des substances apparentées(glafénine, antrafénine).β-bloquants (cf. Interactions).Insuffisance cardiaque sévère.Cardiopathies ischémiques.


Grossesse : la surveillance dans l’espèce hu-maine n’a pas mis en évidence de malforma-tions fœtales imputables au produit.Allaitement : prescription à éviter.Des allergies, cutanéomuqueuses ou généra-les, sont possibles. Souvent, elles ont été pré-cédées par la survenue, lors d’une priseantérieure, de symptômes allergiquesmineurs : fourmillements au niveau des pau-mes des mains ou de la plante des pieds, rou-geur brusque du visage et du décolleté,éruption cutanée, picotements laryngés, sen-sation de malaise.

Insuffisance rénale : chez l’insuffisant rénal,les taux sériques augmentent légèrement ; laposologie utile pourra donc être légèrementabaissée.L’acide floctafénique et les dérivés hydroxyléssont dialysables.L’attention est attirée, notamment chez lesconducteurs de véhicules et les utilisateurs de

machines, sur les risques de somnolence at-tachés à l’emploi de ce médicament.

Effets secondaires

Rarement : accidents d’allure allergique :• urticaire, œdème de Quincke ;• accidents de type anaphylactique, 30 minen moyenne après la prise, avec fourmille-ments et sensation de cuisson des extrémitéset du visage, érythème généralisé prurigineux,sensation de malaise, lipothymie, hypoten-sion artérielle pouvant aller jusqu’aucollapsus ;• dyspnée de type asthmatiforme.

Exceptionnellement :• nausées et vomissements ;• insuffisance rénale aiguë oligoanurique demécanisme probablement immunoallergi-queþ;• somnolence chez certains sujets ;• sensation de brûlure à la miction.


L’association aux β-bloquants est contre-in-diquée dans la mesure où, en cas d’hypoten-sion ou de choc, ces produits réduisent lesréactions cardiovasculaires de compensation.

� Néfopam

Éviter la répétition de prises uniques, facteur de sensibilisation.

Ces troubles peuvent se produire chez un sujet préalablement sensibilisé, sans antécédent allergique connu, avec un seul comprimé. Le traitement, non spécifique, est celui de toute réaction anaphylactique, en particulier l’utilisation d’adrénaline (avec les précautions habituelles) en cas de collapsus. Une corticothérapie et/ou l’administration d’antihistaminiques peuvent être indiquées, notamment en cas de dyspnée asthmatiforme ou d’œdème de Quincke.

ACUPAN injectable

Traitement symptomatique des affections douloureuses20 mg/injection ; 120 mg/jjusqu’à toutes les 6 h par voie IM ou 4 h pour voie IV

5 amp. 2 mL (20 mg)IM profonde ou IV très lente

3,88 I 65 % 0,78


RHUMATOLOGIE

Propriétés

Antalgique non morphinique, d’action cen-trale.

Indications

Traitement symptomatique des affectionsdouloureuses.

Contre-indications

Enfants de moins de 15 ans.Convulsions ou antécédent de troubles con-vulsifs.Risques de rétention urinaire liés à des trou-bles urétroprostatiques.Risque de glaucome par fermeture d’angle.


ACUPAN n’est ni un morphinique ni un an-tagoniste des morphiniques. De ce fait, arrêterun morphinique chez un patient physique-ment dépendant risque d’aboutir à un syn-drome de sevrage. ACUPAN n’accélère pas lesevrage d’un tel patient.Précautions d’emploi chez l’insuffisant hépa-tique ou rénal.

Grossesse et allaitement : en l’absence dedonnées, ne pas prescrire.

Effets secondaires

Ont été signalés par ordre décroissant defréquence : sueurs, somnolence, nauséesavec ou sans vomissements, malaise, ainsique des manifestations de type atropiniquesous forme de sécheresse buccale, tachycar-die, palpitations, vertiges, rétention d’urine,excitabilité, irritabilité.


Certains effets indésirables de l’ACUPAN peu-vent être majorés par les sympathicomimé-tiques ou anticholinergiques, notammenten cas d’administration concomitante de :• antispasmodiques atropiniques ;• antiparkinsoniens anticholinergiques ;• antidépresseurs imipraminiques, et neu-roleptiques phénothiaziniques ;• antihistaminiques H1 ;• disopyramide.

ANTALGIQUES OPIACÉS

Sels morphiniques

� Sulfate de morphine

MOSCONTIN

Posologie initiale, environ 30 à 60 mg/j1 prise toutes les 12 hAdaptation toutes les 24 à 48 hAugmentation des doses de 50 % si douleur non contrôlée

14 cp. LP 10 mg14 cp. LP 30 mg14 cp. LP 60 mg14 cp. LP 100 mg14 cp. LP 200 mg

4,479,69

19,5228,7049,68

SSSSS

65 %65 %65 %65 %65 %

0,320,691,392,053,55

SKÉNAN LP

Idem MOSCONTIN 14 gél. LP 10 mg14 gél. LP 30 mg14 gél. LP 60 mg14 gél. LP 100 mg14 gél. LP 200 mg

4,279,23

18,6327,3149,68

SSSSS

65 %65 %65 %65 %65 %

0,310,661,331,953,55

ACTISKENAN

Cette forme à libération immédiate est parfois utilisée en rhumatologie.

14 gél. 5 mg14 gél. 10 mg14 gél. 20 mg14 gél. 30 mg

2,452,964,894,89

SSSS

65 %65 %65 %65 %

0,180,210,350,35


Prescription

Sur ordonnances sécurisées, règle des 28 j.

Propriétés

Analgésiques opioïdes, agissant sur le systèmenerveux central (action dose-dépendante), etsur le muscle lisse.

Indications

Douleurs persistantes intenses ou rebelles auxanalgésiques de niveau plus faible, en parti-culier douleurs cancéreuses.

Contre-indications

Allaitement : contre-indication formelle.


Avec les formes à libération prolongée, ladose journalière doit être répartie en 2 prises,le plus souvent équivalentes, à 12 h d’inter-valle.Il ne faut pas s’attarder plus de 24 à 48 h surun palier qui s’avère inefficace. Le patient doitêtre vu de manière rapprochée tant que ladouleur n’est pas contrôlée ; dans ce cas laposologie doit être augmentée de 50 % envi-ron.Réduire la posologie dans les cas suivants : in-suffisance rénale, insuffisance respiratoire, su-jet âgé.Prudence en cas de constipation, d’adénomeprostatique avec risque de rétention urinaire,d’hypertension intracrânienne.Sportifs : risque de réaction positive des testsde contrôle antidopage.En raison de la baisse de vigilance induite parce médicament, I’attention est attirée sur les

risques liés à la conduite d’un véhicule et àl’utilisation d’une machine.Grossesse : la morphine, dans les conditionsnormales d’utilisation, peut être prescrite sibesoin au cours de la grossesse. En fin degrossesse, en cas de prises ponctuelles éle-vées, de traitement chronique voire de toxi-comanie, une surveillance néonatale doit êtreenvisagée, afin de prévenir les risques de dé-pression respiratoire ou de sevrage chez l’en-fant.Insuffisance respiratoire décompensée, insuf-fisance hépatocellulaire sévère.Association à la buprénorphine.

Effets secondaires

Les plus fréquents aux doses habituelles sontla somnolence, une confusion, des nausées etvomissements, une constipation. Les premierssont transitoires, la constipation en revanchene cède pas à la poursuite du traitement.Tous ces effets sont prévisibles et doiventdonc être anticipés afin d’optimiser letraitement ; ils peuvent nécessiter une théra-peutique correctrice.On peut également noter : sédation, excitation,cauchemars, plus spécialement chez le sujetâgé, avec éventuellement hallucinationsþ; dé-pression respiratoire ; rétention urinaire.


Association contre-indiquée : agonistes-anta-gonistes morphiniques (buprénorphine, nal-buphine, pentazocine) : diminution de I’effetantalgique par blocage compétitif des récep-

KAPANOL LP

1 prise/24 hDouleurs ne variant pas dans le nycthémère

7 gél. LP 20 mg60 gél. LP 20 mg7 gél. LP 50 mg60 gél. LP 50 mg7 gél. LP 100 mg60 gél. LP 100 mg

3,67HOP7,70HOP13,26HOP

SSSSSS

65 %NR

65 %NR

65 %NR

0,52

1,10

1,89

SÉVRÉDOL

Nécessite 4 prises /jPeu utilisé en rhumatologie, surtout utilisé en cancérologie, en appoint au traitement de fond des douleurs cancéreuses

14 cp. 10 mg14 cp. 20 mg

3,205,43

SS

65 %65 %

0,230,39


RHUMATOLOGIE

teurs, avec risque d’apparition d’un syndromede sevrage.Association déconseillée avec l’alcool : majo-ration de l’effet sédatif des analgésiques mor-phiniques.Association à prendre en compte : dépresseursdu système nerveux central tels que autres

dérivés morphiniques (analgésiques et anti-tussifs), antidépresseurs sédatifs, antihista-miniques H1 sédatifs, barbituriques,benzodiazépines, anxioIytiques autres quebenzodiazépines, neuroleptiques, clonidine etapparentés : majoration de la dépression cen-trale (sédation et respiration).

� Chlorhydrate de morphine

� Fentanyl

Propriétés

Analgésique central.

Contre-indications

À adapter dans le contexte du traitement desdouleurs cancéreuses chroniques.Insuffisance respiratoire, syndrome abdominalaigu d’origine inconnue, insuffisance hépatocel-lulaire grave, traumatisme crânien et hyperten-sion intracrânienne, état convulsif, intoxicationalcoolique aiguë, delirium tremens, IMAO.


Sujet âgé.Insuffisance hépatique.Accoutumance.

Effets secondaires

Constipation, nausées, vomissements, confu-sion.Sédation, excitation, délire, hallucinations,rétention urinaire, dépression respiratoire,augmentation de la pression intracrânienne,de la voie biliaire principale.

Dépendance physique, psychique, syndromede privation.

Antidote

Naloxone ou nalorphine : 0,4 mg IV.

Détermination de la dose de DUROGÉSIC :1) Patient n’ayant jamais reçu de morphine :utiliser le dispositif 25 μg/h lors de de l’admi-nistration initiale.2) Pour les patients ayant déjà reçus de lamorphine : calculer la dose analgésique (mg)à l’aide du tableau suivant, sur 24 h.

3) Extrapoler les doses de DUROGÉSIC à partirdu tableau suivant.

MORPHINE AGUETTANT

Injectable 10 amp. à 5 mg10 amp. à 10 mg

16,7418,19

SS

NRNR

1,671,82

MORPHINE COOPER

Solution buvable 100 amp. à 10 mg 49,50 S NR 0,50

MORPHINE RENAUDIN

Injectable 100 amp. à 10 mg HOP S NR

DUROGÉSIC

1 patch à garder 72 h 5 patchs 25 μg/h5 patchs 50 μg/h5 patchs 75 μg/h5 patchs 100 μg/h

42,4670,4995,69

116,26

SSSS

65 %65 %65 %65 %

8,4914,1019,1423,25

Dose analgésique (mg) équivalent à 30 mg de morphine orale

PRODUIT IM ORALE

Morphine 10

Buprénorphine 0,3 0,8 (sublinguale)


� Hydromorphone

Propriétés

Analgésique stupéfiant agoniste sélectif desrécepteurs μ.

Indications

Traitement des douleurs intenses d’originecancéreuse en cas de résistance ou d’intolé-rance à la morphine.

Contre-indications

Absolues :• Douleur aiguë.

• Insuffisance respiratoire décompensée.• Enfant de moins de 7 ans.• Insuffisance hépatocellulaire sévère.• Épilepsie non contrôlée.• Allaitement.• Buprénorphine, nalbuphine et pentazocine(cf. Interactions).• IMAO, sélectifs ou non.Relatives :• Grossesse.• Alcool ou médicaments contenant de l’alcool.

MORPHINE ORALE mg/jour

DUROGÉSIC/72 h MORPHINE

IV mg/jour SC mg/jour

60 25 μg/h 20 30

120 50 μg/h 40 60

180 75 μg/h 60 90

240 100 μg/h 80 120

300 125 μg/h 100 150

360 150 μg/h 120 180

420 175 μg/h 140 210

480 200 μg/h 160 240

540 225 μg/h 180 270

600 250 μg/h 200 300

660 275 μg/h 220 330

720 300 μg/h 240 360

780 325 μg/h 260 390

840 350 μg/h 280 420

900 375 μg/h 300 450

960 400 μg/h 320 480

L'évaluation initiale de l'effet analgésique du DUROGÉSIC ne peut se faire qu'après un port de 24 à 72 h d'un dispositif transdermique.

SOPHIDONE

1 dose de 4 mg est approximativement équivalente à 30 mg de sulfate de morphine.

14 gél. 4 mg14 gél. 8 mg14 gél. 16 mg14 gél. 24 mg

13,6025,3744,9961,45

65 %65 %65 %65 %

0,971,813,214,39


RHUMATOLOGIE


Les gélules doivent être avalées entières sansêtre mâchées, à 12 heures d’intervalle.En cas de traitement prolongé, l’arrêt brutalpeut entraîner un syndrome de sevrage, ca-ractérisé par les symptômes suivants : anxiété,irritabilité, frissons, mydriase, bouffées dechaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée,nausées, vomissements, crampes abdomina-les, diarrhées, arthralgies. On évitera l’appa-rition de ce syndrome de sevrage par unediminution progressive des doses.L’hydromorphone doit être utilisée avec pré-caution dans les cas suivants :• insuffisant rénal et insuffisant hépatique ;• insuffisant respiratoire : la fréquence respi-ratoire sera surveillée attentivement. La som-nolence constitue un signe d’appel d’unedécompensation ;• sujet âgé : en réduisant notamment la poso-logie initiale ; risques de confusion, de cons-tipation, de rétention urinaire ;• hypertension intracrânienne.


Association contre-indiquées :• Agonistes-antagonistes morphiniques (bu-prénorphine, nalbuphine, pentazocine) ;• IMAO sélectifs ou non : risque d’apparitiond’un syndrome sérotoninergique ; respecter

un délai de 15 jours avant la mise en routed’un traitement par l’hydromorphone.Association déconseillée ou à prendre encompte :• Alcool : majoration par l’alcool de l’effet sé-datif des analgésiques morphiniques. L’altéra-tion de la vigilance peut rendre dangereusesla conduite de véhicules et l’utilisation de ma-chines.• Autres dépresseurs du système nerveux cen-tral.

Effets secondaires

Les plus fréquents aux doses habituelles sontla somnolence, une confusion, des nausées etvomissements, une constipation. Les premierssont transitoires et leur persistance doit fairerechercher une cause associée. La constipa-tion, en revanche, ne cède pas à la poursuitedu traitement. Tous ces effets sont prévisibleset doivent donc être anticipés.On peut également noter :• Sédation, excitation, cauchemars, plus spé-cialement chez le sujet âgé, avec éventuelle-ment hallucinations.• Dépression respiratoire.• Augmentation de la pression intracrâ-nienne, qu’il convient de traiter dans un pre-mier temps.• Rétention urinaire en cas d’adénome pros-tatique ou de sténose urétrale.

Autres opiacés

� Buprénorphine

� Nalbuphine

Propriétés

Analgésique central, de longue durée d’ac-tion, avec des propriétés de type agoniste-antagoniste morphinique.

Indications

Douleurs intenses, en particulier postopéra-toires et néoplasiques.

TEMGÉSIC

1 à 2 cp. par prise, en moyenne x 3/j 20 cp. sublingual 0,2 mg50 cp. sublingual 0,2 mg10 amp. 0,3 mg

10,28HOPHOP

III

65 %NRNR

0,51

NALBUPHINE SERB

1/2 à 1 amp. IV, IM ou SC toutesles 3 à 6 h jusqu’à 8 amp./j

5 amp. de 20 mg/2 mL10 amp. de 20 mg/2 mL

16,64HOP

II

NRNR

3,33


Mode d'administration

Les comprimés ne doivent pas être avalés nicroqués ; les placer sous la langue et les lais-ser se dissoudre lentement.

Prescription

Contre-indications

Grossesse : innocuité non démontrée.Allaitement : passage dans le lait.Insuffisances respiratoire sévère, et hépatocel-lulaire grave.Intoxication alcoolique aiguë et delirium tre-mens.Association à la morphine (cf. Interactions) etaux IMAO.


Réduire la posologie dans les cas suivants : in-suffisance rénale, insuffisance respiratoire, su-jet âgé.

Sportifs : risque de réaction positive aux testsde contrôle antidopage.En raison du risque de somnolence il est dé-conseillé de conduire un véhicule et d’utiliserune machine.

Effets secondaires

Habituellement : somnolence, nausées, vo-missements, sueurs, lipothymies et sensationsvertigineuses.Plus rarement dépression respiratoire.Très rarement hallucinations.Risque faible de dépendance physique et psy-chique (utilisation abusive).


Associations contre-indiquées : morphine,IMAO.Association déconseillée avec l’alcool : majo-ration de l’effet sédatif des analgésiquesmorphiniques.Association à prendre en compte : dépres-seurs du système nerveux central (cf. Sulfatede morphine, plus haut).

� Tramadol

Propriétés

Analgésique opioïde, central. Les autres effetsdes opioïdes sont moindres.

Indications

Traitement des douleurs modérées à intensesde l’adulte.

Sur ordonnances sécurisées, règle des 28 j.

TOPALGIC

Posologie variable ; dose initiale 100 mgNe pas dépasser 400 mg/j

30 gél. 50 mg100 gél. 50 mg5 amp. 100 mg

6,21HOPHOP

III

65 %NRNR

0,21

TOPALGIC LPIdem TOPALGICSujets âgés de 65 à 75 ans : 1 cp. 100 mg matin et soir

30 cp. LP 100 mg30 cp. LP 150 mg30 cp. LP 200 mg

15,7122,5424,81

III

65 %65 %65 %

0,520,750,83

CONTRAMAL

Idem TOPALGICDose d’attaque de 100 mgNe pas dépasser 600 mg/j

30 gél. 50 mg100 gél. 50 mg5 amp. 100 mg

6,21HOPHOP

III

65 %NRNR

0,21

CONTRAMAL LPPosologie variable ; dose initiale 100 mgNe pas dépasser 400 mg/j

30 cp. LP 100 mg30 cp. LP 150 mg30 cp. LP 200 mg

15,7122,5424,81

III

65 %65 %65 %

0,520,750,83

MONOCRIXO LP

Posologie variable ; dose initiale 100 mgNe pas dépasser 400 mg/j

15 gél. 100 mg15 gél. 150 mg15 gél. 200 mg

6,798,97

11,15

III

65 %65 %65 %

0,450,600,74

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) 1417

RHUMATOLOGIE

Contre-indications

Grossesse : innocuité non démontrée.Allaitement : contre-indication par prudence.Hypersensibilité connue au tramadol ou auxopiacés.Intoxication aiguë ou surdosage avec des dé-presseurs du SNC, dont l’alcool.Insuffisances respiratoire sévère et hépatocel-lulaire grave.


Consommation d’alcool déconseillée.Réduire la posologie en cas d’insuffisance ré-nale, d’insuffisance respiratoire, si sujet âgé.Prudence en cas d’hypertension intracrâ-nienne.Sportifs : risque de réaction positive des testsde contrôle antidopage.En raison du risque de somnolence il est dé-conseillé de conduire un véhicule et d’utiliserune machine.

Effets secondaires

Habituellement : nausées, vomissements,somnolence, céphalées, vertiges, hypersuda-tion, sécheresse buccale, constipation en casde prise prolongée.Plus rarement : douleurs abdominales ; rash ; as-thénie, euphorie ; troubles mineurs de la vision.Très rarement : anaphylaxie, convulsions (parabaissement du seuil épileptogène).


Associations contre-indiquées : IMAO.Association déconseillée avec l’alcool ; lesmorphiniques agonistes-antagonistes (bu-prénorphine), la carbamazépine et autresinducteurs enzymatiques ; les médicamentspouvant diminuer le seuil épileptogène.Association à prendre en compte : dépres-seurs du système nerveux central (cf. sulfatede morphine, plus haut), antitussifs en par-ticulier chez le sujet âgé.Antiacides : respecter un intervalle de 2 h en-tre leur prise et celle du tramadol.

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

(AINS)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les anti-inflammatoires sont des médicationsutilisées pour lutter contre les mécanismes del’inflammation, qu’elle soit locale ou généra-lisée et quelle qu’en soit la cause. Ils appar-tiennent à des classes chimiques différentesles unes des autres :• anti-inflammatoires stéroïdiens, représentésessentiellement par des glucocorticoïdes (cf.Corticothérapie par voie générale p. 1431 etCorticothérapie locale p. 1436) ;• anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),très nombreux : dérivés pyrazoliques, dérivésaryl-carboxyliques, dérivés indoliques, oxi-cams, fénamates, etc., qui sont souvent douéségalement d’une action analgésique périphé-

rique et d’une action antipyrétique ; les déri-vés salicylés (ASPIRINE) sont utilisés beaucoupplus pour leur action analgésique que pourleur action anti-inflammatoire, plus modeste.

MÉCANISMES D'ACTION

L’inhibition des prostaglandines et des leuco-triènes est à la base de l’action anti-inflamma-toire, mais aussi de certains de leurs effetsindésirables. L’effet anti-inflammatoire desAINS « classiques » s’explique par le blocagede la cyclo-oxygénase 2 (COX 2) qui s’op-pose à l’action pro-inflammatoire des prosta-glandines. Malheureusement, ils inhibent enmême temps la cyclo-oxygénase 1 (COX 1)qui, elle, a une action cytoprotectrice diges-

1418 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS)

tive en favorisant la synthèse des prostaglan-dines.La famille d’AINS (dits « coxib » la plus ré-cente, agit sélectivement sur la cyclo-oxygénase 2, ne bloquant que l’action pro-in-flammatoire des prostaglandines, ce qui s’ac-compagne d’une moindre toxicité gastriquemais elle augmente le risque cardiaque.

ABSORPTION

La plupart des AINS sont absorbés par la mu-queuse intestinale (voie orale ou rectale) ;ceux qui sont injectables par voie IM sont di-rectement acheminés vers le foie. Ils se distri-buent à tout l’organisme, en particulier auxnerfs, aux séreuses et aux organes glandulai-res (digestifs). Certains traversent la barrièreplacentaire, ce qui explique que la grossessereprésente une contre-indication habituelledes AINS. Métabolisés par le foie, ils sont éli-minés par les reins ; leur durée de demi-vieest variable : 6 à 72 h, selon le produit.

EFFETS SECONDAIRES INDÉSIRABLES

Les effets secondaires indésirables sont, pourcertains, communs à la plupart des familleschimiques ; il en est ainsi de la toxicité gas-trique, d’autant plus grande que l’action anti-inflammatoire est plus importante et pouvantjustifier l’emploi (systématique pour certains)de protecteurs gastriques. La toxicité gastriqueest augmentée chez le sujet âgé, les sujets ta-bagiques, et le risque hémorragique doit êtreconstamment présent à l’esprit.Toutefois, la famille des coxibs présente unebien meilleure tolérance gastrique, les risquesde perforation d’ulcère ou d’hémorragie étantparticulièrement diminués. Cependant, la sur-venue d’effets secondaires d’ordre cardiovas-culaire a conduit à en limiter l’utilisation.

D’autres effets secondaires sont particuliers àchaque famille, comme l’interférence avec lesantivitamines K.

Enfin, rappelons que les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens diminuent l’efficacité des dis-positifs intra-utérins.

INDICATIONS

Tous les syndromes comportant une inflam-mation, localisée ou généralisée :• aiguë : la prescription sera alors relative-ment brève ;• chronique : ils sont alors souvent utilisés àla dose minimale active, associés ou non à untraitement de fond de l’inflammation.Ils ont aussi souvent une action antalgiquepropre, une action inhibitrice sur l’agrégationplaquettaire : de ce fait, leur prise doit être in-terrompue au moins 24 h avant une interven-tion chirurgicale. La famille des coxibs n’aque peu ou pas d’effet antiagrégant plaquet-taire.

CHOIX DU PRODUIT

On ne peut définir de hiérarchie précise entreles différents AINS, l’essentiel étant d’obtenirun équilibre entre l’efficacité et la tolérance.Le choix du produit est guidé par :• une préférence du patient (intolérance ouefficacité lors d’une prescription préalable) ;• la chronopharmacologie : les oxicams seprescrivent en 1 seule prise quotidienne, cequi est plus simple chez un sujet polymédica-menté, mais ils ont une demi-vie prolongée,ce qui constitue plutôt un inconvénient chezle sujet âgé ;• des propriétés particulières à chaque fa-mille.

La toxicité existe quelle que soit la voie d’introduction dans l’organisme.


RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENTS

Perfusion d’un AINS : cf. Fiche techniquep. 1421.

EFFETS SECONDAIRES

Les effets indésirables des AINS ainsi que lesinteractions médicamenteuses à éviter ou sur-veiller font l’objet des deux tableaux suivants.

Principales interactions médicamenteuses

Organe Effets indésirables Sujets à risque Précautions

Tube digestif Nausées Épigastralgies, Douleurs abdominales DiarrhéesUlcère gastrique ou duodénalHémorragies digestivesPerforations digestives

Sujets de plus de 65 ansAntécédents de gastrite ou d’intolérance préalable

Antiacides ou traitement protecteur (misoprostol, IPP), voire traitement anti-ulcéreux en cas d’ulcère ancien si le traitement est indispensable

ReinsSystème cardiovasculaire

Insuffisance rénale fonctionnelleNéphropathie interstitielleSyndrome néphrotiqueRétention hydro-sodée, Hyponatrémie, hypokaliémieAggravation d’une HTAAugmentation du risque cardiovasculaire

Sujets âgés, déshydratésTraitements associés : diurétiques, IECHTA préalableInsuffisance cardiaque, insuffisance ventriculaire gauche, artériopathies

Surveillance de la fonction rénaleLimiter la prise prolongée de coxib

Bronches Asthme, bronchospasme Antécédents d’asthme à l’ASPIRINE

Interrogatoire

Système nerveux Acouphènes, surditéCéphalées, vertiges

ASPIRINE à dose toxiquePrise d’INDOCID

Interrogatoire

Peau Réactions allergiques prurigineuses, purpura vasculaire, syndromes de Lyell, de Stevens-Johnson, érythème polymorphe

Antécédents allergiques

Hématologie Agranulocytose, thrombopénie, anémie, voire aplasie médullaireTroubles de la crase sanguine

Prise de phénylbutazoneTraitements associés

Indications, posologie, durée limitées (8 j)

Foie Élévation banale des transaminasesHépatite cytolytique, cholestatique ou mixte

Surveillance biologiqueSGOT, SGPT, γ-GT, phosphatases alc.


Principales interactions médicamenteuses

Association Risque de l’interaction

Précautions

Autres AINSAntalgiques dérivés des AINS

Augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestif

Association déconseillée

ASPIRINE Risque hémorragique Association déconseillée

Anticoagulants oraux Augmentation du risque hémorragique

Si le traitement est indispensable : adaptation des antivitamines K à TP, INR

Héparines Augmentation du risque hémorragique

Si le traitement est indispensable : surveillance clinique et biologique pour les héparines non fractionnées.

Diurétiques Insuffisance rénale aiguë si le sujet est déshydraté

Hydratation, surveillance de la fonction rénale (au début surtout)

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Insuffisance rénale aiguë si le sujet est déshydratéDiminution de l’effet antihypertenseur

Éviter l’associationSi le traitement est indispensable : hydratation, surveillance de la fonction rénale (au début surtout)

β-bloquants Réduction de l’effet antihypertenseur

À prendre en compte

Ticlopidine Risque hémorragique Éviter l’association

Pentoxifylline Risque hémorragique Surveillance clinique, contrôle du TS (temps de saignement)

Lithium Surdosage Déconseillé ou contrôle de la lithémie

Méthotrexateà dose élevée (> 15 mg/sem., cancérologie)

Toxicité hématologique accrue (association contre-indiquée pour phénylbutazone, déconseillée pour kétoprofène)

Contre-indication (mais pas en rhumatologie où les doses demeurent faibles ; d’où une simple surveillance biologique)

Ciclosporine Addition des effets néphrotoxiques, sujet âgé surtout

À prendre en compte

Zidovudine Toxicité hématologique (réticulocytes)

NFS et réticulocytes 8 et 15 j après le début du traitement

Sulfamides hypoglycémiants Risque d’hypoglycémie avec les pyrazolés

Éviter l’association

Stérilet Risque de grossesse par inefficacité

Prévenir la patiente


RHUMATOLOGIE

Certains AINS ont en outre des interactionsmédicamenteuses propres, qui sont signaléespour chacun des produits (cf. Fiche pharma-cologie p. 1422).


Dans tous les cas de traitement anti-inflam-matoire, l’infirmière peut légitimement de-mander au malade s’il n’a jamais eu d’ulcèregastroduodénal ou de gastrite.

Au cours du traitement, elle doit signaler touteintolérance et ne pas négliger la surveillancede la couleur des selles (melæna traduisantune hémorragie).Elle doit s’assurer que le malade prend bienson traitement gastroprotecteur (pansementgastrique avant le repas, produit antiacide 1 h30 après le repas, inhibiteur de la pompe àprotons sans horaire particulier) lorsqu’il a étéprescrit, ce qui n’est pas systématique.

PERFUSION D'UN AINS

Indications• Sciatique hyperalgique.• Rhumatisme inflammatoire en poussée.Contre-indications• Sujet âgé de 70 ans ou plus.• Antécédent connu d’allergie à l’ASPIRINE ou à un AINS.• Ulcère gastroduodénal en poussée.• Sigmoïdite diverticulaire (en particulier en cas de poussée récente avec traitement antibio-tique).• Insuffisance hépatique ou rénale sévère.• HTA non contrôlée.• Traitement concomitant par CYCLOTÉRIAM.• Grossesse.Modalités d'administration• Perfusion de 500 mL de G5, sur 3 h, pendant 1 à 3 jours, de PROFÉNID 300 mg.• Une héparinisation du cathéter peut être nécessaire.• On associe habituellement la prise d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pour pré-venir une lésion gastrique, et un antalgique ou un myorelaxant, par voie orale.Surveillance infirmièreRechercher systématiquement la survenue de :• épigastralgies ;• douleurs abdominales ;• éruption cutanée et réaction allergique ;• œdèmes des membres inférieurs.

FICHE TECHNIQUE


FICHE PHARMACOLOGIE

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS – ARYLCARBOXYLIQUES

� Kétoprofène

� Diclofénac

� Acéclofénac

PROFÉNID

Rhumatismes inflammatoires chroniques ; poussées d’arthrose, de rhumatismes abarticulaires Posologies variables selon le tableau clinique : 100 à 300 mg/j

24 gél. 50 mg30 cp. 100 mg12 sup. 100 mg6 amp. 100 mg pour IM

3,297,083,535,85

IIIIIIII

65 %65 %35 %35 %

0,140,240,290,98

PROFÉNID LP 200 mg Idem PROFÉNID

14 cp. LP 200 mg14 gél. LP 200 mg

8,248,65

IIII

65 %65 %

0,590,62

TOPREC

1 à 3 cp./j 20 cp. 25 mg1 fl. 150 mL (1 mg/mL)

3,072,61 II

65 %65 %

0,152,61

KETUM

100 à 300 mg/j 14 gél. LP 200 mg30 cp. 100 mg

5,244,43

IIII

65 %65 %

0,370,15

BI PROFENID LP

1 à 2 cp./j 20 cp. LP 100 mg100 cp. LP 100 mg

6,04 IIII

65 %NR

0,3

PROFEMIGR

1 cp./j 10 cp. 150 mg100 cp. 150 mg

3,64 IIII

65 %NR

0,36

TOPFENA

1 gél./j 14 gél. LP 200 mg 5,24 II 65 % 0,37

VOLTARÈNE

Rhumatismes inflammatoires chroniques Poussées d’arthrose, de rhumatismes abarticulaires Posologies variables : 75 à 150 mg/j

30 cp. 25 mg30 cp. 50 mg10 sup. 100 mg2 amp. 75 mg

2,124,673,081,4

IIIIIIII

65 %65 %35 %35 %

0,070,160,310,7

VOLTARÈNE LPIdem VOLTARÈNE

30 cp. LP 75 mg15 cp. LP 100 mg

10,216,71

IIII

65 %65 %

0,340,45

FLECTOR

Idem VOLTARÈNE 21 sach.-dose 50 mg 4,14 II 65 % 0,2

CARTREX

Idem VOLTARÈNE100 à 200 mg/j

30 cp. 100 mg 5,6 II 65 % 0,19


RHUMATOLOGIE

� Diclofénac + misoprostol

� Naproxène

� Ibuprofène

ARTOTEC

Traitement symptomatique des affections rhumatismales chez les patients à risque Posologie variable : 50 à 150 mg/j Traitement des poussées aiguës, limité à 10 j : 2 cp./j

30 cp. diclofénac 50 mg + misoprostol 0,2 mg 20 cp. diclofénac 75 mg + misoprostol 0,2 mg

12,619,78

II

35 %35 %

0,420,49

NAPROSYNE

Rhumatismes inflammatoires chroniques ; poussées d’arthrose, de rhumatismes abarticulaires Posologies variables : 500 à 1 000 mg/j

12 cp. 250 mg15 cp. 500 mg15 cp. 750 mg8 cp. 1 g12 sup. 500 mg10 cp. 500 mg

1,974,997,294,864,223,5

IIIIIIIIIIII

65 %65 %65 %65 %35 %65 %

0,160,330,490,610,350,35

APRANAX

Idem NAPROSYNE 16 sach. 500 mg30 cp. 275 mg15 cp. 750 mg30 sach. 250 mg16 cp. 550 mg

5,64,357,295,763,56

IIIIIIIIII

65 %65 %65 %65 %65 %

0,350,140,490,190,22

ADVIL

200 à 1200 mg/j 30 cp. 200 mg20 cp. 400 mg30 cp. 100 mg20 cp. 200 mg

2,512,432,211,87

II65 %65 %65 %65 %

0,080,120,070,09


20 cp. 200 mg30 cp. 200 mg

1,882,52

65 %65 %

0,090,08


20 cp. 400 mg 3,08 II 65 % 0,15

UPFEN

2 à 6 caps./j 20 cp. 200 mg NR

NUREFLEX

2 à 6 caps. de 200 mg/j (1 200 mg) 30 cp. 200 mg20 cp. 400 mg30 gél. LP 300 mg

2,282,763,99

IIII

65 %65 %65 %

0,080,140,13

GELUFENE

2 à 6 gél./j 20 gél. 200 mg NR

SPIFEN

Idem ADVIL 20 cp. 400 mg30 cp. 200 mg20 sach. 400 mg

2,762,213,12

II

II

65 %65 %65 %

0,140,070,16


� Flurbiprofène

� Étodolac

Propriétés

Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique ;action inhibitrice sur la synthèse des prosta-glandines, et sur l’agrégation plaquettaire.

Indications

Traitement symptomatique au long cours desrhumatismes inflammatoires chroniques, et decertaines arthroses ; traitement de courte duréede poussées de rhumatisme abarticulaire, d’arth-rite microcristalline, d’arthrose, de lombalgies,de cervicalgies, de radiculalgies sévères.

Contre-indications

Celles des AINS en général, plus : • grossesse : à partir du 6e mois ; • allaitement.


Celles des AINS en général, celles liées à laforme galénique. Au cours des traitements prolongés, contrôlerla formule sanguine, les fonctions hépatique etrénale.

INTRALGIS

2 à 6 cp./j 20 cp. 200 mg30 cp. 200 mg

NRNR

SPEDIFEN

Idem ADVIL 20 cp. 200 mg12 cp. 400 mg

NRNR

NUROFEN

Idem ADVIL 12 cp. 400 mg10 caps. 400 mg20 cp. 200 mg16 caps. 200 mg30 cp. 200 mg

NRNRNRNRNR

CEBUTID

Rhumatismes inflammatoires chroniques ; poussées d’arthrose, de rhumatismes abarticulaires Posologies variables selon le tableau clinique : 100 à 300 mg/j Proposé comme antiagrégant plaquettaire à demi-vie courte (relais aspirine ou clopidogrel ) : 50 mg/j en 2 prises

30 cp. 50 mg15 cp. 100 mg

4,044,04

IIII

65 %65 %

0,130,27

CEBUTID LP 200 mgIdem CEBUTID

16 gél. LP 200 mg 8,75 II 65 % 0,55

ANTADYS

1 cp. 1 à 3/j 15 cp. 100 mg 3,68 II 65 % 0,25

LODINE


30 cp. 200 mg20 cp. 300 mg

8,397,99

IIII

65 %65 %

0,280,4


RHUMATOLOGIE

Effets secondaires

Ceux des AINS en général.


Celles des AINS en général, et en particulier leméthotrexate à dose supérieure à 15 mg/sem.

Pour le naproxène : interférence possibleavec le dosage urinaire des 17-cétostéroïdeset de l’acide 5-hydroxy-indolacétique (cesserl’administration 48 h avant le dosage).

OXICAMS

� Piroxicam

� Piroxicam-bêta-cyclodextrine

� Ténoxicam

� Méloxicam

FELDÈNE

Rhumatismes inflammatoires chroniques ; arthrose, rhumatismes abarticulaires Posologies variables selon le tableau clinique : 10 à 20 mg/j, en 1 seule prise ; rarement 40 mg/j FELDÈNE dispersible

30 gél. 10 mg15 gél. 20 mg15 sup. 20 mg1 amp. 20 mg IM2 amp. 20 mg IM

3,673,976,961,582,61

IIIII

35 %35 %15 %15 %15 %

0,120,260,461,581,31

FELDENE DISPERSIBLE

Idem FELDÈNE 15 cp. disp. 20 mg 3,97 I 35 % 0,26

PROXALYOC

20 mg/j 10 lyoph. 20 mg 4,51 I 35 % 0,45

BREXIN

20 mg/j 14 cp. séc. 20 mg14 cp. efferv. 20 mg

7,657,65

II

35 %35 %

0,550,55

BREXIN

Idem FELDÈNE 14 cp. séc. 20 mg14 cp. efferv. 20 mg

7,657,65

Pour la cyclodextrine, dégradée en glucose, limiter l'utilisation prolongée chez le diabétique.

II

65 %65 %

0,550,55

CYCLADOL

Idem FELDÈNE 14 cp. séc. 20 mg14 cp. efferv. 20 mg

7,657,65

II

65 %65 %

0,550,55

TILCOTIL

Idem FELDÈNE 15 cp. séc. 20 mg10 sup. 20 mg

8,655,9

II

65 %35 %

0,580,59

MOBIC

Posologie variable : 7,5 à 15 mg x 1/j 14 cp. 7,5 mg14 cp. séc. 15 mg3 amp. 1,5 mL/15 mg

3,626,713,47

III

65 %65 %35 %

0,260,481,16


INDOLIQUES

� Indométacine

� Sulindac

Propriétés

Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique.Action inhibitrice sur la synthèse des prosta-glandines, et sur l’agrégation plaquettaire.

Indications

Traitement symptomatique au long cours desrhumatismes inflammatoires chroniques, et decertaines arthroses ; traitement de courte duréede poussées de rhumatisme abarticulaire, d’arth-rite microcristalline, d’arthrose, de lombalgies,de cervicalgies, de radiculalgies sévères.

Contre-indications

Celles des AINS en général, plus : • antécédents d’allergie aux composants, àl’aspirine et autres AINS ; • insuffisance hépatique ou rénale sévère.Grossesse et allaitement.


Celles des AINS en général, plus : • celles liées à la forme galénique ;

• sujet âgé (plus d’effets indésirables), trou-bles psychiques, Parkinson, épilepsie.Au cours des traitements prolongés : contrôlede la formule sanguine, des fonctions hépati-que et rénale, et nécessité de surveillanceoculaire.

Effets secondaires

Ceux des AINS en général, plus : • céphalées, sensations d’étourdissement, detête vide, acouphènes, surtout au début (sou-vent transitoires ; prévenir le patient, tester la1re prise le soir au coucher) ; • anomalies rétiniennes et cornéennes.


Celles des AINS en général, plus : • desmopressine (MINIRIN ; action potenti-alisée)þ; • topiques gastro-intestinaux : diminutionde l’absorption de l’indométacine ; prendreles antiacides à distance (2 h).

PYRAZOLÉS

� Phénylbutazone

INDOCID


30 gél. 25 mg10 sup. 50 mg10 sup. 100 mg

2,582,4

3,14

III

65 %35 %35 %

0,090,240,31

CHRONO-INDOCID

1 à 2 gél./j 20 gél. 75 mg 5,42 I 65 % 0,27

ARTHROCINE

Idem INDOCID 40 cp. séc. 100 mg30 cp. séc. 200 mg

6,259,6

II

65 %65 %

0,160,32

BUTAZOLIDINE

Spondylarthrite, goutte : 100 à 400 mg/j, limité à 8 j

20 cp. 100 mg 1,12 I 65 % 0,06


RHUMATOLOGIE

Propriétés

Anti-inflammatoire puissant.

Indications

Formes sévères de spondylarthrite et d’accèsgoutteux, limitée à 8 j.

Contre-indications

Celles des AINS en général, plus : associationà anticoagulants oraux, méthotrexate. Grossesse : contre-indication à partir du3e trimestre. Prudence avant. Allaitement : déconseillé.


Celles des AINS en général, plus : • celles liées à la forme galénique ;• restriction sodée, surveillance de la fonc-tion rénale.

Effets secondaires

Ceux des AINS en général, plus : risqued’aplasie médullaire, de rétention hydroso-dée, de céphalées.


Celles des AINS en général, plus : sulfami-des hypoglycémiants, phénytoïne, ALLO-CHRYSINE (associations déconseillées).

INHIBITEURS PRÉFÉRENTIELS COX 2

� Nabumétone

� Nimésulide

INHIBITEURS DITS SÉLECTIFS COX 2

� Célécoxib

Propriétés

Anti-inflammatoire, par effet inhibiteur sélec-tif de la cyclo-oxygénase 2.Alors que les AINS classiques, en inhibant lacyclo-oxygénase 1, bloquent l’action cyto-protectrice des prostaglandines, ce qui expli-que leur effet délétère sur la muqueusegastrique, cet AINS agit sélectivement sur la

cyclo-oxygénase 2, ne bloquant que l’actionpro-inflammatoire des prostaglandines. L ’action anti-inflammatoire reste équivalenteà celle des autres AINS. Les coxibs semblentêtre mieux tolérés sur le plan digestif, n’allon-gent pas le temps de saignement et interfèrentpeu avec les AVK.

NABUCOX

Rhumatismes inflammatoires chroniques, poussées d’arthrose, de rhumatismes articulaires Posologie : 1 à 2 g/j

28 cp. pell. à 500 mg14 cp. disp. à 1 g28 cp. disp. à 1 g

6,896,8912,6

III

65 %65 %65 %

0,250,490,45

NEXEN

Idem NABUCOXPosologie : 200 mg/j

30 cp. à 100 mg30 sach. 100 mg10 cp. 100 mg

4,657,4

1,92

III

65 %65 %65 %

0,160,250,19

CELEBREX

Arthrose : 200 mg en 1 ou 2 prises à augmenter si besoin à 200 mg x 2/j Polyarthrite rhumatoïde : 200 à 400 mg en 2 prises

30 gél. à 100 mg100 gél. à 100 mg30 gél. à 200 mg100 gél. à 200 mg

9,47

18,4

IIII

65 %NR

65 %NR

0,32

0,61


Indications

Traitement symptomatique de l’arthrose ou dela polyarthrite rhumatoïde.

Contre-indications

Antécédent d’hypersensibilité à l’un des exci-pients du produit.Ulcère gastroduodénal évolutif ou saigne-ment gastro-intestinal.Insuffisance hépatique modérée ou sévère.Clairance de la créatinine estimée< 30 mL/min.Antécédent d’asthme, de rhinite aiguë, de po-lypes nasaux, d’œdème de Quincke ou d’ur-ticaire déclenchés par la prise d’aspirine oud’autres AINS. Maladie inflammatoire de l’intestin.Insuffisance cardiaque congestive sévère.À partir du 3e mois de la grossesse et au coursde l’allaitement.


Au cours des études cliniques des perfora-tions, ulcères ou saignements (PUS) ont étérapportés chez certains patients arthrosiques.Les patients ayant des antécédents de PUS etceux âgés de plus de 65 ans semblaient lesplus exposés.À des doses > 25 mg/j : risque de symptômesgastro-intestinaux, d’œdème ou d’HTA aug-menté.Réhydratation préalable des patients déshy-dratés.Surveillance attentive de la fonction rénalechez les sujets ayant une altération significa-tive de la fonction rénale, une insuffisancecardiaque non compensée ou une cirrhosehépatique.Surveillance médicale appropriée chez le su-jet âgé.Attention particulière chez les sujets ayant desœdèmes préexistants de toute nature, et pru-dence chez les sujets ayant des antécédentsd’insuffisance cardiaque, d’insuffisance ven-triculaire gauche, d’HTA.Les coxibs ne sont pas un substitut de l’aspi-rine utilisée à visée antiagrégante plaquet-taire dans la prévention des affectionscardiovasculaires ; une telle prescription

d’une faible dose d’aspirine doit donc êtrepoursuivie pendant le traitement. Le célé-coxib (CELEBREX ) entraîne une augmentationdu risque d’événements cardiovasculaires(IDM). Le traitement avec cette molécule doitêtre le plus bref possible. Des élévations des transaminases (> 3N) ontété rapportées chez environ 1 % des patients ;le traitement devra être interrompu en cas depersistance des anomalies.Les patients présentant des étourdissements,des vertiges ou une somnolence au cours dutraitement doivent s’abstenir de conduire oud’utiliser des machines.

Effets secondaires

Au cours des études cliniques les effets indé-sirables suivants, imputés au médicament, ontété rapportés avec une incidence supérieureà celle du placebo.FRÉQUENTS (ENTRE 1/100 ET 1/10)

Œdème, rétention liquidienne, douleur abdo-minale, étourdissement ; HTA ; brûlures d’es-tomac, gêne épigastrique, diarrhée, nausée,dyspepsie ; céphalée ; prurit.PEU FRÉQUENTS (ENTRE 1/1 000 ET 1/100)

Asthénie, fatigue ; ballonnement abdominal ;douleur thoracique ; constipation, ulcérationbuccale, vomissement, gaz, reflux acide ;acouphènes ; prise de poids ; crampesmusculaires ; insomnie, somnolence, vertige ;dépression, diminution de l’activitéintellectuelle ; dyspnée ; rash cutané, dermiteatopique.RAREMENT

Réactions modérées d’hypersensibilité.ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES BIOLOGIQUES RELEVÉS

Fréquents (entre 1/100 et 1/10)

Élévation des transaminases (ALAT et ASAT) ;diminution de l’hématocrite.

Peu fréquents (entre 1/1 000 et

1/100)

Élévation de l’urée sanguine, de la créatininé-mieþ; diminution de l’hémoglobineþ; élévation


RHUMATOLOGIE

des phosphatases acides ; protéinurie ; diminu-tion des érythrocytes et des leucocytes.


Warfarine : chez les sujets stabilisés, l’admi-nistration de 25 mg/j de rofécoxib a aug-menté d’environ 8 % le temps de Quickexprimé en INR. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ris-que de diminution de l’effet antihypertenseur,et de détérioration supplémentaire de la fonc-tion rénale. Aspirine : à la dose de 50 mg/j le rofécoxib n’apas eu d’effet sur l’activité antiplaquettaire d’unefaible dose d’aspirine (81 mg/j). L’administra-tion concomitante de doses plus élevées d’as-pirine ou d’un autre AINS devra être évitée.

Ciclosporine, tacrolimus : risque d’augmenta-tion de l’effet néphrotoxique de ces produits. Méthotrexate au cours de la polyarthriterhumatoïde : nécessité de surveillance de latoxicité. Attention particulière en cas de co-adminis-tration de théophylline, amitriptyline, ta-crine et zileuton. Pas d’effet cliniquement important sur les para-mètres pharmacocinétiques de : prednisone,prednisolone, ou contraceptifs oraux. Rifampicine : diminution de la concentrationplasmatique du rofécoxib. Attention particu-lière avec les inducteurs puissants du métabo-lisme hépatique.

GELS ANTI-INFLAMMATOIRES

� Diclofénac

� Kétoprofène

VOLTARÈNE ÉMULGEL

Tendinites ; œdèmes postopératoires et post-traumatiques x 2 à 4/j

50 g gel appl. loc. à 1 %100 mL gel flacon press. à 1 %

2,674,36 II

35 %35 %

0,050,04

VOLTARENACTIGO

Idem VOLTARÈNE ÉMULGEL 1 g gel appl. loc. à 1 % 6,06 NR 6,06

XÉNID gel

Idem VOLTARÈNE ÉMULGEL 60 g gel appl. loc. à 1 % 2,72 35 % 0,05

FLECTOR

Idem VOLTARÈNE ÉMULGEL 60 g gel appl. loc. à 1 % 2,72 35 % 0,05

FLECTORTISSUGELEP

Arthrose du genou, douleur tendino-ligamentaire : 1 appl. matin et soir pendant 7 j

5 sach. emplâtre 13,9 NR 2,78

PROFÉNID

Rhumatismes inflammatoires chroniquesþ; poussées d’arthrose, de rhumatismes abarticulairesPosologies variables selon le tableau cliniqueþ: 100 à 300þmg/j

24 gél. 50þmg30 cp.þ100þmg12 sup.þ100þmg2 amp.þ100þmg pour IM6 amp.þ100þmg pour IM

3,297,083,532,636,78

IIIIIIIIII

65þ%65þ%35þ%35þ%35þ%

0,140,240,291,321,13

PROFÉNID LP 200þmgIdem PROFÉNID

14 cp. LP 200þmg14 gél. LP 200þmg

8,248,65

IIII

65þ%65þ%

0,590,62

TOPREC

1 à 3þcp./j 20 cp.þ25þmg 3,07 65þ% 0,15


� Piroxicam

� Acide niflumique

� Ibuprofène

Propriétés

Action anti-inflammatoire (AINS) et antalgi-que locale.

Indications

Arthrose des petites articulations.Tendinites des membres supérieurs et inférieurs.Traumatologie bénigne (entorses).Traitement symptomatique de la lombalgieaiguë.Traitement des veinites post-sclérothérapie,en cas de réaction inflammatoire intense.

Contre-indications

Grossesse : contre-indication à partir du6eþmois. Allaitement : à éviter, par prudence. Allergie au produit et aux substances d’acti-vité proches telles que autres AINS, aspirine. Allergie à l’un des excipients.Peau lésée, quelle que soit la lésion : derma-toses suintantes, eczéma, lésion infectée, brû-lure ou plaie.

Enfant (moins de 15 ans).


Réservé à l’adulte.Faire pénétrer le gel par un massage doux etprolongé.Bien se laver les mains après chaque utilisa-tion. Ne pas appliquer sur les muqueuses nisur les yeux.Il est déconseillé d’appliquer le gel sous pan-sement occlusif.L’apparition d’une éruption après applicationdu gel impose l’arrêt immédiat.

Effets secondaires

Effets liés à la voie d’administration :• réactions cutanées locales à type de rou-geur, prurit et sensations de brûlures ;• exceptionnellement, réactions plus sévèresà type d’eczéma bulleux ou phlycténulaires,pouvant s’étendre ou se généralisersecondairement ;• réactions cutanées de photosensibilisation.

KETUM GEL

2 à 3 applications de 4 g de gel/j 1 tube gel 2,5 % 120 g1 tube gel 2,5 % 60 g

3,712,29

IIII

35þ%35þ%

3,712,29

GELDÈNE

Tendinites ; traumatologie bénigne 2 à 4 appl. locales/j

50 g gel appl. loc. à 0,5 % 3,04 I 35 % 0,06

NIFLUGEL

Tendinites ; traumatologie bénigne 1 appl. x 3/j de 5 à 10 cm 3

60 g gel appl. loc. à 2,5 % 2,81 35 % 0,05

CLIPTOL

Traumatologie bénigne : 1 appl. x 3/j Traitement de 5 j max

50 g gel appl. loc. à 5 % 6,56 NR 0,13

IBUTOP

Idem CLIPTOL 50 g gel appl. loc. à 5 % 7,55 NR 0,15

TIBURON


NUROFEN


CORTICOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE 1431

RHUMATOLOGIE

Réactions d’hypersensibilité :• dermatologiques ;• respiratoires : la survenue de crisesd’asthme peut être liée chez certains sujets àune allergie à l’aspirine ou à un AINS. Dansce cas, ce médicament est contre-indiqué ; • générales : réactions de type anaphylactique.Autres effets systémiques des AINS : ils sontfonction du passage transdermique du prin-

cipe actif et donc de la quantité de gel appli-quée, de la surface traitée, du degréd’intégrité cutanée, de la durée de traitementet de l’utilisation ou non d’un pansement oc-clusif (effets digestifs, rénaux).


Peu probables pour un usage normal.

CORTICOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONS

Les anti-inflammatoires sont des médicationsutilisées pour lutter contre les mécanismes del’inflammation, qu’elle soit locale ou généra-lisée et quelle qu’en soit la cause. Ils appar-tiennent à des classes chimiques différentesles unes des autres :• anti-inflammatoires stéroïdiens, représen-tés essentiellement par des glucocorticoïdesnaturels qui sont les hormones surrénalienneset les glucocorticoïdes synthétiques, beau-coup plus souvent utilisés ;• anti-inflammatoires non stéroïdiens (cf.AINS p. 1417).À côté des glucocorticoïdes naturels (cortisolet cortisone), un certain nombre de produitsde synthèse ont été préparés avec pour butprincipal l’augmentation de l’activité anti-inflammatoire :• la prednisone ou delta-cortisone (CORTAN-CYL) et la prednisolone (HYDROCORTANCYL,SOLUPRED) ont un effet anti-inflammatoire cinqfois supérieur à celui de l’hydrocortisone ;• une action anti-inflammatoire encore pluspuissante est obtenue avec : méthylpredni-

solone (MÉDROL, DÉPO-MÉDROL), dexamé-

thasone (DÉCADRON, DECTANCYL),bétaméthasone (BETNESOL, CÉLESTÈNE),triamcinolone (KÉNACORT, HEXATRIONE),

cortivazol (ALTIM), pour ne citer que les pluscouramment utilisés.Le CORTANCYL reste le produit de référence.

MÉCANISMES D'ACTION

Le mécanisme de l’action anti-inflammatoire,complexe, fait intervenir, entre autres :• la diminution de la diapédèse des polynu-cléaires neutrophiles et de l’exsudation ;• l’inhibition de la synthèse des médiateurschimiques de l’inflammation, en particulierles prostaglandines et les leucotriènes.À côté de leur action anti-inflammatoire, lesglucocorticoïdes et dérivés synthétiques ontd’autres actions expliquant à la fois leursautres utilisations thérapeutiques et leurs ef-fets secondaires indésirables :• effet immunodépresseur ou immunomodu-lateur, utilisé en thérapeutique rhumatologi-que et dans les greffes d’organe, maisresponsable de l’aggravation de maladies vi-rales bénignes, comme la varicelle, chez lessujets sous corticoïdes ;• action sur le métabolisme glucidique : effethyperglycémiant (diabète induit) ;• action sur le métabolisme protéique : néga-tivation du bilan azoté par augmentation ducatabolisme protéique, responsable entreautres d’arrêt de la croissance, d’atrophiemusculaire et d’ostéoporose ;

1432 CORTICOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE

• action sur le métabolisme phosphocalci-que, diminuant l’absorption intestinale ducalcium, contribuant aussi à l’ostéoporose ;• action minéralocorticoïde, favorisant la ré-tention sodée et l’excrétion urinaire dupotassium ;• action sur le métabolisme lipidique, respon-sable du faciès cushingoïde des traitementsprolongés ;• action ulcérogène gastrique ;• action sur le système nerveux, etc.

MODALITÉS D'UTILISATION

VOIE ORALE

L’utilisation en tant qu’agent anti-inflamma-toire de ces produits se fait essentiellementpar voie orale.D’une façon générale, il existe entre les diffé-rentes préparations commercialisées, une cor-respondance approximative : l’action anti-inflammatoire d’un comprimé de CORTANCYLà 5 mg correspond approximativement à celled’un comprimé de CÉLESTÈNE à 0,5 mg, ou àcelle d’un comprimé de triamcinolone à4 mg, etc.La posologie anti-inflammatoire varie enfonction de chaque cas, et se situe enmoyenne entre 10 et 30 mg/j de prednisone.

ASSAUT CORTISONIQUE, OU BOLUS

Il s’agit d’une méthode réservée à des cas trèsparticuliers en milieu hospitalier spécialisé :formes graves de rhumatismes inflammatoires

chroniques, de maladies systémiques, formespouvant mettre en jeu le pronostic vital.Elle consiste à administrer une dose très éle-vée d’un corticoïde, par exemple 300 à1 000 mg de SOLUMÉDROL, en perfusion dans250 mL de sérum physiologique, pendant 3 h,3 jours de suite (cf. Fiche infirmière p. 1432).Un bilan cardiovasculaire préalable est indis-pensable, ainsi qu’une surveillance rigou-reuse.

RÈGLES D'UTILISATION

Les règles d’utilisation des glucocorticoïdesdoivent être strictes :• le moins souvent possible, aux doses lesmoins élevées possibles ;• à condition d’avoir éliminé une contre-in-dication.

CONTRE-INDICATIONS IMPÉRATIVES

• Hypertension artérielle sévère.• Diabète décompensé.• Psychopathie aiguë.• Infection qui ne serait pas « couverte » parune antibiothérapie efficace.

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

Par exemple, en fonction du rapport risque/bénéfice :• Antécédent d’ulcère gastroduodénal.• Insuffisance rénale.• Thrombose vasculaire.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Recueil et surveillance des résultats des ana-lyses biologiques (ionogramme sanguin, gly-cémie voire hémoglobine glyquée, VS et CRP)et des autres examens complémentaires, sur-tout au cours des corticothérapies prolongées(radiographie thoracique, densitométrie os-seuse).


SOINS - TRAITEMENTS

Il est important de surveiller l’état cutané (lafragilité cutanée augmente très vite au coursdes corticothérapies prolongées), de relever lasurvenue d’une fièvre non attendue et de si-gnaler les effets secondaires éventuels.Bolus de corticoïdes : cf. Fiche techniquep. 1434.


RHUMATOLOGIE

EFFETS SECONDAIRES

Les effets secondaires indésirables sont trèsnombreux.

� Accidents de surcharge hormonale

Ils sont en général liés à la posologie prolon-gée ou élevée nécessaire au traitement : syn-drome cushingoïde, rétention sodée,hypokaliémie, diabète, ostéoporose et amyo-trophie. L’ostéoporose peut être prévenue parl’adjonction d’un traitement spécifique (cal-cium et diphosphonates).

� Accidents liés au « terrain »

Ils ne sont pas nécessairement proportionnelsà la posologie et à la prolongation dutraitement :• Accidents digestifs.• Accidents psychiques : états d’agitation,syndromes maniaques, psychoses hallucina-toires ou obsessionnelles.• Accidents oculaires.• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale,etc.

� Surinfections

• Réveil d’une tuberculose ancienne qui doitparticulièrement être redouté et surveillé, plusencore chez le sujet âgé.• Surinfection à germes banals, assez fré-quente, nécessitant alors une antibiothérapie.• Mycoses généralisées, aggravation d’unemaladie virale (varicelle), sont plus à craindresi la corticothérapie est prescrite dans une hé-mopathie.

� Accidents de blocage hypophyso-surrénalien

L’atrophie surrénalienne est très fréquentepour peu que le traitement soit supérieur à20 mg/j de CORTANCYL et prolongé plus de3 semaines. Habituellement, l’insuffisancesurrénale qui en résulte est spontanément ré-gressive à l’arrêt du traitement ; il est de règle,pour éviter les phénomènes de rebond et ladécompensation de l’insuffisance surrénale,lorsqu’on décide d’arrêter une corticothéra-pie, de baisser les doses par paliers.

Principaux effets secondaires indésirables des glucocorticoïdes

ORGANES EFFETS SECONDAIRES PRÉCAUTIONS

Squelette OstéoporoseOstéonécrose épiphysaire

Apport calcique, vit. D, biphosphonates

Muscles Atrophie musculaireMyopathie de la ceinture pelvienne

Avec triamcinolone surtout

Tube digestif Flatulences, gastralgies, gastriteUlcère gastrique ou duodénalHémorragies digestivesPerforations coliquesPancréatites

Traitement préventif si antécédent ulcéreuxDiverticulose colique

Peau Acné, érythrose du visagePurpura et hématomesHirsutisme, vergeturesAtrophie cutanéeRetard à la cicatrisation

Prévention des traumatismes cutanés

Endocrinologie ObésitéSyndrome cushingoïdeRetard de croissance (enfant)Insuffisance surrénale

Régime hypocalorique

1434 CORTICOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE

BOLUS DE CORTICOÏDES

Indications• Rhumatismes inflammatoires et maladies auto-immunes en poussée.• Hypercalcémie menaçante.• Compression neurologique (néoplasique).Contre-indications• Infection locale ou générale.• Ulcère gastroduodénal en poussée.• Thrombose veineuse.• Insuffisance cardiaque non contrôlée.Modalités d'administrationÀ adapter selon l’indication et le patient :• Perfusion dans 500 mL de G5 sur 3 h, 1 à 3 jours consécutifs, de SOLUMÉDROL, 300 mgà 1 g, par exemple.• Relais par voie orale (en général 75 % de la dose initiale à J4, 50 % à J5, 25 % à J6, puisdose moindre adaptée, sur une période à déterminer).• Régime sans sel et apport de potassium.• Une héparinisation du cathéter peut être nécessaire.Surveillance infirmière• Pression artérielle, très régulièrement.• Noter la survenue éventuelle d’un flush, d’insomnies et d’un état d’excitation.• Nécessité d’un examen clinique lors de la contre-visite, jusqu’au 7e jour.

Métabolisme Hyperglycémie, diabèteRétention sodée : risque d’aggravation d’une HTA, d’une insuffisance cardiaque ou rénale.Fuite potassique (crampes)

Limiter les sucres « rapides »Restriction sodée au-delà de 10 mg/j de CORTANCYL

Apport de potassium

Vaisseaux Thrombose vasculaire

Système nerveux Excitation, insomnieSyndrome maniaque ou dépressif

Fractionnement des doses

Œil Cataracte, glaucome Surveillance ophtalmologique

Immunologie Sensibilité aux infectionsRéveil de tuberculose ancienneAnguillulose maligne

Radiographie de thorax

Africains, Antillais

Principaux effets secondaires indésirables des glucocorticoïdes

ORGANES EFFETS SECONDAIRES PRÉCAUTIONS

FICHE TECHNIQUE


RHUMATOLOGIE

FICHE PHARMACOLOGIE

CORTICOÏDES PAR VOIE ORALE

� Prednisone

� Prednisolone

� Méthylprednisolone

� Dexaméthasone

� Bétaméthasone

CORTANCYL

Rhumatismes inflammatoires Posologie variable

30 cp. 1 mg30 cp. séc. 5 mg20 cp. séc. 20 mg100 cp. 20 mg

1,972,443,92

IIII

65 %65 %65 %NR

0,070,080,2

SOLUPRED

Idem CORTANCYL 30 cp. efferv. 5 mg20 cp. orod. 20 mg50 mL sol. buv. 1 mg/mL50 cp. orod. 20 mg50 cp. orod. 5 mg30 cp. orod. 5 mg20 cp. efferv. 20 mg

3,14,855,18

3,14,89

IIIIIII

65 %65 %65 %NRNR

65 %65 %

0,10,240,1

0,10,24

MÉDROL

Équivalence anti-inflammatoire pour 5 mg de prednisone : 4 mg

30 cp. séc. 4 mg100 cp. séc. 4 mg20 cp. séc. 16 mg100 cp. séc. 16 mg30 cp. séc. 100 mg

3,28HOP5,81HOP40,76

IIIII

65 %NR

65 %NR

65 %

0,11

0,29

1,36

DECTANCYL

Équivalence anti-inflammatoire pour 5þmg de prednisoneþ: 0,75þmg

30 cp. séc. 0,5þmg 4,76 I 65þ% 0,16

BETNESOL

Équivalence anti-inflammatoire pour 5 mg de prednisone : 0,75 mg

30 cp. efferv. 0,5 mg3 amp. IV 4 mg/mL

2,672,83

II

65 %65 %

0,090,94

CÉLESTÈNE


30 mL (fl. de sol. buv. 40 gttes = 1 mL = 0,5 mg)20 cp. 3 mg

3,78

3,93

I

I

65 %

65 %

0,13

0,2

DIPROSTENE

0,5 à 1 mL 1 inj. 5 mg/mL 5,53 I 65 % 5,53

1436 CORTICOTHÉRAPIE LOCALE : INFILTRATIONS

Propriétés

Action anti-inflammatoire puissante, effet im-munodépresseur, action sur les métabolismesglucidique, phosphocalcique, lipidique, effetminéralocorticoïde.

Indications

Rhumatismes inflammatoires et collagénoses.Certaines névralgies sévères.

Contre-indications

Grossesse : retard de croissance possible. Allaitement : à éviter. États infectieux ou mycosique non contrôlés,hépatites aiguës.Herpès et zona ophtalmiques.États psychotiques.Vaccins vivants.Il n’existe toutefois aucune contre-indicationabsolue pour une corticothérapie d’indicationvitale.


Risque de déséquilibre d’un diabète, de réten-tion hydrosodée, d’aggravation d’une HTA,de fuite potassique, d’ostéoporose, de réveild’une tuberculose.En cas d’antécédent ulcéreux, contrôle fibros-copique et traitement préventif éventuel.Arrêt progressif du traitement pour limiter lerisque d’insuffisance surrénale aiguë, demême en cas de stress quelconque.


Vincamine et certains antiarythmiques : ris-que de torsades de pointes. Digitaliques, autres hypokaliémiants, aspi-rine, héparine et AVK, antidiabétiquesoraux et insuline, phénobarbital, rifampi-cine, antihypertenseurs, vaccins vivants at-ténués, interféron α.

Effets secondaires

Ostéoporose, ostéonécrose épiphysaire, atro-phie musculaire, myopathie ceinture pel-vienne, flatulences, gastralgies, gastrite,ulcère gastrique ou duodénal, hémorragies di-gestives, perforations coliques, pancréatites.Acné, érythrose du visage, purpura et héma-tomes, hirsutisme, vergetures, atrophie cuta-née, retard à la cicatrisation.Obésité, syndrome cushingoïde, retard decroissance (enfant), insuffisance surrénale, hy-perglycémie, diabète, rétention sodée : risqued’aggravation d’une HTA, d’une insuffisancecardiaque ou rénale.Fuite potassique (crampes).Thrombose vasculaire.Excitation, insomnie, syndrome maniaque oudépressif.Cataracte, glaucome.Sensibilité aux infections, réveil de tubercu-lose ancienne.Anguillulose maligne.

CORTICOTHÉRAPIE LOCALE : INFILTRATIONS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s’agit ici de l’utilisation d’un dérivé corti-coïde par injection locale :• soit juxta-articulaire (au contact d’un tendon,dans une bourse synoviale de glissement) ;• soit intra-articulaire ;• soit intrarachidienne :

– voie épidurale, c’est-à-dire dans l’espaceépidural autour du cul-de-sac dure-mérien ;

– voie intradurale, selon la technique ditede Luccherini, à l’intérieur du cul-de-sacdure-mérien, après avoir soustrait quelquesmillilitres de liquide céphalorachidien ;– voie foraminale, dans le trou de conjugaison

PRÉCAUTIONS À PRENDRE

• Pas d’injection intra-articulaire sans radio-graphie de l’articulation à infiltrer.

CORTICOTHÉRAPIE LOCALE : INFILTRATIONS 1437

RHUMATOLOGIE

• Pas d’infiltration sans avoir éliminé unearthrite infectieuse, a fortiori tuberculeuse.• Pas d’infiltration pendant une infection enévolution (angine, bronchite, sinusite, etc.).• Certains s’assurent, par une mesure préala-ble de la VS ou des facteurs de la coagulation,de l’absence de syndrome inflammatoire as-socié ou d’un risque hémorragique, clinique-ment inattendus.• Peser les avantages chez les sujets à risques(diabétiques, sujets sous anticoagulants chezqui il faudra interrompre les antivitamines Ken général 3 jours avant, etc.).• En cas d’injection épidurale ou intradurale,certains demandent aussi l’arrêt préalable dela prise d’ASPIRINE ou d’antiagrégants pla-quettaires.

RISQUES ET EFFETS SECONDAIRES

EFFETS GÉNÉRAUX

Il ne faut absolument pas méconnaître quecette voie d’introduction des corticoïdes com-porte les mêmes risques que ceux de la voieorale, et que la répétition des injections réa-lise une véritable corticothérapie parentérale.

COMPLICATIONS LOCALES

En fait, habituellement, les principaux effetssecondaires sont d’ordre local et dominés parle risque infectieux qui représente en réalitéune complication :• L’inoculation accidentelle d’un germe peuttransformer un geste bénin en une redoutablecomplication : l’infection articulaire, qui ex-pose à des séquelles fonctionnelles. C’est dire

l’importance de l’asepsie dans la préparationdu matériel destiné à l’injection et dans legeste lui-même.• Une réaction douloureuse dans les toutespremières heures suivant l’infiltration n’estpas exceptionnelle ; brève, elle ne dure guèreplus de 24 h et ne s’accompagne pas de fiè-vre. Elle est le fait d’une réaction inflamma-toire aux produits injectés sous forme desuspension de microcristaux de corticoïde.• Une atrophie du tissu cellulaire et graisseuxsous-cutané est possible au lieu même de l’in-jection et semble être plutôt le fait de certainsproduits (triamcinolone) ou d’injections ré-pétées.• On a accusé les injections locales de corti-coïdes de fragiliser les tendons et de les ex-poser à la rupture ; cette éventualité est trèsexceptionnelle en pratique.

PRODUITS DISPONIBLES

Le médecin a le choix entre les dérivés corti-soniques sous forme soluble et ceux sousforme de suspension.En principe et en règle générale, les dérivés sousforme de suspension sont moins rapidement ab-sorbés et, par conséquent, d’efficacité souventplus prolongée que les dérivés solubles.

PRODUITS SOUS FORME DE SUSPENSION

• Cortivazol : ALTIM.• Bétaméthasone : DIPROSTÈNE.• Méthylprednisolone : DÉPO-MÉDROL.• Triamcinolone : HEXATRIONE, ou KENA-CORT RETARD.• Prednisolone : HYDROCORTANCYL.

PRODUITS HYDROSOLUBLES

• Bétaméthasone : BETNESOL (injection in-tradurale et péridurale permise pour les radi-culalgies).• Bétaméthasone : CÉLESTÈNE injectable (in-jection intradurale contre-indiquée et injec-tion péridurale déconseillée compte tenu durisque de brèche).

Parmi les effets métaboliques, le plus fréquent est l’effet diabétogène :• chez un diabétique insuliné, il oblige parfoisà augmenter les doses d’insuline (jusqu’à lesdoubler) ;• chez un diabétique traité par hypoglycé-miants oraux, il peut obliger à insuliner le pa-tient de façon habituellement transitoire et,parfois, définitive ;• chez un sujet prédisposé, la corticothérapielocale peut déclencher un diabète (une seuleinjection peut suffire). La présentation en ampoule-seringue limite

encore le risque septique.


ANESTHÉSIE LOCALE

Avant de réaliser une infiltration péri-articu-laire, il est parfois utile de mélanger au dérivé

corticoïde 1 ou 2 mL d’un anesthésique local,par exemple lidocaïne, XYLOCAÏNE à 1 % (fla-con de 20 mL).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Recueil des examens demandés tels que ra-dio-graphies et, parfois, VS et CRP, hémos-tase, glycémie, glycosurie.


Bien que le geste thérapeutique de l’injectionsoit exclusivement fait par un médecin, l’in-firmier(e) participe aux précautions locales,dominées par la notion d’asepsie stricte (cf.Fiche technique p. 1438).

INJECTION INTRA-OU PÉRI-ARTICULAIRE D'UN DÉRIVÉ CORTICOÏDE

Le malade• Le rassurer sur l’innocuité du geste, qui peut se faire dans son lit ou dans une salle desoins ou de radiologie, et lui expliquer que l’injection est presque indolore.• S’enquérir de ses antécédents, tout particulièrement : diabète, ulcère gastroduodénal, trai-tement anticoagulant ou allergie à un anesthésique local, qui peuvent justifier des précau-tions particulières ; dans ces cas, le rappeler à l’opérateur. De même, s’il existe un étatinfectieux en cours.• Vérifier que la peau de la région qui sera ponctionnée soit propre et qu’il n’existe pasd’infection cutanée de voisinage ; le rasage de la peau n’est pas indispensable, et est affairede cas particuliers.Préparation du matérielElle comporte un impératif absolu, l’asepsie ; en effet, l’inoculation accidentelle d’un germetransformerait un geste bénin en une redoutable complication : l’infection articulaire, quiexpose à des séquelles fonctionnelles. Le risque est majoré par l’emploi des dérivés de lacortisone. On aura à sa disposition :• un désinfectant pour la peau et les bouchons des flacons : alcool iodé, BÉTADINE ou autre,voire un désinfectant incolore efficace (chlorhexidine dosée à 0,5 % et non à 0,05 %), selonl’habitude du service ; de l’alcool à 90 ;• des compresses stériles ;• une paire de gants stériles pour l’opérateur qui prélèvera lui-même le produit.Le plus souvent, on utilise des médicaments déjà contenus dans la seringue, ce qui diminuele risque de contamination pendant la manipulation. Si ce n’est pas le cas, il faut prévoir desaiguilles de gros calibre pour prélever le médicament à injecter, des seringues à usage uniquede 1 à 2 mL (ou de 5 à 10 mL si un anesthésique est mélangé, ce qui est rare) et pourl’injection un jeu d’aiguilles à usage unique ; les deux modèles le plus souvent utilisés sont,pour les aiguilles longues : 5 cm × 8/10 mm (21 G) et pour les aiguilles courtes : 2,5 cm ×5/10 mm (25 G).

FICHE TECHNIQUE


RHUMATOLOGIE

Si l’on doit retirer du liquide articulaire avant l’injection, prévoir pour son analyse des flaconsstériles, contenant de l’héparine sèche (héparinate de sodium), que l’on agitera après rem-plissage pour éviter la coagulation trop rapide du liquide, et des étiquettes.Il existe deux types de dérivés de la cortisone qui peuvent être injectés :• les dérivés hydrosolubles, essentiellement l’HYDROCORTANCYL, en flacons de 5 mL(125 mg), qui ont une durée d’action relativement courte ;• les dérivés présentés sous forme de suspension de microcristaux, qui ont une action étaléesur 2 à 3 semaines : ALTIM, DIPROSTÈNE, qui sont contenus dans une seringue, HEXATRIONEqui doit être prélevé.Après l'injectionIl faut savoir qu’une réaction douloureuse n’est pas exceptionnelle dans les minutes ou plussouvent les heures qui suivent : 1 fois sur 7 environ. Elle est habituellement transitoire (24à 48 h au maximum), d’intensité modérée et ne s’accompagne pas de fièvre. Elle peut né-cessiter un traitement antalgique ou anti-inflammatoire prescrit par le médecin.L’effet thérapeutique bénéfique de l’injection commence, pour les suspensions, selon les pro-duits entre la 6e et la 24e h après l’infiltration. Il peut être retardé et son éventuelle inefficaciténe s’apprécie qu’après la première semaine. La durée varie selon le corticoïde employé et l’in-tensité des symptômes. L’effet bénéfique est plus rapide pour les produits hydrosolubles.Une aggravation des douleurs avec fièvre survenant dans les jours qui suivent l’injection estinhabituelle. Il faut prévenir le médecin pour qu’il s’assure qu’il ne s’agit pas d’une compli-cation infectieuse (prévoir alors le matériel pour une éventuelle ponction exploratrice del’articulation).

FICHE PHARMACOLOGIE

CORTICOÏDES INJECTABLES PAR VOIE LOCALE

� Prednisolone

� Cortivazol

� Bétaméthasone

HYDROCORTANCYL

Voie locale Indications : celles de la corticothérapie générale Injection intra-articulaire : 0,5 à 2 mL Injection péri-articulaire : 0,5 à 2 mL Injection épidurale ou intrarachidienne : 75 à 125 mg

1 fl. 5 mL susp. inj. 25 mg/mL

3,74 I 65 % 3,74

ALTIM

0,5 à 1,5 mL/inj. (renouvelable après 1 à 3 sem.)

1 ser. 1,5 mL 5,47 I 65 % 5,47

BETNESOL

Corticothérapie locale (voies intra- et péri-articulaires) : 1/4 à 1 mL, tous les 3 à 21 j

3 amp. inj. 2,83 I 65 % 0,94



� Triamcinolone

Propriétés

Anti-inflammatoires stéroïdiens d’action puis-sante et rapide.

Indications

Injection intra-articulaire : arthrite inflamma-toire, arthrose en poussées.Injection dans les parties molles : talalgies, syn-drome du canal carpien, maladie de Dupuytren.

Contre-indications

Grossesse : pas de contre-indication pour untraitement local occasionnel. Allaitement : déconseillé pendant le traitement. Infection bactérienne ou mycosique non con-trôlée par un traitement spécifique.Certaines infections virales en évolution, no-tamment varicelle, herpès et zona à manifes-tations oculaires.Goutte.Ulcère gastroduodénal en évolution.États psychotiques.Cirrhose alcoolique avec ascite.Hépatites aiguës à virus A, B ou non A - non B.Hypersensibilité à l’un des composants.

Toute affection cutanée évolutive au niveaudu point d’injection est une contre-indicationà la forme injectable.CÉLESTÈNE : injection intradurale contre-indi-quée et injection péridurale déconseilléecompte tenu du risque de brèche.


L’injection doit être faite en peau saine.Nécessité d’une asepsie rigoureuse.La corticothérapie peut favoriser la survenuede complications infectieuses.L’attention des sportifs est attirée sur la possi-bilité de réaction positive aux tests pratiquéslors des contrôles antidopage.

Effets secondaires

• Rares cas de réactions d’hypersensibilité :– vasodilatation périphérique ;– lombalgies transitoires ;– exceptionnellement œdème de Quincke,choc anaphylactique.

CÉLESTÈNE

Corticothérapie locale (voies intra- et péri-articulaires) : 1/2 à 1 amp. Voies intradurale contre-indiquée, et péridurale déconseillée

3 amp. inj. 1 mL (4 mg)25 amp. inj. 1 mL (4 mg)1 amp. 8 mg/2 mL

4,46HOP3,07

III

65 %NR

65 %

1,49

3,07

DIPROSTÈNE

0,5 à 1 mL 1 inj. 5 mg/ mL 5,53 I 65 % 5,53

DÉPO-MÉDROL

Voies péri-articulairesþ: 10 à 40þmg, renouvelables tous les 7 à 10þjVoies intra-articulairesþ: 4 à 80þmg, toutes les 2þsem., puis espacer

1 ser. 1þmL/40þmg HOP I NR

HEXATRIONE

Voie intra-articulaire : 0,5 à 2 mL x 1/mois

1 amp. 2 mL/40 mg 11,65 I 65 % 11,65

KENACORT RETARD

Idem HEXATRIONE 1 ser. 1 mL/40 mg1 ser. 2 mL/80 mg

2,694,79

II

65 %65 %

2,694,79

Certains ne concernent que des injections répétées, d’autres peuvent suivre 1 seule injection.


RHUMATOLOGIE

• Effets indésirables propres à la voie locale :– propres à la voie d’administration : arthritesseptiques et infections, péridurites et ménin-gites, bursite septique, abcès ;– propres au corticoïde injecté : atrophie lo-calisée des tissus musculaires, sous-cutanés etcutanés ; risque de rupture tendineuse.• Désordres hydroélectrolytiques :Hypokaliémie, alcalose hypokaliémique, ré-tention hydrosodée avec parfois hypertensionartérielle, voire insuffisance cardiaque con-gestive.• Troubles endocriniens et métaboliques :Syndrome de Cushing iatrogène ; inertie de lasécrétion d’ACTH parfois définitive ; atrophiecorticosurrénale, parfois définitive ; diminu-tion réversible de la tolérance au glucose ;manifestation d’un diabète sucré latent ; ba-lance azotée négative due au catabolismeprotidique ; arrêt de la croissance chezl’enfant ; prise de poids ; parfois irrégularitésmenstruelles ; hirsutisme.

• Troubles musculo-squelettiques :Atrophie musculaire ; ostéoporose, avec parfoistassements vertébraux ; ostéonécrose aseptiquedes têtes fémorales ; ruptures tendineuses.• Troubles digestifs :Ulcères gastroduodénaux, hémorragies ulcéreu-ses, perforation d’ulcère, ulcérations du grêle.• Troubles cutanés :Atrophie cutanée, retard de cicatrisation, pur-pura, ecchymoses, acné surtout dorsale, hy-pertrichose.• Troubles neuropsychiques :Surexcitation avec euphorie et troubles dusommeil ; rarement : accès d’allure maniaque ;états confusionnels ou confuso-oniriques ; pos-sibilité de convulsions.• Troubles oculaires :Certaines formes de glaucome et de cataracte.


Elles ne concernent que les corticothérapiesprolongées, donc a priori pas les injectionslocales de corticoïdes, pour un usage habi-tuel.

CORTICOÏDES PAR VOIE PARENTÉRALE


� Bétaméthasone

Le risque de déséquilibre d’un diabète connu est à prendre en compte systématiquement.

SOLUMÉDROL

Équivalence anti-inflammatoire pour 5 mg de prednisone : 4 mg

1 fl. + solv. 20 mg1 fl. + solv. 40 mg1 fl. + solv. 120 mg1 fl. + solv. 1 g10 fl. 20 mg/2 mL1 fl. pdre solv. 1 g10 fl. 40 mg/2 mL10 fl. 500 mg

1,832,495,14HOPHOP14,43HOPHOP

IIIIIIII

65 %65 %65 %0 %NR

65 %NRNR

1,832,495,14

14,43

CÉLESTÈNE


3 amp. inj. 1 mL (4 mg)1 amp. 8 mg/2 mL25 amp. inj. 1 mL (4 mg)

4,463,07HOP

III

65 %65 %NR

1,493,07

CÉLESTÈNE CHRONODOSE


1 amp. 5,7 mg/ mL25 amp. de 5,7 mg/ mL

2,67HOP

II

65 %NR

2,67

1442 ARTHROSE (GÉNÉRALITÉS)

ARTHROSE (GÉNÉRALITÉS)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’arthrose est une affection dégénérative ducartilage articulaire extrêmement répandue.Entre 40 et 50 ans, 15 % de la population aau moins une lésion radiologique d’arthroseet ce chiffre passe à 85 % après 70 ans.Cliniquement, l’arthrose des mains est la plusfréquente des localisations, suivie de l’arth-rose des genoux, puis de l’arthrose de la han-che. L’arthrose de l’épaule, celle du coude,du poignet sont très rares, celle de la chevilleexceptionnelle, et sont en général secondairesà un traumatisme local. L’arthrose du rachissera envisagée à part.

CAUSES ET MÉCANISMES

L’étiologie de l’arthrose n’est pas encore connue ;elle est vraisemblablement multifactorielle : héré-ditaire et « mécanique » par mauvaise adaptationdes surfaces articulaires entre elles.

FACTEURS DE RISQUE

Parmi les facteurs de risque, qui ne sont pastous identifiés, certains semblent différents se-lon les localisations :• Dans l’arthrose des doigts, on évoque uneprédisposition génétique.• Dans la coxarthrose, qui touche environ1 % de la population française, le risque lemieux connu est l’existence d’une dysplasiede hanche ; ces malformations congénitales,de degrés divers, sont recherchées dès la nais-sance, ce qui permet de prendre des mesuresimmédiates et de prévenir ou de retarder lasurvenue de l’arthrose à l’âge adulte.• Dans l’arthrose du genou, si certaines for-mes sont manifestement secondaires à unedéviation de l’axe du membre (genu varum,genu valgum), à une mauvaise adaptation dessurfaces articulaires d’origine traumatique(fractures, entorse grave, lésion méniscale),plus souvent l’arthrose du genou est diteprimitive ; on invoque les microtraumatismes

répétés liés au surmenage, et même la sur-charge pondérale mais sans preuve formelle.

MÉCANISMES DES LÉSIONS D'ARTHROSE

La lésion initiale touche le cartilage qui se fis-sure en surface puis en profondeur, s’ulcèreet progressivement se détruit, mettant à nul’os sous-chondral.Le cartilage lésé perd ses propriétés physiquesd’élasticité et de résistance mécanique ets’use plus ou moins rapidement.De part et d’autre de la zone cartilagineusearthrosique, l’os se condense et des géodespeuvent y apparaître.Une inflammation synoviale chronique estsouvent associée, mais reste au second plan.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

L’arthrose des membres inférieurs entraînedes douleurs dites « mécaniques » lors de lamise en charge et la mise en fonction de l’ar-ticulation, atténuées par le repos. Elles sontexagérées par l’effort, la fatigue et augmententen fin de journée. Elles ne subissent habituel-lement pas de recrudescence nocturne nid’exacerbation au réveil. Le handicap fonc-tionnel est fonction de l’intensité de la dou-leur mais aussi des déformations articulaires.L’arthrose des doigts se caractérise par la dé-formation des articulations atteintes, rapide-ment visible, et par les douleurs quil’accompagnent.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

L’arthrose se caractérise par des images radio-logiques de condensation osseuse qui appa-raissent dans les zones d’hyperpression (oùpeuvent se développer des géodes) et, surtout,une ostéophytose marginale (ce sont les« becs de perroquet » du rachis). Plus tard,apparaît un pincement de l’interligne qui tra-duit l’usure cartilagineuse.

ARTHROSE (GÉNÉRALITÉS) 1443

RHUMATOLOGIE

TRAITEMENT

L’origine de l’arthrose étant pratiquement in-connue, le traitement est essentiellementsymptomatique lors des poussées douloureu-ses et/ou « congestives » : mise au repos etmédications.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Le premier objectif recherché est l’améliora-tion de la fonction et la diminution de la dou-leur, qui relève d’abord des antalgiques.Les anti-inflammatoires sont utilisés en com-plément, pour diminuer la part « congestive »des symptômes, mais souvent aussi pour leureffet antalgique propre.Les risques thérapeutiques, dans un traitementsouvent prolongé, doivent donc être mesurés.Les injections intra-articulaires de dérivés de lacortisone (dénommées « infiltrations »), bienutilisées, constituent un traitement symptomati-que important dans les poussées douloureuses.Les injections d’acide hyaluronique (dites de« visco-supplémentation ») ont souvent un effetnon négligeable et parfois durable dans les for-mes peu évoluées.Les médications dites « anti-arthrosiquessymptomatiques d’action lente » (AASAL)peuvent représenter un traitement d’appoint,en cure discontinue, dans la mesure où, engénéral après 2 à 3 mois, elles permettent à

certains sujets de diminuer leur consomma-tion d’antalgique.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Dans les formes où le traitement médical n’estpas suffisant, et lorsque la destruction cartila-gineuse irréversible est trop importante, letraitement chirurgical (avant tout actuelle-ment la mise en place d’une prothèse articu-laire) rend des services considérables.

PRONOSTIC

Le pronostic de l’arthrose est individuellementdélicat à prévoir. En effet, bien que l’aggravationanatomique soit inéluctable, et souvent l’aggra-vation fonctionnelle, il n’y a pas de parallélismestrict entre la présence des lésions arthrosiqueset celle des manifestations en rapport, ni en cequi concerne leur intensité, ni en ce qui con-cerne leur rythme évolutif.Il ne faut donc pas systématiquement inquié-ter à l’avance les patients arthrosiques. Seulela surveillance régulière de l’évolution per-mettra de repérer les formes à retentissementsévère, justiciables lorsque le traitement mé-dical est devenu inefficace, d’un traitementchirurgical, aujourd’hui dominé par la miseen place de prothèses pour les articulationsdes membres.

FICHE INFIRMIÈRE

APPRÉCIATION DU HANDICAP

Les infirmier(e)s participent à l’adaptation età la rééducation de la personne présentant unhandicap d’origine arthrosique :• en analysant les modalités de survenue dela douleur et son intensité (échelle visuelleanalogique, EVA), les gestes et fonctions ren-dus difficiles, et en tenant compte des cons-tatations pendant les soins infirmiers lors deshospitalisations ;• en l’aidant à rechercher les personnes sus-ceptibles de lui procurer un soutien (famille,

amis, visiteurs de malades), une aide (assis-tante sociale, kinésithérapeute).Il peut être utile de lui communiquer lesadresses d’associations de malades atteints dela même affection que lui, ou d’organismesscientifiques.Le handicap pour le genou et la hanche peutêtre apprécié et suivi par l’indice algofonction-nel de Lequesne. L’indication opératoire est jus-tifiée si le handicap est important (score de 8 à10 points) ou très important (11 à 13 points),malgré un traitement médical bien conduit.

1444 ARTHROSE (GÉNÉRALITÉS)

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIARTHROSIQUES SYMPTOMATIQUES D’ACTION LENTE (AASAL)

� Diacerhéine

Propriétés

Antiarthrosique d’action lente (l’effet apparaîtvers le 30e j de traitement et est significatifvers le 45e j). Son mécanisme d’action reste encore mal ex-pliqué.

Indications

Traitement symptomatique des manifestationsfonctionnelles de l’arthrose.Remarque : l’action est différée ; le délai de 30à 45 j nécessaire au développement de l’effetantalgique peut nécessiter d’initier le traite-

Indice algofonctionnel de Lequesne

I. Douleur ou gêneA. La nuit au litþ:

II. Périmètre de marche maximale (en consentant à souffrir)þ:

–þmême immobile 2 –þlimité mais supérieur à 1þkm 1

B. Le matin lors du dérouillageþ: –þenviron 1þkm (± 15þmin) 2

–þpendant 1 à 15þmin 1 –þ500 à 900þm (± 8 à 15þmin) 3

–þpendant plus de 15þmin 2 –þ300 à 500þm 4

C. Lors de la station debout ou du piétinement pendant 1/2þh

1 –þ100 à 300þm–þmoins de 100þm–þ1þcanne ou une canne-béquille–þ2þcannes ou cannes-béquilles

56+1+2

D. Lors de la marcheþ:

–þseulement après quelque distance 1

–þtrès rapidement et de façon croissante 2

E. Hancheþ: lors de la station assise prolongée (2þh) sans se relever

1

Fþ: Genouþ: pour se relever d’un siège sans s’aider des bras

1

III. Difficultés de la vie quotidienne/hancheþ: III. Difficultés de la vie quotidienne/genouþ:

–þmettre ses chaussettes par devant 0 à 2 –þmonter un étage 0 à 2

–þramasser un objet à terre 0 à 2 –þdescendre un étage 0 à 2

–þmonter et descendre un étage 0 à 2 –þs’accroupir 0 à 2

–þsortir d’une voiture, d’un fauteuil profond 0 à 2 –þmarcher en terrain irrégulier 0 à 2

IV. Retentissement sur l’activité sexuelle, seulement pour l’indication opératoire à la hanche chez les femmes en activité génitale

0 à 2 Cotations III et IVþ: –þpas de difficultéþ: 0þ; –þpossible avec difficulté modesteþ: 0,5þ; –þmoyenneþ: 1þ; –þimportanteþ: 1,5þ; –þimpossibleþ: 2.

ART 50

1 gél. matin et soir, au milieu du repas 30 gél. 50 mg 19,6 I 15 % 0,65

ZONDAR

Idem ART 50 30 gél. 50 mg 19,6 I 15 % 0,65

ARTHROSE (GÉNÉRALITÉS) 1445

RHUMATOLOGIE

ment par les antalgiques/anti-inflammatoireshabituels dont l’action est immédiate.

Contre-indications

Grossesse : il est recommandé de ne pas ad-ministrer la diacerhéine pendant les3 premiers mois. Allaitement : contre-indication. Allergie avérée à la rhéine et aux substancesd’activité proche.Insuffisance hépatique sévère.Ne pas administrer à l’enfant (moins de15 ans).


Chez l’insuffisant rénal (clairance de la créa-tinine inférieure à 30 mL/min), les posologiesquotidiennes sont à réduire de moitié.

Effets secondaires

L’effet indésirable le plus fréquemment si-gnalé est une diarrhée bénigne ou des sellesmolles, des douleurs abdominales.Le traitement peut entraîner une colorationdes urines variant du jaune orangé au rouge,voire au marron.


L’administration d’un antiacide d’action lo-cale simultanée ou décalée de 1 h par rapportà la prise d’ART 50 diminue significativementla quantité de rhéine circulante. L’administration concomitante d’ART 50 etd’anti-H2 de type cimétidine ne modifie pas defaçon significative les paramètres pharmacoci-nétiques plasmatiques et urinaires de la rhéine.

� Chondroïtine sulfate sodique

Propriétés

Antiarthro sique d’action lente (l’effet est re-tardé de 2 mois environ et peut persister aprèsl’arrêt du traitement).

Indications

Traitement symptomatique à action retardéedes manifestations fonctionnelles de l’arth-rose (gonarthrose et coxarthrose).

Contre-indications

Grossesse et allaitement : absence de don-nées.

Allergie à l’un des constituants du produit.Enfant (moins de 16 ans).


Prise au moment des repas.

Effets secondaires

Cutanés : des éruptions érythémateuses detype allergique ont été décrites.Digestifs : rarement nausées, vomissements.


Non mentionnées.

� Insaponifiables de soja et d'avocat

Propriétés

Oxacéprol : dérivé du collagène, à visée tro-phique.

Indications

Utilisé en traitement d’appoint des douleursarthrosiques.

Médication à visée trophique.

Effets secondaires

Rares régurgitations à odeur lipidique quipeuvent être évitées en prenant la gélule aumilieu d’un repas.

CHONDROSULF

1 gél. ou sach. x 3/j, aux repas 84 gél. 400 mg84 sach. 400 mg

21,3121,31

35 %35 %

0,250,25

STRUCTUM

1 gél. x 2/j, aux repas 60 gél. 500 mg 15,64 35 % 0,26

PIASCLÉDINE

1 gél./j au milieu d’un repas 15 gél. 300 mg 7,86 35 % 0,52

1446 ARTHROSE DES DOIGTS

ARTHROSE DES DOIGTS

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

Les doigts sont une des localisations les plusfréquentes de la maladie arthrosique, et l’onreconnaît souvent à son origine des facteursfamiliaux.

DIAGNOSTIC

Habituellement bilatérale, volontiers défor-mante, ses manifestations cliniques sont, glo-balement, très rarement douloureuses et defaçon intermittente ; une gêne fonctiornnellepeut être notée, variable selon les individus etleur activité.On distingue cliniquement :• la rhizarthrose (arthrose de la racine dupouce), qui correspond à l’atteinte de l’articu-lation trapézo-métacarpienne ; elle entraînedans les formes évoluées une subluxation endehors du pouce ;• les nodosités d’Heberden, qui sont la localisa-tion la plus fréquente, sur les articulations inter-phalangiennes distales (IPD), entre la 2e et la3e phalange, réalisant une saillie dorsale ;• les nodosités de Bouchard, qui sont la locali-sation sur les articulations interphalangiennesproximales (IPP), entre la 1re et la 2e phalange ;• l’arthrose du 1er orteil, qui porte le nomd’hallux rigidus, ou d’hallux valgus lorsqu’elles’accompagne d’une déviation en dehors del’extrémité de l’orteil ; elle est favorisée par leport de chaussures à bout trop étroit et à ta-lons hauts.

TRAITEMENT

Le traitement ne s’adresse qu’aux manifesta-tions douloureuses.

TRAITEMENT LOCAL

• Réduction de l’activité articulaire, portd’une orthèse d’immobilisation (pour lepouce, immobilisation en abduction), en ma-

tériau thermoplastique moulé, qui limite peut-être aussi la déformation.• Application locale biquotidienne d’un gelanti-inflammatoire (AINS), souvent utile sielle est faite avec assiduité : VOLTARÈNEEMULGEL, KÉTUM, GELDÈNE, NIFLUGEL, etc.• Injections intra-articulaires de corticoïdes,plus efficaces pour la rhizarthrose que pourles autres localisations.• Voire injection intra-articulaire, sous con-trôle radiologique, d’acide hyaluronique.


• Antalgiques usuels : ASPIRINE, s’il est bientoléré ; paracétamol, régulièrement ou occa-sionnellement, en particulier prise dans la demi-heure précédant une activité importante.• Prescription éventuelle d’un anti-arthrosi-que symptomatique d’action lente (AASAL),dans la mesure où, après en général 2 à3 mois, il permet de diminuer la consomma-tion d’antalgique :

– diacerhéine (ART 50) ;– chondroïtine sulfate sodique : CHON-DROSULF, ou STRUCTUM ;– insaponifiables d’avocat et de soja(PIASCLÉDINE 300) ;– oxacéprol (JONCTUM 200 mg) : 1 gél.3 fois/j, au début des repas.

• Très rarement, prescription d’un AINS par voieorale, en cure courte lors d’une poussée conges-tive, en particulier dans les formes érosives.


Exceptionnellement, en cas d’impotence ma-jeure et durable du pouce, on pourra discuterune intervention chirurgicale : arthroplastiepar prothèse ou, éventuellement, arthrodèse(pour obtenir un pouce stable et indolorechez un travailleur manuel, par exemple).Certaines arthroses des IPP peuvent égale-ment bénéficier de prothèses.

ARTHROSE DU GENOU 1447

RHUMATOLOGIE

PRONOSTIC

Après une période douloureuse de quelquesmois ou années, ces localisations deviennentgénéralement indolores, même si elles lais-

sent une déformation inesthétique (dans larhizarthrose, la déformation est plus en rap-port avec la subluxation du pouce qu’avecl’ostéophytose).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Il n’y a pas d’examens particuliers pour cettepathologie ambulatoire.


SOINS - TRAITEMENTS

Préparation du matériel pour une injection in-tra-articulaire : cf. Fiche technique, chapitreCorticothérapie locale p. 1438.Préparation éventuelle du matériel de confec-tion d’une orthèse d’immobilisation.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Il faut se rappeler que les médications AASALne sont pas des antalgiques à effet immédiat,et le rappeler au patient.

EFFETS SECONDAIRES

Ils sont propres à chaque produit : en particu-lier diarrhée, et réaction cutanée pour les gelsAINS ; réaction douloureuse après injectionde corticoïdes, banale le 1er jour, mais sujetteà interprétation si elle est décalée ou accom-pagnée de fièvre et de signes inflammatoireslocaux.


Rassurer les patients.

ARTHROSE DU GENOU

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La gonarthrose, ou arthrose du genou, estune des localisations les plus fréquentes del’arthrose des membres.


Certaines gonarthroses sont secondaires :• à une mauvaise adaptation des surfaces ar-ticulaires d’origine traumatique (fractures dutibia, des condyles fémoraux, de la rotule,entorse grave, lésion méniscale) ;• à une déviation axiale du genou : genuvalgum ou genu varum, à une subluxationexterne de la rotule.

Le plus souvent l’arthrose du genou est diteprimitive et cette localisation très fréquentede l’arthrose touche habituellement unefemme près de la ménopause ; elle est leplus souvent bilatérale.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les douleurs de l’arthrose des genoux sontdites « mécaniques » : à la marche, dans lesescaliers (à la montée et plus encore à la des-cente), au lever après une station assise pro-longée, à l’accroupissement.

Cette localisation de l’arthrose est très fréquente. Pour l’arthrose des doigts, particulièrement, l’atténuation des douleurs est commune après quelques années d’évolution.

1448 ARTHROSE DU GENOU

On peut reproduire une douleur à la palpa-tion de l’interligne fémoro-tibial, à la mobi-lisation de la rotule que l’on appuie enmême temps sur la trochlée fémorale(« signe du rabot » : sensation de raclementdouloureux parfois audible).Il existe une légère limitation douloureusedes mouvements du genou, en flexionsurtout ; l’examen du malade debout peutmettre en évidence une déviation de l’axe dumembre inférieur, genu valgum (jambes en« X ») ou genu varum (jambes en « O »), quipeut être primitive et à l’origine de l’arthroseou, à l’opposé, être secondaire à l’arthrose.Dans les formes évoluées, les deux genouxsont gros et déformés. Le gonflement articu-laire est habituellement froid et ne s’accom-pagne d’aucun signe inflammatoire ; il est dûà l’hypertrophie des tissus périarticulaires età la prolifération osseuse (ostéophyte). Par-fois, il existe aussi un épanchement de li-quide synovial dans l’articulation ; l’analysemontre son caractère « mécanique », pauvreen cellules.

SIGNES RADIOGRAPHIQUES

L’examen radiographique comporte plu-sieurs incidences :• Cliché de profil, étudiant l’interligne fé-moro-rotulien (ou fémoro-patellaire) oùcommencent généralement les lésions arth-rosiques.• Clichés de face, qui doivent toujours êtrepris debout, « en charge ». Les lésions peu-vent atteindre un seul ou les deux comparti-ments de l’interligne fémoro-tibial (externeou interne). On y retrouve :

– le pincement de l’interligne qui traduitl’usure du cartilage ;– l’ostéophytose marginale sur le tibia oules condyles fémoraux, la rotule, avec unaspect souvent acéré des épines tibiales ;– l’ostéosclérose, de part et d’autre dupincement ; les géodes y sont très rares.

• Clichés en incidence « axiale » du genou,qui permettent une meilleure étude de l’in-

terligne fémoro-rotulien dans les lésions dé-butantes, et qui permettent également demettre en évidence une malformation ou unemalposition de la rotule à l’origine de l’arth-rose (subluxation externe).

TRAITEMENT

Le traitement médical fait appel aux médica-tions antalgiques, dont l’ASPIRINE et le pa-racétamol sont la base, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, en curesbrèves et qui nécessitent une surveillance ri-goureuse, aux injections intra-articulaires dedérivés corticoïdes, qui doivent être faitesavec une très grande asepsie et à une fré-quence très espacée, ou aux injectionsd’acide hyaluronique.Il est complété par des mesures d’hygiènephysique : réduire ou fractionner la stationdebout et la marche ; éviter les escaliers ;cure d’amaigrissement, rééducation (réédu-cation des quadriceps et de la mobilité) et,parfois, cures thermales.Le traitement chirurgical fait appel, parfois,aux ostéotomies correctrices d’une grandedéviation axiale et à la correction éventuelled’une subluxation externe de la rotule mais,surtout, dans les cas fonctionnellement sévè-res, aux prothèses totales du genou, qui onttransformé le pronostic de ces formes.

PRONOSTIC

L’évolution est généralement lente et relati-vement bien tolérée, mieux que celle de lacoxarthrose.Sur un fond douloureux d’intensité très va-riable, mais généralement modeste et inter-mittent, peuvent survenir des épisodesfranchement plus douloureux et des épiso-des avec épanchement de liquide synovial.Comme il est fréquent au cours de l’arthrose,il n’y a pas, à un moment donné, de paral-lélisme entre les lésions radiologiques et ladouleur ; toutefois, l’existence d’un genu va-rum entraîne plus de douleurs.

ARTHROSE DU GENOU 1449

RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

En consultation externe, la pratique infir-mière consiste à s’assurer que les radiogra-phies prescrites, les résultats d’analyse d’unépanchement synovial précédent sont biendisponibles.En cas d’hospitalisation pour mise en placed’une prothèse, la surveillance postopéra-toire porte sur l’état local (pansements, re-dons, etc.) mais aussi sur la prévention descomplications thromboemboliques (traite-ment anticoagulant préventif, état des mol-lets, température et pouls).


SOINS - TRAITEMENTS

En consultation externe, l’infirmier(e) peutêtre amené(e) à préparer le matériel néces-saire pour une injection intra-articulaire d’undérivé de la cortisone ou d’acide hyaluro-nique (cf. Corticothérapie locale p. 1436,Visco-supplémentation p. 1450), ou pourl’évacuation du liquide synovial (cf. Fichetechnique p. 1449).


Appréciation de la diminution de l’intensitéde la douleur (échelle visuelle analogique,EVA), de l’amélioration de la fonction arti-

culaire, et appréciation « globale » du pa-tient.L’action favorable des injections locales decorticoïdes ne commence habituellementque 24 h après l’injection ; celle de l’acidehyaluronique est retardée.

EFFETS SECONDAIRES

Rechercher les effets secondaires connus decertains antalgiques (constipation pour les dé-rivés codéinés ou le tramadol), des anti-in-flammatoires (gastralgies, diarrhée, etc.), desinjections locales de corticoïdes (réactiondouloureuse banale dans les 24 premièresheures, inquiétante si elle est retardée et plusencore si elle est fébrile).


Les conseils peuvent porter sur les modalitésde prise des médications et sur leurs risquesconnus, sur l’intérêt de la rééducation (ren-forcement des quadriceps, assouplissement),sur l’utilité de l’amaigrissement en cas desurcharge pondérale.

PRÉPARATION DU MATÉRIEL POUR UNE PONCTION ÉVACUATRICE DU GENOU

Lorsqu’une ponction articulaire est effectuée, la préparation du matériel est dominée parla notion d’asepsie, qui doit être rigoureuse pour qu’il n’y ait pas de contamination exté-rieure pouvant fausser l’interprétation des résultats attendus. On aura à sa disposition :• un haricot, un plateau stérile, des compresses stériles et du sparadrap ;• une paire de gants stériles pour l’opérateur et un champ perforé stérile ;• un désinfectant pour la peau et les bouchons des flacons : alcool iodé, BÉTADINE ouautre, voire un désinfectant incolore efficace (chlorhexidine en solution à 0,5 %), selonl’habitude du service, ainsi que de l’alcool à 90° ;• des seringues à usage unique, d’une contenance de 20 mL au moins. Pour évacuer leliquide synovial d’un genou, on utilise une aiguille de 5 à 6 cm de long et d’un calibre de

L’objectif des traitements (local, médicamenteux, voire parfois chirurgical) est d’améliorer la fonction articulaire, la marche, et de restituer une autonomie fonctionnelle au patient.

FICHE TECHNIQUE

1450 VISCO-SUPPLÉMENTATION

11/10e de mm (19 G). Si l’on pense que le liquide à prélever risque d’être de nature in-fectieuse, il est préférable d’utiliser une aiguille de gros calibre. C’est l’opérateur qui adap-tera l’aiguille choisie à la seringue ;• des flacons stériles, contenant de l’héparine sèche (héparinate de sodium), que l’on agi-tera après remplissage pour éviter la coagulation trop rapide du liquide ;• des étiquettes qui auront été préparées pour adresser le ou les flacons dans les labora-toires qui feront l’analyse cytologique, bactériologique, chimique et la recherche de mi-crocristaux.

VISCO-SUPPLÉMENTATION

FICHE MALADIE

DÉFINITION ET MODE D'ACTION

Il s’agit de l’utilisation de produits dont l’effetconsiste, pour leurs promoteurs, à apporterune « visco-supplémentation » à l’articulationet, de ce fait, à diminuer la douleur et la gêneet à accroître l’amplitude articulaire.Ces produits sont de la famille de l’acidehyaluronique ; celui-ci est un composant nor-mal du liquide synovial (auquel il confère sespropriétés visco-élastiques) qui joue un rôleimportant dans la « lubrification » des surfa-ces cartilagineuses en contact.Ils ne sont pas, pour la plupart, considéréscomme des médicaments mais sont classésdans la catégorie « Dispositifs médicaux » dudictionnaire Vidal.Certains sont disponibles directement enpharmacie, d’autres non, et le patient doitalors s’adresser au laboratoire avec une or-donnance du prescripteur. Ils sont actuelle-ment pris en charge par l’assurance-maladie(remboursement à 65 %, sur la base de114 €s, le reste pouvant être pris ou non encharge par les mutuelles complémentaires,leur prix étant très variable).

INDICATIONS

L’indication principale est l’arthrose du ge-nou.

Certains des produits peuvent également êtreinjectés dans la hanche arthrosique, dans l’ar-ticulation trapézo-métacarpienne (rhizarth-rose du pouce), de préférence sous contrôleradiologique, ou dans d’autres articulationsarthrosiques des membres.

TRAITEMENT

Le traitement consiste habituellement, pour legenou, en 3 injections de produit à 1 semained’intervalle, par voie strictement intra-articu-laire et avec les précautions habituellesd’asepsie, et après évacuation d’un éventuelépanchement. D’autres modalités sont possi-bles ou à l’étude.Il est recommandé que l’injection, qui doitêtre faite par un rhumatologue, un chirurgienorthopédiste ou un médecin de médecinephysique et de réadaptation, soit suivie d’unepériode de repos physique et, parfois, de l’ap-plication d’une poche de glace.Ce traitement ne doit pas être renouvelé dansla même articulation avant 6 à 9 mois.

PRONOSTIC

Les résultats obtenus avec ces produits, peu-vent être intéressants pour un patient donné,mais il semble qu’une hauteur « suffisante »de cartilage restant soit nécessaire pour quel’effet soit appréciable.

VISCO-SUPPLÉMENTATION 1451

RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENTS

L’infirmier(e) intervient dans ce type de traite-ment dans les mêmes conditions que pour uneinjection intra-articulaire d’un dérivé de la corti-sone (cf. Fiche technique, chapitre Corticothéra-pie locale p. 1438). Pour la désinfection cutanée,les règles sont les mêmes ; mais il est déconseilléen général d’utiliser les produits à base d’ammo-niums quaternaires (chlorure de benzalko-nium) ou la chlorexidine qui sont susceptiblesd’entraîner une précipitation du produit.

EFFETS SECONDAIRES

Une rougeur ou un œdème local modéré peu-vent survenir après l’injection ; très rarementune réaction inflammatoire articulaire con-duit à évacuer le genou et à prescrire unAINS.


Rappeler au patient qu’un repos physique estconseillé pendant les 24 h qui suivent l’injec-tion, et que ces produits ont une action déca-lée et retardée.

FICHE PHARMACOLOGIE

VISCO-SUPPLÉMENTATION

� Hyaluronate de sodium

� Acide hyaluronique stabilisé non animal (NASHA)

Propriétés

Agent de remplacement et supplément tem-poraire du liquide synovial, qui vise à rétablirles propriétés physiologiques et rhéologiquesdes tissus de l’articulation arthrosique, à ré-duire la douleur et la gêne, et à accroître l’am-pleur du mouvement.

Indications

Arthrose du genou essentiellement ; plus ra-rement arthrose de la hanche, voire rhizarth-rose du pouce (injection de préférence souscontrôle radiologique).

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou àl’un de ses excipients.

Ne pas injecter sur un genou infecté ou encas de poussée inflammatoire importante, nien cas de stase veineuse ou lymphatique dela jambe, ni en cas d’infection ou de lésioncutanée au site de l’injection.Le produit n’a pas été évalué chez la femmeenceinte ni chez l’enfant, circonstances inha-bituelles d’arthrose.


Ne pas injecter par voie intravasculaire, ni endehors de la cavité articulaire ou dans le tissusynovial ou la capsule.Ne pas injecter en cas d’épanchementimportant ; toujours aspirer un éventuel li-quide avant l’injection.

HYALGAN

Traitement symptomatique de l’arthrose

1 ser. de 2 mL (20 mg de produit actif)

30,46 I 65 % 30,46

DUROLANE

Traitement symptomatique de l’arthrose du genou ou de la hanche

1 ser. de 3 mL 230 NR 230

1452 SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE

Pour la désinfection cutanée, il est conseillédans les notices d’éviter les produits à based’ammonium quaternaire (chlorure de ben-zalkonium ) ou de chlorhexidine qui sontsusceptibles d’entraîner une précipitation duproduit. Il est recommandé que l’injection, qui doitêtre faite par un rhumatologue, un chirurgienorthopédiste ou un médecin de médecinephysique et de réadaptation, soit suivie d’unepériode de repos physique, et parfois de l’ap-plication d’une poche de glace.

Effets secondaires

Réaction d’hypersensibilité (allergie aux pro-duits d’origine aviaire et à certaines

protéines) : démangeaison, éruption, urti-caire.Une rougeur ou un œdème local modéré peu-vent survenir après l’injection ; très rarementune réaction inflammatoire articulaire con-duit à évacuer le genou (le liquide sera systé-matiquement analysé pour écarter une causeinfectieuse ou microcristalline) et à prescrireun AINS. Une asepsie rigoureuse, une injection en de-hors de tout contexte infectieux général et lo-cal doivent permettre d’éviter le risqued’infection articulaire.


Le produit n’a pas d’effet systémique connu.

SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE

FICHE MALADIE

DÉFINITION ET DIAGNOSTIC

La définition du syndrome fémoro-patellaire,ou fémoro-rotulien, est symptomatique etfonctionnelle ; il est caractérisé par une dou-leur de la face antérieure du genou majoréepar les contraintes imposées à l’appareilextenseur : descente d’escaliers, position as-sise prolongée, accroupissement.L’examen radiographique étudie la positionde la rotule par rapport à la trochlée fémorale,sur des incidences dites « axiales », en flexiondu genou (30). Rarement, on demande uneétude du défilé fémoro-rotulien par scanner.


Ce syndrome peut :• être le témoin d’une arthrose du genou, enparticulier fémoro-rotulienne, et en précéderl’apparition radiologique ;• mais aussi survenir chez des sujets jeunes,traduisant une dysplasie de la rotule ou de latrochlée fémorale, une chondromalacie ousimplement un surmenage rotulien (sportifs),parfois un traumatisme.

TRAITEMENT

Il comporte dans la majorité des cas :• la mise au repos relatif ;• la prescription d’antalgiques : paracétamol ;• la kinésithérapie éventuellement : 15 séancesde rééducation, avec renforcement du quadri-ceps (et du vaste interne quand il existe aussiune tendance à la subluxation externe de la ro-tule). Le sujet aura toujours intérêt à poursuivretrès régulièrement les exercices appris (auto-réé-ducation).En cas d’épanchement associé, une curebrève d’un AINS, ou 1 à 2 injections intra-ar-ticulaires de corticoïdes, sont indiquées,comme dans la gonarthrose.Dans de très rares cas, une intervention chi-rurgicale, de réaxation de la rotule, peut êtreproposée.

PRONOSTIC

Très favorable, en particulier chez le sujetjeune, même s’il peut avoir une tendance àse prolonger sur plusieurs mois, voire plus.

ARTHROSE DE LA HANCHE 1453

RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE


On se référera à la Fiche infirmière du chapi-tre Arthrose du genou p. 1447.Préparation du matériel pour une injection in-tra-articulaire : cf. Fiche technique, chapitreCorticothérapie locale p. 1438.


L’infirmier(e) rassurera le patient quant aupronostic.

ARTHROSE DE LA HANCHE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La coxarthrose, ou arthrose de la hanche, estune localisation très fréquente de l’arthrosequi touche environ 1 % de la population.


Certaines coxarthroses sont secondaires à unemauvaise adaptation des deux pièces de l’ar-ticulation (cotyle et tête fémorale), en généralune malformation : il s’agit essentiellementd’une subluxation congénitale de la hancheou d’une dysplasie congénitale faisant inter-venir une insuffisance cotyloïdienne et/ouune coxa valga.Très souvent la coxarthrose est dite primitive,volontiers bilatérale et sans facteur étiologi-que reconnu.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les douleurs de la coxarthrose sont dites« mécaniques » : apparues et aggravées àl’appui, à la fatigue, à la marche qui peut êtrelimitée ; calmées par le repos et le décubitus.Elles siègent à l’aine, irradiant à la face anté-rieure de la cuisse ; à la région trochanté-rienne, irradiant à la face externe de lacuisse ; à la fesse, irradiant à la face posté-rieure de la cuisse ; parfois la douleur siègeexclusivement au genou.

L’examen clinique apprécie la limitation dou-loureuse des mouvements de la hanche.Douleur et raideur sont responsables d’uneimpotence fonctionnelle d’importancevariable : au début fatigabilité anormale, dou-leur au démarrage, au lever d’une chaise, puisgêne pour marcher et boiterie ; difficulté àporter le pied sur le genou opposé, à mettreses chaussettes et ses chaussures, à couper lesongles des pieds.


L’examen radiographique comporte un clichédu bassin de face debout et des clichés dechaque hanche de face et en « faux profil ».Il montre les signes de l’arthrose : pincementlocalisé de l’interligne qui traduit l’usurecartilagineuse ; ostéophytose marginale, fé-morale et cotyloïdienne ; ostéocondensationde part et d’autre du pincement et dans la-quelle des géodes peuvent se creuser. Il per-met de distinguer les coxarthrosessecondaires des coxarthroses primitives.

TRAITEMENT

Il doit tenir compte de différents facteurs : uni-latéralité ou bilatéralité de l’atteinte, stade etmode évolutif, étiologie, secondaire ou non àune malformation ; degré d’impotence et re-tentissement fonctionnel, professionnel ou so-cial.

1454 ARTHROSE DE LA HANCHE

Il fait appel le plus souvent :• à des mesures d’hygiène physique : réduirela station debout et la marche, pratique de lanatation et de la bicyclette, amaigrissement ;• aux médications antalgiques dont l’ASPI-RINE et le paracétamol sont la base ;• aux anti-inflammatoires non stéroïdiens,qui nécessitent une surveillance rigoureuse ;• parfois aux antiarthrosiques symptomati-ques d’action lente ;• à la rééducation, de préférence en piscine,aux cures thermales.Cependant, la chirurgie a une place impor-tante dans le traitement de la coxarthrose. Ils’agit très schématiquement :• parfois, de la chirurgie corrective des mal-formations architecturales, à un stade pré-coce, alors que les lésions arthrosiques sontdébutantes et symptomatiques : ostéotomiesde correction, butées ostéoplastiques ; ellesralentissent l’évolution ;• surtout, chez les sujets plus âgés (en généralaprès 65 ans) et lorsque le traitement médicalest inefficace, d’arthroplastie ou prothèse to-

tale de la hanche, remplaçant à la fois la têteet le cotyle pathologique.Si cette intervention a profondément boule-versé le pronostic de la coxarthrose, il n’enreste pas moins que la majorité des coxarth-roses ressort d’un traitement médical.

PRONOSTIC

D’une façon générale, la limitation des mou-vements s’accentue progressivement. Maisl’évolution, pour un malade donné, est géné-ralement assez difficile à schématiser. Commeil est fréquent en matière d’arthrose, à un mo-ment donné, il n’y a pas de parallélisme strictentre les lésions anatomiques et les douleurs.Il est ainsi des formes indolores ou peu dou-loureuses de coxarthroses radiologiquementévoluées. À l’opposé, il est des formes évoluti-ves particulières par l’importance des douleursou par la rapidité de la destruction anatomique(coxarthrose destructrice rapide).C’est l’importance du retentissement fonc-tionnel qui est l’élément principal dans l’indi-cation de la mise en place d’une prothèse dehanche.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

En consultation externe, la pratique infir-mière consiste à s’assurer que les radiogra-phies prescrites, les résultats d’analyses sontbien disponibles, et à prévoir les rendez-vous ultérieurs. La remise d’une fiche deconseils pratiques est toujours utile pour lespatients opérés (cf. Fiche techniquep. 1456).


SOINS - TRAITEMENTS

En cas d’hospitalisation pour mise en placed’une prothèse, la surveillance postopératoireporte sur l’état local, mais aussi sur la préven-tion des complications thromboemboliques(traitement anticoagulant préventif, état des

mollets, température et pouls) : cf. Fiche tech-nique p. 1456.


Appréciation de la diminution de l’intensitéde la douleur (échelle visuelle analogique,EVA), de l’amélioration de la fonction articu-laire, et appréciation « globale » du patient.Surveillance du traitement anticoagulant pos-topératoire (INR, en cas d’antivitamines K).

EFFETS SECONDAIRES

Recherche des effets secondaires connus decertains antalgiques (constipation pour les dé-rivés codéinés ou le tramadol), des anti-in-flammatoires (gastralgies, diarrhée, etc.).Signes de surdosage en anticoagulants (gingi-vorragies, hématomes, autres saignements),thrombopénie pour les patients sous héparinede bas poids moléculaire.

ARTHROSE DE LA HANCHE 1455

RHUMATOLOGIE


Les conseils peuvent porter sur les modalitésde prise des médications et sur leurs risques

connus, sur l’intérêt de la rééducation, surl’utilité de l’amaigrissement en cas de sur-charge pondérale.

CONSEILS AUX PATIENTS OPÉRÉS AVEC MISE EN PLACE

D'UNE PROTHÈSE DE HANCHE

Le rôle de l’infirmier(e) est important. On donnera les conseils suivants.D’une façon générale :• La rééducation, qui peut se faire à domicile, sera poursuivie, de façon à renforcer lesmuscles fessiers et à obtenir une bonne stabilité.• L’aide d’une canne, ou d’une canne anglaise, prise de la main opposée au côté de laprothèse, est utile au début seulement.• Bien préciser qu’un mouvement particulier est interdit, de façon définitive : l’associationde flexion + adduction + rotation interne de la hanche opérée ; c’est-à-dire la hanche fléchie,avec le genou du côté opposé : croisement de jambe.Pendant environ deux mois :• Pour se coucher : surélever les pieds du lit d’environ 15 à 20 cm (bottins, briques, etc.),mettre un oreiller entre les jambes si l’on dort sur le côté.

• S’asseoir les jambes écartées, sur des sièges hauts et fermes, en évitant les sièges bas etmous.• Pour enfiler les collants, chaussettes, slip, pantalon, écarter les genoux et, si besoin, sefaire aider.• Pour se chausser, éviter les chaussures à lacets, boucles, fermeture Éclair, bottes, s’aiderd’un chausse-pied long, et préférer les mocassins, les escarpins qui ne nécessitent pas de sepencher en avant.• Pour la toilette, éviter la baignoire et préférer la douche.• Pour ramasser les objets à terre, ne pas s’accroupir et ne pas se mettre sur le genou ducôté opéré. Éviter les objets lourds et s’aider éventuellement pour les petits objets d’unepince téléscopique.• En voiture, éviter de conduire pendant les 2 premiers mois (trajets longs) ; pour rentrer,s’asseoir dos à la voiture puis pivoter, les 2 jambes en même temps. Reculer le siège le pluspossible, et le rehausser éventuellement pour éviter une trop forte flexion de la hanche.• Pour les rapports sexuels, qui sont permis, respecter les positions interdites.Après le deuxième mois :• La vie normale est autorisée.• La marche et la natation sont possibles ; les sports violents sont cependant interdits. Touteinfection dentaire, urinaire, cutanée ou bronchopulmonaire doit faire consulter et être trai-tée, pour éviter que l’infection ne se propage à la prothèse.• Les injections IM du côté opéré sont interdites.• Respecter les visites de contrôle postopératoires, et y apporter tous les clichés précédents.

C’est l’importance du retentissement fonctionnel qui est l’élément principal dans l’indication de la mise en place d’une prothèse de hanche (cf. Indice algofonctionnel de Lequesne, chapitre Arthrose (généralités) p. 1443).

1456 ARTHROSE DE LA HANCHE

MALADE OPÉRÉ DE PROTHÈSE DE HANCHE POUR COXARTHROSE

Au retour de la salle d’opération, en salle de réveil et en salle, prendre connaissance ducompte rendu opératoire, des antécédents du malade, des soins et de la surveillance parti-culiers demandés.Surveillance postopératoire immédiateSoins générauxþ:• Prévenir en cas d’agitation du malade, qu’il faut rassurer lors de son réveil.• Surveillance du pouls, de la tension artérielle (toutes les demi-heures ou heures le 1erþjour),dont les chiffres seront transcrits sur la pancarte. La chute de la tension artérielle, l’accélé-ration du pouls sont les témoins d’un choc nécessitant un traitement rapide et l’appel dumédecin anesthésiste.• Surveillance de la respiration, d’une sonde d’oxygénothérapie éventuelle.• Prise de la température, qui peut s’élever le 1er jour.• Surveillance de la diurèse et d’une éventuelle sonde urinaire.Soins locauxþ:• Le malade est en décubitus dorsal strict, le membre opéré étant en extension et en rotationnulle (rotule «þau zénithþ»), éventuellement maintenu dans cette position par un sac de sablele long de la face externe du pied et de la cheville, pour éviter la rotation externe.• Vérifier l’absence de saignement au niveau du pansement.Surveillance ultérieure et soinsSoins locauxþ:• Surveillance des drains de Redonþ: vérifier leur bonne fixation, le videþ; les changer toutesles 6þh et noter le volume en signalant les pertes importantesþ; prévenir le chirurgien en casd’obturation. Ablation selon prescription, en général entre le 2e et le 3eþjour, selon le saigne-ment recueilli.• Pansement sec et occlusif, aseptique, en évitant les souillures par l’urine.• Ablation des fils ou des agrafes, selon prescription, dès cicatrisation.Soins générauxþ:• Prévention des thrombo-phlébites et embolies pulmonaires.• Prévention des escarres.• Prévention de l’encombrement bronchopulmonaire.• Aider au bon fonctionnement vésical et intestinal.Soins propres à la mise en place d’une prothèse de hancheþ:• Prudence lors des manœuvres pour changer les draps et alèsesþ: maintenir une légère ab-duction des hanches par un triangle d’abduction ou des coussins entre les genouxþ; se faireaider.• Prévention des positions vicieuses dans le lit.• Début assez précoce de la rééducation au litþ: exercices de posture en légère flexion audébut, puis contractions statiques musculaires, mise au fauteuil avant la remise en charge etla reprise de la marche (jamais seul, et avec des cannes-béquilles).

Préparation de la sortie• Rendez-vous pour le cliché de contrôle avant la prochaine consultation.• Prescriptions médicamenteuses (antalgiques, éventuellement antivitaminesþK en relais del’héparine).

FICHE TECHNIQUE

CERVICALGIES AIGUËS - TORTICOLIS 1457

RHUMATOLOGIE

• Remettre une fiche de conseils pratiques au patientþ: continuer la rééducation à domicileou en maison de repos, interdiction de croiser les jambes (risque de luxation de la prothèse),éviter de trop fléchir le tronc et de porter des charges lourdesþ; pas d’injection IM du côtéde la prothèse (cf. aussi encadré ci-dessus p. 1455).

CERVICALGIES AIGUËS - TORTICOLIS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le terme torticolis est habituellement attribué àune contracture douloureuse d’un muscle (lesternocléidomastoïdien) qui maintient la tête enrotation et inclinaison latérale ; c’est la forme laplus fréquente des cervicalgies aiguës.


En dehors de la contracture musculaire, lesmécanismes de cervicalgie aiguë peuventêtre : un accident de blocage discal, une en-torse cervicale, un épisode viral. À partir de30 ans, il n’est pas rare qu’une arthrose cer-vicale associée soit mise en évidence sur desradiographies.Très rarement en pratique, une cervicalgieaiguë représente la première manifestationd’une spondylodiscite infectieuse, d’une mé-tastase osseuse, ou de certaines formes dechondrocalcinose.

DIAGNOSTIC

Dans la forme habituelle, la contracture mus-culaire est évidente et il n’y a ni fièvre ni al-tération de l’état général. Il n’y a pas de signeradiologique, hormis l’association à une arth-rose cervicale. Il n’y a pas de syndrome bio-logique inflammatoire.

TRAITEMENT

Certaines formes mineures, qui peuvent nedurer que 24 à 36 h, ne nécessitent parfoisaucun traitement.Dans les formes habituelles, on associera : lerepos relatif, la chaleur locale ; les antalgi-ques usuels pendant 4 à 6 jours, voire une im-mobilisation par collier cervical souple, enmousse, amovible.Dans les formes hyperalgiques, exceptionnel-les, après s’être assuré de l’absence de lésionosseuse autre qu’arthrosique, ou avoir mis enévidence une calcification péri-odontoï-dienne de chondrocalcinose, il peut être né-cessaire de prescrire pour une courte duréeune cortico-thérapie et, exceptionnellement,un antalgique plus puissant.Les manipulations vertébrales n’ont pas d’in-dication dans les formes aiguës. Les infiltra-tions locales d’anesthésiques et/ou decorticoïdes ne semblent pas nécessaires.

PRONOSTIC

Il est toujours favorable. L’évolution habi-tuelle se fait vers la guérison en 1 semaine oumoins, le traitement ne paraissant pas rac-courcir l’évolution.

FICHE INFIRMIÈRE

Dans cette pathologie ambulatoire il n’y a pasde rôle spécifique de l’infirmier(e), si ce n’estde rassurer le patient, d’évaluer la douleur etde dispenser le traitement.

L’existence de fièvre est inhabituelle au cours d’un torticolis.

1458 CERVICALGIES AIGUËS - TORTICOLIS

FICHE PHARMACOLOGIE

MYORELAXANTS

� Tétrazépam

Propriétés

Benzodiazépine à effet myorelaxant, anxioly-tique, sédatif, hypnotique, anticonvulsivant etamnésiant.

Indications

Traitement d’appoint des contractures dou-loureuses en rhumatologie.

Contre-indications

Hypersensibilité aux diazépines, insuffisancerespiratoire sévère, apnées du sommeil, insuf-fisance hépatique sévère.Contre-indications relatives : myasthénie, al-cool, allaitement.


Grossesse : ne prescrire que si nécessaire pen-dant le 1er trimestre, et éviter les doses élevéespendant le 3e trimestre. Allaitement : éviter l’allaitement (risque d’ef-fets sédatifs chez l’enfant). Arrêter progressivement tout traitement pro-longé.

Réduire la posologie chez le sujet âgé, ou in-suffisant rénal ou hépatique.Avec prudence chez l’insuffisant respiratoireet chez le sujet myasthénique.Prévenir les conducteurs et utilisateurs de ma-chines du risque de somnolence.

Effets secondaires

Ils sont en rapport avec la dose ingérée et lasensibilité individuelle du patient :• sensations d’ébriété, asthénie, baisse de lavigilance (conducteurs de véhicules et de ma-chines), somnolence, hypotonie musculaire ;• amnésie antérograde, réaction paradoxale ;• syndrome de sevrage ou de rebond ;• éruption cutanée prurigineuse ou non ;• modification de la libido.


L’association avec l’alcool est déconseillée,majorant l’effet sédatif.Éviter les autres dépresseurs du système ner-veux central.Clozapine : risque accru de collapsus.

� Thiocolchicoside

MYOLASTAN

Contractures musculaires ; posologie variable, 25 à 100 mg/j

20 cp. séc. 50 mg50 cp. séc. 50 mg

5,35HOP

II

15 %NR

0,27

PANOS

Idem 20 cp. séc. 50 mg 4,54 I 15 % 0,23

COLTRAMYL

Posologie variable : per os, jusqu’à 16 mg/j initialement, puis 8 mg/j

12 cp. 4 mg 4,03 I 15 % 0,34

MYOPLEGE

Idem 12 gél. 4 mg 3,43 I 15 % 0,29

MIOREL

Idem 24 gél. 4 mg12 gél. 4 mg5 amp. IV. 4 mg/2 mL

6,113,43

III

15 %15 %NR

0,250,29

CERVICALGIES CHRONIQUES - ARTHROSE CERVICALE 1459

RHUMATOLOGIE

Propriétés

Myorelaxant non benzodiazépinique.

Indications

Traitement d’appoint des contractures muscu-laires douloureuses en rhumatologie ; en pa-thologie rachidienne aiguë pour la voie IM.

Contre-indications

Grossesse : à éviter. Allaitement : utilisation déconseillée. Allergie au thiocolchicoside.


Réduire la posologie en cas de diarrhée.

Effets secondaires

Possibilités de manifestations allergiques.Gastralgies, diarrhées. Pour la forme injecta-ble, rares cas d’excitation ou d’obnubilationpassagère.

CERVICALGIES CHRONIQUES -

ARTHROSE CERVICALE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On entend sous ces termes les manifestationsdouloureuses en relation avec l’arthrose cer-vicale, d’intensité généralement subaiguë etdont l’évolution se fait par poussées de quel-ques semaines, fréquemment récidivantes.


Outre la discarthrose qui siège électivementdans le segment inférieur du rachis cervical,il existe des lésions d’uncarthrose (l’uncus estune saillie osseuse aux coins supéro-externesdes vertèbres cervicales), semblables aux lé-sions arthrosiques habituelles.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les déformations liées à l’unco-discarthrosecervicale, très fréquentes, sont surtout sourcede raideur, de craquements ou de « bruits desable ».Les poussées douloureuses peuvent être favo-risées par des mouvements brusques du cou,une position immobile prolongée, une expo-sition au froid ou aux courants d’air. Les dou-leurs siègent à la partie postérieure du cou et

peuvent irradier à la base du crâne, voire à latête. Une contracture musculaire est assez fré-quente.Quelquefois l’arthrose cervicale est responsa-ble de névralgie cervico-brachiale, avec ousans hernie discale associée. Exceptionnelle-ment, la moelle épinière peut êtrecomprimée : myélopathie cervicarthrosique.


Les radiographies montrent habituellement unpincement des disques intervertébraux C5-C6 etdes disques sus-ou sous-jacents (discarthrose) etune ostéophytose, soit antérieure, soit dévelop-pée aux dépens de l’uncus et qui peut déformeret rétrécir le « trou de conjugaison », qui est lelieu de passage des racines nerveuses issues dela moelle épinière.

TRAITEMENT

Le traitement, qui comporte deux volets, mé-dicamenteux et non médicamenteux, doit te-nir compte de l’intensité de la douleur et de

Très souvent, la prescription des radiographies a pour but de rechercher, pour l’écarter, une pathologie osseuse d’autre nature que l’arthrose.

1460 CERVICALGIES CHRONIQUES - ARTHROSE CERVICALE

la gêne fonctionnelle, de la durée de la pous-sée, des facteurs d’entretien.• Le repos doit être ici relatif et « adapté » : ilfaut éviter la fatigue et le port de paquetslourds, les positions du cou trop longtempsmaintenues en flexion, en extension ou en in-clinaison latérale.• Pendant les longs trajets en voiture et trans-ports en commun : appuie-tête, collier cervi-cal souple. Pour le travail devant un écran :faire très régulièrement des mouvements ducou, voire l’interrompre brièvement par inter-mittence.• La chaleur locale, l’utilisation d’un coussinspécial avec un creux pour le coucher, peu-vent améliorer le confort.

TRAITEMENTS « PHYSIQUES »Ils ont une place certaine si la responsabilitéde l’arthrose est reconnue, et à la conditionformelle de ne pas aggraver les douleurs.La kinésithérapie cervicale, précédée ou as-sociée à des massages des muscles cervicauxet scapulaires, est souvent utile ; le patient ap-prendra les mouvements qu’il devra poursui-vre chez lui. La physiothérapie localeantalgique (infrarouges, ondes courtes, fango-thérapie) y est associée par certains.Les manipulations vertébrales, faites par unmédecin rhumatologue entraîné disposantdes radiographies, peuvent donner de trèsbons résultats, mais il ne faut pas insisterquand aucun résultat n’est obtenu au bout de2 à 3 séances.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Pour des douleurs subaiguës et modérées, onprescrit seul ou l’on associe de façonvariable : un antalgique usuel, ASPIRINE ouparacétamol, un myorelaxant, en prise uni-que vespérale, qui peuvent être poursuivispendant plusieurs semaines, s’ils sont effica-ces et bien tolérés.Dans les poussées intercurrentes plus doulou-reuses, on pourra prescrire : soit des antalgi-ques plus puissants, soit une cure de 2 à4 semaines d’un AINS.Dans les cas où des manifestations neurové-gétatives existent (impressions vertigineuses,bourdonnements d’oreille), dont l’examenORL n’aura pas mis en évidence de cause pré-cise et dont la relation directe avec la cervi-carthrose n’est pas prouvée, on pourraassocier soit un antivertigineux, soit un anxio-lytique, quand une participation anxieuse pa-raît évidente.

PRONOSTIC

Bien qu’il s’agisse d’une affection chronique,il faut souligner deux points importants :• Il n’y a pas, à un moment donné, de paral-lélisme entre l’importance anatomique del’arthrose et l’importance des manifestationscliniques.• L’aggravation anatomique est constante,source de raideur, mais l’aggravation des dou-leurs ou des autres manifestations cliniquesn’est pas inéluctable.

FICHE INFIRMIÈRE

Dans cette pathologie, essentiellement traitéeen ambulatoire, le rôle de l’infirmier(e) est li-mité.


Essentiellement la tolérance des médications,surtout lorsqu’il s’agit de prises prolongées

d’anti-inflammatoires (cf. Anti-inflammatoiresnon stéroïdiens p. 1417).


Rassurer les patients, en leur rappelant que lepronostic n’est pas défavorable, et leur rappelerles conseils simples déjà cités précédemment.

DORSALGIES CHRONIQUES - DORSAGO 1461

RHUMATOLOGIE

DORSALGIES CHRONIQUES - DORSAGO

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La dorsalgie est un symptôme clinique :• douleur de la région du dos (rachis dorsal), • élément de tableaux cliniques différents etdont les causes sont nombreuses.


Les dorsalgies n’étant qu’un symptôme, il fauts’attacher à leur retrouver ou à écarter une deleurs causes organiques possibles : spondylarth-rite ankylosante, spondylodiscites à germes ba-nals et mal de Pott, ostéoporose à l’occasiond’un tassement vertébral, cancer secondaire desos (métastase), myélome. En cas de dorsalgienocturne ou de décubitus, on peut penser à unostéome ostéoïde (tumeur osseuse bénigne) ouà une tumeur intrarachidienne (affections rares).Une scoliose, une maladie de Scheuermannpeuvent, à l’adolescence, être responsables,temporairement, de dorsalgies.En l’absence de signes rachidiens, il faut pen-ser à une affection viscérale à distance (aorti-que, pleurale, médiastinale).L’arthrose du rachis dorsal (dorsarthrose) estdans l’immense majorité des cas indolore,néanmoins, par assimilation avec la cervi-carthrose ou la discarthrose lombaire, on luidécrit des symptômes douloureux peu spéci-fiques.Nous envisagerons surtout une forme fré-quente et bénigne de dorsalgies, à laquelle ona donné le nom d’insuffisance dorsale dou-loureuse des jeunes femmes (dorsalgie dite« essentielle », qui coïncide fréquemmentavec des signes radiologiques d’arthrose dor-sale, primitive ou secondaire à des séquellesde maladie de Scheuermann) et les tableauxparticuliers du dorsago (dorsalgie aiguë).

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Il est de difficulté variable selon l’origine dela dorsalgie, et est guidé par les symptômes

associés, le contexte et les circonstances desurvenue de la douleur.

INSUFFISANCE DORSALE DOULOUREUSE DES FEMMES JEUNES

Ce tableau clinique, très fréquent, est carac-térisé par la survenue de dorsalgies dans la ré-gion moyenne du dos, déclenchées ouaggravées par la position assise : secrétaires,dactylos, saisie informatique devant un écran,couturières, mécanographes, etc., à l’occa-sion d’un surmenage dorsal et surtout d’unétat dépressif.La sensation de brûlures dorsales en est trèsévocatrice.Le traitement en est difficile, malgré le bonpronostic du syndrome. Il comporte :• repos, toujours utile : ménager la colonnedorsale, éviter le port d’objets lourds, la posi-tion prolongée en cyphose, conseiller unsiège avec appui dorsal dur ;• éventuellement massages et rééducationportant sur les muscles dorsaux, avec pour-suite à domicile des mouvements appris ;• antalgiques mineurs ; sédatifs ou psychoto-niques, en fonction du psychisme de la pa-tiente.Une psychothérapie, dont les premiers élé-ments sont une écoute patiente, attentive etun examen clinique rigoureux, est parfois in-diquée.Il est très rarement nécessaire de conseiller unchangement de profession.

DORSAGO

Le tableau de dorsalgie aiguë doit d’abordévoquer et faire écarter une affection dont ellene serait que le symptôme apparent, comme

La présence de douleurs radiculaires, d’altération de l’état général, est inhabituelle dans la majorité des dorsalgies, et doit faire rechercher une cause organique autre que la dorsarthrose associée.

1462 NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE COMMUNE

dans les dorsalgies chroniques. Deux ta-bleaux cliniques particuliers peuvent être en-visagés en plus :• Le dorsago d’origine discale, bien quemoins fréquent que le lumbago et d’aussi bonpronostic, relève d’un traitement semblable.• La dorsalgie aiguë fébrile, lorsque rienn’évoque une origine infectieuse, doit faireévoquer une calcification discale aiguë, con-firmée par des radiographies ; elle relève d’un

bref traitement AINS et d’antalgiques à dosesuffisante.

PRONOSTIC

Sauf en cas de lésion organique grave, le pro-nostic « médical » est habituellement favorable.Néanmoins, dans beaucoup de formes de dor-salgies, du fait de la participation de troublespsychologiques, la prise en charge des patientesest difficile et la plainte devient chronique.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Recueil des examens complémentaires biolo-giques (NFS, VS, CRP) ou radiographiques quiauront été prescrits pour écarter une étiologieorganique à l’origine des douleurs.


Rassurer les patientes, les conduire à aborderles problèmes psychologiques éventuels etconseiller une activité physique régulière.

NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE COMMUNE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La névralgie cervico-brachiale (NCB) est unedouleur du membre supérieur qui traduit lasouffrance d’une racine issue du rachis cervi-cal.


Le plus souvent, l’origine de cette névralgieest une hernie discale cervicale ou uneunco-discarthrose cervicale (la racine étantcomprimée au niveau du trou de conjugai-son entre deux vertèbres), et l’on parle denévralgie cervico-brachiale commune. Par-fois, la névralgie cervico-brachiale, dite« secondaire », est due à une autre cause,vertébrale ou intra-canalaire : infection, mé-tastase, tumeur bénigne, etc. ; ces causesdoivent être écartées systématiquement, lepronostic et le traitement en étant radicale-ment différents.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le trajet de la douleur commence au cou et ir-radie vers le bras, l’avant-bras et certains doigts,où elle peut s’accompagner de paresthésies dontle territoire correspond au métamère de la ra-cine en cause. Son intensité est très variable eta une tonalité lancinante, fréquemment désa-gréable. Elle est augmentée par les mouvementsdu cou, parfois par la toux.À l’examen, il est fréquent de réveiller la dou-leur par certains mouvements cervicaux. Onrecherche l’existence possible d’un déficitneurologique radiculaire.


On demande des radiographies du rachis cer-vical, habituellement pour écarter l’hypothèsede névralgie cervico-brachiale secondaire. El-les montrent fréquemment une unco-discarth-

NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE COMMUNE 1463

RHUMATOLOGIE

rose cervicale, avec images de rétrécissementd’un ou plusieurs trous de conjugaison, ou depincements discaux. Dans les formes inhabi-tuellement prolongées, on peut demander unscanner ou, plutôt, une IRM, pour visualiserle siège du conflit et sa nature : discale pureou associée à un ostéophyte.Il n’y a pas de syndrome inflammatoire bio-logique.

ÉVOLUTION

Dans la majorité des névralgies cervico-bra-chiales, l’évolution se fait schématiquementen 2 phases :• une phase initiale, nettement plus doulou-reuse, avec souvent une recrudescence noc-turne qui dure 2 à 3 semaines ;• puis, pendant quelques semaines, la névralgies’atténue progressivement et en « dents de scie ».

TRAITEMENT

DANS LES FORMES « HABITUELLES »

À la période initiale, qui dure 2 à 3 semaines,on associera :• le repos et la limitation des mouvements ducou avec, éventuellement, un collier de sou-tien cervical. La nuit, le dos et la nuque serontcalés confortablement avec des oreillers ; cer-tains patients sont soulagés en position demi-assise. Un arrêt de travail peut se justifier ;• des antalgiques : paracétamol, seul, ou plussouvent en association, en particulier pour la prisedu soir qui sera retardée autant que possible ;• un myorelaxant : éventuellement, en privi-légiant ceux ayant une action sédative à basede tétrazépam ;• un AINS : par voie orale (protection gastri-que si nécessaire).Après cette période initiale, deux circonstan-ces sont à envisager :• Si l’amélioration est satisfaisante, la reprisede l’activité sera progressive, en évitant le sur-menage du rachis cervical ; un antalgiqueusuel peut être utile.• Dans les autres cas, des douleurs, traînantesmais tolérables, peuvent persister pendantparfois plusieurs mois. Après avoir confirmé

le caractère « commun » de la névralgie cer-vico-brachiale, le traitement précédent serapoursuivi, à la posologie minimale active, ens’assurant de sa bonne tolérance. Un anxioly-tique peut lui être associé parfois.Il faut signaler la persistance parfois très pro-longée de paresthésies, désagréables plus quedouloureuses.

DANS LES FORMES HYPERALGIQUES

Lorsque la douleur est d’emblée majeure, oulorsqu’elle n’a pas été atténuée par quelquesjours du traitement d’une névralgie cervico-brachiale commune, tout en s’assurant qu’ilne s’agit pas d’une névralgie cervico-bra-chiale « symptomatique », il devient indis-pensable de prescrire un traitement plus actif :• antalgiques majeurs, pour une courte pé-riode, par exemple : TRAMADOL ou dérivémorphinique, en prenant en compte la possi-bilité d’effets secondaires ;• AINS en perfusion ou, plus souvent, cortico-thérapie par voie orale, sous réserve des contre-indications et avec les précautions habituelles,selon un schéma dégressif, en fractionnant ladose en 2 prises, la plus élevée le soir. Régimepeu salé et apport éventuel de potassium ;• corticothérapie locale, par voie foraminaleou par voie intradurale, selon la technique deLuccherini (ponction lombaire), en milieuhospitalier. Cette voie donne d’excellents ré-sultats, mais peut entraîner un syndrome post-ponction lombaire et d’exceptionnelles com-plications graves : thrombophlébites cérébra-les, infection, qui doivent toujours être prisesen considération par le prescripteur.Après cette phase hyperalgique, le traitementrejoint celui de la forme d’intensité moyenne.

DANS LES FORMES RÉELLEMENT REBELLES

Au-delà de 2 à 3 mois d’un traitement médi-cal bien conduit et bien suivi, il peut être lé-gitime de discuter les indications d’un gesteneurochirurgical, après avoir vérifié, en géné-ral par une IRM, l’existence d’une hernie dis-cale concordant avec la clinique.Cette situation reste exceptionnelle en pratique.

1464 LUMBAGO

PRONOSTIC

Quatre-vingts pour cent des névralgies cervico-brachiales communes guérissent dans un délai

maximum de 8 semaines. Il est exceptionnel deproposer une intervention neurochirurgicale.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Recueil des radiographies et de la biologieusuelle.


SOINS - TRAITEMENTS

Préparation éventuelle du matériel pour uneinjection intradurale (cf. Fiche technique,chapitre Névralgie sciatique p. 1475).


Échelle visuelle analogique de la douleur etappréciation globale de la douleur.

EFFETS SECONDAIRES

Essentiellement ceux des AINS ou de la cor-ticothérapie générale ou locale.


Il est très important de rassurer le patient enlui rappelant le bon pronostic habituel, mêmesi la douleur initiale est intense, et la duréemoyenne d’une névralgie cervico-brachiale.On peut lui dire qu’il ne s’agira, dans la très grandemajorité des cas, que d’un « accident de parcours ».Après l’épisode, on lui conseillera le ménage-ment simple du rachis cervical, d’éviter leport de charges, l’exposition au froid.

LUMBAGO

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On désigne habituellement par le mot lumbago,une douleur de la région rachidienne lombaire,intense, survenue brusquement, s’accompa-gnant de signes de blocage des mouvements durachis lombaire, et dont l’origine principale estdiscale ou musculaire. On emploie aussi ce motpour désigner toute douleur aiguë de la régionlombaire, sans préjuger de sa cause.


Le blocage brusque d’un fragment discal sousle ligament vertébral postérieur (protrusiondiscale), après un effort de soulèvement, estle mécanisme le plus courant ; il s’accompa-gne en général d’une contracture des musclesparavertébraux.

Ne sont pas envisagés ici les lumbagos symp-tomatiques d’affections rachidiennes inflam-matoires, infectieuses ou malignes, dont lecontexte est habituellement différent, justi-fiant de répéter l’examen clinique, de deman-der une vitesse de sédimentation, de relire lesclichés lorsqu’un lumbago se prolonge.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Un adulte jeune, à la suite d’un effort de sou-lèvement (valise, caisse lourde), ressent unevive douleur, parfois un craquement, dans larégion lombaire et a des difficultés à se re-dresser. Cette douleur très intense est mé-diane et ne s’accompagne pas d’irradiation ;elle est aggravée bien souvent par la toux,

LUMBAGO 1465

RHUMATOLOGIE

l’éternuement, le rire et elle est calmée parle repos.À l’examen clinique, on remarque une impor-tante contracture des muscles paravertébrauxlombaires, figeant le sujet dans une attitudedéhanchée latéralement et en flexion anté-rieure. Si l’examen cherche à vaincre cette at-titude antalgique, la douleur est augmentée.


Radiologiquement, on peut voir un aspectnormal du rachis lombaire ou simplementune attitude antalgique, ou un pincement dis-cal, comme dans la sciatique.

ÉVOLUTION

Sous l’influence du repos, strict quand l’im-potence est absolue - sur plan dur, en décu-bitus dorsal, jambes demi-fléchies -, ousimplement « relatif » dans les formes moinsinvalidantes, et des médications antalgiques,la guérison complète va survenir en 5 à10 jours dans l’immense majorité des cas.Très rarement, une authentique sciatique peutsuccéder à un lumbago.

TRAITEMENT

FORMES MINEURES

Elles peuvent ne durer que quelques jours et nenécessitent parfois comme traitement que laprescription d’un antalgique et un repos relatif.

FORMES « HABITUELLES »

Le traitement comporte :• le repos, plus ou moins strict, en fonctionde l’impotence fonctionnelle et de l’activitédu sujet ;• des antalgiques usuels ;• un myorelaxant, dont le choix peut être dé-terminé par l’activité nécessaire au patient, lesuns pouvant induire une somnolence (tétra-zépam), les autres une diarrhée (thiocolchi-coside).Les AINS ne sont pas indispensables initiale-ment.

FORMES AIGUËS

On pourra ajouter : un antalgique plus puissantet, lorsque les antalgiques usuels, n’ont pas eu

d’efficacité sur la douleur au bout de 24 à 48 h,un AINS, en cure brève de quelques jours, parvoie orale le plus souvent, éventuellement parvoie IM les 2 premiers jours. Le repos s’impose,au lit, en recherchant la position la plus confor-table, pendant quelques jours, un lever trop pré-coce risquant de prolonger l’évolution ; lastation assise est déconseillée.

Après la phase aiguë, la reprise du travail seraprudente : le port d’une ceinture de conten-tion lombaire peut être utile.Il faut éviter, en tout cas sans prendre de précau-tion particulière : le port de charges, les efforts desoulèvement, les mouvements brusques deflexion-extension du rachis lombaire, la stationassise prolongée, les voyages ou trajets prolongés.Ces précautions sont également utiles pourtenter de diminuer le risque de récidives.À distance de la période douloureuse, une di-zaine de séances de gymnastique vertébrale(en évitant tout surmenage et tout effort brutal)sont un complément justifié pour renforcer lamusculature lombaire et abdominale(« verrouillage lombaire »), et il faut faireprendre conscience au patient des mouve-ments à éviter et de ceux qui sont préférables.Dans les métiers exposés aux efforts, des amé-nagements de poste peuvent être demandés,temporairement ou définitivement, mais lechangement de profession ne doit pas être de-mandé sans en avoir pesé tous les inconvé-nients.

PRONOSTIC

Cet épisode aigu peut rester unique dansl’existence du sujet, mais il expose à la surve-nue de récidives et d’autres manifestations dela détérioration discale : sciatique, lombalgieschroniques. Rien ne permet d’en prévoir lerythme ni l’éventualité ; toutefois, la prise demesures de prévention est importante.

Il convient, en outre, de rassurer le malade, très vite inquiété par la sensation de blocage et l’intensité de la douleur.

1466 LOMBALGIES

FICHE INFIRMIÈRE


La prise de mesures de prévention est impor-tante, et comporte des règles d’hygiène physi-que simples (renforcement de la musculaturelombo-abdominale, éviter les mouvementsautomatiques et brusques du rachis lombaire, lastation assise prolongée), l’amélioration desconditions de travail dans le domaine ergono-mique.

LOMBALGIES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Une lombalgie est un symptôme qui désigneune douleur de la région rachidienne lom-baire, mais parfois une douleur se projetantdans une fosse lombaire.La lombalgie peut être récente, ou chroniquelorsqu’elle dure, par définition, plus de3 mois. La lombalgie peut être d’intensitéaiguë, subaiguë ou « modérée ».


Nous n’envisagerons pas ici les « lombalgiessymptomatiques » : spondylodiscites, spondy-larthrite ankylosante et spondylarthropathies in-flammatoires, tumeurs bénignes ou malignesrachidiennes ou intrarachidiennes, myélome,métastases osseuses et épidurites néoplasiques,tassements vertébraux ostéoporotiques, patholo-gies de voisinage diverses, dont le contexte par-ticulier permet de faire le diagnostic ; l’imagerieet la biologie sont des éléments importants pouraboutir au diagnostic étiologique.Seuls quelques tableaux de lombalgies chro-niques sont envisagés ici. Selon le mécanismeet l’étiologie les tableaux cliniques réaliséssont différents.

RADIOGRAPHIES

L’examen radiologique standard montre, se-lon les cas, des images caractéristiques de :• la discarthrose lombaire : pincement géné-ralement global d’un ou des disques lombai-res inférieurs ; ostéosclérose des plateauxvertébraux adjacents ; ostéophytes aux bordsantérieurs ou latéraux des plateaux vertébraux(« becs-de-perroquet ») ;• l’arthrose interapophysaire postérieure :condensation des articulations interapophy-saires, hyperlordose et, parfois, spondylolis-thésis arthrosique.Il n’est habituellement pas indiqué de deman-der un scanner ni une IRM.

Lors d’un premier lumbago, il faut expliquer au patient qu’il a fait un « accident de parcours », certes susceptible de récidiver, voire de se compliquer de sciatique, mais qu’il ne doit pas se considérer comme un « invalide de la colonne vertébrale ».

Il faut souligner qu’il n’y a pas, à un moment donné, de parallélisme anatomo-clinique : la discarthrose visible radiologiquement n’entraîne pas toujours de manifestation douloureuse, et sa présence ne signe pas obligatoirement la responsabilité de la détérioration du disque dans une lombalgie chronique.

LOMBALGIES 1467

RHUMATOLOGIE


LOMBALGIE STATIQUE

La lombalgie statique se caractérise par :• la survenue de douleurs de type mécaniqueen position assise et debout prolongée, en finde journée ou en fin de matinée ;• la dissociation entre l’importance des dou-leurs décrites et, à l’examen, une mobilité as-sez bien conservée voire indolore enantéflexion ;• divers facteurs organiques dont le rôle rela-tif n’est pas toujours évident à préciser : spon-dylolisthésis, arthrose interapophysairepostérieure, hyperlordose, insuffisance mus-culaire, discopathie ;• la fréquence de facteurs psychologiques etsocio-professionnels associés, qui devrontêtre appréciés et discutés avec le patient carils entretiennent les poussées.Le traitement comporte des antalgiques usuelsà dose suffisante, des séances de gymnastiquede rééducation avec renforcement de la mus-culature lombo-abdominale et gymnastiqueen cyphose, en particulier dans les hyperlor-doses.Dans certains cas, où le rôle d’une articula-tion interapophysaire postérieure peut être re-tenu, il peut être indiqué de faire uneinjection locale de corticoïde, sous contrôleradiologique.

LOMBALGIE FONCTIONNELLE

La lombalgie fonctionnelle se caractérise par :• la prédominance des élémentspsychologiques : sensation de brûlure perma-nente, non influencée par les mouvements nipar l’horaire mais par la fatigue et lescontrariétés ;• à l’examen clinique, une bonne mobilité durachis mais des douleurs surtout à la pressiondes masses musculaires.Le traitement commence par un interrogatoireattentif, par un examen minutieux, par un dia-gnostic rassurant de bénignité, éléments im-portants d’une psychothérapie indispensable.Il sera complété par quelques antalgiquesusuels non agressifs à dose modérée, et éven-tuellement par des massages et une rééduca-

tion à condition qu’ils soient bien tolérés etn’aggravent pas les douleurs.Dans certains cas où la lombalgie ne fait quetémoigner d’une authentique dépression ner-veuse, un traitement antidépresseur peut êtrenécessaire.

LOMBALGIE COMMUNE DISCALE

La lombalgie commune discale (discopathie,discarthrose lombaire) est très fréquente. Àpartir de la trentaine, les disques sont le siègede lésions dégénératives ; l’anneau fibreux sefissure, ce qui permet l’issue de fragments dunucleus pulposus, réalisant des tableaux aigus(lumbago, sciatique), subaigus ou chroniques.La poussée de lombalgie commune est spon-tanée ou succède à un lumbago, voire à unesciatique ; elle peut durer 1 à 2 mois ou plus.Les douleurs sont de type mécanique. Il s’agitde douleurs lombaires diffuses, médianes ouprédominant d’un côté, irradiant parfois dansune fesse, très caractéristiques par leurs cir-constances de survenue :• à l’effort, à la fatigue physique importante,aux mouvements avec en particulier des dou-leurs lors du redressement de la colonne lom-baire, qui se fait « en deux temps » ;• après une station debout ou assise prolon-gée (expositions, cinéma, voiture) ;• elles sont calmées par le repos et la nuit ; mais lematin, au réveil, il existe fréquemment une raideurdouloureuse qui cède après quelques mouvements :dérouillage matinal relativement court.Leur intensité est très variable d’un malade àl’autre : simple courbature pénible mais sup-portable chez les uns ; elles peuvent être plusintenses et créer un handicap fonctionnelconsidérable chez d’autres sujets, en particu-lier s’ils exercent des métiers nécessitant desefforts de soulèvement.L’évolution de ces douleurs est également va-riable, mais généralement elle est discontinuedans le temps, par poussées qui durent plu-sieurs semaines à plusieurs mois, parfois ag-gravées d’épisodes aigus, de lumbago, desciatique ou de cruralgie.Le traitement de la poussée comporte, le re-pos relatif, souvent utile au début, associé à

1468 LOMBALGIES

des antalgiques : paracétamol. Lorsqu’ilexiste aussi une douleur au réveil ou une dou-leur nocturne lors des mouvements, on peuty adjoindre un myorelaxant (tétrazépam) ou,pendant 1 à 2 semaines, un AINS au dîner.Dans certaines formes très prolongées, onpeut proposer 1 ou 2 injections épidurales decorticoïdes.Dans les formes récidivantes, il faut souventproposer en plus une gymnastique de réédu-cation, avec renforcement de la musculaturelombo-abdominale et exercices de« verrouillage » ; les séances seront progres-sives pour ne pas aggraver les douleurs et de

préférence en piscine. Le sujet devra par lasuite faire régulièrement lui-même les exerci-ces.Chez le sujet exerçant un travail éprouvantpour le rachis, avant d’envisager une réorien-tation professionnelle, il peut être utile deprescrire, en particulier lors de la reprise dutravail : soit une ceinture de contention lom-baire ou, beaucoup plus rarement, un corsetd’immobilisation vertébrale pour une immo-bilisation plus importante.Dans tous les cas, des conseils de ménage-ment du rachis sont nécessaires et ils devrontêtre appliqués même à distance des crises.

FICHE INFIRMIÈRE


On se référera aux Fiches infirmières des cha-pitres Lumbago p. 1464 et Névralgie sciatiquep. 1472.


Il est nécessaire de rassurer les patients (cf. Fi-che technique p. 1468), et de rappeler qu’iln’y a souvent aucun parallélisme entre lesmanifestations douloureuses et l’importancedes images radiologiques.

CONSEILS AU PATIENT ATTEINT DE LOMBALGIE CHRONIQUE D'ORIGINE DISCALE

Expliquer le mécanisme schématiqueLe mécanisme schématique de la majorité des lombalgies dites communes correspond à di-vers degrés de la pathologie disco-vertébrale.NormalementLe disque intervertébral, qui sert d’amortisseur et de charnière entre les vertèbres (ici les3 derniers disques, L3-L4, L4-L5, L5-S1), comporte deux parties : un anneau fibreux péri-phérique, très adhérent aux plateaux vertébraux adjacents, et un noyau central « gélatineux »,le nucleus, qui est solide, mobile. Lors d’une flexion en avant le noyau se déplace en arrièrepuis reprend sa place lors du redressement ; il en est de même dans les mouvements latéraux.À partir de la trentaineLes disques sont le siège de lésions dégénératives ; l’anneau fibreux se fissure, ce qui permetl’issue de fragments du nucleus. Lorsque ces petits fragments du nucleus migrent vers l’ar-rière, ils le font selon plusieurs degrés :• si le fragment reste bloqué sous le ligament vertébral postérieur (protrusion discale), c’estle tableau douloureux du lumbago, qui s’accompagne habituellement d’une contracture mus-culaire réflexe, elle-même douloureuse ;• ailleurs, il refoule ou rompt ce ligament (hernie discale) et entre parfois en contact avecune racine nerveuse. Le conflit disco-radiculaire réalise selon le niveau : une sciatique le plus

FICHE TECHNIQUE

NÉVRALGIE CRURALE - CRURALGIE 1469

RHUMATOLOGIE

souvent, une cruralgie parfois ou, exceptionnellement, un syndrome de la « queue decheval », seule véritable urgence.Faire comprendre au patient les points suivants• Au cours d’un lumbago (qui ne durera que 1 à 2 semaines au maximum), le risque depassage à une sciatique (qui peut durer 4 à 6 semaines) est important ; des précautions sim-ples, de bon sens, peuvent limiter ce risque.• Une bonne compréhension des mécanismes permet de mieux « gérer » sa colonne verté-brale.• De nombreux conseils d’utilisation et d’hygiène de vie sont publiés par divers organismes,mais en pratique quelques gestes simples, pourvu qu’ils soient appliqués de façon quasi auto-matique, sont suffisants. Les « écoles du dos » sont utiles, mais surtout chez des lombalgiqueschroniques appartenant à des professions exposées.Rassurer le patient sur son avenirL’évolution ne se fait pas de façon inéluctable vers l’aggravation.• Les manifestations aiguës (lumbago, sciatique) sont plus fréquentes au début de l’évolutionde la détérioration discale ; elles ne représentent, en quelque sorte, que des accidents deparcours.• Ensuite, au cours de l’évolution, il existe un risque, certes accru mais pas inéluctable, delombalgies chroniques, sous forme de manifestations traînantes d’intensité moindre, parfoisentrecoupées d’accidents aigus de blocage. Ces manifestations sont habituellement de moinsen moins fréquentes, au prix d’une accentuation de la raideur.• Très souvent cependant, la détérioration discale, même associée à une ostéophytose desberges des plateaux vertébraux (« becs de perroquet »), n’entraîne aucun symptôme.

NÉVRALGIE CRURALE - CRURALGIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La cruralgie est une névralgie du membre in-férieur, habituellement le fait d’une herniediscale, traduisant l’irritation d’une racinenerveuse lombaire (L4 ou L3, voire L2).


L’étiologie la plus fréquente est une herniediscale, dont le siège est souvent foraminal,qui comprime une racine nerveuse lombaire.Il ne faut pas méconnaître une étiologieautre : métastases osseuses, spondylodiscite,tumeur intrarachidienne. En l’absence de si-gnes rachidiens à l’examen clinique, il fautpenser à une atteinte tronculaire.

La névralgie crurale dite idiopathique est par-ticulièrement douloureuse et fréquente chezle sujet âgé. L’association à un diabète estpossible et mérite d’être recherchée, au moinspour certains traitements.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La douleur commence au rachis lombaire etirradie au membre inférieur, à la face anté-rieure ou externe de la cuisse, parfois à la faceantérieure de la jambe.L’évolution habituelle dure 2 à 3 mois, avecassez souvent une diminution franche desdouleurs après la 3e semaine. Une recrudes-cence nocturne est habituelle au début de la

1470 NÉVRALGIE CRURALE - CRURALGIE

névralgie crurale, et n’est pas nécessairementle fait d’une tumeur intrarachidienne ou d’uncancer secondaire du rachis.À l’examen, le rachis lombaire est enraidi,douloureux, et certains mouvements ré-veillent en outre la douleur crurale. On re-cherche des signes neurologiques d’irritationradiculaire : hypoesthésie de la face anté-rieure de la cuisse, diminution ou abolition duréflexe rotulien, voire déficit moteur (parésiedu psoas ou du quadriceps).


Les clichés standards doivent être lus attenti-vement (ils montrent habituellement une dis-copathie, en L3-L4 ou étagée), et une enquêtebiologique minimum sera effectuée (VS, gly-cémie). Il est très rare d’avoir à demander unscanner ou une IRM lombaire, qui montrentalors la hernie discale responsable, si ce n’estpour écarter une autre étiologie quand le ta-bleau clinique y incite.

TRAITEMENT

Le traitement de la névralgie crurale, discaleou idiopathique, est conduit de la même fa-çon que pour une sciatique discale com-mune, avec quelques particularités.

PENDANT LA PHASE AIGUË

On prescrit des antalgiques plus puissants, enparticulier pour la nuit, par exemple LAMA-LINE ou TRAMADOL, voire un dérivé morphi-nique, un myorelaxant, qui peut être utilepour la nuit (tétrazépam). Les anti-inflamma-

toires par voie générale sont souvent indiquésdès le début mais, quand ils s’avèrent insuffi-sants, on aura alors rapidement recours à lacorticothérapie : prednisolone (CORTAN-CYL), en l’absence de diabète et avec les pré-cautions habituelles de cette prescription,pour une période brève.Un traitement corticoïde par voie locale (épi-durale voire intradurale) peut être rapidementenvisagé, de préférence en milieu hospitalier.

APRÈS LA PHASE AIGUË

Le traitement et les conseils sont ceux de lasciatique (cf. Névralgie sciatique p. 1472).Des paresthésies et des dysesthésies dans leterritoire du crural persistent assez souventaprès la guérison de la douleur.Une rééducation musculaire peut aider à larécupération de la force musculaire du qua-driceps et du psoas.

NÉVRALGIE CRURALE PROLONGÉE OU RÉCIDIVANT À COURT TERME

Dans cette éventualité rare, après un traite-ment bien conduit et suivi, et après épreuvedu repos strict au lit, on peut envisager uneindication opératoire après confirmation de lahernie discale par un scanner, voire une IRM.

PRONOSTIC

Il est favorable : 55 % des névralgies cruralesguérissent en 6 semaines, et 85 % en12 semaines ; presque toutes guérissent dansun délai plus long.

FICHE INFIRMIÈRE

On se référera à la Fiche infirmière du chapi-tre Névralgie sciatique p. 1474.

NÉVRALGIE DU FÉMORO-CUTANÉ 1471

RHUMATOLOGIE

NÉVRALGIE DU FÉMORO-CUTANÉ

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La névralgie du fémoro-cutané, souvent dé-nommée méralgie paresthésique, correspondà l’irritation d’une des racines du nerf fémoro-cutané (L2 ou L3) ou du nerf lui-même, unefois constitué.


L’irritation des racines peut siéger au rachisou au bassin mais, le plus souvent, la névral-gie résulte d’une irritation du nerf lors de sonpassage sous le fascia iliaca à la hauteur del’épine iliaque antéro-supérieure, à la suite demicrotraumatismes répétés (appui de sac àdos, par exemple).Le diabète sucré peut être en cause dans cettenévralgie.

DIAGNOSTIC

Le tableau se caractérise par des dysesthésiesà tonalité plus désagréable que douloureuseà la face externe de la cuisse (sur une surfaceen forme de raquette à manche supérieur). Iln’y a pas de signes moteurs.

TRAITEMENT

Il diffère selon le siège de l’atteinte.

• Dans les formes canalaires habituelles,l’abstention peut suffire. Les infiltrations loca-les sont parfois utiles : on injecte un dérivé dela cortisone, parfois mélangé à un anesthési-que au niveau de l’émergence du nerf sousl’épine iliaque antéro-supérieure.• Dans les formes rebelles ou récidivantes etgênantes, la résection de l’épaississement dufascia iliaca avec libération du nerf compriméa été proposée et a donné des résultats favo-rables.• Dans les formes d’origine rachidienne, lerepos relatif, les antalgiques mineurs peuventsuffire, mais un traitement AINS est parfoisnécessaire, pour une courte période.• Dans les formes d’origine pelvienne, il estparfois possible d’identifier un éventuel fac-teur de compression extrinsèque du nerf, surlequel un geste est parfois envisagé, en fonc-tion de la nature présumée de la compression.

PRONOSTIC

Il est bénin, et il faut rassurer le malade, maisle traitement est fréquemment décevant et lesparesthésies peuvent perdurer des années,souvent de manière intermittente toutefois.

FICHE INFIRMIÈRE


Injection intra-ou périarticulaire d’un dérivécorticoïde : cf. Fiche technique, chapitre Cor-ticothérapie locale p. 1438.



1472 NÉVRALGIE SCIATIQUE - LOMBOSCIATIQUE DISCALE

NÉVRALGIE SCIATIQUE -

LOMBOSCIATIQUE DISCALE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La sciatique est une névralgie du membreinférieur ; la lombosciatique en est la forme laplus fréquente, une hernie discale comprimantl’une des racines du nerf sciatique, L5 ou S1.


À partir de la trentaine, les disques sont lesiège de lésions dégénératives ; l’anneau fi-breux se fissure, ce qui permet l’issue de frag-ments du nucleus pulposus.Lorsque ces petits fragments du nucleus migrentvers l’arrière, ils le font selon plusieurs degrés.Si le fragment refoule le ligament vertébral pos-térieur, on parle de hernie discale, et quand il lerompt de hernie discale exclue. La hernie, laté-ralisée, entre parfois en contact avec une racinenerveuse, réalisant alors un conflit disco-radicu-laire qui donne, selon le niveau : une sciatiquede type L5 pour le disque compris entre les 4e

et 5e vertèbres lombaires ou une sciatique detype S1 pour le disque compris entre la5e vertèbre lombaire et le sacrum.Toutes les sciatiques ne sont pas d’origine dis-cale, l’irritation des racines, ou du tronc dunerf, pouvant être d’autre nature : métastasesosseuses, spondylodiscite, tumeur intrarachi-dienneþ; le tableau clinique est différent. Ellesne sont pas envisagées ici.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

À la suite d’un effort de soulèvement ou d’unmouvement brusque en général, le sujet res-sent une vive douleur lombaire qui s’accom-pagne plus ou moins rapidement d’unedouleur du membre inférieur, caractéristiquepar son trajet unilatéral :• pour la racine L5 : à la face postérieure dela fesse, puis à la face postéro-externe de la

cuisse, à la face externe de la jambe, sur ledessus du pied vers le gros orteil ;• pour la racine S1 : à la face postérieure dela cuisse, dans le mollet à la face postérieurede la jambe, au talon, derrière la malléole, àla plante du pied, le long de son bord externe.Cette douleur est aggravée par la toux, l’éter-nuement et elle est en général calmée par lerepos. Elle est souvent associée à des four-millements ou à un engourdissement.Lorsqu’on peut examiner le patient debout, ilexiste une position antalgique, d’une part enlégère flexion antérieure, d’autre part penchélatéralement soit du côté de la sciatique (atti-tude antalgique directe), soit plus souvent ducôté opposé (attitude antalgique croisée). Lesmuscles paravertébraux sont le siège d’unecontracture douloureuse et les mouvementsdu rachis lombaire sont limités ; mais ils lesont de façon élective pour les mouvementsqui s’opposent à l’attitude antalgique.Chez le patient couché, la surélévation de lajambe étendue réveille la douleur sciatiquedans tout le membre inférieur ; c’est le signede Lasègue qui a une valeur considérable. Lamême douleur peut aussi apparaître par suré-lévation du membre non douloureux (signede Lasègue croisé).L’atteinte de la racine peut encore se traduire :• par des troubles de la sensibilité superfi-cielle dans le territoire cutané correspondantà L5 ou à S1. On doit s’assurer de l’absenced’anesthésie « en selle » (autour de l’anus) oude troubles sphinctériens (rétention aiguëd’urine) qui traduisent la compression de plu-sieurs racines et sont le signe d’un syndromede la « queue de cheval », circonstance trèsrare mais véritable urgence chirurgicale ;• par une diminution ou une abolition du ré-flexe achilléen pour la racine S1 ;

NÉVRALGIE SCIATIQUE - LOMBOSCIATIQUE DISCALE 1473

RHUMATOLOGIE

• par des troubles moteurs appréciables aupied : difficulté à relever le gros orteil ou le pied,voire impossibilité de marcher sur le talon (signedu talon) pour la racine L5 ; difficulté à étendrele pied, voire impossibilité de marcher sur lapointe (signe de la pointe) pour la racine S1.

L’état général du sujet est généralement bonet il n’existe pas de signes biologiques d’in-flammation.


L’examen radiologique standard montre soitun pincement global, soit un bâillement dudisque en cause. Il permet surtout de s’assurerque la structure osseuse est normale, et qu’iln’y a pas d’autres lésions qu’une arthrose.Le scanner est l’examen de choix. On ne doit ledemander que si l’on a un doute diagnostique,ou lorsqu’après un traitement médical prolongéet bien conduit, on envisage d’opérer le patient.La hernie discale réalise une image de volumeimportant qui fait saillie, latéralement, dans lecanal rachidien, où elle comprime la racine encause. La hernie est dite « exclue » quand ellea perdu le contact avec le reste du disque, cequi peut avoir une incidence thérapeutique.

L’IRM est très performante, mais cet examen nesera réalisé que lorsque le scanner n’est pas con-tributif ou dans les sciatiques déjà opérées.

TRAITEMENT

TRAITEMENT « MÉDICAL »

Il associe, de façon variable selon l’intensitédes manifestations :

• le repos, élément indispensable dans lesformes très douloureuses, généralement surun plan dur, en décubitus dorsal, jambesdemi-fléchies. Une épreuve de repos strictest parfois nécessaire, pendant 5 à 7 j, au be-soin en hospitalisation. Dans certaines for-mes, l’immobilisation par ceinture desoutien, voire corset en résine, peut êtreutile ;• les antalgiques à dose suffisante, parfois lesdécontracturants musculaires ;• les anti-inflammatoires non stéroïdiens parvoie générale (orale ou plus rarement IM,voire en perfusion) ;• les injections épidurales de corticoïdes,c’est-à-dire dans l’espace épidural autour ducul-de-sac dure-mérien, soit au niveau L4-L5,soit au niveau du premier trou sacré ;• les injections foraminales de corticoïdes,sous contrôle radiologique, quand le siège dela hernie est dans le foramen (trou deconjugaison) ;• voire les injections intradurales de corticoï-des (selon la technique dite de Luccherini) àl’intérieur du cul-de-sac dure-mérien, aprèsavoir soustrait quelques millilitres de liquidecéphalorachidien ; il est formellement proscritd'injecter par cette voie des anesthésiques lo-caux. L’asepsie doit être rigoureuse. Cettevoie donne d’excellents résultats, mais peutentraîner un syndrome post-ponction lom-baire (le sujet doit rester en position allongéependant quelques heures) et d’exceptionnel-les complications graves : thrombophlébitescérébrales, infection, qui doivent toujours res-ter à l’esprit du prescripteur.

TRAITEMENT « RADICAL »

Dans les formes qui, après un traitement mé-dical bien conduit, dépassent le délai habi-tuel de guérison (6 à 8 semaines), ou danscertaines formes hyperalgiques ou compli-quées, on est amené à discuter d’un traite-ment plus « radical ». Son objectif est laguérison de la douleur « radiculaire » sciati-que, qui est alors obtenue dans la grandemajorité des cas et dès le réveil, mais il nemet pas nécessairement le patient à l’abri de

C’est l’intensité du déficit moteur qui définit les formes dites paralysantes, et non l’intensité de la douleur.

Beaucoup de patients guéris de leur sciatique ont encore l’image de hernie sur le scanner, ce qui ne doit pas inquiéter ni conduire à une opération. Une telle image est fréquente chez des sujets n’ayant jamais souffert de leur rachis lombaire.

Le traitement de la majorité des sciatiques par hernie discale est presque exclusivement médical.

1474 NÉVRALGIE SCIATIQUE - LOMBOSCIATIQUE DISCALE

douleurs lombaires ultérieures, car le disquetraité est déjà pathologique, ni de sciatiquepar hernie à un autre étage. En accord avecle patient, en fonction de critères anatomi-ques et cliniques propres à chaque méthode,le choix se fait entre :• une nucléotomie chirurgicale percutanée,une chirurgie « mini-invasive » (hernie depetit volume et non « exclue »), qui ont dessuites plus courtes ;• un traitement chirurgical conventionnel :exérèse de la hernie discale et curetage dudisque pathologique pour limiter le risque derécidives. L’intervention se fait sous anesthé-sie générale ; le résultat est satisfaisant dans9 cas sur 10 environ. Les suites opératoiressont simples, avec sortie vers le 10e jour, etreprise de l’activité habituelle, lorsqu’ellen’est pas déconseillée, entre la 4e et la12e semaine.À distance de la guérison, quelques séancesde gymnastique vertébrale (en évitant toutsurmenage et tout effort brutal) sont un com-plément justifié pour renforcer la musculaturelombaire et abdominale (« verrouillagelombaire ») et faire prendre conscience au pa-tient des mouvements à éviter et de ceux quisont préférables.

SCIATIQUE PARALYSANTE

C’est l’intensité du déficit moteur qui définitles formes dites paralysantes, et non l’intensitéde la douleur.L’existence d’un déficit moteur discret est as-sez fréquente au cours d’une sciatiquecommune ; il ne s’agit pas alors d’une sciati-que paralysante, et son pronostic est habituel-lement très favorable.

En cas de déficit important, se traduisant parun steppage (L5) ou l’impossibilité de se tenirsur la pointe du pied (S1) :• si la paralysie est vue précocement, l’indica-tion chirurgicale est justifiée pour la majorité desauteurs, surtout lorsqu’elle ne coïncide pas avecla disparition des douleurs ; toutefois, les chan-ces de récupération sont meilleures avant 50 ansqu’après, ce dont on doit tenir compte ;• si la paralysie est vue tardivement, il n’y a pas,a priori, d’indication chirurgicale. Le déficit re-lève d’une rééducation souvent longue.Si la paralysie fait partie d’un syndrome de la« queue de cheval », l’indication opératoire estimpérative et représente une urgence neurochi-rurgicale.

PRONOSTIC

La guérison de la douleur sciatique survient en6 semaines dans 50 % des cas, en 12 semainesdans 70 % des cas, et dans un délai plus longdans 90 à 95 % des cas.Après guérison de la douleur sciatique, la lom-balgie peut disparaître ou persister (cf. Lombal-gies p. 1466). Des paresthésies et desdysesthésies dans le territoire sciatique persistentassez souvent après la guérison de la douleur ;elles n’ont pas de caractère de gravité.Il faut expliquer au patient qu’il a fait un« accident de parcours », certes susceptible derécidiver, mais qu’il ne doit pas se considérercomme un « invalide de la colonne vertébrale ».Dans les métiers exposés aux efforts, des amé-nagements de poste peuvent être demandés,temporairement ou définitivement, mais lechangement de profession ne doit pas être de-mandé sans en avoir pesé tous les inconvé-nients.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Recueil des radiographies usuelles, voire duscanner, de la biologie.


SOINS - TRAITEMENTS

En cas d’hospitalisation, le repos est un deséléments essentiels de la guérison. Il devraêtre strict pendant le séjour et il faut donc

NÉVRALGIE SCIATIQUE - LOMBOSCIATIQUE DISCALE 1475

RHUMATOLOGIE

aider le malade pour ses repas, sa toilette, sesbesoins.Deux symptômes doivent être signalés d’ur-gence au médecin s’ils apparaissent pendantl’évolution : une paralysie des muscles dupied ou des troubles sphinctériens (troublesde la miction ou de la défécation, traduisantune atteinte des racines nerveuses de la« queue de cheval », ils constituent une ur-gence chirurgicale).Injection de corticoïde par voie épidurale ouintradurale : cf. Fiche technique p. 1475.


Appréciation de l’intensité de la douleur surl’échelle visuelle analogique (EVA).

EFFETS SECONDAIRES

Demander au patient s’il n’a pas d’antécédentulcéreux ou d’intolérance aux AINS.Syndrome post-ponction lombaire éventuel.


Expliquer la maladie au patient (mécanismeet évolution habituelle) :

• L’origine discale de la sciatique se recon-naît sur des arguments cliniques et ne néces-site pas nécessairement d’être visualisée parun scanner.• L’évolution naturelle, aidée par le traite-ment médical, se fait vers la guérison en 6 à8 semaines, sans nécessité d’intervention chi-rurgicale, malgré la hernie, dans la majoritédes cas.Expliquer le traitement au patient, en particu-lier en cas d’infiltration.Revenir sur les conseils d’hygiène qui aurontété donnés :• La prévention de récidives de sciatique oude lombalgie chronique comporte des règlesd’hygiène physique simples (renforcement dela musculature lombo-abdominale, éviter lesefforts de soulèvement, les mouvements auto-matiques et brusques du rachis lombaire, lastation assise prolongée, les voyages ou trajetsprolongés en voiture, train, etc.), l’améliora-tion des conditions de travail dans le domaineergonomique.• Il y a intérêt à conseiller au sujet une activitéphysique régulière, par exemple la natation.

INJECTION DE CORTICOÏDE PAR VOIE ÉPIDURALE OU INTRADURALE

Préparation du chariotLa préparation du chariot est pratiquement identique pour les deux types d’injection ; lesdifférences sont signalées.En bas du chariot : haricot, boîte de recueil des aiguilles.En haut :• compresses stériles, plateau ;• jeu d’aiguilles : aiguilles à ponction lombaire, ou parfois aiguilles IM longues pour uneépidurale, selon l’opérateur ; aiguilles « pompeuses » et seringues pour prélever le corticoïdeà injecter ;• très souvent, 1 ampoule de 5 mL d’HYDROCORTANCYL 125 mg, pour une intradurale, dontune partie peut être injectée, à la fin, en épidural ; ALTIM ou autre corticoïde retard pour lavoie épidurale seulement ;• gants stériles, de taille adaptée à l’opérateur (qui ne sont pas systématiquement utiliséspar tous les médecins, et toujours après un lavage préalable très soigneux des mains), etchamp stérile ;• désinfectant cutané : généralement BÉTADINE, mais l’opérateur peut en choisir un autreaussi efficace ;• alcool pour enlever le désinfectant coloré après le geste ;

FICHE TECHNIQUE

1476 SCOLIOSES

• pansement adhésif ;• tubes stériles, pour analyse du liquide céphalorachidien prélevé en cas d’injection intra-durale.Avant l'injectionPréparation du patient. L’infirmier(e) lui conseille d’aller aux toilettes, du fait du repos sui-vant l’injection.Il ou elle peut utilement s’assurer qu’il n’y a pas eu de fièvre ni d’infection générale depuisla prescription de l’injection, et que le patient ne prend pas d’anticoagulants (certains opé-rateurs évitent ces injections en cas de traitement par anti-inflammatoire, antiagrégant pla-quettaire ou ASPIRINE).L’infirmier(e) rassure le patient, lui explique la simplicité habituelle du geste et son dérou-lement, et l’installe assis au milieu du lit, le dos exposé à la lumière, avec un oreiller entreles bras pour lui permettre de faire « le dos rond ».La hauteur du lit sera réglée pour simplifier le geste de l’opérateur, lui-même souvent assis.En servant l’opérateur, l’infirmier(e) peut surveiller la réaction du patient et continuer à lerassurer.Après l'injectionL’infirmier(e) va réinstaller le patient en position allongée sur le dos, et lui donne quelquesconsignes :• en cas d’épidurale, repos pendant 2 h, puis autorisation de se lever ; beaucoup d’injectionsépidurales peuvent être réalisées en ambulatoire ;• en cas d’intradurale, classiquement, le décubitus doit être dorsal strict pendant 2 h environ,et le repos couché plus long, jusqu’à 10 h. Il sera conseillé de boire beaucoup dans la journée(jusqu’à 2 L d’eau). Ces précautions paraissent utiles pour diminuer le risque de survenued’un syndrome post-ponction lombaire.L’infirmier(e) n’oubliera pas de mettre à portée du patient la sonnette d’alarme et certainsde ses effets personnels.Le patient sera revu dans l’après-midi par l’infirmier(e) et, éventuellement, par un médecin.

SCOLIOSES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La scoliose est définie par une incurvation durachis dans le plan frontal, associée à une ro-tation des corps vertébraux. Il faut la distin-guer, en particulier chez l’enfant, de l’attitudescoliotique, qui disparaît en flexion antérieureet lors du décubitus, et au cours de laquelleil n’y a pas de rotation des corps vertébraux.


On oppose :• d’une part, les scolioses idiopathiques, quicommencent dans l’enfance et sont les plussusceptibles d’évoluer, et les scoliosessecondaires : scolioses post-paralytiques, sco-lioses secondaires à des tumeurs rachidiennesd’évolution lente ou des malformations verté-brales, scolioses associées à des dysplasiesconjonctives et/ou osseuses ;

SCOLIOSES 1477

RHUMATOLOGIE

• d’autre part, les scolioses survenant avantmaturité osseuse et les scolioses de l’adulte.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le diagnostic repose sur l’inspection de la co-lonne vertébrale, debout de dos ; on marqued’un point la saillie des épineuses vertébrales.Normalement, un fil à plomb partant de lasaillie de l’épineuse de la 7e vertèbre cervi-cale, nettement palpable, suit la ligne des épi-neuses et passe par le sillon interfessier.Les déviations latérales permanentes tradui-sent l’existence d’une scoliose. Les scoliosesimportantes s’accompagnent d’une gibbosité,avec saillie latérale (dorsale ou lombaire). Ondésigne la direction d’une scoliose selon laconvexité de la courbure ; souvent la scoliosea une double courbure (dorsale et lombaire).


Radiologiquement, la scoliose s’étudie sur uncliché de face de l’ensemble du rachis jusqu’aubassin (clichés successifs de haut en bas). Plusle rayon de courbure de la scoliose est grand,moins la scoliose est apparente. Les corps verté-braux subissent une rotation, qui fait dévier laligne des épineuses, normalement rectiligne.

PRONOSTIC

Il est exceptionnel que les scolioses aient unretentissement neurologique (sur la moelleépinière et les racines qui en émergent). Ellespeuvent avoir un retentissement sur la cagethoracique, voire la respiration. Elles peuventparticiper à la survenue de douleurs dorsales,ou lombaires moins souvent, à l’adolescence.L’évolution des scolioses, lorsqu’elles sont dé-pistées dans l’enfance, doit être surveillée, cer-taines formes plus évolutives (dorsales), étantsusceptibles de traitements orthopédiques.

TRAITEMENT

CHEZ L'ENFANT

Les décisions thérapeutiques tiennent compte :• du temps de croissance restant et du statutpubertaire, de la tendance évolutive, à 4 moisd’intervalle ;

• du retentissement somatique éventuel, res-piratoire voire neurologique ;• du retentissement psychoaffectif.Les scolioses inférieures à 30, ne nécessitent pasde traitement tant qu’elles ne sont pas évoluti-ves. Dans le cas contraire, elles relèvent :• d’une rééducation avec corset orthopédi-que la nuit avant la puberté ;• d’une immobilisation plus conséquente enphase pubertaire ;• d’une rééducation seule après la pousséepubertaire.Les scolioses supérieures à 30 justifient l’aviset la prise en charge éventuelle en servicespécialisé, tant pour les décisions d’immobi-lisation par plâtres successifs ou corsets, quepour les décisions chirurgicales.

CHEZ L'ADULTE

Les scolioses sont habituellement longtempsbien tolérées.Dans certains cas, la survenue répétée delombo-radiculalgies mécaniques fait discuterla responsabilité directe de la scoliose ; celle-ci ne doit être envisagée que lorsque lessymptômes ne régressent pas après un traite-ment classique.Les indications opératoires sont exceptionnel-les, et les complications semblent plus fré-quentes que chez l’enfant.

ATTITUDES SCOLIOTIQUES

L’attitude scoliotique, à la différence de lascoliose vraie, disparaît dans le décubitus, etdans la flexion antérieure du rachis.Elles sont envisagées ici pour rappeler :• que les douleurs qui leur sont attribuées ouassociées sont souvent d’origine musculaire ;• que les antalgiques ne sont pas toujours né-cessaires et encore moins les AINS ;• que la kinésithérapie est certes utile pourcorriger la mauvaise posture, mais qu’elle nedoit pas être prolongée trop longtemps ;• que l’activité sportive doit être encouragée,en particulier la natation, mais aussi toute ac-tivité physique « gratifiante » donc suscepti-ble d’être poursuivie régulièrement ;

1478 MONOARTHRITES INAUGURALES

• qu’il ne faut pas transformer ces sujets jeu-nes en malades potentiels chroniques, et qu’ilfaut dédramatiser certaines situations, en par-ticulier les comparaisons familiales ;

• que la prise en charge psychoaffective esttrès importante.

FICHE INFIRMIÈRE


Dans les scolioses vraies de l’adolescent, onsurveille particulièrement la tolérance du ma-tériel d’immobilisation.


Dans les attitudes scoliotiques, l’infirmier(e)rassurera l’enfant et ses parents quant au pro-nostic.

MONOARTHRITES INAUGURALES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le terme monoarthrite désigne toute affectioninflammatoire (aiguë ou chronique, selon lemode évolutif) qui ne touche qu’une seule ar-ticulation à la fois.


La plupart des affections rhumatismales peu-vent se révéler, ou se manifester, par un ta-bleau de monoarthrite isolée en apparence(cf. tableau p. 1479).Dans cette circonstance, l’enquête étiologi-que doit être pragmatique et privilégier larecherche d’une cause relevant d’un traite-ment urgent (antibiothérapie des arthritesseptiques), spécifique (colchicinothérapiedans la goutte) ou presque spécifique(chondrocalcinose). La recherche étiologi-que sera, pour les autres causes, orientéepar le reste du contexte clinique : examensbiologiques, radiographies, enquête fami-liale.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Une monoarthrite aiguë se manifeste par desdouleurs de « type inflammatoire », qui sont

souvent plus importantes la nuit, ont une re-crudescence matinale au réveil (« dérouillagematinal » long) et s’atténuent dans la journée.Il existe un gonflement de l’articulation avecrougeur de la peau, augmentation de la cha-leur locale et, habituellement, peu de signesgénéraux.


Dans les formes inaugurales, il est habituel quela radiographie soit normale (sauf en cas de chon-drocalcinose), mais l’échographie peut montrerun épanchement articulaire ou un épaississementinflammatoire de la synoviale. L’analyse du li-quide synovial prélevé par ponction, la biopsiesynoviale dans les formes prolongées, peuventaider au diagnostic étiologique.

TRAITEMENT

En dehors des cas spécifiques envisagés plushaut, le traitement, non spécifique, com-porte essentiellement un anti-inflammatoirenon stéroïdien, à dose suffisante et avec uneprotection gastrique éventuelle ; il sera pour-suivi jusqu’à guérison et parallèlement àl’enquête étiologique. Parfois, une injectionintra-articulaire d’un dérivé corticoïde est in-diquée.

MONOARTHRITES INAUGURALES 1479

RHUMATOLOGIE

PRONOSTIC

Il dépend de l’étiologie retrouvée.

MONOARTHRITE RHUMATISMALE

La monoarthrite rhumatismale, entité cliniqued’étiologie indéterminée, est caractérisée parson pronostic, en règle générale favorable, etguérit sans séquelles dans un délai de 2 à3 mois, voire 6 à 9 mois.

Le traitement repose sur les AINS ou une in-jection intra-articulaire de corticoïdes, voireune synoviorthèse chimique (acide osmique)ou par isotope radioactif, dans les formes pro-longées.Comme il s’agit d’un diagnostic d’élimination,une réserve s’impose : certaines affectionsrhumatismales définies peuvent seþdémasquertardivement (maladie rhumatoïde, spondy-larthrite, psoriasis, etc.).

Monoarthrites inaugurales

PENSER D'ABORD À

CONTEXTE CLINIQUE

DEMANDER PLUS RAREMENT

Monoarthrites infectieuses

Arthrite septique Après infiltrationUrétrite gonococciqueContexte infectieux

Culture du liquide, prélèvement urétral, hémocultures, ECBU

Autres arthrites septiques, tuberculose, brucellose, monoarthrite parasitaire

Monoarthrites microcristallines

Goutte Homme, siège au pied (1er MTP), genou

Cristaux d’urate dans le liquide synovial, uricémie élevée

Chondrocalcinose Sujet âgé (H, F) postopératoire

Uricémie normale, cristaux de pyrophosphate dans le liquide synovial, radiographies des poignets et des genoux

Monoarthrites inflammatoires

Monoarthrite rhumatoïde

Femme 35 à 55 ans

Latex Waaler-Rose

Parfois : spondylarthrite et spondylarthro-pathies, rh. pso-riasiquePlus rarement : autres rhumatis-mes inflammatoi-res

Monoarthrite rhumatismale isolée, d’étiologie inconnue

Fréquence +Pronostic habituel favorable en quelques mois, mais réserves

Diagnostic d’élimination

1480 MONOARTHRITES INAUGURALES

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Préparation du matériel pour une ponction ar-ticulaire ou une infiltration.


SOINS - TRAITEMENTS

Assistance au patient, en fonction de son im-potence.Ponction articulaire évacuatrice : cf. Fichetechnique p. 1480.


Appréciation de la douleur par l’échelle vi-suelle analogique (EVA), du gonflement.

EFFETS SECONDAIRES

Tolérance des AINS, de la colchicine.

PONCTION ARTICULAIRE ÉVACUATRICE

Le malade• Le rassurer sur l’innocuité du geste qui peut se faire dans son lit, ou dans une salle desoins, et lui expliquer que l’évacuation du liquide sous tension diminuera sa douleur.• S’assurer qu’il n’est pas sous traitement anticoagulant et, dans cette hypothèse, le rappelerà l’opérateur.• Vérifier que la peau de la région qui sera ponctionnée est propre ; le rasage de la peaun’est pas indispensable et sera affaire de cas particuliers.

Préparation du matérielElle comporte un impératif absolu : l’asepsie, qui doit être rigoureuse ; il ne faut pas hésiterà changer le matériel si l’on a un doute.On aura à sa disposition :• un haricot, un plateau stérile, des compresses stériles et du sparadrap ;• une paire de gants stériles pour l’opérateur et un champ perforé stérile ;• un désinfectant pour la peau et les bouchons des flacons : alcool iodé, BÉTADINE ou autre,voire un désinfectant incolore efficace (chlorhexidine à 0,5 %), selon l’habitude du service ;de l’alcool à 90 ;• des seringues à usage unique, d’une contenance de 20 mL au moins ; l’aiguille ou le trocartseront choisis en fonction de l’articulation ; en général, pour évacuer le liquide synovial d’ungenou, on utilise une aiguille de 5 à 6 cm de long et d’un calibre de 11/10e de millimètre(19 G) ; si l’on pense que le liquide à prélever risque d’être de nature infectieuse, il est pré-férable d’utiliser une aiguille de gros calibre ; c’est l’opérateur qui adaptera l’aiguille choisieà la seringue ;• des flacons stériles, contenant de l’héparine sèche (héparinate de sodium), que l’on agiteraaprès remplissage pour éviter la coagulation trop rapide du liquide ;• des étiquettes auront été préparées pour adresser le ou les flacons dans les laboratoiresqui feront les analyses cytologique, bactériologique, chimique et la recherche de microcris-taux.

Il faut toujours écarter en premier lieu l’hypothèse d’arthrite septique car son traitement, radicalement différent, est une urgence.

FICHE TECHNIQUE

POLYARTHRITE INAUGURALE 1481

RHUMATOLOGIE

Dans certains cas• Si une anesthésie locale est décidée (ce qui est très rare), on préparera séparément lematériel ; l’infirmier(e) doit s’enquérir auprès du malade d’une éventuelle allergie ou intolé-rance à l’anesthésique (révélée au cours d’une extraction dentaire ou d’une infiltration faiteantérieurement).• L’évacuation du liquide synovial est suivie d’une injection intra-articulaire d’un dérivé dela cortisone ; le matériel doit être préparé séparément (cf. Fiche technique, chapitre Corti-cothérapie locale p. 1438).

POLYARTHRITE INAUGURALE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le terme oligoarthrite est utilisé lorsque l’in-flammation touche deux ou trois articulations,

et celui de polyarthrite lorsque plus de troisarticulations sont touchées en même tempsou successivement.

Devant une polyarthrite inaugurale

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA)est une affection fréquente, caractérisée par ledépôt de cristaux de pyrophosphate de cal-cium dans le cartilage articulaire ; il n’y a pasde stigmate sanguin de la maladie. Celle-ci,

qui touche également les deux sexes, aug-mente de fréquence après 50 ans.Très souvent asymptomatique, elle est alorsdécouverte fortuitement sur des radiogra-phiesþ; la maladie peut se manifester par dessignes articulaires.

1482 CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE


La cause de la chondrocalcinose articulairediffuse est inconnue. Il existe des formes fa-miliales et certaines formes « secondairesÞ»ou « associées » (hyperparathyroïdie, hémo-chromatose, diabète, en particulier).Les crises articulaires sont dues à la libérationde cristaux de pyrophosphate dans l’articula-tionþ; à la longue, les crises sont responsablesd’arthropathies destructrices.

DIAGNOSTIC

D’une part, la chondrocalcinose articulaireréalise des accès aigus inflammatoires mo-noarticulaires ressemblant à ceux de lagoutte, d’où le nom de pseudo-goutte calcairequi lui est souvent donné. Ces accès, qui sontfréquents au gros orteil, au poignet, survien-nent volontiers après un traumatisme ou uneintervention chirurgicale ; chez la femme, cediagnostic doit être évoqué avant celui de lagoutte. Lorsque l’accès touche une grosse ar-ticulation, comme le genou, l’analyse du li-quide synovial permet d’y mettre en évidenceles cristaux de pyrophosphate de calcium.D’autre part, elle réalise des arthropathieschroniques qui peuvent aboutir à la destruc-tion plus ou moins rapide de l’articulation,entraînant un handicap fonctionnel parfois sé-vère.Les signes radiographiques sont très caracté-ristiques, sous forme d’un liséré calcique :• qui double les extrémités osseuses d’une ar-ticulation (genoux en particulier) ;

• ou incruste et rend visibles le ligamenttriangulaire du carpe (poignets), les ménis-ques des genoux, et la symphyse pubiennequi sont les localisations préférentielles.

TRAITEMENT

Le traitement de la crise associe : le repos, se-lon l’impotence, un anti-inflammatoire nonstéroïdien, à dose efficace et prolongéejusqu’à la fin de l’accès ; une protection gas-trique doit être associée car il s’agit habituel-lement de sujets âgés.Au genou, une ponction évacuatrice de l’ar-ticulation peut être éventuellement faite, etêtre complétée par une injection intra-articu-laire de corticoïdes, avec les précautions ha-bituelles.À signaler que la colchicine est assez souventefficace.

PRONOSTIC

Très favorable pour les crises articulairesaiguës qui réagissent habituellement vite autraitement, il doit être néanmoins réservé pourcertaines arthropathies destructrices fonction-nellement invalidantes.Toutefois, un très grand nombre de chondro-calcinoses articulaires resteront toujoursasymptomatiques.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENTS

Ponction évacuatrice du genou : cf. Fichetechnique, chapitre Arthrose du genoup. 1449.

Injection intra-articulaire de corticoïdes : cf.Fiche technique, chapitre Corticothérapie lo-cale p. 1438.

EFFETS SECONDAIRES

Effets secondaires de la colchicine : cf. Ficheinfirmière, chapitre Goutte p. 1485.

Il n’y a pas de traitement de fond et le traitement ne concerne que les crises.

Chez la femme, ce diagnostic doit être évoqué avant celui de la goutte.

GOUTTE 1483

RHUMATOLOGIE

GOUTTE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La goutte est une maladie métabolique liée àl’accumulation d’acide urique dans les hu-meurs et les tissus (surtout dans les articula-tions).Elle se manifeste sous forme d’accès articulai-res aigus ou subaigus, très caractéristiques augros orteil chez l’homme, d’arthropathieschroniques, de dépôts dans les tissus mous(tophus) et, parfois, de coliques néphrétiques.


L’acide urique est le produit terminal de la dé-gradation des purines, qui proviennent d’unesynthèse qui s’effectue à l’intérieur de l’orga-nisme, de la dégradation dans l’organisme desconstituants essentiels des noyaux cellulaires(les acides nucléiques) et, enfin, de l’alimen-tation qui apporte également des acides nu-cléiques.Chez le goutteux, il existe une surchargeurique : l’uricémie est élevée, au-dessus de420 μmol/L (70 mg/L). Toutefois, tous les su-jets ayant une surcharge urique ne feront pasnécessairement des crises articulaires.La goutte primaire, la plus fréquente, est unemaladie héréditaire frappant les hommes deplus de 40 ans, bien plus rarement les fem-mes, et alors surtout après la ménopause. Elleest due à un excès de la synthèse des basespuriques dans l’organisme. L’alimentationtrop abondante, trop riche en viande ou engraisse, l’alcoolisme, ne peuvent provoquer àeux seuls la goutte, mais ils la favorisent etl’aggravent.Dans la goutte secondaire, plus rare, deuxmécanismes sont en cause :• soit la dégradation excessive des cellules aucours de certaines maladies du sang (leucé-mies), mais aussi au cours des traitements an-ticancéreux (ces médicaments, en détruisant

les cellules cancéreuses, libèrent les acidesnucléiques qu’elles contiennent) ;• soit la diminution de l’élimination urinaire del’acide urique par une maladie rénale (insuffi-sance rénale chronique) ou sous l’influence decertains médicaments (diurétiques).L’accès articulaire goutteux est dû à la libéra-tion dans l’articulation de cristaux d’acide uri-que, responsables d’une inflammation aiguë.

DIAGNOSTIC

La crise peut survenir sans raison apparente,mais est souvent déclenchée par des erreursde régime (cf. Traitement p. 1484), un surme-nage physique, un traumatisme, une interven-tion chirurgicale, la prise de certainsmédicaments (diurétiques).Des signes précurseurs (ou prodromes) précè-dent parfois de quelques heures l’accès degoutte aiguë : vague gêne douloureuse del’articulation qui sera touchée, sensation delourdeur d’un membre inférieur, nervosité, in-somnie, troubles digestifs.

SIGNES CLINIQUES

L’accès typique siège à la racine du grosorteil : il réalise une arthrite aiguë de la1re articulation métatarsophalangienne.La douleur a un début extrêmement brutal etsouvent nocturne ; elle atteint son maximumen quelques heures pour devenir atroce, exa-cerbée par le moindre contact, notamment lesdraps, entraînant une insomnie et rendant toutmouvement impossible.Localement, il existe des signes inflammatoi-res très nets : le gros orteil atteint est gonflé,rouge, luisant, chaud. Une fièvre plus oumoins franche accompagne habituellementce tableau clinique.En l’absence de traitement, la crise dure quel-ques jours (avec recrudescence nocturne),puis les signes inflammatoires locaux dispa-raissent ainsi que la douleur. À la suite de la

1484 GOUTTE

crise, la fonction articulaire reste parfaitementnormale.Sous l’influence de la colchicine, médica-ment quasi spécifique de la crise de goutteaiguë, les signes disparaissent beaucoup plusrapidement (en quelques heures). Ceci repré-sente un véritable test diagnostique dans lesformes où le diagnostic clinique demeuredouteux.Plus rarement, la première crise atteint uneautre articulation que le gros orteil (genou,cheville, mains, etc.) ou même plusieurs arti-culations simultanément.Enfin, en dehors des jointures, l’inflammationgoutteuse peut encore intéresser les tendons,notamment le tendon d’Achille et les boursesséreuses.


L’élévation de l’uricémie est pratiquementconstante (supérieure à 420 μmol/L chezl’homme et 360 μmol/L chez la femme).Lorsque le diagnostic reste incertain, la ponc-tion de l’articulation (si elle est possible) per-met de trancher de manière formelle enrévélant des cristaux d’acide urique dans leliquide synovial.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ET RÉGIME

Il faut bien distinguer le traitement de la criseaiguë de celui de la maladie goutteuse ; leursobjectifs sont différents.

TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUË

Le traitement de la crise aiguë repose sur lacolchicine et/ou les anti-inflammatoires nonstéroïdiens :• La colchicine est administrée par voieorale, 3 à 4 cp. à 1 mg le premier jour, puisà dose décroissante les 5 à 8 j suivants. Il nefaut jamais prendre 2 cp. à la fois car cela en-traîne souvent des troubles digestifs, notam-ment une diarrhée. Celle-ci peut être atténuéepar la diminution des doses et par des anti-diarrhéiques. La colchicine à forte dose esttrès toxique et doit être gardée hors de portée.• Les anti-inflammatoiresnon stéroïdienssont en général utilisés en cas de forte intolé-

rance digestive à la colchicine, ou d’ineffica-cité, et sont contre-indiqués en cas d’ulcèregastroduodénal et d’insuffisance rénale.

TRAITEMENT DE FOND

Le traitement de fond de la maladie goutteusea pour but de prévenir le retour des crises etde pallier les conséquences de l’hyperuricé-mie chronique, en faisant baisser l’uricémie.Il repose sur les inhibiteurs de la synthèse del’acide urique, dont l’allopurinol (ZYLORIC)est le représentant :• Il existe pendant les premiers mois de saprescription un risque accru de voir survenirdes crises de goutte, qui peuvent être préve-nues ou traitées par la colchicine. C’est pourcela qu’on ne commence habituellement passa prescription en même temps qu’une crisede goutte (dont, de surcroît, il n’est pas le trai-tement).

RÉGIME

Le régime ne peut que rarement prétendre, àlui seul, normaliser l’uricémie. C’est cepen-dant un complément utile qui comprend :• une restriction calorique globale en casd’obésité ;• une restriction des aliments générateursd’hyperuricémie : abats, viandes grasses, gi-biers, sardines, anchois, crustacés, caviar,champignons, légumes secs ; l’apport lipidi-que doit également être réduit ; la suppressionde l’alcool est indispensable. Certains ali-ments ou boissons, même lorsqu’ils sont prisde façon épisodique, sont susceptibles de dé-clencher une crise de goutte ; le goutteux doitapprendre à les reconnaître et les éviter.

La colchicine ne modifie pas l’uricémie.Elle est plus efficace si elle est instituée précocement et à doses suffisantes.Contre-indications relatives de la colchicine lors des accès aigus : l’intolérance digestive sévère traduisant l’hypersensibilité du malade ; l’existence d’une affection digestive en évolution, notamment une colopathie ; l’âge et l’athéromatose diffuse en raison d’un risque de déshydratation aiguë avec ses conséquences.

GOUTTE 1485

RHUMATOLOGIE

• une diurèse abondante par ingestion d’unou deux litres par jour d’eau ordinaire ou mi-nérale, et pour partie alcaline (Vichy, Vals)pour élever le pH urinaire et limiter la forma-tion de lithiase urinaire.

CERTAINS MÉDICAMENTS PEUVENT FAVORISER UNE CRISE DE GOUTTE

Certains diurétiques, la vitamine B12 ; cer-tains antibiotiques : pénicilline, érythromy-cineþ; certains anticoagulants, les dérivés dela coumarine notamment.

PRONOSTIC

Dans certains cas, la maladie se résume à desaccès goutteux aigus limités à une seule join-ture ou touchant d’autres articulations, avecune fréquence variable, imprévisible.Chez d’autres patients, en plus des accès ar-ticulaires, vont apparaître au fil des annéesdes complications sérieuses. On parle alorsde « goutte chronique » dont les manifesta-tions sont les suivantes :• Tophus, qui sont des tuméfactions blanchâ-tres, dures, de volume variable, bien visibleset palpables au niveau du bord libre del’oreille, en arrière du coude, en avant de larotule, sur le dos des mains. Ils contiennentune matière blanche, crayeuse, faite de cris-taux d’acide urique.• Arthropathies goutteuses (ou arthropathiesuratiques), qui sont dues aux dépôts d’acideurique à l’intérieur des articulations (pieds,genoux, etc.) et à leur voisinage immédiat. El-les déforment et enraidissent les articulations ;les radiographies montrent des lacunes osseu-ses à l’emporte-pièce assez caractéristiques

avec, parfois, destruction plus importante desépiphyses.• Complications rénales : la lithiase uratiquese manifeste par des crises de colique néph-rétique et nécessite une urographie intravei-neuse pour être visualisée, car elle est« radiotransparente ». La néphropathie inters-titielle se manifeste par une protéinurie (albu-minurie) qui peut être isolée, mais aussis’accompagner d’une insuffisance rénale avecou sans hypertension artérielle.

HYPERURICÉMIE ISOLÉE SANS MANIFESTATION ARTICULAIRE GOUTTEUSE

Au cours des hémopathies malignes, le traite-ment par allopurinol doit être préventif etinstitué avant la mise en route des agents cy-tolytiques. Si le malade a un antécédent d’ac-cès articulaire goutteux on y adjoindra 1 cp./jde colchicine.Devant une hyperuricémie découverte fortui-tement, certains auteurs préconisent, pourprévenir l’apparition d’une éventuellenéphro-pathie goutteuse, un traitement médi-camenteux systématique par l’allopurinol. Ilsemble suffisant de ne le faire que lorsquel’uricémie reste supérieure à 480 μmol/L(80 mg/L) après régime et cure de diurèse al-caline efficaces.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Le taux sanguin normal de l’uricémie est de300 à 420 μmol/L (50 à 70 mg/L) ; il estplus élevé chez l’homme que chez lafemme et il peut y avoir des variations sur24 h. L’uraturie est normalement de 200 à600 mg/j.

On étudie aussi :• la fonction rénale, qui peut être perturbéeà cause de la goutte ou, à l’opposé, l’avoirfavorisée : dosages de la créatininémie, del’urée, éventuellement clairance de la créati-ninémie, protéinurie des 24 h ;

Actuellement, le pronostic est habituellement favorable, car la goutte est une des rares affections rhumatismales dont le traitement, très efficace, permet quand il est bien conduit et bien compris par le malade, d’éviter le renouvellement des crises.

1486 GOUTTE

• glycémie, cholestérol, triglycérides, car il ya assez souvent plusieurs troubles métaboli-ques associés ;• hémogramme et bilan hépatique, pour lasurveillance du traitement.


SOINS - TRAITEMENTS

Repos au lit pendant la phase aiguë.Protection de la jointure enflammée par uncerceau pour éviter le poids des draps.Boissons abondantes : 2 à 3 L/j.Suppression formelle de toute boisson alcoo-lisée.


Guérison de l’accès goutteux.Normalisation de l’uricémie.

EFFETS SECONDAIRES

Pour la colchicine :• Troubles digestifs : diarrhée, nausées, vo-missements. Ce sont les premiers signes d’unsurdosage ; il faut réduire les doses ou arrêterle traitement.• Urticaire et éruptions morbilliformes.• Troubles hématologiques exceptionnels :leucopénie, neutropénie, thrombopénie.Pour l’allopurinol :• Crises de goutte, surtout en début de traite-ment (associer la colchicine).• Épigastralgies, nausées, diarrhée, rarementimportantes.• Réactions cutanées rares : éruptions prurigi-neuses, papulo-érythémateuses ou eczémati-formes, devant faire arrêter le traitement. Laréintroduction du traitement est parfois possi-ble après désensibilisation.

• Manifestations hépatiques rares et hémato-logiques exceptionnelles, mais justifiant lasurveillance de l’hémogramme et du bilan hé-patique.


Le traitement de la crise aiguë repose sur lacolchicine et/ou les anti-inflammatoires nonstéroïdiens. Il ne faut jamais prendre 2 cp. àla fois car elle entraîne souvent des troublesdigestifs, notamment une diarrhée.Le traitement de fond, qui repose sur l’allo-purinol, permet d’éviter le retour des accèsaigus et empêche, s’il est correctement suivipar le patient, l’apparition des complications.Son arrêt intempestif est suivi d’une remontéerapide, en quelques jours, de l’uricémie.Dans tous les cas, le patient doit être averti :• qu’une uricémie normale ne le met pas àl’abri d’une crise de goutte, même si elle endiminue considérablement la fréquence ;• que certaines circonstances sont suscepti-bles de déclencher une crise : interventionschirurgicales, voyages, traumatismes, certainsaliments spécifiques à un malade, d’où l’uti-lité, parfois, d’administrer préventivement dela colchicine ;• qu’il ne doit pas interrompre ses médica-ments sans avis médical, même en cas decrise de goutte intercurrente qui doit être trai-tée par la colchicine.

Il faut expliquer que le traitement de la crise aiguë et celui de la maladie goutteuse ont des objectifs différents : ils se complètent.

GOUTTE 1487

RHUMATOLOGIE

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIGOUTTEUX – COLCHICINE SEULE OU ASSOCIÉE

� Colchicine

Propriétés

Antigoutteux, anti-inflammatoire, par diminu-tion de l’afflux leucocytaire, inhibition de laphagocytose des microcristaux.

Indications

Accès aigu de goutte, de chondrocalcinose,et de rhumatismes à hydroxyapatite.Prévention des accès goutteux.Maladie périodique, maladie de Behçet.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : en cas de grossessele traitement peut être poursuivi jusqu’à la finde la grossesse si la pathologie le justifie. Insuffisance rénale grave.Insuffisance hépatique sévère.


Surveillance attentive des patients en cas d’in-suffisance rénale ou hépatique.En cas de traitement au long cours : sur-veillance de l’hémogramme.Garder le produit hors de portée, en raison desa grande toxicité.

Intoxication

Il s’agit habituellement d’intoxications volon-taires. La dose toxique est atteinte dès 10 mget mortelle au-delà de 40 mg. Il n’existe pasd’antidote. Le traitement est uniquementsymptomatique, en milieu hospitalier, aprèslavage d’estomac puis aspiration duodénale.

Effets secondaires

Troubles digestifs : diarrhée, nausées, vomis-sements. Ce sont les premiers signes d’unsurdosage ; il faut réduire les doses ou arrêterle traitement. Éventuellement remplacer parCOLCHIMAX, ou ajouter un anti diarrhéi-que. Urticaire et éruptions morbilliformes.Troubles hématologiques exceptionnels : leu-copénie, neutropénie, thrombopénie.Azoospermie.Troubles neuromyopathiques, réversibles àl’arrêt du traitement.


Aucune.

� Tiémonium + opium + colchicine

Propriétés

Celles de la colchicine. Le tiémonium et la poudre d’opium sont des-tinés à limiter l’apparition des phénomènesdiarrhéiques dus à la colchicine.

Contre-indications

Celles de la colchicine, plus : • glaucome à angle fermé ;• hypertrophie prostatique.Allaitement : contre-indication, en raison durisque d’effets atropiniques chez l’enfant.

COLCHICINE OPOCALCIUM

Accès aigu de goutte : - J1 : 3 mg en 3 prises - J2 et J3 : 2 mg en 2 prises - J4 et après : 1 mg le soir Prophylaxie des accès de goutte : 1 mg le soir

20 cp. 1 mg 2,9 I 65 % 0,15

COLCHIMAX

Idem colchicine 20 cp. 1 mg 4,74 I 65 % 0,24

1488 GOUTTE


Grossesse : le traitement peut être poursuivijusqu’à la fin de la grossesse si la pathologiele justifie. Précautions d’emploi de la colchicine, pluscelles liées au tiémonium : hypertrophieprostatique (risque de rétention urinaire) ; in-suffisance coronarienne, troubles du rythme ;hyperthyroïdie ; bronchite chronique ; iléusparalytique, atonie intestinale chez le sujetâgé, mégacôlon toxique.

Effets secondaires

Ceux de la colchicine, plus ceux liés autiémonium : sécheresse buccale, épaississe-

ment des sécrétions bronchiques, diminutionde la sécrétion lacrymale, troubles de l’ac-commodation, tachycardie, palpitations,constipation, rétention urinaire, excitabilité,irritabilité, confusion mentale chez les per-sonnes âgées.


Atropine et substances atropiniques (antidé-presseurs imipraminiques, antihistamini-ques H1, sédatifs, antiparkinsoniens,anticholinergiques ).

HYPO-URICÉMIANTS

Inhibiteurs de l’uricosynthèse

� Allopurinol

Propriétés

Hypo-uricémiant rapide par inhibition del’uricosynthèse ; diminue l’uricémie et l’ura-turie.

Indications

Hyperuricémies symptomatiques, primitivesou secondaires.Goutte, goutte tophacée, arthropathies urati-ques.Hyperuricuries et hyperuraturies ; lithiase uri-que.

Contre-indications

Grossesse : prescription déconseillée. Allaitement : prescription déconseillée. Hypersensibilité à l’allopurinol.


Ne jamais commencer un traitement pendantune crise de goutte, ni pendant le mois suivant.

Associer la colchicine pendant les 2 à3 premiers mois du traitement.Attention particulière en cas d’insuffisance ré-nale ou hépatique sévère.Prendre les comprimés de préférence après lerepas.

Effets secondaires

Crises de goutte, surtout en début de traite-ment (associer la colchicine). Épigastralgies, nausées, diarrhée, rarementimportantes.Réactions cutanées rares : éruptions prurigi-neuses, papulo-érythémateuses ou eczémati-formes, devant faire arrêter le traitement. Laréintroduction du traitement est parfois possi-ble après désensibilisation.Hypersensibilité généralisée (en particulier encas d’insuffisance rénale) : arrêt immédiat etdéfinitif.

ZYLORIC

Traitement de l’hyperuricémie symptomatique, de la goutte Posologie variable : 100 à 300 mg/j

28 cp. 100 mg28 cp. 200 mg28 cp. 300 mg100 cp. 100 mg100 cp. 200 mg100 cp. 300 mg

1,92,693,29HOPHOPHOP

IIIIII

65 %65 %65 %NRNRNR

0,070,1

0,12

GOUTTE 1489

RHUMATOLOGIE

Très rarement : cytopénies voire aplasie mé-dullaire (en particulier en cas d’insuffisancerénale) ; céphalées, vertiges, neuropathies ;gynécomastie ; hépatite granulomateuse.


Association déconseillée avec les pénicilli-nes du groupe A (risque accru de réactionscutanées), et avec la vidarabine (risque accrude troubles neurologiques).

Précautions d’emploi avec : anticoagulantsoraux (potentialisation, contrôler plus sou-vent TP et INR), cytostatiques- antimétabo-lites (azathioprine et mercaptopurine,diminuer leur dose), chlorpropamide chezl’insuffisant rénal (risque d’hypoglycémie),théophylline (augmentation de la théophylli-némie pour de très fortes doses d’allopuri-nolþ: 600 mg/j).

Uricosuriques

� Probénécide

Propriétés

Hypo-uricémiant par effet uricosurique puis-sant.

Indications

Devenues exceptionnelles, limitées aux im-possibilités d’utiliser les inhibiteurs de l’uri-cosynthèse, dans les formes sévères degoutte, nécessitant absolument d’abaisserl’uricémie, et sous réserve des conditionssuivantes : • absence d’insuffisance rénale ;• uraturie < 600 mg/24 h.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : prescription à évi-ter. Hypersensibilité à la probénécide. Insuffisance rénale modérée ou sévère.Antécédent de lithiase rénale.Uricurie ≥ 700 mg/24 h.Goutte secondaire aux hémopathies.Intolérance au gluten.Certaines associations médicamenteuses.


Association contre-indiquée avec le métho-trexate.

Éviter la coprescription de médications hépa-totoxiques et de salicylés. Ne jamais commencer un traitement pendantune crise de goutte, ni pendant le mois sui-vant.Associer la colchicine pendant les 2 à3 premiers mois du traitement. Vérifier l’uricémie et l’uraturie des24 h régulièrement.Associer une cure de diurèse et un alcalini-sant.

Effets secondaires

Crises de goutte, surtout en début de traite-ment (associer la colchicine ). Nausées, diarrhée, céphalée, anorexie.Miction fréquente, colique néphrétique et li-thiase rénale.Hypersensibilité généralisée, fièvre, urticaire,prurit, dermite allergique.Nécrose hépatique.Anémie aplastique, anémie hémolytique encas de déficit en G6PD.


Salicylés : diminution de l’effet uricosurique. Augmentation des taux de diprophylline etde zidovudine.

BENEMIDE

Traitement de fond des hyperuricémies : 1 cp./j en association avec la colchicine pendant 1 sem. puis 2 à 3 cp./j en entretien

30 cp. 500 mg 2,94 II 35 % 0,1

1490 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La polyarthrite rhumatoïde est la plus fré-quente des polyarthrites chroniques, touchantenviron 0,8 % de la population en France,surtout les femmes (6 fois sur 10) autour de50 ans.Elle se caractérise par une atteinte inflamma-toire chronique de plusieurs articulations, enparticulier les petites articulations, mains etpieds, relativement symétrique, évoluant parpoussées vers la déformation et la destructiondes articulations intéressées. Elle entraîne unhandicap fonctionnel qui peut être considéra-ble et va grever lourdement la vie des mala-des.


Son origine est encore inconnue ; des méca-nismes auto-immunitaires entrent en jeu, maisd’autres facteurs de risque existent, familiauxou hormonaux.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La polyarthrite se caractérise par des douleurset une raideur de plusieurs articulations, évo-catrices par :• leur siège aux petites articulations desmains (interphalangiennes proximales, ouIPP, et métacarpophalangiennes, ou MCP) des2e et 3e doigts, mais aussi des pieds (IPP etMTP des orteils). D’autres articulations peu-vent être atteintes : poignets, genoux ou, plusrarement au début, épaules et coudes.• leur topographie, en général bilatérale etgrossièrement symétrique.• le caractère franchement inflammatoire desdouleurs et de la raideur, avec recrudescencenocturne et le matin au réveil ; elles ont ten-dance à diminuer d’intensité dans la journée.Il en résulte une grande impotence fonction-nelle.

Les articulations sont gonflées, chaudes, rou-ges, avec des aspects évocateurs : gonflementde la face dorsale du poignet et des MCP, dé-formation en fuseau des IPP, et épanchementsdans les grosses articulations. Selon l’intensitéde la poussée, s’y associent parfois : fébricule,fatigue, amaigrissement, ganglions axillaires,nodosités rhumatoïdes.À une phase plus évoluée, on peut voir d’im-portantes déformations et destructions articu-laires (mains en « coup de vent » cubital).


� Signes biologiques

La positivité les réactions de Waaler-Rose etdu Latex est un argument très important dudiagnostic. Ces réactions peuvent être positi-ves dans d’autres maladies et, surtout, resternégatives pendant la première année d’évolu-tion de la maladie ; la présence d’anticorpsanti-CCP est souvent plus précoce.La vitesse de sédimentation globulaire est gé-néralement accélérée et cet examen non spé-cifique est un élément utile de surveillance,de même que le chiffre de l’hémoglobine :une anémie (dite « inflammatoire ») est en ef-fet fréquemment retrouvée.

� Signes radiologiques

Ils sont discrets au début : déminéralisationosseuse et augmentation de l’opacité des par-ties molles adjacentes.Ensuite apparaîtront les signes caractéristi-ques de l’arthrite, pincement de l’interlignearticulaire, microgéodes osseuses, l’aboutis-sement des lésions étant la destruction articu-laire et, au niveau des os du carpe, uneankylose caractéristique (carpite fusionnante).

TRAITEMENT

L’étiologie de la maladie étant inconnue, il nepeut s’adresser qu’aux symptômes. Il doit êtreconstamment révisé en fonction du stade évo-lutif de la maladie et des articulations attein-

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE 1491

RHUMATOLOGIE

tes. Une véritable stratégie de traitement doitêtre établie, faisant appel aux éléments sui-vants.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il vise au soulagement immédiat des symptô-mes et comporte : le repos, des médicationsantalgiques, des anti-inflammatoires non sté-roïdiens, voire des corticoïdes à dose modé-rée.

TRAITEMENTS « DE FOND » OU D'ACTION LENTE

Ils visent à freiner l’évolution de la maladie àlong terme, ont une action lente (en généralau-delà de 2 mois), et sont prescrits de façonprolongée, tant qu’ils restent efficaces :• méthotrexate (MÉTHOTREXATE, NOVA-TREX), léflunomide (ARAVA), sulfasalazyne(SALAZOPYRINE), antipaludéens de synthèse(PLAQUÉNIL) ;• dans les formes graves, immunosuppres-seurs, voire ciclosporine ou « bolus » de cor-ticoïdes en perfusion.Les sels d'or (ALLOCHRYSINE) et les dérivésthiolés (TROLOVOL, ACADIONE), qui ne sontpratiquement plus prescrits, ne seront pas en-visagés ici.

NOUVEAUX TRAITEMENTS DE FOND

Parfois regroupés sous le vocable« biothérapies », il s’agit d’une classe d’agentsimmunosuppresseurs sélectifs qui, en inhi-bant l’action du TNFα ou de l’interleukine IL-1 (cytokines pro-inflammatoires qui sont aucentre des mécanismes de l’inflammation), di-minuent la réaction inflammatoire synovialeet les destructions ostéocartilagineuses.Ces produits, dont l’action est habituellementplus rapide que celle des autres traitements defond n’ont cependant qu’une action« suspensive ». Ils peuvent être prescrits seuls(pour certains et sous certaines conditions),mais sont en général associés à la prescriptionde méthotrexate.

Ils imposent des conditions d’initiation et unesurveillance rigoureuse, car tous leurs effetssecondaires ne sont pas connus. Le réveild’une tuberculose est possible (elle doit êtresystématiquement recherchée et traitée avantde commencer), ainsi que la survenue de ma-ladies opportunistes ou de poussées de mala-dies démyélinisantes (sclérose en plaques, quiest une contre-indication). Le risque de surve-nue d’un cancer ou d’une maladie lympho-proliférative, bien qu’il semble faible, restemal évalué.Ceci explique, ainsi que leur prix élevé, quela prescription soit encore limitée aux formessévères, réfractaires aux autres traitements defond de la polyarthrite rhumatoïde, ou auxformes graves d’emblée. Ils sont encore réser-vés à la prescription hospitalière ou par cer-tains spécialistes.On dispose, parmi les anti-TNFα, de l’eta-nercept (ENBREL), de l’infliximab (REMI-CADE), de l’adalimumab (HUMIRA), et pourles inhibiteurs du récepteur de l’interleukineIL-1 de l’anakinra (KINERET).

TRAITEMENTS LOCAUX

• Injections intra-articulaires de dérivés corti-coïdes (strictement aseptiques).• Synoviorthèse médicamenteuse par injec-tion dans l’articulation d’isotopes radioactifsou d’acide osmique, visant à la modificationou à la destruction de la synoviale pathologi-que.

MESURES ORTHOPÉDIQUES

Cf. Fiche infirmière p. 1492.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES

• Exérèse chirurgicale de la synoviale patho-logique (synovectomie) pour protéger des ten-dons menacés de rupture.• Prothèses totales de la hanche, du genou,voire d’autres articulations détruites : coude,doigts, etc.• Corrections de certaines déformations dupied.


FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Les examens prescrits sont variables selon lesmédications utilisées chez un malade donné ;il existe souvent des protocoles thérapeuti-ques et de surveillance.


SOINS - TRAITEMENTS

Expliquer les grandes lignes du traitement :« symptomatique » et « de fond », le délaid’action habituel, les modalités de réalisation(perfusions, injections SC que la patiente peutfaire elle-même, cf. Fiche technique p. 1494),la surveillance nécessaire et son rythme.Expliquer les gestes thérapeutiques locaux :ponctions articulaires, injections de corticoï-des, synoviorthèses, etc.


Elle s’apprécie, cliniquement, sur l’améliora-tion du nombre de réveils nocturnes, de la rai-deur matinale, de la fatigue, du gonflementarticulaire et du nombre d’articulations tou-chées, et globalement sur l’amélioration del’impotence fonctionnelle ; biologiquement,sur la diminution du syndrome inflammatoire(VS, CRP, anémie).

EFFETS SECONDAIRES

Recherche des symptômes traduisant des ef-fets secondaires connus, surveillance des mo-difications biologiques selon les produitsutilisés.


RASSURER ET INFORMER

Il est important de rassurer la patiente quant àl’avenir : toutes les polyarthrites rhumatoïdes nesont pas des formes graves et la prise en chargeattentive contribue à améliorer le pronosticfonctionnel et à préserver l’autonomie.L’infirmier(e) peut rappeler que :• des rémissions parfois durables sont tou-jours possibles, que les progrès thérapeuti-ques liés à la recherche sont constants ;• des assistances sont possibles : prise en chargeà 100 % des formes graves, qui sont inscrites surla liste des affections de longue durée (ALD30),carte d’invalidité, carte station debout pénibleou macaron GIC ; aménagement du logement ;matériel adapté au handicap ;• il existe des brochures éditées par certainsservices hospitaliers et par les associations depatients (cf. encadré p. 1492).

MESURES ORTHOPÉDIQUES

• Règles d’hygiène posturale : coucher sur unlit assez dur, n’utiliser qu’un oreiller mince,garder les genoux en extension, éventuelle-ment mettre un cerceau au pied du lit.• Exercices de posture quotidiens : pour lesmembres supérieurs, mettre les épaules en ab-duction, les coudes en flexion, les poignets enextension, les doigts en demi-flexion, les pou-ces en abduction ; pour les membres infé-rieurs, les hanches en extension, les genouxen extension, les pieds en flexion dorsale.• Attelles, orthèses, qui s’opposent aux attitu-des vicieuses et aux déformations articulaires,et qui peuvent être portées pendant la nuit.

ADRESSES DES DIFFÉRENTES ASSOCIATIONS

� APF : Association des paralysés de France

13, place de Rungis - 75013 ParisTél. : 01 53 80 92 97. Fax : 01 53 80 92 98. Site Internet : www.apf.asso.fr� AFLAR : Association française de lutte antirhumatismale

Hôpital de la Roseraie55, rue Henri Barbusse - 93300 AubervilliersTél. : 01 48 39 40 91. Site Internet : http://aflar.unice.fr


RHUMATOLOGIE

�AFP : Association française des polyarthritiques

153, rue de Charonne - 75011 ParisTél. : 01 40 09 06 66. Fax : 01 40 09 03 25�ANDAR : Association nationale de défense contre l'arthrite rhumatoïde (section nationale)

BP 7207 - 34086 Montpellier Cedex 4Tél. : 04 67 47 61 76. Fax : 04 67 47 61 76�ANDAR : Section Paris Ile-de-France

Service de rhumatologie, hôpital Saint-Antoine184, rue du Faubourg-Saint-Antoine - 75012 ParisTél. : 01 48 57 80 16 et 01 46 28 08 63�ARP : Association de recherche sur la polyarthrite

4, rue Berteaux-Dumas - 92200 Neuilly-sur-SeineTél. : 01 46 41 41 00. Fax : 01 40 88 37 80�AFS : Association française des spondylarthritiques, ACSAC : Association contre la spondylarthrite ankylosante et ses conséquences

16, bd de Bulgarie - BP 56129 - 35056 Rennes cedex 2Tél. : 02 99 64 73 84. e-mail : [email protected]. Site Internet : www-afs.ujf-grenoble.fr/�Spondylis (ex-section Paris Ile-de-France de l'ACSAC)

Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor51, av. du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny - 94010 CréteilTél. et Fax : 01 49 81 97 01�Kourir : association pour les enfants atteints d'arthrite chronique

7, rue des Chaufourniers - 75019 ParisTél. et Fax : 01 42 00 40 43. e-mail : [email protected]://www.france-asso.com/kourir/kourir.htm

VACCINATIONS ET RHUMATISMES INFLAMMATOIRES

Si des manifestations articulaires, souvent fugaces, peuvent survenir après de nombreuses vaccinations, des cas de polyarthrite ont été décrits après vaccination contre la rubéole, la grippe, l’hépatite B, mais ces cas restent très rares et la relation avec le vaccin n’est pas prouvée.D’une façon générale :• Il est préférable de ne pas vacciner des sujets ayant des antécédents allergiques à l’un des vaccins.• Il faut éviter les vaccinations lors des poussées inflammatoires ou des phases évolutives, et lesvaccinations rapprochées.• Il n’y a pas de contre-indication aux vaccins tués et aux vaccins reconstitués par génie génétique.• En cas de vaccins vivants atténués :• contre-indication si l’immunodépression du sujet est notable ;• dans les formes stables de polyarthrite rhumatoïde ou de lupus, la tolérance du vaccin antigrippalest bonne ;• le risque de complications sévères existe en cas d’immunodépression (corticothérapie, 20 mg/jde prednisone) pour les vaccins contre la typhoïde, la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvrejaune et pour le BCG. Le risque doit donc être évalué pour chaque patient.


INJECTION D'ENBREL (ÉTANERCEPT)

Le protocole de l’injection est détaillé ici pour l’expliquer à une patiente qui souhaite la faireelle-même.

Avant l'injectionSe laver les mains avant toute manipulation du matériel.

Préparation• Sortir le kit de reconstitution du réfrigérateur. Sortir le matériel de l’emballage et l’étalersur un plan de travail propre.• Ôter le capuchon en plastique du flacon. Nettoyer le bouchon gris avec l’un des tamponsimbibés d’alcool, et ne plus toucher ce bouchon avec les doigts. Poser le flacon verticalement.Retirer le papier protecteur de l’emballage de l’adaptateur et, sans le retirer de son emballage,placer l’adaptateur sur le flacon. Fixer l’adaptateur en appuyant vers le bas : il pénètre dansle bouchon. Retirer l’emballage plastique de l’adaptateur.• Prendre la seringue par la partie en verre, horizontalement, et plier l’embout protecteurjusqu’à ce qu’il se casse. Fixer verticalement la seringue à l’adaptateur, visser la bague blanchedans le sens des aiguilles d’une montre. En maintenant le flacon à la verticale, enfoncerlentement le piston (pour éviter la formation de mousse) jusqu’à ce que la totalité du liquidede la seringue soit passée dans le flacon. Le piston peut remonter de lui-même : ceci n’estpas une anomalie.• Avec la seringue encore attachée, faire tourner doucement le flacon afin de dissoudre lapoudre. Attendre que la poudre soit totalement dissoute (généralement moins de 10 min).Ne pas secouer : la solution doit être limpide et incolore. Ne pas utiliser le produit si toutela poudre ne s’est pas dissoute dans les 10 min.• Vérifier que le piston est bien enfoncé. Retourner le flacon en maintenant la seringue at-tachée et aspirer la totalité du liquide en tirant doucement le piston.• Dévisser la seringue de l’adaptateur en tournant le flacon dans le sens contraire desaiguilles d’une montre, poser la seringue. Plier l’embout protecteur de l’aiguille jusqu’à cequ’il se casse. Prendre la seringue (par la partie en verre) et fixer l’aiguille avec son capuchonen plastique, en tournant dans le sens des aiguilles d’une montre.Injection sous-cutanéeElle se réalise soit dans la paroi abdominale à distance de l’ombilic, soit dans la face anté-rieure de la cuisse, à au moins 3 cm du site d’une injection antérieure, et jamais dans lesrégions où la peau est sensible, contusionnée, rouge ou indurée.• Après s’être de nouveau lavé les mains, frotter la peau avec un tampon imbibé d’alcool ;ne plus toucher cette zone.• Ôter le capuchon protecteur de l’aiguille et évacuer les éventuelles bulles d’air : tenir laseringue à la verticale, pousser doucement le piston jusqu’à faire perler une goutte de produit.• Pincer la peau pour former un pli ; piquer le pli cutané selon un angle de 45° avec lasurface de la peau, lâcher la peau, injecter la totalité du produit, lentement. Attendre quelquessecondes (≤ 5) et retirer doucement l’aiguille.• Presser, sans frotter, la peau pendant 2 secondes avec un tampon de coton sec.

Après l'injectionÉliminer la totalité du matériel d’injection dans la boîte à aiguilles prévue à cet effet, et serelaver les mains.

FICHE TECHNIQUE


RHUMATOLOGIE

Conditions de conservationENBREL 25 mg est présenté en boîte de 4 flacons de poudre et 4 seringues préremplies d’eau,pour reconstitution. L’ensemble doit être conservé entre + 2 °C et + 8 °C dans l’emballageextérieur d’origine, au réfrigérateur ; il existe des boîtes isothermes pour les déplacementsdes patientes. Le produit ne doit pas être congelé.Après reconstitution, la solution préparée doit être injectée le plus rapidement possible, entout cas dans les 6 h si elle est conservée entre + 2 °C et + 8 °C.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIMALARIQUE

� Hydroxychloroquine

Propriétés

Antimalarique ; antirhumatismal d’action lente.

Indications

Polyarthrite rhumatoïde. Lupus érythémateuxsubaigu. Traitement d’appoint ou préventiondes rechutes des lupus systémiques.

Contre-indications

Rétinopathie. Allergie aux dérivés de la chlo-roquine.


Grossesse et allaitement : le risque étant in-connu, il est recommandé de s’abstenir. Surveillance oculaire en début de traitementpuis tous les 6 à 12 mois.

Prudence en cas de psoriasis et de déficit enG6PD.

Effets secondaires

Anorexie, gastralgies, état nauséeux.Bourdonnements d’oreille, vertiges, cépha-lées, insomnie.Éruption cutanéo-muqueuse.Troubles hématologiques portant sur les diffé-rentes lignées sanguines.Neuromyopathies, pouvant imposer l’arrêt dutraitement.Exceptionnellement : rétinopathies, psychoses.


Topiques gastro-intestinaux : diminution del’absorption de la chloroquine.

SALAZOPYRIDINE

� Sulfasalazine

Propriétés

Action anti-inflammatoire ; action immuno-suppressive probable.

Indications

En rhumatologie : polyarthrite rhumatoïde (estaussi utilisée dans certaines spondylarthropathies).

En gastro-entérologie : maladie de Crohn, rec-tocolite hémorragique.

Contre-indications

Hypersensibilité aux sulfamides et aux sali-cylés. Déficit en G6PD.

PLAQUENIL

400 à 600 mg/j 30 cp. 200 mg 5,37 65 % 0,18

SALAZOPYRINE

En rhumatologie : 2 g/j 100 cp. 500 mg 14,4 I 65 % 0,14



Grossesse et allaitement : le traitement peutêtre poursuivi, en utilisant la dose minimaleefficace. Assurer une ration hydrique importante.Dans les traitements prolongés contrôler ré-gulièrement l’hémogramme (tous les mois le1er trimestre, puis tous les 2 à 3 mois) et la diu-rèse. La surveillance régulière des transami-nases est plus controversée. En cas d’insuffisance hépatique ou rénale sé-vère, réduire la posologie.

Effets secondaires

Troubles digestifs, qui cèdent à la diminutionde la posologie.Oligospermie lentement réversible.Les urines peuvent être colorées en brun pen-dant le traitement.

Certains effets secondaires imposent l’arrêt dutraitement :• réactions cutanées d’hypersensibilité ;• risque d’anémie hémolytique, ou immu-noallergique, de neutropénie, de thrombopé-nie, et exceptionnellement d’aplasie.


Anticoagulants oraux de type coumarini-queþ: augmentation de l’activité anticoagu-lante. Antidiabétiques oraux de type sulfonyluré :risque d’hypoglycémie. Les ralentisseurs du transit, en particulierles opiacés, favoriseraient une plus grande ab-sorption du produit. Acide folique : diminution de l’absorption. Digoxine : diminution de la digoxinémie.

MÉTHOTREXATE

� Méthotrexate

Propriétés

Antinéoplasique cytostatique du groupe desantifoliques, agissant comme antimétabolitedes acides nucléiques.

Indications

AMM : polyarthrite rhumatoïde, psoriasis.Est également prescrit en milieu spécialisédans certaines formes sévères de spondy-larthropathies et de rhumatisme psoriasique.

MÉTHOTREXATE BELLON

Posologie rhumatologique habituelle : 7,5 à 15 mg/sem. Ne pas dépasser 20 mg/sem.

20 cp. 2,5 mg1 fl. 5 mg + solv. 2 mL, pour IM1 inj. 25 mg/1 mL10 inj. 25 mg/1 mL10 inj. 50 mg/2 mL10 inj. 5 mg/2 mL

5,372,25

5,99HOPHOPHOP

II

IIII

100 %100 %

100 %NRNRNR

0,272,25

5,99

NOVATREX

Idem MÉTHOTREXATE BELLON 12 cp. 2,5 mg 4,04 I 65 % 0,34

METOJECT

Idem MÉTHOTREXATE BELLON 1 ser. 7,5 mg/ 0,75 mL1 ser. 10 mg/1 mL1 ser. 15 mg/1,5 mL1 ser. 20 mg/2 mL1 ser. 25 mg/2,5 mL

17,919,1221,9324,3628,32

IIIII

65 %65 %65 %65 %65 %

17,919,1221,9324,3628,32

LEDERTREXATE

Idem MÉTHOTREXATE 1 inj. 25 mg/1 mL1 inj. 50 mg/2 mL1 inj. 5 mg/2 mL

5,995,992,25

III

100 %100 %100 %

5,995,992,25


RHUMATOLOGIE

Contre-indications

Grossesse et absence de contraceptionefficace : contre-indication formelle. Allaitement : contre-indication. Autres contre-indications absolues :• insuffisance respiratoire chronique, insuffi-sance rénale chronique, atteinte hépatiqueévolutive et alcoolisme chronique sévère ;• leucopénie, thrombopénie, anémie ;• infection aiguë ou chronique, en particulieraux virus VIH ;• cancer, hémopathie associée.Contre-indications relatives :• tabagisme, obésité ; antécédents d’affection hé-patique, pulmonaire, rénale ou hématopoïétique ;• diabète insulinodépendant, ulcère gastro-duodénal évolutif.


Voir texte ci-contre, en particulier pour letabagisme, les antécédents pulmonaires, et lerythme de la surveillance biologique.

Recherche préalable et en cours de traitementde foyers infectieux, à traiter.

Effets secondaires

Voir texte ci-contre.


Certaines associations sont contre-indiquées,même aux doses rhumatologiques : phényl-butazone, probénécide, sulfaméthoxa-zole-triméthoprime, triméthoprime. Certaines associations doivent faire prendredes précautions :• AINS, bien que la prescription soit possiblesi méthotrexate < 15 mg/sem. • Pour le kétoprofène, respecter un délai de12 h par rapport à la prise de MTX. • Ciclosporine, sulfamides antibactériens,phénytoïne, phénobarbital, du fait d’uneaugmentation de la toxicité hématologique. • Vaccins vivants atténués.

ACIDE FOLIQUE

� Acide folique

Propriétés

Acide folique antianémique.

Indications

Compensation des carences en acide folique. Prévention ou traitement de certains effets se-condaires du méthotrexate (MTX).

Contre-indications

Allergie à l’un des constituants.


Prendre le produit le lendemain de la prise duMTX ou réparti sur les jours sans MTX.

Effets secondaires

Très rares cas de réactions cutanées allergiques.Possibilité de troubles gastro-intestinaux.


Phénobarbital, phénytoïne, primidone : di-minution du taux des anticonvulsivants.

LÉFLUNOMIDE

� Léflunomide

SPÉCIAFOLDINE

En complément du méthotrexate en rhumatologie : 10 à 20 mg/sem.

20 cp. 5 mg28 cp. 0,4 mg

2,143,51

65 %65 %

0,110,13

ARAVA

100 mg/j les 3 premiers jours Puis 10 à 20 mg/j

30 cp. 10 mg30 cp. 20 mg3 cp. 100 mg

76,0576,0544,57

III

65 %65 %65 %

2,532,53

14,86


Propriétés

Immunosuppresseur sélectif dont le métabo-lite actif a une action antiprolifératrice.

Indications

Traitement de fond de la polyarthrite rhuma-toïde active de l’adulte.

Contre-indications

Hypersensibilité au léflunomide (notammentantécédent de syndrome de Stevens-Johnson,syndrome de Lyell ou érythème polymorphe). Insuffisance hépatique.Patients ayant un état d’immunodéficiencegrave, par exemple les patients atteints dusida.Dysfonction médullaire grave, ou anémie,leucopénie, neutropénie, ou thrombopénieprofonde d’origine autre que la polyarthriterhumatoïde ou infections graves.Insuffisance rénale modérée à sévère, hypo-protéinémie sévère.Femmes enceintes ou en âge de procréern’utilisant pas de méthode contraceptive fia-ble pendant le traitement par le léflunomide.L’existence d’une grossesse devra être exclueavant la mise en route du traitement. Les fem-mes ne doivent pas allaiter. Les patients masculins devront être prévenusd’une possible toxicité fœtale transmise par lepère. Il convient d’assurer une contraceptionefficace pendant le traitement avec le léflu-nomide. Déconseillé chez les patients de moins de18 ans.


Le médicament ne doit être prescrit que pardes médecins spécialistes ayant une bonneexpérience dans le traitement des maladiesrhumatoïdes. Un traitement récent ou conco-mitant avec un autre traitement de fond hé-patotoxique ou hématotoxique (par exemplele méthotrexate ) peut entraîner un risqueaccru d’effets indésirables. Ceux-ci peuvent être graves et survenir mêmeaprès l’arrêt du léflunomide, qui peut persis-ter longtemps dans l’organisme, justifiantalors une procédure de wash-out, enparticulier :

• si le taux des ALAT (SGPT) s’élève aprèsadaptation de la posologie, si des anomalieshématologiques apparaissent ;• en cas de syndrome de Stevens-Johnson oude Lyell (une stomatite ulcéreuse doit faire ar-rêter le traitement) ;• en cas d’infection sévère non contrôlée. Lespatients ayant une réaction positive à la tu-berculine doivent être étroitement surveillésen raison du risque de réactivation d’unetuberculose ;• en cas de remplacement par un autre trai-tement de fond.

Effets secondaires

APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Augmentation modérée de la pressionartérielle ; rarement HTA sévère.SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL, FOIE

Fréquents : diarrhée, nausées, vomissements,anorexie, lésions de la muqueuse buccale,douleurs abdominales, élévation des paramè-tres hépatiques (transaminases en particulierALAT, plus rarement gamma-GT, phosphata-ses alcalines, ou bilirubine).Rares : hépatite, ictère/cholestase et très rare-ment, atteintes hépatiques sévères, pancréati-tes.INFECTIONS

Très rares : infections sévères, septicémies ; leléflunomide peut augmenter la sensibilitéaux infections (notamment les rhinites, bron-chites et pneumonies), y compris aux infec-tions opportunistes. TROUBLES DU MÉTABOLISME ET DE LA NUTRITION

Amaigrissement, hypokaliémie.

PROCÉDURE DE WASH-OUT

• Soit par administration de 8 g de colesty-ramine, 3 fois par jour • Soit par administration de 50 g de charbonactivé en poudre, 4 fois par jour.La durée d’une procédure de wash-out complète est habituellement de 11 j. Cette durée peut être modifiée en fonction des éléments cliniques ou des paramètres biologiques.


RHUMATOLOGIE

SYSTÈME NERVEUX

Céphalées, étourdissements, asthénie,paresthésies ; perturbations du goût, anxiété.SYSTÈME MUSCULAIRE ET OSSEUX

Fréquents : ténosynovite.Peu fréquents : rupture tendineuse.PEAU ET ANNEXES

Fréquents : accentuation de la chute naturelledes cheveux, eczéma, sécheresse cutanée.Très rares : syndrome de Stevens-Johnson,syndrome de Lyell, érythème polymorphe.ALLERGIE

Fréquents : réactions allergiques modérées,éruption (notamment éruption maculopapu-laire), prurit.Peu fréquents : urticaire. Très rares : réactionsanaphylactiques.TROUBLES RESPIRATOIRES

Très rares : pneumopathie interstitielle.SYSTÈMES HÉMATOLOGIQUE ET LYMPHATIQUE

Fréquents : leucopénie (avec leucocytes> 2 G/L).Peu fréquents : anémie, thrombopénie modérée.

Rares : éosinophilie, leucopénie < 2 G/L,pancytopénie.Très rarement : agranulocytose.


Une augmentation des effets secondaires peutsurvenir en cas d’administration récente ouconcomitante de produits hépatotoxiques ouhématotoxiques, ou lorsqu’un traitement parle léflunomide est mis en route après l’admi-nistration de ces produits sans qu’il y ait euentre-temps de période de wash-out. Par con-séquent, une surveillance attentive des para-mètres hépatiques et hématologiques estrecommandée au début du traitement de re-lais par le léflunomide. Éviter de prendre de la colestyramine ou ducharbon activé en poudre, ces produits entraî-nant une baisse rapide et significative des tauxplasmatiques, et de consommer de l’alcool. Aucune donnée clinique sur l’efficacité et lasécurité des vaccinations au cours d’un trai-tement par le léflunomide n’est disponible.Cependant, les vaccinations avec un vaccinvivant atténué ne sont pas recommandées.

SELS D’OR

� Aurothiopropanolsulfonate de sodium

� Auranofine

Propriétés

Antirhumatismal d’action lente.

Indications

Traitement de fond des rhumatismes inflam-matoires chroniques, notamment la polyarth-rite rhumatoïde.

Contre-indications

Grossesse : contre-indication. Allaitement : à éviter. Antécédents d’accidents graves aux sels d’or(cutanés, hématologiques, rectocoliques).Néphropathie hématurique et protéinurique.Insuffisances hépatique ou rénale, cardiaque.

ALLOCHRYSINE LUMIÈRE

Posologie progressive pour atteindre 1,2 à 1,5 g au total pour la 1re cure Traitement d’entretien : 50 à 100 mg/mois aussi longtemps que bien toléré et efficace

1 amp. 25 mg + diluant isotonique de NaCl 8 mL1 amp. 50 mg + diluant isotonique de NaCl 8 mL1 amp. 100 mg + diluant isotonique de NaCl 8 mL

4,12

4,51

5,37

I

I

I

65 %

65 %

65 %

4,12

4,51

5,37

RIDAURAN

Posologie habituelle : 6 mg/j 60 cp. 3 mg 41,18 I 35 % 0,69


Altérations hématologiques importantes, an-técédents de dépression médullaire toxique.Stomatite ; eczéma ou dermatoses évolutives.Lupus érythémateux disséminé.L’auranofine ne doit pas être prescrite chezle colopathe.


Certaines sont à formuler sur l’ordonnance :s’assurer, avant chaque injection, de l’ab-sence de protéinurie, et de l’absence de si-gnes d’intolérance lors de l’injectionpréalable : céphalée, malaise général, fièvre,prurit, éruption cutanée, ecchymose ou pur-pura, stomatite ou gingivite ;contrôler tous les 30 j, ou tous les 15 j pourcertains, l’hémogramme :• une éosinophilie > 800/mm3, • une leucopénie < 4 000/mm3, • une thrombopénie < 100 000/mm3, com-mandent l’arrêt du traitement. Faire en plus régulièrement un bilan biologi-que hépatique et rénal.Prudence en cas d’association avec un médi-cament pouvant provoquer une aplasie mé-dullaire (phénylbutazone, etc.)

Effets secondaires

Certains ne doivent pas faire interrompre letraitement : irritation locale au pointd’injection ; arthralgies passagères les jourssuivant l’injection.D’autres nécessitent l’arrêt du traitement :• signes cutanés : stomatite ; prurit, éruptions,érythrodermies, lichen aurique ;• néphropathies avec protéinurie ;• altérations hématologiques avec atteinted’une lignée : éosinophilie, neutropénie,thrombopénie ; ou aplasie médullaire avecpancytopénie ;• atteinte hépatique avec cholestase ;• atteinte digestive : vomissements, diarrhée,saignements, douleurs abdominales ;• pneumopathie aurique ;• névrite aurique, myopathie aurique ;• dépôts cornéens (chrysiase cornéenne).


Éviter l’association à la phénylbutazone, enraison de la majoration du risque d’aplasie.

DÉRIVÉS THIOLÉS

� Pénicillamine

� Tiopronine

Propriétés

Antirhumatismal d’action lente.

Indications

Traitement de fond de la polyarthrite rhuma-toïde.

Contre-indications

Grossesse : interrompre le traitement, et nepas le prescrire chez une femme susceptibled’être enceinte. Allaitement : interrompre l’allaitement. Néphropathies hématurique et protéinurique.Altérations hématologiques importantes.Dermatoses sévères.Maladie lupique, myasthénie.

TROLOVOL

Posologie progressive, 300 mg puis 600 mg/j Ne pas dépasser 900 mg/j

30 cp. séc. 300 mg 17,97 I 65 % 0,6

ACADIONE

Dose efficace : 1 g/j Ne pas dépasser 1,5 g/j

120 cp. 250 mg 42,49 I 65 % 0,35


RHUMATOLOGIE

Allergie aux pénicillines et céphalosporines. Antécédents d’accident grave avec des déri-vés thiols : aplasie, pemphigus, myasthénie.


Prudence en cas d’association avec un médi-cament pouvant provoquer une aplasie.Surveillance clinique et biologique régulière :hémogramme, créatininémie, recherche deprotéinurie, voire d’hématurie.Une fièvre ou un état infectieux doivent fairepratiquer un hémogramme.En cas de dyspnée inexpliquée, cesser le trai-tement et faire un bilan radiographique etfonctionnel respiratoire.Attendre 6 mois pour commencer le traite-ment s’il est prescrit après l’arrêt d’unechrysothérapie pour effets indésirables.

Effets secondaires

Troubles cutanés et muqueux : prurit,érythème ; plus rarement, mais imposant l’ar-rêt du traitement : toxidermie, pemphigus,stomatite, gingivite, lésion aphtoïde.

Nausées, vomissements, anorexie, perte dugoût (agueusie).Protéinurie isolée, à rechercher systématique-ment tous les 15 j au moins.Certains auteursn’interrompent la pénicillamine que si laprotéinurie est > 1 g/24 h. D’autres préfèrentl’arrêter plus tôt car elle expose à la survenued’un syndrome néphrotique, lentement ré-gressif après l’arrêt du traitement. Pneumopathie interstitielle ou bronchioliteoblitérante.Troubles hématologiques : thrombopénie,leucopénie, voire agranulocytose.Troubles dysimmunitaires : apparition de facteursantinucléaires ; lupus induit, myasthénie, derma-tomyosite, thyroïdite, anémie hémolytique, pem-phigus, nécessitant l’arrêt du traitement.


Ne pas associer aux pyrazolés en raison durisque hématologique. Les sels de fer, les topiques intestinaux doi-vent être pris à distance de la pénicillamine,dont l’absorption serait diminuée.

ANTI-TNF-ALPHA

� Étanercept

Propriétés

Par inhibition compétitive de la liaison duTNF à ses récepteurs, il diminue la réactioninflammatoire synoviale et les destructions os-téo-cartilagineuses.

Indications

ENBREL 25 et 50 mgPolyarthrite rhumatoïde :• en association au méthotrexate pour letraitement de la polyarthrite rhumatoïde mo-dérément à sévèrement active de l’adulte encas de réponse inadéquate aux traitements defond, y compris le méthotrexate (sauf con-tre-indication) ;

• en monothérapie en cas d’intolérance auméthotrexate ou lorsque la poursuite du trai-tement avec le méthotrexate est inadaptée ; • dans le traitement de la polyarthrite rhuma-toïde sévère, active et évolutive de l’adultenon précédemment traitée par le métho-trexate. Il a été montré qu’ENBREL, seul ou en associationavec le méthotrexate, ralentit la progressiondes dommages structuraux articulaires tels quemesurés par la radiographie et améliore les ca-pacités fonctionnelles. Rhumatisme psoriasique actif et évolutif del’adulte en cas de réponse inadéquate au trai-tement de fond antérieur.

ENBREL

Adulte : 25 mg x 2/sem. De 4 à 17 ans : 0,4 mg/kg, avec un intervalle de 3 à 4 j entre 2 injections SC

4 fl. 25 mg + solv. péd.4 inj. ser. 25 mg/mL4 inj. stylos 50 mg4 inj. ser. 50 mg

516,89516,89

1008,131008,13

IIII

65 %65 %65 %65 %

129,22129,22252,03252,03


Spondylarthrite ankylosante sévère et activede l’adulte en cas de réponse inadéquate autraitement conventionnel. ENBREL 25 mgArthrite juvénile idiopathique polyarticulaireactive de l’enfant et l’adolescent âgés de 4 à17 ans en cas de réponse inadéquate ou d’in-tolérance avérée au méthotrexate.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou àl’un de ses excipients. Septicémie ou risque.Éviter en cas d’infection évolutive, chroniqueou localisée. Éviter en cas de maladie démyé-linisante ou de risque.Grossesse et allaitement : déconseillé.


Écarter une infection évolutive, dont la tuber-culose, avant de commencer le traitement.L’arrêter en cas d’infection grave, de varicelle,de réaction allergique, de pancytopénie.Prudence en cas d’insuffisance cardiaquecongestive (risque d’aggravation).Les vaccins vivants ne doivent pas être admi-nistrés pendant le traitement.

Effets secondaires

Très fréquemment, réactions au site d’injec-tion (érythème, démangeaison, douleur, gon-flement), ne nécessitant en général pas detraitement, et, fréquemment : fièvre.Infections fréquentes : voies aériennes supérieu-res, bronchites, cystites, infections cutanées.Infections graves, peu fréquentes : septicé-mies, pneumonies, cellulites, arthrites septi-ques. Tuberculose, infection fongique.Hématologie : thrombocytopénie, anémie, leu-copénie, pancytopénie et très rarement aplasie.Réactions allergiques cutanées et sous-cutanéesfréquentes (prurit, et plus rarement urticaire, an-gio-œdème). Rares réactions allergiques/ana-phylactiques graves.Formation d’auto-anticorps.Rarement : convulsions, épisodes de démyé-linisation du type SEP ou localisée (névrite op-tique, myélite transverse).


On ne dispose pas d’études particulières. Dansles essais cliniques, aucune interaction n’a étéobservée avec les glucocorticoïdes, les salicy-lés, les AINS, les analgésiques ou le métho-trexate.

� Infliximab

Propriétés

Anticorps monoclonal chimérique qui se lieaux formes solubles et transmembranaires duTNF-alpha, il diminue la réaction inflamma-toire synoviale et les destructions ostéo-car-tilagineuses.

Indications

Polyarthrite rhumatoïde : en association avecle méthotrexate. Réduction des signes etsymptômes, mais aussi amélioration des ca-pacités fonctionnelles, chez : • les patients ayant une maladie active lors-que la réponse aux traitements de fond, dontle méthotrexate, a été inappropriée ;

REMICADE

PR de l’adulte en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond, y compris le méthotrexateFormes sévères de spondylarthrite ankylosante Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique active et sévère Adulte : 3 mg/kg en perfusion IV, d’une durée de 2 h, suivie de perfusions supplémentaires les 2, puis 6, puis 8 sem. suivantes, en association au méthotrexate

1 fl. 100 mg HOP I NR


RHUMATOLOGIE

• les patients ayant une maladie active, sé-vère et évolutive, non traitée auparavant parle méthotrexate ni les autres DMARD. Spondylarthrite ankylosante chez les patientsqui ont des signes axiaux sévères, des mar-queurs sérologiques de l’activité inflammatoireélevés et qui n’ont pas répondu de manière adé-quate à un traitement conventionnel. Rhumatisme psoriasique actif et évolutif chezles patients qui n’ont pas répondu de manièreadéquate aux DMARD (Disease ModifyingAntirheumatic Drug) : • en association avec le méthotrexate ; • ou seul chez les patients qui ont montré uneintolérance au méthotrexate ou chez les-quels il est contre-indiqué.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou àl’un de ses excipients. Septicémie ou risque.Éviter en cas d’infection évolutive, chroniqueou localisée. Éviter en cas de maladie démyé-linisante ou de risque, en cas d’insuffisancecardiaque.Grossesse et allaitement : déconseillé.


La survenue possible de réactions aiguës liéesà la perfusion, dont des chocs anaphylacti-ques et des réactions d’hypersensibilité retar-dée, qui peuvent survenir dès les premièressecondes de la perfusion ou durant les quel-ques heures qui la suivent, en particulier lorsdes premières perfusions, impose l’arrêt de laperfusion et un traitement adapté. Les réac-tions mineures imposent de ralentir le débit,et peuvent éventuellement être prévenues ul-térieurement par l’administration d’un anti-histaminique ou de paracétamol.Écarter une infection évolutive, dont la tuber-culose, avant de commencer le traitement.L’arrêter en cas d’infection grave, de varicelle,de réaction allergique, de pancytopénie.Prudence en cas d’insuffisance cardiaquecongestive (risque d’aggravation).Les vaccins vivants ne doivent pas être admi-nistrés pendant le traitement.

Effets secondaires

Très fréquemment, réactions liées à la perfu-sion (cf. supra) : fatigue, douleur thoracique,fièvre ou frissons, prurit ou urticaire, boufféesde chaleur, hypo ou hypertension, dyspnée,beaucoup plus rarement réactions anaphylac-tiques. Ces signes peuvent survenir égalementquelques jours après la perfusion (hypersensi-bilité retardée). Infections virales fréquentes : grippe, herpès.Infections des voies respiratoires, fréquentes.Infections graves, peu fréquentes : septicémie,abcès, cellulite, mauvaise cicatrisation, infectionbactérienne. Tuberculose, infection fongique.Hématologie : anémie, leucopénie, lympha-dénopathie, lymphocytose, lymphopénie,neutropénie, thrombocytopénie.Réactions allergiques cutanées fréquentes : rash,prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheressecutanée. Autres réactions cutanées plus rares.Formation d’anticorps anti-infliximab, d’auto-anticorps et exceptionnellement apparitiond’un syndrome lupique.Fréquemment : céphalées, vertiges, étourdis-sement. Peu souvent : dépression, confusion,agitation, amnésie, apathie, nervosité, somno-lence. Rarement : convulsions, épisodes dedémyélinisation du type SEP ou localisée (né-vrite optique, myélite transverse).Fréquemment : syncope, bradycardie, arythmie,palpitations, vasospasme, cyanose, thrombo-phlébite, ischémie périphérique, aggravationd’une insuffisance cardiaque. Anomalies de lafonction hépatique, fréquentes (à surveiller).Fréquemment : nausée, diarrhée, douleur ab-dominale, dyspepsie ; peu fréquemment :constipation, reflux gastro-œsophagien, chéi-lite, cholécystite.


On ne dispose pas d’études particulières.Dans les essais cliniques, aucune interactionn’a été observée avec les glucocorticoïdes,les salicylés, les AINS, les analgésiques oule méthotrexate.


� Adalimumab

Propriétés

L’adalimumab se combine avec, et bloque,les récepteurs du TNF ; il diminue ainsi laréaction inflammatoire synoviale et les des-tructions ostéo-cartilagineuses.

Indications

Traitement de la maladie de Crohn active, sé-vère, chez les patients qui n’ont pas répondumalgré un traitement approprié et bien con-duit par un corticoïde et/ou un immunosup-presseur ou chez lesquels ce traitement estcontre-indiqué ou mal toléré. Pour le traite-ment d’induction, HUMIRA doit être adminis-tré en association avec des corticoïdes.HUMIRA peut être administré en monothéra-pie en cas d’intolérance aux corticoïdes oulorsque la poursuite du traitement corticoïden’est pas appropriée. En association au méthotrexate : Polyarthrite rhumatoïde : • forme modérément à sévèrement active del’adulte, lorsque la réponse aux traitementsde fond, y compris le méthotrexate, estinadéquate ; • forme sévère, active et évolutive chez lesadultes non précédemment traités par le mé-

thotrexate. Rhumatisme psoriasique actif et évolutif chezl’adulte lorsque la réponse à un traitement defond antérieur a été inadéquate. Spondylarthrite ankylosante sévère et activechez l’adulte ayant eu une réponse inadé-quate au traitement conventionnel.

Contre-indications

Hypersensibilité au principe actif ou à l’undes excipients.Tuberculose évolutive ou autres infections sé-vères telles que sepsis et infections opportu-nistes.

Insuffisance cardiaque modérée à sévère(NYHA classes III/IV).Grossesse : l’administration d’adalimumabn’est pas recommandée pendant la grossesse.Les femmes en mesure de procréer doivent uti-liser une méthode de contraception appropriéeet la poursuivre pendant 5 mois au moins aprèsla dernière administration d’HUMIRA. Allaitement : comme les immunoglobulineshumaines passent dans le lait maternel, lesfemmes ne doivent pas allaiter pendant aumoins 5 mois après la dernière administrationd’HUMIRA.


L’administration de méthotrexate doit êtrecontinuée pendant le traitement par HUMIRA. Le traitement par HUMIRA doit être instauré etsupervisé par un médecin spécialiste qualifiéen matière de diagnostic et de traitement dela polyarthrite rhumatoïde, du rhumatismepsoriasique ou de la spondylarthrite ankylo-sante (sur une ordonnance de « médicamentd’exception »). Une carte spéciale de sur-veillance sera remise aux patients traités parHUMIRA. Après une formation correcte à la techniqued’injection, les patients peuvent s’auto-injec-ter HUMIRA, sous le couvert d’un suivi médi-cal approprié. La réponse clinique esthabituellement obtenue en 12 sem. de traite-ment. La poursuite du traitement devra êtrereconsidérée chez un patient n’ayant pas ré-pondu dans ces délais. Infections• Dépister des infections (y compris la tuber-culose, voir encadré) avant, pendant et aprèsle traitement par HUMIRA. • Ne pas commencer le traitement tant queles infections évolutives, y compris les infec-tions chroniques ou localisées, ne sont pascontrôlées.

HUMIRA

1 dose unique de 40 mg toutes les 2 sem. par voie SC, en association avec le méthotrexate

2 ser. prér. 40 mg (0,8 mL) 2 stylos prér. 40 mg (0,8 mL)

1025,92

1025,92

I

I

65 %

65 %

512,96

512,96


RHUMATOLOGIE

• En cas d’apparition d’une infection grave,l’administration d’HUMIRA doit être interrom-pue jusqu’à ce que l’infection soit contrôlée. Événements neurologiquesLa prudence est recommandée avant de trai-ter avec HUMIRA les patients atteints d’unemaladie démyélinisante du système nerveuxcentral, préexistante ou de survenue récente. Réactions allergiquesEn cas de survenue d’une réaction anaphylac-tique ou d’une autre réaction allergiquegrave, l’administration d’HUMIRA doit êtreimmédiatement interrompue et un traitementapproprié mis en œuvre. Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifé-ratifsDans l’état actuel des connaissances, la pos-sibilité d’un risque de développer des lym-phomes ou autres maladies malignes chez lespatients traités par anti-TNF ne peut être ex-clue. Une prudence accrue devra être observéelorsqu’on envisage un traitement des patientsavec antécédents de tumeurs malignes parHUMIRA. Réactions hématologiquesDes effets indésirables du système sanguincomprenant des cytopénies médicalement si-gnificatives ont été peu souvent observés avecHUMIRA. Il doit être conseillé à tous les pa-tients de demander immédiatement un avismédical s’ils ont des signes ou des symptômessuggérant des troubles sanguins (parexemple : fièvre persistante, ecchymoses, sai-gnements, pâleur) sous HUMIRA. L’arrêt dutraitement par HUMIRA devra être envisagépour les patients chez qui des anomalies san-guines significatives seront confirmées. VaccinationsChez la plupart des patients recevant HUMIRAest apparue une réponse immunitaire efficaceaux vaccins utilisant des polysaccharidespneumococciques. Compte tenu du manque de données, il estrecommandé d’éviter d’associer des vaccinsvivants et HUMIRA. Insuffisance cardiaque congestiveLe traitement par HUMIRA doit être arrêté chezles patients présentant de nouveaux symptômes

ou une aggravation de leurs symptômes d’insuf-fisance cardiaque congestive. Processus auto-immunsLe traitement par HUMIRA peut entraîner laformation d’anticorps auto-immuns. L’impactd’un traitement à long terme par HUMIRA surle développement de maladies auto-immunesest inconnu. ChirurgieLa longue demi-vie de l’adalimumab doitêtre prise en compte si une interventionchirurgicale est prévue. Un patient traité parHUMIRA nécessitant une intervention chirur-gicale doit être attentivement surveillé afin dedépister des infections et des actions appro-priées doivent être entreprises.

Effets secondaires

Les réactions au point d’injection (érythèmeet/ou prurit, saignement, douleur ou tuméfac-tion) sont fréquentes mais ne conduisent gé-néralement pas à l’arrêt du médicament.Les infections sont assez fréquentes, en particuliercelles des voies respiratoires supérieures. Certai-nes peuvent être graves, et sont redoutées : tuber-culose, infections opportunistes.Moins fréquentes : infections des voies respi-ratoires basses, urinaires, à virus herpès,grippe, mycoses superficielles ; parfois infec-tion articulaire, infections des plaies, abcès,infection de la peau (cellulite et impétigo), in-fections pileuses (furoncles, anthrax), pério-nyxis, éruption pustuleuse, infection dentaireet du parodonte, otite, gastroentérite, candi-dose oropharyngée, infection vaginale.Troubles sanguins et du système lymphatique :lymphopénie, anémie, et moins souvent, leuco-pénie, leucocytose, lymphadénopathie, neutro-pénie, thrombocytopénie.Troubles du système nerveux et psychiatri-quesþ: céphalées, sensations vertigineuses,paresthésies.Troubles visuels, conjonctivite, inflammationoculaire (y compris œdème, douleur, rou-geur), œdème palpébral, glaucome, blépha-rite, sécheresse oculaire.Hypertension artérielle.Toux, douleur nasopharyngée, congestion na-sale.


Troubles gastro-intestinaux :• fréquents : nausée, douleur abdominale,diarrhée, dyspepsie, ulcération buccale ;• peu fréquents : vomissements, ballonnements,constipation, reflux gastro-oesophagien, gastrite,colite, saignements hémorroïdaux, hémorroï-des, œdème buccal, douleurs dentaires, séche-resse de la bouche, gingivite, ulcération de lalangue, dysphagie, stomatite (y compris stoma-tite aphteuse).Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés :• fréquents : rash, prurit, rash érythémateux,rash prurigineux, perte des cheveux ;• peu fréquents : rash maculeux ou papuleux,peau sèche, eczéma, dermatite, hyperhidrose,psoriasis, lésion cutanée, urticaire, ecchymoseset contusions accrues, purpura, acné, ulcérationde la peau, angio-œdème, réaction cutanée,anomalie unguéale, sueurs nocturnes, réactionsde photosensibilité, exfoliation cutanée.Troubles rénaux et urinairespeu fréquents :hématurie, dysurie, énurésie nocturne, polla-kiurie, douleur rénale.

Fatigue (incluant asthénie et malaise), syn-drome grippal.Anomalies biologiques :• fréquente : augmentation des enzymeshépatiques ;• peu fréquents : augmentation des triglycéri-des, allongement du temps de céphaline ac-tivé partiel, augmentation des phosphatasesalcalines, de la CPK, de la LDH ; diminutiondu potassium sanguin ; neutropénie ; aug-mentation de l’urée sanguine, de la créatininesanguine, albumine urinaire ; anticorps ADNpositif, anticorps antinucléaire positif.


L’administration d’HUMIRA sans métho-trexate a entraîné une augmentation de laformation d’anticorps et une augmentation dela clairance de l’adalimumab. L’administration simultanée d’anti-TNF-alphaet d’anakinra n’est pas recommandée (majora-tion du risque infectieux).

� Abatacept

Propriétés

L’abatacept diminue l’activation des lym-phocytes T et la production spécifique du TNFalpha, de l’IFN (interféron) gamma et de l’IL-2 (interleukine 2) par les lymphocytes T ; il di-minue ainsi la réaction inflammatoire syno-viale et les destructions ostéo-cartilagineuses.

Indications

En association au méthotrexate : polyarth-rite rhumatoïde, forme modérément à sévère-ment active de l’adulte, lorsque la réponseaux traitements de fond incluant au moins unanti-TNF, est insuffisante.

Contre-indications

Hypersensibilité au principe actif ou à l’undes excipients.Tuberculose évolutive ou autres infections sé-vères telles que sepsis et infections opportu-nistes.Grossesse. Allaitement : comme les immunoglobulineshumaines passent dans le lait maternel, lesfemmes ne doivent pas allaiter pendant aumoins 14 sem. après la dernière administra-tion d’ORENCIA.


Le traitement par ORENCIA doit être instauré etsupervisé par un médecin spécialiste qualifié en

ORENCIA

1 inj. IVL en 30 min > 60 kg : 500 mg 60-100 kg : 750 mg > 100 kg : 1 000 mg 2 et et 3 e inj. les 2e et 4e sem. puis 1 inj. toutes les 4 sem.

1 fl. pdre 250 mg + ser. I NR


RHUMATOLOGIE

matière de diagnostic et de traitement de la po-lyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasi-que ou de la spondylarthrite ankylosante (sur uneordonnance de « médicament d’exception »). Infections :• dépister des infections (y compris la tubercu-lose, voir encadré p. 1507) avant, pendant etaprès le traitement par ORENCIA ; • ne pas commencer le traitement tant que lesinfections évolutives, y compris les infectionschroniques ou localisées, ne sont pascontrôlées ;• en cas d’apparition d’une infection grave,l’administration d’ORENCIA doit être interrom-pue jusqu’à ce que l’infection soit contrôlée. Événements neurologiques :La prudence est recommandée avant de trai-ter avec ORENCIA les patients atteints d’unemaladie démyélinisante du système nerveuxcentral, préexistante ou de survenue récente. Réactions allergiques :En cas de survenue d’une réaction anaphylac-tique ou d’une autre réaction allergiquegrave, l’administration d’ORENCIA doit êtreimmédiatement interrompue et un traitementapproprié mis en œuvre. Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs :Dans l’état actuel des connaissances, la pos-sibilité d’un risque de développer des lym-phomes ou autres maladies malignes chez lespatients traités par anti-TNF ne peut être ex-clue. Une prudence accrue devra être obser-vée lorsqu’on envisage un traitement despatients avec antécédents.

ANTAGONISTE DU RÉCEPTEUR DE L’IL-1

� Anakinra

ANTI-TNF-ALPHA ET TUBERCULOSE

Avant l’instauration du traitement par anti-TNF-alpha, tous les patients doivent faire l’objet d’une recherche d’infection tuberculeuse active ou non (latente). Ce bilan doit comprendre un interrogatoire médical complet avec recherche des antécédents personnels de tuberculose ou d’exposition antérieure possible à des sujets atteints de tuberculose active et/ou d’un traitement immunosuppresseur actuel ou ancien.Une intradermoréaction à la tuberculine et une radiographie pulmonaire doivent être effectuées chez tous les patients (conformément aux recommandations locales).Il est conseillé de noter la réalisation de ces tests dans la carte de surveillance du patient.Le test dermique à la tuberculine peut donner des faux négatifs, notamment chez les patients gravement malades ou immunodéprimés. L’intradermoréaction est actuellement considérée comme significative à partir de 5 mm d’induration.En cas de diagnostic d’une tuberculose active, le traitement par anti-TNF-alpha ne doit pas être instauré. En cas de diagnostic d’une tuberculose latente, une prophylaxie antituberculeuse appropriée, conforme aux recommandations locales, doit être mise en œuvre avant de commencer le traitement. Dans un tel cas, il convient de bien peser les bénéfices et les risques du traitement par anti-TNF-alpha. Les patients devront être informés qu’il leur faudra consulter leur médecin en cas de survenue de signes ou symptômes (par exemple toux persistante, cachexie/amaigrissement, fébricule), évocateurs d’une infection tuberculeuse, pendant ou après le traitement.

KINERET

PR de l’adulte, en association au méthotrexate, en cas de réponse inadéquate au méthotrexate seul Adulte : 100 mg, 1 fois/j, en injection SC Alterner les sites d’injection.

7 ser. 100 mg préremplies à 0,67 mL 222,14 I 65 % 31,73


Propriétés

Forme recombinante de l’antagoniste spécifi-que du récepteur de l’IL-1 humaine (IL-1 Ra),agent immunosuppresseur, il diminue la réac-tion inflammatoire synoviale et les destruc-tions ostéo-cartilagineuses.

Indications

Traitement de la PR de l’adulte, en associationau méthotrexate, en cas de réponse inadé-quate au méthotrexate seul.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active, à l’unde ses excipients ou à des protéines provenantou dérivant d’E. coli. Insuffisance rénale sévère.Grossesse et allaitement : déconseillé.


Écarter une infection évolutive, dont la tuber-culose, avant de commencer le traitement.L’arrêter en cas d’infection grave, de varicelle,de réaction allergique, de neutropénie.

Les vaccins vivants ne doivent pas être admi-nistrés pendant le traitement.

Effets secondaires

Très fréquemment, réactions au site d’injec-tion (érythème, ecchymoses, inflammation,douleur), généralement pendant les premièressemaines du traitement seulement.Très fréquemment : céphalées.Dans les études cliniques, le risque d’infec-tion grave a été plus élevé chez les patientsayant un antécédent d’asthme.Hématologie : neutropénie.Réactions allergiques rares : éruptions macu-lopapuleuses ou urticariennes.


On ne dispose pas d’études particulières.Dans les essais cliniques, aucune interactionn’a été observée avec les glucocorticoïdes,les salicylés, les AINS, les analgésiques oule méthotrexate.

ANTILYMPHOCYTE B CD20

� Rituximab

Propriétés

Anticorps monoclonal chimérique anti-CD20qui, en inhibant l’antigène CD20 des lympho-cytes B, diminue la réaction inflammatoire sy-noviale et les destructions ostéo-cartilagineuses.

Indications

En association au méthotrexate : traitement dela polyarthrite rhumatoïde active, sévère, chezles patients adultes qui ont présenté une réponseinadéquate ou une intolérance aux traitementsde fond, dont au moins un anti-TNF-alpha.

Contre-indications

Hypogammaglobulinémie, infections sévèresactives et insuffisance cardiaque sévère.Grossesse et allaitement : comme les IgGpassent la barrière placentaire et dans le lait,l’utilisation de rituximab ne devra être envi-sagée au cours de la grossesse que si le béné-fice attendu paraît supérieur au risquepotentiel ; l’allaitement est contre-indiqué.Les femmes en âge de procréer devront utili-ser des mesures contraceptives efficaces tout

MABTHERA

Polyarthrite rhumatoïde : 2 perf. IV de 1 000 mg à 2 sem. d’intervalle. Évaluation de la réponse à la 16e sem. Retraitement à partir de la 24e sem. chez les sujets initialement répondeurs.Lymphomes non hodgkiniens : 375 mg/m2 x 1/sem. à adapter au protocole de chimiothérapie (CHOP ou CVP)

2 fl. de 10 mL à 100 mg 1 fl. de 50 mL à 500 mg

HOPHOP

II

RHUMATISME PSORIASIQUE 1509

RHUMATOLOGIE

au long du traitement et pendant 12 moisaprès son arrêt.

Précautions d’emploi

Les patients doivent recevoir 100 mg de mé-thylprednisolone par voie IV pendant30 min avant MABTHERA pour diminuer la fré-quence et la sévérité des réactions lors desperfusions.La présence d’anticorps humains antichiméri-ques peut être associée à une aggravation desréactions liées à la perfusion ou à des réac-tions allergiques suivant la seconde perfusiondes traitements ultérieurs.Toutes les vaccinations devront être terminées aumoins 4 sem. avant la première administrationde MABTHERA. Les vaccins vivants sont décon-seillés en cas de déplétion en lymphocytes B.

Effets secondaires

• Réactions lors des perfusions dans 30 à35 % des cas (première perfusion) : HTA ou

hypotension, nausées, fièvre, rash, prurit, ur-ticaire, rhinite.• Certains patients ont développé des anti-corps humains antichimériques.• Légère augmentation des infections sévères,mais on n’a pas constaté sous rituximab d’infec-tions opportunistes. Réactivation d’une hépatite B.• La survenue d’une neutropénie en règle tar-dive a été constatée dans 8 % des cas.• Arthralgies, douleurs ostéo-musculaires.• Beaucoup plus rares : asthénie, troubles di-gestifs, neurologiques.• Il n’y a pas à l’heure actuelle d’élément enfaveur d’une augmentation possible du risqued’affection néoplasique.


Peu documentées, elles n’ont pas été relevéespour l’utilisation du méthotrexate et autrestraitements de fond « classiques », des AINS,de la corticothérapie.

RHUMATISME PSORIASIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On dénomme « rhumatisme psoriasique » lesarthropathies qui accompagnent - mais parfoisprécèdent - le psoriasis, maladie cutanée trèsfréquente.


Le rhumatisme psoriasique fait partie des rhu-matismes inflammatoires chroniques, mais laraison de sa survenue est encore inconnue.

DIAGNOSTIC

Rattacher une monoarthrite, ou une polyarthriteséronégative (c’est-à-dire que les réactions deWaaler-Rose et du latex sont négatives) à unpsoriasis n’est pas toujours facile, faute d’évo-quer ce diagnostic et de rechercher systémati-quement les lésions cutanées (plaques rougesrecouvertes de squames blanc nacré) en leurs

sièges de prédilection : cuir chevelu, coudes etgenoux, ongles et région périunguéale.En général, le psoriasis et l’atteinte articulaireont une évolution parallèle ; ce fait n’est ce-pendant pas constant, et le rhumatisme peutmême précéder le psoriasis.L’évolution est très capricieuse et, d’une fa-çon schématique, le rhumatisme psoriasiqueévolue :• soit, et souvent, sous une forme mono-ouoligoarticulaire peu invalidante ;• soit comme une polyarthrite rhumatoïdeparticulière par son atteinte asymétrique et lalocalisation aux articulations interphalangien-nes distales (IPD) ;• soit comme une spondylarthrite (rhuma-tisme axial) ;• soit sous une forme à la fois périphérique etaxiale.

1510 SYNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER

TRAITEMENT

Le traitement est fonction de l’intensité dessymptômes, des modalités évolutives, péri-phérique ou axiale (cf. Polyarthrite rhuma-toïde p. 1490 et Spondylarthrite ankylosantep. 1512), avec quelques particularités.

FORMES MINEURES

On prescrit un traitement AINS, à dose suffi-sante, associé à des antalgiques à base de pa-racétamol, et, éventuellement, un traitementlocal (infiltration de corticoïdes, en évitant de pi-quer une lésion cutanée ; synoviorthèse, etc.).Les formes installées relèvent souvent d’untraitement de fond comme dans la polyarth-rite rhumatoïde, avec certaines précautions.Parmi les produits les plus utilisés, certainsont fait preuve d’efficacité et d’une toléranceacceptable :• la sulfasalazine, dans les formes demoyenne gravité ;• le méthotrexate, par voie parentérale dansles formes sévères qui peuvent justifier sonutilisation rapide (avec les précautionsd’usage, en particulier chez le sujet jeune).On peut rappeler que le méthotrexate a sou-vent aussi un effet bénéfique sur le psoriasis.D’autres médicaments peuvent être utilisés,mais leur efficacité semble moindre et ils im-posent des précautions liées au psoriasis :

• Les corticoïdes par voie générale sont décon-seillés, car ils risquent de déstabiliser le psoria-sisþ; leur emploi doit rester exceptionnel.• Les antipaludéens sont contre-indiqués defaçon habituelle car ils peuvent aggraver lepsoriasis, et être responsables d’une érythro-dermie.• Les salicylés doivent être utilisés avec ré-serve car ils risquent d’aggraver les psoriasispustuleux.• Les rétinoïdes (médicaments utilisés dans letraitement des lésions cutanées) sont peu uti-lisés, car d’action lente et s’accompagnantd’effets indésirables.

FORMES GRAVES

Les formes graves sont les formes ayantéchappé aux thérapeutiques précédentes.Elles peuvent justifier la prescription d’autresimmunosuppresseurs (azathioprine), et desnouveaux traitements employés dans la poly-arthrite rhumatoïde (anti-TNFα, cf. Polyarth-rite rhumatoïde p. 1490).

PRONOSTIC

Le pronostic est très difficile à prévoir, lié sur-tout à la gravité du tableau clinique et à l’im-portance des destructions articulaires. Lesformes graves semblent pouvoir bénéficierdes nouveaux traitements.

FICHE INFIRMIÈRE

La pratique infirmière est voisine de celle sui-vie dans la Polyarthrite rhumatoïde p. 1492 etla Spondylarthrite ankylosante p. 1514.

SYNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR)est un syndrome survenant plus souvent chez

l’homme jeune, qui associe, après une diar-rhée inconstante (contexte épidémique possi-ble), une urétrite (non gonococcique), une

SYNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER 1511

RHUMATOLOGIE

conjonctivite et un rhumatisme inflammatoired’évolution subaiguë, atteignant principale-ment les genoux et les chevilles (syndromeurétro-conjonctivo-synovial).


L’arthrite du syndrome de FLR est l’exemple ca-ractéristique des arthrites dites réactionnelles. Lesyndrome est en effet fréquemment secondaireà une infection par Chlamydia trachomatis, maisd’autres germes peuvent être en cause. L’infec-tion déclenche une réaction inflammatoire quiévolue pour son propre compte, mais n’entraînepas de tableau septique (le germe n’est classi-quement pas mis en évidence dans les articula-tions touchées, par les méthodes habituelles dumoins).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Essentiellement clinique, le diagnostic reposesur la constatation des symptômes qui ledéfinissent : syndrome urétro-conjonctivo-sy-novial, survenue éventuelle après un épisodede diarrhée.


Un prélèvement génital ou un sérodiagnosticdes Chlamydiae est utile pour préciser cetteétiologie.

TRAITEMENT

À LA PHASE AIGUË

Le repos est souvent nécessaire.Les AINS représentent le traitement essentiel,à dose suffisante pour être efficace au début ;ensuite une posologie inférieure sera prescritechaque fois que possible, jusqu’à la fin de lapoussée (recherche de la dose minimale ac-tive). Les antalgiques, en complément, sontutiles.L’antibiothérapie ne constitue pas, classique-ment, le traitement de la poussée du syn-

drome de FLR, mais celui d’une éventuelleinfection génitale, en particulier à Chlamy-diae. Dans ce cas, on prescrira la tétracy-cline ou la doxycycline, sans omettre detraiter le partenaire.Certains, toutefois, estiment justifié de traiterpar antibiotiques, pendant 3 mois, toutes lesarthrites réactionnelles dont le germe est iden-tifié, en particulier Chlamydiae.En cas de récidive d’une urétrite, l’antibiothé-rapie précoce semble très utile car elle dimi-nuerait la fréquence des rechutes articulaires.

TRAITEMENT DE LA POUSSÉE DURABLE, INSTALLÉE

On peut être conduit à prescrire un traitementde fond comme dans la polyarthrite rhuma-toïde, en particulier la SALAZOPYRINE.En cas d’évolution vers une spondylarthrite,le traitement rejoint celui de cette affection.

MESURES GÉNÉRALES

Le malade pourra encore bénéficier :• des mesures de protection orthopédiquepour éviter les attitudes vicieuses ;• de la rééducation précoce et active ;• de synoviorthèses si l’atteinte d’une articu-lation a tendance à évoluer vers la chronicité.La place des infiltrations locales de cortisoni-ques est discutée, en raison de la mise en évi-dence d’un agent septique dans lesprélèvements faits au cours de certaines arth-rites réactionnelles. Elles sont néanmoins pos-sibles et souvent utiles, et peuvent êtreencadrées par une antibiothérapie.

PRONOSTIC

Il est très variable, le syndrome étant parfoislimité à la poussée initiale, évoluant ailleursvers des poussées successives d’arthrites péri-phériques, voire vers un tableau despondylarthrite ; dans ce cas, l’antigène tissu-laire HLA B27 est souvent présent (70 % descas).

1512 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

FICHE INFIRMIÈRE

La pratique infirmière est voisine de celle suiviedans la Spondylarthrite ankylosante p. 1514.

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La spondylarthrite ankylosante, ou pelvi-spondylite rhumatismale, est un rhumatismeinflammatoire chronique qui survient avanttout chez les hommes (80 %), jeunes, et quiatteint électivement les articulations sacro-il-iaques, la colonne vertébrale et les enthèses,qui sont les zones d’attache des tendons etdes ligaments sur le squelette, au niveau desarticulations.Les lésions inflammatoires de la maladie évo-luent par poussées, se caractérisent par leurévolution ossifiante et ont tendance à aboutirà une ankylose osseuse.Un certain nombre d’autres rhumatismes in-flammatoires évoluent selon un mode et untableau voisins de la spondylarthriteankylosante ; on parle alors du groupe desspondylarthropathies, qui comporte le syn-drome de Fiessinger-Leroy-Reiter, le rhuma-tisme psoriasique, le rhumatisme des entéro-colopathies (rectocolite hémorragique, mala-die de Crohn, maladie de Whipple), le syn-drome SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose,Hyperostose par Ostéite).


Bien que sa cause soit inconnue, il existe uneprédisposition génétique à la maladie : plusde 90 % des sujets atteints sont porteurs del’antigène tissulaire HLA B27. Cet antigène,qui existe chez 6 % de la population enFrance, est un facteur prédisposant mais ninécessaire ni suffisant pour que la maladie ap-paraisse.

DIAGNOSTIC

Le début de la maladie se fait habituellementchez un homme jeune, entre 15 et 30 ans, pardes douleurs d’abord intermittentes et quis’aggravent et s’étendent progressivement.

SIGNES CLINIQUES

Les douleurs sont caractéristiques par leursiège : région lombaire et sacrée, partie supé-rieure des fesses avec irradiation à la face pos-térieure des cuisses, sans dépasser le genou(elles sont bilatérales ou à bascule, pseudo-sciatiques), horaire inflammatoire : elles ontune recrudescence nocturne et réveillent lemalade dans la deuxième partie de la nuit.Il existe une raideur de la colonne vertébrale,particulièrement nette le matin au réveil, c’estun signe essentiel ; elle a tendance à diminuerau cours de la journée.Il peut exister aussi des douleurs thoraciquesinférieures, en particulier lors de l’inspirationprofonde, des douleurs dorsales ou cervicalesde type inflammatoire ou des douleurs des ta-lons (talalgies).L’examen clinique du malade peut être pau-vre s’il est fait en fin de journée, alors que lesigne objectif que constitue la raideur a dimi-nué.


Les signes radiographiques caractéristiquessiègent au bassin et à la colonne vertébrale :• Arthrite sacro-iliaque bilatérale avec, au dé-but, flou de l’interligne, condensation des ber-ges de l’articulation, et géodes finissant pardonner à l’interligne un aspect dentelé en

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE 1513

RHUMATOLOGIE

« timbre-poste ». Ultérieurement, il y aura fu-sion osseuse des articulations sacro-iliaques.• Syndesmophytes vertébraux, c’est-à-diredes bandes d’ossification verticales reliant lesvertèbres entre elles, prédominant au niveaudes vertèbres dorsales inférieures et lombaireshautes, et qui aboutiront à une ankylose descorps vertébraux (« colonne bambou »).Les réactions sérologiques de la polyarthriterhumatoïde sont négatives. L’antigèneHLA B27 est fréquemment retrouvé dans laspondylarthrite ankylosante (plus de 90 % descas). L’augmentation de la vitesse de sédi-mentation traduit le degré d’inflammation.

PRONOSTIC

La maladie évolue par poussées inflammatoi-res, séparées par des rémissions de durée trèsvariable. Elles touchent au début les articula-tions sacro-iliaques et la colonne vertébralelombaire ; puis la colonne dorsale et les arti-culations costo-vertébrales et sterno-costales,enfin la colonne cervicale.Les articulations des membres inférieurs sonttrès fréquemment atteintes : chevilles et ge-noux, entravant la marche et la stationdebout ; hanches dont l’atteinte est un élé-ment de gravité majeur car, contrairementaux autres articulations des membres, elle aune tendance à l’ankylose osseuse.Au cours de la maladie, des manifestationsextra-articulaires sont parfois associées et ilfaut signaler l’atteinte oculaire (iritis), relative-ment fréquente, et l’atteinte cardiaque (insuf-fisance aortique), beaucoup plus rare.Sous l’influence des traitements anti-inflam-matoires, la tendance classique à l’ankylosesemble actuellement atténuée et retardée. Leretentissement fonctionnel de l’atteinte du ra-chis est, néanmoins, parfois considérablechez les hommes jeunes, entravant leur acti-vité sociale et professionnelle.

TRAITEMENT

Essentiellement symptomatique, il fait appelaux éléments suivants.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ANTI-INFLAMMATOIRE

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS) sont prescrits lors des poussées de lamaladie, en fonction de leur intensité. La po-sologie doit être adaptée : à dose d’embléesuffisante, poursuivie jusqu’au contrôle de lapoussée, puis diminution progressive, à la re-cherche de la dose minimale active, jusqu’àla fin de la poussée. L’ASPIRINE à dose suffi-sante peut être utile pour des douleurs modé-rées.Ces traitements exposent à des effets secon-daires et à des complications justifiant unesurveillance rigoureuse du patient, sur le plandigestif en particulier (gastrites, ulcères gastro-duodénaux), mais aussi cutané, hématologi-que et rénal.

TRAITEMENT DE FOND, PARFOIS

Dans les formes prolongées de la maladie, ilest parfois indiqué de proposer un traitementde fond à action lente, comme dans la poly-arthrite rhumatoïde, qui fait appel à la sulfa-salazyne ou au méthotrexate (cf.Polyarthrite rhumatoïde p. 1490).Dans les formes graves, il est actuellementpossible d’utiliser les anti-TNFα (biothérapies,cf. Polyarthrite rhumatoïde p. 1490) qui ontsouvent une grande efficacité : ENBREL (éta-nercept) par voie SC, REMICADE (infliximab)en perfusion à un rythme variable (cf. Fichetechnique p. 1515), au cours d’une hospitali-sation.

INDICATIONS PARTICULIÈRES

Les arthrites des membres peu sensibles autraitement général, peuvent bénéficier d’infil-trations intra-articulaires de corticoïdes (avecl’asepsie de rigueur), ou même, dans certainesformes évoluant sur un mode chronique,d’une synoviorthèse comme dans la polyarth-rite rhumatoïde.Certaines poussées très invalidantes et rebel-les d’arthrite sacro-iliaque peuvent aussi bé-néficier de l’injection intra-articulaire, souscontrôle radiologique, d’un dérivé corticoïde.

1514 SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

Il est essentiel dans les intervalles despoussées : coucher sur un plan assez dur,n’utiliser qu’un oreiller mince, corriger la ten-dance à la cyphose dorsale, gymnastique res-piratoire.Arthroplastie en cas de coxite sévère.Immobilisation plâtrée ou en matériau ther-moplastique, en cas de fracture sur une« colonne bambou ».

MESURES SOCIOPROFESSIONNELLES

Il est souvent utile d’envisager très tôt une for-mation et une orientation professionnelles

adaptées, visant à éviter les métiers qui com-portent des contraintes mécaniques importan-tes ou répétées chez les sujets jeunes, voireun reclassement professionnel.Les formes graves de la maladie sont inscritessur la liste des affections de longue durée(ALD 30) donnant droit à la prise en charge à100 % des frais médicaux par la sécurité so-ciale.Les malades peuvent aussi bénéficier de l’aidefournie par des associations (cf. encadré, cha-pitre Polyarthrite rhumatoïde p. 1492).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Les examens prescrits sont variables selon lesmédications utilisées chez un patient donné ;il existe souvent des protocoles thérapeuti-ques et de surveillance.


SOINS - TRAITEMENTS

Expliquer les grandes lignes du traitement :anti-inflammatoire, « symptomatique » et« de fond », le délai d’action habituel, les mo-dalités de réalisation (injections SC que le pa-tient peut faire lui-même, perfusions), lasurveillance nécessaire et son rythme.Expliquer les gestes thérapeutiques locaux :ponctions articulaires, injections de corticoï-des, synoviorthèses, etc.


Elle s’apprécie surtout cliniquement, surl’amélioration du nombre de réveils noctur-nes, de la raideur matinale, de la fatigue, dugonflement articulaire et du nombre d’articu-lations touchées, et globalement de l’impo-tence fonctionnelle.Des mensurations simples permettent aussi del’apprécier : amélioration de la distancedoigts-sol et de l’indice de Schöber, de la dis-tance entre l’occiput et un mur, de la distance

menton-sternum et de l’expansion respiratoirethoracique.

EFFETS SECONDAIRES

Recherche des symptômes traduisant des ef-fets secondaires connus ; surveillance desmodifications biologiques selon les produitsutilisés.


Il est important de rassurer le patient quant àl’avenir : toutes les spondylarthrites ne sontpas des formes graves, ni graves en perma-nence, et la prise en charge attentive contri-bue à améliorer le pronostic fonctionnel et àpréserver l’autonomie.L’infirmier(e) peut rappeler que :• des rémissions parfois durables sont tou-jours possibles, que les progrès thérapeuti-ques liés à la recherche sont constants ;• des assistances sont possibles : prise encharge à 100 %, carte d’invalidité, carte Sta-tion debout pénible ou macaron GIC ; amé-nagement du logement ; matériel adapté auhandicap ;• il existe des brochures éditées par certainsservices hospitaliers et par les associations depatients (cf. encadré, chapitre Polyarthriterhumatoïde p. 1492).

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE 1515

RHUMATOLOGIE

PERFUSION DE REMICADE (INFLIXIMAB)

PRÉSENTATION ET CONSERVATION

Poudre pour solution à diluer pour perfusion contenant 100 mg d’infliximab dans un flaconde 20 mL, pour reconstitution dans 10 mL d’eau pour préparations injectables. Les flaconsdoivent être conservés à 2-8 °C et à l’abri de la lumière. Une fois le produit prêt à l’admi-nistration, il n’est pas nécessaire de le protéger de la lumière.PRÉPARATION DE LA SOLUTION

Calculer la dose et le nombre de flacons de REMICADE nécessaires.Utiliser une seringue équipée d’une aiguille de diamètre 21 G ou inférieur. Diriger le jetd’eau vers la paroi en verre du flacon.Mélanger doucement la solution par rotation du flacon pour dissoudre la poudre lyophilisée. NEPAS AGITER, NE PAS SECOUER. Laisser reposer pendant 5 min. Vérifier que la solution estincolore et faiblement jaune, opalescente. Ne pas utiliser en cas de jaunissement ou de présencede particules opaques ou étrangères (des particules fines et translucides sont possibles).Diluer le volume total de la solution reconstituée de REMICADE jusqu’à 250 mL à l’aide d’unesolution pour perfusion de chlorure de sodium à 0,9 % m/v, en flacon de verre, en retirantauparavant un volume équivalent à celui de la solution reconstituée de REMICADE.Injecter doucement celle-ci et mélanger doucement.Il existe souvent dans le service un protocole d’administration, à suivre.ADMINISTRATION DE LA PERFUSION

Utiliser uniquement une tubulure de perfusion en polyéthylène munie d’un filtre en lignestérile, apyrogène, à faible liaison aux protéines (par exemple, perfuseur CODAN V 86-I.V.3réf. 43 44 00). Les poches et tubulures en PVC sont contre-indiquées.La perfusion doit débuter dès que possible et dans les 3 h qui suivent la reconstitution etla dilution (il n’y a aucun conservateur dans la solution).Administrer la perfusion sur une période d’au moins 2 h (2 mL/min au maximum).SURVEILLANCE

Prise de la pression artérielle, du pouls et de la température avant le début de la perfusion,puis toutes les 30 min dans les 2 h suivant la fin de la perfusion.Noter les éventuels événements indésirables et les signaler à l’équipe médicale.Si la perfusion a été bien tolérée, le patient peut rentrer chez lui 2 h après la fin de la per-fusion. Dans le cas contraire, après traitement approprié, la surveillance sera prolongéejusqu’à régression et accord médical.EFFETS INDÉSIRABLES

Pendant la perfusion ou les 2 h qui la suivent :• Mineurs : rash cutané, urticaire, démangeaisons.• Plus sévères : douleur dans la poitrine, dyspnée, variations tensionnelles (hypo-ou hyper-tension).Un médecin doit assurer la surveillance pendant les 10 premières minutes.Effet d’hypersensibilité retardé, dans les 3 à 12 jours suivant la perfusion : myalgies et/ouarthralgies, fièvre, rash, voire prurit, œdème facial, de la main ou de la lèvre, dysphagie, gorgedouloureuse, céphalées.Ces effets indésirables sont le fait de tous les médicaments qui contiennent des protéines.

FICHE TECHNIQUE

1516 RHUMATISME POST-ANGINEUX

MESURES À APPLIQUER EN CAS DE RÉACTION PENDANT LA PERFUSION

En cas de symptômes mineurs, on appliquera successivement les mesures suivantes :• Ralentir la vitesse de perfusion.• Arrêter la perfusion.• Administrer 1 g de paracétamol et 1/2 amp. d’ATARAX 100 mg, par voie IM ou IVL.• Reprendre la perfusion 30 min plus tard, à débit progressivement augmenté.Si les symptômes sont plus sévères, il faut dans tous les cas :• Arrêter la perfusion, prévenir l’équipe médicale.• Administrer par voie parentérale 1 mg/kg d’équivalent prednisone en 30 min.• Surveiller l’évolution du patient : la sédation complète permet de reprendre la perfusion30 min après, éventuellement à débit progressivement augmenté.Si l’état du patient reste préoccupant :• Prévenir le service de réanimation.• Donner de l’oxygène par voie nasale.• Administrer du salbutamol en spray, pour lever un éventuel bronchospasme.• Envisager l’administration d’adrénaline (qu’il faut avoir à disposition).PRÉVENTION DES RÉACTIONS, CHEZ LES PATIENTS EN AYANT DÉJÀ EUES

• Administration par voie parentérale de 1 mg/kg d’équivalent prednisone 1 h avant le RE-MICADE, à perfuser en 30 min.• Débit de la perfusion progressivement augmenté, sur une durée totale de 2 h au moins :10 mL/h, puis 20, puis 40, puis 80, toutes les 15 min, puis 150 mL/h pendant 30 min et250 mL/h les 30 dernières minutes.• Surveillance plus rapprochée du patient (pouls et pression artérielle notamment).Voir aussi la fiche pharmacologie de l’infliximab p. 1502.

RHUMATISME POST-ANGINEUX

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s’agit d’un cadre, nosologiquement encoremal défini et relativement rare par rapport auxautres rhumatismes. Il n’est envisagé ici qu’enraison des incidences thérapeutiques qui luisont propres : la nécessité d’un traitement an-tibiotique par la pénicilline.


Comme dans le rhumatisme articulaire aigu(dû au streptocoque ß-hémolytique et qui apratiquement disparu en France), l’agent in-fectieux, en général un streptocoque d’un

autre groupe, induit une réaction immunolo-gique à l’origine des signes articulaires de lamaladie.

DIAGNOSTIC

On envisage ce cadre nosologique lorsque l’at-teinte articulaire, généralement subaiguë, a étéprécédée d’une angine ou d’un état infectieux,ou lorsqu’on découvre une ascension significa-tive du taux des antistreptodornases ou des an-tistreptokinases, plus spécifique que l’élévationdes antistreptolysines O.

ARTÉRITE TEMPORALE (MALADIE DE HORTON) 1517

RHUMATOLOGIE

TRAITEMENT

Le traitement anti-inflammatoire repose sur-tout sur l’acide acétylsalicylique, ASPIRINE,à la dose de 3 g/j, voire 4 g/j (qui sera réduiteprogressivement après la 6e semaine pour évi-ter un rebond), plus que sur les AINS.La corticothérapie n’est employée que dansles rares formes évoluant comme un rhuma-tisme aigu articulaire.La pénicillinothérapie transforme l’évolution,par voie IM (PÉNICILLINE G) au début, ou parvoie orale (ampicilline ou amoxicilline).Puis, traitement d’entretien pour éviter les re-chutes, pendant 3 à 6 mois : soit par EXTEN-CILLINE, en injection IM profonde toutes les 2

à 4 semaines, soit par voie orale quotidienneavec ORACILLINE, 1 cp./j.Lorsque le rhumatisme est guéri (2 à 3 mois),il faut envisager, sous pénicillinothérapie, lacure des éventuels foyers streptococciques :amygdaliens, dentaires, sinusiens, etc.En cas d’allergie à la pénicilline on utiliseral’érythromycine.

PRONOSTIC

Il est habituellement favorable. Si le tableauest proche de celui du rhumatisme articulaireaigu, surtout chez l’adulte jeune ou l’adoles-cent, il semble préférable de le traiter commetel.

FICHE INFIRMIÈRE


Effets secondaires de l’ASPIRINE et des AINS,de la pénicillinothérapie (allergies).


Dans les tableaux habituels, l’infirmier(e)rassurera l’enfant et ses parents quant au pro-nostic, et rappellera la nécessité de soins den-taires encadrés.

ARTÉRITE TEMPORALE

(MALADIE DE HORTON)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’artérite temporale est une maladie du sujetâgé, d’origine inconnue, qui se définit clini-quement par une altération de l’état généralavec fièvre et amaigrissement, des douleursdiffuses et surtout des céphalées, et, histolo-giquement, par une atteinte inflammatoire desartères temporales.


D’origine inconnue, on la classe souvent dansle groupe des maladies de système (connecti-vites ou collagénoses).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le diagnostic repose sur l’association, souventincomplète, de :• une altération de l’état général avec fièvreet amaigrissement ;• des douleurs diffuses, et surtout des cépha-lées très particulières par leur intensité, leurcaractère latéralisé (uni-ou bilatérales) dans larégion temporale avec hyperesthésie doulou-reuse au contact ;• une claudication douloureuse de la mâ-choire, très évocatrice ;

1518 ARTÉRITE TEMPORALE (MALADIE DE HORTON)

• des douleurs et une raideur des ceintures,comme dans la pseusopolyarthrite rhizoméli-que (PPR), qui peuvent lui être associées.D’autres symptômes peuvent exister, s’agis-sant d’une maladie de système.L’artère temporale peut être palpée sousforme d’un cordon induré et inflammatoire oud’un cordon indolore ne battant plus.


La biopsie de l’artère temporale montre unelésion caractéristique : artérite « à cellulesgéantes ».Il existe un syndrome biologique inflamma-toire très important : la vitesse de sédimenta-tion est presque toujours supérieure à100 mm à la première heure et les protéinesde l’inflammation sont très augmentées.

PRONOSTIC

La gravité de cette maladie tient au risque,rare mais imprévisible et redoutable, d’unecécité définitive par atteinte de l’artèreophtalmique ; c’est pourquoi, au cours del’évolution, le malade et son entourage doi-vent être attentifs à la survenue éventuelle detroubles, même transitoires, de la vision etalors consulter d’urgence.

TRAITEMENT

Le traitement médical, qui repose presque ex-clusivement sur les corticoïdes, est extrême-

ment urgent ; il est généralement très efficace,mais doit être poursuivi longtemps (plusieursannées souvent), à une posologie adaptéepour contrôler les symptômes cliniques et lesyndrome inflammatoire biologique. On uti-lise le prednisone (CORTANCYL)Régime sans sel et apport de potassium sonthabituels.Dans les formes nécessitant de très fortes do-ses de CORTANCYL, on peut associer des mé-dications qui permettent une « épargne » encorticoïdes (méthotrexate, comme dans lapolyarthrite rhumatoïde).Le risque de complications liées à la cortico-thérapie prolongée, à des doses parfois éle-vées, n’est pas négligeable. L’aggravation del’ostéoporose sénile, avec tassements verté-braux douloureux, est de loin le risque le plusfréquent, qui incite à réduire, par paliers etdès que possible, la posologie à la dose mi-nimale active ; une prévention par la prescrip-tion de calcium et biphosphonates estindiquée habituellement.D’autres précautions particulières doiventêtre envisagées en fonction des pathologiesassociées, fréquentes chez le sujet âgé :diabète, hypertension artérielle, ulcère di-gestif ou hernie hiatale, antécédent de tu-berculose.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Surveillance des témoins biologiques de l’in-flammation, VS et CRP, de la glycémie et dela glycosurie, de la kaliémie.


SOINS - TRAITEMENTS

Au cours d’une éventuelle hospitalisation,assistance au patient, souvent très asthéni-que.

Les précautions liées à la corticothérapie sontd’autant plus impératives qu’il s’agit de sujetsâgés ; citons les plus importantes :• Régime sans sel et surveillance tensionnelle ;apport de potassium.• Prévention de l’aggravation prévisible de l’ostéo-porose du sujet âgé (cf. Fiche maladie p. 1517).• Détection et équilibration éventuelle d’undiabète.• Surveillance de la tolérance gastrique, engénéral bonne, et intestinale.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ (MALADIE LUPIQUE) 1519

RHUMATOLOGIE

• Surveillance pulmonaire par des clichés tho-raciques réguliers pour déceler la survenue oule réveil d’une tuberculose chez le sujet âgé.


Elle s’apprécie sur la disparition, très rapidedans les formes qui réagissent favorablement,des symptômes cliniques, et sur la diminutionde la VS et de la CRP.

EFFETS SECONDAIRES

Ce sont ceux de la corticothérapie prolongéechez un sujet âgé.


Rappeler au patient que la corticothérapiesera prolongée (2 à 3 ans en moyenne, cf.

Corticothérapie par voie générale p. 1431),avec une posologie adaptée progressivementen recherchant la dose minimale active, etqu’il ne doit absolument pas l’interrompre,sous peine de rebond très rapide.Rappeler au malade et à son entourage qu’ilsdoivent être attentifs à la survenue éventuellede troubles, même transitoires, de la vision etalors consulter d’urgence. Ce risque, mêmes’il semble diminuer au cours de l’évolution,est néanmoins présent.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ

(MALADIE LUPIQUE)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le lupus érythémateux disséminé (LED) estune « maladie de système » (collagénose,connectivite) qui survient en règle généralechez la femme jeune (20 à 30 ans) et peut réa-liser plusieurs tableaux cliniques, tantôt richesen symptômes et de diagnostic facile, tantôtmoins, risquant d’égarer le diagnostic.L’existence de désordres immunologiques com-muns (anticorps dirigés contre les noyaux cellu-laires ou leurs constituants) permet de regrouperles différentes présentations cliniques.


Sa cause est encore inconnue et, si l’interventionde complexes antigènes-anticorps paraît cer-taine (théorie immunologique), l’interventiond’autres facteurs étiologiques est possible.Le problème se complique par la survenued’authentiques lupus induits, iatrogènes,c’est-à-dire favorisés par une agression médi-

camenteuseþ: on invoque alors un terrain pré-disposé.

DIAGNOSTIC

Le problème essentiel est d’évoquer le dia-gnostic, que le lupus se présente :• sous une forme aiguë : maladie évolutiveavec signes généraux graves et localisationsmultiples ;• ou sous une forme subaiguë ou monosymp-tomatique (pleurésie, monoarthrite, syndromenéphrotique).On a défini des critères diagnostiques du lu-pus, dont l’aide est importante : cf. encadrép. 1520.Les médicaments susceptibles d’induire unsyndrome proche du LED sont : RIMIFON,TROLOVOL, LARGACTIL, DI-HYDAN, TÉGRÉ-TOL, ZARONTIN, SECTRAL, TRANDATE, VISKEN,ALDOMET, etc. Leur interruption est habituel-lement suivie de la régression des symptômes.

Il ne faut absolument pas interrompre la corticothérapie, même en cas de pathologie intercurrente.

1520 LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ (MALADIE LUPIQUE)

TRAITEMENT

MESURES GÉNÉRALES

Un certain nombre de mesures généralesdoivent être appliquées :• Se reposer pendant les poussées.• Éviter la lumière solaire en cas de photo-sensibilité.• Éviter les produits allergisants.Les vaccinations sont toutefois possibles.


Le traitement médicamenteux est difficile àcodifier.Il est essentiellement symptomatique et, dece fait, bien différent dans les formes mi-neures (formes articulaires ou cutanées),dans les formes « moyennes », et dans lesformes graves qui mettent en jeu le pronos-tic vital.Il n’est pas possible de fixer une durée autraitement symptomatique ; il ne doit pasêtre arrêté brusquement mais progressive-ment en fonction de l’évolution clinique etbiologique. Il doit être constamment ajustéau cours de l’évolution, de façon à n’utiliserque la dose minimale nécessaire pour êtreefficace et pour limiter les effets secondai-res.

� Formes mineures

Par exemple, devant une polyarthrite mo-dérément invalidante, une pleurésie ou pé-ricardite discrètes, l’ASPIRINE ou les AINSpeuvent suffire pour atténuer les symptô-mes.Lorsqu’une polyarthrite tend à devenirchronique, il est possible, si elle est modé-rément invalidante, de prescrire commetraitement de fond un antipaludéen de syn-thèse.On prescrit le plus souvent : hydroxychlo-roquine (PLAQUENIL). Ce traitement aulong cours a une toxicité oculaire poten-tielle et nécessite une surveillance régu-lière, avant traitement, puis tous les 6 à12 mois par l’ophtalmologiste. D’autres ef-fets indésirables sont possibles.La fièvre est souvent favorablement influen-cée par l’ASPIRINE.

� Formes plus sévères, ou échappant aux mesures précédentes

La corticothérapie est indispensable : habi-tuellement prednisone, CORTANCYL, maisd’autres produits sont possibles, à des dosesvariables selon la localisation et la gravité,mais en moyenne élevées.La prescription associée de PLAQUENIL entraitement de fond peut aider à atteindre ladose minimale efficace.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU LUPUS

• Éruption du visage en « aile de papillon ». Le nom de « lupus » est dû à l’éruption du visage quia la forme d’un masque (loup de carnaval) autour des yeux.• Lupus discoïde.• Photosensibilité : les manifestations cutanées, fréquentes, apparaissent favorisées par une ex-position solaire ; elles siègent en effet électivement sur les zones découvertes.• Ulcérations buccales ou nasopharyngées.• Polyarthrite non érosive.• Pleurésie ou péricardite.• Atteinte rénale : protéinurie > 0,50 g/j ou cylindres urinaires.• Atteinte neurologique : convulsions ou psychose.• Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulocytose, ou leucopénie< 4 000/mm3 ou lymphopénie < 1 500/mm3, ou thrombocytopénie < 100 000/mm3.• Désordres immunologiques : présence de cellules LE ou d’anticorps anti-ADN natif, ou d’anti-Sm ou d’une fausse sérologie syphilitique.• Présence d’un titre anormal d’anticorps antinucléaires en l’absence de médicaments pouvant ensusciter.La présence de 4 critères sur les 11 permet de retenir le diagnostic de LED avec une très grande sensibilité et spécificité.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ (MALADIE LUPIQUE) 1521

RHUMATOLOGIE

� Formes graves

Dans les formes qui mettent en jeu lepronostic vital immédiat, ou celles quiéchappent aux traitements précédents, maisparfois aussi systématiquement pour cer-tains, des traitements plus agressifs sont en-visagés. Il s’agit :• des immunosuppresseurs : azathioprine(IMUREL), ou cyclophosphamide (ENDOXAN),ou chlorambucil (CHLORAMINOPHÈNE) ouméthotrexate, nécessitant une surveillancehématologique et hépatique, une contracep-tion efficace et une posologie constammentajustée ; ils peuvent être associés à la cortico-thérapie ou la relayer ;• des plasmaphérèses, dans les vascularitesgraves et certaines glomérulonéphrites proli-fératives diffuses ;• des assauts cortisoniques (bolus) : parexemple et à titre simplement indicatif,méthylprednisolone (SOLUMÉDROL) à trèsforte dose.

� Cas particuliers

Les phlébites relèvent des anticoagulants.L’hypertension artérielle, l’épilepsie justi-fient un traitement propre ; il n’y a pas decontre-indication à utiliser si nécessaire lesmédications susceptibles de favoriser un lu-pus induit.Une insuffisance rénale avancée peut né-cessiter l’hémodialyse ; la transplantationrénale a pu être effectuée.

CONTRACEPTION ET LED

La contraception par les œstrogènes estcontre-indiquée en cas d’antécédent de

thrombose, d’anticoagulant circulant ou defausse sérologie syphilitique positive, maiselle est possible avec les progestatifs.Le stérilet comporte un risque infectieux.

GROSSESSE ET LED

La grossesse est contre-indiquée pendantune poussée.Elle peut être envisagée après 6 à 12 moisde rémission, et en l’absence d’atteinte car-diaque ou rénale.En cas de présence d’anticoagulant circu-lant, il y a un risque accru d’avortement.En cas d’anticorps anti-SSA, il y a un risquede bloc cardiaque congénital chez le fœtus.Pendant une grossesse, celle-ci sera sur-veillée comme une grossesse à « hautrisque ». Si la patiente est déjà sous corti-cothérapie, celle-ci sera augmentée en finde grossesse ; dans le cas contraire, ellesera commencée au cours du dernier tri-mestre.Après la grossesse, il faut déconseiller l’al-laitement et attendre plusieurs mois avantd’envisager la diminution de la posologie.

PRONOSTIC

Le pronostic de la maladie semble dépen-dre essentiellement des troubles nerveux etpsychiques et, surtout, d’une éventuelle at-teinte rénale (glomérulonéphrite, syndromenéphrotique). C’est pour tenter de dépisterune atteinte rénale histologique infraclini-que que l’on pratique parfois une biopsierénale dont les résultats influencent la thé-rapeutique.

FICHE INFIRMIÈRE

La pratique infirmière est essentiellement gui-dée par la forme clinique de maladie lupiquedont une patiente donnée est atteinte.Bolus de corticoïdes : cf. Fiche technique,chapitre Corticothérapie par voie généralep. 1434.


Rassurer les patientes.Les formes graves sont prises en charge à100 %.

La présentation clinique est d’une très grande variabilité et conditionne le pronostic.

1522 PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMÉLIQUE

PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMÉLIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR),ou maladie de Forestier, est une affection denature inconnue, qui atteint le sujet âgé et secaractérise par une raideur douloureuse desceintures (d’où le nom de rhizomélique), gé-néralement sans lésions connues des structu-res articulaires (d’où le nom de pseudo-polyarthrite).


D’origine inconnue, on la classe souvent dansle groupe des maladies de système (connecti-vites ou collagénoses). Elle est voisine de l’ar-térite temporale, à laquelle elle peut êtreassociée, et dont elle partage alors le pronos-tic.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizo-mélique est clinique.

SIGNES CLINIQUES, EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La raideur douloureuse des ceintures (épauleset rachis cervical, bassin et hanches) chez unsujet de plus de 60 ans est d’autant plus évo-catrice qu’elle est plus importante au réveil,qu’elle s’accompagne d’une altération del’état général avec fébricule et amaigrisse-ment, d’une augmentation de la VS et d’uneanémie de type inflammatoire.L’indication d’une biopsie de l’artère tempo-rale ne paraît pas devoir être systématique,mais réservée aux cas où il existe quelquescéphalées. S’il y a des signes histologiquesd’artérite giganto-cellulaire, le patient seratraité comme pour une maladie de Horton (cf.Artérite temporale p. 1517).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic différentiel avec une polyarth-rite rhumatoïde est parfois difficile : soit quela pseudo-polyarthrite rhizomélique s’accom-pagne de manifestations articulaires périphé-riques en plus de l’atteinte des ceintures, soitqu’elle s’accompagne d’une sérologie rhuma-toïde positive (assez souvent positive chez dessujets âgés, en dehors de la maladierhumatoïde) : l’évolution tranchera en règle.

TRAITEMENT

La corticothérapie au long cours résume letraitement, comme dans l’artérite temporale,mais la posologie initiale nécessaire est moin-dre.L’efficacité se juge sur la clinique et sur la nor-malisation de la VS, habituellement retardéepar rapport à l’amélioration clinique (quel-ques jours, en général).Le traitement d’entretien sera poursuivi à ladose minimale active, diminuée milligrammepar milligramme jusqu’à extinction de la ma-ladie, qui peut durer plusieurs années.En cas de rechute des signes cliniques oud’augmentation significative de la VS, on re-viendra à la posologie précédente.Les précautions liées à la corticothérapie sontles mêmes que pour l’artérite temporale(cf. traitement, chapitre Artérite temporalep. 1518), mais les tassements vertébraux os-téoporotiques sont heureusement beaucoupmoins fréquents aux doses utilisées dans lapseudo-polyarthrite rhizomélique.

PRONOSTIC

L’évolution est longue, 18 à 24 mois et plus,mais elle est très favorablement influencéepar la corticothérapie, à faible dose, qui en atransformé le pronostic.

PÉRIARTÉRITE NOUEUSE 1523

RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE

On se référera à la Fiche infirmière du chapi-tre Artérite temporale p. 1518.

PÉRIARTÉRITE NOUEUSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La périartérite noueuse (PAN) est une« maladie de système » (collagénose, con-nectivite, vascularite) dont les tableaux clini-ques sont multiples, mais qui est caractériséeanatomiquement par des altérations en foyerdes artères de petit calibre, entourées d’un no-dule inflammatoire.


Si le mécanisme de ces lésions paraît pouvoirêtre d’ordre immunologique, la cause initialereste encore inconnue ; le rôle de l’hépatite Best retrouvé dans certaines formes de périar-térite noueuse.

DIAGNOSTIC

Cliniquement, la périartérite noueuse est unemaladie déroutante en raison de la diversité deses symptômes, mais l’atteinte de l’état généralavec fièvre et fatigue, est presque constante.Tous les autres signes sont variables, les plusfréquents et évocateurs étant :• l’atteinte douloureuse des nerfs périphériques :multinévrites, fréquemment révélatrices ;• les signes cutanés : œdèmes, nodules sur letrajet des artères ;• les arthrites ;• l’atteinte rénale ;• l’hypertension artérielle ;• un syndrome biologique inflammatoire,non spécifique.Le diagnostic est difficile et repose essentiel-lement sur l’association des symptômes et

l’aspect histologique caractéristique sur labiopsie d’un nodule, quand il existe, ou surla biopsie d’un nerf ou d’un fragment d’unmuscle, voire sur la biopsie rénale.

TRAITEMENT

Le traitement de la périartérite noueuse resteun traitement symptomatique, nécessaire-ment adapté à l’expression clinique de la ma-ladie, très diverse dans le regroupement dessymptômes, ses modalités évolutives et sur-tout dans sa gravité.Dans les formes sans infection par le virus del’hépatite B, la corticothérapie représente letraitement principal qui a permis une aug-mentation nette des survies à 5 ans - encorefaut-il tenir compte de l’évolution spontanéeparfois lente et bien tolérée de certaines pé-riartérites noueuses.

FORMES DE GRAVITÉ MOYENNE

La corticothérapie orale peut suffire (predni-sone, CORTANCYL).

FORMES CLINIQUEMENT SÉVÈRES

Les assauts cortisoniques (bolus IV) à très fortedose semblent justifiés pour une courtepériode :• formes avec altération de l’état général,pouvant mettre en jeu le pronostic vital ;• multinévrites sévères ;• insuffisance rénale rapidement progressive.La prescription de cyclophosphamide (EN-DOXAN), est parfois associée.

L’ajustement thérapeutique bénéficie d’une participation éclairée du patient.

1524 POLYMYOSITE - DERMATOMYOSITE

Ils seront souvent relayés par l’associationcorticothérapie et cyclophosphamide par voieorale.

PROBLÈMES PARTICULIERS

Les plasmaphérèses en milieu spécialisé ontdonné de bons résultats dans les formes graves,seules ou associées aux autres traitements.L’association corticothérapie courte, médica-ments antiviraux et échanges plasmatiquessemble être efficace en cas de périartéritenoueuse associée à une hépatite chronique B.En cas d’hypertension artérielle, l’indicationdes corticoïdes ne doit pas être systématique-ment écartée.

La corticothérapie prolongée expose à des ef-fets secondaires connus ; les risques de tasse-ments vertébraux ostéoporotiques et detuberculose sont les plus à craindre. Un trai-tement préventif associé peut se justifier.

PRONOSTIC

L’évolution de la périartérite noueuse est très va-riable. Elle est parfois lente avec des pousséesespacées et régressives. Le plus souvent elle estsévère, entraînant une insuffisance rénale, unehypertension artérielle, une cachexie. La corti-cothérapie et les immunosuppresseurs sont sus-ceptibles de freiner l’évolution.

FICHE INFIRMIÈRE


On se référera à la Fiche infirmière du chapi-tre Corticothérapie par voie générale p. 1432,et à la reconnaissance des effets secondairesdes médications utilisées (surveillance del’hématurie sous ENDOXAN, par exemple).


Dans cette affection chronique, il est utile derappeler au patient qu’il doit signaler toutemanifestation clinique nouvelle au médecin.

POLYMYOSITE - DERMATOMYOSITE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La polymyosite est une affection rare, ratta-chée aux « maladies de système » (collagé-nose, connectivite), caractérisée cliniquementpar une atrophie musculaire douloureuse etune altération profonde de l’état général. Elleporte de nom de dermatomyosite quand s’yassocient des signes cutanés.


Sa cause reste inconnue.Parfois, des dermatomyosites sont associées àdes tumeurs malignes, à une infection par leVIH, qu’il faut rechercher.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

L’atteinte musculaire frappe surtout de façonsymétrique les racines des membres et com-porte d’abord de vives douleurs, une diminu-tion de la force musculaire et, ensuite, uneatrophie des muscles avec rétraction.L’atteinte cutanée est faite d’un érythème ac-compagné d’un œdème du visage, des mains,des membres supérieurs.L’état général est profondément altéré.


Le diagnostic repose sur l’aspect histologiquecaractéristique d’une biopsie musculaire

SCLÉRODERMIE 1525

RHUMATOLOGIE

(dégénérescence des fibres musculairesstriées, réaction inflammatoire interstitielle).Il existe un syndrome inflammatoire biologiquenon spécifique ; les enzymes musculaires (aldo-lase, créatine kinase) sont souvent augmentées.

TRAITEMENT

Faute de traitement étiologique, la corticothé-rapie est la base du traitement.Elle est instituée, par voie orale, à forte dosedans les poussées : prednisone (CORTAN-CYL), pendant plusieurs semaines, avant d’en-visager une diminution progressive lorsqu’ellea été efficace sur plusieurs mois en général,le traitement pouvant être indéfiniment pro-longé.Dans les formes cliniquement sévères, la cor-ticothérapie par bolus IV pour une courte pé-riode semble justifiée, en particulier en casd’atteinte respiratoire.Des traitements complémentaires peuventêtre institués, en général après échec ou in-suffisance de la corticothérapie, mais parfois

d’emblée. On utilise avant tout le métho-trexate (surveillance du même type que dansla polyarthrite rhumatoïde), parfois l’azathio-prine ou la cyclophosphamide, la ciclospo-rine, etc. Dans certains cas, on peut utiliserdes injections IV d’immunoglobulines humai-nes ou des échanges plasmatiques, dont l’in-dication relève d’une décision en milieuspécialisé.

PRONOSTIC

L’évolution est variable, mais souvent grave.Parfois, la corticothérapie à forte dose et lesimmunosuppresseurs entraînent des amélio-rations spectaculaires ou même des guéri-sons.

Parfois, le pronostic dépend des tumeursmalignes associées qu’il faut toujours recher-cher.

FICHE INFIRMIÈRE


On se référera à la Fiche infirmière du chapi-tre Corticothérapie par voie générale p. 1432,et à la reconnaissance des effets secondairesdes médications utilisées, par exemple ceuxdu méthotrexate (surveillance du même typeque dans la polyarthrite rhumatoïde), ou lacyclophosphamide (hématurie).


Dans cette affection chronique, il est utile derappeler au patient qu’il doit signaler toutemanifestation clinique nouvelle au médecin,en particulier une gêne à la déglutition ou desfausses routes alimentaires.

SCLÉRODERMIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La sclérodermie est une « maladie de système »(collagénose, connectivite) caractérisée clini-quement par un durcissement du tissu conjonc-

tifþ; les manifestations de la maladie peuvent êtreextrêmement diffuses, mais prédominent sur lapeau qui se sclérose. Elle atteint surtout l’adulteet plus souvent la femme.

L’atteinte de la musculature pharyngo-laryngée est un signe de gravité.

1526 SCLÉRODERMIE


La cause de la maladie reste inconnue.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le début se fait habituellement au niveau desdoigts par des accès de cyanose, puis un syn-drome de Raynaud s’installe.Puis la peau se durcit, s’amincit, les doigts de-viennent effilés et enraidis (sclérodactylie).Progressivement, la sclérose va gagner lesmembres, le thorax, la face, donnant à la ma-lade un faciès de momie. Les mouvements de-viennent difficiles, les articulations étantcomme bridées par la sclérose de la peau.Les organes profonds peuvent être atteints,notamment l’œsophage, cause de gêne à ladéglutition, le poumon avec fibrose pulmo-naire des bases, le rein et le cœur ; l’hyper-tension artérielle pulmonaire est un facteur degravité.Le syndrome de Raynaud peut se compliquerde gangrène de l’extrémité des doigts.


Un syndrome inflammatoire biologique mo-déré est fréquent ; des anomalies immunolo-giques non spécifiques peuvent êtreassociées.

TRAITEMENT

Les possibilités thérapeutiques sont limitéesau traitement symptomatique des diverses

manifestations et aux tentatives de traitementde fond.Les traitements symptomatiques sont très uti-les et doivent être adaptés aux manifestationscliniques ; seules les principales d’entre ellessont citées :• Le syndrome de Raynaud pourra bénéficierde la prescription de nifédipine (ADALATE) oud’autres inhibiteurs des canaux calciques et,parfois, de perfusions de prostacycline dansles cas graves.• L’atteinte œsophagienne justifie un traite-ment du reflux et de l’œsophagite.• L’atteinte rénale et l’hypertension artériellerelèvent au début des inhibiteurs de l’enzymede conversion.• L’hypertension artérielle pulmonaire devraitbénéficier de l’introduction du bosentan(anti-endothéline), ainsi que la prévention desulcérations digitales.Les essais de traitement de fond de cette ma-ladie très sévère se sont adressés à : pénicilla-mine, interféron gamma, ciclosporine, anti-TNFα, etc.

PRONOSTIC

On peut schématiquement opposer deux for-mes de pronostic différent :• une forme cutanée limitée, de bonpronostic ;• une forme cutanée diffuse, plus grave carsouvent rapidement compliquée.

FICHE INFIRMIÈRE


Reconnaissance des effets secondaires desmédications utilisées, par exemple ceux del’ADALATE (œdèmes des membres inférieurs).


Dans cette affection chronique, il est utile derappeler au patient qu’il doit signaler toutemanifestation clinique nouvelle au médecin,en particulier une gêne à la déglutition.

TENDINITES ET TENDINOPATHIES 1527

RHUMATOLOGIE

TENDINITES ET TENDINOPATHIES

FICHE MALADIE

GÉNÉRALITÉS

DÉFINITION

Ce sont les manifestations dégénératives ouinflammatoires qui frappent les tendons. Lestendinopathies d’insertion atteignent le ten-don dans sa partie terminale, dans la zoneoù ses fibres s’insèrent sur l’os ; les ténosy-novites se caractérisent par l’atteinte d’unepartie allongée d’un tendon et de la gainesynoviale qui l’entoure et en facilite le glis-sement.


Les tendinopathies d’insertion sont d’origineavant tout dégénérative, microtraumatique re-connue ou non, mais parfois le fait de préci-pitations calcaires (hydroxyapatite), voire decertains rhumatismes inflammatoires.Ces tendinopathies d’insertion peuvent êtreassociées à des bursites de voisinage (téno-bursites), à une réaction périostée (ténopé-riostite).Au cours des ténosynovites, la tendinite estassociée à une réaction inflammatoire de lagaine du tendon, qui peut elle aussi être d’ori-gine microtraumatique ou, parfois, infec-tieuse. Elles s’intègrent volontiers dans untableau de rhumatisme inflammatoire, en gé-néral évident.

DIAGNOSTIC

Les symptômes sont envisagés dans les paragra-phes ci-dessous correspondant aux diverses lo-calisations de tendinopathies. D’une façongénérale, il s’agit de douleurs survenant à lamise en action du tendon et à son étirement.

TRAITEMENT

Le traitement des formes douloureuses de ten-dinopathies est assez univoque :

• Mise au repos du tendon affecté, adapté à l’ac-tivité préalable du sujet, mais il concerne plusparticulièrement la suspension des mouvementsitératifs qui ont favorisé et entretiennent la réac-tion inflammatoire. Dans certaines formes, uneimmobilisation par attelle ou orthèse est utile.• Les gels anti-inflammatoires locaux peuventêtre utiles dans les formes très superficielles detendinopathie, en général d’intensité symptoma-tique modérée, à condition d’être appliqués ré-gulièrement 2 à 3 fois/j et pendant une duréeprolongée, plusieurs semaines habituellement(avec risque d’irritation cutanée).• Pour les anti-inflammatoires non stéroï-diens, qui représentent, avec les injections lo-cales de corticoïdes, l’un des deux traitementshabituellement efficaces des tendinopathies,il est important de respecter leurs contre-indi-cations et précautions d’emploi, d’autant quela prescription doit souvent être prolongéequelques semaines pour éviter un rebond àleur arrêt.• Les injections locales de corticoïdes repré-sentent l’autre traitement habituellement effi-cace des tendinopathies, à condition derespecter quelques règles :

– ne pas répéter le geste s’il n’a pas faitpreuve d’efficacité après la 2e injection ;– efficacité ayant duré au moins une quin-zaine de jours ;– espacer d’au moins 10 à 20 jours les2 premières injections, et en général plusles suivantes ;– ne pas dépasser 4 injections pour une sé-rie et, d’une façon générale, 6 injectionspour une période de 12 mois consécutifs(arbitraire) ;– asepsie rigoureuse et technique bien maî-trisée.

1528 TENDINITES ET TENDINOPATHIES

• Les médications antalgiques peuvent consti-tuer un appoint, en particulier dans les formesréellement hyperalgiques (rares), mais aussi lors-que le traitement AINS est contre-indiqué.

PRONOSTIC

Il est très variable selon la localisation de latendinopathie et le degré des lésions, la duréed’évolution allant de quelques jours, dans lesformes simples, à plusieurs mois dans les for-mes qui ont tendance à se chroniciser.

TENDINITE DU SUS-ÉPINEUX

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La douleur est ressentie d’une façon diffuse àtoute l’épaule et à la face externe du moignonou du bras ; son intensité est variable, maisses circonstances de survenue sontcaractéristiques : lors des mouvements del’épaule, en particulier pour se coiffer, sedéshabiller ; il existe souvent une recrudes-cence nocturne réveillant le patient s’il fait unmouvement involontaire ou s’il s’endort surl’épaule en cause.La mobilité de l’épaule est habituellementconservée, lorsqu’elle est étudiée avec dou-ceur. À l’examen, on retrouve une douleurqui apparaît pour un certain angle d’abduc-tion de l’épaule. Enfin, l’étude des mouve-ments extrêmes et contrariés de l’épaule(abduction et rotation externe) réveille unevive douleur.


L’examen radiologique comparatif peutmontrer :• une image normale, ce qui n’exclut nulle-ment le diagnostic ;• une calcification du tendon sus-épineux ;• des signes indirects de détérioration tendi-neuse.

TRAITEMENT

Il consiste surtout en des infiltrations de déri-vés de la cortisone au contact du tendon, ouen anti-inflammatoires non stéroïdiens pres-crits par voie générale.Dans les formes très prolongées, quand il est ma-nifeste que l’accrochage tendineux est responsa-ble de la gêne fonctionnelle, on peut envisagerun geste chirurgical après bilan radiologiquecomplémentaire (arthroscanner, IRM).Lorsque la gêne est liée à une calcification, onpeut envisager l’aspiration de la calcificationsous contrôle radiologique et anesthésie locale.D’une façon générale, la rééducation n’estpas utile en phase douloureuse. Sa meilleureindication concerne les formes chroniques.Elle consiste alors à apprendre au patientcomment mobiliser l’épaule pour éviter l’ac-crochage du tendon : 15 séances de rééduca-tion avec exercices de décoaptation.

PRONOSTIC

L’évolution est en règle favorable en quelquessemaines ou mois, parfois spontanément ouaprès traitement.L’évolution à long terme est plus difficile àprévoir ; si la « crise » peut rester isolée, ellepeut aussi récidiver à des intervalles variables,voire se bilatéraliser, ou même se compliquerde lésions de rupture tendineuse.

TENDINITES DE L'ÉPAULE

(PÉRIARTHRITE SCAPULO-HUMÉRALE)

La dénomination « périarthrite scapulo-humérale » (PASH), de moins en moins utilisée, concerne l’ensemble des manifestations périarticulaires de l’épaule. Il est préférable d’envisager séparément : la tendinite du sus-épineux, la ténosynovite de la longue portion du biceps, les tendinites et bursites calcaires, les ruptures tendineuses ; la rétraction capsulaire est traitée ailleurs (cf Rétraction capsulaire de l’épaule (capsulite rétractile) p. 1541).


RHUMATOLOGIE

RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

DÉFINITION

La coiffe des rotateurs est constituée par la termi-naison sur l’humérus des tendons des muscles pe-tit rond, sous-épineux, sus-épineux et sous-scapulaire ; ces tendons accolés forment un en-semble aplati, qui adhère à la capsule de l’articu-lation de l’épaule. Elle est le siège de fréquenteslésions dégénératives qui, selon leur importance(de la petite perforation à la rupture complète),entraînent ou non des signes cliniques et un han-dicap fonctionnel variable selon les sujets.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Dans les formes « parlantes », elle entraîneune perte de l’abduction active de l’épaulealors que l’abduction passive est conservée ;elle s’accompagne d’une image radiologiqued’ascension de la tête humérale. Elle peut être

mise en évidence par une échographie, unarthro-scanner ou une IRM de l’épaule.La rupture évolue souvent vers une récupéra-tion fonctionnelle suffisante pour la majoritédes sujets, et ces examens ne seront pas de-mandés. En pratique, des lésions de rupture,même importantes, sont très fréquemment re-trouvées chez des sujets âgés qui n’ont euaucune manifestation clinique.

TRAITEMENT

Dans les formes mineures, c’est celui des ten-dinites simples, une rééducation pouvant lecompléter.Dans les formes sévères, chez des sujets encoreactifs et dont la bonne qualité des muscles del’épaule a été vérifiée par l’imagerie, des gesteschirurgicaux peuvent être envisagés.

TÉNOSYNOVITE DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS

DÉFINITION

Cette portion du tendon du biceps passe à l’in-térieur même de la cavité articulaire de l’épaule,où elle est entourée d’une gaine synoviale.

DIAGNOSTIC

Les douleurs ne sont pas toujours évocatrices,mais siègent plus volontiers à la face anté-rieure de l’épaule et lors de la flexion contra-riée du coude.

PRONOSTIC

Le pronostic est habituellement favorable, maisparfois compliqué par une rupture de cette por-tion tendineuse ; dans ce cas, on peut voir etpalper à la face antérieure du bras une tuméfac-tion qui correspond au corps musculaire ré-tracté. La tolérance de cette rupture étanthabituellement satisfaisante, il est exceptionneld’envisager sa correction chirurgicale.

TENDINITE OU BURSITE CALCAIRE DE L'ÉPAULE

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les précipitations calcaires dans un tendon oudans la bourse sous-acromiale peuvent entraînerune poussée aiguë avec une douleur extrême,intolérable, insomniante, qui irradie souvent àdistance et avec une très grande impotence.


Les radiographies, avec des rayons de péné-tration suffisante pour explorer les tissusmous, montrent la calcification.

PRONOSTIC

Il faut préciser que ces calcifications sont par-fois découvertes fortuitement sans qu’aucunsigne clinique ne les ait annoncées, et que, leplus fréquemment, l’évolution se confondavec celle d’une tendinite simple.Dans des cas précis, mais rares, on peut pro-céder à l’aspiration de la calcification souscontrôle radiologique.


TENDINITES DU COUDE (ÉPICONDYLITE, TENNIS-ELBOW)

DÉFINITION

Il s’agit des tableaux cliniques atteignant les ten-dons qui s’insèrent sur le coude, surtout ceux desmuscles supinateurs qui s’insèrent sur l’épicondyle(épicondylite), et ceux des muscles pronateurs quis’insèrent sur l’épitrochlée (épitrochléite).


L’épicondylite survient fréquemment, maispas exclusivement, chez les joueurs de tennis(tennis-elbow), les représentants et voyageursde commerce et chez les sujets exposés à larépétition de mouvements d’extension et depronosupination de l’avant-bras.Parmi les facteurs favorisants au tennis, il fautretenir :• le changement trop rapide de modèle deraquette ;• certaines raquettes lourdes en tête, trop ten-dues, avec un tamis trop petit ;• un manche trop fin ;• certains mouvements : lift de revers, arrêttrop brusque du geste lors de la frappe ;• une frappe de balle décentrée, en particu-lier vers le haut ;• les balles trop dures.Il en résulte un excès de vibrations nocives,ce qui déclenche un réflexe de serrage et depréhension violente du manche, d’autant plusfort et plus durable que le grip est petit, et en-traîne de ce fait une contracture des musclesépicondyliens et épitrochléens.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La douleur siège au coude sur l’épicondyle,et est reproduite par la pression de cetterégion ; elle irradie souvent à l’avant-bras etau bras. Elle apparaît lors des mouvementsd’extension et de pronosupination del’avant-bras, et entrave des gestes usuels telsque porter une valise, décapsuler une bou-

teille, tourner une poignée de porte oumême une clé. Elle diminue ou disparaît aurepos, mais peut avoir une recrudescence auréveil.


L’examen radiographique est le plus souventnormal.

TRAITEMENT

Dans les formes mineures, avec gêne mo-dérée, on peut essayer pendant quelquessemaines le repos relatif (éviter les mouve-ments de pronosupination, le port de char-ges coude fléchi), l’application locale 2 à3 fois/j d’un gel AINS. Le port d’une cou-dière, d’un bracelet voire d’une orthèse« anti-épicondylite » semble utile à certainspatients.Dans les formes habituelles, invalidantes, letraitement comporte, en plus du repos (arrêtde l’activité sportive déclenchante, modifica-tion du matériel ou du geste), soit un traite-ment AINS par voie générale, souventpendant plusieurs semaines, s’il s’avère effi-cace ce qui n’est pas constant, soit, et plusvolontiers, un traitement local par infiltrationde corticoïdes, à condition d’obtenir un résul-tat favorable.Dans les formes chroniques et invalidantes,un traitement chirurgical peut être envi-sagé, après analyse attentive du cas et ap-préciation de la gêne réelle, et bilancomplémentaire (IRM). Le geste consiste engénéral en la désinsertion des muscles épi-condyliens.

PRONOSTIC

En pratique, l’intervention chirurgicale est ex-ceptionnellement indiquée, même si l’évolu-tion, volontiers intermittente, peut être trèslongue (6 mois à 2 ans).


RHUMATOLOGIE

TENDINITE DE LA HANCHE (PÉRIARTHRITE DE LA HANCHE)

DÉFINITION

Il s’agit des tableaux cliniques atteignant lestendons qui s’insèrent sur le grand trochanter,et qui sont souvent associés à une réaction in-flammatoire des bourses de glissement destendons. La plus fréquente est la tendinite (outendino-bursite) du moyen fessier.


Plus fréquente chez la femme, elle est favori-sée par un surmenage tendineux (marche pro-longée, inhabituelle, etc.).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La douleur siège à la face externe de la han-che, dans la région du grand trochanter ; elleirradie à la cuisse et même à la jambe. Elleest provoquée ou augmentée par la marche etest calmée par le décubitus ; elle peut subirune recrudescence nocturne, en particulierlorsque la malade se couche sur le côté.

L’examen retrouve une douleur localisée àl’angle postéro-supérieur du trochanter et unedouleur à l’abduction contrariée de la cuisse.La mobilité de l’articulation de la hanche estnormale.


La radiographie de la hanche peut montrerune calcification au contact du grand tro-chanter, l’échographie une image de bursite.

TRAITEMENT

Il repose sur le ménagement tendineux, les in-jections locales de dérivés de la cortisone ouun traitement anti-inflammatoire non stéroï-dien.

PRONOSTIC

L’évolution, souvent chronique en l’absencede traitement, est favorable sous l’influencedu repos et du traitement ; les récidives nesont pas rares.

TENDINITES ACHILLÉENNES

DÉFINITION

On distingue les tendinites d’insertion, juste àl’insertion du tendon d’Achille sur le calca-néum, et les tendinites de la terminaison dutendon, quelques centimètres au-dessus del’insertion. Une bursite leur est souvent asso-ciée.


Elles sont souvent favorisées par le surmenagetendineux (sportifs) ou le frottement du tendond’Achille sur une chaussure mal adaptée. Ellessont parfois d’origine inflammatoire : enthésiteau cours d’une spondylarthropathie, maladiegoutteuse. Chez le sujet âgé, elles peuvent êtresecondaires à la prise d’un antibiotique (fluoro-quinolone) qui doit être arrêtée.


La radiographie peut être normale, maisl’échographie peut montrer l’épaississement

du tendon et une image de bursite au niveaudes bourses séreuses qui entourent le tendond’Achille.

TENDINITES ACHILLÉENNES D'INSERTION

Elles se traduisent par une douleur et un em-pâtement du tendon à sa terminaison. Le trai-tement associe le repos (le port de bottillons,d’une petite talonnette peut être utile), les an-talgiques et AINS selon les modalités habi-tuelles. Les récidives ne sont pasexceptionnelles. Il est préférable d’éviter lesinfiltrations de corticoïdes au contact du ten-don, qui peuvent avoir un effet favorable,mais qui ont été accusées par certains auteursde favoriser les ruptures tendineuses.Chez le sportifOn conseille :• une ration hydrique importante (2 L au mi-nimum), la réduction de l’apport protidique ;• semelle thermoformée ;


• ultrasons ;• strapping puis rééducation avec massagetransverse profond, étirements du tendon,stretching et réentraînement, etc.

TENDINITES ACHILLÉENNES NODULAIRES

Elles représentent une variété particulière oùexiste, au-dessus et à plus de 2 cm de l’inser-tion, un nodule palpable, douloureux, quiconstitue le foyer cicatriciel d’une rupturepartielle limitée.

Le traitement reste classique par ailleurs.Dans les formes rebelles et invalidantes, il estpossible d’immobiliser le tendon dans unebotte de marche en résine, pendant6 semaines.

TÉNOBURSITES PRÉ-ACHILLÉENNES

Elles surviennent plus souvent dans les rhu-matismes inflammatoires et peuvent être révé-latrices (spondylarthropathies plus quemaladie rhumatoïde). Le traitement est celuidu rhumatisme en cause, mais un traitementlocal peut être utilement associé.

TÉNOBURSITES SUPERFICIELLES RÉTRO-ACHILLÉENNES

Elles sont dues au frottement du contrefort deschaussures et justifient un repos, le port dechaussures bien adaptées, un gel AINS loca-lement, et plus rarement un bref traitementAINS ou 1 à 2 infiltrations de corticoïdes aucontact. Parfois, il existe en plus une défor-mation de la tubérosité postérieure du calca-néum (maladie de Haglund) qui peutnécessiter une résection chirurgicale.

PRONOSTIC

L’évolution est fréquemment longue, maisplus ou moins invalidante.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Dans ces pathologies, essentiellement ambu-latoires, l’infirmier(e) pourra recueillir l’ima-gerie qui aura pu être prescrite : radiographiesstandards, échographie et, très rarement enpratique, IRM ou arthro-scanner.


SOINS - TRAITEMENTS

Préparation du matériel pour une injection lo-cale de corticoïdes : cf. Fiche technique, cha-pitre Corticothérapie locale p. 1438.

EFFETS SECONDAIRES

La surveillance porte essentiellement sur la re-connaissance des effets secondaires des anti-inflammatoires et sur les éventuelles compli-cations des injections locales de corticoïdes.


Il est toujours utile de rappeler au patient quela mise au repos, au moins partielle, du ten-don est bénéfique.

Les infiltrations sont formellement contre-indiquées, car il existe un risque de rupture complète du tendon.

TALALGIE PLANTAIRE OU MYOAPONÉVROSITE PLANTAIRE (ÉPINE CALCANÉENNE) 1533

RHUMATOLOGIE

TALALGIE PLANTAIRE

OU MYOAPONÉVROSITE PLANTAIRE

(ÉPINE CALCANÉENNE)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La myoaponévrosite plantaire, ou talalgieplantaire (ou épine calcanéenne, talonnade),est caractérisée cliniquement par une douleurplantaire sous-calcanéenne, survenant lors dela mise en charge.La réaction inflammatoire de l’aponévroseplantaire ou des tendons plantaires au niveaude l’insertion sur le calcanéum est responsa-ble, lorsqu’elle se prolonge, d’une ossificationqui porte le nom d’épine calcanéenne ; ceterme est en fait une « image », car si sur desradiographies de profil du calcanéum l’aspectpeut évoquer une épine, en réalité, anatomi-quement et vue du haut ou du bas, l’ossifica-tion est large et étalée.


Elle est le plus souvent d’origine microtrau-matique par sollicitation excessive, mais par-fois en relation avec une spondylarthropathie.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La douleur siège à la face inférieure du talon,survient dès l’appui sur le sol, au réveil, pou-vant s’atténuer après quelque temps, puisréapparaît et augmente avec la marche. On

retrouve à l’examen un point douloureux à lapression de la face inférieure du talon ou dela face interne.


L’échographie renseigne utilement en mettanten évidence la réaction inflammatoire localeet la présence éventuelle d’une bursite asso-ciée. La radiographie peut montrer l’imaged’une « épine calcanéenne ».

TRAITEMENT

Il associe, différemment, selon l’intensité dessymptômes :• un repos relatif ;• le port d’une talonnette amortissante, oud’une simple talonnette mousse évidée aucontact du point le plus douloureux ;• un traitement AINS classique ;• ou une série de 1 à 3 injections locales d’uncorticoïde au contact. On repère le point leplus douloureux par pression de la face plan-taire et de la face interne ; l’aiguille est enfon-cée au point douloureux interne,perpendiculairement à la peau, en directiondu point douloureux plantaire.

PRONOSTIC

Il n’est pas rare que les symptômes soient re-belles au traitement ; dans ce cas, il faut éviterde multiplier les infiltrations, prescrire les mé-dications à la dose minimale active, insistersur le port d’une talonnette, et patienter.

L’ « épine » n’est pas responsable directement de la douleur ; elle n’est que la conséquence de la réaction inflammatoire. Il est fréquent de découvrir une image d’épine calcanéenne totalement asymptomatique.

1534 TÉNOSYNOVITES

FICHE INFIRMIÈRE


Lorsqu’il existe une « épine calcanéenne » surles radiographies, il faut expliquer au patientqu’elle n’est nullement la cause des douleurs,mais la conséquence des sollicitations myo-

tendineuses et de la réaction inflammatoire.De ce fait, l’exérèse chirurgicale de l’épine estbien entendu à proscrire dans l’immense ma-jorité des cas.

TÉNOSYNOVITES

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

Les ténosynovites sont des atteintes inflamma-toires des tendons et de leurs gaines synovia-les, qui peuvent être d’origine inflammatoire,microtraumatique ou, parfois, infectieuse (parporte d’entrée locale, infection génitale, voiretuberculose) ; les formes infectieuses doiventêtre systématiquement écartées et ne sont pasenvisagées ici.Quand elles s’intègrent dans un tableau derhumatisme inflammatoire, ce qui est relative-ment fréquent, le diagnostic étiologique est engénéral évident.


TÉNOSYNOVITE STÉNOSANTE DE DE QUERVAIN

Elle intéresse les tendons jumelés du long ab-ducteur et du court extenseur du pouce : à laface externe du poignet le long de la styloïderadiale où l’on palpe une zone douloureuseet parfois une tuméfaction dure qui paraît col-lée à l’os.Son traitement est d’abord médical :• soit injection locale d’un dérivé corticoïdele long ou, si possible, dans la gaine (1 à3 injections à 10-15 jours d’intervalle pourune série) ;• soit AINS par voie générale et locale en gel.

Il est associé à l’immobilisation du pouce parun simple bandage, voire par une orthèse enmatériau thermoplastique, laissant libre l’in-terphalangienne du pouce.Dans les formes rebelles, on peut avoir re-cours à la chirurgie : résection de la gaine destendons.

TÉNOSYNOVITE NODULAIRE DES DOIGTS

Elle est également dénommée « doigt àressaut » ou « à ressort ».Sur le tendon du fléchisseur profond d’undoigt, au niveau de la métacarpophalan-gienne surtout, peut se développer un nodule.Celui-ci, pendant son passage dans la coulisseostéofibreuse, entraîne lors de l’extension dudoigt un ressaut douloureux ou un blocage enposition de flexion ; le patient doit alorss’aider de l’autre main pour étendre son doigt.Volontiers d’origine microtraumatique, on lerencontre aussi au cours des rhumatismes in-flammatoires.L’utilisation d’un gel AINS est rarement suffi-sante, en dehors des formes mineures etrécentes ; 1 à 2 injections locales d’une petitedose d’un dérivé corticoïde (de 0,5 à 1 mL)donnent habituellement un bon résultat.En cas d’échec et de gêne fonctionnelle im-portante, ce qui est rare, ou de récidives tropfréquentes, le traitement chirurgical est simpleet efficace : section de la gaine fibreuse.

SYNDROME DU CANAL CARPIEN 1535

RHUMATOLOGIE

AUTRES TÉNOSYNOVITES

Elles atteignent :• les extenseurs à la face dorsale du carpe ;• les radiaux : « aï crépitant » au tiers infé-rieur de la face dorsale de l’avant-bras ;• les fléchisseurs des doigts, avec ou sans syn-drome du canal carpien (cf. Syndrome du ca-nal carpien p. 1535) ;

• les péroniers latéraux, du jambier antérieur,des extenseurs des orteils.Les ténosynovites réagissent habituellement àla mise au repos, à un traitement AINS parvoie générale. Dans les cas rebelles, ou en casde contre-indication des AINS, une série de 1à 3 infiltrations de corticoïdes est justifiée etefficace.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Dans cette pathologie essentiellement ambu-latoire, l’infirmier(e) pourra recueillir :• l’imagerie qui aura pu être prescrite : radio-graphies standards, échographie ;• la biologie usuelle ou rhumatismale (latexet Waaler-Rose).


SOINS - TRAITEMENTS

Préparation du matériel pour une injection lo-cale de corticoïdes : cf. Fiche technique, cha-pitre Corticothérapie locale p. 1438.

EFFETS SECONDAIRES

Elle porte essentiellement sur la reconnais-sance des effets secondaires des anti-inflam-matoires et sur les éventuelles complicationsdes injections locales de corticoïdes.


Il est toujours utile de rappeler au patient quela mise au repos, au moins partielle, du ten-don est bénéfique.

SYNDROME DU CANAL CARPIEN

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On désigne sous ce terme des manifestations,très fréquentes chez la femme, liées à la souf-france du nerf médian dans son trajet au ni-veau du poignet, où il passe dans un canalformé en arrière par la gouttière des os ducarpe et en avant par le ligament annulaire ducarpe.


Les étiologies de ce syndrome sont nombreu-ses, et utiles à définir pour certaines formes

qui peuvent bénéficier d’un traitement spéci-fique.Très souvent, il survient pendant ou après laménopause sans que l’on ne décèle d’autresfacteurs favorisants.Chez la femme jeune, il peut être dû à unepolyarthrite rhumatoïde ou une ténosynovitenon spécifique des fléchisseurs des doigts.Il se voit aussi au cours ou au décours de lagrossesse, dans l’hypothyroïdie, dans l’amy-lose (primitive ou du myélome ou de l’insuf-fisant rénal chronique en hémodialyse) ou

1536 SYNDROME DU CANAL CARPIEN

après des traumatismes du poignet ayant mo-difié l’anatomie osseuse du canal carpien.Chez l’homme, il peut être d’origine profes-sionnelle, microtraumatique (surmenage desfléchisseurs, justifiant leur mise au repos).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Essentiellement clinique, il repose sur les si-gnes suivants :• Accès de paresthésies et d’engourdissementdes doigts (respectant en général le 5e doigt),accompagnés de douleurs très vives pouvantirradier à l’avant-bras, voire au bras.• Manifestations souvent bilatérales avec re-crudescence nocturne, fréquemment généra-trice d’insomnie, et au réveil, avec impressionde gonflement des doigts, et lors de la répéti-tion de certains travaux (couture, tricot, repas-sage, en tenant un livre, etc.).• Diminution de la sensibilité superficielledans le territoire du nerf médian (face anté-rieure des 3 premiers doigts et moitié du 4e,face postérieure de l’extrémité des 2e et3e doigts et moitié du 4e) ; réveil des symptô-mes par la percussion de la face antérieure dupoignet (signe de Tinel).Il est important pour le traitement de s’assu-rer de l’absence de déficit moteur du courtabducteur et de l’opposant du pouce. Dansles formes prolongées, on peut constater uneatrophie des muscles de la partie supéro-externe de l’éminence thénar, rarement ré-versible.


Il est exceptionnellement nécessaire en pratiquecourante de demander un EMG pour confirmerle diagnostic, si ce n’est, éventuellement, enpréopératoire.

TRAITEMENT


Il n’y a pas de traitement médicamenteux ef-ficace par voie générale, sauf parfois lesAINS, en particulier en cas de ténosynovite.

� Dans les formes mineures ou simplement paresthésiantes

L’abstention est possible.

� Dans les formes douloureuses habituelles

Le traitement le plus efficace consiste en unesérie de 1 à 3 infiltrations de corticoïdes dansle canal carpien, à 2 semaines ou plus d’in-tervalle, au moment d’une poussée doulou-reuse.L’injection doit se faire sans résistance.Dans la forme bilatérale, on injectera le pro-duit soit du côté le plus douloureux en appré-ciant le résultat sur les 2 côtés à laconsultation suivante, soit des 2 côtés, enfractionnant la dose en 2.Ce traitement peut être renouvelé 1 ou 2 foisdans l’année, en se fixant une limite,arbitraire : pas plus de 6 doses pour 12 moisconsécutifs. Au-delà, il est préférable de choi-sir une solution chirurgicale.

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Seul, il est rarement suffisant : mise au reposdans les formes microtraumatiques, correc-tion d’une hypothyroïdie, etc.


Il n’est qu’exceptionnellement indiqué (5 %des cas environ), sauf cas particuliers : en casd’échec des infiltrations ou de récidives tropfréquentes, en cas de déficit moteur décelécliniquement et, de préférence, avant l’appa-rition d’une amyotrophie.Dans ces cas, une confirmation électrique(EMG) est souvent demandée par le chirur-gien, dans un but médico-légal. Le geste chi-rurgical consiste en une section du ligamentannulaire du carpe, qui libère le nerf médian.C’est un geste simple, qui peut se faire parabord chirurgical classique ou, surtout, parvoie endoscopique, par un chirurgien en-traîné à ces techniques pour ne pas léser lerameau thénarien du médian.Il peut se faire en ambulatoire sous anesthésielocorégionale ; les suites sont courtes et les ré-sultats sont habituellement très favorables.

SYNDROME DU TUNNEL MÉTATARSIEN - MALADIE DE MORTON 1537

RHUMATOLOGIE

PRONOSTIC

Il est toujours favorable quand il n’y a pasd’atteinte motrice, mais l’évolution est sou-vent longue, 1 an ou beaucoup plus ; elle se

fait habituellement par ondes évolutives et lessymptômes sont intermittents et d’intensitétrès variable.

FICHE INFIRMIÈRE





SYNDROME DU TUNNEL MÉTATARSIEN -

MALADIE DE MORTON

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les symptômes qui caractérisent le syndromedu tunnel métatarsien sont la traduction de lacompression du nerf digital dans le tunnelmétatarsien, entre la tête des métatarsiens des2e ou 3e espaces interdigitaux.


Les étiologies sont essentiellement microtrauma-tiques, favorisées par le port de chaussures tropserrées ou de talons trop hauts, conditions qu’ilfaudra corriger pour éviter les récidives.L’irritation prolongée du nerf peut aboutir à laconstitution d’un névrome (maladie de Morton).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Il repose sur la constatation des signessuivants :• douleur aiguë, en « coup de poignard », oudouleurs lancinantes, de siège plantaire anté-rieur, survenant à la marche et à l’appuiantérieur ;• paresthésies et, parfois, à l’examen, hypoes-thésie en « feuillets de livre » ;

• réveil de la douleur par la pression dorsalede l’espace intermétatarsien ou la flexion dor-sale d’un orteil.Il est assez souvent bilatéral.


Une échographie peut visualiser, éventuelle-ment, un névrome, une bursite. L’IRM, excep-tionnellement nécessaire, montre égalementces images.

TRAITEMENT

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

Il est toujours utile et parfois suffisant :• correction de l’appui défectueux outraumatisant ;• port d’une semelle de décharge avec appuirétrocapital (c’est-à-dire en arrière de la têtedes métatarsiens) mousse.


Essentiellement infiltration de corticoïde dansl’espace intercapitométatarsien douloureux,par voie dorsale, comme pour les autres syn-dromes canalaires (cf. Syndrome du canalcarpien p. 1535).

1538 BURSITES ET HYGROMAS

On peut ajouter 1 mL de lidocaïne (XYLO-CAÏNE 1 %) dans l’ampoule-seringue de cor-ticoïde, pour une plus grande diffusion localedu produit.


Il est en pratique courante très rarement indi-qué, essentiellement en cas d’échec des mé-thodes précédentes.

On réalise, de préférence après confirmationdu diagnostic par une imagerie, une neuro-lyse du névrome.

PRONOSTIC

Il est habituellement favorable. Même sil’évolution est souvent longue, 1 an ou beau-coup plus, elle se fait habituellement par on-des évolutives et les symptômes sontintermittents et d’intensité très variable.

FICHE INFIRMIÈRE




L’infirmier(e) rassurera le patient quant aupronostic, et lui rappellera l’utilité de porterrégulièrement les semelles prescrites.

BURSITES ET HYGROMAS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On dénomme bursite l’inflammation d’unebourse séreuse, généralement située autourd’une articulation. L’hygroma est une variétéde bursite, en général superficielle, caractéri-sée par son enkystement.


L’inflammation peut être :• d’origine traumatique ou microtraumatiquelocale ;• d’origine rhumatismale (goutte, dépôts cal-caires, rhumatismes inflammatoires) ;• parfois d’origine infectieuse : cette hypo-thèse doit toujours être évoquée.

DIAGNOSTIC

LOCALISATIONS LES PLUS FRÉQUENTES

Les localisations les plus fréquentes sont :• le coude (bursite rétro-olécrânienne) ;• le genou (hygroma prérotulien) ;• puis le talon : bursite rétro-achilléenne parfrottement et bursite pré-achilléenne au coursdes rhumatismes inflammatoires (cf. Tendiniteachilléenne p. 1531) ;• la hanche : bursite du psoas, ténobursitetrochantérienne (cf. Tendinite de la hanchep. 1531) ;• l’épaule : bursite sous-acromio-deltoï-dienne (cf. Tendinite ou bursite calcaire del’épaule p. 1529).

Toutes les maladies de Morton ne doivent pas être opérées.

KYSTES SYNOVIAUX 1539

RHUMATOLOGIE

HYGROMA DU COUDE, HYGROMA PRÉROTULIEN

L’hygroma du coude et l’hygroma prérotulienentraînent une douleur vive, augmentée parl’appui et la pression locale :• Il existe des signes inflammatoires locauximportants : rougeur, chaleur, augmentationde volume.• Sous l’influence du traitement anti-inflam-matoire (AINS, ou injection locale de corti-coïde, en l’absence d’infection), la guérisonest rapide.• La goutte peut se manifester par unhygroma.• Dans certains cas, l’origine est infectieuse(staphylocoque doré) et l’évacuation chirurgi-cale peut s’imposer en plus du traitement an-tibiotique.• Parfois, l’hygroma a une évolution chroni-que favorisée par des microtraumatismes pro-fessionnels et conduit à l’exérèse chirurgicale.

TRAITEMENT

Il est avant tout médical et local :

• Ponction des bursites superficielles avecanalyse du liquide, s’il n’est pas clair, pourécarter une origine infectieuse (culture).• Injection locale d’un dérivé corticoïdecomme pour une infiltration articulaire :1 amp. de bétaméthasone (DIPROSTÈNE) oude cortivazol (ALTIM), etc., qui pourra être re-nouvelée 10 à 20 jours après.• Ou cure courte d’un AINS.

En cas d’infection, on prescrira une antibio-thérapie adaptée au germe, parfois suivied’exérèse chirurgicale.L’exérèse chirurgicale peut être nécessaire encas d’échec du traitement médical, de récidi-ves fréquentes ou de gêne fonctionnelle aprèsguérison de l’inflammation locale.

PRONOSTIC

Il est habituellement favorable.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Préparation du matériel en cas de ponctionévacuatrice (cf. Fiche technique, chapitre Mo-

noarthrites inaugurales p. 1480) ou d’injec-tion locale de corticoïde (cf. Fiche technique,chapitre Corticothérapie locale p. 1438).

KYSTES SYNOVIAUX

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Un kyste synovial est une cavité autonomepathologique dont la paroi interne est faite detissu synovial, en général juxta-articulaire etcommuniquant avec la cavité articulaire,rempli de liquide synovial ou d’une geléetranslucide.


Les kystes synoviaux sont le plus souvent l’ex-pression d’une pathologie articulaire sous-jacente (dégénérative ou inflammatoire) dontle traitement ne doit pas être négligé.Une hyperpression intra-articulaire prolongéepeut être responsable de leur développement.

Lorsqu’on a un doute sur une éventuelle infection, il faut s’abstenir d’injecter un corticoïde et, en attendant le résultat de la culture du liquide, prescrire un AINS.

1540 KYSTES SYNOVIAUX

Ils peuvent entraîner des symptômes par com-pression des structures voisines.


Ils siègent le plus souvent au genou (kyste po-plité), au poignet, au dos du pied, à l’épauleou à la hanche.

KYSTE POPLITÉ

Le kyste poplité siège à la face postérieure dugenou, et il peut être palpé lorsqu’il est volu-mineux. Il est habituellement secondaire àune gonarthrose, à une arthrite en particulierrhumatoïde, ou à une autre pathologie articu-laire, dont le traitement parallèle est impor-tant.Cliniquement, en plus de la gêne douloureusepostérieure qu’il peut entraîner, il faut connaî-tre les tableaux aigus, simulant une thrombo-phlébite par compression veineuse ou parrupture du kyste.Son diagnostic est facilité par une échogra-phie de qualité, avec Doppler, qui écarte unelésion vasculaire.Lorsque le kyste communique manifestementavec la cavité articulaire, gonflée par l’épan-chement provoqué par une gonarthrose ouune arthrite, l’injection d’un corticoïde dansla cavité articulaire après ponction évacua-trice, peut suffire à guérir la poussée doulou-reuse due au kyste.

� Formes peu invalidantes

Le repos, la prescription d’une cure courted’un AINS, comme dans la gonarthrose, peu-vent suffire.

� Formes plus invalidantes

L’évacuation du kyste, par un opérateur en-traîné, se justifie, avec une aiguille de calibre18 G si l’on pense que son contenu est géla-tineux, ou une aiguille plus fine (21 G) si l’onpense que le contenu est fluide.Ce geste est suivi de l’injection d’un dérivécortisonique dans le kyste : 1 ampoule-serin-gue de cortivazol (ALTIM), ou de bétamétha-sone (DIPROSTÈNE), etc. Ce geste pourra êtrerenouvelé 1 à 2 fois après un intervalle de 2

à 4 semaines, si le résultat est insuffisant ouen cas de récidive plus tardive.

� Formes récidivantes

Le traitement de la pathologie articulairesous-jacente est nécessaire. Une synovior-thèse (avec de l’acide osmique ou un produitradioactif) peut être discutée et réalisée en mi-lieu spécialisé.Le traitement chirurgical est exceptionnelle-ment indiqué car les traitements précédentssont habituellement suffisants.

KYSTE SYNOVIAL DU POIGNET

Le kyste siège habituellement à la face dorsaledu poignet ; son volume est très variable. Cer-tains peuvent régresser spontanément mais,lorsqu’ils entraînent une gêne fonctionnelleou esthétique, ils relèvent des traitements sui-vants.

� Ponction-aspiration

Elle représente le geste thérapeutique le plussimple :• ponction avec une aiguille de calibre 18 G,et aspiration de la gelée translucide qui leremplit ;• suivie d’une compression forte pendantquelques minutes et d’un pansement com-pressif pendant quelques jours.En cas de récidive on peut renouveler le geste,et y associer l’injection d’une petite quantitéd’un dérivé corticoïde : cortivazol (ALTIM) ouprednisolone (HYDROCORTANCYL), etc.

� Exérèse chirurgicale

En cas de récidives trop fréquentes et de gêneréelle, il est préférable de recourir à l’exérèsechirurgicale qui se fait sous anesthésie loco-régionale.Elle nécessite l’excision complète du kyste etde sa base d’implantation et d’une partie dela capsule articulaire, ce qui peut laisser unecicatrice importante ; il faut en tenir comptedans la décision.

PRONOSTIC

Il est habituellement favorable, même si cer-tains kystes synoviaux ont tendance à récidi-ver.

RÉTRACTION CAPSULAIRE DE L'ÉPAULE (CAPSULITE RÉTRACTILE) 1541

RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE





RÉTRACTION CAPSULAIRE DE L'ÉPAULE

(CAPSULITE RÉTRACTILE)

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Ce tableau clinique est très particulier :l’épaule est presque totalement bloquée parrétraction de la capsule articulaire ; on luidonne souvent le nom de capsulite rétractileou d’épaule gelée. Il peut survenir, moins sou-vent, à d’autres articulations, en particulier àla hanche, au genou.


La rétraction capsulaire de l’épaule, qui nefait que très rarement partie d’un « syndromeépaule-main », est le plus souvent idiopathi-que, parfois post-traumatique ou iatrogène(barbituriques, isoniazide, antirétroviraux,antiprotéases, etc.), mais peut quelquefoisêtre associée à une affection cardiovasculaire(insuffisance coronaire), neurologique (hémi-plégie) ou pulmonaire. Un terrain psycholo-gique fait d’anxiété n’est pas rare.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le tableau clinique, très particulier, évolue endeux temps :• d’abord une phase douloureuse, pseudo-in-flammatoire, avec une douleur qui peut avoirune recrudescence nocturne, en particulierdans le décubitus homolatéral, qui dure 4 à6 mois ; l’affection ayant un début progressif,

elle est souvent confondue au début avec unetendinite simple ;• puis une phase de raideur : c’est la consta-tation d’une raideur trop importante et tou-chant tous les mouvements de l’épaule quifait redresser le diagnostic. Pendant cettephase, la raideur prédomine sur la douleur,qui n’apparaît le plus souvent qu’aux mouve-ments extrêmes et brusques.


Les clichés radiologiques simples de l’épaulemontrent l’apparition progressive d’une dé-calcification diffuse et non homogène de latête humérale.Il est exceptionnel de demander confirmationpar arthrographie.

PRONOSTIC

L’évolution est habituellement totalement ré-versible, mais encore toujours longue : plu-sieurs mois (jusqu’à 12 ou 18 mois), qu’ellesoit aidée par les différents traitements ouspontanée. La bilatéralisation peut survenirdans un nombre important de cas, mais rare-ment à court terme.

TRAITEMENT

À LA PHASE DOULOUREUSE INITIALE

Le traitement comporte les antalgiques, lesAINS, en particulier au début, avec les précau-

1542 FIBROMYALGIE

tions d’usage, ou les injections locales de corti-coïdes, qui donnent de bons résultats sur ladouleur, sans raccourcir la durée de la maladie.La masso-kinésithérapie, systématique et pru-dente pour certains, semble ne pas être utileà ce stade. Elle ne raccourcit pas l’évolutionet est trop souvent source de douleurs.Certains pratiquent une distension synovialede l’épaule après arthrographie, injection lo-cale d’anesthésique et de corticoïde, et esti-ment raccourcir l’évolution.

À LA PHASE DE RAIDEUR

Le traitement médicamenteux peut êtreallégé : antalgiques à dose suffisante. La réé-ducation, douce et progressive, peut être en-treprise, mais le sujet peut la réaliser lui-même activement.

FICHE INFIRMIÈRE




L’infirmier(e) rassurera le patient quant au pro-nostic, toujours favorable, puisque la guérisonest pratiquement totale dans la majorité des cas,malgré une évolution longue. Il lui rappelleraque la rééducation, au moment où elle est pres-crite, ne doit pas augmenter les douleurs.

FIBROMYALGIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La fibromyalgie, ou syndrome polyalgiqueidiopathique diffus (SPID), ou fibrosite, cor-respond à un syndrome, exclusivement clini-que, fait de douleurs chroniques diffusesparticulières par leur siège, et d’une fatiguemusculaire, survenant habituellement chezdes femmes jeunes.


Son étiologie n’est pas connue et sa pathogé-nie, encore incertaine, fait essentiellement ré-férence à une perturbation psychologique caron retrouve souvent un état anxiodépressif etdes conditions de stress psychologique.De nombreux travaux de recherche mettenten évidence des anomalies biologiques aux-

quelles on cherche à attribuer un rôle dans lasurvenue des symptômes (sérotonine, en par-ticulier).

DIAGNOSTIC

Il repose sur l’association aux symptômesdouloureux diffus décrits par la patiente,d’une fatigue chronique, de points doulou-reux à la pression de nombreuses insertionsmusculo-tendineuses (bilatérales etsymétriques) : coudes, omoplates, rachis cer-vical, crêtes iliaques, trochanters, etc., sansqu’une cause apparente puisse les expliquer.Il n’y a pas de syndrome inflammatoire bio-logique et les explorations échographiques ouradiologiques sont normales ou ne montrentque des images « banales » d’arthrose.

L’évolution est toujours très longue, mais se fait, même spontanément, vers une récupération pratiquement complète.

COCCYGODYNIE 1543

RHUMATOLOGIE

TRAITEMENT

PSYCHOTHÉRAPIE ÉLÉMENTAIRE

Elle commence par une écoute attentive etpatiente de la plainte et de ses facteurs de sur-venue et d’entretien. Elle est très importantedans la prise en charge des patientes, qu’ilfaut rassurer sur la « bénignité » de leur cas.

ACTIVITÉ PHYSIQUE

L’activité physique n’est nullement contre-in-diquée, mais doit être fractionnée pour ne pasaggraver les douleurs. Des exercices de re-laxation sont souvent bénéfiques.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

• Les antalgiques usuels sont toujours utiles :paracétamol ou ASPIRINE, à dose suffisante,alors que les AINS sont inefficaces et sourced’effets secondaires.

• Les anxiolytiques et myorelaxants sont par-fois utiles et justifiés, quoique peu actifs surl’élément douloureux, à condition qu’ils n’ag-gravent pas l’asthénie et la fatigabilité muscu-laire.• Certains antidépresseurs tricycliques ontfait preuve d’efficacité et agissent en généralaprès 2 à 4 semaines de prescription : ami-triptyline (LAROXYL). La prescription doit êtrepoursuivie plusieurs mois, à la dose minimaleefficace, avant d’envisager une diminution.

PRONOSTIC

Bien que ne traduisant pas des lésions orga-niques connues, et qu’il n’y ait ni risque fonc-tionnel ni risque vital, ce syndrome est trèsinvalidant, par sa chronicité et par le vécu in-tense des douleurs.

FICHE INFIRMIÈRE


Effets secondaires des médications prescrites :antalgiques, anxiolytiques.


L’infirmier(e) peut utilement rassurer la pa-tiente quant au pronostic, l’assurer que saplainte est bien entendue par l’équipe médi-cale, et participer de la sorte à la prise encharge psychologique du cas particulier.

COCCYGODYNIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On désigne habituellement sous ce terme desdouleurs de la région sacrococcygienne sur-venant presque exclusivement en position as-sise et ayant comme caractéristique leurévolution souvent prolongée et rebelle.


Un traumatisme préalable est fréquemmentinvoqué, mais les formes chroniques parais-sent toucher des sujets psychologiquement

« fragiles » ou névrosés, qu’il importe de ras-surer sur la bénignité de l’affection.Une luxation sacrococcygienne peut être re-trouvée parfois à l’origine des douleurs.Il n’en demeure pas moins qu’il faut écarterpar un examen rigoureux des causesexceptionnelles : radiculaires par kyste intra-sacré, voire lésion de la « queue de cheval » ;tumeur rectale ou sacrococcygienne, qui re-lèvent d’un traitement spécifique.

1544 COCCYGODYNIE

DIAGNOSTIC

Il repose sur l’écoute attentive de la plainte,le siège et les circonstances d’apparition desdouleurs, un examen clinique rigoureux (tou-cher rectal et examen neurologique) et desclichés de bonne qualité, qui sont indispen-sables, mais qui ne seront répétés ou complé-tés par une exploration plus poussée (IRM,etc.) qu’en cas de forte suspicion d’organicité.

TRAITEMENT

Les méthodes médicales sont le plus souventutilisées et peuvent se compléter.

DANS TOUS LES CAS

• Antalgiques à dose suffisante.• Parfois, AINS par cures relativement cour-tes, de 2 à 4 semaines, pour éviter des pres-criptions trop prolongées dans une pathologievolontiers chronique.• Utilisation d’un coussin, ou d’un coussinavec zone centrale évidée, pour diminuerl’appui sur la zone douloureuse.

DANS DE NOMBREUX DE CAS

Un traitement anxiolytique, voire une psycho-thérapie ou un traitement antidépresseur sontutiles.

DANS CERTAINS CAS

Traitements locaux :

• Infiltrations dans le tissu précoccygiend’anesthésique ou de corticoïdes ou des deuxà la fois.• Infiltrations épidurales, comme pour unelombosciatique discale, en cas d’origine radi-culaire.• Injection intradiscale d’HYDROCORTANCYL,en cas de luxation sacrococcygienne mise enévidence par le toucher rectal et une disco-graphie.• Manipulations sacrococcygiennes par unopérateur averti.

TRÈS RAREMENT

En cas d’échec de ces moyens thérapeutiques,certains ont proposé une interventionchirurgicale :• soit résection coccygienne et du disquesacrococcygien ;• soit résection du nerf coccygien et des cin-quièmes racines sacrées.

PRONOSTIC

Il est marqué par le risque de chronicité dèsqu’il existe des facteurs psychologiques asso-ciés, qu’ils soient déclenchants, favorisants ousecondaires au symptôme.

FICHE INFIRMIÈRE




L’infirmier(e) rassurera le patient quant aupronostic de cette affection, souvent chroni-que mais en général sans gravité organique.

Le recours à la chirurgie est une solution extrême qui ne semble qu’exceptionnellement justifiée, car le terrain névrosé expose souvent à un échec thérapeutique.

COCCYGODYNIE 1545

RHUMATOLOGIE

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIDÉPRESSEUR TRICYCLIQUE - ANTALGIQUE

� Amitriptyline

Propriétés

Antidépresseur dit imipraminique, utilisé icipour son effet antalgique.

Indications

Épisodes dépressifs majeurs.Dans des indications non psychiatriques : al-gies rebelles.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’amitriptyline ; risque deglaucome par fermeture d’angle ; risque derétention urinaire lié à des troublesurétroprostatiques ; infarctus du myocarderécent ; IMAO.


Grossesse et allaitement : à éviter. Prudence en cas d’épilepsie, d’insuffisancehépatique et rénale.Chez le sujet âgé : risque d’hypotension or-thostatique, d’effet sédatif, de constipation,d’hypertrophie prostatique.Prudence dans certaines affections cardiovas-culaires en raison des effets quinidiniques, ta-chycardisants et hypotenseurs.Ce médicament peut affaiblir les facultésmentales et physiques nécessaires à l’exécu-tion de certaines tâches dangereuses, tellesque la manipulation d’appareils ou la con-duite de véhicules à moteur.

Effets secondaires

Liés aux effets périphériques de la molécule,habituellement bénins et cédant le plus sou-vent à la poursuite du traitement ou à une ré-duction de la posologie :

• effet anticholinergique : sécheresse de labouche, constipation, troubles de l’accom-modation, tachycardie, sueurs, troubles de lamiction et éventuellement rétention urinaire ;• effet adrénolytique : hypotension orthostati-que, impuissance.Liés aux effets centraux :• fréquemment observés : somnolence ou sé-dation, plus marquée en début de traitement ;• beaucoup plus rares : tremblements, crisesconvulsives sur terrain prédisposé, états con-fusionnels transitoires, syndrome sérotoniner-gique (en association).En cas de maladie dépressive : levée de l’inhibi-tion psychomotrice, avec risque suicidaire ; in-version de l’humeur avec apparition d’épisodesmaniaques ; réactivation d’un délire chez les su-jets psychotiques.Autres effets : prise de poids, troubles de la con-duction ou du rythme (avec des doses élevées),troubles endocriniens : hypertrophie mam-maire, galactorrhée, bouffées de chaleur ; réac-tions cutanées allergiques ; dysarthrie ; hépatitescytolytiques ou cholestatiques exceptionnelles ;troubles hématologiques : hyperéosinophilie,leucopénie, agranulocytose, thrombopénie ;syncope.


ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUÉES

• IMAO : risque d’apparition d’un syndromesérotoninergique. • Sultopride : risque majoré de troubles durythme ventriculaire, notamment de torsadesde pointes, par addition des effets électrophy-siologiques.

LAROXYL

Posologie variableþ: <þ25þmg pour des douleurs «þfonctionnellesþ» 75 à 150þmg/j dans certaines douleurs intenses et rebelles

20 mL sol. buvable, 1þmg/gtte60 cp.þ25þmg20 cp.þ50þmg12 amp.þinj. 50þmg/2 mL

3,47

4,393,465,54

I

III

65þ%

65þ%65þ%65þ%

0,17

0,070,170,46

1546 COCCYGODYNIE

ASSOCIATIONS DÉCONSEILLÉES

• Adrénaline, noradrénaline (sympatho-mimétiques alpha et bêta). • Alcool : majoration par l’alcool de l’effet sé-datif de l’antidépresseur. • Clonidine et apparentés : inhibition de l’ef-fet antihypertenseur.

ASSOCIATIONS NÉCESSITANT DES PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

• Anticonvulsivants, carbamazépine, fluoxé-tineþ: risque de survenue de crises convulsivesgénéralisées. Fluvoxamine. ASSOCIATIONS À PRENDRE EN COMPTE

• Antihypertenseurs, autres dépresseurs dusystème nerveux central, atropine et autressubstances atropiniques. • Baclofène : risque d’augmentation de l’hy-potonie musculaire.

CALCITONINE

� Calcitonine humaine de synthèse

� Calcitonine synthétique de saumon

Propriétés

Diminution de la résorption osseuse ostéo-clastique.Action antalgique périphérique, et vraisem-blablement centrale.Action vasomotrice.

Indications

Maladie de Paget. Algodystrophies. Hypercal-cémies.Traitement du syndrome fracturaire au coursdu tassement vertébral ostéoporotique, aigu,récent et douloureux.Prévention de la perte osseuse chez les sujets im-mobilisés, notamment au cours de paraplégie.Hyperphosphatasémies familiales.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : par prudence nepas prescrire.

Allergie ou hypersensibilité à la calcitonine(selon la séquence, humaine ou de saumon)ou à l’un de ses constituants.


Chez l’enfant, prescription limitée, car ilexiste un risque théorique de troubles de lacroissance osseuse.

Effets secondaires

Gastro-intestinaux : nausées, vomissements,douleurs épigastriques et abdominales, diar-rhées, anorexie, goût métallique.Vasculaires : bouffées vasomotrices, rares cas detroubles tensionnels (hypotension ou hyperten-sion et tachycardie). Ces effets s’atténuent dansla plupart des cas lors de la poursuite du traite-ment. La tolérance est améliorée lorsque l’injec-tion est pratiquée en soirée (en décubitus et enpériode post-prandiale).

Généraux : céphalées, vertiges, paresthésies, fiè- vre, frissons, sensations de froid, tremblements.

CIBACALCINE

Posologie variable en fonction des indications

5 amp. pdre. + solv., inj. à 0,25 mg5 amp. pdre. + solv., inj. à 0,50 mg

16,53

28,4

II

II

15 %

15 %

3,31

5,68

CADENS

Posologie variable en fonction des indications

5 amp. 100 UI 23,04 II 15 % 4,61

MIACALCIC

Idem 5 amp. 50 UI/1 mL 11,12 II 15 % 2,22

INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES 1547

RHUMATOLOGIE

Cutanés : réaction locale au site d’injection,éruptions cutanées.Réactions d’hypersensibilité (la calcitonineétant une hormone polypeptidique) : choc ana-phylactique, œdème de la face, bronchos-pasme.

Urinaires : polyurie, pollakiurie.Métaboliques : des cas d’hypocalcémie ontété rapportés, exceptionnellement symptoma-tiques.

INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES

GÉNÉRALITÉS - RÈGLES DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s’agit des tableaux cliniques touchant soitun os, soit une articulation, soit les deux, dontl’origine est une infection habituellement bac-térienne, parfois mycosique.Les agents infectieux bactériens ont la particula-rité d’entraîner des lésions ostéoarticulaires quipeuvent évoluer très rapidement vers la destruc-tion, et de pouvoir comporter un risque vital.Le siège de l’infection peut être l’os, l’articu-lation, le corps vertébral, le disque interverté-bral et les vertèbres adjacentes.

� Os

On parle alors d’ostéite (ostéite septique, paropposition aux très rares ostéites aseptiquesd’origine inflammatoire) ou d’ostéomyélitequand la moelle osseuse est aussi atteinte.Son risque principal est le passage à la chro-nicité.

� Articulation

On parle d’arthrite septique, dont le risque estla perte de la fonction articulaire c’est-à-direla raideur voire l’ankylose. Le germe est iciprésent dans l’articulation, par opposition auxarthrites dites « réactionnelles ».

� Corps vertébral

On parle de spondylite, mais cette atteinte estrarement isolée.

� Disque intervertébral et vertèbres adjacentes

On parle de spondylodiscite, dont le risqueest l’extension au contenu du canal rachidien,réalisant alors une épidurite infectieuse me-naçant les racines nerveuses et la moelle épi-nière.


L’agent de l’infection peut être :• un germe dit banal (pyogène), le plus sou-vent un staphylocoque doré à partir d’une in-fection cutanée, parfois un colibacille ou ungonocoque à partir d’une infection urinaireou génitale ;• le bacille de Koch, (mycobacterium tuber-culosis) agent de la tuberculose ; la spondy-lodiscite tuberculeuse porte le nom de mal dePott. Les sujets ont souvent, dans leurs anté-cédents, une autre localisation de la tubercu-lose (pulmonaire, pleurale, génitale), parfoisencore évolutive, ou sont des « transplantés »c’est-à-dire des sujets venant de l’étranger, engénéral non vaccinés par le BCG, ou des su-jets immunodéprimés (sida, traitements im-munomodulateurs ou par biothérapies) ;• moins souvent, des germes dits opportunis-tes comme ceux rencontrés au cours du sida,ou des champignons ;

1548 INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES

• les virus, comme on peut en voir au coursdes arthrites de la phase initiale del’hépatite B, de l’infection à parvovirus, etc.,mais ils ne détruisent pas l’articulation et nefont pas partie des arthrites septiques.

À titre d’exemple, les mécanismes de l’infec-tion articulaire peuvent être schématisés :• L’infection de l’articulation peut résulterd’une inoculation microbienne directe parplaie articulaire ou à l’occasion d’une opéra-tion ou de l’injection intra-articulaire de cor-ticoïdes, parfois malgré les précautionsd’asepsie nécessaires.• Plus rarement, elle se fait par propagation àpartir d’un foyer infectieux osseux voisin (os-téomyélite) ou cutané.• L’infection peut se faire par voie hémato-gène et ne toucher qu’une seule articulation(comme dans les cas précédents), mais lesbactéries peuvent aussi infecter simultané-ment plusieurs jointures, c’est ce qu’on ob-serve parfois au cours des septicémies (àstaphylocoques, par exemple).• La porte d’entrée, enfin, peut être véné-rienne (arthrites gonococciques) ou urinaire(colibacille, etc.).

DIAGNOSTIC

Trois tableaux cliniques seront envisagés :arthrites septiques, spondylodiscites, ostéo-myélite aiguë.Tous ces tableaux sont des urgences théra-peutiques.Il est de bonne règle de rechercher des fac-teurs favorisants, locaux ou généraux, té-moins d’une diminution des défenses del’organisme.

TRAITEMENT

Il repose sur une antibiothérapie rapidement ins-tituée et de préférence adaptée au germe encause (cf. tableau « Infections ostéoarticulaires :

schémas thérapeutiques possibles lorsque legerme est identifié » p. 1549).

RÈGLES GÉNÉRALES DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE

� Principes

La gravité potentielle des infections ostéoarti-culaires, tant dans le domaine fonctionnelque parfois vital, fait que l’antibiothérapiedoit obéir à plusieurs principes :• être adaptée au germe en cause, ce qui sup-pose sa mise en évidence, ou, dans le cas con-traire, être orientée par le contexte clinique ;• avoir une bonne pénétration tissulaire, enparticulier pour l’os ;• être active sur le germe, ce qui peut être vé-rifié si l’on dispose d’un antibiogramme, maisparfois seulement cliniquement ;• assurer une concentration bactéricide.

� Voie d'administration

Il convient en général de commencer le trai-tement par voie parentérale le plus souvent(sauf pour la tuberculose et certains antibioti-ques), pendant environ 15 j, avant de prendrele relais par la voie orale, qui sera poursuivieplusieurs semaines.En outre, il est indispensable de prendre enconsidération les problèmes de la voied’abord veineuse, les risques propres à l’im-mobilisation prolongée, le confort du malade.

� Associations

Il faut utiliser des associations synergiquesd’antibiotiques et donner des doses initiale-ment élevées, en fonction du poids du maladeet de sa fonction rénale.

CHOIX DE L'ANTIBIOTIQUE

� Quand le germe a été isolé

À titre très schématique et pour le traitementinitial : cf. tableau p. 1549.

� Lorsque le germe n'a pas été mis en évidence

Le contexte peut orienter :• infection cutanée, infiltration de corticoïdes,prothèse articulaire : staphylocoque doré ;• infection urinaire ou digestive : bacillesGram- ;• infection dentaire ou ORL : streptocoque ;

La mise en évidence des agents infectieux est fondamentale pour adapter au mieux le traitement et ainsi limiter le risque de séquelles, mais elle est parfois très difficile.


RHUMATOLOGIE

• infection génitale, sujet jeune (etténosynovite) : gonocoque ;• pneumopathie : pneumocoque ;• toxicomanie : staphylocoque doré, Pseudo-monas aeruginosa, Serratia, Candida ;• sujets immunodéprimés, hémopathies :pneumocoque, mycoses.En l’absence d’orientation : une fois la tuber-culose exclue, on prescrit une antibiothérapieà large spectre couvrant à la fois les staphy-locoques et les bacilles Gram-, par exemple :KEFLIN + GENTALLINE. Cette association seraéventuellement modifiée si elle s’avère ineffi-cace, ou si un germe est ultérieurement misen évidence, ou en fonction d’un antibio-gramme.

MODALITÉS PARTICULIÈRES

Certaines sont propres à une étiologie ou àune localisation :• arthrites septiques à germe banal ;• arthrite à gonocoque ;• spondylodiscites infectieuses ;• tuberculoses ostéoarticulaires.

PRONOSTIC

Il est fonction de la précocité du diagnostic,des difficultés de mise en évidence de l’agentinfectieux, de la rapidité de mise en routed’une antibiothérapie adaptée.Les séquelles fonctionnelles peuvent être sé-vères et, dans certains cas, le pronostic vitalpeut être engagé.

Infections ostéoarticulaires : schémas thérapeutiques possibles lorsque le germe est identifié

Staphylocoque doré ou à coagulase négative, méthi-sensible

• Pénicilline + aminoside, par exemple : BRISTOPEN + GEN-TALLINE• Ou céfazoline + aminoside, par exemple : CÉFACIDAL + GENTALLINE• Ou pénicilline M + rifampicine, par exemple : BRISTOPEN + RIFADINE• Ou fluoroquinolone + rifampicine

Staphylocoque doré ou à coagulase négative, méthi-résistant

• Vancomycine + acide fusidique, par exemple : VANCOCINE + FUCIDINE• Ou céfotaxime + fosfomycine, par exemple : CLAFORAN + FOSFOCINE

Entérocoque • Amoxicilline + aminoside, par exemple : CLAMOXYL + GEN-TALLINE

Cocci Gram- • Amoxicilline (CLAMOXYL ou AMOXICILLINE)

Bacilles Gram-

(sauf Pseudomona)• Céphalosporine de 3e génération + aminoside, par exemple : ROCÉPHINE + GENTALLINE• Ou céphalosporine de 3e génération + fluoroquinolone

Pseudomonas aeruginosa • Ceftazidime (FORTUM) + tobramycine (NEBCINE, TOBREX)• Ou ticarcilline (TICARPEN) + tobramycine

Gonocoque • Pénicilline G en IV, ou amoxicilline

Borrelia burgdorferi • Soit doxycycline (VIBRAMYCINE N) (200 mg/j), ou amoxicilline (CLAMOXYL) (2 g/j), pendant 4 semaines• Soit pénicilline G par voie veineuse (20 millions u/j), ou ceftriaxone (ROCÉPHINE) (2 g/j), pendant 2 semaines


ARTHRITES SEPTIQUES À GERMES BANALS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Ce sont les infections d’une articulation parun germe dit « banal » - le plus souvent unstaphylocoque doré, parfois un colibacille ouun gonocoque - par opposition aux autresagents infectieux (bacille de Koch, champi-gnons, etc.).Le germe est ici présent dans l’articulation,par opposition aux arthrites dites «þréaction-nellesþ».


• L’infection de l’articulation peut résulterd’une inoculation microbienne directe parplaie articulaire ou à l’occasion de l’injec-tion intra-articulaire de corticoïdes, parfoismalgré les précautions d’asepsie nécessai-res.• Plus rarement, elle se fait par propagation àpartir d’un foyer infectieux osseux voisin (os-téomyélite) ou cutané.• L’infection peut se faire par voie hémato-gène et ne toucher qu’une seule articulation(comme dans les cas précédents), mais lesbactéries peuvent aussi infecter simultané-

ment plusieurs jointures, c’est ce qu’on ob-serve parfois au cours des septicémies (àstaphylocoques, par exemple).• La porte d’entrée, enfin, peut être véné-rienne (arthrites gonococciques) ou urinaire(colibacille, etc.).

DIAGNOSTIC

FORMES AIGUËS TYPIQUES

Dans les formes aiguës, le tableau estcaractéristique : l’articulation atteinte est trèsdouloureuse, gonflée, rouge et chaude à lapalpation.Une fièvre élevée s’associe habituellement àces signes et conduit à pratiquer d’urgencedes hémocultures et une ponction articulaire(geste essentiel), pour isoler le germe avanttout traitement.Biologiquement, il existe une augmentationdes polynucléaires neutrophiles, de la vitessede sédimentation et de la CRP.L’IRM peut apporter des arguments dia-gnostiques plus précocement que les radio-graphies.

Brucellose • Cycline de 2e génération + rifampicine, par exemple : VIBRAVEINEUSE + RIFADINE

Tuberculose • Les 2 premiers mois triple (ou quadruple) association de pyrazinamide (PIRILÈNE) + isoniazide (RIMIFON) + rifam-picine (RIFADINE) ± éthambutol (MYAMBUTOLou DEXAMBUTOL)• Puis bithérapie (en général isoniazide + rifampicine), pen-dant 9 mois au total, parfois jusqu’à 12 mois, en fonction de l’antibiogramme éventuel et de l’évolution

Candida • Amphotéricine B (FUNGIZONE) et/ou 5-flucytosine (ANCOTIL)• Fluconazole (TRIFLUCAN).

Infections ostéoarticulaires : schémas thérapeutiques possibles lorsque le germe est identifié


RHUMATOLOGIE

LE DIAGNOSTIC EST PARFOIS PLUS DIFFICILE

Lorsqu’il se discute :• après une infiltration de corticoïdes (genou,épaule), car les signes en sont intriqués avecceux de la maladie sous-jacente ;• lorsqu’on ne retrouve pas de porte d’entrée ;• devant une arthrite inflammatoire dontl’étiologie rhumatismale n’est pas évidente,voire au cours d’une polyarthrite rhumatoïdequi peut s’infecter.

MISE EN ÉVIDENCE DU GERME

La mise en évidence du germe est fondamen-tale et repose sur :• la recherche d’une porte d’entrée ;• la ponction articulaire, qui ramène un li-quide purulent très riche en polynucléaires etcontenant un germe qui doit être mis en cul-ture en vue d’antibiogramme ; mais le liquidepeut n’être que trouble et sa mise en cultures’impose aussi ;• des hémocultures, urocultures, prélève-ments génitaux, prélèvements locaux.

TRAITEMENT

ANTIBIOTHÉRAPIE ADAPTÉE

• Elle doit être commencée dès que la ponc-tion articulaire a été réalisée.• Choix de l’antibiothérapie : Cf. Généralités- Règles de l’antibiothérapie p. 1547.• Des doses élevées sont nécessaires pour as-surer une concentration bactéricide.• L’antibiothérapie sera prolongée par voie IVpendant au moins 15 j, avec relais possiblepar voie orale en cas d’efficacité démontréeet si la biodisponibilité est bonne.• La durée de l’antibiothérapie est difficile àfixer, en général 6 à 8 semaines, l’arrêt pou-

vant être envisagé 1 mois après apyrexie etnormalisation de la VS et de la CRP. Dansl’arthrite gonococcique, si le traitement est ra-pidement efficace, le traitement pourra éven-tuellement être plus court (10 j).

TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES

• Antalgiques.• Immobilisation de la jointure, en positionde fonction, par une gouttière ou un plâtre bi-valve pour le genou (voire par traction pourla hanche) ; elle est également utile dans lespremiers temps de la maladie, mais pas de fa-çon prolongée pour éviter une source de rai-deur supplémentaire.• Évacuation de l’épanchement articulaire :elle permet de débarrasser l’articulation dessubstances toxiques qu’elle contient et permetaussi de vérifier l’efficacité du traitement enanalysant le liquide qui se stérilise et devientde plus en plus clair. Elle est réalisée parponction simple ou ponction-lavage articu-laire régulièrement répétées, voire par arth-roscopie ou même arthrotomie, en casd’échec des ponctions ou de persistance dugerme, ou parfois d’emblée quand les signesinflammatoires locaux sont particulièrementintenses.• Synovectomie chirurgicale, dans les formestraînantes malgré le traitement médical. Danscertains cas, elle peut être remplacée par unesynoviorthèse à l’acide osmique.

PRONOSTIC

Les agents infectieux bactériens ont la parti-cularité d’entraîner des lésions ostéoarticulai-res qui peuvent évoluer très rapidement versla destruction, et de pouvoir comporter un ris-que vital.Le pronostic d’une arthrite septique est doncinfluencé par la précocité du diagnostic et larapidité de mise en œuvre de l’antibiothéra-pie efficace.

Le traitement ne doit pas être retardé si les arguments cliniques et biologiques sont suffisamment évocateurs, car parfois la mise en évidence du germe est en défaut.


FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Préparation du matériel pour une ponction ar-ticulaire (examen bactériologique fondamen-tal). Hémocultures à répéter, en particulier aumoment d’un accès fébrile.ECBU.


SOINS - TRAITEMENTS

• Assistance au patient, car les arthrites septi-ques entraînent une impotence parfois sévère.• Une attention particulière doit être portée àla voie d’abord veineuse.

• Ponction articulaire : cf. Fiche technique,chapitre Monoarthrites inaugurales p. 1480.


Elle s’apprécie en particulier sur la normalisationde la température, la diminution de la douleuret de l’impotence, l’amélioration des signes lo-caux articulaires, la stérilisation du liquide pré-levé lors des ponctions articulaires de contrôle,la normalisation de la VS et de la CRP.

EFFETS SECONDAIRES

Surtout ceux des antibiotiques, en particulierles allergies.

SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les spondylodiscites dites à germe banal sontles infections du disque et des vertèbres adja-centes par un pyogène. Lorsque l’infection netouche que la vertèbre, ce qui est plus rare,on parle de spondylite infectieuse. La spon-dylodiscite tuberculeuse porte le nom de malde Pott.Il existe de très rares cas de spondylodiscitesinflammatoires (au cours de la spondylarth-rite), non infectieuses, qui ne sont pas envisa-gées ici.


Il est parfois très difficile de reconnaître legerme en cause ; si le staphylocoque doré estle plus fréquent, il peut aussi s’agir d’un strep-tocoque, d’un bacille Gram-, ou, en milieurural exposé, d’une Brucella. Le bacille deKoch (myobacterium tuberculosis) est respon-sable de la spondylodiscite tuberculeuse ;d’autres mycobactéries voisines peuvent être

retrouvées (certaines ont provoqué une épidé-mie par contamination iatrogène).L’infection se fait surtout par voie hématogène,beaucoup plus rarement par inoculation directeà l’occasion d’une opération sur le rachis ou uneinjection épidurale de corticoïde, malgré lesprécautions d’asepsie habituelles.La porte d’entrée peut être cutanée (staphylo-coque doré) ou urinaire (colibacille, etc.),voire intestinale ou dentaire.

DIAGNOSTIC

Les spondylodiscites entraînent une raideurdouloureuse du segment rachidien atteint, dela fièvre, parfois des signes neurologiques tra-duisant une épidurite, un syndrome biologi-que infectieux.

Il est de bonne règle de rechercher des facteurs favorisants, locaux ou généraux, témoins d’une diminution des défenses de l’organisme.


RHUMATOLOGIE

Les signes radiologiques sont très en retardpar rapport aux symptômes cliniques. Lescanner et surtout l’IRM peuvent montrer dessignes beaucoup plus précocement, en parti-culier l’image d’un abcès.Le diagnostic de spondylodiscite, pour peuqu’on l’évoque, est plus facile à porter actuel-lement que celui de son origine.Il est fréquent, jusqu’à 30 % des cas, quel’agent responsable de la spondylodiscite nesoit pas mis en évidence quelle que soit l’im-portance des moyens mis en œuvre :• hémocultures, urocultures, prélèvementsgénitaux, prélèvements locaux ;• sérodiagnostics de brucellose, de salmonel-loseþ;• intradermoréaction à la tuberculine, recher-che d’autres localisations tuberculeuses ;• ponction à l’aiguille ou au trocart en milieuspécialisé, avec cultures et examen histologique ;• voire intervention chirurgicale à visée dia-gnostique (et à la fois élément du traitement).

TRAITEMENT

DIFFICULTÉS THÉRAPEUTIQUES

On conçoit ainsi les difficultés thérapeutiquesqui peuvent surgir :• tantôt un diagnostic est affirmé : tubercu-lose, brucellose, salmonellose, ou isolementd’un pyogène : staphylocoque, entérocoque ;le traitement adapté peut être entrepris sansretard ;• ailleurs, les étiologies précédentes, en par-ticulier la tuberculose, n’ont pas été prouvées,aucune hémoculture n’a poussé et aucungerme n’a été isolé (parfois du fait d’une anti-biothérapie préalable à doses insuffisantes). Ilfaudra s’adresser à une association d’anti-bio-tiques au pouvoir bactéricide puissant.

CHOIX DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE

Cf. Généralités - Règles de l’antibiothérapiep. 1547.

Des doses élevées sont nécessaires pour assu-rer une concentration bactéricide.L’antibiothérapie sera prolongée par voie IVpendant au moins 15 j, avec relais possiblepar voie orale en cas d’efficacité démontréeet si la biodisponibilité est bonne.La durée de l’antibiothérapie est difficile àfixer, en général 3 à 4 mois (plus en cas detuberculose), l’arrêt pouvant être envisagé,après disparition des douleurs et appréciationde la stabilité radiologique, et 1 mois aprèsapyrexie et normalisation de la VS et de laCRP.


• Prescription d’antalgiques.• Le repos au lit est indispensable au début.• Immobilisation, par une gouttière plâtrée ouun appareil en matériau thermoplastique (ra-chis dorsal ou lombaire). Elle n’est pas tou-jours nécessaire, décidée surtout en fonctionde l’importance des lésions vertébrales et deleur instabilité. Le port d’une minerve est plussouvent justifié pour le rachis cervical.La surveillance doit être attentive : recherched’abcès, de complications neurologiques, dela tolérance du traitement.Les indications chirurgicales sont assez raresdans l’ensemble, et se posent en cas d’abcèsvolumineux et compressifs, non contrôlés parune antibiothérapie efficace et non ponction-nables, ou d’échec du traitement médical.

PRONOSTIC

Comme pour une arthrite infectieuse le pro-nostic est influencé par la précocité du dia-gnostic et la rapidité de mise en œuvre del’antibiothérapie efficace.Le risque est l’extension au contenu du canalrachidien, réalisant alors une épidurite infec-tieuse menaçant les racines nerveuses et lamoelle épinière.


FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Hémocultures à répéter, en particulier aumoment d’un accès fébrile.• ECBU.• Intradermoréaction à la tuberculine.


SOINS - TRAITEMENTS

• Assistance au patient, car les spondylodis-cites entraînent une impotence sévère.• Attention particulière portée à la voied’abord veineuse.


Elle s’apprécie en particulier sur la normalisa-tion de la température, la diminution de ladouleur et de l’impotence, l’amélioration dela raideur rachidienne, la normalisation de laVS et de la CRP.

EFFETS SECONDAIRES

Surtout ceux des antibiotiques, en particulierles allergies.

OSTÉOMYÉLITE AIGUË

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’ostéomyélite est une infection de l’os et dela moelle osseuse, habituellement par un sta-phylocoque doré, qui survient surtout de 5 à15 ans et plus souvent chez les garçons.


L’infection se fait presque toujours à partird’une infection cutanée (furoncle, panaris) àstaphylocoque doré, qui est le point de départde la diffusion des germes par voie sanguine(hématogène). D’autres germes sont plus ra-rement en cause.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Elle siège au niveau de la métaphyse d’un oslong, surtout le fémur et le tibia, qui sont tou-

chés avec prédilection. Près de la moitié desostéomyélites siègent au voisinage du genou.La symptomatologie s’installe de manière trèsbrutale et comporte : un syndrome infectieuxaigu, une douleur osseuse localisée, violente,d’apparition subite, exacerbée par le moindremouvement, siégeant au niveau de la méta-physe de l’os atteint.L’ensemble de ces signes chez un enfant suffità évoquer le diagnostic.


Biologiquement, il existe une augmentationdes polynucléaires neutrophiles, de la vitessede sédimentation et de la CRP.Tout doit être mis en œuvre pour isoler legerme (hémocultures, recherche des portesd’entrée possibles, ponction d’un abcès sous-périosté, voire ponction métaphysaire).Si l’on peut disposer en urgence d’une IRM, elleapportera une confirmation diagnostique pré-cieuse. Mais on ne saurait attendre cet examencar le traitement de l’ostéomyélite doit être

La mise en évidence du germe en cause est difficile, ce qui a des conséquences d’ordre pronostique.

Il est de bonne règle de rechercher les facteurs favorisants (drépanocytose pour les infections à salmonelles, immunodéficience, diabète, etc.).

ALGODYSTROPHIE RÉFLEXE 1555

RHUMATOLOGIE

entrepris de toute urgence et le diagnostic doitalors être essentiellement clinique.

TRAITEMENT

ANTIBIOTHÉRAPIE ADAPTÉE

Comme pour les infections ostéoarticulaires(Cf. Généralités - Règles de l’antibiothérapiep. 1547) :• association de deux antibiotiques à fortepénétration osseuse ;• à visée antistaphylococcique initialement ;• à forte posologie et par voie parentérale les8 à 10 premiers jours ;• avec relais par voie orale en cas d’efficacitédémontrée et si la biodisponibilité est bonne,pendant plusieurs semaines ;• l’arrêt du traitement antibiotique pouvantêtre envisagé après guérison clinique et nor-malisation durable de la VS et de la CRP.

IMMOBILISATION STRICTE DU MEMBRE ET DES ARTICULATIONS SUS-ET SOUS-JACENTES

Dans un plâtre fenêtré ou en bivalve, de duréeaussi courte que possible, en fonction del’amélioration clinique.


Le traitement chirurgical n’a qu’une placerestreinte :• évacuation par ponction d’une collectionsous-périostée ;• et, en tout cas, sur un os en pleine crois-sance, il doit toujours être limité.

PRONOSTIC

Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeu-tique, qui doit permettre d’éviter l’extension auxarticulations de voisinage, grave, et l’évolutionvers l’ostéite chronique, désespérante.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

L’infirmier(e) assurera les prélèvements pres-crits et le recueil des résultats : hémogramme,VS et CRP, hémocultures, ECBU.


Surveillance du pouls et de la température dumembre immobilisé, de la voie d’abord vei-neuse.

Surveillance des effets secondaires des médi-cations prescrites (risque allergique sous anti-biothérapie).

ALGODYSTROPHIE RÉFLEXE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’algodystrophie réflexe (ADR), ou ostéopo-rose douloureuse post-traumatique ou syn-drome algodystrophique, est un syndrome

d’origine mal connue, qui associe des dou-leurs osseuses, des troubles vasomoteurs et unaspect radiologique de déminéralisation,juxta-articulaires.

Devant ce tableau aigu, de diagnostic clinique, il y a extrême urgence thérapeutique.

1556 ALGODYSTROPHIE RÉFLEXE


Il s’agit d’un syndrome de mécanisme com-plexe, qui relève de nombreuses et diversesétiologies ou circonstances de survenue :• traumatisme ou agression d’un membre,avec ou sans fracture ;• affection neurologique (hémiplégie), car-diaque (coronarite, infarctus du myocarde),pleuropulmonaire, etc. ;• traitement médicamenteux (isoniazide,phénobarbital) ;• parfois pendant la grossesse, à la hanche ;Toutefois, dans un nombre important de cas,aucun facteur étiologique n’est retrouvé, hor-mis un terrain fait d’anxiété et d’hyperémoti-vité.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Son siège est unilatéral, au membre supérieurou au membre inférieur. Les articulations leplus souvent atteintes sont la main, l’épaule(et l’extension peut se faire de l’une à l’autre),le pied, parfois le genou, la hanche.Les symptômes ont habituellement une évo-lution cyclique s’étendant sur plusieurs mois :• À la phase « chaude », il existe des signesvasomoteurs d’allure inflammatoire avec uneimpotence douloureuse importante.• À la phase « froide », ce sont les troublestrophiques qui dominent, avec raideur articu-laire.


Biologiquement, il n’y a pas de signesspécifiques ; la VS, le bilan phosphocalciquesont normaux.Les signes radiologiques sont un élément trèsimportant du diagnostic : sous forme d’uneostéoporose, tantôt homogène, tantôt (et alorstrès caractéristique) pommelée, donnant unaspect vermoulu à l’os. Cependant, les signesradiologiques sont d’apparition retardée parrapport aux signes cliniques. Dans ces cas, lascintigraphie osseuse qui montre un foyerd’hyperfixation peut permettre d’évoquer lediagnostic plus rapidement, ainsi que l’IRM.

TRAITEMENT

Le traitement des algodystrophies réflexes estsurtout fonction du stade évolutif de la mala-die et de son intensité, parfois de l’étiologiequi a pu être mise en évidence.

FORMES HABITUELLES

La mise au repos relatif, sans appareil plâtré,est nécessaire au début, pendant la périodedouloureuse.Les antalgiques, à dose suffisante, représen-tent un complément utile : ASPIRINE ou para-cétamol ou associations antalgiques.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sontrarement indiqués, malgré l’allure pseudo-in-flammatoire des manifestations.La calcitonine est actuellement le traitementqui semble le plus utile à la phase chaude.On dispose de plusieurs formes de calcito-nine, qui se prescrit par voie IM ou SC. Il n’ya pas de schéma de prescription définie.

Les effets indésirables de la calcitonine nesont pas négligeables (20 à 30 %) ; ils peuventn’être que transitoires et n’obligent que rare-ment à interrompre le traitement :• nausées, vomissements, qui peuvent éven-tuellement être atténués en faisant les injec-tions le soir, à distance du repas, sur un sujetallongé, ou, pour la voie IM, en ajoutant1 amp. de PRIMPÉRAN (ou en remplaçantl’ampoule du solvant) ;• bouffées vasomotrices, céphalées, etc.

FORCES MINEURES

Les autres traitements médicamenteux sontmoins souvent utilisés, ou peuvent l’être dansles formes mineures :• β-bloquants, surtout, en l’absence de con-tre-indication : propranolol (AVLOCARDYL) ;• griséofulvine (GRISÉFULINE), rarement uti-lisée actuellement ;

Le bénéfice sur la douleur se fait souvent sentir à partir de la 6e injection ; en cas d’inefficacité après cette première cure, il est légitime dans les formes sévères d’envisager un autre traitement. Si elle a été efficace sur la douleur, on pourra la poursuivre pendant 1 ou 2 mois, à un rythme plus espacé encore.

ALGODYSTROPHIE RÉFLEXE 1557

RHUMATOLOGIE

• vasodilatateurs per os, très rarement ;• des sédatifs peuvent être utiles.


Par voie locale, l’infiltration de corticoïdespeut aider à passer un cap douloureux ; celane constitue qu’un traitement d’appoint.La masso-kinésithérapie ne doit pas être en-treprise avant la fin de la période algique etœdémateuse, ou du moins respecter la règlede la non-douleur.

Très prudente au début, pour éviter une re-prise évolutive, elle doit être modulée selonles réactions du malade et sous contrôle mé-dical attentif, ne devenir active que lorsqu’onpeut commencer à diminuer les doses de mé-dicaments.On peut y associer les moyens de la médecinedite physique (ultrasons, ionisations calci-ques, diathermie, etc.).La psychothérapie élémentaire est très impor-tante chez les malades anxieux et qui souffrentréellement. Il faut les rassurer, les encourager.

EN CAS DE SYNDROME ALGODYSTROPHIQUE IATROGÈNE

La poursuite du traitement par GARDÉNAL,lorsque son remplacement n’est pas possible,n’empêche pas l’évolution d’être favorable.Il en est de même pour l’isoniazide ; cepen-dant l’éthionamide associée à l’isoniazidedoit être supprimée.

FORMES REBELLES OU SÉVÈRES

On peut s’adresser, en milieu spécialisé :• soit à la pratique de « blocs postganglionnai-resþ» à la guanéthidine ou au buflomédilþ;• soit à la prescription de biphosphonates enperfusion ;• voire, pour les membres inférieurs, à desperfusions intra-artérielles de buflomédil.

PRONOSTIC

Le pronostic est généralement favorable, maistrès lentement, en l’espace de plusieurs mois(jusqu’à 12 ou 18 mois) et le malade doit êtreaverti de ce long délai ; l’évolution n’est pasexempte d’extension au reste du membre, nide récidive.Des séquelles sous forme de raideur et dedouleurs sont possibles.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENTS

Pour les injections IM ou SC de calcitonine,il peut être utile de faire les injections le soir,à distance du repas, sur un sujet allongé, et,pour la voie IM, d’ajouter 1 amp. de PRIMPÉ-RAN (ou en remplaçant l’ampoule du solvant),pour diminuer l’importance des nausées ouvomissements.Se souvenir que le membre atteint est souventtrès douloureux, avec une grande impotence.


Elle s’apprécie sur la diminution des douleurs,des troubles vasomoteurs et de l’impotence ;

les signes radiologiques s’estompent beau-coup plus lentement encore.

EFFETS SECONDAIRES

Surtout ceux de la calcitonine, qui sont fré-quents, mais peuvent n’être que transitoires etn’obligent que rarement à interrompre letraitement :• nausées, vomissements ;• bouffées vasomotrices, céphalées, suivantde près l’injection.


Rassurer et encourager les patients, souventanxieux.

Elle représente l’essentiel de la thérapeutique à la deuxième phase, lorsqu’il y a une tendance à des rétractions tendineuses et capsulaires.

1558 MALADIE DE PAGET

MALADIE DE PAGET

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La maladie de Paget est une maladie osseusetrès fréquente qui s’observe dans les deuxsexes à partir de 40 ans. Très souvent asymp-tomatique, elle se caractérise par des modifi-cations de la structure et de l’architectureosseuse qui permettent facilement son dia-gnostic radiologique. Sa fréquence est en di-minution.


L’étiopathogénie de la maladie de Paget sem-ble multifactorielle et pourrait impliquer leterrain génétique (il existe des formes familia-les) et l’intervention d’un virus de la familledes paramyxovirus, en particulier le virus dela rougeole.La baisse de l’incidence et de la prévalencede la maladie de Paget se confirme. On peutévoquer diverses hypothèses : des formesmoins graves donc moins diagnostiquées, lerôle de la vaccination contre la maladie deCarré chez le chien et contre la rougeole chezl’homme.

DIAGNOSTIC

Cliniquement, elle est le plus souvent silen-cieuse et est habituellement une découverteradiologique fortuite.Elle se traduit volontiers par une déformationdes os : augmentation de volume du crâne,épaississement et incurvation des os longs (ti-bia en « lame de sabre ») ; la chaleur localepeut être augmentée à l’occasion d’une pous-sée évolutive.Très rarement, elle entraîne des douleurs, desfractures spontanées, des troubles sensoriels(surdité) et nerveux, et, exceptionnellement,dégénérescence sarcomateuse.Elle est très caractéristique sur les radiographies,tant par l’aspect des lésions (épaississement desos et modification de la trame osseuse qui a un

aspect filamenteux, fibrillaire, anarchique) quepar la localisation disséminée (et non générali-sée), prédominant sur les vertèbres, le bassin, lecrâne, les tibias et les fémurs.Biologiquement, l’augmentation des phos-phatases alcalines sans modification de la cal-cémie et de la phosphorémie est fréquente.L’hydroxyprolinurie peut être élevée.

TRAITEMENT

En raison de la très grande fréquence des for-mes asymptomatiques de cette dystrophie os-seuse bénigne d’origine inconnue, le médecindoit se poser les trois questions suivantes :• Quelles sont les formes qui justifient untraitement ?• Comment apprécier l’efficacité dutraitement ?• Quel produit employer ?

QUELLES SONT LES FORMES QUI JUSTIFIENT UN TRAITEMENT ?

Certaines formes constituent une indicationformelle :• manifestations neurologiques : céphalées,surdité, compression médullaire lente ;• douleurs osseuses indiscutablement liées àune poussée évolutive, avec douleur exquise,augmentation de la chaleur locale et légergonflement, sur le tibia ou le fémur ;• fissures pagétiques au sommet de l’incurva-tion d’un os long.D’autres ne justifient pas de traitementfreinateur :• formes asymptomatiques de découvertefortuite ;• formes paucisegmentaires ;• formes biologiquement peu actives.Entre ces deux catégories, il existe des formesoù le traitement est utile ou possible, en rai-son des risques que font encourir certainesconditions. Ces risques et le bénéfice es-

MALADIE DE PAGET 1559

RHUMATOLOGIE

compté doivent être appréciés au cas par cas.Il s’agit :• d’une localisation osseuse particulière : at-teinte du rocher (surdité), impression basilaire,rachis dorsal (compression neurologique), incur-vations diaphysaires ;• d’une grande extension squelettique, appré-ciée par scintigraphie osseuse, et/ou une forteévolutivité biologique : des chiffres de phos-phatases alcalines supérieurs à 4 fois la nor-male en constituent des indices suffisantspour justifier un traitement freinateur ;• des manifestations cardiovasculaires for-mellement rattachées à la maladie, ce qui estrare ;• d’une immobilisation prolongée, qui ex-pose à une hypercalcémie.

COMMENT APPRÉCIER L'EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?

• Par l’analyse clinique : diminution des dou-leurs authentiquement pagétiques, à bien dif-férencier des douleurs arthrosiquesassociées ; régression de signes neurologiquesparfois.• Par la radiographie : surveillance des lé-sions ostéolytiques qui se recalcifient. Maisles clichés ne doivent pas être répétés avantplusieurs mois. La scintigraphie ne constituepas un élément de surveillance.• Par la biologie : dosage des phosphatasesalcalines, essentiellement, et par le même la-boratoire.

QUEL PRODUIT EMPLOYER ?

On dispose, comme traitement freinateur, dela calcitonine, qui agit en freinant l’activitéostéoclastique, et des biphosphonates qui in-hibent d’une part cette activité et d’autre partla minéralisation osseuse.La relativement bonne tolérance des biphos-phonates en fait le traitement de choix.

BIPHOSPHONATES

Per os, la réponse est meilleure avec lerisedronate (ACTONEL) (85 %) qu’avec le ti-

ludronate (SKELID) (60 %) ou l’étidronate(DIDRONEL) (20 %) :Les bisphosphonates IV ont été utilisés : avecle pamidronate (ARÉDIA) l’efficacité est ra-pide et importante. L’ibandronate (BONDRO-NAT) est administré en perfusion unique. Lesrésultats du zoledronate (ZOMETA) sont pro-metteurs.

� Contre-indications des biphosphonates

Fractures traumatiques, fissures sur os pagéti-que, ostéotomies.

� Administration

L’administration se fait :• à distance des repas et de toute ingestiond’aliment lacté ou de médicament antiacideou riche en calcium, pour améliorer l’absorp-tion digestive ;• en prise unique vers 10 h 00 (2 h avant lerepas) avec de l’eau ou du jus de fruit.

� Effets indésirables

Ils sont bénins : nausées, diarrhée, résolutivesspontanément ou après fractionnement de laprise (1re prise à 10 h 00 et 2e à 17 h 00).

� Suivi du traitement

La réponse biologique est variable et peut êtrelongue à se manifester. Habituellement, ellepersiste plusieurs mois (3 à 6 mois) après l’ar-rêt du traitement. Une 2e cure peut être envi-sagée, en général au moment de laréascension des phosphatases alcalines, maistoujours après un intervalle libre de durée va-riable selon les produits, en fonction de leureffet rémanent et de sa durée.

CALCITONINE

� Présentation

Les indications, actuellement limitées, sont :• les contre-indications des biphosphonates :fracture traumatique, fissures pagétiques ;• le complément d’un traitement chirurgicalorthopédique : ostéotomie de correction, pro-thèse articulaire, qui peuvent être encadréespar une cure de calcitonine ;• la recherche d’un effet antalgique rapide.

L’objectif du traitement est de normaliser les phosphatases alcalines.

1560 MALADIE DE PAGET

MÉDICATIONS COMPLÉMENTAIRES

Les antalgiques usuels ou les anti-inflamma-toiresnon stéroïdiens en cure courte peuventapporter un soulagement suffisant et rapidedans certaines formes douloureuses.Calcium, vitamine D sont rarement utiles.

TABLEAUX PARTICULIERS

• La coxopathie pagétique et l’arthrose du ge-nou sur os pagétique doivent être traitéescomme une arthrose banale, par traitementantalgique et/ou anti-inflammatoire. Pour cer-tains, une localisation pagétique autour del’articulation coxofémorale constitue une in-dication au traitement antiostéoclastique.• Les fractures des os des membres consoli-dent facilement et parfois même rapidement.Le matériel d’ostéosynthèse n’est pas contre-indiqué. Les biphosphonates doivent être sus-pendus, mais la calcitonine peut être utile-ment prescrite.

• Les fissures ou fractures incomplètes sontjusticiables du repos et d’une cure de calci-tonine (les bisphosphonates sont contre-indi-qués).• Les déformations diaphysaires, lorsqu’ellesretentissent sur les articulations sus-ou sous-jacentes, peuvent bénéficier d’une ostéotomiecorrectrice.• En cas de dégénérescence sarcomateuse :radiothérapie, amputation, chimiothérapie,restent d’efficacité très modeste.

PRONOSTIC

Le pronostic de cette maladie le plus souventasymptomatique est favorable.Certaines localisations osseuses particulières– atteinte du rocher (surdité), impression basi-laire, rachis dorsal (compression neurologique) –ont une gravité propre.La dégénérescence sarcomateuse, très rare,est très grave.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

L’infirmier(e) assurera les prélèvementsprescrits : phosphatases alcalines, calcémie,phosphorémie et, éventuellement, hydroxy-prolinurie des 24 h.


Vérifier que les modalités d’administrationorale des biphosphonates sont satisfaisantes,ainsi que leur tolérance.En cas de perfusion de biphosphonate : cf. Fi-che technique « Perfusion de Zometa », cha-pitre Hypercalcémie p. 1591.

FICHE PHARMACOLOGIE

BIPHOSPHONATES (MALADIE DE PAGET)

� Étidronate disodique

DIDRONEL

Posologie recommandée dans la maladie de Paget : 5 mg/kg/j, pour une période initiale maximum de 6 mois

60 cp. 200 mg 38,85

Les autres biphosphonates sont en regard des maladies : Ostéoporose et Hypercalcémie.

I 35 % 0,65

MALADIE DE PAGET 1561

RHUMATOLOGIE

� Acide tiludronique

� Risédronate monosodique

� Acide pamidronique

� Acide zolédronique

Propriétés

Inhibiteur de la résorption osseuse ostéoclas-tique. Effet antalgique sur la douleur pagéti-que.

Indications

Traitement de la maladie osseuse de Paget del’adulte.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou àl’un de ses excipients.Hypocalcémie.Insuffisance rénale sévère (clairance de lacréatinine < 30 mL/min).Fractures traumatiques, fissures pagétiques,ostéotomies.Maladie de Paget juvénile.Grossesse et allaitement.


Les patients doivent bénéficier d’un apportsuffisant en calcium et en vitamine D. Lestroubles du métabolisme calcique (hypocal-

cémie, déficit en vitamine D) doivent êtrecontrôlés avant de commencer le traitement. Il est également conseillé d’administrer dessuppléments de calcium (500 mg x 2/j) pen-dant au moins 10 j suivant l’administrationd’ACLASTA. Le mode d’administration des biphosphona-tes est important : les comprimés doivent êtreavalés entiers, sans être croqués, à distanced’aliments, en position assise ou debout, avecun grand verre d’eau plate faiblement miné-ralisée en calcium et en magnésium. Les pa-tients ne doivent pas s’allonger au cours des30 min qui suivent la prise d’un comprimé.Selon les produits, la prise peut avoir lieu : • soit au moins 30 min avant la premièreprise alimentaire ou la première boisson(autre que de l’eau) de la journée ;• soit à tout autre moment de la journée, à aumoins 2 h de distance de toute prise d’ali-ments ou de boissons, et au moins 30 minavant d’aller se coucher.

SKELID

Maladie de Paget : 400 mg/j pendant 12 sem., pour la 1 re cure

28 cp. 200 mg 123,95

D'autres biphosphonates sont en regard des maladies : Ostéoporose et Hypercalcémie.

I 65 % 4,43

ACTONEL

Maladie osseuse de PagetAdulteþ: 1þcp./j pdt 2þmois

28 cp. pelliculés à 30þmg 230,12

Pour la posologie 30þmg, remboursement à 65þ% dans la seule indicationþ: Traitement de la maladie osseuse de Paget.

I 65þ% 8,22

OSTEPAM

Maladie de Paget : 120-180 mg/j pendant 2 à 3 j consécutifs Possibilité de 2e cure 6 mois après la 1re

4 fl. 1 mL 15 mg/mL1 fl. 2 mL 15 mg/mL1 fl. 4 mL 15 mg/mL1 fl. 6 mL 15 mg/mL

163,6384,43

163,63235,33

IIII

65 %65 %65 %65 %

40,9184,43

163,63235,33

ACLASTA

1 inj. IV en 15 min Apport de calcium préalable

1 fl. de 5 mg 410,04 I 65 % 410,04

1562 OSTÉOPOROSE

Les biphosphonates par voie IV ne doiventpas être dilués dans des solutions contenantdu calcium. Les patients doivent être correctement hydra-tés avant l’administration d’ACLASTA ; en par-ticulier ceux recevant un traitementdiurétique. ACLASTA n’est pas recommandé chez les pa-tients atteints d’insuffisance rénale sévère(clairance de la créatinine < 30 mL/min). En cas de fracture il est recommandé d’inter-rompre le traitement, jusqu’à complète con-solidation.

Effets secondaires

Ils sont principalement de nature gastro-intestinale : douleurs abdominales ou gastri-ques, nausées, diarrhées, parfois constipation ;ces effets sont d’intensité légère à modérée etleur incidence est liée à la dose. Ils sont moinsfréquents avec la voie IV.Des douleurs articulaires, osseuses et descrampes sont possibles.Des cas rares d’asthénie, de sensations vertigi-neuses, de céphalées, de réactions cutanées,voire d’asthme chez des sujets prédisposés, ontété rapportés.Avec la voie IV, un syndrome pseudogrip-pal accompagné de fièvre, malaise, rigidité,asthénie et réactions vasomotrices, peutsurvenir pendant ou après une perfusion ;il peut être prévenu et disparaît en moinsde 4 j.

Troubles métaboliques (cf. précautionsd’emploi)þ: hypocalcémies (souvent asymp-tomqtiques), hypophosphatémie, hypoma-gnésémie.De très rares cas d’ostéonécrose (principa-lement de la mâchoire) ont été rapportéschez les patients traités par des biphospho-nates.


Les biphosphonates doivent être absorbésà distance (plus de 2 h) des sels decalcium, du magnésium, du fer ou del’aluminium, ou de topiques gastro-intestinaux, antiacides, qui en diminuentl’absorption digestive. L’association des biphosphonates avec desproduits susceptibles d’entraîner des troublesde la minéralisation doit être évitée.

OSTÉOPOROSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’ostéoporose est la plus fréquente des décal-cifications (ou déminéralisations) diffuses dusquelette. Elle est inégalement répartie dansla population et prédomine chez la femme,après la ménopause.Il est utile de faire la distinction entre plu-sieurs degrés et tableaux d’ostéoporose :

• L’ostéopénie physiologique exprime levieillissement normal du squelette et s’ob-serve chez tous les sujets.• L’ostéoporose « commune », très fréquente,se définit anatomiquement par une diminu-tion un peu plus importante de la masse os-seuse. Elle ne serait que l’aggravationpathologique de l’ostéopénie physiologique.

BIPHOSPHONATES ET OSTÉONÉCROSE

DE LA MÂCHOIRE

Un examen dentaire avec des soins dentaires préventifs appropriés devra être pris en considération avant l’instauration d’un traitement par biphosphonates chez des patients présentant des facteurs de risque associés (par exemple : cancer, chimiothérapie, corticoïdes ou mauvaise hygiène buccale). Au cours du traitement, ces patients devront éviter dans la mesure du possible toute intervention dentaire invasive.

OSTÉOPOROSE 1563

RHUMATOLOGIE

Toutefois, cette perte osseuse est clinique-ment très souvent latente.• L’ostéoporose « maladie » se définit anato-miquement par une diminution franchementplus importante de la masse osseuse (en den-sitométrie osseuse, le « seuil fracturaire » estsouvent atteint) et, surtout, par la survenue decomplications : tassements vertébraux à l’ori-gine de douleurs et de déformations du rachiset fractures des os longs.


Chez le sujet normal, le capital osseux seconstitue jusqu’à l’âge de 30 ans, puis com-mence une diminution progressive ; cetteperte s’accentue chez la femme après la mé-nopause du fait du déficit physiologique enœstrogènes. La femme perd jusqu’à 40 % deson capital osseux entre 20 et 80 ans.L’ostéoporose se caractérise par une rupturede l’équilibre dynamique physiologique entrela résorption et la formation osseuse du faitd’une insuffisance d’édification de la trameorganique ou d’un excès de résorption. Àcette diminution quantitative est associée unediminution qualitative de l’architecture os-seuse.

OSTÉOPOROSE PRIMITIVE

L’ostéoporose commune est la plus fréquente.Elle atteint essentiellement la femme après laménopause et elle est liée à la carenceœstrogénique ; on en rapproche l’ostéopo-rose précoce après castration thérapeutique.Elle est aussi dénommée ostéoporose de la sé-nescence quand elle se manifeste après65 ans.L’ostéoporose idiopathique de l’hommejeune, entre 40 et 45 ans, est une forme rare.

OSTÉOPOROSES SECONDAIRES

Elles peuvent être d’origine endocrinienne, aucours de l’hypercorticisme surrénalien (mala-die de Cushing et surtout corticothérapie aulong cours), l’hyperthyroïdie, l’acromégalie,l’hypogonadisme.Elles peuvent aussi s’observer au cours d’af-fections diverses : hémochromatose, rhuma-tismes inflammatoires chroniques, alcoolisme

et cirrhose hépatique, mastocytose, intoxica-tion par métaux lourds (bismuth), traitementsprolongés par l’héparine.Elles peuvent être d’origine neurotrophique :hémiplégie, maladie de Parkinson, etc. ; os-téoporose d’immobilisation (sujets plâtrés, pa-ralysés, astronautes).Elles peuvent être enfin d’origine génétique :ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Très fréquemment, il n’existe aucun signefonctionnel, aucune douleur, et l’ostéoporosecommune est latente, de découverte fortuitesur un examen radiologique ou sur une den-sitométrie osseuse demandée au moment dela ménopause.Parfois, cependant, il existe des douleurs ver-tébrales modérées, de type mécanique : ac-centuées par l’effort et la station debout, plusimportantes en fin de journée, calmées par lerepos et le décubitus ; de siège dorsal ou lom-baire (et non cervical). Ces douleurs, qui nesont pas permanentes au cours de l’évolution,sont d’intensité modérée et fréquemment in-triquées avec des douleurs liées à des troublesstatiques ou à une arthrose du rachis. La gênefonctionnelle qui en résulte est discrète.

� Douleurs liées à des fractures : ostéoporose « maladie »

Fractures de l’extrémité inférieure de l’avant-bras, des côtes, du col du fémur, à l’occasiond’un traumatisme ou d’un effort minime, voireparfois presque spontanément.Douleurs des tassements vertébraux :• Elles sont d’intensité variable mais généra-lement assez forte pendant 2 à 3 semaines,rendant nécessaire le repos ou l’alitement ; el-les s’estompent progressivement, la crise dou-loureuse liée à un tassement pouvant durer 4à 8 semaines.• Elles siègent dans la région de la vertèbreatteinte, rachis dorsal ou rachis lombaire(mais jamais le rachis cervical), ne s’accom-pagnent qu’exceptionnellement d’irradiationsen ceinture.

1564 OSTÉOPOROSE

• Elles sont aggravées par les mouvements,par la toux et par l’éternuement ; elles sontcalmées par le repos et le décubitus ; ellespeuvent réveiller le patient pendant la nuit àl’occasion d’un mouvement brusque.

L’état général n’est pas modifié par l’ostéopo-rose, hormis la fatigue qui peut accompagnerles poussées douloureuses.

� Déformations du rachis

Elles ne sont pas constantes et se produisenten cas de tassements vertébraux multiples ;elles s’installent progressivement au fil des an-nées ou s’accentuent parfois brusquement aumoment d’un tassement vertébral.Il y a aggravation de la cyphose dorsale haute,exagération de la lordose lombaire avec tas-sement du tronc, les côtes inférieures venantau contact des crêtes iliaques.La diminution de la taille du sujet est trèscaractéristique ; elle est la conséquence destassements vertébraux et de l’insuffisance dela musculature.La mobilisation du rachis est modérément li-mitée et indolore le plus souvent, ou globale-ment limitée et franchement douloureusedans le segment intéressé quand le tassementvertébral est récent.On peut parfois noter la saillie de l’épineused’une vertèbre, plus ou moins douloureuseselon que le tassement est récent ou ancien.


� Signes radiologiques

L’augmentation diffuse de la transparence os-seuse est le signe fondamental. Celle-ci siègeprincipalement au niveau du rachis et se tra-duit par un aspect clair des vertèbres dont lecontour reste cependant bien dessiné.Du fait des tassements vertébraux fréquents,certaines vertèbres sont aplaties, surtout enavant (vertèbres cunéiformes), d’autres ontdes plateaux concaves (« vertèbres depoisson »). Dans tous les cas, les disques in-

tervertébraux demeurent normaux, sauf encas d’arthrose associée.La déminéralisation n’est pas limitée aurachis : l’augmentation de la transparence os-seuse s’observe également au niveau du bas-sin et des os des membres dont la corticaleest amincie.Le scanner, et surtout l’IRM, ont peu d’indi-cations dans l’ostéoporose, hormis les cas oùl’on évoque une déminéralisation de naturecancéreuse.

� Densitométrie osseuse (DMO)

Les méthodes modernes d’appréciation de ladensité osseuse, densitométrie osseuse ou os-téodensitométrie par tomodensitométrie oupar absorptiométrie biphotonique, sont desméthodes d’approche non invasives, permet-tant d’évaluer les facteurs de risque de tasse-ment vertébral d’un sujet donné par rapportaux sujets de la même tranche d’âge et dumême sexe. Elles n’ont pas d’intérêt diagnos-tique et, à elles seules, ne permettent pas dedécider d’un traitement.Dans l’ostéoporose, la densitométrie osseusedonne des chiffres abaissés par rapport à lanormale ; on calcule deux scores, par rapportà des séries témoin :• Le T-score, qui se réfère aux valeurs théori-ques de la densité osseuse présumée maxi-male enregistrée chez l’adulte jeune entre 20et 25 ans, est abaissé pour l’ostéoporose de2,5 DS (déviation standard) et, pour l’ostéo-pénie, se situe entre - 1,5 et - 2,5 DS.• Le Z-score, qui se réfère à la valeurmoyenne des sujets de même sexe et demême âge, diminue normalement avec l’âge.Dans l’ostéoporose, il est abaissé de 2 DS.Le seuil fracturaire est une valeur théorique,calculée dans une population souffrant d’uneostéoporose compliquée de fracture, au-des-sous de laquelle le risque de fracture est con-sidéré comme plus important. Il ne signifiepas que la survenue d’une fracture soit iné-luctable.

� Signes biologiques

Calcium, phosphore et phosphatases alcali-nes sont normaux ou subnormaux dans le

Il est essentiel de rappeler que les tassements vertébraux sont des fractures vertébrales, mais que beaucoup se font sans douleurs et sont de découverte radiologique fortuite.

OSTÉOPOROSE 1565

RHUMATOLOGIE

sang et généralement dans les urines. Lesphosphatases alcalines peuvent être augmen-tées dans les suites proches d’un tassementvertébral. Certaines ostéoporoses s’accompa-gnent d’hypercalciurie.

TRAITEMENT

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

Chez le sujet jeune et à la ménopause, le trai-tement vise à augmenter la masse osseuse ouau moins à freiner sa diminution physiologi-que, ou excessive. Il s’agit d’une prévention.Au stade d’ostéoporose constituée, l’objectifprincipal est de diminuer le risque de fractu-res par les médications susceptibles d’aug-menter la masse osseuse (cet objectif estnécessairement modeste à l’heure actuelle),mais aussi par toutes les méthodes permettantde limiter les chutes, source principale defracture.Au moment des complications, l’objectif dutraitement est, en plus, symptomatique :• atténuation des douleurs en relation directeavec l’ostéoporose, c’est-à-dire essentielle-ment les douleurs qui accompagnent un tas-sement vertébral ;• traitement des fractures.

PRÉVENTION

� Prévention chez le sujet jeune

Elle est réalisée :• par des apports protidiques, calciques et vi-taminiques D réguliers et suffisants ;• par une activité physique en charge, mais quine doit pas être excessive (ostéoporose des spor-tives de compétition aménorrhéiques) ;• pour assurer un capital osseux initial satis-faisant.

� Prévention à la ménopause

Elle est assurée par un traitement hormonalsubstitutif (THS) :• qui a fait preuve de son efficacité sur l’amé-lioration de la masse osseuse ;• Compte tenu des réserves liées à un risqueaugmenté de cancer du sein, ce traitement estréservé aux femmes ayant un risque d’ostéo-porose plus important : ménopause précoce,patiente maigre, tabagisme, antécédents fami-

liaux d’ostéoporose-maladie, valeurs densito-métriques déjà abaissées ;• ou indiqué « systématiquement » pour cer-tains.L’institution d’un THS pour prévenir l’ostéo-porose conduit à faire quelques remarques.Il ne doit pas y avoir de contre-indication, letraitement doit être bien « accepté » et toléré,et la patiente doit se soumettre à une sur-veillance gynécologique régulière. En effet, lasurvenue de cancers du sein et de complica-tions cardiovasculaires après hormonothéra-pie prolongée constitue un frein à sonutilisation.La durée de l’hormonothérapie substitutive nefait pas l’unanimité. On pense qu’elle doit du-rer au moins 7 ans, mais s’il semblait logiquede la poursuivre le plus longtemps possible,lorsqu’elle restait bien tolérée, actuellement ilest prudent de l’interrompre après 10 ans.Certains proposent de commencer le THS àpartir de 60 ans et de le poursuivre 10 ans,pour être « efficace » à l’âge où les fracturessont plus fréquentes.Enfin, le choix des produits et la posologiedoivent être adaptés à chaque cas particulier :œstradiol seul ou association œstroprogesta-tif.

� Prévention après la ménopause

Un traitement par le raloxifène (EVISTA, OP-TRUMA) peut être envisagé en « préventiondes fractures vertébrales non traumatiqueschez les femmes ménopausées à risque accrud’ostéoporose » (AMM).Ce modulateur sélectif de l’activation des ré-cepteurs œstrogènes (SERM) a un effet ago-niste sur l’os et partiellement sur lecholestérol, mais n’a pas d’effet sur l’hypotha-lamus, l’utérus ou le sein.Il peut être envisagé chez les femmes ayantun risque de cancer du sein, ou abandonnantle traitement hormonal substitutif.

Il faut toujours garder à l’esprit que l’objectif final est de diminuer le risque de fractures, et que ce risque n’est pas inéluctable.

1566 OSTÉOPOROSE

La durée préconisée pour ce traitement est de3 ans. La surveillance gynécologique est cellede toute femme après la ménopause. Desbouffées de chaleur sont possibles au coursdes 6 premiers mois.Le traitement est contre-indiqué en cas d’an-técédent thromboembolique, d’insuffisancehépatique ou rénale sévère, de saignementgénital inexpliqué et, pour l’instant, chez lesfemmes ayant un cancer de l’endomètre oudu sein.

� En cas de corticothérapie au long cours

La prévention commence par la prescriptionde la dose de corticoïdes la plus faible possi-ble.Un traitement médicamenteux peut êtrenécessaire : calcithérapie, vitamine D, bi-phosphonates éventuellement.


Le traitement médicamenteux de l’ostéopo-rose est indiqué lorsque l’ostéoporose s’ac-compagne d’une fracture ou lorsqu’elle estdéfinie par un « T »-score < 2,5 DS (toutefois,tous les produits n’ont pas nécessairementl’AMM pour cette situation isolée).Il n’est pas possible de définir des schémasthérapeutiques : différentes méthodes sontprésentées.

� Calcithérapie au long cours

Elle reste la médication de base, seule parfois,ou en association avec les médications envi-sagées ultérieurement.Les apports alimentaires peuvent être calculéset éventuellement corrigés mais, habituelle-ment chez le sujet âgé et même chez le sujetjeune, ils atteignent rarement les valeurs con-seillées de 1,2 g/j chez l’adulte et 0,8 g/j chezl’enfant et le sujet âgé.C’est pourquoi une supplémentation médica-menteuse est utile ou indispensable avecd’autres médications ; elle se situe entre500 mg et 1,2 g/j de calcium-élément.• Les produits disponibles sont très nombreuxet se présentent soit en comprimés à avalerou à sucer, soit en poudre ou en sachets, soit

en ampoules buvables, ce qui permet de per-sonnaliser la prescription.• Beaucoup d’entre eux sont aussi commer-cialisés sous forme d’association calcium-élément + vitamine D3.

� Vitaminothérapie D

C’est un traitement complémentaire qui peutêtre utilisé chez le sujet âgé, habituellementcarencé, et qui nécessite une surveillance at-tentive pour éviter une hypercalcémie.À la dose 800 UI/j de vitamine D2 ouvitamine D3, on peut prescrire :• STÉROGYL gouttes, 2 gttes/j, soit 800 UI/j ;• STÉROGYL 15 mg (600 000 UI/amp.), soitSTÉROGYL 15 « A », 1 amp. buvable, soit STÉ-ROGYL 15 « H », 1 amp. inj. en IM ; 1 à2 fois/an. Pour éviter des surdosages acciden-tels, liés à des coprescriptions de calcium as-socié à de la vitamine D3, il semblepréférable d’éviter actuellement cette médica-tion pourtant toujours valable et moinscoûteuse ;• DÉDROGYL (sol. buv. de 25-OH vitamineD3) : 4 gttes/j soit 800 UI.Actuellement, il paraît plus simple lorsquel’on décide d’ajouter une vitaminothérapie D,d’utiliser une spécialité associant calcium+ vitamine D3.

� Biphosphonates

C’est actuellement le traitement médicamen-teux non hormonal qui semble le plus efficaceet le mieux toléré, et qui est toujours prescriten parallèle avec du calcium.On dispose de :• l’étidronate disodique : DIDRONEL ;• l’alendronate monosodique : FOSAMAX ;• le risedronate monosodique : ACTONEL5 mg, en prise quotidienne ; ACTONEL 35 mg,en prise unique 1 j par semaine.Le remboursement par la sécurité sociale estlimité à certaines indications : ostéoporosepost-ménopausique avec au moins une frac-ture ostéoporotique, et, pour les dosagesfaibles, prévention de l’ostéoporose cortisoni-que.La durée de la prescription est certainementprolongée, 2 à 3 ans au moins ; au-delà, il est

OSTÉOPOROSE 1567

RHUMATOLOGIE

légitime de s’assurer par mesure de la densi-tométrie osseuse, que le traitement choisireste actif.La prise orale de ces biphosphonates se fait àjeun avec un grand verre d’eau, 1/2 h avantle petit déjeuner, et sans s’allonger dans cetintervalle pour éviter un reflux, ou à au moinsde 2 h de toute prise d’aliments ou de boissonet au moins 30 min avant de se coucher. Encas de dysphagie, de douleur rétrosternale, leproduit doit être arrêté. Il est contre-indiquéen cas de pathologie œsophagienne, d’hypo-calcémie et d’insuffisance rénale sévère.On lui associe calcium ou calcium+ vitamine D3.

� Tériparatide

Le tériparatide est un agent ostéoformateurdérivé de la parathormone, utilisé dans les os-téoporoses sévères avec antécédent de fractu-res. Il s’administre par voie parentérale.

� Ranélate de strontium

Le ranélate de strontium est un produit dontle mécanisme d’action est double, ostéofor-mateur et freinateur de la résorption, qui estactif dans la prévention des fractures ostéopo-rotiques et dont la tolérance pourrait êtremeilleure.

TRAITEMENT DES DOULEURS D'UN TASSEMENT VERTÉBRAL RÉCENT

� Rappel clinique

Les douleurs sont d’intensité variable mais gé-néralement assez fortes pendant les 2 à3 premières semaines ; puis, elles s’estompentprogressivement, la crise douloureuse liée àun tassement pouvant durer 4 à 8 semaines.L’immobilisation au lit éventuellement, puisrapidement au fauteuil, est indispensablequand le tassement est récent et quand ladouleur est forte ; il s’agit d’une fracture et cesont les mouvements qui sont douloureux.

� Traitement médicamenteux

Les antalgiques usuels sont toujours utiles :paracétamol, seul ou associé, à dose suffi-sante. Ils peuvent représenter le seul traite-ment dans les formes moyennementdouloureuses.

La calcitonine peut avoir un intérêt en tantqu’antalgique, dans la mesure où elle est bientolérée, pendant les 2 à 3 semaines qui sui-vent le tassement vertébral, alors que les dou-leurs y sont les plus importantes. Mais seseffets indésirables ne sont pas négligeables etpeuvent conduire à interrompre le traitementou à préférer une perfusion d’un biphospho-nate (hors AMM).

FRACTURE DU SACRUM

Dans le cadre de l’ostéoporose, cette fracturen’est pas exceptionnelle et peut survenir quasispontanément, ou à la suite d’une chute.La douleur pouvant n’apparaître que quel-ques jours après, il en résulte souvent un re-tard au diagnostic, d’autant plus que lesradiographies sont rarement « parlantes ». Lerecours à une scintigraphie osseuse (fixationen « H » caractéristique), voire à un scannerou une IRM est utile, dans les cas difficiles.Le traitement comprend :• la mise en décharge relative : fauteuil, can-nes-béquilles, ce qui peut raccourcir l’évolu-tion spontanée marquée par l’impotencedouloureuse qui peut durer 2 à 3 mois ;• la prescription d’antalgiques usuels et decalcitonine comme pour un tassement verté-bral.

PRONOSTIC

Il dépend essentiellement de la survenue desfractures qui, en dehors du handicap fonc-tionnel transitoire, peut être obérée par le ris-que vital.Après une fracture du col du fémur, 15 à 20 %des patients décéderont l’année suivante (lescauses du décès étant liées à l’état cliniquepréfracturaire) et 50 % d’entre eux seront han-dicapés.On conçoit donc l’importance de la préven-tion naturelle de l’ostéoporose, qui com-mence dès le jeune âge.

La prévention des phlébites et des escarres est indispensable chez ces sujets âgés.

1568 OSTÉOPOROSE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Dosages éventuels de la calcémie, des phos-phatases alcalines, du taux de protides séri-ques, parfois de la vitamine D3, et recueil desurines des 24 h, dans le cadre d’un bilanphosphocalcique.


SOINS - TRAITEMENTS

• Assistance d’une patiente hospitalisée àl’occasion d’une fracture du col ou d’un tas-sement vertébral, toujours handicapée.• Prévention des complications de décubitus,importante.


Elle se juge, en dehors de l’amélioration desdouleurs liées à un tassement vertébral, essen-tiellement sur le seul examen complémentairedont on dispose, la densitométrie osseuse.Pour apprécier correctement cette améliora-tion, il faut qu’il y ait un intervalle d’au moins2 ans entre deux mesures, et qu’elles aient étéréalisées avec le même appareil.

EFFETS SECONDAIRES

Propres à chaque classe médicamenteuse, ilsont été évoqués précédemment.


À l’occasion d’un tassement vertébral, alorsque bien souvent la patiente immobilisée est

inquiète de son avenir, l’infirmier(e) doit luiexpliquer :• que le traitement du tassement relève durepos : il s’agit d’une fracture (faire la compa-raison avec les fractures des membres infé-rieurs), qui doit consolider dans un délaiconnu (4 à 8 semaines), et que l’impotenceest habituelle pendant 2 à 3 semaines ;• que des antalgiques sont prescrits pour cal-mer la douleur, qui est très dépendante desmouvements qu’elle effectue et des change-ments de position ;• que parfois des injections de calcitoninesont faites, dans un but antalgique à ce stade ;• que le traitement « de fond » de l’ostéopo-rose-maladie sera commencé après cetépisode ;• qu’une aide pour sa toilette, son alimenta-tion sera nécessaire au début ;• que la mise au fauteuil dès que possible estbénéfique pour limiter le risque de complica-tions.

FICHE PHARMACOLOGIE

CALCIUM

� Calcium

PRÉVENTION DES CHUTES

C’est un élément tout aussi important, si ce n’est plus, chez les sujets âgés :• éviter les somnifères et benzodiazépines àeffet prolongé ;• améliorer les troubles de la vue et del’équilibre ;• améliorer la force musculaire des membresinférieurs et la marche ;• aménager l’environnement : éliminer tapisqui glissent, meubles mal placés, etc.

CACIT

Calcithérapie à forte dose : 500 à 1 200 mg/j (calcium-élément)

60 cp. efferv. 500 mg30 cp. efferv. 1 g

7,627,62

65 %65 %

0,130,25

OSTÉOPOROSE 1569

RHUMATOLOGIE

Propriétés

Apport calcique.

Indications

Carences calciques en période de croissance,de grossesse et d’allaitement.Traitement d’appoint des ostéoporoses.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des constituants.Hypercalcémie, hypercalciuries avec lithiasecalcique, calcifications tissulaires (néphrocal-cinoses).

Immobilisations prolongées s’accompagnantd’hypercalcémie et/ou d’hypercalciurieþ: letraitement calcique ne doit être utilisé qu’àla reprise de la mobilisation.


En cas d’insuffisance rénale contrôler réguliè-rement la calcémie et la calciurie et éviterl’administration de fortes doses.En cas de traitement de longue durée et/ou d’in-suffisance rénale, il est nécessaire de contrôlerla calciurie et de réduire ou d’interrompre mo-

CALCIUM SANDOZ

Idem CACIT 20 cp. efferv. 500 mg30 sach. sol. buv. 500 mg30 cp. efferv. 1 000 mg

2,94,087,57

65 %65 %65 %

0,150,140,25

CALCIFORTE

Idem CACIT 30 amp. buv. 500 mg30 sach. pdre. 500 mg

5,184,08

65 %65 %

0,170,14

CALCIDOSE

Idem CACIT 60 sach. pdre. 500 mg 7,62 65 % 0,13

CALCIPRAT

Idem CACIT 60 cp. 500 mg60 cp. 750 mg

6,2911,42

65 %65 %

0,10,19

CALPEROS

Idem CACIT 60 cp. séc. à sucer 500 mg

7,49 65 % 0,12

CALTRATE

Idem CACIT 60 cp. séc. 600 mg 7,62 65 % 0,13

DENSICAL

Idem CACIT 60 cp. 600 mg 7,62 65 % 0,13

OSTRAM

Idem CACIT 30 sach. 0,6 g30 sach. 1,2 g

7,624,08

65 %65 %

0,250,14

FIXICAL

Idem CACIT 60 cp. 500 mg 7,69 65 % 0,13

OROCAL

Idem CACIT 60 cp. 500 mg 7,62 65 % 0,13

PERICAL

Idem CACIT 30 cp. 1 000 mg 7,62 65 % 0,25

CALCIDIA

2 à 3 sachets/j 20 sach. glé. 1,54 g 5,71 65 % 0,29

OSTEOCAL

Idem CACIT 60 cp. 500 mg 7,62 65 % 0,13

1570 OSTÉOPOROSE

mentanément le traitement si celle-ci dépasse7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h), chez l’adulte.En cas de traitement associé à base de digi-taliques, tétracyclines, vitamine D, fluo-rure de sodium (cf. Interactions). En raison de la présence d’aspartam dans cer-tains produits, l’administration devra alorsêtre évitée en cas de phénylcétonurie.

Effets secondaires

Constipation, flatulence, éructations, nausées ;une sensation de bouche sèche a été signaléeau moment de la prise des comprimés.Hypercalciurie, hypercalcémie en cas de trai-tement prolongé à fortes doses, ou d’associa-tion à la vitamine D. Risque d’hypophosphatémie.


Digitaliques : l’administration orale de cal-cium, surtout si elle est associée à la vitamine

D, risquant d’augmenter la toxicité des digi-taliques, nécessite une stricte surveillanceclinique et électrocardiographique. Tétracyclines par voie orale : il est recom-mandé de décaler d’au moins 3 h la prise decalcium (interférence possible de l’absorp-tion des tétracyclines). Vitamine D à fortes doses : un contrôle heb-domadaire de la calciurie et de la calcémieest indispensable en raison du risque d’hyper-calcémie. En cas de traitement à base de fluorure desodium ou par biphosphonates, il est con-seillé de prendre le calcium à distance de cesproduits (respecter un délai minimal de 2 havant de prendre du calcium). Diurétiques thiazidiques : risque d’hyper-calcémie par suite de la réduction de l’élimi-nation urinaire du calcium.

MODULATEUR SÉLECTIF DE L’ACTIVATION DES RÉCEPTEURS AUX ŒSTROGÈNES (SERM)

� Raloxifène

Propriétés

Modulateur sélectif de l’activation des récep-teurs aux œstrogènes.

Indications

Strictement réservé à la prévention des fracturesvertébrales non traumatiques chez les femmesménopausées à risque accru d’ostéoporose.Il n’y a pas de données sur les fractures extra-vertébrales.Lors de la décision du choix par rapport auxœstrogènes (traitement hormonal substitutif :THM) pour une femme ménopausée, il con-viendra de prendre en compte les symptômesde la ménopause (EVISTA n’a pas d’effet sur

les bouffées de chaleur et les autres symptô-mes de la ménopause liés au déficit en œs-trogènes), les effets sur le sein, et les risqueset bénéfices cardiovasculaires. Les études cliniques ont montré qu’EVISTA à60 mg/j réduit significativement le cholestéroltotal et le LDL-cholestérol. Les concentrationsde HDL-cholestérol et de triglycérides ne sontpas modifiées. Par rapport aux œstrogènesaucune donnée n’est encore disponible pourdémontrer un bénéfice du raloxifène sur lamaladie cardiovasculaire athéromateuse. Dans les essais cliniques EVISTA n’a pas sti-mulé l’endomètre postménopausique, ni letissu mammaire. à trois ans, le raloxifène n’a

EVISTA

Prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque accru d’ostéoporose

28 cp. 60 mg84 cp. 60 mg

31,2879,92

II

65 %65 %

1,120,95

OPTRUMA

Idem EVISTA 28 cp. 60 mg84 cp. 60 mg

31,2879,92

II

65 %65 %

1,120,95

OSTÉOPOROSE 1571

RHUMATOLOGIE

pas augmenté le risque de cancer de l’endo-mètre, et le risque relatif de cancer du seinnouvellement diagnostiqué était significative-ment plus faible chez les femmes ménopau-sées traitées par EVISTA que chez les femmesménopausées sous placebo.

Contre-indications

Femme en âge de procréer : EVISTA ne doit êtreutilisé que chez les femmes ménopausées. Épisode actuel ou antécédent d’accidentsthromboemboliques veineux, incluant lathrombose veineuse profonde, l’embolie pul-monaire et la thrombose veineuse rétinienne.Hypersensibilité au raloxifène ou aux autresconstituants du comprimé. Insuffisance hépatique, y compris la cholestase.Insuffisance rénale sévère.Saignement génital inexpliqué.Patiente ayant un cancer de l’endomètre oudu sein, la sécurité d’emploi dans ce groupede patientes n’ayant pas été prouvée.


Le raloxifène est associé à un risque accru d’ac-cident thromboembolique veineux qui sembleidentique à celui rapporté avec le THM. EVISTA doit être interrompu dès que possibleen cas de maladie ou de situation entraînant

une immobilisation prolongée, et 3 j avantune immobilisation programmée.

Effets secondaires

Accidents thromboemboliques veineux :thrombose veineuse profonde, embolie pul-monaire et thrombose veineuse rétinienne.Thrombophlébite superficielle.Bouffées de chaleur.Crampes des jambes.Œdème périphérique.Faible diminution du nombre de plaquettes.Rares cas d’augmentation modérée des tran-saminases.L’incidence des symptômes mammaires etdes saignements d’origine utérine s’est avéréemoins forte chez les patientes sous raloxifènepar rapport aux patientes sous traitement hor-monal substitutif.


Dans l’éventualité d’une administration si-multanée du raloxifène avec de la warfarineou d’autres dérivés de la coumarine, le tauxde prothrombine devra être surveillé. Le raloxifène ne doit pas être administré enassociation avec la colestyramine, qui réduitl’absorption et le cycle entérohépatique duraloxifène.

CALCIUM + VITAMINE D3

� Calcium + cholécalciférol

CACIT VITAMINE D3

Ostéoporose : 1 sach./j Ca-élément 1 000 mg + vit. D3 880 UI

30 sach. 7,62 65 % 0,25

CALCIDOSE VITAMINE D

Ostéoporose : 2 sach./j Ca-élément 500 mg + vit. D3 400 UI)

60 sach. 7,62 65 % 0,13

CALPEROS D3

Ostéoporose : 2 cp./j Ca-élément 500 mg + vit. D3 400 UI

60 cp. à sucer 7,62 65 % 0,13

CALTRATE VITAMINE D3

Ostéoporose : 2 cp./j ou 2 sach./j Ca-élément 500 mg + vit. D3 400 UI

60 cp. à sucer 7,62 65 % 0,13

Ca-élément 600 mg + vit. D3 400 UI 60 cp. séc. 7,62 65 % 0,13

1572 OSTÉOPOROSE

Indications

Correction des carences vitamino-calciqueschez les sujets âgés. Apport vitamino-calci-que associé aux traitements spécifiques del’ostéoporose, chez les patients carencés ou àhaut risque de carence vitamino D-calcique.

Contre-indications

Celles de la calcithérapie et celles liées à lavitamine D. Tenir compte de la dose de vitamine D parunité de prise et d’une éventuelle autre pres-cription de vitamine D. Le produit doit être prescrit avec précautionchez les patients atteints de sarcoïdose en rai-son d’une augmentation possible du métabo-lisme de la vitamine D en sa forme active.Chez ces patients, il faut surveiller la calcémieet la calciurie.


Cf. contre-indications.

Effets secondaires

Ceux de la calcithérapie, plus les risques desurdosage en vitamine D : hypercalcémie ethypercalciurie, avec nausées, vomissements,polydipsie, polyurie, constipation, etc.


Celles de la calcithérapie, plus :• phénytoïne, barbituriques : diminutionpossible de l’effet de la vitamine D3 par inhi-bition de son métabolisme ; • glucocorticoïdes : diminution possible del’effet de la vitamine D3. Interaction possible avec des alimentscontenant : acide oxalique, phosphates, acidephytique.

PHOSPHORE

� Phosphore

DENSICAL VITAMINE D3

Ostéoporose : 2 cp./j ou 2 sach./j Ca-élément 500 mg + vit. D3 400 UI

60 cp. à sucer60 sach.

7,627,64

65 %65 %

0,130,13

OSTRAM VITAMINE D3

Ostéoporose : 1 sach./j Ca-élément 1,2 g + vit. D3 800 UI

30 sach. 7,62 65 % 0,25

EPTAVIT

Ostéoporose : 1 cp./j Ca-élément 1 g + vit. D3 880 UI

30 cp eff. 7,62 65 % 0,25

FIXICAL VITAMINE D3

Ostéoporose : 1 cp./j Ca-élément 1 g + vit. D3 800 UI

30 cp. 7,62 65 % 0,25

Ca-élément 500 mg + vit. D3 400 UI 60 cp. 7,62 65 % 0,13

PHOSPHONEUROS

150 à 200 gttes/j (soit 1,2 à 1,6 mg de phosphore-élément) en fractionnant les prises

2800 gttes (fl. 120 mL) 10 gttes = 78,8 mg

5,14 II 65 % 0,001

PHOCYTAN

Apport IV de phosphore principalement au cours des alimentations parentérales

50 amp. 20 mL24 fl. 100 mL

67,83HOP

NRNR

1,36

OSTÉOPOROSE 1573

RHUMATOLOGIE

Propriétés

Le phosphore par voie orale a pour objectifde faire diminuer la calciurie en formant dansl’intestin un complexe de phosphate tricalci-que peu assimilable. Il est absorbé par le tubedigestif et éliminé par le rein. La diminutionde la résorption calcique entraîne une dimi-nution parallèle de la calciurie et de la ma-gnésurie.L’action osseuse du phosphore est indirecte :la diminution de l’absorption calcique provo-que une hyperparathyroïdie réactionnelle etune stimulation de l’activité ostéoblastique.L’action hypocalcémiante n’est plus utiliséedu fait du risque majeur de calcifications dif-fuses métastatiques.

Indications

Hypercalciurie idiopathique avec ou sans li-thiase.Diabète phosphaté et tubulopathies avec per-tes de phosphore.Traitement associé au cours des ostéoporosesou de la corticothérapie au long cours, soitavec une calcithérapie (traitement alterné :calcium pendant 3 semaines puis phosphorependant 10 j), soit administré en continu avecla calcitonine.

Apport phosphoré en nutrition parentérale(formes injectables).

Contre-indications

Hyperkaliémie.Hypocalcémie.Insuffisance rénale chronique.


L’administration de phosphore est rarementisolée. Elle implique une surveillance régu-lière du bilan phospho-calcique : calcémie,calciurie, phosphorémie, créatininémie.

Effets secondaires

Les effets indésirables les plus fréquents sontdigestifs : intolérance digestive avec douleursépigastriques, nausées, vomissements, diar-rhée.Précipitations calciques tissulaires (reins,muscles) en cas d’hypercalcémie et de dosesdépassant 2 g/j.


Médications susceptibles de ralentir ou blo-quer l’absorption du produit : sucralfate, hy-droxydes d’aluminium et de magnésium,gels de phosphate d’alumine.

BIPHOSPHONATES (OSTÉOPOROSE)

� Alendronate monosodique

FOSAMAX

5 mg : traitement de l’ostéoporose postménopausique avérée : 10 mg/j Traitement de l’ostéoporose masculine

28 cp. 10 mg 32,51 I 65 % 1,16

70 mg : traitement de l’ostéoporose postménopausique : 70 mg/j, 1 j/sem.

4 cp. 70 mg12 cp. 70 mg

34,0887,46

II

65 %65 %

8,527,29

1574 OSTÉOPOROSE

� Risédronate monosodique

� Ibandronate monosodique

Propriétés

Inhibiteur de la résorption osseuse ostéoclas-tique.

Indications

Traitement de l’ostéoporose postménopausi-que.Avec des libellés d’AMM un peu différents se-lon les produits, et susceptibles de variation.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou àl’un de ses excipients.Hypocalcémie.

Insuffisance rénale sévère (clairance de lacréatinine < 30 mL/min).Maladies de l’œsophage qui ralentissent letransit œsophagien : sténose, achalasie.Grossesse et allaitement : sans objet chez lafemme ménopausée.


Les patients doivent bénéficier d’un apportsuffisant en calcium et en vitamine D. Lestroubles du métabolisme calcique (hypocal-cémie, déficit en vitamine D) doivent êtrecontrôlés avant de commencer le traitement. Le mode d’administration des biphosphona-tes est important : les comprimés doivent être

FOSAVANCE

Traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque d’insuffisance en vitamine D : 1 cp./sem.

4 cp. 70 mg alendronate/70 μg vit. D3 cholécalciférol (2 800 UI)12 cp. 70 mg alendronate/70 μg vit. D3 cholécalciférol (2 800 UI)4 cp. 70 mg alendronate/140 μg vit. D3 cholécalciférol (5 600 UI)12 cp. 70 mg alendronate/140 μg vit. D3 cholécalciférol (5 600 UI)

34,08

87,46

34,08

87,46

I

I

I

I

65 %

65 %

65 %

65 %

8,52

7,29

8,52

7,29

D'autres biphosphonates sont en regard des maladies : Maladie de Paget et Hypercalcémie.

ACTONELCOMBI

Traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque d’insuffisance en vitamine D : 1 cp./sem. puis 1 sach./j les 6 j suivants Risédronate monosodique 35 mg (cp.)+ calcium 1000 mg + cholécalciférol 880 UI (sach.)

4/24 cp./sach.12/72 cp./sach.

38,3999,74

II

65 %65 %

BONVIVA

Traitement de l’ostéoporose postménopausique chez la femme à risque augmenté de fractures : 1 cp. x 1/mois

1 cp. 150 mg3 cp. 150 mg

27,2170,03

II

65 %65 %

27,2123,34

1 inj. IV en 30 s tous les 3 mois 1 ser. prér. 3 mg/3 mL 93,7 I 65 % 93,7

OSTÉOPOROSE 1575

RHUMATOLOGIE

avalés entiers, sans être croqués, à distanced’aliments, en position assise ou debout, avecun grand verre d’eau plate faiblement miné-ralisée en calcium et en magnésium. Les pa-tients ne doivent pas s’allonger au cours des30 min qui suivent la prise d’un comprimé.Selon les produits, la prise peut avoir lieu : • soit au moins 30 min avant la premièreprise alimentaire ou la première boisson(autre que de l’eau) de la journée ;• soit à tout autre moment de la journée, à aumoins 2 h de distance de toute prise d’ali-ments ou de boissons, et au moins 30 minavant d’aller se coucher.Prévenir les patientes d’arrêter le biphosphonateet de consulter en cas de dysphagie, de dégluti-tion douloureuse ou de douleur rétrosternale. Prudence chez les patientes ayant une affectiongastro-intestinale haute évolutive, telle que :dysphagie, pathologie œsophagienne sympto-matique, gastrite, duodénite ou ulcère, ainsi quechez les malades prenant des AINS ou de l’as-pirine. En cas de fracture il est recommandé d’inter-rompre le traitement, jusqu’à complète con-solidation.

Effets secondaires

Ils sont principalement de nature gastro-intestinale : douleurs abdominales ou gastri-ques, nausées, diarrhées, parfois constipation ;ces effets sont d’intensité légère à modérée, etleur incidence est liée à la dose. La survenued’œsophagite, d’ulcérations œsophagiennes fa-vorisée par la prise couchée et/ou avec une fai-ble quantité d’eau est possible.

Des douleurs articulaires, osseuses et descrampes sont possibles. Des cas rares d’asthé-nie, de sensations vertigineuses, de cépha-lées, de réactions cutanées, voire d’asthmechez des sujets prédisposés, ont été rapportés.Une hypocalcémie, en général asymptomati-que, a parfois été observée.Le risque de survenue d’une ostéonécrose dela mâchoire est beaucoup plus faible que lorsde l’emploi des biphosphonates dans les os-téolyses malignes.


Les biphosphonates doivent être avalés àdistance des sels de calcium, du magné-sium, du fer ou de l’aluminium, ou de to-piques gastro-intestinaux, antiacides, quien diminuent l’absorption digestive. L’association des biphosphonates avec desproduits susceptibles d’entraîner des troublesde la minéralisation doit être évitée. Les patientes doivent attendre au moins 1/2 haprès la prise, avant de prendre tout autre mé-dicament.

HORMONES PARATHYROÏDIENNES (OSTÉOPOROSE)

� Tériparatide


DE LA MÂCHOIRE


FORSTEO

Poso. recommandée : 20 μg/j en inj. sous-cutanée Durée : 18 mois Supplémentation vitamino-calcique associée si apports insuffisants

1 styl. 3 mL 20 μg/80 μL 370,2 I 65 % 370,2

1576 OSTÉOPOROSE

Propriétés

Parathormone de synthèse, favorise la forma-tion osseuse en augmentant l’activité ostéo-blastique au profit de l’activité ostéoclastique.

Indications

Traitement de l’ostéoporose postménopausi-que avérée des femmes présentant au moins2 fractures vertébrales et selon la procéduredes médicaments d’exception.

Contre-indications

Hypersensibilité au tériparatide.Hypercalcémie.Maladie métabolique osseuse en dehors del’ostéoporose primitive.Hyperparathyroïdie, maladie de Paget.Élévation inexpliquée des phosphatases alca-lines.Insuffisance rénale sévère (clairance de lacréatinine < 30 mL/min).Grossesse et allaitement : sans objet chez lafemme ménopausée.


Augmentation possible, transitoire, de la cal-cémie en début de traitement sans nécessitéde surveillance.Hypercalciurie avec risque de lithiase urinairechez les patientes prédisposées (antécédentde lithiase urinaire).Hypotension orthostatique parfois observée.Association avec prudence des digitaliques.

Effets secondaires

Douleurs des membres musculo-squelettiques.Affections hématologiques : anémie.Hypercalcémie.Asthénie, dépression.Céphalées, vertiges, sciatique.Palpitations, hypotension, dyspnée.Nausées, vomissements, hernie hiatale, RGO.Réaction au point d’injection.


L’hypercalcémie peut prédisposer au surdo-sage en digitaliques imposant la surveillancede la calcémie chez les patients sous digita-liques.

RANÉLATE DE STRONTIUM (OSTÉOPOROSE)

� Ranélate de strontium

Propriétés

Schématiquement, le ranélate de strontiumaugmente la formation osseuse et diminue larésorption osseuse Il rééquilibre ainsi le mé-tabolisme osseux en faveur de la formation.

Indications

Traitement de l’ostéoporose postménopausi-que. Il réduit le risque de fractures vertébraleset de la hanche.

Contre-indications

Hypersensibilité au ranélate de strontium. Grossesse et allaitement : sans objet chez lafemme ménopausée.


Chez les patientes à risque accru d’événementsveineux thromboemboliques (EVT), y comprisles patientes ayant des antécédents d’EVT.Déconseillé chez les patientes ayant une clai-rance de la créatinine inférieure à 30 mL/min ;un suivi périodique de la fonction rénale est re-commandé chez les patientes atteintes d’insuffi-sance rénale chronique.Le strontium interfère avec les méthodes co-lorimétriques de dosage du calcium sanguinet urinaire.Contient de l’aspartam, pouvant être nocifpour les patientes atteintes de phénylcétonu-rie.

PROTELOS

1 sach./j en une seule prise par voie orale au moment du coucher et de préférence au moins 2 h après le dîner.

28 sach. 2 g 44,36 I 65 % 1,58

OSTÉOMALACIE 1577

RHUMATOLOGIE

Effets secondaires

Les plus fréquents sont les nausées et diar-rhées en début de traitement, les céphalées.Moins souvent : pertes fécales, dermatites, ec-zéma. Événements veineux thromboemboli-ques, troubles de la conscience, pertes demémoire et crises convulsives. Des augmentations transitoires de l’activité dela créatine-kinase (fraction musculo-squeletti-que), > 3 fois la limite supérieure de la nor-male, ont été rapportées. Dans la plupart des

cas, ces valeurs se sont normalisées sponta-nément sans modification du traitement.


Les aliments, le lait et ses produits dérivés etles médicaments contenant du calcium peu-vent réduire la biodisponibilité du ranélatede strontium d’environ 60 à 70 %. Par mesure de précaution, le traitement devraêtre suspendu lors de la prise par voie oralede tétracyclines ou de quinolones.

OSTÉOMALACIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’ostéomalacie, maladie de l’adulte, se définithistologiquement par un défaut de la minéra-lisation du tissu ostéoïde, qui se trouve en ex-cès sur la biopsie osseuse, quand cet examenest nécessaire. Chez l’enfant, il y a en plusune anomalie de la maturation des cartilagesde conjugaison et on parle de rachitisme.Elle est beaucoup moins fréquente que l’os-téoporose.


Les ostéomalacies résultent :• le plus souvent d’une carence d’absorptionen vitamine D (malabsorption intestinale parmaladie cœliaque de l’adulte surtout, par ré-section du grêle, par gastrectomie, etc.) oud’une carence d’apport ;• parfois d’une carence en phosphore (nutri-tion parentérale, pertes tubulaires rénales) ;• d’un déficit de la synthèse de la 1,25-(OH)2 vit. D (au cours de certains traitementspar barbituriques et hydantoïnes) ;• d’une résistance à l’action de la 1,25-(OH)2 vit. D3, (rachitisme décelé à l’âgeadulte, très rare) ;• d’un trouble local de la minéralisation (hy-pophosphatasie, intoxication par l’aluminium

ou par le fluor, traitement par les biphospho-nates).Citons aussi l’ostéomalacie « tumorale » aucours de certaines tumeurs du tissu conjonctifet de très rares cas de cancer de la prostatemétastasé.Le traitement n’est donc pas nécessairementunivoque : il faut non seulement compenserla carence mais aussi, chaque fois que c’estpossible, agir sur sa cause.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les douleurs commencent habituellementaux os de la ceinture pelvienne (région du plide l’aine). Elles sont aggravées par la stationdebout et par la marche, calmées par la posi-tion couchée. Elles sont très intenses, respon-sables d’une impotence à la marche qui estlente, précautionneuse, parfois dandinante.Plus tardivement, les douleurs gagnent le tho-rax, le rachis et parfois la ceinture scapulaire.Des fractures peuvent survenir, pour un trau-matisme minime.Enfin, par opposition à l’ostéoporose, l’étatgénéral du patient est souvent déficient :l’amaigrissement est habituel, la pâleur fré-quente, l’asthénie constante.

1578 OSTÉOMALACIE

SIGNES RADIOLOGIQUES

Ils sont caractéristiques dans la majorité descas :• Augmentation de la transparence osseuse :les os ont un aspect flou, délavé, mais les con-tours osseux sont moins nets que dans l’ostéo-porose.• Fissures ou stries osseuses de Looser-Milkman : très fréquentes et caractéristiquesde l’ostéomalacie, on les observe surtout surles os du bassin (branches ischio-pubiennes,extrémité supérieure du fémur), mais aussiaux os de la ceinture scapulaire. Ce sont desstries ou des bandes claires de quelques mil-limètres de large, traversant l’os en totalité ouen partie.• Déformations du squelette : bien que tardi-ves, elles ne sont pas exceptionnelles ; défor-mations du thorax « en cloche », du bassin en« cœur de carte à jouer », incurvation des fé-murs.

SIGNES BIOLOGIQUES

• La calcémie est habituellement diminuéede façon modérée. La phosphorémie est pres-que toujours diminuée.• Les phosphatases alcalines sanguines sontdiscrètement élevées.• Le taux de vitamine D est effondré.• La calciurie des 24 h est presque constam-ment abaissée (sauf dans les ostéomalaciesd’élimination).

TRAITEMENT

VITAMINE D2, VITAMINE D3

La correction de la carence vitaminique D re-pose essentiellement sur la vitamine D2 (er-gocalciférol) ou la vitamine D3(colécalciférol), jusqu’à disparition des dou-leurs et correction de l’hypocalcémie et del’hypophosphorémie, et normalisation desphosphatases alcalines, en réduisant la poso-

logie en cas d’élévation de la calciurie et ens’assurant de l’absence d’hypercalcémie.

AUTRES FORMES DE VITAMINE D

• Calcifédiol (DÉDROGYL) (sol. buv. de 25-OH vit. D3 ; 1 gtte = 400 UI), lorsque l’ostéo-malacie est secondaire à une affection hépa-tique ou à un traitement barbiturique ouanticonvulsivant : 4 à 10 gttes/j.• Calcitriol (ROCALTROL) (1,25-(OH)2 vit.D3 ; capsules dosées à 0,25 mg) en cas d’os-téomalacie vitaminorésistante : 2 à 4 caps./j.Dans tous les cas, avec la même surveillancequ’avec la vitaminothérapie D2 ou D3.

CAS PARTICULIERS

Une calcithérapie est parfois nécessaire encas de grande hypocalcémie, sous stricte sur-veillance biologique également.Un apport de phosphore est parfois nécessaireen cas d’hypophosphorémie (diabète phos-phoré), par voie orale et en fractionnant lesprises pour diminuer les troubles digestifs pos-sibles.En cas de maladie cœliaque, un régime sansgluten est nécessaire.Dans les ostéomalacies tumorales, l’exérèsede la tumeur peut faire régresser l’ostéomala-cie.

PRONOSTIC

L’efficacité de ces traitements est remarqua-ble. La disparition des douleurs est particuliè-rement rapide et constitue un véritable testdiagnostique.

Un traitement par la vitamine D, quel que soit le produit employé, nécessite une surveillance régulière de la phosphorémie et de la calciurie, dont la normalisation précède toujours celle de la calcémie.L’hypercalcémie, avec ses complications, est en effet le risque thérapeutique majeur, mais peut être facilement évitée grâce à cette surveillance.

OSTÉOMALACIE 1579

RHUMATOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

L’infirmier(e) assurera les prélèvementsprescrits : calcémie, phosphorémie, phospha-tases alcalines, vitamine D et métabolites, et,après recueil des urines des 24 h, calciurie.


Assistance à la patiente, souvent fatiguée etsouffrante.Vérifier que les prises médicamenteuses sontcorrectes.

FICHE PHARMACOLOGIE

VITAMINE D – VITAMINE D

� Ergocalciférol (ou vitamine D2)

� Cholécalciférol (ou vitamine D3)

Propriétés

La vitamine D augmente l’absorption intesti-nale du calcium et des phosphates et favorisela minéralisation osseuse.

Indications

Traitement et/ou prophylaxie des états de ca-rence en vitamine D (rachitisme, ostéomalacie).

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des constituants.Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase calcique.

STÉROGYL

Ostéoporose : 2 gttes/j Ostéomalacie : 10 à 50 gttes/j au début du traitement, puis 2 à 5 gttes/j

1 fl. 20 mL (gtte = 0,01 mg ou 400 UI)

2,06 65 % 2,06

STÉROGYL 15 « A »

Ostéoporose : 1/2 à 1 amp./an Ostéomalacie : 1 amp./sem. ou 2 sem., jusqu’à guérison

1 amp. buv. (à 600 000 UI, soit 15 mg)

1,6 II 65 % 1,6

STÉROGYL 15 « H »


1 amp. buv. ou inj. en IM (à 600 000 UI, soit 15 mg)

1,68 II 65 % 1,68

VITAMINE D3 BON


1 amp. buv. ou inj. en IM (à 200 000 UI, soit 5 mg)

1,94 II 65 % 1,94

ZYMAD

Ostéoporose : 2 à 3 gtte/j Max. 600 000 UI/an

1 fl. sol. buv. 10 mL à 10 000 UI1 amp. buv. 2 mL à 80 000 UI1 amp. buv. 2 mL à 200 000 UI

2,721,821,82

IIII

65 %65 %65 %

2,721,821,82

1580 OSTÉOMALACIE


Grossesse et allaitement : ne pas utiliser leSTÉROGYL 15 « A ». Le STÉROGYL15 mg contient une dose très éle-vée en vitamine D. Pour éviter tout surdo-sage, ne pas administrer plus d’une fois/an etéviter l’association à d’autres traitements con-tenant cette vitamine. Surveiller la calciurie et la calcémie et arrêterles apports de vitamine D si la calcémie dé-passe 105 mg/mL (2,62 mmol/L) ou si la cal-ciurie dépasse 4 mg/kg/j chez l’adulte. STÉROGYL 15 « A » : tenir compte de la pré-sence d’alcool dans ce médicament.

Effets secondaires

Liés au surdosage en vitamine D : hypercal-cémie et hypercalciurie, avec nausées, vomis-sements, polydipsie, polyurie, constipation.


Diurétiques thiazidiques : en raison du ris-que d’hypercalcémie, utiliser la posologie laplus faible recommandée et renforcer la sur-veillance de la calcémie. Tenir compte de la présence d’alcool dans leSTÉROGYL 15 « A ».

MÉTABOLITES

� Calcifédiol (ou 25-OH vitamine D3)

Propriétés

Métabolite de la vitamine D déjà hydroxyléen 25 et court-circuitant ainsi la phase hépa-tique de métabolisation de la vitamine D.

Indications

Ostéomalacie.Traitement de la carence en vitamine D.Prévention des troubles calciques de la corti-cothérapie et des anticonvulsivants. Prévention de la carence en vitamine D dansl’insuffisance rénale (voir aussi Hypoparathy-roïdie ).

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des constituants.Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase calci-que.


Grossesse : possible, ne pas dépasser 2 à3 gttes/j. Allaitement : possible ; tenir compte du pas-sage dans le lait. Surveiller la calciurie et la calcémie et arrêterles apports de vitamine D si la calcémie dé-passe 105 mg/mL (2,62 mmol/L) ou si la cal-ciurie dépasse 4 mg/kg/j chez l’adulte.

Effets secondaires

Liés au surdosage en vitamine D : hypercalcé-mie et hypercalciurie, avec nausées, vomisse-ments, polydipsie, polyurie, constipation, etc.


Diurétiques thiazidiques : en raison du ris-que d’hypercalcémie, utiliser la posologie laplus faible recommandée et renforcer la sur-veillance de la calcémie.

DÉDROGYL

Ostéomalacie : 4 à 10 gttes/j 1 fl. 10 mL (goutte = 400 UI de 25-OH vit. D3)

8,29 II 35 % 8,29

OSTÉOMALACIE 1581

RHUMATOLOGIE

� Alfacalcidol

Propriétés

Précurseur de synthèse du métabolite actif dela vitamine D. Ses propriétés sont celles du 1-25(OH)2 cholécalciférol (calcitriol ). Sa con-version est complète en 12 h et sa demi-vied’élimination plasmatique de 24 h.

Indications

Ostéomalacie.Traitement de la carence en vitamine D.Prévention des troubles calciques de la corti-cothérapie et des anticonvulsivants. Prévention de la carence en vitamine D dansl’insuffisance rénale (voir aussi Hypoparathy-roïdie ).

Contre-indications

Grossesse : possible, ne pas dépasser 2 à3 gouttes/j. Allaitement : possible ; tenir compte du pas-sage dans le lait.


Cf. vitamine D (métabolites). .

Effets secondaires

Cf. vitamine D (métabolites).


Cf. vitamine D (métabolites).

� Calcitriol (ou 1,25 (OH)2 vitamine D3)

Propriétés

Métabolite actif naturel de la vitamine D. Auniveau de l’intestin, augmente l’absorption ducalcium et du phosphore.Au niveau de l’os, augmente la résorption os-téoclastique, conjointement à la parathor-mone, permettant la minéralisation du tissuostéoïde.Au niveau du rein, augmente la réabsorptiontubulaire du phosphore, et peut-être du cal-cium.

Indications

Ostéomalacies vitamino-résistantes (et rachi-tismes).Ostéodystrophie rénale.Hypoparathyroïdie.

Pseudo-hypoparathyroïdie.

Contre-indications

Grossesse et allaitement. Lithiase calcique avec hypercalciurie.Hyperparathyroïdie primaire.États connus d’hypersensibilité à la vita-mineþD.Hypercalcémies.


Surveillance régulière de la calcémie et de laphosphorémie, hebdomadaire en début detraitement ; et de la calciurie en l’absenced’insuffisance rénale.Dosage mensuel de la créatinine, du magné-sium, des phosphatases alcalines sériques.

UN-ALFA

Ostéomalacie, hypoparathyroïde : 1 à 6 mg/kg/j Ostéomalacie rénale : 1 à 2 mg/j E. : 0,05 mg/g/j

30 caps. à 0,25 μg30 caps. à 1 μg1 fl. sol. buv. à 2 μg/mL (10 mL)10 fl. sol. inj. IV 1 μg/0,5 mL10 fl. sol. inj. IV 2 μg/mL30 caps. à 0,5 μg

7,0615,329,39

HOP

HOP11,18

III

I

II

65 %65 %65 %

NR

NR65 %

0,240,519,39

0,37

ROCALTROL

Ostéomalacie vitamino-résistante : 2 à 4 caps./j

30 caps. à 0,25 μg 9,46 I 65 % 0,32

1582 ÉPIPHYSITES, APOPHYSITES DE CROISSANCE - MALADIES DE SCHEUERMANN ET D'OSGOOD-

Effets secondaires

Risque d’hypercalcémie, d’hyperphosphoré-mie entraînant des précipitations calciquesdans les tissus mous.


Cf. vitamine D (métabolites), plus : • magnésium, risque d’hypermagnésémie ; • digitaline, risque d’arythmie ; • cholestyramine, risque de diminution del’absorption intestinale du calcitriol.

ÉPIPHYSITES, APOPHYSITES

DE CROISSANCE - MALADIES

DE SCHEUERMANN

ET D'OSGOOD-SCHLATTER

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On dénomme épiphysite une dystrophie decroissance touchant l’épiphyse d’un os ;celle-ci est située à l’extrémité de la diaphyse,dont elle est séparée, pendant la croissanceosseuse, par le cartilage de conjugaison. Lamaladie de Scheuermann est une épiphysitevertébrale de croissance.Les apophysites touchent une saillie osseuseencore en période de croissance, alors qu’ellen’est pas encore soudée au reste de l’os. Lamaladie d’Osgood-Schlatter est une apophy-site de l’apophyse tibiale antérieure.On utilise aussi, d’une façon plus générale,les termes : ostéochondrose, ostéochondritede croissance.Il existe de nombreuses autres localisations,dont :• la tête fémorale (ostéochondrite primitiveou maladie de Legg-Perthes-Calvé) ;• un condyle fémoral (ostéochondrite dissé-quante ou maladie de König) ;• la tête du 2e métatarsien (maladie deFreiberg) ;• le scaphoïde tarsien (maladie de Kohler) ;• l’apophyse postérieure du calcanéum (ma-ladie de Sever), pour ne citer que les plus cou-rantes.


Les mécanismes de la dystrophie sont proba-blement multiples, associant une ostéoné-crose localisée d’origine vasculaire ou desmicrotraumatismes avec arrachement osseux.

MALADIE DE SCHEUERMANN

Cette affection, très fréquente à l’adolescence,touche surtout le garçon et s’installe habituel-lement sans douleur, et cesse d’évoluer, lacroissance terminée. Elle touche surtout le ra-chis dorsal et le rachis lombaire. Son pronos-tic est favorable.On la dénomme aussi : ostéochondrose verté-brale de croissance, épiphysite vertébrale decroissance, cyphose douloureuse de l’adoles-cent.Son diagnostic est radiologique : aspectfeuilleté des plateaux vertébraux, hernies in-traspongieuses ou rétromarginales antérieu-res. La hernie intraspongieuse correspond à lapénétration d’un fragment discal dans le corpsvertébral. Certaines images doivent être con-nues pour ne pas orienter à tort vers d’autresdiagnostics, source d’anxiété :• aspect cunéiforme des vertèbres responsa-ble de la cyphose dorsale, à distinguer d’untassement vertébral traumatique ;

ÉPIPHYSITES, APOPHYSITES DE CROISSANCE - MALADIES DE SCHEUERMANN ET D'OSGOOD-SCHLAT-

RHUMATOLOGIE

• image d’épiphyse libre (aux coins antérieursde la vertèbre) à ne pas confondre avec unefracture ;• pincement discal en regard d’une hernie intras-pongieuse à distinguer d’une spondylodiscite.

À L'ADOLESCENCE

Le traitement concerne les rares formes avecmanifestations douloureuses, mais aussi lesformes avec tendance à l’aggravation de lacyphose dorsale, et comporte des conseilsd’hygiène du rachis (cf. encadré p. 1583).La kinésithérapie cherche à corriger les ano-malies posturales : 1 seule série de 10 à15 séances de rééducation avec correction dela tendance à la cyphose dorsale et renforce-ment de la musculature lombo-abdominale.Toutes ces prescriptions, avec parfois quel-ques antalgiques banals, ne seront guère pro-longées plus de 6 à 9 mois, c’est-à-dirependant la phase douloureuse.Par la suite, il conviendra cependant de mé-nager, « simplement », la colonne vertébrale.Le port d’un corset ne se conçoit qu’en cas,rare, de cyphose pathologique s’aggravantavant la fin de la maturation osseuse.

À L'ÂGE ADULTE

Des lombalgies ou des dorsalgies peuvent semanifester lorsque des lésions d’arthrose se-condaire se sont développées, mais les mani-festations douloureuses surviennent engénéral chez des sujets anxieux, neurotoni-ques.

Il est fondamental de s’assurer de la respon-sabilité réelle de ces lésions radiologiques,banales en elles-mêmes, dans le tableau cli-nique.La prescription comporte, pendant la pousséedouloureuse : le repos relatif, la prescriptiond’antalgiques banals à dose suffisante, ASPI-RINE, paracétamol, 10 à 15 séances de réé-ducation vertébrale avec renforcement de lamusculature, correction de la tendance à lacyphose, associée à des massages, rarementun anxiolytique.

MALADIE D'OSGOOD-SCHLATTER

Il s’agit d’une dystrophie de croissance del’adolescent, un garçon en général, qui tou-che l’apophyse tibiale antérieure, près du ge-nou. Une affection voisine touche la pointede la rotule (maladie de Sinding-Larsen-Jo-hansson).On trouve à l’examen une tuméfaction dou-loureuse à l’extrémité supérieure du tibia et,parfois, un épaississement du tendon rotulien.Les radiographies comparatives des genouxde profil montrent une hypertrophie des par-ties molles et de l’apophyse tibiale antérieureatteinte, qui a un aspect anormalement frag-menté.Les formes douloureuses sont justiciables :• du repos relatif, réduisant la marche et lesescaliers, supprimant la pratique des sauts ;• de l’application d’un gel anti-inflammatoirependant plusieurs semaines, ou d’unecryothérapie ;• d’une éventuelle contention élastiqueadhésive ;• parfois d’un traitement médicamenteuxclassique : antalgique à dose suffisante, voireAINS en cure très brève, mais il faut proscrireles infiltrations de corticoïdes ;• chez les sportifs une rééducation spéciali-sée peut être utile.Le pronostic en est favorable.

CONSEILS D'HYGIÈNE DU RACHIS

Dormir sur un lit dur, la tête à plat, sans oreiller.Limiter le port de charges (cartables trop lourds).Éviter les efforts physiques et les sports comportant une réception brutale sur le sol.La natation peut être conseillée, ainsi que le basket et le volley-ball (sports d’extension).Il est parfois utile de prescrire un repos en décubitus dorsal au milieu de la journée.

1584 TUMEURS OSSEUSES BÉNIGNES

FICHE INFIRMIÈRE


Effets secondaires des médications éventuel-lement prescrites : antalgiques, anti-inflam-matoires non stéroïdiens.


Pour la maladie de Scheuermann, l’infir-mier(e) peut utilement rassurer le patient et safamille quant au pronostic, et rappeler lesconseils d’hygiène du rachis.

TUMEURS OSSEUSES BÉNIGNES

FICHE MALADIE

Le traitement des tumeurs osseuses bénignesdépend de leurs modalités évolutives.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

On constate une zone radiotransparente, ho-mogène, bien limitée, assez souvent bordéed’une zone de condensation.Lorsque la tumeur est très volumineuse, elleparaît dilater l’os intéressé qui reste en toutcas entouré par une coque osseuse. Les tu-meurs bénignes de ce type sont représentéespar le kyste anévrismal de l’os ou encore lekyste essentiel.Certaines tumeurs bénignes donnent un as-pect radiologique différent, fortement radio-opaque. Elles sont constituées partiellement(comme l’ostéochondrome) ou entièrementde tissu osseux, comme l’ostéome ostéoïde.

TUMEURS ASYMPTOMATIQUES

Elles sont de découverte fortuite, à l’âgeadulte, sur une radiographie demandée pourune autre raison :• enchondromes des doigts ;• lacune corticale métaphysaire bénigne (oufibrome non ossifiant, ou cortical defect), quipeut régresser spontanément ;• kyste solitaire vieilli ;• exostose ostéogénique ossifiée.Dans ces cas, l’abstention est la règle si le dia-gnostic radioclinique est certain.

TUMEURS SYMPTOMATIQUES

� Ostéome ostéoïde

Il est responsable d’une douleur nocturne oude décubitus prolongé, calmée par l’ASPIRINE,et qui a sur les radiographies un aspect encocarde : condensé en périphérie, autourd’une zone claire dans laquelle on voit parfoisle « nidus » qui caractérise la tumeur.Son traitement consiste en l’exérèse de la lé-sion, soit chirurgicale, soit par abord au tro-cart dans certaines formes accessibles.

� Tumeurs actives

Elles ont tendance sur les clichés successifs àaugmenter de taille ; bien qu’elles puissentsouffler la corticale osseuse, elles restent bienlimitées. De trop gros volume, elles peuventfragiliser l’os et devenir alors symptomati-ques.Certaines sont de diagnostic facile par l’ima-gerie, du fait de leur localisation et de leur as-pect, d’autres le sont moins et demandent unediscussion en milieu spécialisé, avant d’envi-sager une biopsie ou un traitement.Parmi ces tumeurs qui peuvent devenir acti-ves, citons : certains enchondromes, le fi-brome chondromyxoïde, le kyste solitairejeune, le kyste anévrismal et la tumeur à cel-lules géantes.

PATHOLOGIE MUSCULAIRE DU SPORTIF 1585

RHUMATOLOGIE

� Tumeurs agressives

Elles ont un aspect ostéolytique et un contourmal délimité, elles augmentent rapidement devolume et vont franchir les barrières naturel-les osseuses. Elles auront tendance à récidiversi le traitement n’en est pas radical.Parmi ces tumeurs agressives ; certains kystesanévrismaux, certaines tumeurs à cellulesgéantes, certains chondroblastomes et cer-tains granulomes éosinophiles.


Il doit viser à éviter une récidive, mais ne pasfragiliser l’os ou menacer une structure ana-tomique adjacente noble, en particulier chezl’enfant.

TUMEURS NON AGRESSIVES

Il peut s’agir de la résection d’une tumeur pé-riphérique ou du curetage suivi de comble-ment pour les lésions centrales.Certains kystes solitaires jeunes ont pu béné-ficier de l’injection intrakystique de corticoï-des.

TUMEURS AGRESSIVES

Dans ces cas, le curetage doit être complet,avec traitement des parois, suivi decomblement ; parfois, une résection suivie dereconstruction osseuse s’avère nécessaire.

PRONOSTIC

Il est très variable selon le type de la tumeuret sa tendance extensive.

FICHE INFIRMIÈRE


Expliquer au patient et à son entourage quecertains diagnostics sont possibles grâce à laconfrontation radioclinique, et que d’autres né-cessitent un examen anatomopathologique,donc une biopsie. La formulation d’un pronos-tic en dépend.

PATHOLOGIE MUSCULAIRE DU SPORTIF

FICHE MALADIE

ÉLONGATION MUSCULAIRE

L’élongation musculaire se caractérise parune douleur soudaine au cours de l’effort,mais elle est modérée et permet habituelle-ment la poursuite de l’activité à un rythmeralenti ; le muscle est contracturé, doulou-reux à la palpation, mais il n’y a pas d’ec-chymose.Le traitement comporte :• le refroidissement immédiat avec une vessiede glace ou une poche réfrigérée type PHY-

SIOPACK ou COLDHOT, s’il est possible,puis discontinu ;• le repos strict pendant 3 j, puis relatif pen-dant 5 à 10 j, pour éviter un risque de rupturesecondaire ;• des soins locaux avec application de cha-leur locale et massages à partir du 3e j ;• parfois, au début, un antalgique et/ou unAINS.La reprise du sport ne se fera qu’au 15e j en-viron, précédée de séances d’échauffement

Toute biopsie, tout traitement devraient être planifiés en milieu spécialisé pour les cas difficiles.

1586 PATHOLOGIE MUSCULAIRE DU SPORTIF

progressif et en évitant les accélérations bru-tales.

DÉCHIRURE MUSCULAIRE

La déchirure musculaire s’accompagne d’unedouleur plus violente, parfois syncopale, quipersiste au repos. L’impotence est majeured’emblée.À la contracture et à la douleur élective à lapression s’associent une ecchymose, parfoisune encoche palpable ou une tuméfactionnodulaire ; l’hématome a tendance à être dé-clive et peut s’extérioriser à distance.Le traitement comporte :• le repos complet ;• le refroidissement immédiat comme pourl’élongation ;• antalgiques et AINS, éventuellement myo-relaxants, pendant 2 semaines environ ;• l’évacuation éventuelle d’un volumineuxhématome (> 30 mL) par ponction sous écho-graphie.Les massages et les injections locales de cor-ticoïdes sont contre-indiqués au début, maissont parfois envisagés secondairement pourfaciliter la fonte d’un noyau fibreux cicatri-ciel.La reprise du sport sera très progressive, après1 à 2 mois au moins d’interruption, et avecles mêmes précautions que pour l’élongation.

RUPTURE MUSCULAIRE

La rupture musculaire se traduit par une dou-leur violente et une impotence majeure, lapalpation d’une encoche si le sujet est vu trèstôt et la rétraction du corps musculaire.L’échographie est très utile pour le bilan deslésions.

Les indications thérapeutiques dépendent dustade évolutif et du niveau sportif :• Vue tôt, chez un sportif de haut niveau, larupture doit être confiée au chirurgien, poursuture (bout à bout ou sur une aponévrose)après évacuation de l’hématome. Après5 semaines d’immobilisation, une rééduca-tion sera entreprise ; l’interruption de l’acti-vité sportive se chiffre en mois (4 à 8 mois).• Vue tardivement, au stade de rétraction etde fibrose, le résultat de la chirurgie est incer-tain. La rééducation, les antalgiques appor-tent une certaine aide.

OSTÉOME MUSCULAIRE

L’ostéome musculaire est la complication tardived’une fracture ou, chez le sportif (footballeur),d’un arrachement de l’insertion ou d’une lésiondu droit antérieur, ou bien d’une lésion muscu-laire négligée ou traitée par des massages intem-pestifs, qui relève d’un traitement AINS pour le« refroidir » et limiter le risque d’ossification.L’exérèse ne se conçoit qu’en cas de gênefonctionnelle importante et effectivement enrapport avec l’ostéome, dont la surveillance(radiographies et scintigraphie) aura montrél’absence d’évolution.

SYNDROME DE LOGE

Le syndrome de loge est un syndrome isché-mique dû à l’augmentation de la pression àl’intérieur d’un compartiment inextensiblecomme la loge antéro-externe de la jambe.Le traitement commence par une limitationde l’activité sportive et son adaptation aux be-soins, mais il peut être chirurgical : aponévro-tomie de décompression, après confirmationdu diagnostic par imagerie.

FICHE INFIRMIÈRE


Les soins sont variables selon le tableau considéré.Lors de l’encadrement d’un événement spor-tif, il sera utile de disposer de matériel pour

le refroidissement immédiat, avec une vessiede glace ou une poche réfrigérée.

PUBALGIES, TENDINOPATHIE DES ADDUCTEURS 1587

RHUMATOLOGIE

PUBALGIES, TENDINOPATHIE

DES ADDUCTEURS

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le symptôme « pubalgie » concerne les dou-leurs de la région pubienne et celles des régionsilio-et ischio-pubiennes, survenant surtout chezles sportifs, mais pas exclusivement.


Le mécanisme de la pubalgie peut être :• une tendinopathie des adducteurs ;• une ostéoarthropathie pubienne, microtrau-matiqueþ;• une pathologie pariétale abdominale.Certaines affections associées peuvent être ré-vélées ou aggravées par le sport. Il faut doncécarter et traiter ces affections :• coxopathie, dysplasie de hanche ;• pathologie pariétale ou viscérale, abdomi-nale, crurale ou inguino-scrotale ;• affections rhumatismales : symphysite ouenthésopathie au cours d’une spondylarthro-pathie inflammatoire ;• infection de la symphyse pubienne.

TRAITEMENT

TRAITEMENT INITIAL

Le traitement initial comporte :• le repos, qui doit avoir une duréesuffisante : 1 à 3 mois au moins ;• les AINS à dose efficace et prolongée, enl’absence de contre-indication ;

• éventuellement un traitement local, en fonctionde chaque cas : physiothérapie, gel AINS en ap-plication 2 à 3 fois/j, infiltrations de corticoïdes.

INFILTRATIONS LOCALES DE CORTICOÏDES

Elles sont utiles quand il s’agit d’une tendinited’insertion, et que le diagnostic ne fait pas dedoute.Elles sont contre-indiquées dans les os-téoarthropathies pubiennes et les formes no-dulaires des tendinites.

KINÉSITHÉRAPIE

Elle est souvent utile :• étirement progressif et assouplissement dela jonction ostéo-tendino-musculaire desadducteurs ;• rééducation musculaire prolongée dans lesformes pariéto-abdominales.

CHIRURGIE

C’est un geste exceptionnel, réservé aux lé-sions majeures pariétales ou à certaines ten-dinites chroniques, chez des sujets jeunespratiquant le sport à un haut niveau.

PRONOSTIC

Le pronostic peut être grevé par des récidives ouune évolution prolongée, très souvent du faitd’une mise au repos insuffisamment prolongée,ou d’une analyse insuffisante des circonstancesde déclenchement et de leur non-correction.

FICHE INFIRMIÈRE


Conseiller un repos prolongé.Expliquer qu’un repos trop bref ou uneanalyse insuffisante des facteurs déclen-

chantsþpeut entraîner une évolution prolon-gée.

1588 HYDARTHROSE POST-TRAUMATIQUE

HYDARTHROSE POST-TRAUMATIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Sera envisagé ici l’épanchement de synovie(hydarthrose) qui est consécutif à un trauma-tisme du genou, et qui peut être la traductionde lésions différentes.


L’hydarthrose peut être la conséquence« simple » du traumatisme direct, mais ellepeut être la conséquence d’une lésion ménis-cale ou ligamentaire traumatique.Elle peut aussi être la conséquence du« réveil » par le traumatisme d’une lésionpréexistante parfois méconnue du genou,comme une arthrose.

DIAGNOSTIC

Devant un gros genou traumatique, deuxquestions se posent initialement :• S’agit-il bien d’un épanchement exclusive-ment traumatique ? Car rares sont les cas oùcette interprétation n’est pas retenue par leblessé.• Ne s’agit-il pas d’une hémarthrose et quelleest la gravité des lésions ? Ce qui n’est pastoujours appréciable au premier examen.L’interrogatoire doit faire préciser :• la date de l’accident invoqué ;• sa nature, traumatisme franc oumicrotraumatisme ;• ses circonstances de survenue : choc direct,mouvement de torsion en charge, etc. ;• le mode évolutif ; en l’absence de lésiongrave, une hydarthrose traumatique simple nedure en général pas plus de 4 semaines.

TRAITEMENT

TRAUMATISME BÉNIN

Dans un premier temps, vont permettre laguérison :• le refroidissement par de la glace dans unepoche imperméable ou avec une poche réfri-

gérée type PHYSIOPACK ou COLDHOT, quiest utile au tout début ;• l’évacuation ne s’impose pas d’emblée ;• le repos avec immobilisation relative ;• un antalgique et/ou un AINS éventuelle-ment.Si l’épanchement persiste :• Une ponction évacuatrice, qui doit s’entou-rer de précautions d’asepsie rigoureuses, sou-lagera le blessé et permettra d’analyser leliquide, qui est macroscopiquement clair,pauvre en éléments cellulaires et stérile.• La prescription d’un AINS se justifie, pourune durée de 2 semaines environ, avec lesprécautions habituelles.• Ou une injection intra-articulaire de1 ampoule-seringue de cortivazol (ALTIM) oude bétaméthasone (DIPROSTÈNE).La persistance de l’épanchement doit faire re-chercher une cause traumatique (entorsegrave, lésion méniscale, fracture parcellaireméconnue, etc.) ou rhumatismale (réveild’une arthrose associée, rhumatisme inflam-matoire).

TRAUMATISME IMPORTANT

La ponction évacuatrice fait partie du bilan lé-sionnel, tout comme les radiographies, pourécarter une hémarthrose qui évoquerait alorsune lésion d’un ligament croisé.Lorsqu’il se confirme que le liquide est clair,dans un premier temps le traitement est lemême que précédemment, et l’examen clini-que sera repris sur un genou asséché pourécarter une lésion méniscale ou ligamentairenécessitant un traitement propre.

HYDARTHROSE AYANT TENDANCE À PERSISTER OU À RÉCIDIVER

La recherche étiologique doit être reprise,mais en s’aidant de l’imagerie (arthrographie,arthro-scanner ou IRM, selon le contexte cli-nique), voire d’une arthroscopie.

HYPERCALCÉMIE 1589

RHUMATOLOGIE

PRONOSTIC

Habituellement très favorable lorsque le trau-matisme est minime, il doit être réservé s’il

traduit une lésion méniscale ou une lésion li-gamentaire grave.

FICHE INFIRMIÈRE


SOINS - TRAITEMENTS

Ponction évacuatrice du genou : cf. Fichetechnique, chapitre Monoarthrite inauguralep. 1480.

Injection intra-articulaire de corticoïdes : cf.Fiche technique, chapitre Corticothérapie lo-cale p. 1438.

EFFETS SECONDAIRES

Effets secondaires des médications éventuelle-ment prescrites, et des suites d’une infiltration.

HYPERCALCÉMIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’hypercalcémie est un symptôme biologiquedéfini par une valeur de calcémie supérieureà la valeur normale, qui est de 2,37 à2,62 mmol/L (95 à 105 mg/L) chez l’adulte.Ne sont envisagées ici que les hypercalcémiesmenaçantes pour un patient, qui relèvent d’untraitement spécifique symptomatique, indé-pendamment du traitement étiologique éven-tuellement associé.


Le plus fréquemment, l’ostéolyse en est àl’origine :• surtout par métastase osseuse d’un cancerostéolytique : sein (parfois lors de l’institutiond’une hormonothérapie), poumon, rein, thy-roïde, etc., ou myélome multiple ;• assez souvent par hyperparathyroïdie primi-tiveþ;• plus rarement, hyperthyroïdie, immobilisa-tion prolongée, etc.Certaines hypercalcémies sont liées à uneaugmentation de l’absorption intestinale du

calcium : sarcoïdose et autres granulomato-ses, intoxication par la vitamine D.

DIAGNOSTIC

On apprécie la gravité de l’hypercalcémie :• soit sur l’existence de signes cliniques« menaçants » (troubles de la consciencevoire coma, soif, polyurie, nausées, vomisse-ments, douleurs abdominales, quelle que soitla valeur de la calcémie) ;• soit devant une calcémie élevée,> 3,25 mmol/L ou > 130 mg/L, ou augmen-tant progressivement et rapidement, a fortioriavec insuffisance rénale.

Ailleurs, en particulier pour des calcémies< 2,75 mmol/L, il n’y a pas d’urgence théra-peutique. Certaines hypercalcémies bien tolé-rées (hyperparathyroïdie) peuvent se passerde traitement symptomatique en attendant letraitement étiologique.

Dans les formes menaçantes, le traitement symptomatique doit être appliqué d’extrême urgence, en milieu spécialisé.

1590 HYPERCALCÉMIE

TRAITEMENT

HYPERCALCÉMIE GRAVE, MENAÇANTE

Dans ces formes, avec insuffisance rénale, letraitement urgent doit être appliqué de préfé-rence en unité de soins intensifs. Il comporte,schématiquement :• réhydratation et équilibration électrolyti-queþ;• perfusion de furosémide, LASILIX ;• voire épuration extrarénale par hémodia-lyse ou dialyse péritonéale.Traitement anti-ostéoclastiquePar biphosphonates par voie IV, avec sur-veillance quotidienne de la calcémie ou parcalcitonine (en cas d’insuffisance rénale per-sistante)• Biphosphonates, avec prudence en casd’insuffisance rénale, d’action retardée (1 à3 j) mais prolongée (3 à 5 sem.). On disposedu clodronate (CLASTOBAN) ; du pamidro-nate (ARÉDIA) ; de l’acide zolédronique (ZO-META), 4 mg/j en perfusion IV d’au moins15 min (cf. Fiche technique p. 1591). En casd’efficacité, le relais par un biphosphonatepar voie orale est à envisager.• Calcitonine, d’action très rapide (quelquesheures) mais avec échappement en quelquesjours. On dispose de plusieurs formes de cal-citonine pour perfusion veineuse, parexemple : CIBACALCIN, CALSYN, MIACALCIC,CADENS. Le produit doit être dilué dans500 mL de solution isotonique salée et passéen 6 h. La voie IM est possible, en plusieursinjections quotidiennes. La durée de ce trai-

tement est fonction de la calcémie, en généralmoins d’une semaine.

HYPERCALCÉMIE ÉLEVÉE, SANS SIGNE CLINIQUE DE GRAVITÉ

Le traitement doit commencer par une réhy-dratation avec correction des anomalies élec-trolytiques, ce qui peut déjà abaisser lacalcémie. Puis on s’adresse aux médicationshypocalcémiantes (biphosphonates surtout)selon l’état de la fonction rénale, la tolérancedes produits, le degré de tolérance de l’hyper-calcémie et les possibilités de traitement étio-logique.• Pour les biphosphonates : clodronate

(CLASTOBAN) pendant une durée limitée fonc-tion de l’évolution de la calcémie, et en te-nant compte de l’effet rémanent de cesproduits, ainsi que de l’adaptation de la po-sologie en cas d’insuffisance rénale.• La corticothérapie, per os ou parentérale,peut être utilisée comme traitement adjuvantdans les hypercalcémies malignes du myé-lome, des lymphomes, ou dans le traitementdes hypercalcémies liées à une augmentationde l’absorption intestinale du calcium : sar-coïdose, intoxication par la vitamine D.

PRONOSTIC

Le pronostic du « symptôme » hypercalcémiepeut être vital, indépendamment de la gravitéde la maladie qui en est la cause. C’est pour-quoi son traitement est indispensable et ur-gent.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Ionogramme, calcémie, créatininémie.


Être attentif aux signes cliniques « menaçants »þ:troubles de la conscience voire coma, soif, po-

lyurie, nausées, vomissements, douleurs abdo-minales.Porter une attention particulière à la voied’abord veineuse.Perfusion de ZOMETA : cf. Fiche techniquep. 1591.

HYPERCALCÉMIE 1591

RHUMATOLOGIE

PERFUSION DE ZOMETA

IndicationTraitement de l’hypercalcémie d’origine tumorale, en perfusion unique.Précautions d'emploi• Surveiller le degré d’hydratation avant et après la perfusion.• Doser calcémie, phosphatémie, magnésémie, créatininémie, ionogramme, avant et aprèsperfusion.• Utilisation possible en cas d’insuffisance rénale modérée, mais contre-indication en casd’insuffisance rénale sévère.• Chez les patients présentant un risque d’insuffisance cardiaque, l’hyperhydratation doitêtre évitée.• Il n’y a pas d’interaction cliniquement significative avec les anticancéreux, les diurétiques,les analgésiques et les antibiotiques couramment utilisés ; avec les aminosides, un effet ad-ditif est possible, entraînant une baisse plus importante de la calcémie.Préparation du produitInjecter le contenu de l’ampoule de 5 mL d’eau pour préparation injectable dans le flaconcontenant les 4 mg de poudre de ZOMETA. Agiter doucement pour obtenir une solutionhomogène.Diluer le mélange obtenu dans une solution sans calcium (50 à 100 mL de solution de NaClà 0,9 % m/v, ou de sérum glucosé à 5 % m/v).Il est préférable d’utiliser immédiatement le produit reconstitué et dilué ; en attente d’admi-nistration, la solution doit être conservée entre 2 C et 8 C et utilisée dans les 24 h.PerfusionRamener préalablement la solution à température ambiante si elle a été conservée au froid.La durée de la perfusion doit être de 15 min au moins.La solution reconstituée est compatible avec les flacons en verre, poches et tubulures enPVC, PEC et PPC.Effets indésirables possibles• Syndrome pseudo-grippal avec fièvre, frissons, douleurs osseuses, fatigue.• Nausées, vomissements.• Réactions locales au point d’injection : rougeur, œdème et/ou douleurs.• Éruption cutanée, prurit, rarement.• Conjonctivite.L’altération de la fonction rénale après ZOMETA est possible. Il a été décrit des ostéonécrosesde la mâchoire après prise de ZOMETA.

FICHE TECHNIQUE

1592 HYPERCALCÉMIE

FICHE PHARMACOLOGIE

BIPHOSPHONATES (HYPERCALCÉMIE)

� Pamidronate de sodium

� Clodronate disodique

� Ibandronate de sodium

� Acide zolédronique

Propriétés

Les biphosphonates sont de puissantsinhibiteurs de la résorption osseuse ostéo-clastique. En inhibant l’activité des ostéo-clastes, ils semblent retarder ou prévenir lescomplications cliniques du myélome et des

métastases osseuses (fractures, tassementsvertébraux, etc.) et normalisent une hyper-calcémie maligne.

Indications

Forme IV : hypercalcémie maligne.

OSTEPAM

Perf. IV unique (ou plusieurs perf. réparties sur 3-4 j) ; posologie à adapter à la calcémie < 3 mmol/L : 15-30 mg/cure 3-3,5 mmol/L : 30-60 mg/cure 3, 5-4 mmol/ 60-90 mg/cure > 4 mmol/L : 90 mg/cure À répéter en l’absence d’amorce de réduction de la calcémie dans les 48 h suivant le début du traitement

4 fl. 1 mL 15 mg/mL1 fl. 2 mL 15 mg/mL1 fl. 4 mL 15 mg/mL1 fl. 6 mL 15 mg/mL

163,6384,43

163,63235,33

IIII

65 %65 %65 %65 %

40,9184,43

163,63235,33

CLASTOBAN

CLASTOBAN ampoule 300þmg/j en 1þperf. de 500þmL d’au moins 2þh jusqu’à normalisation de la calcémie sans dépasser 7þj de traitement

5 amp.þ300þmg/5þmL HOP I NR

CLASTOBAN gélule Ostéolyse sans hypercalcémieþ: 1þ600þmg/j (2þgél.þxþ2/j)Ostéolyse maligne avec hypercalcémieþ: 2þ400 à 3þ200þmg/j en plusieurs prises en relais de la forme IV

60 gél. 800þmg 223,68 I 65þ% 3,7

BONDRONAT

Perf. IV unique de 4 mg dans 500 mL de NaCl 9 ‰ si calcémie > 3 mmol/L

1 fl. 2 mg/2 mL1 fl. 6 mg/6 mL5 fl. 6 mg/6 mL

HOP284,72HOP

III

NR65 %NR

284,72

ZOMETA

Perf. IV unique de 4þmg administrée en 15þmin

1 fl. de pdre. à 4þmg/5þmL + solv.

314,76

D’autres biphosphonates sont en regard des maladiesþ: Ostéoporose et Maladie de Paget.

I 65þ% 314,76

MÉTASTASES OSSEUSES DES CANCERS 1593

RHUMATOLOGIE

Forme orale : relais de la forme IV ; traitementpalliatif des ostéolyses malignes sans ou avechypercalcémie.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : passage placentaireet dans le lait ; à éviter sauf mise en jeu dupronostic vital. Ne pas administrer chez l’enfant.


Nécessité d’une bonne hydratation avant dedébuter le traitement.Voie orale : fractionner la dose en plusieursprises ; administrer en dehors des repas.Réduire la posologie en cas d’insuffisance ré-nale.De très rares cas d’ostéonécrose (principale-ment de la mâchoire) ont été rapportés chezles patients traités par des biphosphonates.

Effets secondaires

Ils sont généralement modérés et transitoires :• généraux : fièvre transitoire ; syndromepseudo-grippal, céphalées ;• réaction au point d’injection : prurit,érythème, phlébite, induration ;• douleurs osseuses transitoires, myalgies,arthralgies, douleurs diffuses, crampes mus-culairesþ; hypocalcémie symptomatique ounon, hypophosphatémie ;

• nausées, vomissements, anorexie, diarrhée,constipation, douleurs abdominales ;• conjonctivite, etc. Un antécédent d’uvéitepeut constituer une contre-indication ;• anémie, leucopénie, thrombopénie transitoires ;• troubles tensionnels, insuffisance cardiaquecongestive par surcharge hydrique ;• dyskaliémie, perturbation transitoire de lafonction hépatique.


Administrer les antiacides à distance des bi-phosphonates (2 h). Diminution de l’absorption des biphospho-nates en cas de prise concomitante de selsde fer, d’aluminium (ou de calcium !).

MÉTASTASES OSSEUSES DES CANCERS

GÉNÉRALITÉS

FICHE MALADIE

RECHERCHE DU CANCER PRIMITIF

La recherche du cancer primitif est indis-pensable car elle peut orienter le choix dutraitement. Elle ne doit pas faire retarder letraitement des métastases lorsque le cancern’est pas connu ou qu’il n’est pas découvertd’emblée par la palpation des seins (métas-

tases ostéolytiques ou condensantes oumixtes), par le toucher rectal (métastasescondensantes plus souvent qu’ostéolytiquesdes cancers de la prostate) ou par la radio-graphie des poumons (métastases ostéolyti-ques). L’exploration rénale et thyroïdiennese fera ensuite.


DE LA MÂCHOIRE


1594 MÉTASTASES OSSEUSES DES CANCERS

DÉCOUVERTE DES MÉTASTASES OSSEUSES

Elle ne doit pas faire écarter systématiquement lacure du cancer primitif lorsqu’elle est possible,tout particulièrement si la métastase est unique etelle-même accessible à un traitement local.Le bilan d’extension du cancer et du retentis-sement des métastases osseuses doit être faitrapidement :• scintigraphie osseuse à la recherche de lo-calisations multiples ;• complétée par des radiographies, un scan-ner ou une IRM en cas de localisations me-naçantes par leur siège ;• bilan biologique avec marqueurs tumorauxchaque fois que possible.Trois cancers seront particulièrement recher-chés et traités ici en raison de leur fréquentehormonodépendance et hormonosensibilité(sein, prostate, thyroïde) ; mais, dans tous lescas, certaines mesures communes peuvents’imposer, envisagées ci-après.

TRAITEMENTS COMMUNS COMPLÉMENTAIRES

Quelle que soit l’origine des métastases, letraitement à visée spécifique peut être com-plété par les traitements suivants.

� Radiothérapie locale osseuse

• Soit conventionnelle, sur une métastase os-seuse unique, non accessible à une exérèsechirurgicale.

• Soit « flash antalgique » souvent très utile etbien toléré.

� Chirurgie

• À titre palliatif antalgique, voire curateur encas de métastase unique accessible.• Enclouage d’une métastase diaphysairedouloureuse et exposée à une fracture patho-logique.• Mise en place d’une prothèse : métastasecervico-céphalique du fémur.• Injection de ciment dans une vertèbre dou-loureuse.• Laminectomie en cas de menace ou d’ins-tallation d’une paraplégie.

� Traitement médicamenteux antalgique

• Faisant appel à des antalgiques puissants,éventuellement morphiniques.• Prescrits de façon continue pour couvrir lenycthémère dans les cas graves.

� Médication antiostéoclastique

Dans les formes ostéolytiques :• acide clodronique (CLASTOBAN) ;• ARÉDIA, ZOMETA, en perfusion IV ;• à titre palliatif, pendant plusieurs mois, etsous surveillance de la calcémie et de la fonc-tion rénale.

� Corticothérapie

La prednisone (CORTANCYL), à forte dose,peut avoir un effet antalgique pendant un cer-tain temps.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Réaliser les examens prescrits par le médecin(dont les dosages de la calcémie et de la créa-tininémie).


Perfusion de ZOMETA : cf. Fiche technique,chapitre Hypercalcémie p. 1591.

Si l’ensemble de ces méthodes n’aboutit qu’exceptionnellement à la guérison, les rémissions sont néanmoins fréquentes, quelquefois durables, et souvent de qualité satisfaisante pour permettre un confort de vie suffisant, qui doit être l’un des objectifs essentiels du médecin.


RHUMATOLOGIE

MÉTASTASES OSSEUSES DES CANCERS DE LA PROSTATE

FICHE MALADIE


Un nombre important de métastases osseusesdes cancers de la prostate se caractérisent parleur hormonodépendance.La suppression de la sécrétion d’androgènes,ou son blocage, est réalisée dans le traitementpar plusieurs méthodes :• castration chirurgicale ;• castration « médicale » ;• antiandrogènes non stéroïdiens ;• œstrogénothérapie, qui a été la premièreméthode utilisée ;• progestatif de synthèse.

TRAITEMENT

CASTRATION CHIRURGICALE

La castration par pulpectomie (à distinguer del’orchidectomie) a le même effet que les œs-trogènes sans en avoir les effets secondairesthrombotiques sur les vaisseaux.En quelques jours, les douleurs osseuses s’es-tompent, ce qui permet de se faire très rapi-dement une idée de l’efficacité du traitement.Ultérieurement l’antigène spécifique prostati-que (PSA) peut se normaliser et constitue dece fait l’examen biologique utile de sur-veillance.

CASTRATION MÉDICALE

Elle est effectuée par les analogues de la LH-RH.

Pour éviter la recrudescence douloureuse,on fait précéder leur prescription par celle

d’un antiandrogène, qui sera poursuivi4 semaines.• Triptoréline (DÉCAPEPTYL) et DÉCAPEPTYLLP.• Buséréline :

– SUPREFACT ;– BIGONIST.

• Leuproréline :– LUCRIN ;– ENANTONE LP.

• Goséréline (ZOLADEX).

ANTIANDROGÈNES NON STÉROÏDIENS

Ils nécessitent une castration préalable, maissi certains ne les donnent qu’en cas d’échecde la castration, d’autres les prescrivent d’em-blée après la castration pour obtenir un blo-cage androgénique total.• Nilutamide (ANANDRON) : outre un effetantabuse et des troubles de l’accommodationvisuelle réversibles, il expose à un syndromepulmonaire interstitiel et à une hépatite cyto-lytique.• Flutamide (EULEXINE) : il expose à des trou-bles digestifs, une perturbation transitoire destests hépatiques.• Bicalutamide (CASODEX) ; il aurait moinsd’effets secondaires.

EN CAS D'ÉCHAPPEMENT

� Œstrogénothérapie

• Malgré ses effets secondaires : accidentsthromboemboliques, nausées et anorexie,surtout.• D’abord à faibles doses (< 5 mg/j de dié-thylstilbestrol (DISTILBÈNE), cp. à 1 mg).• Puis à plus fortes doses en cas d’absence deréponse ou en cas d’échappement : fosfes-trol (ST-52). Il permet l’utilisation de la voieveineuse, qui doit être stricte, dans certainesformes rebelles.

Les analogues de la LH-RH entraînent souvent, au début de la prescription, une recrudescence douloureuse et, en cas de localisation rachidienne, peuvent aggraver une compression médullaire qui représente une contre-indication.


� Un progestatif de synthèse : le cyprotérone acétate (ANDROCUR)

� Autres possibilités

Elles sont décevantes :• aminogluthétimide (ORIMÉTÈNE) : impéra-tivement associé à l’hydrocortisone 30 à40 mg/j ;• kétoconazole (NIZORAL) : antifongique quiagit à forte dose en inhibant la sécrétion desandrogènes testiculaires et surrénaliens ;• chimiothérapie, enfin.

PRONOSTIC

Il existe de nombreux cas de métastases os-seuses du cancer de la prostate pour lesquelsl’espérance de vie est très prolongée et, hor-mis des complications liées au siège de cer-taines métastases (compressions médullaires),la qualité de vie peut être appréciable.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Dosage du PSA : cf. Cancer de la prostate.



Elle se juge sur l’atténuation des douleurs es-sentiellement et sur l’antigène spécifiqueprostatique (PSA) qui peut se normaliser, et

constitue de ce fait l’examen biologique utilede surveillance.

EFFETS SECONDAIRES

Variables selon les médications prescrites.


Expliquer le traitement.

MÉTASTASES OSSEUSES DES CANCERS DU SEIN ET DE LA THYROÏDE

FICHE MALADIE

CANCER DU SEIN

Un nombre important de métastases osseusesdes cancers du sein se caractérisent par leurhormonodépendance.La suppression de la sécrétion d’œstrogènes,ou son blocage, est réalisée dans le traitementpar plusieurs méthodes :• castration, par ovariectomie chirurgicale ouradiothérapie ovarienne ;• anti-œstrogènes ;• inhibiteurs de l'aromatase ;• progestatifs ;• voire, en dernier ressort, androgènes.

Le traitement repose sur l’hormonothérapie etla chimiothérapie, seules, successives ou as-sociées. La chimiothérapie n’est pas envisa-gée ici.

TRAITEMENT INITIAL

L’hormonothérapie semble le traitement ini-tial préférentiel en cas :• de présence de récepteurs hormonaux ;• d’évolution lente, avec délai d’apparitiondes métastases osseuses tardif ;• de petit nombre de localisations métastati-ques osseuses ;• d’absence de localisations viscérales graves.


RHUMATOLOGIE

Les résultats du traitement seront appréciéssur la régression des douleurs osseuses avanttout, sur l’absence d’extension voire la répa-ration éventuelle des lésions osseuses.

� Castration

Par ovariectomie chirurgicale ou radiothéra-pie ovarienne, c’est un geste thérapeutiquesouhaitable chez la femme non ménopausée,qui donne de bons résultats ; elle est cepen-dant presque toujours associée à une hormo-nothérapie médicamenteuse.

� Anti-œstrogènes

Habituellement prescrits en première inten-tion, ils ont souvent un effet antalgique pen-dant quelques mois et peuvent induire unerémission.On prescrit du tamoxifène (NOLVADEX).Une poussée douloureuse initiale est possi-ble, parfois avec une hypercalcémie, qui peutêtre prévenue par du CORTANCYL.

EN SECONDE INTENTION

Après échec ou échappement des anti-œstro-gènes, on peut prescrire :• soit un inhibiteur de l'aromatase qui blo-que uniquement la biosynthèse des

œstrogènes : anastrozole (ARIMIDEX), ou lé-trozole (FÉMARA) 2,5 mg, 1 cp./j ;• soit un inhibiteur stéroïdien de l'aroma-taseþ: exemestane (AROMASINE), voire ami-nogluthétimide (ORIMÉTÈNE), lui associantsystématiquement de l’hydrocortisone. Lesmalades doivent être pris en charge commedes insuffisants surrénaliens. Les effets indési-rables sont : somnolence, ataxie ébrieuse,éruption allergique ;• les progestatifs : acétate de médroxyproges-térone, ou acétate de mégestrol (MEGACE) ;• les androgènes, qui soulagent rapidement lesdouleurs mais donnent peu de rémissions et ontdes effets secondaires virilisants et gênants.

CANCER DE LA THYROÏDE

Lorsque les métastases osseuses, après thyroï-dectomie chirurgicale totale, fixent l’iode ra-dioactif à la scintigraphie osseuse, ellesrelèvent d’une administration thérapeutiqued’iode 131, qui peut être renouvelée.Certaines métastases peuvent en outre béné-ficier d’une irradiation externe, voire d’untraitement chirurgical curateur, après emboli-sation en raison du caractère vasculaire deces métastases.La surveillance par scintigraphie et dosage dela thyroglobuline doit être très régulière.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Calcémie, créatininémie et, pour la thyroïde,dosage de la thyroglobuline.


SOINS - TRAITEMENTS

Il faut demeurer prudent lors des soins infirmiersen cas de métastases ostéolytiques menaçant defracture ou de compression médullaire.


Elle se juge sur l’atténuation des douleurs es-sentiellement, puis sur l’éventuelle régressiondes images radiographiques.

EFFETS SECONDAIRES

Ils ont été envisagés dans la Fiche maladie.


Expliquer les objectifs du traitement.

L’association hormonothérapie et chimiothérapie semble préférable dans les autres cas, en particulier chez la femme jeune.


FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIŒSTROGÈNES

� Tamoxifène

Propriétés

Antiœstrogène par inhibition compétitive dela liaison de l’estradiol avec ses récepteurs.

Indications

Traitement du carcinome mammaire, soit entraitement adjuvant (traitement préventif desrécidives), soit des formes évoluées avec pro-gression locale et/ou métastatique.L’efficacité est plus importante si la tumeurcontient des récepteurs de l’estradiol et/ou dela progestérone.

Contre-indications

Grossesse. Allaitement : le cancer du sein contre-indiquel’allaitement.


Grossesse : assurer une contraception effi-cace, ne faisant pas appel à un dérivé œstro-génique.Le risque d’apparition d’un cancer de l’endo-mètre est augmenté dans la population traitéepar tamoxifène, comparativement à une po-pulation témoin non traitée, et justifie une sur-veillance gynécologique attentive. Chez l’ensemble des patientes traitées :• la détermination des taux de récepteurs del’estradiol et/ou de la progestérone dans la tu-meur ou ses métastases, avant de débuter letraitement, a une valeur pronostique ;• un examen gynécologique complet (ano-malie endométriale préexistante) est néces-saire avant la mise en route du traitement,associé ensuite à une surveillance au moinsannuelle ;• la patiente sera avertie de la nécessité d’uneconsultation rapide devant tout saignementvaginal anormal ;

• surveillance de la fonction hépatique aucours des traitements prolongés.Chez la femme non ménopausée, il existe unrisque de grossesse, théoriquement contre-in-diquée en cas de cancer mammaire, et de sur-venue de kystes fonctionnels de l’ovaire, deménométrorragies.L’apparition de ces effets secondaires peut né-cessiter la mise au repos de l’ovaire.Conditions particulières de conservation : te-nir à l’abri de la lumière.

Effets secondaires

Chez l’ensemble des patientes traitées :• accroissement de la fréquence des anoma-lies endométriales (atrophies pseudo-hyper-plasiques, hypertrophies, polypes, cancer)imposant une exploration rapide et approfon-die de toute patiente signalant des métrorra-giesþ;• rares cas d’accidents thromboemboliques ;• troubles visuels incluant des cataractes, desmodifications cornéennes et/ou des rétinopa-thies dans un petit nombre de cas ;• bouffées de chaleur et prurit vulvaire enrapport avec l’effet antiœstrogène ;• phénomènes nauséeux rares cédant au frac-tionnement de la thérapeutique ; leucorrhéespeu importantes ;• éruptions cutanées ou une alopécie ;• en début de traitement, sont possibles maisrares : une aggravation transitoire des symp-tômes du cancer (douleur et/ou augmentationdu volume apparent de la tumeur), une hy-percalcémie chez quelques patientes présen-tant des métastases osseuses ;• leucopénie parfois associée à une anémieet/ou une thrombocytopénie, exceptionnelle-ment, neutropénie sévère ;

NOLVADEX

Traitement des métastases osseuses du cancer du sein : 20 à 40 mg/j

30 cp. 10 mg30 cp. 20 mg

8,617,69

II

100 %100 %

0,290,59


RHUMATOLOGIE

• modifications des enzymes hépatiques et,dans de rares cas, anomalies hépatiques :stéatose, cholestase et hépatite ;• rarement douleurs au niveau de la tumeuret très rarement rétention hydrosodée.Chez la femme non ménopausée, sont plusspécifiquement rapportées :• une aménorrhée ou des irrégularités ducycle ;

• une élévation éventuellement importantedes taux d’estradiol circulant, associée à deskystes ovariens et/ou des ménométrorragies.


Anticoagulants oraux : risque d’augmenta-tion de l’effet anticoagulant. Un contrôle plusfréquent du taux de prothrombine et une sur-veillance de l’INR sont nécessaires.

INHIBITEURS DE L’AROMATASE

� Anastrozole

Propriétés

Anticancéreux, immunomodulateur. Inhibi-teur enzymatique (l’aromatase est une en-zyme impliquée dans le métabolisme desœstrogènes) ; inhibiteur non stéroïdien del’aromatase, hautement sélectif.

Indications

Traitement du cancer du sein hormonodépen-dant à un stade avancé chez la femme méno-pausée après échec du tamoxifène oud’autres antiœstrogènes.

Contre-indications

Grossesse et allaitement : ne représentent pasdes circonstances où le produit est utilisé (cemédicament étant indiqué chez la femme mé-nopausée). Administration concomitante d’œstrogènes.


Évaluer le rapport bénéfice/risque du traite-ment en cas d’insuffisance hépatique ou ré-nale sévère.Il a été signalé des cas d’asthénie et de som-nolence associés à l’utilisation d’ARIMIDEX ;la prudence est recommandée dans le cadre

de la conduite d’automobiles ou de l’utilisa-tion de machines.

Effets secondaires

Peu sévères en général, ils n’ont que rarementdonné lieu à l’arrêt du traitement :• bouffées de chaleur, sécheresse vaginale etraréfaction des cheveux ;• troubles digestifs (anorexie, nausées, vomis-sements et diarrhée), asthénie, somnolence,céphalées ou éruptions cutanées ;• augmentation des gamma GT ou, plus rare-ment, des phosphatases alcalines, décritechez des patientes porteuses d’un cancer dusein à un stade avancé, avec, pour la plupart,des métastases hépatiques et/ou osseuses ;• de légères augmentations du cholestérol to-tal ont été observées.


Association contre-indiquée : œstrogénothé-rapie, compte tenu du risque d’inversion del’action pharmacologique.À ce jour, il n’existe aucune informationquant à l’utilisation clinique d’ARIMIDEX enassociation avec d’autres anticancéreux.

ARIMIDEX

Métastases osseuses du cancer du sein : 1 cp./j

28 cp. 1 mg90 cp. 1 mg30 cp. 1 mg

127,7313,44116,77

III

NR100 %100 %

4,563,483,89


� Exemestane

Propriétés

Inhibiteur stéroïdien irréversible de l’aroma-tase, inhibiteur puissant de la synthèseœstrogénique ; effet antinéoplasique.

Indications

Traitement adjuvant du cancer du sein invasifexprimant des récepteurs aux œstrogènes,chez les femmes ménopausées, à la suite d’untraitement adjuvant initial d’une durée de 2 à3 ans par tamoxifène, ou après échec du trai-tement par antiœstrogènes.


Des cas d’assoupissement, de somnolence, d’as-thénie et de vertiges ont été rapportés lors del’utilisation d’AROMASINE ; la prudence est re-commandée dans le cadre de la conduited’automobiles ou de l’utilisation de machines.

Effets secondaires

Chez les patientes atteintes de cancer du seinà un stade avancé, les effets indésirables leplus fréquemment rencontrés sont :• bouffées de chaleur (14 %) et nausées(12 %) ; anorexie ;• insomnie, céphalées ; sensations vertigi-neuses, dépression ;

• hypersudation ;• douleurs articulaires et musculosquelettiquesþ;• fatigue ;• douleurs abdominales, vomissements, consti-pation, dyspepsie, diarrhée ;• éruption cutanée transitoire, alopécie ;• douleurs, œdème périphérique ;• diminution ponctuelle des lymphocytes,parfois thrombopénie, neutropénie ;• légère élévation des phosphatases alcalines etde la bilirubine (très fréquemment observée) ;dans la plupart des cas, sans association avecune élévation des enzymes hépatiques.


AROMASINE ne doit pas être coadministréavec des médicaments contenant des œstro-gènes qui pourraient annuler son actionpharmacologique. L’emploi de médicaments connus comme in-ducteurs du CYP3A4 tels que la rifampicine,les anticonvulsivants (par exemple phény-toïne et carbamazépine) et les préparationsà base de millepertuis (Hypericum perfora-tum) pourrait réduire d’efficacité d’AROMA-SINE.

PROGESTATIFS

� Médroxyprogestérone

Propriétés

Progestatif de synthèse dérivé de la 17-OHprogestérone, dépourvu d’effets œstrogéni-ques. Freine la prolifération des cancers géni-

taux hormonodépendants. Son actions’exerce au niveau de la tumeur primitive etdes métastases.

AROMASINE

1 cp. x 1/j, de préférence après un repas 30 cp. 25 mg 144,15

Non remboursable à la date du 13/12/2005 dans l'indication : Traitement adjuvant du cancer du sein invasif exprimant des récepteurs aux œstrogènes, chez les femmes ménopausées, à la suite d'un traitement adjuvant initial d'une durée de 2 à 3 ans par tamoxifène (demande d'admission à l'étude).

I 100 % 4,81

FARLUTAL

Traitement adjuvant des métastases osseuses du cancer du sein : 1 à 2 cp./j 500 à 1 000 mg/j en traitement d’attaque pendant 1 mois, puis 500 mg x 2/sem. en entretien

30 cp. 500 mg1 amp. inj. IM, 500 mg/2,5 mL

82,855

II

100 %100 %

2,765


RHUMATOLOGIE

Indications

Cancérologie : traitement adjuvant ou com-plémentaire de la chirurgie ou de la radiothé-rapie et des autres traitements dans les casd’adénocarcinomes du sein ou de l’endomè-tre hormonodépendants.

Contre-indications

Hypertension artérielle sévère.Antécédents thrombophlébitiques.Troubles hépatiques sévères.Hypersensibilité connue à l’acétate de mé-droxyprogestérone.


Avant toute institution du traitement, l’hormo-nodépendance de l’adénocarcinome doit êtreétablie par la mise en évidence de récepteursaux œstrogènes et/ou aux progestatifs.En raison de risques thromboemboliques etmétaboliques qui ne peuvent être totalementécartés : interruption de l’administration encas de survenue de troubles oculaires tels que

perte de la vision, diplopie, lésions vasculai-res de la rétine, d’accidents thromboemboli-ques veineux ou thrombotiques, de céphaléesimportantes ; prudence en cas d’antécédentsd’infarctus myocardique ou cérébral, d’hyper-tension et de diabète.

Effets secondaires

Cardiovasculaires : rares cas d’hypertensionartérielle modérée, aggravation d’une insuffi-sance veineuse des membres inférieurs.Modification des règles, aménorrhée, saigne-ments intercurrents.Séborrhée.Troubles gastro-intestinaux.Possibilité d’ictère cholestatique et de prurit.Possibilité de prise de poids.


Risque de diminution de l’efficacité du pro-gestatif en association avec : phénytoïne,phénobarbital et autres barbituriques, ri-fampicine, carbamazépine, primidone.

Environment

3 s2.0-b9782294714580500fd163-main