MISE EN PRATIQUE

Chapitre 7

Arthrographie de l'épauleExemple de situations

A

C D

B

Figure 7.1. Clichés radiologiques (A : radiographie de l'épaule, B, C, D : images d'arthrographie).

Figure 7.2. Image d'arthroscanner de l'épaule.

1. Le contexteEn imagerie médicale, l'utilisation de produits de contraste est régulière ; suite à l'injection de produits iodés dans la circulation générale, l'acquisition des images est réalisée consécutivement au rehaussement des contrastes au pas-sage du produit dans les réseaux vasculaires. Mais, lorsqu'il s'agit de cavités (estomac, utérus) ou d'espaces anato-miques comme les articulations, le produit est administré localement. Les structures concernées pourront alors être étudiées avec une meilleure efficacité du fait de la concen-tration locale du produit sur une durée prolongée.

1.1. DéfinitionsL'arthrographie est définie comme l'exploration radiogra-phique d'une articulation après injection intra-articulaire d'un produit de contraste (iodé hydrosoluble le plus souvent, air parfois). Cette technique d'imagerie est actuellement, dans la plupart des cas, le premier temps d'un arthroscanner ou d'une arthro-IRM (auquel cas on adjoint l'injection d'un produit de contraste à base de chélate de gadolinium).

1.2. IndicationsL'arthrographie permet d'explorer l'articulation dans des situations de tendinopathies, d'atteinte capsulaire, ligamen-taire ou cartilagineuse.Elle permet la recherche de corps étrangers libres intra- articulaires.Elle permet parfois simplement de s'assurer de la bonne posi-tion intra-articulaire de la ponction avant l'injection d'un agent thérapeutique (anti-inflammatoire, visco-supplémentation…).Cet examen est concurrencé, à juste titre, par l'IRM qui per-met une visualisation de bon nombre de lésions de manière non invasive ; de même, l'échographie objective de nom-breuses lésions de manière non invasive avec, en complé-ment, une approche dynamique.C'est le médecin radiologue qui posera les indications et le choix des techniques d'exploration.Pour le diagnostic des pathologies articulaires, la combinai-son de l'arthrographie et de l'imagerie en coupes (TDM ou IRM) est une réponse aux défauts de visualisation rencontrés en imagerie de projection, liés à la superposition des struc-tures et au manque de visualisation des parties molles (figures 7.1 et 7.2).

91Guide des techniques de soins en imagerie médicale© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Arthrographie de l'épaule

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1.3. Contre-indicationsL'arthrographie nécessite l'injection d'un produit de contraste par voie locale, ce qui suppose une ponction articulaire.Au vu du risque infectieux en présence, la ponction ne peut donc être réalisée en cas de mauvais état cutané, c'est l'une des principales contre-indications de l'arthrographie.Bien que le produit de contraste iodé ne soit pas injecté dans la circulation générale, le risque d'intolérance et de réactions de type « allergoïde » n'est pas à exclure.Le risque de saignement intra-articulaire, du fait de la ponc-tion, doit aussi être pris en compte par l'équipe.

1.4. Les acteurs du soinLa réalisation d'une arthrographie est typiquement basée sur un travail d'équipe et repose sur la coopération entre le médecin radiologue et le manipulateur.Le médecin est seul habilité à : – poser les indications de l'examen ; – réaliser la ponction articulaire ; – suivre les temps radiologiques ; – établir un diagnostic.Mais, du fait qu'il est obligatoirement habillé stérilement pour réaliser la ponction, le manipulateur aura pour rôle : – d'assurer la prise en charge du patient ; – d'assister le radiologue au cours du soin et de la produc-

tion des images.

1.5. L'environnementL'arthrographie fait suite immédiatement à la ponction arti-culaire et à l'injection du produit de contraste, c'est pour-quoi ces gestes seront réalisés sur la table d'examen en salle de radiologie.Dans le cas où l'arthrographie se complète d'un arthroscan-ner, le manipulateur accompagnera le patient jusqu'à la salle du scanner (de préférence voisine).Étant donné que cet examen comporte un geste invasif, on veillera d'une part à la disponibilité du matériel et des médi-caments de l'urgence ; d'autre part, il faut noter que, par rap-port à la ponction articulaire et au risque infectieux, la même salle d'examen classée niveau bas pour les examens sans pré-paration, est classée dans un niveau supérieur dans le cas d'une arthrographie, ce qui implique une organisation et des précautions supplémentaires notamment en matière de désinfection des surfaces.

A B

Figure 7.3. De gauche à droite : désinfection de la table radiologique, prépa

2. La préparation de l'examen2.1. L'accueil du patientLe jour de l'examen, avant l'installation du patient le mani-pulateur vérifiera : – auprès du patient : son identité, son niveau d'information,

sa propreté, le risque de grossesse si c'est une femme ; – si le dossier est complet : l'ordonnance, les résultats des

examens préalables s'il y a lieu (biologiques, radiologiques), les traitements en cours.

L'examen ne nécessite pas de préparation physique particu-lière du type jeûne.Pour son confort, le manipulateur peut inviter le patient à aller aux toilettes avant son installation au vu de la durée de l'examen.

2.2. Préparation de la salle de radiologie et installation de la patiente en vue de l'arthrographie de l'épaule– Désinfection de la table d'examen à l'aide d'un détergent

/désinfectant.– Préparation d'un pack stérile spécial « arthro » sur table

roulante.– Préparation d'un écran de visualisation des images pour le

radiologue.– Installation de la patiente (sur un drap d'examen, coiffée

d'une charlotte, protégée par une jupette plombée).– Pour des questions de confort, d'hygiène et de pudeur, le

manipulateur veillera à placer une protection sous l'épaule concernée, couvrira la patiente d'un drap d'hôpital (figure 7.3).

2.3. Préparation du matériel et des produits– L'injection intra-articulaire nécessite une aiguille pour la

ponction articulaire, une seringue, un raccord et le produit de contraste.

– Le niveau du risque infectieux requiert les antiseptiques pour une désinfection de la peau en quatre temps, la pré-paration d'une table stérile et un habillage stérile pour l'opérateur (figure 7.4).

– L'ensemble du matériel utilisé est évidemment stérile.– Les vérifications d'usage sont effectuées (conformités,

intégrité des conditionnements, dates de péremption).

C

ration de la salle et installation de la patiente.

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Arthrographie de l'épaule

Pour plus de précisions Le produit de contraste utilisé le plus couramment : Hexabrix 320 ® Solution injectable Concentration 320 mg/Iode/mL – Classement pharmaco-thérapeutique Vidal : – Opacification de la cavité utérine\Produit de contraste – Opacification des articulations\Produit de contraste – Opacification des voies urinaires et/ou des vaisseaux\Pro-

duit de contraste (Produit hexa-iodé ionique basse osmola-lité)

Osmolalité : 600 mOsm/kg Viscosité à 20 °C : 15,7 mPa.s/Viscosité à 37 °C : 7,5 mPa.s.

A B C

Figure 7.4 . De gauche à droite : préparation du matériel, des produits, de l'opérateur, de la table stérile.

2.4 . La préparation de l'opérateur ( figure 7.5 )

La tenue de l'opérateur nécessite dans l'ordre : – une cagoule ; – un masque type chirurgical ; – des protections plombées (tablier, etc.) ; – le traitement hygiénique des mains ; – une casaque stérile ; – des gants stériles ; – des dispositifs de dosimétrie adéquats.

A B

Figure 7.5 . De gauche à droite : habillage de l'opérateur.

A B

Figure 7.6 . De gauche à droite : désinfection de la peau saine.

2.5 . La préparation du patient Dans un premier temps (pendant que l'opérateur vérifie le dossier et procède à l'hygiène des mains ), la manipulatrice, après une friction des mains, réalise la désinfection de la peau de la patiente à l'aide de gants et de compresses stériles : – détersion à la solution antiseptique moussante ; – rinçage ; – séchage ; – application de la solution dermique ( figure 7.6 ). Dans un deuxième temps, le médecin radiologue : – réalise un deuxième badigeon de la zone de la ponction ; – couvre la patiente d'un champ stérile troué ( figure 7.7 ).

2.6 . La préparation du produit Conformément à la procédure, c'est le radiologue qui réalise la ponction et injecte le produit de contraste , par contre, pour ne pas commettre de faute d'asepsie et déstériliser les gants de l'opérateur, la manipulatrice ne peut pas remplir la seringue avec le produit de contraste ; c'est pourquoi, le liquide sera versé dans une cupule préparée sur la table sté-rile, et prélevé par le radiologue dans la seringue. Un prolongateur sera placé sur la seringue puis purgé en attendant d'être raccordé à l'aiguille ( figure 7.8 ).

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C

C

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A B C

Figure 7.7 . De gauche à droite : préparation de la solution pour le badigeon puis « champage ».

A B

Figure 7.8 . De gauche à droite : remplissage de la seringue et purge du prolongateur.

Pour plus de précisions L'utilisation d'un prolongateur s'impose : – il améliore la radioprotection car il permet au radiologue

d'éloigner ses mains du faisceau incident de RX au cours des contrôles fluoroscopiques ;

– il permet une meilleure stabilité et immobilité de l'aiguille car il évite que la force d'injection ne s'exerce directement sur elle.

3 . Le déroulement du soin 3.1 . Ponction articulaire et injection – Sous contrôle fluoroscopique, le médecin radiologue défi-

nit le point de ponction et positionne son aiguille. – Dès que l'aiguille est en place au niveau de l'articulation, le

médecin raccorde la tubulure du prolongateur montée sur la seringue et commence l'injection.

– Durant l'injection du produit de contraste, la fluoroscopie permet de s'assurer de l'absence de stagnation du contraste et donc de la réelle diffusion du produit de contraste dans l'articulation. Parfois, on profite de l'arthrographie pour réaliser dans la foulée une infiltration antalgique.

A B

ED

Figure 7.9 . Ponction intra-articulaire, injection du produit de contraste, re

– Le volume injecté dépend de l'articulation examiné (dans le cas de l'épaule il faut 10 à 12 mL).

– Dès qu'une quantité suffisante de contraste est injectée, l'aiguille est immédiatement retirée et jetée dans la boîte récupératrice appropriée ( figure 7.9 ).

C

F

trait de l'aiguille.

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3.2. La surveillance du patient– Tout au long de l'examen, le manipulateur surveille les para-

mètres physiques de la patiente (teint, conscience, respira-tion), il lui parle et la renseigne régulièrement sur la progres-sion dans la procédure et la durée d'examen restante.

– Le manipulateur la rassure car elle peut s'inquiéter des phénomènes ressentis : l'articulation semble ankylosée mais il s'agit plutôt d'une gêne que d'une douleur.

– Pour obtenir une distribution uniforme du produit de contraste intra-articulaire, le médecin mobilise délicate-ment le bras de la patiente après l'arthrographie.

– Après l'examen, afin d'éviter la survenue de douleurs, une limitation des mouvements de cette articulation est conseillée.

3.3. La gestion de la fin de l'arthrographieLa patiente est accompagnée, pour se lever, pour s'habiller, pour éventuellement se rendre au scanner.Si l'arthrographie portait sur le membre inférieur, afin de limiter le risque de douleur et de ne pas accélérer la diffusion du produit de contraste, le patient sera conduit au scanner en fauteuil roulant.Pour quitter l'unité d'imagerie, il est souhaitable que le patient soit accompagné (la conduite d'un véhicule doit être évitée).La salle d'examen est rangée, le tri des déchets et du linge est effectué.Le matériel qui n'est pas à usage unique (plateau, cupules) est acheminé vers le poste de « pré-désinfection ».

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