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Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition© 2013, Elsevier Masson SAS . Tous droits réservés

Chap i t re 24

MyopathiesA . Lesage, J .-M . Cuisset, D . Morillon, A . Cotten

Histologie et physiologie du muscle striéL’unité motriceL'unité motrice (unité élémentaire de contraction d'un muscle) est composée d'un motoneurone et des fibres mus-culaires qu'il innerve (3 à plusieurs milliers en fonction des groupes musculaires) (fig . 24 .1) . La force développée par le muscle dépend du nombre d'unités motrices qui se contractent [33] .

Histologie du tissu musculaireLe muscle est constitué de cellules appelées myocytes ou fibres musculaires . Elles sont typiquement très allongées (jusqu'à 30 cm pour un diamètre de 10 à 100 μm) . Elles sont dépour-vues de ramifications et sont solidarisées les unes aux autres par un fin tissu de soutien appelé endomysium . Leur ali-gnement régulier rend possible la production d'une force dans une direction donnée . Ces cellules sont regroupées par faisceaux, de 10 à 100, chaque faisceau étant entouré d'un tissu de soutien, le périmysium, qui contient des vaisseaux sanguins, des nerfs et des lymphatiques . Le muscle est com-posé de multiples faisceaux musculaires entourés d'un troi-sième tissu de soutien périphérique, l'épimysium . Le tissu de soutien dans ses trois composantes correspond au tissu conjonctif du muscle et est appelé matrice extracellulaire (fig . 24 .2) [33] .

Les myocytes peuvent être de type I (métabolisme essen-tiellement oxydatif, aérobie), de type II (métabolisme essen-tiellement glycolytique, anaérobie) ou intermédiaire . Les

structures contractiles sont les myofibrilles qui s'étendent d'une extrémité à l'autre de la fibre musculaire . Elles sont constituées de filaments d'actine et de myosine .

L'étude microscopique des myofibrilles, regroupées en faisceaux, permet de distinguer des bandes et des stries . L'espace entre deux stries Z est appelé sarcomère et constitue l'unité contractile de la fibre musculaire (fig . 24 .2 et 24 .3) .

Biologie cellulaire et protéines impliquées dans les maladies neuromusculairesLes myofibrilles, constituées de filaments d'actine et de myo-sine, sont associées à des filaments de titine, de myotiline et de téléthonine (fig . 24 .3) . Les systèmes d'ancrage liant les myofibrilles entre elles font appel à des molécules de plectine .

La membrane cellulaire (ou sarcolemme) et le tissu de soutien adjacent dépendent d'un complexe (le costamère) constitué de trois groupes protéiques : l'un est le complexe dystrophine-glycoprotéine, un autre est centré sur une molé-cule d'intégrine et le dernier est centré sur un canal sodique (fig . 24 .4) . Ces trois groupes membranaires sont attachés aux stries Z par l'intermédiaire de filaments de desmine, des chaînes d'actine et des chaînes d'actinine . Ces groupes d'ancrage sont reliés et stabilisés entre eux par des filaments de spectrine .

IRM du muscle strié normalLe plan axial est particulièrement utile pour déterminer la topographie des lésions et comparer les groupes musculaires (atrophie ou hypertrophie) . Le protocole de base en IRM

PLAN DU CHAP ITRE

Histologie et physiologie du muscle strié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787

L'unité motrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787Histologie du tissu musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787Biologie cellulaire et protéines impliquées dans les maladies neuromusculaires . . . . . . . . . . . . . . 787

IRM du muscle strié normal . . . . . . . . . 787Maladies neuromusculaires . . . . . . . . . 789

Définitions et classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789Diagnostic des maladies neuromusculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790

Myopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792Dystrophies musculaires progressives . . . . . . . . . . . . . 792Dystrophies musculaires congénitales . . . . . . . . . . . . . 795Myotonies congénitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796Myopathies congénitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796Myopathies métaboliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798Myopathies distales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798

Diagnostics différentiels . . . . . . . . . . . . 799Camptocormie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Dénervation musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800Rhabdomyolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800

788 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

Os

Cellulede Schwann

Axone d’un motoneurone

Muscle

Fibresmusculaires

Jonction neuromusculaire

Fig. 24.1 Schéma d’une unité motrice composée d’un motoneurone et des fibres musculaires innervées par ce dernier.

Fibre musculaire (myocyte)

Os

Épimysium

Muscle

Périmysium

Faisceaude fibres musculaires

Endomysium

Filamentde myosine

Filamentd’actine

Myofibrilles

Sarcomère

Striations

Stries Z

Fig. 24.2 Schéma histologique du muscle : du tendon à l’unité contractile de la fibre musculaire.

Chapitre 24 . Myopathies 789

inclut des séquences en pondération T1 et T2 avec suppres-sion de la graisse dans le plan axial sur les régions d'intérêt . À l'état normal, les muscles sont homogènes, de signal inter-médiaire en pondération T1 et T2 [46] . Ils ne présentent pas d'infiltration graisseuse, à l'exception de deux muscles de la ceinture pelvienne, les muscles tenseur du fascia lata et grand glutéal qui présentent, en coupe transversale, un aspect respectivement ponctué et fasciculé (fig . 24 .5) .

L'effort musculaire provoque des modifications de la répartition de l'eau dans le muscle (mouvements de l'eau intra et extracellulaire) . Il s'ensuit une augmentation du

MYOSINEACTINE

Sarcomère

Fig. 24.3 Schéma d’un sarcomère (unité contractile de la fibre musculaire).

Fig. 24.4 Schéma des ensembles protéiques impliqués dans les dygroupes moléculaires membranaires constituant le costamère sont encaddystrophine-glycoprotéine ; en vert, le groupe centré sur un canal sodique.

volume musculaire et des valeurs du T1 et du T2 des muscles sollicités par opposition aux muscles non sollicités . Ces modifications, totalement réversibles, peuvent persister plu-sieurs minutes après l'arrêt de l'effort .

Maladies neuromusculairesDéfinitions et classificationLes maladies neuromusculaires regroupent l'ensemble des maladies qui affectent le fonctionnement musculaire par atteinte de l'un des constituants de l'unité motrice composée de la fibre musculaire, de la jonction neuromusculaire, du nerf périphérique et du motoneurone spinal dans la corne anté-rieure de la moelle épinière (tableau 24 .1) [1] . Elles se divisent en deux grands groupes : les maladies neuromusculaires primitives et les maladies neuromusculaires secondaires . Les maladies neuromusculaires primitives sont d'origine génétique ou inflammatoire (dermatomyosite, polymyo-site et myosite à inclusion) . Les maladies neuromusculaires secondaires comprennent les myopathies endocriniennes, de surcharges, toxiques et iatrogènes, et les syndromes myasthé-niques secondaires (atteinte de la jonction neuromusculaire) (tableau 24 .1) .

Les myopathies désignent les maladies neuromusculaires qui affectent de la fibre musculaire, qu'elles soient primitives ou secondaires .

Les dystrophies musculaires sont un ensemble d'affections génétiques liées à une dégénérescence primitive du tissu musculaire . Elles affectent les muscles qui ont atteint leur

strophies musculaires et les myopathies congénitales. Les trois rés : en orange, le groupe centré sur l’intégrine ; en rose, le complexe


Fig. 24.5 Aspect IRM normal de la ceinture pelvienne. Notez l’infiltration graisseuse physiologique des muscles fascia lata (têtes de flèches) et grand glutéal (flèches) qui présentent un aspect respective-ment ponctué et fasciculé.

Tableau 24.1 Classification des maladies neuromusculaires.

Myopathies Dystrophies musculaires progressivesDystrophies musculaires congénitalesMyotonies congénitalesMyopathies congénitalesMyopathies métaboliquesMyopathies distalesMyopathies inflammatoiresMyopathies secondaires

Maladies de la jonction neuromusculaire

Myasthénie auto-immuneSyndromes myasthéniques congénitauxSyndromes myasthéniques secondaires

Neuropathies périphériques

Maladie de Charcot Marie Tooth– type 1 : démyélinisante– type 2 : axonale

Maladie du motoneurone

Amyotrophies spinales

maturité structurelle et qui sont le siège d'une nécrose abou-tissant à la destruction de la fibre musculaire, avec mise en place de mécanismes de régénération musculaire non effi-cients (régénération sur un mode génétique altéré) .

L'atrophie musculaire est probablement le résultat d'une combinaison de plusieurs mécanismes : une dégradation massive des protéines constituant le muscle et une diminu-tion de la synthèse protéique, réduisant de façon drastique la quantité totale de protéines . De plus, les processus de nécrose et d'apoptose pourraient être à l'origine de l'élimi-nation de fibres musculaires [24] .

Ne seront traitées dans ce chapitre que les myopathies primitives d'origine génétique . Les myopathies inflamma-toires sont traitées dans le chapitre 7 .

Diagnostic des maladies neuromusculairesSéméiologie cliniqueCertains symptômes sont évocateurs d'une myopathie : un déficit moteur proximal (des ceintures), une rhabdomyo-lyse aiguë (myalgies, faiblesse musculaire, myoglobinurie),

une ophtalmoplégie externe progressive (ptosis, limitation des mouvements oculaires), une intolérance musculaire à l'effort, des accès parétiques ou une raideur musculaire (myotonie) . Il importe de préciser l'âge d'apparition de la maladie, le profil évolutif, l'existence éventuelle d'antécé-dents familiaux et le mode de transmission éventuel .

BiologieLe taux sérique de créatine-kinase reflète la nécrose de fibres musculaires . C'est l'enzyme la plus sensible et la plus spécifique en matière de pathologie musculaire [11] . Les autres enzymes (LDH, aldolases) présentent moins d'inté-rêt . Cependant, les CPK peuvent être normales au cours d'une pathologie musculaire (par exemple, elles sont tou-jours normales dans les myopathies congénitales) ; de plus, elles peuvent s'élever de manière physiologique en dehors de toute atteinte musculaire (âge, activité physique, affec-tions neuropsychiatriques) . Cependant, la valeur d'une élé-vation des CPK dans le diagnostic d'organicité est bonne puisqu'elle est spécifique (91 %) et possède une bonne valeur prédictive positive (94 %) .

ÉlectromyogrammeLes vitesses de conduction nerveuse sont normales dans les myopathies . Un tracé myogène ou de type myotonique sera en revanche évocateur mais un EMG normal n'élimine pas une myopathie . La diminution de la durée des potentiels d'unité motrice possède le meilleur rapport sensibilité/spé-cificité pour les myopathies en EMG conventionnel [38] . Les fibrillations et ondes positives, les potentiels polyphasiques et les décharges myotoniques ou répétitives complexes ne sont pas spécifiques de l'atteinte musculaire et peuvent être observées au cours des neuropathies .

Biopsie musculaireElle constitue la clé du diagnostic . Elle permet une analyse histologique déterminant le type d'atteinte musculaire et une analyse immunohistochimique qui confirme le déficit protéique, le quantifie et identifie les réactions inflamma-toires . La microscopie électronique, lorsqu'elle est réalisée, étudie les altérations structurales de la fibre musculaire .

L'IRM permet de guider le site de réalisation des biop-sies musculaires [9] . Elle présente de meilleures sensibilité et spécificité (92 et 89 %, respectivement) pour prédire la posi-tivité de la biopsie que l'EMG (74 et 67 %, respectivement) ou une élévation des CPK (66 et 77 %, respectivement) [11] . Les lésions retrouvées sur les biopsies sont plus importantes lorsque ces dernières sont réalisées dans les muscles présen-tant un hypersignal T2 en IRM .

Association électromyogramme, CPK et biopsies musculairesLes sensibilités et spécificités de l'EMG, de la CPK et de la biopsie musculaire pour le diagnostic d'organicité sont res-pectivement de 82, 47 et 29 % et de 46, 91 et 100 % [11] . La biopsie musculaire permet de poser un diagnostic dans un tiers des cas lorsque les CPK et l'EMG sont divergents . Elle peut garder des indications lorsque l'EMG est myogène ou normal et les CPK normales .


Épreuve d’effort sur cycloergomètreElle est particulièrement indiquée dans les suspicions de myopathies métaboliques . Les paramètres biochimiques sanguins associés à une analyse cardiorespiratoire évaluent les potentiels d'oxydoréduction cytoplasmique et mito-chondrial permettant une orientation étiologique (déficit de la chaîne respiratoire, glycogénose) . Une hyperlacta-témie franche est en faveur d'une myopathie mitochon-driale ; la non-élévation des lactates est en faveur d'une glycogénose musculaire .

Explorations génétiques sanguines ou musculairesLa biologie moléculaire (recherche de délétion ou de muta-tion génique, etc .) permet une caractérisation de l'anoma-lie génétique responsable de l'affection musculaire . Les recherches sont orientées par le bilan clinique et paracli-nique .

IRML'imagerie par IRM présente un triple intérêt : elle permet la mise en évidence de groupes musculaires de signal ou de volume anormal pour guider un geste biopsique, elle peut aider au diagnostic en précisant les muscles affectés et elle permet la surveillance évolutive ainsi que l'évaluation de la réponse thérapeutique .

Tableau 24.2 Évaluation de l’involution graisseuse des muscles en IRM.

Stade Muscles en pondération T1

Stade 0 Apparence normale

Stade 1 : atteinte débutante Trace de graisse

Stade 2 : atteinte modérée Involution graisseuse < 50 %

Stade 3 : atteinte sévère Involution graisseuse > 50 %

Stade 4 : stade terminal Involution graisseuse totale

PCr

ref

PMEPi

0PPMa

−30

ATP

a bg

Fig. 24.6 Exemple de spectre IRM du phosphore 31. Ref = composé dPCr = phosphocréatine ; γ α β = Groupements phosphates de l’ATP.

À l'heure actuelle, le protocole de base comporte des séquences axiales : ■ en pondération T2 avec suppression du signal de la

graisse sur les régions d'intérêt à la recherche d'un œdème musculaire ;

■ en pondération T1 afin d'évaluer la trophicité et l'invo-lution graisseuse musculaire . Une échelle d'évaluation visuelle de l'involution graisseuse du tissu musculaire a été publiée (tableau 24 .2) [23] .L'injection de gadolinium, même si elle semble augmen-

ter la sensibilité de la recherche de lésions dans les mala-dies du muscle dystrophique, ne présente pas de supériorité nette par rapport aux séquences classiques [54, 62] .

Si l'IRM 3 T [27] augmente le rapport signal/bruit d'un facteur 2, cet avantage est contrebalancé par une majoration des artefacts de déplacement chimique et de susceptibilité magnétique . Ceux-ci peuvent être compensés respectivement par la suppression du signal de la graisse, l'augmentation de la bande passante et par l'acquisition parallèle et la diminution du TE . De plus, le TR de la séquence pondérée en T1 doit être augmenté pour conserver le même contraste qu'en 1,5 T . L'augmentation du temps d'acquisition qui en résulte peut être diminuée par une acquisition parallèle .

L'IRM corps entier apporte plus d'informations qu'une étude séquentielle et partielle [10] et pourrait contribuer à réduire les faux négatifs des biopsies musculaires en fournis-sant une étude corps entier non invasive [55] . Elle constitue un outil idéal de suivi, d'évaluation pronostique et thérapeu-tique .

La spectroscopie au phosphore 31 [6] constitue l'avancée IRM la plus intéressante dans l'étude des myopathies méta-boliques et fait partie du bilan de référence de ces dernières de par son caractère non invasif . Elle présente plusieurs inté-rêts : diagnostique, suivi évolutif, thérapeutique et dépistage familial . Elle permet l'enregistrement du pH ainsi qu'une observation directe des métabolites phosphorylés mobiles présents dans la cellule musculaire . Cette étude est qualita-tive (identification des métabolites) et quantitative (mesure de concentration) . Elle est réalisée au repos, pendant et au décours d'une activité musculaire (fig . 24 .6) .

b

43 2.5

dPi

pH

2 1.5 1 0.5

4.5

5

5.5

6

6.5

7

7.5

e référence ; PME = phosphomonoester ; Pi = Phosphates inorganiques ;


Dans les glycogénoses, les anomalies du spectre sont caractéristiques : diminution excessive de la PCr, élévation des Pi et légère alcalose au cours de l'exercice . Dans les myo-pathies mitochondriales, les anomalies consistent en une acidose modérée et un ralentissement des cinétiques de récu-pération à l'effort . L'augmentation de l'ATP libre au repos traduit une forme sévère . Un profil métabolique anormal doit systématiquement être suivi d'une batterie d'examens complémentaires pour poser le diagnostic de certitude [5] .

Dans les dystrophies musculaires, le rapport eau/graisse est inversé . On observe une augmentation du pH au repos dans les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker . La spectroscopie est utilisée à l'heure actuelle dans plusieurs essais thérapeutiques afin d'évaluer la réponse au traitement [22] .

Le tenseur de diffusion étudie le déplacement anisotro-pique des molécules d'eau au sein de la fibre musculaire . Le coefficient moyen d'atténuation et la fraction d'anisotropie ne varient pas de façon significative en fonction de l'âge et du sexe du sujet au niveau des muscles de la cuisse, à l'ex-ception des muscles droit fémoral et ischio-jambiers, pour lesquels les différences de valeurs s'expliqueraient par une hydratation et une architecture musculaire différentes [32] . Les paramètres de diffusion présentent une variation signi-ficative entre le repos et l'activité physique [15] . En recons-tructions tridimensionnelles, les modifications de longueur et de direction des fibres sont corrélées à l'état de contrac-tion des muscles . Le tenseur de diffusion pourrait être utile dans l'étude des dénervations musculaires [28] . En ce qui concerne les patients atteints de maladies neuromusculaires primitives, des études nécessitent d'être réalisées .

La perfusion musculaire par ASL (Arterial Spin Labeling) est en cours d'évaluation chez les sujets sains ; elle ne pré-sente pas à l'heure actuelle d'intérêt en routine dans l'étude des myopathies [64] .

MyopathiesDystrophies musculaires progressivesCe sont des maladies héréditaires caractérisées par une alté-ration des fibres musculaires associant une fibrose intersti-tielle et un processus de type nécrose-régénération .

a b

Fig. 24.7 Déficit en calpaïne : coupes TDM transversales du bassindes muscles petit et moyen glutéaux et ischiojambiers tandis que les musmoyen glutéal ; GG : muscle grand glutéal ; BF : chef long du muscle bicepG : muscle gracile.

Dystrophies musculaires d’Emery-DreifussLa forme récessive liée au chromosome X est due à une mutation du gène de l'émerine . La forme autosomique dominante (et plus exceptionnellement la forme récessive) est due à une mutation du gène de la lamine A/C [1, 18] .

Ces dystrophies se manifestent par une triade : ■ rétractions précoces (tendons calcanéens, bicipitaux,

muscles pararachidiens) ; ■ atrophie musculaire humérofibulaire ; ■ atteinte cardiaque [18, 20] .

La variabilité topographique de l'atteinte musculaire peut varier au sein d'une même famille . L'atteinte des membres supérieurs débute aux muscles biceps et triceps brachiaux, celle des membres inférieurs aux muscles tibial antérieur et fibulaires . On signalera l'atteinte des muscles sternocléido-mastoïdiens dans la forme autosomique dominante et celle des muscles orbiculaires dans la forme liée à l'X .

Dystrophies musculaires des ceinturesLes dystrophies musculaires des ceintures s'expriment dans l'enfance, voire à l'âge adulte . Elles présentent une importante hétérogénéité d'expression clinique et géné-tique . La nomenclature LGMD (Limb Girdle Muscular Dystrophy) « 1 » ou LGMD « 2 » désigne respectivement les formes auto somiques dominantes et récessives de l'affection [59, 62] . La lettre rajoutée à cette nomenclature correspond à la chronologie de la découverte, de nouveaux types étant régulièrement identifiés . Les LGMD1 sont plus rares mais généralement moins sévères que les LGMD2 [19] .

Concernant les dystrophies musculaires progressives autosomiques récessives LGMD2, les plus fréquentes sont : ■ la LGMD2A (mutation du gène codant pour la calpaïne) .

Elle est surtout responsable d'une atteinte de la loge pos-térieure de la cuisse, puis des muscles grand adducteur et vaste intermédiaire . L'atteinte de la jambe prédomine sur les muscles gastrocnémiens médial et soléaires (fig . 24 .7) ;

■ la LGMD2I (mutation du gène FKRP : Fukutin Related Protein) . La topographie musculaire est caractéris-tique avec une atteinte précoce et sévère du grand glutéal, avant celles du moyen glutéal et du grand adducteur . À la cuisse, le biceps fémoral est précocement affecté, puis les ischio-jambiers . Les muscles droit fémoral et vaste médial

(a) et des cuisses (b). Notez la dégénérescence graisseuse sélective cles graciles sont hypertrophiés. PG : muscle petit glutéal ; MG : muscle s fémoral ; ST : muscle semi-tendineux ; SM : muscle semi-membraneux ;


sont touchés dans les formes évoluées (vaste intermédiaire et latéral à un moindre degré) . Les muscles gracile et sar-torius sont relativement épargnés . À la jambe, il existe une atteinte diffuse et précoce du gastrocnémien médial et du muscle soléaire . L'atteinte de la loge antérieure est tar-dive et épargne le muscle tibial antérieur, qui est souvent hypertrophié . D'autres mutations du même gène sont en cause dans une myopathie d'expression phénotypique plus sévère : dystrophie musculaire congénitale avec atteinte centrale ;

■ la LGMD2B . C'est une dysferlinopathie liée à une muta-tion du gène codant pour la dysferline . Elle se traduit par l'atteinte sévère des loges antérieure et postérieure des cuisses mais le muscle sartorius est épargné . L'atteinte de la jambe prédomine sur la loge postérieure et épargne le muscle gastrocnémien médial ;

■ les LGMD2C, D E F . Ce sont des sarcoglycanopathies, responsables d'une atteinte de la loge antérieure de la cuisse (essentiellement le vaste intermédiaire) . L'atteinte de la jambe prédomine sur les muscles fibulaires et soléaire . On peut observer une hypertrophie des muscles gracile et sartorius . La plus fréquente, la LGMD2D, donne une scapula alata précoce .Concernant les dystrophies musculaires progressives

autosomiques récessives LGMD1, on citera la LGMD1B, due à une mutation du gène codant pour la lamine . L'atteinte musculaire de la ceinture pelvienne prédomine sur la loge postérieure de la cuisse avec une atteinte tardive des vastes . À la jambe, l'atteinte prédomine sur les muscles soléaire et gastrocnémien médial [59] .

L'organigramme de la figure 24 .8 résume l'orientation diagnostique devant une myopathie des ceintures .

Atteinte postérieure >

Atteinte gastrocnémien ?

LGMD2 C-F ?

Atrophie mollet

Cuisse

LGMD2BRare

Non

Dystrophinopathies ?

Mollet

NonOui

Fig. 24.8 Algorithme diagnostique devant une myopathie des ceinture

Dystrophie musculaire facioscapulohumérale (maladie de Landouzy-Dejerine)Elle est fréquente (2 500 à 3 000 personnes en France) et se transmet suivant un mode autosomique dominant . Elle débute dans l'enfance ou l'adolescence (entre 10 et 20 ans) et touche les deux sexes . L'espérance de vie n'est pas modifiée [16, 48] . L'une des caractéristiques essentielles de cette dys-trophie est le caractère asymétrique et sélectif de l'atteinte musculaire : ■ face : muscles zygomatiques, orbiculaires des lèvres et des

paupières ; ■ ceinture scapulaire : muscles rhomboïdes, trapèzes et

grand dentelé ; ■ ceinture pelvienne : muscles glutéaux ; ■ membres : atteinte précoce de la loge antérieure de la

jambe (tibial antérieur, fibulaires, extenseur commun des orteils), atteinte proximale ou distale plus tardive du membre supérieur .Les rétractions sont rares et tardives [48] .

Dystrophie musculaire oculopharyngéeElle est rare et se transmet suivant un mode autosomique dominant (chromosome 14) . Elle débute vers 40–60 ans [60] par l'atteinte des muscles releveurs des paupières (ptosis) et des muscles du pharynx (dysphagie, troubles de déglutition) . Il peut s'y associer une atteinte des ceintures, notamment pel-vienne (psoas, muscles paraspinaux, glutéaux et droit fémoral) [7] . L'évolution est lente avec une aggravation progressive du déficit musculaire . Le pronostic est lié aux complications des troubles de déglutition (pneumopathies d'inhalation, cachexie) .

Oui

antérieure

Oui

du ?

? LGMD2A ?

Décollement de la scapula

LGMD2I ?

Non

Atteinte soléaire etgastrocnémien médial ?

Atteinte diffuse ?

Hypertrophie du mollet ?

s selon la topographie clinique et IRM des atteintes musculaires [7].


Myopathie de BethlemElle est due à une mutation de gènes codant pour le colla-gène 6 (COL6 A1, A2 ou A3) et se transmet selon un mode autosomique dominant . La faiblesse et l'atrophie musculaire se manifestent surtout aux ceintures tandis que les extrémi-tés présentent des rétractions des fléchisseurs des doigts avec une hyperlaxité des articulations interphalangiennes distales . La symptomatologie s'exprime dans les premières années de vie et parfois dès la naissance . Elle évolue lentement sur plusieurs dizaines d'années . Les patients ne présentent pas d'hypertrophie musculaire ni d'atteinte cardiaque [37] . Cliniquement, il existe un continuum entre les myopathies de Bethlem et la dystrophie musculaire congénitale d'Ullrich .

L'imagerie musculaire montre une atteinte particulière, de type périphérique (fig . 24 .9), respectant la zone centrale des muscles vaste latéral, droit fémoral, gastrocnémiens, soléaire et tibial antérieur [59] .

Dystrophies myotoniquesCes maladies génétiques, autosomiques dominantes, affectent 5 personnes sur 100 000 en France [1] . Ce sont des maladies multisystémiques, affectant les yeux, le système nerveux central et périphérique, l'appareil cardiorespiratoire, digestif et les glandes endocriniennes . Elles se caractérisent par une myotonie (décontraction musculaire anormalement lente et indolore) . On individualise : ■ la dystrophie myotonique de type 1 : Steinert . C'est la plus

fréquente des dystrophies musculaires de l'adulte . Sa pré-valence est estimée à 1/20 000 habitants . De transmis-sion autosomique dominante, elle est due à la répétition exagérée d'un triplet CTG du gène DMPK ou Dystrophy Myotonic Protein Kinase (chromosome 19) [1, 8] . Plus le triplet est répété, plus l'atteinte est sévère avec un phéno-mène d'anticipation (âge de révélation de la maladie plus précoce et sévère au fil des générations) . L'évolution est habituellement lentement progressive mais une dégrada-tion rapide peut être observée . Le pronostic est lié aux complications pulmonaires et cardiaques (mort subite par trouble de la conduction) . On distingue plusieurs formes :

Fig. 24.9 Myopathie de Bethlem. Notez la topographie préférentiel-lement périphérique de l’atteinte des muscles en involution graisseuse (coupe axiale pondérée en T1).

■ forme bénigne : la calvitie et le déficit musculaire sont légers ou absents . L'atteinte cardiaque reste possible,

■ forme de l'adulte : la symptomatologie débute vers 30–40 ans . Il existe une atteinte précoce des muscles de la face et du cou . Les muscles masticateurs (tem-poraux et masséters) sont atrophiques . L'amyotrophie des membres prédomine en distalité, de façon non sélective, bilatérale et symétrique . L'atteinte de la mus-culature proximale est plus tardive,

■ forme juvénile : l'atteinte musculaire peut être discrète tandis que l'atteinte cognitive et comportementale est au premier plan (difficultés d'apprentissage, retard scolaire constant, problèmes d'insertion sociale),

■ forme congénitale : elle s'observe chez le nouveau-né de mère atteinte de maladie de Steinert . Elle est létale dans 16 % des cas [8] . À la naissance, l'enfant est hypotonique, il présente des troubles de succion et de déglutition et souvent une détresse respiratoire . Plus tard, le développement moteur est retardé mais la marche est acquise avec un retard mental majeur chez deux tiers des enfants . La morbimortalité d'origine cardiaque est importante dans les 3e et 4e décennies ;

■ la dystrophie myotonique de type 2 (PROMM : Proximal Myotonic Myopathy) . De transmission auto-somique dominante, elle est due à la répétition exa-gérée d'un quadruplet CCTG (chromosome 3) avec une anticipation peu fréquente . Elle se différencie de la myotonie de Steinert par l'absence de forme congé-nitale ou juvénile (exceptionnelle) [8, 49] . Les symp-tômes musculaires (douleur, raideur, myotonie ou faiblesse) sont les symptômes les plus fréquents . Les douleurs (peu fréquentes dans la maladie de Steinert) sont présentes dans 50 % des PROMM . La faiblesse musculaire prédomine sur la musculature axiale et proximale des membres . Le déficit intéresse précoce-ment les muscles fléchisseurs du cou et abdominaux . L'atteinte distale est au second plan, toujours associée à une atteinte proximale . Une atteinte précoce des flé-chisseurs profonds des doigts et du pouce peut être observée [12] .

DystrophinopathiesTransmises sur un mode récessif lié au chromosome X, elles sont dues à des mutations du gène de la dystrophine [4] . Il existe des formes mineures sans perte de la marche (formes ultra-bénignes) . On individualise : ■ la dystrophie musculaire de Duchenne . Elle est due à une

absence complète de dystrophine et affecte un garçon sur 3 300 (150 nouveaux cas/an) . Elle se manifeste vers l'âge de 2–3 ans par un retard de l'acquisition de la marche avec une démarche dandinante d'aggravation progressive et une perte de la marche vers 10–12 ans . Une hypertro-phie des mollets est caractéristique . En l'absence de traite-ment particulier, le décès survient vers 15–20 ans en rai-son de complications respiratoires (syndrome restrictif) et cardiaques (cardiopathie dilatée) .L'IRM retrouve une atteinte musculaire bilatérale et symétrique (fig . 24 .10) avec une atteinte précoce du grand glutéal, du grand adducteur et des gastrocnémiens . L'atteinte des vastes, du droit fémoral et du biceps fémo-


a

b

Fig. 24.10 Maladie de Duchenne évoluée avec dégénérescence graisseuse complète des muscles : coupes axiales de la ceinture scapulaire (a) et des cuisses (b) pondérées en T1.

ral est plus tardive . Les muscles sartorius, semi-tendi-neux, semi-membraneux et gracile sont relativement épargnés (ils peuvent présenter une hypertrophie) [40] . L'involution graisseuse des mollets s'accompagne d'une pseudo-hypertrophie . L'atteinte de la ceinture scapu-laire prédomine sur les muscles grand dentelé et grand dorsal, à l'origine d'une scapula alata [35] . L'atteinte axiale se traduit par l'apparition d'une cyphoscoliose lors de la poussée pubertaire ;

■ la dystrophie musculaire de Becker . C'est une forme allélique de la dystrophie musculaire de Duchenne, 4 fois moins fréquente, responsable d'une anomalie d'expression qualitative et/ou quantitative (> 5 %) de la dystrophine . L'histoire naturelle de la maladie est très hétérogène, allant de la perte de la déambulation dans la 2e décennie à l'apparition de symptômes discrets à un âge avancé, avec un pronostic individuel très variable . L'examen clinique est caractéristique associant une hypertrophie des mollets et une amyotrophie quadrici-pitale . Les patients asymptomatiques peuvent présenter des anomalies IRM portant sur les muscles grand glu-téal et grand adducteur alors que les patients symptoma-tiques présentent (dans 96 % des cas) des anomalies des muscles grand et moyen glutéaux, vastes, semi-membra-neux, biceps fémoral et grand adducteur, prédominant sur ces deux derniers [58] . Les muscles paraspinaux sont atteints chez les patients symptomatiques alors qu'ils sont épargnés chez les patients asymptomatiques . Les muscles droit fémoral, long adducteur, gracile, sartorius et semi-tendineux sont épargnés et peuvent présenter une hypertrophie .

Dystrophies musculaires congénitalesCe sont des affections héréditaires de transmission autoso-mique récessive . Elles débutent à la naissance ou dès les pre-miers mois de la vie par une faiblesse musculaire, souvent associée à une hypotonie musculaire et des rétractions . Les anomalies musculaires ne s'aggravent pas au cours de la vie ou alors très lentement [45] . Le pronostic est lié à l'impor-tance des déformations rachidiennes et du thorax (insuffi-sance respiratoire restrictive) et à l'atteinte du système ner-veux central .

Dystrophies musculaires congénitales (DMC) dites « classiques » (sans retard mental)Le diagnostic positif de DMC chez un nourrisson repose sur trois critères : l'hypotonie néonatale d'importance variable, l'augmentation initiale des CPK qui se normalisent avec l'âge et des signes dystrophiques à la biopsie musculaire gui-dée par l'IRM (fibrose interstitielle majeure avec peu ou pas de nécrose-régénération) [1, 56] . L'IRM cérébrale systéma-tique recherche des anomalies cérébrales ou oculaires . On distingue dans ce groupe trois formes principales : ■ la DMC de type 1A (mérosinopathie primitive) . Elle

représente 40 % des DMC [29] . Les manifestations appa-raissent à la naissance ou lors des premiers mois de vie : hypotonie, faiblesse et rétraction musculaire, rigidité pré-coce du rachis avec troubles respiratoires . Le développe-ment moteur est retardé et limité (pas d'acquisition de la marche) . L'IRM cérébrale retrouve des anomalies de la substance blanche, parfois différées, avec un développe-ment intellectuel normal dans la majorité des cas [21] . Un retard mental est cependant présent dans 7 à 12 % des cas [29] . L'IRM musculaire retrouve une atteinte prédo-minante des muscles adducteurs de la hanche ;

■ la DMC avec rachis raide . Elle est due à une mutation du gène codant pour la sélénoprotéine 1 . Celle-ci qui inter-viendrait dans la protection du muscle contre les dom-mages entraînés par l'oxydation . Cette myopathie axiale s'accompagne d'une raideur rachidienne (avec ou sans scoliose) secondaire à la rétraction des muscles extenseurs du rachis et d'un déficit respiratoire restrictif et précoce . Des rétractions des coudes, hanches, chevilles et genoux peuvent survenir . La faiblesse musculaire modérée des membres, peu évolutive, est compatible avec la marche . Il n'y a pas de retard mental et l'IRM encéphalique est normale . L'IRM musculaire met en évidence une atteinte élective des muscles adducteurs et sartorius alors que les muscles droit fémoral et gracile sont épargnés [43] ;

■ la DMC d’Ullrich [37] . Elle est due à une mutation d'un gène codant pour le collagène 6 (COL6 A1, A2, A3), ce qui se traduit par une désorganisation de la membrane basale des myofibrilles . Cette DMC est définie par une atteinte musculaire s'accompagnant de rétractions proxi-males et d'une raideur axiale, associées à une hyperlaxité des articulations interphalangiennes distales . En période néonatale, elle peut se révéler par un torticolis, une luxa-tion de hanche, une arthrogrypose et une hypotonie . Il n'y a pas de retard mental et l'IRM encéphalique est nor-male . L'IRM musculaire montre une atteinte diffuse des cuisses mais elle épargne les muscles sartorius, gracile et


moyen adducteur . Le muscle droit fémoral peut présenter un hypersignal T2 central alors que le muscle vaste laté-ral peut présenter un hypersignal T2 périphérique [41] . L'IRM des jambes montre une atteinte diffuse prédomi-nant sur les muscles gastrocnémiens et soléaire alors que les muscles tibial antérieur, poplité et extenseur commun des orteils sont relativement épargnés .D'autres formes sont moins courantes . La DMC de type 1B

(déficit partiel en mérosine) est encore peu définie . Ce déficit semble secondaire au dysfonctionnement d'un autre facteur, non identifié à l'heure actuelle, intervenant dans l'assemblage de la membrane basale . Le déficit en α-7 intégrine n'intéresse que quelques personnes dans le monde .

Dystrophies musculaires congénitales avec atteinte du système nerveux centralCe sont des alpha-dystroglycanopathies [56] dues à des ano-malies de la glycosylation . Elles sont authentifiées par un immunomarquage déficient de l'alpha-dystroglycane sur la biopsie musculaire . Les patients présentent des anomalies cérébrales (défauts de migration ou malformations) et/ou oculaires et un retard mental de sévérité variable, décroissant dans l'ordre des affections suivantes : syndrome de Walker Warburg, maladie muscle-œil-cerveau, dystrophie mus-culaire congénitale de Fukuyama, dystrophie musculaire congénitale de type 1D ou 1C . La marche peut être acquise à l'exception du syndrome de Walker Warburg . L'atteinte musculaire prédomine sur les muscles fléchisseurs du cou et paraspinaux, puis elle s'étend aux muscles des membres (cyphoscoliose et troubles respiratoires restrictifs) .

Myotonies congénitalesComme leur nom l'indique, ces maladies sont caractérisées par une myotonie (lenteur anormale du relâchement mus-culaire) non douloureuse, améliorée par l'effort, une fai-blesse des membres supérieurs et une raideur des membres inférieurs . Une hypertrophie de la ceinture pelvienne et des membres inférieurs (moins fréquente dans la myotonie de Thompsen) donne un aspect pseudo-athlétique .

Ces maladies sont rares (prévalence inférieure à 1/100 000), de transmission autosomique dominante (Thomsen) ou récessive (Becker) . Elles appartiennent au groupe des maladies des canaux ioniques musculaires (canal chlore) responsables d'anomalies de la perméabilité mem-branaire modifiant l'excitabilité de la cellule musculaire [17] .

Le diagnostic repose sur l'examen clinique (myotonie et pseudo-hypertrophie) et l'EMG (aspect caractéristique de myotonie pouvant se normaliser à l'effort) . L'étude géné-tique peut être réalisée sur les globules blancs .

L'IRM musculaire apporte peu d'information car sa nor-malité n'exclut pas une augmentation du tissu conjonctif dans les masses musculaires [26], même dans les formes évoluées [34] .

Myopathies congénitalesElles sont fréquentes, de transmission et d'expressions cli-niques très variables (liée à l'X, autosomique récessive ou dominante) . Chez le nouveau-né, les myopathies congéni-

tales s'expriment par un retard moteur avec hypotonie et difficultés de succion et de déglutition . Des mouvements fœtaux réduits et une augmentation du liquide amniotique ont été rapportés . D'autres manifestations cliniques, telles que le ptosis, la micrognathie, la faiblesse de la muscula-ture faciale, le palais ogival, une luxation congénitale de la hanche, un pied-bot et arthrogrypose suggèrent le diagnos-tic de myopathie congénitale . Le diagnostic est parfois porté à l'âge adulte devant une faiblesse musculaire proximale .

L'histologie musculaire montre, dans une minorité de cas (myopathies congénitales structurelles), des anomalies évocatrices soit de l'organisation du sarcomère, soit des inclusions cytoplasmiques qui permettent une orientation génique [2, 42] . Les CPK sont normales . L'EMG est normal ou montre un tracé myogène . L'IRM aide au diagnostic et au suivi (fig . 24 .11) [51] .

Myopathies congénitales à cores centrauxElles sont dues à la mutation du gène codant pour le récep-teur à ryanodine de type 1 (RYR1) . Elles se caractérisent par des « cores » (zones de la fibre musculaire dépourvues de matériel oxydatif) en position centrale . Aux cuisses, il existe en IRM une atteinte des muscles grand glutéal, grand adducteur, vastes latéral et intermédiaire, semi-tendineux et sartorius ; les muscles droit fémoral, long adducteur, gracile et biceps fémoral sont épargnés . Aux jambes, l'atteinte pré-domine sur les muscles soléaire et fibulaires ; il existe une préservation des muscles tibial postérieur, gastrocnémiens et tibial antérieur .

La myopathie congénitale à multi-minicores est due à la mutation du gène codant pour la sélénoprotéine 1 (SEPN1), ce qui donne un aspect de multi-minicores sur les biopsies musculaires . L'IRM montre aux cuisses une atteinte pré-dominante des muscles glutéaux et sartorius ; les muscles droit fémoral, long adducteur et gracile sont relativement épargnés . Aux jambes, l'atteinte prédomine sur les gastroc-némiens médial et latéral et épargne relativement le muscle soléaire, le muscle tibial antérieur est totalement épargné . L'IRM corps entier retrouve une atteinte sévère des muscles sternocléidomastoïdiens, paraspinaux et intercostaux .

Myopathies congénitales par excès de centralisations nucléairesOn distingue : ■ la myopathie congénitale centronucléaire, par mutation du

gène codant pour la dynamine 2 (DNM2) . C'est la plus fréquente des myopathies centronucléaires congénitales . Elle est responsable d'une augmentation des noyaux cen-traux dans les fibres musculaires atteintes . En IRM, on observe aux cuisses une atteinte des muscles petit glu-téal, long adducteur et vaste intermédiaire et une atteinte sévère des muscles ischio-jambiers alors que les muscles vastes médial et latéral, sartorius et gracile sont relative-ment respectés . Aux jambes, il existe une atteinte sévère des muscles gastrocnémien médial et soléaire ; le muscle tibial postérieur est épargné . L'IRM corps entier montre, dans les phénotypes sévères, une atteinte des muscles temporaux et ptérygoïdiens latéraux alors que les massé-ters et ptérygoïdiens médiaux sont épargnés . Des anoma-


Prédominance de l’atteinte musculaire aux membres inférieurs

Prédominance topographique aux membres inférieurs

Tibial antérieur épargné

Tibial antérieur atteint

Soléaire épargné Soléaire atteint

BIN1RYR1

Distale

Tibial antérieuratteint

MTM1

GC > sol

Atteinte postérieure

Atteinte diffuse

NEB

Myopathie congénitale

Proximale

Prédominance topographique aux membres inférieurs

Soléaire atteint

SEPN1 ACTA1/MYH7 DNM2 TPM2

Fig. 24.11 Algorithme simplifié montrant une approche utile pour le diagnostic différentiel des myopathies congénitales sur les données de l'imagerie musculaire [51].

lies de signal en T2 des muscles paraspinaux et extenseurs du cou sont possibles ;

■ la myopathie congénitale centronucléaire, par mutation du gène codant pour l'amphiphysine 2 (BIN1) . Elle est très rare et peu décrite en imagerie . L'IRM retrouve une atteinte diffuse des muscles de la cuisse sans prédomi-nance topographique ; aux jambes, l'atteinte prédomine sur les muscles gastrocnémiens médial, tibial antérieur et fibulaires alors que les muscles tibial postérieur, soléaire et gastrocnémien latéral sont relativement épargnés . Les muscles de la face et les muscles temporaux sont épargnés ;

■ la myopathie congénitale myotubulaire liée à l'X, due à la mutation du gène MTM1 . La présentation clinique est sévère, avec décès dans les premiers mois de vie [30] . L'IRM retrouve aux cuisses une atteinte sévère des muscles ischio-jambiers, grand adducteur, vastes médial et intermédiaire ; les muscles droit fémoral, gracile, sar-torius, long adducteur et vaste latéral sont épargnés . Aux jambes, l'IRM montre une atteinte prédominante du muscle soléaire tandis que le muscle gastrocnémien médial est respecté .

Myopathies congénitales avec inclusions cytoplasmiquesOn individualise : ■ la myopathie congénitale à bâtonnets par mutation du

gène codant pour la nébuline (NEB1), la plus fréquente . La faiblesse musculaire prédomine habituellement en proximal mais certaines formes à prédominance distale

ont été décrites . En IRM, les muscles de la cuisse sont parfois totalement préservés ; en cas d'atteinte, celle-ci prédomine sur le vaste intermédiaire et le grand adduc-teur . À la jambe, l'atteinte prédomine nettement sur le muscle tibial antérieur, puis sur les muscles gastrocné-mien médial et soléaire alors que le gastrocnémien laté-ral et les fibulaires sont préservés . L'IRM corps entier montre une atteinte des muscles ptérygoïdiens latéraux alors que les autres muscles de la face sont épargnés et peuvent présenter une hypertrophie [53] . L'atteinte des muscles de la face est utile pour la distinction avec la DNM2 ;

■ la myopathie à bâtonnets par mutation du gène ACTA1, codant pour l'actine . Il existe une grande variabilité phé-notypique . L'IRM montre une atteinte diffuse, modérée, prédominant sur les muscles sartorius et grand adducteur alors que les vastes sont habituellement épargnés . Aux jambes, l'atteinte prédomine sur les muscles tibial anté-rieur, fibulaires et tibial postérieur alors que le muscle soléaire est moins touché et les muscles gastrocnémiens sont épargnés ;

■ la myopathie congénitale par mutation du gène MYH7, responsable d'anomalies de stockage de la myosine et d'accumulation de corps hyalins . En imagerie, le muscle tibial antérieur est le plus précocement et sévèrement atteint, suivi des muscles fibulaires, soléaire et tibial antérieur ; en revanche, le gastrocnémien latéral est tou-jours épargné . À la cuisse, les muscles vastes latéral et intermédiaire sont les plus affectés alors que les muscles droit fémoral, long adducteur, sartorius et gracile sont épargnés ;


■ la myopathie à bâtonnets par mutation du gène TPM2, codant pour la bêta-tropomyosine . Un seul patient a été décrit en imagerie . Il présentait une atteinte diffuse des muscles de la jambe et de la cuisse avec respect des muscles droit fémoral, sartorius et gracile .

Myopathies métaboliquesElles sont secondaires à un dysfonctionnement de la voie de dégradation des sucres (glycogénoses), des graisses (lipi-doses) ou de la chaîne respiratoire (mitochondriales) . Elles se révèlent par une intolérance à l'effort, des crampes et des rétractions musculaires [63] .

Glycogénoses musculairesLes cellules musculaires sont incapables de produire l'éner-gie nécessaire à leur activité en raison d'anomalies métabo-liques de la glycolyse anaérobie . Ces myopathies sont le plus souvent transmises suivant un mode autosomique récessif . L'atteinte musculaire peut être isolée ou associée à celle d'autres organes (cerveau, foie, cœur) .

Parmi les neuf formes connues, citons la maladie de Pompe dans laquelle l'IRM corps entier constitue une aide au diagnostic et au suivi des patients en raison d'une atteinte musculaire caractéristique : ■ langue ; ■ muscles paravertébraux ; ■ ceinture scapulaire : subscapulaire, grand dentelé ; ■ ceinture pelvienne : grand adducteur et grand glutéal

(fig . 24 .12) ; La charge en glycogène musculaire peut être évaluée par

spectroscopie au 31P, qui constitue une technique promet-teuse pour le suivi des patients [61] .

Lipidoses musculairesElles sont dues à un dysfonctionnement du métabolisme lipidique, à l'origine d'une accumulation de lipides au sein des muscles et d'autres tissus . Elles sont de natures diverses, volontiers de transmission autosomique récessive . Elles se manifestent par des myalgies à l'effort ou survenant quelques heures après l'arrêt de celui-ci . L'imagerie est peu informative .

Fig. 24.12 Maladie de Pompe : atteinte initiale des muscles grands adducteurs (flèches) en involution graisseuse sur une séquence pondérée en T1. Notez la trophicité normale du muscle court adducteur immédiatement en avant (étoiles).

Myopathies mitochondrialesTransmises suivant un mode autosomique dominant ou récessif, elles sont dues à un dysfonctionnement de la chaîne respiratoire mitochondriale . Ce sont des maladies multisys-témiques avec une atteinte extramusculaire fréquente (car-diaque, neurologique centrale, rétinienne, etc .) .

Myopathies distalesLe déficit musculaire et l'amyotrophie intéressent l'extrémité des membres (jambes, pieds, avant-bras, mains) . Ces signes apparaissent à l'adolescence ou à l'âge adulte [50] . La pro-gression est ascendante, avec parfois extension proximale du déficit . La figure 24 .13 résume l'algorithme diagnostique face à une myopathie distale .

Dystrophie de MiyoshiDe transmission autosomique récessive (chromosome 2), elle est liée à la mutation du gène de la dyferline [3] . Elle débute chez l'adulte jeune et la progression est lente . L'élévation des CPK est constante et majeure . Le diagnostic repose sur la biopsie . L'IRM retrouve une atteinte prédomi-nante de la loge postérieure de la jambe (gastrocnémiens latéral et médial, soléaire) . L'atteinte progresse ensuite en proximal (muscles glutéaux) . Les muscles intrinsèques des pieds sont épargnés .

Dystrophie musculaire tibiale de type UddDe transmission autosomique dominante (chromosome 2), elle est liée à la mutation du gène codant pour la titine [39, 57] . Elle se manifeste tardivement chez l'adulte (après 35 ans) par une faiblesse lentement progressive des muscles tibiaux antérieurs, responsable d'un steppage . Les muscles distaux des membres supérieurs sont préservés . Les CPK sont nor-males et l'IRM confirme l'atteinte sélective du muscle tibial antérieur (fig . 24 .14) . Une atteinte du long extenseur des orteils survient après 20 ans d'évolution .

Myopathie de NonakaDe transmission autosomique récessive (chromosome 9), elle est due à une mutation du gène GNE codant pour une enzyme, l'UDP-N-acétylglucosamine α2 épimérase [47] . Elle débute chez l'adulte jeune (20 à 30 ans) par une faiblesse des muscles de la loge antérieure des jambes, responsable d'un steppage . La ceinture pelvienne est atteinte secondaire-ment . Il n'y a pas d'atteinte des muscles quadriceps . La pro-gression de la maladie est lente avec perte de la marche . Les CPK sont normales ou peu augmentées et l'IRM est utile pour montrer l'absence d'atteinte des muscles quadriceps .

Myopathie de WelanderLa maladie est de transmission autosomique dominante (chromosome 2) [39] . Elle est observée quasi exclusive-ment en Suède . Elle débute tardivement et évolue lentement . Elle n'entraîne pas de baisse de l'espérance de vie . Les CPK sont normales ou peu augmentées . L'atteinte musculaire prédomine sur les muscles intrinsèques des mains, puis le déficit s'étend aux loges antérieures des jambes . En IRM, l'atteinte prédomine aux membres supérieurs sur les muscles


Myopathie distale

Autosomique dominante

Début avant 20 ans Début après 35 ans

Début aux mains Début aux jambes

UddWelander

Autosomique récessive

Début loge antérieure jambe

NonakaLaing

Début loge postérieure jambe

Myoshi

CK > 10N

Fig. 24.13 Algorithme décisionnel devant une myopathie distale, basé sur les données cliniques, biologiques et de l’imagerie [50].

Fig. 24.14 Myopathie de Udd avec atteinte sélective initiale des muscles tibiaux antérieurs : hypersignal T2 fat sat (a) en rapport avec des signes d’activité et involution musculaire graisseuse sur les séquences pondérées en T1 (b).

a

b

extenseurs du pouce et de l'index tandis que l'atteinte aux membres inférieurs, plus tardive, prédomine sur les gastroc-némiens, le soléaire, le tibial antérieur et l'extenseur commun des orteils . Les muscles ischio-jambiers et les adducteurs peuvent aussi être atteints .

Myopathie distale de LaingDe transmission autosomique dominante (chromo-some 14) chez la moitié des patients, elle est due à la muta-tion du gène MYH7 codant pour la myosine [36] . Elle

débute de 4–5 ans à une vingtaine d'années et évolue très lentement . L'espérance de vie est normale . L'atteinte mus-culaire débute par un déficit de l'extension de l'hallux, des doigts et par un steppage . Les muscles paravertébraux cer-vicaux et faciaux (orbiculaires des paupières et des lèvres) sont également précocement affectés . On observe plus tar-divement une rétraction du tendon calcanéen . Les CPK sont normales ou peu augmentées . L'IRM retrouve une atteinte prédominante des muscles tibial antérieur et long extenseur de l'hallux .

Diagnostics différentielsCamptocormieEn fait, elle correspond à un symptôme révélateur d'une pathologie générale comme des affections neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique) et des myopathies métaboliques, inflammatoires ou iatro-gènes (cortisonique) . Sa découverte nécessite donc des investigations à visée étiologique [13] . Elle se traduit cli-niquement par une flexion du tronc en avant lors de la mise en charge ou de l'effort, secondaire à une insuffisance des muscles paraspinaux . Elle est parfois associée à des lombalgies . L'IRM ou le scanner montre une involution graisseuse symétrique (sans perte de volume) des muscles paravertébraux lombaires, mais l'atteinte peut également être ascendante (extenseurs spinaux thoraciques puis cervicaux) . La dégénérescence graisseuse prédomine à distance de l'arc postérieur des vertèbres (fig . 24 .15) . Les muscles psoas et ceux des ceintures pelviennes et scapu-laires sont préservés [52] . L'étendue des lésions est propor-tionnelle à l'ancienneté et à la sévérité de la camptocormie . L'EMG révèle des anomalies myogènes mais un tracé neu-rogène peut être retrouvé . La biopsie musculaire montre des lésions dépourvues de spécificité .


Fig. 24.15 Camptocormie (coupe axiale pondérée en T1) : invo-lution graisseuse des muscles paraspinaux prédominant à dis-tance des arcs postérieurs, sans perte de volume des masses musculaires.

Dénervation musculaireL'IRM peut objectiver les conséquences de la dénerva-tion musculaire [14] . Chronologiquement, on observe un œdème, une atrophie musculaire et plus tardivement une dégénérescence graisseuse : ■ phase aiguë (< 1 mois) : image initialement normale,

avec apparition vers le 15e jour d'un hypersignal STIR intramusculaire lié à une augmentation de l'eau extra-cellulaire . Cet hypersignal peut apparaître dès les pre-mières 24 heures dans les sections nerveuses sur des modèles animaux [28], avant les anomalies EMG et his-tologiques . Les modifications de l'ADC sont encore plus précoces (dès le 1er jour) et sont également liées à l'aug-mentation de l'eau extracellulaire . Elles se normalisent rapidement (5 jours) dans des études réalisées sur les rats et les lapins mais ces données doivent être validées chez l'homme [65] ;

■ phase subaiguë (1 mois – 1 an) : hypersignaux T1 et STIR des muscles ;

■ phase chronique (> 1 an) : amyotrophie et involution graisseuse .

RhabdomyolyseElle correspond à une lyse des cellules musculaires squelet-tiques, qui libèrent leur contenu intracellulaire dans le sang et l'urine . Les étiologies en sont multiples : toxiques, médi-camenteuses, infectieuses, effort, écrasements, maladies (dystrophinopathies, myopathies métaboliques) [25] .

Les signes cliniques les plus typiques de la rhabdomyo-lyse sont une fatigue ou un déficit musculaire, des myalgies, des crampes, parfois une augmentation du volume muscu-laire, et une myoglobinurie . Les signes biologiques sont une augmentation sérique (supérieure à 5 fois la normale) de la créatine-kinase et une myoglobinurie .

Le diagnostic de rhabdomyolyse repose sur l'examen cli-nique et le bilan biologique . L'IRM constitue l'imagerie la plus performante [31, 44] pour évaluer l'importance de l'at-teinte musculaire et détecter des atteintes infracliniques . On retrouve des hypersignaux STIR de la graisse sous-cutanée, des fascias musculaires et des muscles, reflétant l'œdème ou

la nécrose, avec de petits dépôts d'hémosidérine (intérêt des séquences en écho de gradient [44]) . Un œdème marqué peut orienter vers un geste de décompression immédiate . Ces hypersignaux musculaires, de la graisse sous-cutanée et des fascias régressent en même temps que les signes cli-niques, en quelques jours . La spectroscopie au phosphore 31 permet une orientation étiologique dans les rhabdomyo-lyses d'origine génétique ou iatrogène [5] . Une acidose précoce, témoin d'une hyperactivation de la glycolyse a été rapportée dans le déficit en calcium ATPase, l'hyperthermie peranesthésique, l'hyperthyroïdie et l'hyperthermie maligne d'effort (2/3 des cas) .

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Health & Medicine

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