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34PLAN DU CHAPITRE 34Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse

Chapitre révisé pour cette édition par:

Chrystelle ReyPharmacien, praticien hospitalier,

CHU de Grenoble, France

Nassira HadriNathalie Sylvoz

Internes en pharmacie,CHU de Grenoble, France

Chapitre initialement rédigé par:

Pierre FaurePraticien hospitalier,

pharmacien,hôpital Saint-Louis,

Paris, France

Christine FernandezPraticien hospitalier, pharmacien,

Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,Paris, France

Prévention des effets indésirables . . . . . . . . . . . . 672Alopécie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Toxicité cutanéo-muqueuse. . . . . . . . . . . . . . . . 672

Mucite buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Érythrodyesthésie palmoplantaire ou syndrome «main-pied» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673Toxicité cutanée spécifique aux inhibiteurs des récepteurs à l’EGF «Epidermal Growth Factor» 673

Toxicité digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673Toxicité hématologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675

Neutropénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675Thrombopénie, anémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676

Neurotoxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Néphrotoxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Cardiotoxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676

Effets indésirables des médicaments anticancéreux677Alkylants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678

Sels de platine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678Oxazophosphorines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682

Inhibiteurs des topo-isomérases . . . . . . . . . . . . 687Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase I. . . . . . . . 687Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II . . . . . . . 688Autres inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II . 690Épipodophyllotoxines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692

Antimétabolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Cladribine, cytarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Fludarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6945 fluoro-uracile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Gemcitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696Méthotrexate, pémétrexed. . . . . . . . . . . . . . . . 697Pentostatine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698Raltitrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

Poisons du fuseau mitotique . . . . . . . . . . . . . . . 699Taxanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699Alcaloïdes de la pervenche . . . . . . . . . . . . . . . . 701

Anticorps monoclonaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Alemtuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Bévacizumab, cétuximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706Trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

Inhibiteur du protéasome . . . . . . . . . . . . . . . . . 707Bortézomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708Asparaginase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708Bléomycine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Miltéfosine, mitoguazone, trioxyde d’arsenic . . 710

Formes orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Capécitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Chlorambucil, dasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Erlotinib, imatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713Lomustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Mercaptopurine, procarbazine . . . . . . . . . . . . . 715Sorafénib, sunitimib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Tégafur associé à l’uracile . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Témozolomide, thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . 717

Interactions médicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . 718

Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . 719

672

ONCOLOGIE-HÉMATOLOGIE

Les effets indésirables des chimiothérapies anticancéreusessont nombreux. Les toxicités hématologique, digestive etcutanéo-muqueuse sont fréquentes et altèrent la qualité devie des patients. Les toxicités d’organe (cardiotoxicité,néphrotoxicité, neurotoxicité) sont spécifiques de certainesclasses d’anticancéreux. Toutes sont susceptibles de pertur-ber le contrôle de la maladie et d’altérer la survie du patient.Une prise en charge optimale de ces effets indésirablesreste donc indissociable du traitement anticancéreux.

ALOPÉCIE

L’alopécie partielle ou totale concerne tous les phanères:cheveux, cils, sourcils, barbe, poils pubiens et axillaires.C’est un effet indésirable avec un impact psychologiqueimportant, souvent mal vécu par les patients.Le pouvoir alopéciant des chimiothérapies est variableselon l’anticancéreux utilisé (tableau 34.1), la dose, ladurée de traitement et la voie d’administration. Les anti-cancéreux les plus alopéciants sont les taxanes et lesanthracyclines. Les anthracyclines liposomales sontmoins alopéciantes.L’alopécie survient en général 10 jours après le début dela chimiothérapie avec un effet maximal qui n’apparaîtqu’après 1 à 2 mois. Cette alopécie est toujours réversibleà l’arrêt du traitement. Les cheveux ne repoussentqu’après plusieurs semaines à plusieurs mois et peuventchanger de couleur et d’aspect. On peut conseiller aupatient de se faire couper les cheveux assez courts avantde démarrer le traitement pour réduire le volume des che-veux susceptible de tomber et éviter ainsi un changementphysique trop brutal.

Le casque réfrigérant constitue le seul moyen préventifcontre l’alopécie. Il entraîne une vasoconstriction desvaisseaux sanguins qui irriguent le cuir chevelu limitantainsi la distribution du cytotoxique au niveau des follicu-les pileux. Il doit être mis en place 5 à 10 min avantl’administration de la chimiothérapie et conservé jusqu’à2 heures après celle-ci. Il est important de bien protégerles oreilles, le cou et la nuque afin de limiter la douleurprovoquée par le contact direct avec le froid. Son effica-

cité reste modeste particulièrement en cas d’associationde plusieurs agents alopéciants. Son utilisation est contre-indiquée en cas de tumeurs à fort potentiel métastatiquecérébral ou de métastases cérébrales avérées.Le minoxidil permet une repousse plus rapide des cheveuxmais ne semble pas modifier leur chute.Les autres mesures consistent à:– informer le patient du caractère réversible de cette

alopécie pour le rassurer;– recommander l’achat d’une perruque, cette dernière

étant prise en charge par l’assurance-maladie.

TOXICITÉ CUTANÉO-MUQUEUSE

Mucite buccale

La survenue d’une mucite buccale est une complicationfréquente de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Lesprincipaux anticancéreux impliqués sont les anthracycli-nes, les taxanes, le méthotrexate, l’aracytine, le 5 fluoro-uracile, le cyclophosphamide, le busulfan et le melphalan.Cette toxicité est dose-dépendante et sa sévérité augmenteen fonction des associations d’anticancéreux. Elle peutêtre particulièrement sévère chez les patients atteintsd’une hémopathie maligne recevant une chimiothérapiemyéloablative avant une greffe de moelle osseuse.Les manifestations cliniques, qui vont du simpleérythème (grade 1) à l’ulcération nécrotique (grade 4)peuvent être à l’origine de douleurs intenses, de dyspha-gie, d’une diminution de la capacité de communication etd’un risque infectieux. La survenue d’une mucite sévèrepeut justifier une réduction de dose de la chimiothérapieou un report de traitement.Les mesures préventives reposent sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, une humidification de la bouche (bois-sons, spray d’eau minérale, bains de bouche) et le maintiende la salivation (salive artificielle, glaçons à sucer, etc.).Le traitement préventif et/ou curatif d’une mucite reposeégalement sur l’utilisation de bains ou de soins de bouche.Des préparations magistrales de formulations variables(associant bicarbonate de sodium, amphotéricine B, chlo-rhexidine, lidocaïne, sucralfate, méthylprednisolone, etc.)sont utilisées bien que non validées par des études contrô-lées. Les bains de bouche commerciaux contenant del’alcool sont à proscrire.En cas de mycose buccale, un traitement antifongiquesystémique (fluconazole) est associé au traitement anti-fongique local. En onco-hématologie, la surinfection her-pétique est prévenue par la prescription d’aciclovir.Un traitement antalgique adapté est impératif et nécessiteun suivi régulier pour évaluer sa tolérance et son effica-cité. Le recours aux opioïdes forts est parfois nécessairedans les mucites buccales post-greffe.L’utilisation du palifermin, facteur de croissance humaindes kératinocytes, a montré un intérêt dans la diminutionde la sévérité et de la durée de la mucite buccale chez lespatients greffés.La remontée des polynucléaires neutrophiles présage, engénéral, de la résolution de la mucite.

Tableau 34.1. Pouvoir alopéciant des anticancéreux.

Grades Anticancéreux

Grade OMS 2Agents moyennement alopéciants

amsacrine, cytarabine, dacarbazine, irinotécan, étoposide, méthotrexate, vincristine, vinblastine, vindésine

Grade OMS 2-3Agents alopéciants

cyclophosphamide, ifosfamide, topotécan, vinorelbine, idarubcine, capécitabine, pirarubicine, sorafénib

Grade OMS 3Agents très alopéciants

daunorubicine, docétaxel, doxorubicine, épirubicine, paclitaxel

PRÉVENTION DES EFFETS INDÉSIRABLES

673

34. Prise en charge de l’iatrogénie liée à la chimiothérapie anticancéreuse

Érythrodyesthésie palmoplantaire ou syndrome «main-pied»

L’érythrodyesthésie palmoplantaire (EP) est une compli-cation cutanée fréquente des traitements par capécitabine,cytarabine, docétaxel, doxorubicine liposomale pégyléeou 5 fluoro-uracile. D’autres anticancéreux sont égale-ment impliqués dans sa survenue avec des fréquencesvariables en fonction des doses utilisées et de la duréed’administration du médicament.L’EP se manifeste par un érythème et des paresthésies loca-lisés sur la plante des pieds et/ou la paume des mains. L’évo-lution est marquée par l’apparition d’une douleur de typebrûlure avec sécheresse cutanée, desquamation pouvantévoluer jusqu’à la nécrose dans les formes les plus sévères.La prévention repose sur quelques mesures simples: évi-ter les expositions excessives à la chaleur (douches, bains,soleil), le port de gants, chaussettes, chaussures ou vête-ments serrés et/ou hermétiques et limiter tous les gestes etactivités susceptibles de créer des traumatismes au niveaudes mains et des pieds.Dès l’apparition des symptômes, le recours à la cryothé-rapie et l’utilisation de crèmes émollientes sont recom-mandés. La survenue d’un syndrome «main-pied»sévère doit amener à une réduction de dose, voire un arrêtdu cytotoxique. Les manifestions cliniques sont alorsréversibles et sans séquelle.

Toxicité cutanée spécifique aux inhibiteurs des récepteurs à l’EGF «Epidermal Growth Factor»

La toxicité cutanée du cétuximab et de l’erlotinib, inhibi-teurs des récepteurs à l’EGF, se manifeste essentiellementpar une éruption acnéiforme papulopustuleuse localiséeaux zones séborrhéiques. Son intensité est variable etdose-dépendante. Des études ont montré une corrélationentre la présence et l’intensité de ces manifestations cuta-nées et la survie des patients.La prise en charge de cette toxicité cutanée repose actuelle-ment sur l’utilisation de peroxyde de benzoyle et d’antibioti-ques topiques (érythromycine, clindamycine) ou systémique(doxycycline) à visée anti-inflammatoire. Ces traitementsdevront faire l’objet d’études prospectives pour évaluer leurefficacité. Dans les formes sévères, une diminution des dosesou une interruption temporaire du traitement s’imposent.D’autres troubles cutanés tels que xérose et desquamationcutanée sont également décrits. Le traitement repose surl’utilisation de crèmes émollientes et d’antihistaminiques H1(loratadine, hydroxyzine, cétirizine) en cas de prurit associé.

TOXICITÉ DIGESTIVE

Elle est représentée par les nausées et vomissements quisont les effets indésirables les plus fréquemment induitspar la chimiothérapie anticancéreuse et les plus redoutéspar les patients.

Le risque émétique dépend de plusieurs facteurs:– type de cytotoxique utilisé (tableau 34.2), posologie et

mode d’administration: les injections continues sonten principe mieux tolérées que les bolus;

– comorbidités associées: hépatite, métastases cérébrales,pancréatite sont des facteurs favorisants;

– association chimio-radiothérapie;– facteurs liés au patient: âge, sexe, consommation

d’alcool, anxiété, antécédents de vomissements pen-dant la grossesse et mal des transports et antécédents dechimiothérapie avec nausées et vomissements.

Le réseau de santé en cancérologie de la région LorraineONCOLOR propose un score de risque émétisant personnel,intéressant à prendre en compte dans la stratégie thérapeu-tique (figure 34.1).

Tableau 34.2. Anticancéreux responsables de nausées et vomissements.

Fréquence Anticancéreux

Niveau 1:très faible (< 10%)

busulfanchlorambucilthioguaninerituximab

Niveau 2:faible (10-30%)

bléomycine, cladribine, bortézomib, capécitabine, cytarabine à faible dose, docétaxel, étoposidehydroxyurée, melphalanmercaptopurineméthotrexate à faible dose, paclitaxel, sorafénib, thiotépa, trastuzumabvinblastine, vincristine, vindésine

Niveau 3:moyenne (30-60%)

amsacrine, asparaginasecisplatine < 50 mg/m2

daunorubicine, docétaxel doxorubicineépirubicine, fludarabinefluoro-uracile, fotémustinegemcitabine, idarubicineifosfamide, irinotécanmitomycine, mitoxantroneoxaliplatine, pentostatine, raltitrexed, topotécan

Niveau 4forte (60-90%)

actinomycine Dcarboplatinecarmustinecisplatine < 75 mg/m2

cyclophosphamide (> 500 mg/m2)lomustinemelphalan (> 100 mg/m2)méthotrexate (> 200 mg/m2)

Niveau 5très forte (> 90%)

chlorméthinecisplatine (> 75 mg/m2)cytarabine (> 500 mg/m2)dacarbazinestreptozocine

674


On distingue trois types de nausées et vomissements (N/V)selon le délai d’apparition des symptômes:– N/V anticipés: ils surviennent dans les jours ou heures

qui précèdent la chimiothérapie. Ils sont le plus souventliés à l’anxiété du patient ou lorsque la cure précédentes’est accompagnée de symptômes importants;

– N/V immédiats: ils surviennent dans les 24 heures quisuivent la chimiothérapie;

– N/V retardés: ils surviennent plus de 24 heures après la finde la chimiothérapie et peuvent persister plusieurs jours.

La prévention des N/V anticipés repose essentiellementsur l’utilisation d’anxiolytiques. Le traitement des N/Vimmédiats ou retardés repose en règle générale sur l’asso-ciation synergique de plusieurs médicaments antiéméti-ques (tableau 34.3).L’aprépitant est un médicament récent qui inhibe les récep-teurs à la neurokinine 1 (substance P), neuromédiateur impli-qué dans la survenue des vomissements. Il est utilisé en asso-ciation avec un corticoïde et un antagoniste sérotoninergiquedurant 3 jours pour la prévention des nausées et vomisse-ments associés à des chimiothérapies hautement et moyen-nement émétisantes. L’aprépitant est à la fois inducteur etinhibiteur enzymatique des cytochromes P450 et présentedonc un risque d’interactions médicamenteuses important.

Figure 34.1. Score de risque émétisant personnel.

Âge:< 50 ans : 2> 50 ans : 1 Sexe : Masculin : 1Féminin : 2

Consommation éthylique :Oui : 1Non : 2

Antécédents de vomissements pendant la grossesse/mal de transport :Oui : 2Non : 1

Anxiété:Oui : 2Non : 1

Antécédents de chimiothérapie avec nausées et vomissements :Oui : 3Non : 1

Risque émétique lié au patient

Risque standard si score < 8 Risque élevé si score > 8

Tableau 34.3. Antiémétiques: classes pharmacothérapeutiques utilisées.

antihistaminiques diphénhydramine – Nautamine

benzodiazépines lorazépam – Témestaclorazépate – Tranxènealprazolam – Xanax

neuroleptiques métoclopramide – Primpéranalizapride – Pliticanhalopéridol – Haldolchlorpromazine – Largactilmétopimazine – Vogalène

corticoïdes dexaméthasone – Soludécadronméthylprednisolone – Solumédrol

antidopaminergique dompéridone – Motilium

antagoniste des récepteurs

de la substance P

aprépitant – Emend

antagonistes sérotoninergiques

(antagonistes des récepteurs 5-HT3)

ondansétron – Zophrengranisétron – Kytriltropisétron – Navobandolasétron – Anzemetpalonosétron – Aloxi

675


Une proposition de stratégie thérapeutique pour la pré-vention des nausées et vomissements liés à la chimiothé-rapie cytotoxique peut être synthétisée sous forme d’arbredécisionnel (figure 34.2).

TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE

La myélotoxicité est la plus fréquente et la plus précocedes toxicités aiguës liées à la chimiothérapie anticancé-reuse. Elle résulte de la destruction des cellules hémato-poïétiques en voie de différenciation; les cellules souchestotipotentes constituant les réserves médullaires étantépargnées. Les trois lignées peuvent être concernées maiscette toxicité s’observe essentiellement sur les lignéesleucocytaire et plaquettaire dont les durées de vie sontbrèves. Considérée dans la plupart des cas comme un effetindésirable, la myélotoxicité est l’effet recherché dans letraitement des hémopathies malignes.La surveillance de la numération formule sanguine estsystématique avant et lors de la mise en route du traite-

ment cytotoxique. La survenue d’une toxicité hématologi-que peut nécessiter d’interrompre ou de reporter le traite-ment, d’adapter les doses des cytotoxiques ou de recourirà des traitements correcteurs.

Neutropénie

La neutropénie constitue la manifestation la plus cons-tante et la plus précoce. Elle survient souvent entre le 8e

et le 14e jour suivant l’administration de la chimiothéra-pie. Sa durée et sa profondeur sont liées à la chimiothéra-pie anticancéreuse et aux doses utilisées mais aussi aupatient.Elle s’accompagne d’un risque infectieux dès que lespolynucléaires sont inférieurs à 1 000/mm3, celui-ci étantd’autant plus important que la neutropénie est sévère etprolongée. La survenue d’une fièvre chez un patient traitépar chimiothérapie est une urgence médicale en raison durisque de neutropénie fébrile. Elle peut nécessiter unehospitalisation afin de débuter sans délai un traitementanti-infectieux.

Figure 34.2. Arbre décisionnel d’aide au choix du traitement antiémétique chez les patients traités par chimiothérapie (d’après Peyro Saint-Paul et al., 2006). IV: intraveineuse. DXM: dexaméthasone. MP: méthylprednisolone.

Score < 8

Phas

e ai

gu

ë (J

1)Ph

ase

reta

rdée

(J2

et

J4)

Chimiothérapie trèsfaiblement émétisante

Chimiothérapiefaiblement émétisante

Chimiothérapiemodérément émétisante

Chimiothérapiehautement émétisante

Pas detraitement

Pas detraitement

Score < 8

Score de risque émétisant personnel

Si anxiétéClorazépate dipotassique per os : 5 ou 10 mg (ou lorazépam 1 mg x 3ou alprazolam 0,25 mg x 3) IV : 20 à 50 mg

Pas detraitement

Corticoïdeper os

DXM 4 à 8 mgen 1 prise

(ou MP 40 à 80 mgen 1 prise)

± Antagonistedopaminergique per osMétoclopramide 1 cp.à 10 mg pour 20 kgde poids corporel,

2 à 4 prises/j

Ondansétrons8 mg(ou granisétron2 mg)

DXM8 mg(ou MP80 mg)

ouPeros

Sétrons + corticoïdeper os ou IV

IV Ondansétron8 mg(ou granisétron3 mg)

DXM8 mg(ou MP80 mg)

Aprépitant + sétrons + corticoïdeper os

Aprépitant125 mg

Ondansétron16 mg(ou granisétron3 mg, renouvelé2 à 3 fois à 10 mind’intervalle)

DXM12 mg(ou MP120 mg)

Aprépitant + corticoïdeper os

J2 et J3Aprépitant80 mg/j

J2, J3, J4DXM 8mg/j(ou MP 80 mg)

Corticoïdeper os

DXM 4 à 8 mg/j(ou MP 80 mg/j)

± Antagonistedopaminergique per osMétoclopramide 1 cp.à 10 mg pour 20 kgde poids corporel,

2 à 4 prises/j

676


L’utilisation de facteurs de croissance granulocytaires per-met de diminuer l’intensité et la durée de la neutropénie etdonc de réduire les risques infectieux liés à la chimiothéra-pie. Ces facteurs de croissance (ou G-CSF: GranulocyteColony Stimulating Factor) stimulent la prolifération et lamaturation des progéniteurs de la lignée neutrophile.L’injection sous-cutanée du facteur de croissance débute auplus tôt 24 heures après la fin de la chimiothérapie. Ce trai-tement peut s’accompagner de douleurs osseuses et muscu-laires liées à la stimulation de la moelle osseuse.

Thrombopénie

La thrombopénie apparaît généralement pour des dosesimportantes de cytotoxiques ou en cas d’atteinte préféren-tielle de la lignée mégacaryocytaire. Elle peut se manifesterpar un purpura, des épistaxis ou gingivorragies. Le risquehémorragique est majeur quand le taux de plaquettes estinférieur à 20 G/L.Les anticancéreux les plus thrombopéniants sont lesnitroso-urées (carmustine, lomustine, fotémustine, mito-mycine C, témozolomide), le carboplatine, la gemcitabine,le topotécan, le busulfan, le cyclophosphamide à forte dose,et le melphalan en traitement continu ou à fortes doses.La survenue d’une thrombopénie peut imposer une réduc-tion des doses de chimiothérapies ou un report du traite-ment. Il n’existe pas de facteur de croissance plaquettairedisponible à ce jour. En cas de thrombopénie importanteavec risque hémorragique associé, la transfusion de concen-trés plaquettaires est un recours. Le seuil de transfusion estvariable en fonction de la pathologie, de l’état clinique dupatient et des modalités de traitement. La transfusion permetune remontée rapide des taux de plaquettes, mais cet effet nepersiste pas au-delà de 48 heures compte tenu de la courtedurée de vie des thrombocytes.

Anémie

L’anémie est souvent d’apparition progressive après plu-sieurs cycles de chimiothérapie. Elle se manifeste essentiel-lement sur le plan clinique par une asthénie et une dyspnéeà l’origine d’une altération de la qualité de vie des patients.Sa prise en charge repose sur l’administration sous-cuta-née d’érythropoïétine recombinante (EPO) à titre préven-tif ou curatif dans le but de réduire les besoins transfu-sionnels et/ou de corriger les symptômes. Avant touttraitement par EPO, il est impératif de rechercher uneéventuelle carence en fer ou en vitamines et de la corriger.En cas d’anémie sévère, le recours à une transfusion deculots globulaires est nécessaire.

NEUROTOXICITÉ

Les alcaloïdes de la pervenche, les taxanes et les sels deplatine sont responsables d’une neurotoxicité périphériqueà l’origine d’atteintes sensitives et motrices. Cette neuro-toxicité est dose-dépendante et cumulative. Elle apparaîtsouvent après plusieurs cures de chimiothérapie et se mani-feste par des paresthésies, pertes de sensibilité, douleurs,

faiblesse musculaire, troubles de l’équilibre ou tremble-ments. L’existence d’une neuropathie sous-jacente (alcool,diabète) est un facteur de risque supplémentaire.Ces troubles neurologiques, d’installation progressive,altèrent la qualité de vie des malades et les exposent à desséquelles irréversibles. En l’absence de traitement pré-ventif d’efficacité démontrée, la surveillance clinique estdonc fondamentale. La réduction des doses voire l’arrêtde l’anticancéreux neurotoxique est la règle en cas detroubles neurologiques avérés.

NÉPHROTOXICITÉ

Le cisplatine peut être responsable d’une nécrose tubulaireà l’origine de la survenue d’une insuffisance rénale aiguë.Cette toxicité est dose-dépendante et cumulative. L’atteinterénale peut être définitive. La prévention repose sur l’adap-tation de la posologie du cisplatine à la fonction rénale touten évitant l’association à d’autres médicaments néphro-toxiques. L’hyperhydratation avant et pendant la perfusionde cisplatine doit être systématique avec contrôle de la diu-rèse et surveillance biologique (créatininémie, clairance dela créatinine, protéinurie). Le risque de déshydratation liéaux vomissements retardés ne doit pas être négligé. Lefurosémide peut être utilisé lors pour relancer la diurèse aucours du traitement. En cas d’insuffisance rénale préexis-tante, le recours au carboplatine est souhaitable.La néphrotoxicité du méthotrexate est liée au risque deprécipitation intratubulaire du cytotoxique lorsqu’il estadministré à fortes doses. L’hyperhydratation associée àl’alcalinisation des urines constituent des mesures effica-ces de prévention. Il est également impératif d’adapter laposologie selon la fonction rénale.Les oxazophosphorines (cyclophosphamide et ifosfa-mide) présentent une toxicité spécifique sur les muqueu-ses des voies excréto-urinaires liée à la formation demétabolites toxiques. Les principaux signes cliniquessont une hématurie et une cystite. La prévention de cettetoxicité repose sur la co-administration d’un uroprotec-teur (mesna) en systématique pour l’ifosfamide et dès ladose de 600 mg/m2 pour le cyclophosphamide.

CARDIOTOXICITÉ

La toxicité cardiaque des anticancéreux est spécifique decertains médicaments. Elle est le plus souvent dose-dépen-dante et cumulative. Elle peut apparaître dès la 48e heureaprès le traitement (toxicité aiguë) ou plusieurs jours oumois après l’injection (toxicité chronique). Cette toxicitéest limitante car le plus souvent irréversible, la poursuite dutraitement aggravant la cytotoxicité sur les myocytes.Les principaux médicaments concernés sont:– les anthracyclines avec une toxicité chronique corrélée à

la dose totale administrée. Cette cardiotoxicité se mani-feste par des troubles du rythme et une cardiomyopathie.Elle est cumulative entre les différentes anthracyclines:550 mg/m2 pour l’adriamycine, 600 mg/m2 pour la dau-norubicine et 900 mg/m2 pour l’épirubicine. Les anthra-cyclines liposomales apparaissent moins cardiotoxiques.

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L’incidence de cette toxicité peut être réduite par l’admi-nistration de dexrazoxane avant l’injection de l’anthracy-cline. Il est également impératif de respecter les contre-indications cardiaques et d’éviter les associations avecd’autres médicaments cardiotoxiques;

– le trastuzumab avec une toxicité non dose-dépendante,réversible à l’arrêt du traitement. Cette cardiotoxicité semanifeste par une cardiomyopathie;

– le cyclophosphamide, le fluoro-uracile, le paclitaxel etl’étoposide, dans une moindre mesure.

La surveillance de la fonction cardiaque repose essentiel-lement sur le contrôle régulier de la fraction d’éjectionventriculaire gauche (FEVG).

L’OMS a proposé une classification de la sévérité de ceseffets indésirables en 4 grades, de 1 à 4, du plus faible auplus fort (tableau 34.4).Les effets indésirables de chacun des médicaments utili-sés dans la chimiothérapie anticancéreuse avec les gradesde sévérité selon l’OMS sont présentés ci-après.

EFFETS INDÉSIRABLES DES MÉDICAMENTS ANTICANCÉREUX

Tableau 34.4. Classification des effets indésirables selon l’Organisation mondiale de la santé.

Toxicités Grade G0 Grade G1 Grade G2 Grade G3 Grade G4

Hématologique

Hémoglobine (adulte), g/100 mL > 11,0 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 < 6,5

Leucocytes (1 000/mm3) > 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0

Polyneutrophiles (1 000/mm3) > 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5

Plaquettes (1 000/mm3) > 100 75-99 50-74 25-49 < 25

Hémorragie Absence Pétéchies Modérée Moyenne Très importante

Hépato-gastro-intestinale

Bilirubine < 1,25 N * 1,25-2,5 N * 2,6-5 N * 5,1-10 N * > 10 N *

Transaminases < 1,25 N * 1,25-2,5 N * 2,6-5 N * 5,1-10 N * > 10 N *

Phosphatases alcalines < 1,25 N * 1,25-2,5 N * 2,6-5 N * 5,1-10 N * > 10 N *

Muqueuse buccale Non modifiée Douleur, ulcères Érythèmes, ulcèresAlimentation possible

UlcèresAlimentation liquide seulement

Alimentation impossible

NauséesVomissements

Absence Nausées Vomissements transitoires

Vomissements nécessitant un traitement

Vomissements incoercibles

Constipation** Absence Légère Modérée Météorisme intestinal

Météorisme et vomissements

Urinaire

Protéinurie Absence 1 +< 0,3 g/100 mL

2-3 +0,3-1 g/100 mL

4 +> 1 g/100 mL

Syndrome néphrotique

Hématurie Absence Microscopique Macroscopique Macroscopique avec caillot

Anurie

Pulmonaire, cutanée, infectieuse

Pulmonaire Absence Léger symptôme Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Repos au lit complet

Fièvre médicamenteuse Absence < 38 °C 38 °C-40 °C > 40 °C Fièvre avec hypotension

Réaction allergique Absence Œdème Bronchospasme ne nécessitant pas de réanimation

Bronchospasme nécessitant réanimation

Choc anaphylactique

Cutanée Absence Érythème DesquamationVésiculesPrurit

SuintementDesquamationUlcération

Dermatite exfolianteNécrose appelant exérèse

Alopécie Absence Minime Modérée par plaques

Complète mais réversible

Complète irréversible

Infectieuse Aucune Mineure Modérée Majeure Choc infectieux

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ALKYLANTS

Sels de platine

* Carboplatine

Neurologique

État de conscience Vigil Assoupissements Somnolence < 50% des heures de réveil

Somnolence > 50% des heures de réveil

Coma

Périphérique Absence Paresthésies et/ou diminution des réflexes

Paresthésies sévères et/ou faiblesse modérée

Paresthésies intolérables et/ou diminution importante de la force motrice

Paralysie

Douleur *** Absence Légère Modérée Sévère Intolérable

Cardiaque Absence Ne nécessitant pas l’arrêt du traitement

Nécessitant l’arrêt du traitement

* N: limite normale supérieure. ** Hors ralentissement du transit dû à l’utilisation de morphiniques. *** Douleur en rapport avec le traitement uniquement.

Tableau 34.4. Classification des effets indésirables selon l’Organisation mondiale de la santé. (Suite)

Toxicités Grade G0 Grade G1 Grade G2 Grade G3 Grade G4

Toxicités Grades Caractères. Surveillances. Préventions

HématologiqueLeucopénie

Thrombopénie

Anémie

Très fréquentG2-G3

G3-G4

G2

Dose-dépendante. Nadir entre J14 et J21, réversible J28-J42. Non cumulativeDadmiose limitante et dépendante, réversible en 6 semaines. Non cumulative*Administration d’érythropoïétine

DigestiveNausées, vomissements

Très fréquentG2 Retardés de 6 à 12 heures. Protocole antiémétique

Alopécie G1 Très fréquent

Hypersensibilité au produit G1 fréquent Corticoïdes. Antihistaminiques

NeurologiqueOtotoxicitéParesthésiesCécité transitoireTroubles du goût

Très fréquent

Fréquent

Surveillance audiogramme

Surtout à fortes doses, en cas de prétraitement par le cisplatine, ou chez le sujet âgé de plus de 65 ans. Nécessite une surveillanceÀ fortes doses en cas d’insuffisance rénale

RénaleInsuffisance rénale Très fréquent Non limitante. Augmentation de la créatininémie dans 15%. Réversible

Adaptation de la posologie. Nécessite une surveillance stricte**

Hypokaliémie Apport de potassium

Hépatique Très fréquent Bilan régulier

* Surveillance hématologique avant et après chaque cycle.** Une hyperhydratation n’est pas nécessaire mais une surveillance rénale est indispensable surtout en cas de prétraitement par le cisplatine ou d’altérationde la fonction rénale.Extravasation: risque de nécrose.

679


* Cisplatine

* Oxaliplatine



ThrombopénieAnémie

G1-G2

G1-G2G2 fréquent

Non cumulative, réversible. Prévention en association au cyclophosphamide, par l’amifostine (Ethyol)Nadir J14-J21. Dose-dépendante

Cumulative, administration d’érythropoïétine


G3 fréquent Immédiats mais pouvant persister 1 semaine avec anorexieDose-dépendante. Protocole antiémétique indispensable

Hypersensibilité au produitRash, urticaire, bronchospasme,hypotension

G1Risque accru après 6 à 8 cyclesPrévention par antihistaminiques et corticoïdes

Alopécie G1

Locale: veinite G1 Pas d’IV directe; rinçage de veine*

RénaleNécrose tubulaireIRA oligo-anurique

G2-G3Très fréquent

Dose-dépendante cumulative (1 000 mg/m2), ± réversiblePrévenir par une hyperhydratation et surveillance régulière de la créatininémie et faire une adaptation de posologie**Administration d’amifostine (Ethyol)

AuditiveAcouphèneSurdité

G2-G3fréquent

Cumulative. Audiogramme (> 400 mg/m2)Toxicité irréversible dose-dépendanteEnfant plus sensible

Oculaire. Rétinopathie G2 rare Perte de vision transitoire, trouble de la vision des couleurs

NeuropathiePériphérique sensitiveParesthésie sensitiveNévrite optique et rétrobulbaire uni- ou bilatérale

G2fréquent

Dose-dépendante, cumulative (400 à 600 mg/m2) initialement transitoire, puis évolutive parfois invalidante, imposant l’arrêt du traitement.Plus ou moins réversible, incomplète dans 30 à 50% des casAdministration de vitamine E 300 mg/j per os avant chaque cure pendant 3 semaines améliore la toxicité

BiologiqueHypocalcémie, hypomagnésémieHypokaliémie, hyperuricémie

Premiers signes de l’atteinte tubulaireApport d’électrolytesSurveillance de l’ionogramme et de l’uricémie

Hépatique G1 rare Élévation des transaminases

Pulmonaire Fibrose

* Extravasation: risque considéré comme important. ** Adaptation de la posologie en fonction de la créatininémie.Dans 25 à 75% des cas, des insuffisances rénales par nécrose tubulaire sont observées. La prévention de cette toxicité repose sur la suppression des facteursde risques associés (médicaments néphrotoxiques), une hyperhydratation de glucose supplémenté en chlorure de sodium, mise en place 12 h avant lachimiothérapie et poursuivie 36 h après.Surveillance hématologique avant et après chaque cycle, ionogrammes sanguins et urinaires, du bilan hépatique et de l’audiogramme. Examen neurolo-gique fréquent.


HématologiqueNeutropénieThrombopénieAnémie

G0-G1

FréquentFréquent

En association au 5FU incidence des thrombopénies et neutropénies supérieure au FuFolPeu sévères, rares anémies hémolytiques


MuciteDiarrhées


Rare

Dose-dépendante, apparition rapide. Peuvent durer 24 à 48 heuresTraitement antiémétique puissant (préventif ou curatif)Rarement sévère. Plus fréquentes si association au FuFolPlus fréquentes si association au FuFol

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Oxazophosphorines

* Cyclophosphamide

Alopécie G0-G1 Éventuellement port du casque réfrigérant

NeurologieDysesthésies, paresthésies distales périphériques (en particulier la région péri-orale et la filière aéro-digestive supérieure)


Soit aiguë (apparition en quelques heures ou jours), soit en chronique cumulative et plutôt sensorielle.Peuvent apparaître dès 100 mg/m2 ou alors le risque de survenue de paresthésie persistante avec gêne fonctionnelle G3 après une dose cumulée de 800 mg/m2 est de 15%. Persistantes au-delà de 2 semaines à 3 moisDose-dépendantes, limitantes, cumulatives et lentement réversibles (1 à 20 mois). Toxicité aggravée par le froidPrescription de Effexor 50 mg/j en curatif avant la perfusion d’oxaliplatineEn cas de troubles pharyngo-laryngés, augmenter la durée de perfusion à 6 h

Rénale Aucune toxicité, hyperhydratation inutile

Auditive Rare cas de surdité

Hépatique Augmentation transitoire des enzymes

Cutanée G1 Érythèmes ou desquamations

Ototoxicité Rare Rares cas de surdité.

En cas de paresthésies persistantes entre deux cycles, réduire la dose de 25%. En cas d’aggravation arrêter le traitement.Extravasation: risque considéré comme modéré. Surveillance neurologique stricte. Surveillance hépatique.Pas d’adaptation de posologie à pratiquer chez l’insuffisant rénale.



HématologiqueLeucopénieLymphopénieThrombopénie

G2-G3FréquentRare

Administration en 5 joursNadir 7-14 jours. Réversibilité spontanée (J18 à J25)

AllergiqueRéactions cutanéesChoc anaphylactique

G1 à G4Prévention par antihistaminiques ou corticoïdesRéaction croisée avec les autres alkylants

Locale: bouffées de chaleur G1 Préférer les perfusions lentes


StomatiteDiarrhées

Très fréquentG1 à G3

G1-G4

Retardés de 12 à 24 h. Prise à distance du repasProtocole antiémétique maintenu au moins 24 h après injectionDose-dépendante. Hygiène buccaleÀ fortes doses

Alopécie G2-G3 Réversible. éventuellement port du casque réfrigérant

RénaleCystite hémorragiqueRétention hydrique

G3-G4Fréquent

Hydratation importante et alcalinisation urinaire. Prévention par du mesna pour les fortes doses *Syndrome «ADH like» favorisant les cystites hémorragiques.

CardiaqueTroubles du rythme cardiaqueInsuffisance cardiaque congestive

Rare À fortes doses: survient entre J1 et J10ECG avant traitement à fortes dosesSurveillance du poids

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* Ifosfamide

Acidose métabolique asymptomatique

Ionogramme. Correction du trouble

PulmonairePneumopathie interstitielle et fibrose pulmonaire

Radios pulmonaires. Antibiothérapie et corticothérapieFavorisée par chimiothérapies multiples, radiothérapies et oxygénothérapie

CutanéeHyperpigmentation (peau, ongles)Desquamation palmo-plantaire

RarePour les ongles, effet plus fréquent chez les sujets de race noireTrès lentement réversible

Hépatique Rare À doses myélosuppressives dans le conditionnement pour greffe de moelle: maladie veino-occlusive

Second cancer

Stérilité Fréquent Oligo- voire azoospermie. Atrophie testiculaire parfois irréversibleAménorrhée pendant 1 an, voire définitive à fortes doses

AutresVertiges, troubles de la vision

* Hydratation du malade par voie orale ou parentérale.Utilisation du mesna (Uromitexan) pour prévenir le risque hémorragique. Le cyclophosphamide présente une toxicité élective pour les muqueuses del’appareil excréto-urinaire, qui se traduit par une hématurie et une cystite. Cette cystite est provoquée par l’élimination de métabolites comme l’acroléinequi tend à s’accumuler dans la vessie. Le mesna agit à deux niveaux: il inactive l’acroléine présente et diminue la production locale d’acroléine.Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale. Surveillance hématologique avant et après chaque cycle.Extravasation: risque considéré comme modéré.




Thrombopénie

G2-G3

G1-G2

Dose-dépendante et limitante. Nadir 7-14 joursRéversible à J21-28

Hypersensibilité G2 Rare. Prévention par antihistaminiques ou corticoïdesRéaction croisée avec d’autres alkylants


Stomatite

Très fréquent

G1

Dose-dépendants, peuvent être retardés: 3 jours. Protocole antiémétiqueHygiène buccale. Moins sévère qu’avec le cyclophosphamide

Alopécie G2-G3 Fréquent Port du casque réfrigérant

Cystite hémorragique G2-G3Très fréquent

Hydratation importante et alcalinisation urinaireAntidote: mesna

Activité antidiurétique («ADH-like»)

Rare

CardiaqueInsuffisance cardiaqueTroubles du rythme

Rare ECG avant traitement pour fortes dosesÀ très fortes doses chez les patients ayant déjà reçu des anthracyclines

NeurotoxicitéConvulsions, stupeur, somnolence, ataxie, désorientation, comaEncéphalopathie

G1-G3 Fractionner sur 5 jours. Ne pas dépasser 3 g/m2/j en perfusion continueÉviter les médicaments agissant sur le SNC qui pourraient masquer les signes neurologiques*

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Autres

* Busulfan

Rénale Rare Tubulopathie aiguë et tardive **Syndrome de De Toni-Debré-Fanconi chez l’enfantAugmentée en cas de fortes doses quotidiennes et de traitement préalable ou antérieur par les sels de platineEn cas d’apparition d’IRC, arrêt momentané ou définitif

Hépatique Augmentation des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT)

PeauHyperpigmentation palmaire et plantaire

Rare

Stérilité Diminution de la fertilité. Réversible

Toxicité excréto-urinaire

* Neurotoxicité: notamment des tableaux d’encéphalopathies débutant en moyenne 25 à 50 h après le début de la perfusion. Dans quelques cas, cetteencéphalopathie est réversible à l’arrêt du traitement. À surveiller particulièrement les patients ayant une albuminémie basse, une créatinine plasmatiqueélevée et une affection pelvienne.Injection de 50 mg de bleu de méthylène en IV au début des symptômes, à répéter 6 fois/j en fonction des symptômes. Résolution complète en 3 j.** Hydrater le malade par vie orale ou parentérale.Bilan hématologique avant et après traitement.En cas d’insuffisance rénale, une réduction de posologie devrait être envisagée.Extravasation: risque modéré. Surveillance rénale et hématologique.


Toxicités Grades Caractère. Surveillances. Préventions

HématologiquePancytopénie

Thrombocytopénie


G2-G3

Nadir en 11 à 17 jours. Réversible en 42 à 56 jSurveillance NFS. Utilisation de G-CSF possibleAvec la forme injectable, nadir à J4 et durée de 10 à 13 jPolythérapie anti-infectieuseNadir à J5. Transfusion de plaquettes

DigestiveNausées, vomissementsStomatiteDiarrhées

Très fréquentG2G2

Uniquement à forte dose. Traitement préventif indispensableAdministration d’un antiémétique

Alopécie G1 Parfois totale. Réversible

Pulmonaire Dose-dépendante (3 000 mg). Surveillance pulmonaire, clinique et radiologique

Varices œsophagiennes Si association à la thioguanine à fortes doses

HépatotoxicitéAscite, hyperbilirubinémie, élévation des enzymes hépatiques et des phosphatases alcalinesMaladie veino-occlusive

Très fréquent

Très fréquent pour la forme oraleFréquent pour la forme injectable

Surveillance régulière notamment pendant toute la période de la greffe ou traitement au long cours

À forte dose. Risque accru chez les patients préalablement traités par radiothérapie, par au moins 3 cycles de chimiothérapie ou ayant un antécédent de greffe médullaireIncidence et sévérité diminuées pour la forme injectable

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* Carmustine

Troubles du système nerveuxGénérauxConvulsionsCrise d’épilepsie

Très fréquentTrès fréquent

Insomnie, anxiété, vertige, confusion, agitationÀ forte dose > 16 mg/kg. Prévention par un anticonvulsivant (benzodiazepine ou phenytoïne), indispensable avec l’injectable

Hyperpigmentation cutanée Ressemble à une maladie d’Addison après un traitement prolonge (cou, thorax, mamelons, plis)

Cataracte Après utilisation à long terme (2 ans)

CardiaqueTachycardie, hyper ou hypotensionTroubles du rythme, modification FEV, épanchement

Très fréquent

Fréquent

À relier à l’association au cyclophasphamide

Cutanées Urticaire, sécheresse

Gonades Stérilité (80-100%°). Aménorrhée

Second cancer



HématologiqueThrombocytopénieLeucopénie

G3-G4G2-G3

Dose-dépendante cumulativeSurveillance de la NFS. Réduction de la posologieNadir: J21-J30. Récupération J35-J49

Hypersensibilité G2 Perfusion lente (1 à 2 heures). Rougeur et sensation de brûlure cutanée intenseAntihistaminiques, corticoïdes


Stomatite, mucite

Très fréquentG1 Dans les 2 h. Dure 4 à 6 h. Protocole antiémétique mais efficacité inconstante

Hygiène buccale

Locale: veinite Agent nécrosant- rinçage de veine *

Alopécie G1

Rénale Rare Lésions tubulaires et interstitielles si la dose cumulée > à 1 200 mg/m2

Peut être retardée. Plus importante chez l’enfant

Fibrose pulmonaire Rare Éviter dose cumulée > à 1 200 mg/m2

NeurologiqueNeurorétiniteEncéphalopathieConvulsionsŒdème cérébral

Rare Prudence en cas d’association à la procarbazine ou d’injection intracarotidienne ou intra- artérielleDans les 5 premiers jours suivants l’intervention avec essai de masse, nécessite parfois une réintervention avec retrait des implants

Cutanée (Gladel) Anomalie de cicatrisation avec fistule de LCR, épanchements

Second cancer Leucémie aiguë secondaire en cas de traitement en long coursSyndromes myélodysplasique

* Extravasation: risque modéré, utiliser le bicarbonate de sodium à 8,4%, antidote spécifique des nitroso-urées.Surveillance hématologique et pulmonaire en cas de traitement prolongé d’autant plus que l’on se rapproche de la dose cumulée > 1 200 mg/m2.

684


* Chlorméthine

* Dacarbazine


Hématologique G2 Nadir: J10-J14. Réversible en 3 à 4 semaines

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMucite, stomatite

Très fréquentG2-G3G2-G3G0-G1

Immédiats. Protocole antiémétiqueAntidiarrhéiquesHygiène buccale

Hypersensibilité au produitChoc, frissonsHyperthermieTachycardieÉrythème, prurit, vésicules

G2-G3 AntihistaminiquesCorticoïdesSensibilisation fréquente par voie cutanée

En cas d’application locale: arrêt du traitement

Alopécie G1-rare

Encéphalopathie Rare

LocalePigmentationVeiniteIrritation locale

G3En cas d’application cutanéeRisque de nécrose. Rinçage de veine *En cas d’application locale: fréquent. S’atténue lors de l’espacement des applications

* Extravasation: risque de nécrose important.Ne doit pas être prescrite en même temps que la radiothérapie.


HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie

FréquentG1-G2 Apparaît en 21 jours

Réversible en 35 joursDose-dépendante

DigestiveNausées, vomissementsAnorexie, constipation

Très fréquentG3 Immédiats mais parfois retardés (12 heures)

Administration d’antiémétiques, restriction liquidienne et alimentaire

Hypersensibilité au produitPhotosensibilisation

RareG1-Fréquent Prévenir l’exposition au soleil

Alopécie G2 Port éventuel du casque réfrigérant

Locale: veinite G1 Algie. Préférer la perfusion aux injections intratubulaires ou IV directes

Hyperazotémie-hyperuricémie Rare

Paresthésie faciale Rare

Flush Rare

Hépatique Rare Maladie veino-occlusive

Syndrome pseudo-grippal: hyperthermie, myalgie

Fréquent Apparaît en 7 joursDurée: 7 à 21 joursAntipyrétiques

Extravasation: risque de moyenne importance. Surveillance hématologique avant et après chaque cycle. Adaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale.Lors d’association dacarbazine – fotémustine, l’administration de la fotémustine en premier permet d’atténuer la toxicité.

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* Fotémustine

* Mitomycine C


HématologiqueLeucopénieThrombopénie

Très fréquentG2-G3G2-G3

Dose-dépendante et cumulative. RetardéeNadir J30. Réversible en 10 jours


Diarrhées, douleurs abdominales

G1-G2Très fréquentFréquent

Protocole antiémétique (sétrons non justifiés en première intention)Apparaît en 2 h et durant 4 à 6 hTraitement antidiarrhéique préventif non nécessaire

Hépatique G1-G2Très fréquent

Élévation transitoire des transaminases, des phosphatases alcalines et de la bilirubinémie

LocaleVeinite

Rinçage de veine

NeurotoxicitéTrouble de la conscienceParesthésieagueusie

G1Peu fréquent

Transitoire; sans séquelles

Hyperthermie Antipyrétiques

Stérilité Azoospermie, impuissance, aménorrhée

Surveillance hématologique et hépatique hebdomadaire lors du traitement d’induction, et avant chaque administration pour le traitement de maintenance.Perfuser à l’abri de la lumière.



ThrombopénieAnémie hémolytique

FréquentG2-G3

G2-G3Rare

Dose-dépendante, cumulative 50 mg/m2

Retardée: 4 semaines. Réversible en 8 semaines

HypersensibilitéRashs cutanésHyperthermie

G1Fréquent

Administration préventive ou symptomatique d’antihistaminiques ou antipyrétiques

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées

FréquentG1-G2 Protocole antiémétique

Alopécie G1

LocaleVeiniteUlcères de la paroi vésicaleRéactions cutanées type eczéma

Fréquent Rinçage de la veine*Après traitement endovésical. Long à cicatriserPrurit, rash, desquamation. Par voie endovésicale: réactions du même type au niveau général

RénaleMicroangiopathie, thrombotiqueSyndrome hémolytique et urémique d’apparition retardée

RareCumulative > 60 mg/m2

Protéinurie à surveiller. Bilan régulierPotentialisation éventuelle par le tamoxiféne

Insuffisance cardiaque Rare Dose-dépendante 30 mg/m2

686


* Streptozocine

* Thiotépa

Pulmonaire Rare Pneumopathie interstitielle à surveiller: radiographie pulmonaire fréquente**Dose cumulative: 80 mg/m2

CorticothérapiePotentialisation si radiothérapie thoracique

HépatiqueType maladie veino-oclusive

À fortes doses, suivi de greffe

* Extravasation: risque important de nécrose tissulaire, utiliser le thiosulfate de sodium à 10% ou l’acide ascorbique 50 mg/mL par voie SC tout autourde la lésion.** Surveiller l’apparition de toux sèche ou de dyspnée.Surveillance rénale et hématologique avant et après chaque cure, adaptation des doses en fonction de la clairance à la créatinine.



HématologiqueThrombopénieAnémie

G1G2

Nadir 7-15 jours. RéversibleRéversible


Diarrhée


Protocole antiémétique. Plus fréquent en cas de schéma quotidien

Locale Brûlure au point d’injection: ralentir le débit*

RénaleAiguë: IRADifférée: acidose tubulaire

Très fréquent

G2-G3

Dose-dépendante et cumulative. Parfois sévèreBilan rénal, protéinurie (1er signe)Hyperdiurèse maintenue 48 h

Hépatique Rare G1-G2 Élévation des transaminases, hypoalbuminémie

MétaboliqueDiabète

Fréquent Réversible. Éviter l’hypoglycémie par perfusion de glucose*

Leucémogène G1-G2Rare

* Extravasation: risque de nécrose.** Suivi de la glycémie, NFS, bilan rénal et hépatique.

Toxicités Caractères. Surveillances. Préventions

Voie systémique

HématologiqueGranulopénieThrombopénieAnémie

G2 Fréquent Dose-dépendante, Nadir: J10-J14. Réversible J21


G1-G2Fréquent Dose-dépendante en 6-12 h

LocaleDouleur au point d’injection Rare Rinçage de la veine*

NeurologieCéphalée, vertiges, myélopathie, aréflexieTroubles de la conscience, confusion

G1LimitanteAprès administration intrathécale et fortes doses

Pouvant atteindre le stade de coma

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INHIBITEURS DES TOPO-ISOMÉRASES

Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase I

* Irinotécan

Voie systémique (Suite)

Hépatique Hyperbilirubinémie à forte dose**

CutanéeHyperpigmentation

Surtout si zones occluses (film dermique) en raison d’une élimination du médicament dans la sueur

Second cancer

Stérilité À fortes doses: aménorrhée, azoospermie

Voie intravésicale

HématologiqueGranulopénieThrombopénie

G1-G2

RénaleCystite, dysurie

* Extravasation: risque modéré. Surveillance hématologique avant le traitement et chaque semaine ensuite quelle que soit la voie d’administration.** Adaptation de posologie en cas d’insuffisance hépatique.En cas d’instillation vésicale, il est recommandé d’effectuer au moins la première miction en position dite de sécurité ou en position assise.

Toxicités Caractères. Surveillances. Préventions


HématologiqueNeutropénie

AnémieThrombopénie

FréquentG3

G1Rare

Dose-dépendance et dose limitante, non cumulativeNadir à J8-12, réversible à J15-J22

Réversible vers J22


DiarrhéeCrampes abdominalesStomatite

FréquentG2-G3

G2-G3

Traitement préventif antiémétique. Parfois retardéeDose limitante - aiguë: de type cholinergiqueRetardée: 4-5 jours de type sécrétoireAccompagnant la diarrhée – traitement symptomatique

Alopécie G2-G3 Fréquente - Port du casque réfrigérant

Syndrome cholinergiqueLarmes, conjonctivite, rhinite, hypersalivation,Troubles de l’accommodationHypotension, hypersudation, malaise.

FréquentRéversible au cours et jusqu’à 1 h après la perfusionSulfate d’atropine (0,25 à 0,5 mg en sous-cutané) en curatif ou en prophylaxie secondaire (à administrer qu’en cas de stricte nécessité)

Asthénie G2-G4 Dose-dépendant – Fréquente.

AutresDyspnée, contractions musculaires, crampes, paresthésies

Précoces

Extravasation: risque considéré comme très modéré; surveillance hématologique; surveillance hépatique; radiosensibilisant.

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* Topotécan

Inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II = anthracyclines

* Daunorubicine


HématologiqueLeuconeutropénie


FréquentG3-G4

G1-G3G2-G4

Dose-dépendance. Nadir à J9-16, sévère dans 20% des casRéversible, non cumulativeUn recours aux facteurs de croissance hématopoïétiques est parfois nécessaire (environ 20%)

Nadir à J14, dose-dépendante, réversible, non cumulative

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées, constipationsMucite

FréquentG2-G3G1-G2

Traitement antiémétique classiqueDouleurs abdominales parfois associées

HypersensibiltéRash, urticaire

Rare Réaction anaphylactique très rare

HépatiqueHyperbilirubinémie

G1-G2Peu fréquent

Alopécie G2-G3Très fréquent

Parfois totale. Réversible

Asthénie Très fréquent Dose-dépendante – Fréquente

Céphalées, fièvre Très fréquent

Risque d’extravasation considéré comme faible.Surveillance hématologique. Réduction de dose en cas de neutropénie sévère de plus de 7 jours, ou de thrombopénie sévère. Adaptation posologiqueen cas d’insuffisance rénale (entre 20 et 40 mL/min: 0,75 mg/m2/j; < 20 mL/min: arrêt du traitement).



FréquentG2-G3G1-G2

Dose-dépendante et dose-limitanteNadir en 10 à 14 jours – réversible à J21-J28

DigestiveNausées, vomissements, douleurs abdominales.Mucite

G2Très fréquentFréquent

Dose-dépendante.Antiémétiques

Hygiène buccale – Surveillance 5 à 7 jours

Alopécie G2Très fréquent

Éventuellement port de casque réfrigérant

Hypersensibilité G1-Fréquent Antihistaminiques, corticoïdes

Cardiaque

Locale: veinite Risque de nécrose sévère si extravasation*Rincer la veine.

* En cas d’extravasation, risque de nécrose sévère.Remarque concernant la daunorubicine liposomale: risque d’extravasation considéré comme faible. Ne jamais administrer de solution saline ou de DMSOen cas d’extravasation (risque d’altération des liposomes avec risque d’augmentation de la toxicité locale!).Bilan cardiaque, hématologique et hépatique avant et après chaque traitement. Réduire les doses en cas d’insuffisance hépatique.

689


* Doxorubicine (adriamycine)

* Épirubicine (épiadriamycine)




Dose-dépendante. Non cumulativeCommence 7 à 11 jours après le cycle. Réversible à 17-21 jours

Locale: veiniteG2-G3

Risque de thrombose, phlébite. Nécrosant si extravasationCumulative surtout en cas de perfusion continue.Rinçage de veine *

Digestive:Nausées, vomissementsMuciteHémorragies digestives

G2Très fréquentTrès fréquent

Dose-dépendantsAntiémétiques – Apparition au 5e jour, dure 10 joursHygiène buccale -– Apparition au 5e jour, dure 10 jours


Éventuellement port du casque réfrigérant

Cardiaque Toxicité cardiaque**Prévention secondaire par dexrazoxane

Pulmonaire Surtout en cas de radiothérapie pulmonaire

Hypersensibilité G1 Antihistaminiques, corticoïdes

Pulmonaire Surtout en cas de radiothérapie pulmonaire

Second cancer Risque secondaire de leucémies aiguës myéloïdesPériode de latence parfois courte (1 à 3 ans)Justifie un diagnostic précoce et un traitement adapté

* En cas d’extravasation, risque de nécrose sévère.** La toxicité cardiaque peut être de type aigu (survenant dans les 48 h), sous forme de modifications de l’ECG et de troubles du rythme. Elle peut aussi sedévelopper sur un mode chronique, à type de cardiomyopathie, évoluant vers une insuffisance cardiaque ou une défaillance cardiaque congestive.Le Cardioxane est un cardioprotecteur destiné à la prévention de la toxicité cardiaque cumulative liée à l’utilisation de la doxorubicine, chez les maladesayant déjà reçu un traitement par anthracycline.L’adriamycine colore les urines en rouge pendant 1 à 2 jours. Surveillances hématologique et hépatique avant et après traitement. Adapter la posologieen cas d’insuffisance hépatique, en fonction de la bilirubinémie et de la SGPT. En raison de l’augmentation du risque thrombotique lors des affections tumo-rales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent.



G2-G3G1-G2

Dose-dépendante. Nadir J7-J14. Réversible à J21

Alopécie G2-G3 Constante. Réversible après 3-4 semainesDose-dépendante – Début à J10-J20Éventuellement port du casque réfrigérant


Mucite

G2-G3Très fréquentG2-Fréquent

Dose-dépendanteProtocole antiémétique

Hygiène buccale, toxicité limitante à haute dose

Cardiotoxicité G2-G3

Locale: veinite Rinçage de veine*

Second cancer Risque secondaire de leucémies aiguës myéloïdesPériode de latence parfois courte (1 à 3 ans)Justifie un diagnostic précoce et un traitement adapté

690


* Idarubicine

Autres inhibiteurs de l’ADN topo-isomérase II

* Amsacrine

Stérilité Aménorrhée – Azoospermie – Réversible. Inconstante

* En cas d’extravasation, risque de nécrose sévère.Surveillances hématologique, rénale, cardiaque (RCG) et hépatique avant et après chaque cycle. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique oude toxicité hématologique, en fonction de la bilirubinémie. En raison de l’augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recoursà un traitement anticoagulant est fréquent.




G2-G3Dose-dépendante et non cumulativeNadir à 10 jours, réversible J21-J28


Diarrhée

Mucite

G2-Très fréquent

G2-G3

Protocole antiémétique standard

Surtout si association à la cytarabine

Dose-dépendante - Hygiène buccaleRéduction de 25% de la dose si sévère


Cardiaque Attention notamment en pédiatrie (utilisation dans les leucémies de l’enfant)Dose cumulative per os non définieDose administrée jusqu’à 400 mg/m2 possible

Hépatique Très fréquent Augmentation de la bilirubinémie et des transaminasesRéversible

Hypersensibilité G1 Prévention par antihistaminiques et corticoïdes

Locale: veinite G2-G3 Risque de thromboseRisque de nécrose sévère si extravasationRinçage de la veine

Cutanée:Érythrodermie bulleusePhotosensibilisation

Syndrome mains-pieds si association à la cytarabine

Stérilité Diminution de la fertilité

Bilans et surveillances hématologique, hépatique, rénale et cardiaque (ECG, Doppler, échographie). Réduction des doses en cas d’insuffisance hépatique.



Très fréquentG2-G3 Dose-dépendante. Non cumulative

Nadir en 7 à 10 jours. Réversible en 21-28 jours

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMucite

Très fréquentG2

G2-G3

Protocole antiémétique

Hygiène buccale indispensable pour la prévention des mucites

691


* Dactinomycine

* Mitoxantrone

LocaleVeinite, douleur

Fréquent Risque de phlébitePose d’un cathéter central veineuxRinçage de veine

HypersensibilitéAtteinte rénale, hépatique

Antihistaminiques, corticoïdesAugmentation réversible des transaminases et de la bilirubinémie.

CardiaqueFibrillations, tachycardies

Rare Surveillance de la kaliémie

Surveillances hématologique, rénale et hépatique, avant et après chaque traitement. Insuffisances hépatique et rénale: réduire les doses. En cas d’associationavec la cytosine arabinosine, éviter de dépasser la dose de 750 mg/m2/cure.




G2-G3G1-G3

Dose-dépendante. Apparaît en 14 à 21 joursRéversible à 21 jours

DigestiveNausées, vomissementsMuciteDiarrhée

Très fréquentFréquentG2

Symptômes souvent retardés. Protocole antiémétique obligatoireSurveiller l’hygiène buccale. Surveillance 5 à 7 jours

Alopécie G1-G2

Cutanéo-muqueuseÉrythèmes, rashsPhotosensibilisation

Prévention et traitement par corticoïdes

Risque d’hyperpigmentation cutanée

PulmonairePneumonie, fibrose

Rare Surtout en cas de radiothérapie associée

HépatiqueAscite, hépatomégalie

Rare Modification des enzymes hématiques (ASAT et ALAT)Maladie veino-occlusive

Locale: veinite Rincer la veine après administration

Myalgie, retard staturo-pondéral Rare Réversible

Hypocalcémie Rare

En cas d’extravasation, risque très important. Surveillance hématologique avant et après chaque cure. Adapter la posologie à la NFS. Réduire les doses chezles malades soumis à une radiothérapie.



FréquentG2-G3 Dose-dépendante. Apparaît en 10-14 jours. Réversible en 20 jours

DigestiveNausées, vomissementsMucite

FréquentG2G2

Traitement antiémétiqueHygiène buccale – Dose-dépendante de 5 à 7 jours

692


Épipodophyllotoxines

* Étoposide

HypersensibilitéRashs cutanésOnycholyse

Antihistaminiques, corticoïdes


Rénale Fréquent

Hépatique Fréquent Élévation transitoire des enzymes hépatiques

Cardiotoxicité Fréquent Dose cumulée de 160 à 120 mg/m2 en cas de facteurs de risque

Leucémogène Des cas de LAM ont été rapportés. Délai d’apparition court: 2 à 3 ans – inférieur à 5 ans.De survenue brutale sans stade de myélodysplasie

Stérilité Azoospermie et aménorrhée

Extravasation: risque considéré comme modéré. Surveillance hématologique, hépatique et rénale avant et après traitement. Une surveillance cardiaqueest nécessaire en particulier en cas de radiothérapie médiastinale ou de dose cumulative élevée d’anthracycline.



HématologiqueLeucopénie (surtout granulocytopénie)Thrombopénie

G3Très fréquent

Fréquent

Non cumulative. Dose-dépendante. Surveillance hématologiqueNadir J7-J10. Réversible en 3 semaines

Nadir 9-16 jours. Réversible en 28 jours


Mucite

G1-G2Très fréquentG1-fréquent

Toxicité limitante (principalement la mucite)Protocole antiémétique standardPlus fréquent si administré per os. Ni dysgueusie, ni agueusieHygiène buccale. Limitante dès dose > 2 000 mg

AllergiqueHyperthermie, bronchospasmeDyspnée, etc. G1-G3

Uniquement par voie injectable (rôle du solvant non aqueux incriminé)Antihistaminiques, corticoïdes, etc.

Locale: veinite, thrombophlébite Fréquent Respecter la dilution préconisée

Alopécie G2-Fréquent Inconstante et réversible – Port du casque réfrigérant

NeurologiqueNeuropathiesMyasthénies aiguësEncéphalopathieParesthésies périphériques

Rare

Très rare

Réversible, pas fortement lié aux fortes doses

Cardiovasculaire: hypotension G2-G3 Perfusion lente de minimum 60 min

HépatiqueAugmentation des transaminases G2-G3 À fortes doses

Stérilité Très fréquent Oligospermie, azoospermie, aménorrhée

Second cancerLeucémie aiguë secondaire

Peu fréquent Lié aux fortes doses ou aux doses cumulées élevéesAprès 1 à 3 ans de latence, dès 9 g/m2 – schéma hebdomadaire

Extravasation: risque modéré. Surveillances cardiaque, hématologique et rénale.

693


ANTIMÉTABOLITES

Cladribine

Cytarabine


Hématologique:Leuconeutropénie

LymphopénieThrombopénieAnémie


Nadir en 15 à 21 jours, réversible en 4 à 8 semaines. Dose limitanteSurveillance hebdomadaire de la NFSPersistante. Prévention des infections éventuellement nécessaire

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéeConstipation

Très fréquentG1

Éventuellement traitement curatif

RénaleAnurieInsuffisance rénale

RéversibleÀ fortes doses

NeurologiqueParesthésies, neuropathieParaparésie

À fortes dosesProgressive, irréversible

CardiovasculaireŒdèmeTachycardie

HypersensibilitéFièvreRash, prurit

FréquentCommence vers les 5-7e jours de traitementAdministration d’antihistaminiques et de corticoïdes

Myalgies – Asthénie

Extravasation: interrompre immédiatement le traitement, ré -initier le traitement dans une autre veine, surélever le bras et appliquer de la glace.Surveillance hebdomadaire de la NFS. Prudence chez les immunodéprimés ou les malades présentant une infection: antibiothérapie et antifongithérapieà prévoir. Syndrome de lyse tumorale et hyperuricémie à prévenir en cas de grosse masse tumorale.



G2-G3

G1-G2

Dose-dépendante, réversible en 15 à 25 jours, non cumulativeApparition 7 à 12 jours après le traitement, réversible en 12 à 20 jours. Peut survenir après Depocyte

DigestiveNausées, vomissementsUlcération gastro-intestinaleDiarrhéeMucite

G2Très fréquentRare

Si perfusion rapide, dose-dépendants. Protocole antiémétiquePouvant évoluer avec perforation et péritonite.Traitement antidiarrhéiqueHygiène buccale

Hépatique G2 Cytolyse hépatique dans 25% des cas avec augmentation des transaminases

Immuno-allergique G2 Rare Poussées fébriles, myalgies, rashs maculopapuleux: antipyrétiques, antihistaminiques. Syndrome survenant 6 à 12 h après l’administration

694


Fludarabine

NeurologiqueCérébellite parfois définitive (dysarthrie, nystagmus, ataxie)ConvulsionsTroubles du comportementSomnolence

Fréquent Surtout après utilisation intrarachidienneEn rapport avec un débit rapide d’administrationTrès fréquent chez les patients insuffisants rénauxSurtout en association à une irradiation encéphalique

ArachnoïditeMaux de têteNausées, vomissementsFièvre, raideur de la nuque ou du dos avec ou sans altération de la conscienceConvulsions

Avec le Depocyte (forme liposomale): dans les 5 jours; parfois fatale; administrer de la dexaméthasone per os ou IVDiminution de la posologie à 25 mg ou arrêt d’un traitementIl n’existe pas d’antidote: éventuellement, échange du LCR par une solution saline isotonique

Oculaire Conjonctivite et atteinte cornéenne pouvant être prévenue par une corticothérapie en collyre ou par de la déoxycytidine. Réversible

Auditive Perte de l’audition. Audiogramme

Alopécie G2 À fortes doses. Totale, réversible, dose-dépendante, casque réfrigérant

Pulmonaire Rare Détresse respiratoire, œdème pulmonaire.

Extravasation: risque modéré. Ne pas injecter les fortes doses en perfusion rapide ou en bolus, ou en cas de trouble de la solution reconstituée. Les perfusionsen continu présentent une meilleure efficacité et une plus faible toxicité. Surveillances hématologique, hépatique et rénale. Adaptation des doses en fonctionde la NFS et en cas d’insuffisance hépatique et/ou rénale.



HématologiqueLeuconeutropénie, lymphopénie

ThrombopénieAnémieAnémie hémolytique

G2-G3 Fréquent

G2-G3 FréquentG1-G2 FréquentPeu fréquent

Peut provoquer des aplasies médullaires persistantesDose-dépendante et cumulative. Nadir en 13 jours. Récupération J21-J28. Effet immunosuppresseur (CD4) à long terme (2 ans)Risque d’infections opportunistes avec parfois nécessité de réhospitalisation et antibiothérapie systémique?Si administration prolongée. Risque infectieux augmenté par une corticothérapieNadir J16

Quelques cas isolés d’anémie hémolytique auto-immune, l’interruption du traitement est recommandéeTraitement par transfusions sanguines et corticoïdes

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhée, stomatiteHémorragies gastro-intestinales

G2-Très fréquentFréquent

Protocole antiémétique nécessaire

NeurotoxicitéNeuropathiesConfusion, troubles visuelsAgitationCécité, coma

FréquentFréquentRareRare

À doses élevées (> 96 mg/m2/j pendant 5 à 7 jours)

HypersensibilitéSyndrome de Stevens-Johnson ou de LyellRash cutané

Rare Prévention et traitement par antihistaminiques et corticoïdes

695


5 fluoro-uracile

CardiovasculaireInsuffisance cardiaque, arythmieŒdèmes Fréquent

Surveillance du poids

PulmonaireDyspnée, touxPneumopathie interstitiellePneumonie

Peu fréquent

Fréquent

Réversible, précoce, corticoïdes

Génito-urinaireCystite hémorragique Rare

Hépatique – Pancréatique Peu fréquent Modifications des enzymes

Syndrome de lyse tumorale Hyperhydratation. Hypo-uricémiant

Surveillance hebdomadaire de la NFS et ajustement de la fréquence des cures en fonction des résultats. Adaptation des posologies en cas d’insuffisance rénale.Chez les femmes en âge de procréer ou chez l’homme, les mesures contraceptives devront être prises pendant le traitement et au moins 6 mois après l’arrêtdu traitement.



Hématologique:LeucopénieThrombopénieAnémie

G2 Non cumulative. Augmente en cas de perfusion continue, ou d’association à l’acide folinique. Nadir: J10 réversible J21-J28


Diarrhées, ulcérations gastro-intestinales

Stomatite

Hémorragies digestives

G1-G2Très fréquentG2

G2-G3

Rare

Immédiats. Protocole antiémétique éventuel

Réversible 7 à 10 jours après le cycle. Prévention et correction par antidiarrhéiques et antispasmodiques. L’association à l’acide folinique peut potentialiser cet effet toxique. RéhydratationDose limitante 7 à 10 jours après le cycleL’association à l’acide folinique peut potentialiser cet effet toxiqueHygiène buccale. Cryothérapie oraleBain de bouche avec allopurinol (8 mg/mL), efficacité non démontrée dans une étude contrôlée

Alopécie G1-G2

LocaleVeinite, thrombophlébite

Rinçage de veine surtout en cas de perfusion continue

NeurologiqueAtaxie cérébelleuseEncéphalite

Surtout en cas de fortes dosesRéversible à l’arrêt d’un traitement < 1 semaine

OculaireConjonctiviteHypersécrétion lacrymale

Excrétion dans les larmes

Cardiaque:

Angor, infarctusNécrose myocardique.

Surtout en cas de perfusion continueRécidive possible en cas de réintroductionECG.Si dose > 1 g/m2/j

696


Gemcitabine

CutanéeDesquamation palmo-plantaire

Hyperpigmentation, photosensibilisationRash, urticaire

Rare

Jusqu’à 40 jours après le cycle (surtout en cas de perfusion continue)Protection du bras perfusé par un drap ou un champ en tissu. Aggravation si exposition solaireTraitement par pyridoxine

Extravasation: risque considéré comme faible. Surveillance hématologique avant et après chaque traitement. Surveillance cardiologique. Adaptationde la posologie en cas d’insuffisance hépatique et/ou d’anurie. Protection du bras perfusé contre la lumière afin d’éviter la photosensibilisation.




G2-G3G2-G3Fréquent

Réversible. Schéma-dépendanteDose limitanteAnémie hémolytique

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMuciteŒsophagite fibrosante

G3Très fréquentRareRare

Traitement antiémétique préventif

En association à la radiothérapie

Alopécie G0-G1 Fréquent

Syndrome grippalFièvre, asthénie, céphalées, myalgies, anorexie, toux, rhinite

G1-G2Fréquent

Imprévisible, de courte duréeLe jour de la perfusionTraitement curatif par paracétamol

CardiovasculaireInfarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, arythmieAnémie

Rare

CutanéeRash, prurit, desquamation

Dermato-polymyosite

Faible, maculo-papulaire. Traitement local par antihistaminiques et/ou corticoïdesEn association à la radiothérapie

Hépatique G1 Augmentation transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines. Réversible

RénaleSyndrome hémolytique et urémique. Anémie hémolytique microangiopathique

G1-G2 Protéinurie. HématurieL’insuffisance rénale peut ne pas être réversible: une dialyse est alors nécessaire

PulmonaireDyspnée, hypoxieŒdème pulmonaire, pneumopathie interstitielle, syndrome de détresse respiratoire

G1-G4Fréquent

Dans les heures qui suivent l’injection. Apparition brutale. De courte durée. Réversible. Cumulatif?Fibrose pulmonaire en cas d’association à la radiothérapie ou à la bléomycineArrêt de la gemcitabine

NeurologiqueSomnolence

Fréquent

Extravasation: risque considéré comme faible. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique. Surveillances de la NFS (notamment des plaquettes avecéventuelle réduction de dose), du bilan hépatique et rénal. Surveillance pulmonaire, notamment de la DCO (diffusion alvéolaire au monoxyde de carbone).

697


Méthotrexate

Pémétrexed

ToxicitésGrades

Caractères. Surveillances. PréventionsFaible dose Haute dose


G1Fréquent

G2Fréquent

Nadir: J7-J10. Réversible non cumulative J14-J21Administration d’acide foliniqueSurveillance même en cas d’injection intrarachidienne

Digestive– Diarrhée– Nausées, vomissements

– Stomatite

G1G1-Très fréquentG2-Fréquent

G2-G3G1-Très fréquentG2-Fréquent

Hydratation. Réversible en 7 à 10 jours.Antiémétiques – Dose-dépendants. Apparaissent entre le 1er et le 3e jourHygiène buccale: bain de bouche avec de l’acide folinique

Hypersensibilité au produit– Photosensibilisation– Hyperthermie

G1 G1 Exacerbation érythème solaire, protection vis-à-vis du soleil pendant 7 joursAntipyrétiques

Alopécie G2Fréquent

G2Fréquent

Port du casque réfrigérant

Hépatique:Ictère, cirrhoseHépatite cytolytique

G2Très fréquent

G3Très fréquent

Surveillance des transaminases surtout si traitement prolongé, ou irradiation hépatique

Rénale:Insuffisance rénaleCystite

G2Rare

G2Rare

Hydratation alcaline avec surveillance du pH alcalinSurveillance biologique. Parfois irréversibleUne altération de la fonction rénale peut entraîner un retard d’élimination

PulmonairePneumopathie interstitielleFibrose

RareG3

RareG3

Prudence en cas de toux sèche et/ou dyspnéeMécanisme immuno-allergique. CorticoïdesSurveillance clinique et radiologique. Réversible

NeurologiqueArachnoïditeMéningiteLeuco-encéphalite

G3Fréquent

G3Fréquent Surtout si intrathécal ou intraventriculaire*

Régressive en 12-72 heuresSéquelles possibles

CutanéeÉrythème prurit, desquamation palmo-plantaireUrticaire, vascularites

G1-Rare G1-RareAntihistaminiques H1. CorticoïdesL’érythrodermie peut se généraliser avec une ulcération cutanée ou des muqueuses touchant l’ensemble du tractus digestif

Oculaire:Conjonctivite, photophobieDouleur

À fortes doses. Collyre à base de méthylcellulose

* L’arachnoïdite est la forme la plus commune de neurotoxicité. Elle est caractérisée par la survenue, dans les heures ou jours suivant l’administration, de céphalées,nausées, raideurs méningées accompagnées d’un syndrome fébrile persistant qui risque de fausser le diagnostic (syndrome infectieux par exemple).En cas d’extravasation: risque considéré comme faible. Surveillance hématologique, rénale et hépatique avant et après chaque cycle.


HématologiqueNeutropénieAnémieThrombopénie

Très fréquentNadir à J10, réversible J14. Non cumulative. Neutropénie parfois fébrileDiminuée en fréquence par de la supplémentation*

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéeStomatite Hygiène buccale

698


Pentostatine

Fatigue, déshydratation Très fréquent

Alopécie G0-G1

Oculaire Conjonctivite

NeurologiqueNeuropathie sensorielle


Cutanée Prémédication par corticoïdes**

* Supplémentation en acide folique 0,4 mg et vitamine B12 indispensable.** Prémédication indispensable par corticoïdes pendant 3 jours: dexaméthasone 4 mg, 2 fois/jour.Surveillance hebdomadaire de la NFS. En cas de surdosage, sauvetage par l’acide folinique.





FréquentG3-G4

Surveillance hématologiqueNadir en 15 jours – Réversible J7-J10Sévérité accrue le 1er moisInterrompre le traitement si neutrophiles < 0,2 G/LProvoque une immunodépression prolongée (CD4)Protéger les malades des infections opportunistes

DigestiveNausées, vomissementsStomatite, muciteDiarrhéesConstipation, flatulence, rectorragiesAnorexie

G2-Très fréquentG1-Très fréquentTrès fréquentFréquent

Protocole antiémétique nécessaire

HypersensibilitéFièvre, bronchospasme, toux, dyspnée

Rash cutané, prurit


Fréquent

Prévention et traitement par antihistaminiques et corticoïdes Antibiotiques et antifongiques chez le malade immunodépriméArrêt de traitement en cas d’éruption grave

Alopécie G0

NeurologiqueNeuropathiesNervosité, insomnies, agitation ou léthargie

G1-FréquentRare

Réversible. Bilan neurologique régulier

Rénale Néphrotoxicité à forte dose. Bilan régulier. Dépistage hématurie Ne pas administrer ou interrompre si clairance de la créatinine < 60 mL/min

Cardiaque Fréquent Nombreux effets signalés dont l’imputabilité n’est pas démontrée

Hépatique Fréquent Surveillance des transaminases. Réversible

DiversKérato-conjonctivite à forte doseMyalgies

Collyre corticoïde. Lavage au sérum physiologique

Extravasation: produit considéré comme irritant.Surveillance de la NFS, des bilans hépatique et rénal. Adaptation des doses en fonction de la clairance de la créatinine. En raison du risque d’immunodépressionprolongée que peut provoquer la pentostatine, une surveillance accrue des infections opportunistes est indispensable. Contraception obligatoire.

699


Raltitrexed

POISONS DU FUSEAU MITOTIQUE

Taxanes

* Docétaxel



Thrombopénie

Anémie

G2-G4

G2-G4

G2-G3

Nadir: J7 à J14. Réversible J21. Non cumulative. Généralement légères à modéréesune leucopénie et/ou une thrombopénie sévères de grade 4 sont susceptibles de survenir et de menacer le pronostic vital


Mucite

G2G1-G2 ou G3-G4

Sensible au traitement antiémétique classiqueGénéralement légère à modérée. Parfois sévère, et susceptible d’être associée à une leucopénie. Dans ce cas, réduire ou arrêter le raltitrexed (traitement symptomatique)Moins fréquemment observées

HépatiqueÉlévation des transaminases

G1-G2 Habituellement asymptomatique, réversible, transitoireParfois sévère

CutanéeÉruptions cutanées

G1-G2 Parfois associée à un prurit

Alopécie G1-G2

Asthénie, fièvre G1-G2 Réversibles/Une asthénie sévère est susceptible de survenir et d’être associée à des malaises et à un syndrome pseudo-grippal

Surveillance de la NFS, des transaminases, de la bilirubine et de la créatinine avant chaque cure.Adaptation posologique en fonction de la toxicité hématologique et/ou digestive. Adaptation posologique chez les insuffisants rénaux.



Thrombopénie

Anémie


G2-G4Très fréquentG2-G4Très fréquent

Dose-dépendante. Réversible. Non cumulativeRéduire les doses en fonction de NFS de 25% ou administrer du G-CSFNadir: J5-J8, dure 7 jours, réversible à J21Réduction des doses. Augmente en cas de perfusion hebdomadaireSi malade lourdement traité

DigestiveNausée, vomissementsMucite


Traitement antiémétique éventuel

Alopécie G3-G4Très fréquent

Dose-dépendante, totale, réversible, apparaît à la 3e semaine

Hypersensibilité au produitPrurit, rash, flush

Bronchospasme, hypotension

G1-G4Fréquent

Très rare

Prémédication indispensable*Précoce ou tardiveArrêt de la perfusion et ne pas réadminister en cas de réactions sévèresTraitements symptomatiques IV

700


* Paclitaxel

NeurologieParesthésies sensitives


Dose-dépendante, cumulative, réversible dans les 3 mois, réduire les doses de 25% si prétraitement au cisplatine ou aux alcaloïdes de la pervenche, ou en cas de neuropathies sévères

Rétention hydriqueŒdèmes périphériques**AsciteÉpanchements pleuraux péricardiquesPrise de poids

G1Très fréquent

Parfois sévère. Dose-dépendante, cumulative, apparaît à la 3e semaine ou 4e cure.Imprévisible, lentement réversiblePeu d’amélioration sous corticothérapie ou antihistaminiqueAugmente en cas de perfusions hebdomadaires

CutanéeÉrythèmes maculo-papuleux, syndrome main-piedAltérations des phanèresPigmentation des ongles


G1-G4

Réversible. Apparition dès la 1re semaine de traitementDiminution des posologies de 25%

Proposer des moufles réfrigérantes (Peters)Diminution des posologies de capécitabine à 1 g/m2 si association

RespiratoireDyspnée, angine, toux, épistaxis

Syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie interstitielle et fibrose pulmonaire

G1-G4Très fréquentRare Augmente en cas d’association à la capécitabine

CardiaqueHypotension ou hypertensionTrouble du rythmeInsuffisance cardiaque

Fréquent Jamais sévère

Arthralgies myalgies G4Fréquent

Importante à 100 mg/m2

Augmente en cas d’association à la capécitabine ou au cisplatineTraitement par paracétamol ou AINS

LocaleVeiniteHyperpigmentation, inflammation, rougeur, tuméfaction

Fréquent

OculaireLarmoiements, obstruction des canaux lacrymaux

FréquentAugmente en cas d’association à la capécitabine ou de perfusion hebdomadairesTraitement par Celluvisc 4 fois par jour

* Prémédication avant administration à base de corticoïde.** En cas d’œdème ou d’épanchement, administrer des diurétiques.Extravasation: risque considéré comme modéré. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique. Surveillance de la NFS hebdomadaire: en casde neutropénie fébrile ou de G4 > 7j réduire la dose de 25% .



HématologiqueNeutropénie

ThrombopénieAnémie


G1-G2G1-G2

Dose-dépendante. Nadir: J11; réversible rapidement (J15-J21), non cumulativeRéduction des doses de 20% si GB < 0,5 G/LPotentialisée par une perfusion sur 24 hAugmentant avec la durée du traitement

Hypersensibilité immédiateFlush, dyspnéeRéactions cutanéesHypotension, tachycardie

G1-G4

Prémédication indispensable*Présence de crémophor dans les excipientsArrêt de la perfusionTraitements symptomatiquesPeuvent apparaître en 5 min

701


Alcaloïdes de la pervenche

* Vinblastine

CardiovasculaireBradycardie, hypotensionTroubles de la conductionArythmies

G1-G4Fréquent

Le plus souvent asymptomatique. Rarement sévèrePas de monitoring recommandé sauf pour les malades avec des antécédents cardiaques

NeurologiqueNeuropathies périphériquesParesthésies neurosensitivesCrises convulsives

G1-G4Fréquent

Dose-dépendantes, cumulativesLentement réversibles, rarement sévèresRéduction de 20% des dosesAugmentée en cas d’association au cisplatineEffexor (venlafaxine) semble efficace en curatif


Constante, totale, réversibleMoins sévère en cas d’administration hebdomadaire

Troubles digestifsNausées, vomissementsDiarrhéesMucites

FréquentG1-G2G1G3

Peu sévères, traitement antiémétique préventifÀ doses usuellesAux doses > 250 mg/m2

Arthralgies, myalgiesBras, jambes

G2-G3Fréquent

Parfois sévèreApparition 2 à 3 jours après le paclitaxelRéversibles en 7 jours Doses-dépendantes

Hépatique: bilirubine, enzymes Fréquent Élévation transitoire Dose-dépendante

* Prémédication indispensable: dexamethasone, antihistaminique H1, antihistaminique H2.Extravasation: risque considéré comme modéré. Adaptation de la posologie en fonction de la NFS et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.En cas de trouble d’hypersensible ou de troubles cardiovasculaires: arrêter la perfusion.Des hypersensibilités croisées entre le paclitaxel et le docétaxel ont été décrites: une surveillance s’impose au passage de l’un à l’autre en cas de réactionanaphylactique.Antécédents cardiaques: surveillance des constantes vitales tout au long de la perfusion.La présence d’alcool dans les excipients doit être prise ne compte (troubles hépatiques, épilepsie, etc.).





Dose-dépendante. Nadir: J5-J10. Réversible J14-J21

DigestiveNausées, vomissementsConstipationIléus paralytique

G0-G1Fréquent

Prévention par laxatifs et lavementsArrêt du médicament et prévention par métoclopramide 20 mg toutes les 4 heures

LocaleVeinite

G2-G3 Rinçage de veine*

HypersensibilitéDyspnée, bronchospasme

Rare Traitement Antihistaminiques et corticoïdesArrêt du traitement

Alopécie G1 Éventuellement port du casque réfrigérant

702


* Vincristine

NeurologiqueMyalgie, paresthésie

Abolition des ROT, paralysie

Surdité, troubles de l’équilibre

Très fréquent

G2-G3

Rare

CumulativeSurveillance indispensable. Arrêt du traitement aux premiers symptômes: irréversibilitéAntalgiques (Rivotril) si douleurPartielle ou totale. Transitoire mais parfois définitive. Lentement réversible (atteinte centrale)Attention aux associations avec les sels de platine

OculairesPtôse palpébrale, trouble de l’accommodation, diplopie, photophobie, cécité provisoire

Atteinte neurologique centrale

Hyponatrémie Rare Sécrétion d’hormone antidiurétique

CardiaqueInfarctus, angor, insuffisance cardiaque, hypertension

Rare ECG**

* Extravasation: risque important de nécrose cutanée apparaissant en 3 à 4 semaines.** Surveillance cardiaque surtout en cas d’association aux antracyclines.surveillance du bilan hématologique et neurologique. Adaptation des doses: réduire de 50% quand la bilirubinémie est supérieure à 50 µmol/L.




G0-G1Rare


G0-G1Fréquent

Prévention par laxatifs et lavementsArrêt du médicament et prévention par métoclopramide 20 mg toutes les 4 heures

LocaleVeinite

G2 Rinçage de veine*

HypersensibilitéBronchospasme, dyspnée

G1-G2Rare

Traitement antihistaminiques; corticoïdesArrêt du traitement

Alopécie G2 Éventuellement port du casque réfrigérant

Troubles neurologiques Très fréquent Cumulative**. Dose limitante. Lentement réversible. Jamais de dose supérieure à 5 mg et dose cumulative de 30 à 50 mg

Myalgie, paresthésie Cumulative. Douleurs (maxillaires, neuropathies)

OculairePtôse palpébrale, trouble de l’accommodation, diplopie; photophobie, cécité provisoire

Très fréquent Atteinte neurologique centrale

Bronchopulmonaire Bronchospasme en cas d’association à la mitomycine C

Hyperthermie Antipyrétiques

Hyponatrémie Rare Restriction liquidienne

Cardiovasculaire:infarctus, angor, insuffisance cardiaque, hypertension

Rare ECG

* En cas d’extravasation, risque important de nécrose cutanée apparaissant en 3 à 4 semaines.** Éviter l’administration en cas d’antécédents de neuropathies.Ne pas dépasser la dose totale de 1,5 mg chez les personnes âgées. Adapter la posologie en cas d’insuffisance hépatique.

703


* Vindésine

* Vinorelbine



Très fréquentG2G2-G3

Dose-dépendanteNadir: J3 à J5. Réversible J7-J14

DigestiveNausées, vomissementsStomatiteConstipation

G1

Traitement préventif par laxatifs

Hypersensibilité G1-G2 Traitement symptomatique ou arrêt du traitement

Locale: veinite G2 Rinçage de veine*Utilisation d’un cathéter central veineux

Alopécie G2 Port du casque réfrigérant

Troubles neurologiques Très fréquent

Myalgie, paresthésie Cumulative. Douleurs (maxillaires, neuropathies)

OculairePtose palpébrale, trouble de l’accommodation, diplopie; photophobie, cécité provisoire

Atteinte neurologique centrale

UrinairePolyurie, rétention

Rare Pas d’association aux médicaments favorisant la rétention urinaire

Pulmonaire Rare Dyspnées au long cours, nécessitant l’arrêt du traitement

Hyponatrémie Rare Restriction liquidienne

CardiovasculaireInfarctus, angor, insuffisance cardiaque, hypertension

Rare ECG

* La vindésine peut provoquer une nécrose sévère en cas d’extravasation.Surveillance hématologique et hépatique.


HématologiqueAnémieThrombopénieLeucopénie

Très fréquentG1G1G3-G4 Nadir J7 à J10. Brève, réversible J14-J21, non cumulative


Très fréquentG1-G3G2Rare

Protocole antiémétiquePrévention par laxatifs et lavementsArrêt du médicament et prévention par métoclopramide 20 mg toutes les 4 h

Alopécie G1-G3 Port éventuellement du casque réfrigérant

NeurotoxicitéParesthésieDiminution des réflexesostéotendineux

G2Fréquent

Examen neurologique régulierCumulatif – réversible à l’arrêt du traitement

704


ANTICORPS MONOCLONAUX

Alemtuzumab

LocaleRisque de nécrose

Fréquent Perfusion courte + rinçage de veine*Perfusion par cathéters centraux veineux

PulmonaireDyspnée, bronchospasme

Augmenté en cas d’association à la mitomycine C.

CardiaqueTroubles du rythme Plus fréquent en association aux anthracyclines ou en cas d’antécédents coronariens

Peut entraîner l’arrêt du traitement

*Extravasation: risque important de nécrose cutanée apparaissant en 3 à 4 semaines.Surveillance neurologique. Adapter la posologie en fonction du bilan hépatique et hématologique.En cas de contact entre la solution contenue dans la capsule et la muqueuse buccale ou les yeux, rincer abondamment avec l’eau ou mieux du sérum physiologique.Les capsules endommagées ne doivent pas être avalées.



HématologiqueLymphopénie persistante

AnémieNeutropénie

Thrombopénie

Très fréquent

G2-G4

G2-G4

Surveillance régulière de la NFSResponsable d’infections opportunistes: traitement anti-infectieux prophylactique systématique.Nadir à J28. Réversible lentement à l’arrêt du traitement et jusqu’à 9 mois voire 1 an après. Sans corrélation avec les doses administréesPositivité du test de CoombsSurvient entre la 5e et la 8e semaine. Interrompre le traitement et le reprendre à 30 mg ou à des doses inférieuresSurvient à partir de la 2e semaine


G1-G2Fréquente

Survient pendant la phase d’adaptation des dosesProtocole antiémétique

HypersensibilitéFièvre, frisson, fatigue, malaiseHypotension, dyspnée, céphaléeUrticaire, rash


Survient pendant la phase d’adaptation des dosesAdministration préventive indispensable d’antihistaminique, d’antalgique et de corticoïde, 30 min avant et 12 h après.Fréquence très diminuée en cas d’administration SCRalentir la perfusion

CardiaqueHypotensionTrouble du rythme, infarctus

Prudence en cas de cardiopathie ischémique, d’angor, et de traitement antihypertensif. Ralentir la perfusionSurveillance particulière en cas de prétraitement par anthracyclines

Cutanée (voie SC)Érythème, œdèmePrurit, douleurToxicodermie

G1-G2Très fréquent si SC

Réaction au point d’injection pouvant être très étendue en cas d’administration SC. Réversible en 2 semaines même sous traitementRéaction de type T, lentement réversible

Extravasation: risque considéré comme peu sévère.Surveillance hématologique régulière.Une prophylaxie anti-infectieuse est indispensable: per os triméthoprime/sulfaméthoxazole ou un autre traitement préventif de la pneumonie àPneumocystis carinii, et un traitement antiherpétique oral pendant toute la durée du traitement. Ce traitement est poursuivi au minimum 4 mois etjusqu’à 6 mois après l’arrêt des administrations d’alemtuzumab.Des infections à CMV ont été observées, et répondent bien aux traitements habituels (valganciclovir, ganciclovir), à adénocvirus, à Aspergillus et au bacilletuberculeux. Cette prophylaxie doit aussi être prescrite en cas d’administration par voie SC.Si une infection sévère ou grave se développe, le traitement doit être suspendu jusqu’à la résolution.Les hommes et femmes en âge de procréer doivent employer des mesures de contraception efficaces durant le traitement et dans les 6 mois qui suivent.Formation d’anticorps anti-alemtuzumab possible, potentiellement neutralisants, notamment après injection SC.

705


Bévacizumab

Cétuximab


HématologiqueLeucopénie, neutropénieHémorragies (épistaxis, hémoptysie vaginale, gastro-intestinales, pulmonaires)

G1-G4

FréquentTrès rare cas d’aplasieLe plus souvent peu sévère mais pouvant être mortellesDurée de 5 min. Résolution sans traitement

DigestivePerforation digestiveNausées, vomissementsDiarrhée, douleurs abdominalesStomatite

G0-G4Peu fréquent

Parfois mortelleNécessite l’arrêt du traitementSurveillance particulière si un geste chirurgical doit être réalisé

Hygiène buccale

HypersensibilitéDyspnée, frissons

Peu fréquent Préférer des perfusions lentes. Pas de bolus

Cardiovasculaire

Hypertension

Thromboses artérielles

Infarctus


Fréquent

Un ECG de référence est indispensable et surveillance de la pression artérielle avant et après perfusion. Les patients noirs seraient plus à risqueSurveillance indispensable 2 à 3 fois par semainePouvant être très sévère (200/110 mm Hg). Crises hypertensivesTraitement par IE, β-bloquants, diurétiques ou inhibiteurs calciques avec suspension du bévacizumabPersistant plusieurs mois à l’arrêt du bévacizumab. Peuvent parfois être très sévères: AVC, infarctus, etc.Si accident arrêt définitif. Majoration du risque si antécédent ou > 65 ansDe la warfarine a été utilisée en prévention: surveillance de l’INR indispensablePrécaution en cas d’anthracyclines ou d’irradiations antérieures

RénaleProtéinurie

Syndrome néphrotique

G1Très fréquent

Rare

Peut rester élevée même à l’arrêt du traitementSurveillance très régulièreArrêt recommandé

Délai entre la chirurgie et le début et traitement par bévacizumab: devant le risque hémorragique, de perforations intestinales et/ou de complication dela cicatrisation des plaies, un délai de 28 jours a été recommandé dans les essais cliniques.Le traitement ne devra pas être débuté en cas de traitement récent par anticoagulants oraux ou parentéraux: délai de 10 jours au minimum à respecter.Vérification d’absence d’antécédents datant moins de 6 mois d’AVC, infarctus du myocarde, angor instable, insuffisance cardiaque congestive ou arythmiesévère nécessitant un traitement et troubles de la coagulation, d’hémorragie ou de thrombopénie.Protéinurie: dans les études cliniques, le bévacizumab a été arrêté pour une protéinurie supérieure à 2 g/24 h.Le bévacizumab étant tératogène, son administration est contre-indiquée en cas de grossesse.


Hématologique Très rare Éventuellement anémie, leucopénie


G0-G2

HypersensibilitéFièvre, frisson, dyspnéeUrticairebronchospasmeHypotension fréquente

G1-G4

Durant la 1re perfusion le plus souvent mais pouvant survenir plus tardivement. Réversible en 24 hRalentir la perfusion de 50% si peu sévèrePrémédication indispensable lors de la 1re perfusion et recommandée ensuite: antihistaminique H1 en perfusion IV avant le cétuximabEn cas de sévérité interrompre immédiatement sans réintroductionTraitement curatif: corticoïde, bronchodilatateurs, oxygène et catécholamines

PulmonaireDyspnée

Pneumopathie interstitielle

Très fréquent

Rare

Surveillance particulière en cas d’antécédents pulmonaires ou cardiaques et personnes âgées*Impose l’arrêt du traitement et la mise en place d’un traitement symptomatiqueSurviendrait entre la 4e et la 11e perfusion

706


Rituximab

Asthénie, fatigue Très fréquent

Céphalées, insomnies

Cutanée

Sécheresse cutanée, pruritRash, acné non suppurant: folliculaire ou pustuleux

Inflammation: chélite, blépharite, cellulite, abcès, sepsisPhotosensibilisationOngles


Survient la 1re ou 2e semaine**. Réversible en 1 mois à l’arrêtAugmentée en cas de radiothérapie. Corrélation entre toxicité et efficacitéCrème émollientePrincipalement sur le visage, les épaules, le troncPlus fréquent chez l’homme. Ne pas utiliser de RoaccutaneDiminution des dosesDermocorticoïdes topiques possibles. Traitement antibiotique per os en cas de surinfection. Drainage des abcès

Écran total et protections textiles: la lumière pouvant exacerber les réactions cutanées.Onycholyse (mains et pieds) et paronychies

*Surveillance pulmonaire indispensable à partir du 1er mois de traitement.** Surveillance cutanée: adaptation de posologie en fonction de la sévérité des lésions. En cas de G3 ou G4, interrompre le traitement et ne reprendre letraitement que si la réaction a régressé ou est proche de G2.Extravasation: produit n’étant pas considéré comme irritant.Survenue d’anticorps anti-cétuximab (environ 4%) sans retentissement sur l’activité.



HématologiqueThrombocytopénie, neutropénie

Lymphopénie B

Fréquent

Surveillance NFS*. Pancytopénie rareLe plus souvent retardées (2 à 6 mois) notamment après une greffe de cellules souchesAgranulocytose possible dans un délai d’un mois après la dernière perfusionDès J3 et reconstruction en 6 mois et retour à la normale entre 9 et 12 mois


Apparition 1re ou 2e h de perfusion

HypersensibilitéFièvre, frissonAsthénie, migraineŒdème, congestion des muqueusesHypotension (systolique diminuée de plus de 30 mmHg)Prurit, rash, urticaire

G1-G4Très fréquentSévère 5 à 20%

En cours de perfusion, notamment la 1re, liée au «relargage» de cytokines (30 min à 2 h après le début de la perfusion):1) ralentir le débit,2) arrêter la perfusion,3) traitement symptomatique**: antihistaminique, corticoïde, paracétamol, bronchodilatateurRécupération en moins de 3 h

PulmonaireInsuffisance aiguë, OAP, infiltrat interstitiel

Très fréquent Signes radiologiques. Arrêt de la perfusion

ImmunologiqueHypogammaglobulinémie (IgG et IgM)

Très fréquent Rapide (3 semaines). Durable (6 à 12 mois)Reconstitution après 6 moisRisque infectieux à prendre en compte (infections banales, peu sévères)

CardiaqueArythmies, tachycardieAngine de poitrine, infarctus

RareTrès rare

Arrêt des perfusions ou mise sous monitoringSurveillance en cas d’antécédents

* Surveillance de la NFS régulière: il est recommandé de surveiller pendant toute la période de reconstitution une éventuelle apparition de maladiesopportunistes (à CMV, etc.).** Prémédication indispensable 30 à 60 min avant chaque perfusion: paracétamol, antihistaminique H1 et corticoïdes.Arrêt des thérapeutiques antihypertensives 12 h avant la perfusions: les malades avec une fortes lasse tumorale ou des cellules circulantes > 50 000/µldevront être particulièrement surveillés.Ne pas reprendre la perfusion avant normalisation des bilans biologiques et pulmonaire en cas de syndrome de relargage des cytokines:celle-ci peut être reprise à un débit plus lent; les symptômes ne doivent plus se reproduire au cours des cycles suivant: un nouvel épisode devrait évoquerun arrêt définitif.

707


Trastuzumab

INHIBITEUR DU PROTÉASOME

Bortézomib


Hématologique G1-G2Peu fréquent

Peu sévère en monothérapieAccentuation en cas d’association a la chimiothérapie


G2Très fréquent

Protocole antiémétiqueAccentuation en cas d’association a la chimiothérapie

HypersensibilitéFièvre, frissonAsthénie, migraineHypotension, hypertensionPrurit, rash

G2Très fréquent

En cours de perfusion et jusqu’à 2 à 3 h après la fin de la perfusion, notamment la première.Surveillance pendant 6 h et jusqu’à 24 h après la première perfusion et 2 h pour les administrations suivantesAugmenter la durée de perfusion à 4 h en cas de problèmeInterruption du traitement. Des réintroductions sont possiblesTraitement symptomatique: antihistaminique, corticoïde, paracétamol, bronchodilatateur

PulmonaireDyspnée, toux, bronchospasmePneumopathie, OAP, SDRAInsuffisance respiratoire

Fréquent

RareTraitement symptomatique: oxygénothérapie, corticoïde, bêtamimétiquesArrêt du traitement. Traitement symptomatique

Arthralgie, myalgie Très fréquent

CardiaqueArythmies ventriculairesInfarctus, tachycardieInsuffisance cardiaque congestive

FréquentNYHA (New York Heart Association)I-IV

ECG avant la 1re perfusion et mesure de la FEV par échographie ou scintigraphie avant instauration du traitement puis tous les 3 moisAggravation ICC préexistanteGravité des symptômes en cas d’association à la chimiothérapie (paclitaxel, cyclophosphamide)Ne doit pas être associé à des agents cardiotoxiques (antracyclines notamment)

Une surveillance accrue et une évaluation du rapport bénéfice/risque doivent être réalisées pour les patients ayant des antécédents cardiovasculaires(insuffisance cardiaque symptomatique, hypertension ou pathologie coronarienne), une irradiation thoracique ou d’un âge supérieur à 65 ans.


HématologiqueThrombopénie

AnémieNeutropénie


RareTrès rare

Surveillance à J0 et avant chaque injectionNadir J11 – Réversible J21. Rares cas d’hémorragies méningées ou digestives en début de traitement mais peuvent perdurerAdapter les posologies. Transfusion de concentrés plaquettaires parfois nécessaireHémolytiqueTrès rares neutropénies fébriles

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhées, constipation

Anorexie

G0 à G3Très fréquentTrès fréquent

En début de traitement. Peuvent perturberProtocole antiémétique éventuellementAntidiarrhéiques. Bien hydrater pour éviter une déshydratationRares cas d’iléus.

Cardiovasculaire:Hypotension orthostatique

Bradycardie, troubles du rythmeInfarctus

G1 à G3Très fréquentPeu fréquent

Précaution en cas de déshydratation et de traitement antihypertenseur (éventuellement en diminuer la posologie)

708


AUTRES

Asparaginase

Hypo ou hyperglycémie Surveillance en cas de diabète traité par hypoglycémiant oral

Fatigue, asthénie, céphalées, malaise, myalgie, arthralgie

G1 à G3Très fréquent

Principalement pendant les deux premiers cycles

Fièvre, frissons Très fréquent

Alopécie Peu fréquent

NeurologiqueNeuropathies périphériques essentiellement sensorielles, exceptionnellement motrices


Semble lentement réversible. Cumulative notamment en cas de neuropathie préexistante. Surveillance clinique indispensable avec interrogatoire. Traitement par RivotrilAttention en cas de prétraitement par thalidomideAdaptation des doses parfois nécessaires

Pulmonaire Fréquent Dyspnée, toux. Parfois sévère

CutanéeÉruptionPrurit

Très fréquent

Alopécie Peu fréquent

Convulsions, confusion, insomnies, vertiges

Très fréquent

Surveillance hebdomadaire de la NFS et des plaquettes. Adaptation éventuelle de la dose en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique. Adaptationdes posologies en cas de neuropathie périphérique.


Toxicités Grades Caractères. Surveillance. Prévention

Hématologique G0-G1 Nadir J7-J10, réversible J14

HypersensibilitéHyperthermie, urticaire, dyspnée

FréquentG1-G2Rare à la 1re injection

Parfois choc anaphylactique et œdème de Quincke, plus rare en IM qu’en IV, mais risque cumulatifAntihistaminiques et corticoïdes en préventionArrêt du traitement et administration d’antihistaminiques, de corticoïdes et éventuellement d’adrénaline en cas d’allergie sévère au Kidrolase, utiliser les autres formes d’asparaginase

Alopécie G0-G2


Très fréquentG2


HépatiqueHypo-albuminémie, œdèmes périphériquesHypoprotidémieAugmentation des SGOT, des PAL, de la bilirubinémie.

FréquentG2 Dose-dépendante. Surveillance du bilan hépatique complet

Surveillance du bilan protidiqueDose-dépendante. Rares cas d’ictères, cholestase ou de nécrose

CoagulationHypofibrinémieDiminution des facteurs de coagulation V, VII, VIII, IX, prothrombine-fibrinogèneCIVDThrombophlébite

FréquentG1-G3

Réversible, risque hémorragique ou thrombotiqueSurveillance du fibrinogène et de l’antithrombine III avant, pendant et après le traitement (1 à 2 semaines après la dernière injection)Et plus habituellement TP et TCA

709


Bléomycine

Pancréatique (endocrine et exocrine)Pancréatite aiguë

Syndrome d’hyperamylasémie, douleurs abdominales et diarrhées associées

Peu fréquent

Fréquent

Parfois état de choc. Décès possible dans les formes sévères. Hypo-insulinémie pouvant créer hyperglycémie et coma. Surveillance de la glycémie régulièreSurveillance régulière de l’amylase et de la lipase. Échographie au moindre doute. Arrêt di traitement en cas d’augmentation

NeurologiqueConfusion, somnolenceEncéphalopathie aiguë

Rare Pouvant évoluer vers un comaCrise comitiale

RénaleIRA, protéinurie, hyperuricémie

Rare Allopurinol

En cas d’extravasation: risque considéré comme faible.En cas de réaction allergique avec les préparations d’E. coli, la préparation d’Erwinia peut être utilisée, puis celle à base de pégasparaginase. Il existe peude réactions croisées entre les différentes formes. Possibilité de dose test en intradermique (un résultat négatif doit être interprété avec prudence). Dosagedu fibrinogène et de l’antithrombine III avant, pendant et après traitement. Surveillance rénale, hépatique, glycémie, amylasémie et lipasémie pendanttout le traitement.

Toxicités Grades Caractères. Surveillance. Prévention


Hématologique Rare G0G1 à G2 à fortes doses

Nadir J10, réversible J14, non cumulative

DigestiveNausées, vomissements, constipation, anorexieStomatite

G0-G1Fréquent

Hygiène buccale

HypersensibilitéRashChoc, bronchospasmeUrticaire

Fréquent Administration préventive ou curative d’antihistaminiques ou de corticoïdes.Dose test possible: 2 mg avant traitement

Alopécie G1-G2Fréquent

Éventuellement port du casque réfrigérant

Pulmonaire Fréquent La toxicité pulmonaire est due à sa forte pénétration dans le poumon. Elle est fréquente après des doses cumulées de 300 mg. Elle impose l’arrêt de son utilisation sous peine de voir s’installer une fibrose pulmonaire interstitielle diffuse et irréversible

Hyperthermie et frissons Fréquent Pendant 24 à 48 heures, antipyrétiques

CutanéeHyperpigmentation (peau, ongle)PhotosensibilitéÉrythème (mains, coudes, épaules)Syndrome de Raynaud

FréquentRéversible, cumulativeDose-dépendante. Pour les ongles, plus fréquent chez les sujets noirs

Éviter toute exposition au soleilPeau violacée, épaissie, parfois squameuse et associée à une mélanodermieSurtout en association avec vinca-alcaloïdes et cisplatine

Rénale Micro-angiopathie thrombotique

En cas d’extravasation: risque mineur.Surveillance pulmonaire. Adaptation de posologie en cas d’insuffisance rénale.

710


Miltéfosine

Mitoguazone

Trioxyde d’arsenic


Hématologique:ThrombopénieLeucopénie

G0-G1 Surveillance de la NFS

CutanéeÉrythème, prurit, sécheresse cutanée, desquamation

Dermatite, ulcérationSensations de tiraillement ou de brûlure

Conserver le rythme de 2 applications par jour et utiliser en complément une crème grasse inerte 2 fois par jour à distance des applications.Si besoin, diminuer les doses de 50%Arrêt transitoire ou définitifAugmentées en présence de lésions ulcérées

DigestiveNausées, vomissements, diarrhées Rare

Alopécie G0

BiologiqueÉlévation des transaminases et de la créatininémie

TransitoireFaire un bilan régulièrement

Éviter le contact avec les yeux, les muqueuses et toute zone cutanée qui n’est pas à traiter. En cas de contact accidentel, lavage abondant immédiat à l’eauavec ou sans savon.


Hématologique:ThrombopénieLeucopénie

G1-G2 Surveillance de la NFS

Hypersensibilité G0

DigestiveNausées, vomissementsStomatite, mucite

G2-G3Protocoles antiémétiquesHygiène buccale. Réduction de posologie

Alopécie G1

Hypoglycémie Fréquente Perfusion dans le glucoseFaire croquer du sucre pendant la perfusion

Extravasation: risque considéré comme faible.Surveillance renforcée en cas d’insuffisance rénale. Surveillance de la NFS. Surveillance clinique: mucite et hypoglycémie.


HématologiqueNeutropénieAnémieThrombopénieHyperleucocytose

Très fréquent,1 Surveillance 2 fois par semaineParfois neutropénie fébrile

DigestiveNausées, diarrhées

Traitement antiémétique standard

711


FORMES ORALES

Capécitabine

CardiaqueTorsade de pointeBAV et arythmies ventriculairesAugmentation de l’intervalle QTTachycardie, épanchement péricardique

Réaction vasomotrice (flush, tachycardie, vertiges)

G1 à G4Très fréquent ECG avant traitement puis 2 fois par semaines

Corrections éventuelles des troubles électrolytiques: Ca, P, MgSurveillance en hospitalisation InterruptionApparition 1 à 5 semaines après le traitement. Réversible en 3 à 4 semainesArrêt du traitement quand QT > 500 ms et hospitalisation. Reprise si QT < 460 msAugmenter la durée de perfusion à 4 heures

Rétention hydrique, œdèmes Surveillance quotidienne

Fatigue, arthralgie, myalgie Antalgiques

NeurologiqueParesthésiesCéphalées

G1 à G2RéversiblesDues à une perfusion trop rapide. Cèdent au paracétamolPrémédication par paracétamol pour les perfusions suivantes

CutanéeRash, prurit

Surveillance quotidienne

Troubles métaboliquesHyperglycémieHyper ou hypokaliémieHypernatrémieHypomagnésémie

Surveillance des électrolytes, de la glycémie deux fois par semaines pendant le traitement d’induction et toues les semaines en traitement de consolidation

Hépatique Augmentation transitoire des transaminases. Surveillance des ALAT, ASAT

Surveillance hématologique en début de traitement, à la recherche d’un syndrome d’activation de différenciation.Adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale. Surveillance et correction de tous les troubles électrolytiques.En cas de surdosage, prescription d’un chélateur succomber ou acide dimercaptosuccinique.


Toxicités Grades Caractères Surveillance Prévention

Hématologique Fréquent Essentiellement lymphopénie et anémie peu sévère


Diarrhées

StomatiteGastralgies, anorexie


G2

Protocole antiémétique standardNe pas reprendre la pise ou doubler la suivanteNécessite parfois une réhydratationArrêt immédiat du traitement dès 4 à 6 selles/jSurvient en moyenne après 30 joursTraitement antidiarrhéiques standard (lopéramide)Diminution de la posologie de 75 puis de 50%. Surveillance particulière après 80 ansHygiène buccale. Arrêt du traitement

Alopécie G2-G3 Réversible – très rare en monothérapie

Cardiaque Fréquent Antécédents cardiaquesSurveillance des œdèmes des membres inférieurs

CutanéeSyndromes mains-pieds

Dermatite, sécheresse cutanée

Très fréquentG2-G4Fréquent

Arrêt du traitement et réduction des doses aux cycles suivants de 25%

Dès le 1er ou 2e cycle. Crème émolliente

712


Chlorambucil

Dasatinib

HépatiqueHyperbilirubinémieÉlévation des transaminases et des phosphatases alcalines


Surveillance particulière chez les malades avec des métastasesInterruption en cas d’élévation de la bilirubine (3N) et des transaminases (2,5 N)

Fatigue Fréquent

NeurologiqueCéphalées, paresthésies, vertiges, somnolence

FréquentLes paresthésies ont été observées de façon concomitante aux syndromes mains-pieds

Surveillance hématologique avant et après chaque traitement. Adaptation de posologie éventuelle. Surveillance en cas d’antécédents coronaires.Adaptation de la posologie en fonction de la clairance à la créatinine. Surveillance hépatique et rénale régulière.

Toxicités Grades Caractères Surveillance Prévention


HématologiqueLeucopénieThrombocytopénie

G2-G3G1-G2

Dose-dépendante, cumulativeSurveillance de la NFS. Nadir J21, réversible J42-J56


FréquentG1-G2


HypersensibilitéRashs cutanés

G0-G1Rare

Alopécie G0

Fibrose pulmonaire Rare Radiographie du thorax. Grave, si dose totale > 2 500 mg

hépatique Rare Bilans hépatiques

Hallucinations, crises convulsives Rare Dose-dépendantes

CutanéeHyperpigmentationAltération des ongleskératites

Gonades Rare Chez l’homme: oligospermie, azoospermie en général définitiveChez la femme: aménorrhée, ménopause précoceApparition rapide en 3 à 4 semaines

Second cancer LAM secondaire

Chez le patient insuffisant rénal: si la clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min, diminuer les posologies à 3-5 mg/m2/j.Le chlorambucil est hémodialysable.Surveillance pulmonaire clinique te radiologique en cas de traitement prolongé.


HématologiqueMyélosuppression (anémie, thrombopénie, neutropénie)

G3-G4 Arrêt de traitement ou réduction de doseTransfusion de plaquettes et de globules rouges, facteurs de croissance hématopoïétiquesNFS*

DigestiveDiarrhéesNausées, vomissementsAnorexie

G0-G1

713


Erlotinib

Imatinib

CutanéeRash

G0

RespiratoireÉpanchement pleural, dyspnée, toux Radiographie pulmonaire

Ponctions évacuatrices, oxygénothérapie

GénéraleDouleurs musculaires, arthralgiesŒdèmes, ascites Restriction hydrique, diurétiques

NeurologiqueCéphaléesÉtourdissementNeuropathies périphériques

CardiaqueAllongement de la repolarisation ventriculaire (intervalle QT)

Corriger hypokaliémie ou hypomagnésémie avant le début du traitement

VasculaireHémorragies G2-G3 En relation avec la thrombopénie

BiologiqueHypokaliémieHypocalcémieHyperbilirubinémieAugmentation des transaminases

Réduire posologieSupplémentation par calcium (voie orale)

* NFS hebdomadaire pendant les 2 premiers mois de traitement puis mensuelle.



CutanéeÉruption, prurit, sécheresse cutanée

G1-G2Crèmes émollientesÉviter exposition au soleilAnti-acnéique contre-indiqué

DigestiveNausées, vomissementsAnorexieDiarrhées

G0-G1

Réhydratation, antidiarrhéique





Nadir 6 à 8 semaines. Réversible à l’arrêt en 15 à 20 jours. Reprendre à la même dose et en cas de récidive, diminuer la dose à 300 mg/j. Surveiller la NFS. Traitement par G-CSF à 2 ou 3 injections/semaineApparaît en 6 à 8 semaines. Éventuellement traitement par EPOApparaît en 6 à 8 semaines. Réversible à l’arrêt en 3 à 4 semaines. Risque d’hémorragie parfois sévère imposant l’arrêt puis la reprise de l’imatinib


DiarrhéesGastralgies


Diviser le nombre de prises en 2 et conseiller la prise au cours d’un repas (midi). Protocole antiémétique standard (neuroleptique ou sétrons) per osType sécrétoire (Tiorfan)Protecteur gastrique et pas de prise au coucher

714


Lomustine

NeurologiqueSyndrome confusionnelCéphalées

Peu fréquentTrès fréquent

Prise de poids (rapide, inattendue) G1-G2 Surveillance régulière du poidsDiurétiques. Surveillance de l’apparition d’œdèmes

Muscles – SqueletteCrampes musculaires

Arthralgies, douleurs osseuses


Fréquent

Apparaissent au début du traitement. Lentement réversibles: main, pied, poignets. Nocturnes.Myorelaxant, calcium, magnésium et vitamine B6. Suivi des LDH et des CPK ou arrêt et reprise à la résolutionAINS sous-couvert d’anti-H2 et en fonction de la thrombocytose ou paracétamol

ŒdèmesSuperficiels: péri-orbitaire, de la lèvre et de la face, des membres inférieursSévères: épanchement pleural, péricardique, ascite, OAP, cérébral


Peu fréquent

Dose-dépendants. Toute prise de poids rapide doit être surveilléeSurveillance accrue en cas d’antécédents cardiaques

Mesures symptomatiques et diurétiques avec parfois arrêt du traitement transitoire voire définitif

CutanéeRash, urticaire, exanthèmeDépigmentation des extrémitésPhotosensibilisation

Très fréquentDose-dépendantsAntihistaminiques, corticothérapie locale et générale si atteinte sévèreRéintroduction à doses progressives

Hépatique G1 à G4 Surveillance par un bilan régulier. Parfois sévèrePrécaution en cas de métastases hépatiqueCo-administration avec le paracétamol avec le paracétamol à surveiller

Surveillance de la NFS, kaliémie, fonction hépatique. Adaptation posologique nécessaire en cas d’insuffisance hépatique. Une contraception efficace estrecommandée pendant la durée du traitement pour les femmes en âge de procréer.



HématologiqueThrombopénie

Leucopénie


G2-G3

Dose-dépendante. Cumulative. Retardée*Retardée. Nadir J21-J28. Réduction de la posologie et retard entre 2 cyclesSurveillance de la NFS. Réversible J49Nadir J42-J49 pendant 1 à 2 semaines. Réduction de la posologie

DigestiveNausées, vomissementsStomatite, mucite

G2Très fréquent

2 à 6 h après la prise et disparaissent en 24 à 36 hProtocole antiémétiqueHygiène buccale

Hypersensibilité

Alopécie G1

Rénale Rare Ne pas dépasser 130 mg/m2/cycle et 1,4 g/m2 en cumulé

Fibrose pulmonaire Très rare Cumulative. Ne pas dépasser 1,1 g/m2 **

hépatotoxique Augmentation des transaminases

Oculaire Rare Névrite optique

NeurologiqueConfusion, léthargieCécité corticale

Potentialisée par une irradiation concomitante

AutresLeucémogène, stérilité

* Surveillance de la NFS.** Surveillance pulmonaire clinique et radiologique en cas de traitement prolongé.Déconseillé si clairance de la créatinine < 60 mL/min. Une hémodialyse est possible en cas de surdosage.

715


Mercaptopurine

Procarbazine


HématologiqueLeucopénieThrombopénieAnémie hémolytique

Très fréquentG1-G2Rare

Parfois pancytopénie. Dose–dépendanteNadir J7-J10. Réversible J14-J21

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesMucite

G2Protocole antiémétique

Hygiène buccale

HépatotoxicitéCholestaseCytolyse

Fréquent Dose-dépendanteRisque d’ictère dose-dépendant nécessitant l’arrêt du traitement. Délai 2 à 3 moisSurveillance du bilan hépatique hebdomadaireRares cas de pancréatite

AutresRash cutané, hyperthermieDouleur abdominale

Rare Antihistaminiques, corticothérapie

Surveillance hématologique et hépatique chaque semaine.Adaptation éventuelle des doses en fonction de la toxicité: arrêter le traitement dès que les leucocytes baissent pour éviter l’évolution vers une aplasiemédullaire irréversible.Surveillance de l’uricémie: adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale.



G1-G2Fréquent

Toxicité dose-dépendante, non cumulativeApparaît après 2 à 4 semaines et dure pendant 2 semaines. Réversible


Très fréquentG1

Diminution de la fréquence par prise nocturne avec un hypnotique, protocole antiémétique

HypersensibilitéSyndrome pseudo-grippalRash cutanéHyperéosinophiliePneumopathie interstitielleTroubles cardiovasculaires

Très fréquentTrès fréquentTrès fréquentRare

Survenant lors du 2e cycle (notamment lors protocole MOPP)

Alopécie G1-Fréquent Modérée

NeurologiqueVertiges, désorientation, confusionNeuropathies périphériques, myalgies

G1Rare

Essentiellement chez les personnes âgéesAggravation par consommation d’alcool

Effet antabuse Rare Vitamine B1. Réversible à l’arrêt du traitementÉviter la consommation d’alcool

Stomatite Rare Hygiène buccale. Salive artificielle

Leucémogène Rare Leucémies secondaires, syndrome myélodysplasique.

Stérilité Fréquent Stérilité: azoospermie et aménorrhée

Adapter la posologie en cas de modification de la NFS.Ne pas associer à l’alcool, aux IMAO et aux antidépresseurs tricycliques.Éviter les aliments riches en tyramine et histamine (certains fromages, plats exotiques, chianti, abats, etc.) en raison du risque de réactions hypertensives graves.En cas de survenue de troubles neurologiques, arrêter le traitement.

716


Sorafénib

Sunitimib

Tégafur associé à l’uracile


HématologiqueLymphopénieLeucopénieAnémieThrombopénie

G3-G4 Surveillance NFS

CutanéeRashAlopécieSyndrome main-pied *

G1-G2Traitements topiquesInterruption temporaire du traitement ou réduction de posologie

Troubles du métabolismeHypophosphalémie G3

DigestiveDiarrhéeNausées, vomissements

G1-G2

GénéraleFatigue

G1-G2

VasculaireHypertension

Hémorragie

Surtout en début de traitementSurveillance régulière de la pression artérielleTraitement par antihypertenseurRéduction de la posologie ou arrêt du traitement

BiologiqueAmylasémieLipasémie

G3-G4Surveillance biologique

* Érythrodyesthésies palmo-plantaires.


CutanéeModification de la couleurDépigmentationRashSyndrome main-pied *

G0-G1 Crèmes émollientes si sécheresse cutanéeRéversibles à l’arrêt du traitement

DigestiveNausées, vomissementsDiarrhéesStomatite

G1-G2AntiémétiqueAntidiarrhéique

* Érythrodyesthésies palmo-plantaires.


Hématologique Peu sévère

DigestiveDiarrhéesNausées, vomissements

G1-G4RéhydratationAntiémétique

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Témozolomide

Thioguanine

NeurologiqueParesthésies, vertiges, insomnies, somnolence

Réversibles à l’arrêt du traitement

HépatiqueHyperbilirubinémieAugmentation des transaminases

Le tégafur étant une prodrogue du 5-fluoro-uracile, la surveillance appliquée à ce dernier devra être réalisée.




Thrombopénie

G3-G4Peu fréquentG3-G4Très fréquent

Surveillance hématologique hebdomadaireNadir environ J21 à J28. Réversible J7-J14Nécessite parfois une hospitalisation et/ou un arrêt du traitementDiminuer la posologie si neutrophiles < 1 G/L


Constipation, anorexieDiarrhées, douleurs abdominales, dyspepsie, dysgueusie


Très fréquentFréquent

Protocole antiémétique par voie orale avant et après la prise. En cas de vomissements de la prise, ne pas administrer une seconde prise le même jour

AllergieDyspnée, fièvreRash cutané, prurit

Fréquent Antihistaminiques, corticoïdesArrêt du traitement en cas d’éruption grave

Alopécie G1-Fréquent

DiversCéphalées, malaise, fatigueVertiges, paresthésie

Très fréquentFréquent

Surveillance de la NFS 21 jours après la 1re administration, puis de manière hebdomadaire. Adaptation des doses en fonction de la tolérance hématologique.Effets génotoxique et tératogène: des méthodes contraceptives efficaces doivent être recommandées aux femmes et aux hommes recevant du témozolomidejusqu’à 6 mois après arrêt du traitement.



G1-G2 Nadir J10, réversible en 15 jours. Non cumulative.

DigestiveNausées, vomissementsMucite, œsophagiteAnorexie

FréquentG1

Dose-dépendants.Ne pas prendre double dose en cas de vomissements

RénaleLithiase: cristallurie et hématurie

Rare

HépatiqueÉlévation des enzymes hépatiquesCholéstase, cytolyseMaladie veino-occlusive

Fréquent Arrêt du traitement

Adaptation des doses en fonction des bilans hématologique, rénal et hépatique.Surveillance hebdomadaire de la NFS.

718


Les associations médicamenteuses de niveau «contre-indication» ou «association déconseillée» sont présen-tées dans le tableau 34.5.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Tableau 34.5. Interactions médicamenteuses de niveau «contre-indication» ou «association déconseillée» pour les cytotoxiques.

Médicamentsautres

Niveaux MécanismesRemarques et conseils

Tous cytotoxiques vaccin antiamaril CI Risque de maladie vaccinale généralisée mortelle

autres vaccins vivants atténués

AD Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle, le risque étant majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacenteSi possible, utiliser un vaccin inactivé (notamment pour la polyomyélite)

phénytoïne AD Risque de survenue de convulsions par diminution de l’absorption digestive de la phénytoïne par le cytotoxique

phénytoïnefosphénytoïne

AD Risque de majoration de la toxicité ou de perte d’efficacité du cytotoxique par augmentation du métabolisme hépatique du cytotoxique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne

vinca-alcaloïdes itraconazole AD Majoration de la neurotoxicité de l’antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique

carmustine, lomustine

cimétidine (> 800 mg/j)

AD Toxicité médullaire accrue par inhibition du métabolisme de l’alkylantIl convient de ne pas retenir cette interaction pour la carmustine sous forme d’implant (Gliadel) car cette voie d’administration n’induit pas d’exposition systémique

Busulfan Thioaguanine CI Aggravation des effets indésirables pulmonaires du busulfan et de la toxicité hépatique sévère (hypertension portale, varices œsophagiennes)

ifosfamide phénobarbital AD Risque de majoration de la neurotoxicité de l’ifosfamide par augmentation de son métabolisme hépatique

procarbazone alcool AD Effet antabuse avec chaleur, rougeurs, vomissements et tachycardie.Éviter la consommation de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool

azathioprine, 6-mercaptopurine

allopurinol AD Risque d’insuffisance médullaire réversible mais éventuellement grave, par diminution du métabolisme hépatique des antimétabolites

5 fluoro-uracile warfarine AD Augmentation importante de l’effet de l’anticoagulant oral avec risque hémorragique. En cas d’association indispensable, le taux de prothrombine et l’INR doivent être contrôlés régulièrement

méthotrexate AINS

phénylbutazonesalicylés

autres AINS

CICI/AD

AD

Augmentation de la toxicité hématologique et hépatique du méthotrexate par diminution de l’élimination rénale du méthotrexate. et déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiquesContre-indication pour la phénylbutazone quelle que soit la dose de méthotrexateContre-indication pour des doses de méthotrexate supérieures à 15 mg/semaine (association déconseillée si inférieures à 15 mg/semaine)Association déconseillée pour des doses de méthotrexate supérieures à 15 mg/semaine

pénicillines AD Augmentation de la toxicité hématologique et hépatique du méthotrexate par inhibition de sa sécrétion tubulaire

probénécide CI Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate par inhibition de sa sécrétion tubulaire

triméthoprime CI Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate par déplacement de sa fixation aux protéines plasmatiques, par diminution de sa sécrétion rénale; et par inhibition additive de la dihydrofolate réductase par les deux médicaments

irinotécan millepertuis CI Diminution des concentrations plasmatiques du métabolite actif de l’irinotécan avec risque d’échec du traitement cytotoxique

imatinib rifampicinemillepertuis

AD Diminution des concentrations plasmatiques de l’anticancéreux et donc de son efficacité thérapeutique par induction du cytochrome CYP3A4

rétinoïdes cyclines CI Risque d’hypertension intracrânienne

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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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Environment

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