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Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition© 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Chap i t re 3

Polyarthrite rhumatoïdeA . Cotten, P . Philippe, R .-M . Flipo

GénéralitésLa polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques . Elle est caractéri-sée par une synovite bilatérale et symétrique des articula-tions du squelette appendiculaire et du rachis cervical supé-rieur . Elle affecte très peu les enthèses, à la différence des spondyloarthrites . Elle débute le plus souvent à la main, au poignet et à l'avant-pied .

Son diagnostic doit être aussi précoce que possible car c'est au stade initial de la maladie que les traitements ont le plus de chance d'être efficaces .

ÉpidémiologieLa prévalence de la PR fluctue selon les pays mais elle est globalement de 0,5 % dans le monde [352] . En Europe, elle est un peu plus importante dans le Nord que dans le Sud . En France, elle est de 0,3 % (0,51 % chez les femmes et 0,09 % chez les hommes) [149, 352] . Cette distribution différente selon les pays peut s'expliquer par des facteurs génétiques mais également environnementaux [96, 149, 262] . De plus, une étude de la Mayo Clinic a rapporté une diminution régulière de l'incidence de la PR pendant une quarantaine d'années (à partir de 1960) [96], puis une ré-augmentation récente [262] .

La PR peut survenir à tout âge mais le plus souvent entre 40 et 60 ans (49 ans en moyenne) . Après l'âge de 65 ans, on

parle de polyarthrite rhumatoïde à début tardif . La PR est quatre fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme mais cette prédominance féminine s'estompe lorsque la maladie survient après 70 ans .

PhysiopathogénieLa PR est une maladie d'origine multifactorielle . Elle est considérée comme une maladie dysimmunitaire et même auto-immune, caractérisée par la présence d'autoanticorps comme le facteur rhumatoïde, parfois la présence d'anti-corps antinucléaires et surtout la présence très spécifique d'anticorps dirigés contre des épitopes citrullinés (anticorps anti-CCP [Cyclic Citrullinated Peptide] ou ACPA [Anti-Citrullinated Protein/peptide Antibodies]) . Ces anticorps sont susceptibles d'apparaître plusieurs mois, voire quelques années avant les premières manifestations cliniques, condui-sant certains auteurs à retenir la notion de phase « sérolo-gique » préclinique de la maladie .

Prédisposition génétiqueLa PR n'est pas une maladie héréditaire mais il existe des facteurs de prédisposition génétique [192] . Les mieux connus sont les antigènes d'histocompatibilité de classe 2 . Ainsi, près de 70 à 90 % des malades sont porteurs d'un antigène HLA-DR4 et/ou DR1 . Il s'agit d'antigènes qui ont en commun un épitope dit de susceptibilité sur une portion

PLAN DU CHAP ITRE

Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Physiopathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Polyarthrite rhumatoïde : phase précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Classifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Radiographies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Nouvelles techniques d'imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Évolution et évaluation pronostique . . . . . . . . . . . . . . 106Diagnostics différentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Suivi des patients/rémission . . . . . . . . . 108Rémission clinique et biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Suivi radiographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Suivi échographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Suivi par IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Problématique de la rémission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Polyarthrite rhumatoïde : phase d'état . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Radiographies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Imagerie complémentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Traitements médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Stratégies thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

98 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

de leur chaîne β1 et correspondant notamment aux allèles *0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *1001 (théorie dite de l'épitope partagé) .

Le gène PTPN 22 est le deuxième gène de susceptibi-lité à la PR mais d'autres polymorphismes génétiques ont été rapportés, concernant notamment des protéines impli-quées dans la transmission du signal intracellulaire, comme STAT4 et TRAF-C5 .

La présence de ces antigènes chez 20 à 30 % de la popu-lation caucasienne saine ne permet pas cependant d'utiliser les marqueurs HLA comme outil diagnostique à l'échelon individuel en pratique courante .

Facteurs environnementauxSi l'on ne connaît pas le phénomène qui déclenche la mala-die, plusieurs facteurs de risque environnementaux sont régulièrement incriminés : ■ l'intoxication tabagique, surtout chez les hommes et en

présence d'anticorps anti-CCP [22, 397] . C'est le prin-cipal facteur de risque environnemental aujourd'hui reconnu . Une intoxication tabagique de l'ordre de 20 paquets-années multiplie par 2 à 3 le risque de sur-venue d'une PR . L'intoxication tabagique multiplie par 30 à 40 le risque de développer une PR séropositive chez les sujets dits « double dose » (porteurs de 2 allèles de susceptibilité) [211] . Après l'arrêt du tabac, il existe une latence de 20 ans avant de retrouver le risque attendu de développer la maladie [352] ;

■ certaines infections parodontales chroniques, dont la pré-valence est deux fois plus élevée chez les patients atteints de PR (cf. infra) [284, 319] . En revanche, les vaccinations contre l'hépatite B et d'autres infections ont été innocen-tées [20, 352] ;

■ le statut hormonal . L'âge précoce de la ménopause (≤ 45 ans) constituerait un facteur de risque [318] . En revanche, le trai-tement hormonal substitutif pourrait diminuer la sévérité de la PR chez les femmes qui possèdent des allèles HLA DR-*01 ou *04 [346] . Néanmoins, l'influence du statut hormonal reste encore discutée [424] ;

■ l'alimentation . Une alimentation riche en antioxydants, en alcool et l'allaitement seraient protecteurs tandis que le café à forte dose augmenterait le risque de PR [352] ;

■ un stress ou un choc psychologique.

Déclenchement de la maladieIl fait intervenir deux phénomènes, la citrullination et l'im-munisation . Le processus de citrullination n'est pas spéci-fique de la PR et il ne suffit pas à lui seul pour déclencher la maladie . Il correspond à la transformation de l'acide aminé arginine en citrulline . C'est l'immunisation, c'est-à-dire la réaction immunologique contre les peptides citrullinés, qui est à l'origine de la maladie [230] .

Le tabac favoriserait la citrullination de peptides qui seraient alors reconnus par les molécules HLA contenant l'épitope partagé . Cette reconnaissance déclencherait une réponse immunitaire humorale avec production d'ACPA et formation de complexes immuns .

Certains agents infectieux sont également capables d'in-duire une citrullination des peptides . Porphyromonas gin-givalis est une bactérie présente dans la sphère buccale qui

possède une enzyme impliquée dans la glycolyse, l'énolase mais aussi une enzyme capable de citrulliner des peptides endogènes (PAD : Peptidyl-Arginine Deaminase) [319] . Les anticorps humains spécifiques de l'énolase humaine citrul-linée provenant de patients atteints de PR sont également capables de reconnaître l'énolase de P. gingivalis . Cette réaction croisée suggère un rôle déclenchant d'une infec-tion gingivale par P. gingivalis dans la PR . Les agents infec-tieux pourraient également intervenir en déclenchant une réponse immunitaire innée . En effet, des récepteurs Toll like (TLR) ont été mis en évidence dans la synoviale des patients atteints de PR .

Cellules impliquéesLe mécanisme physiopathologique de la PR repose sur le complexe tricellulaire : cellules présentant l'antigène (CPA)/ lymphocytes/synoviocytes : ■ les cellules capables de présenter l'antigène aux lympho-

cytes T et de les activer sont les macrophages, les lympho-cytes B et les cellules dendritiques ;

■ les lymphocytes T autoréactifs sont alors capables de réa-gir avec des peptides du soi . Dans la PR, il existe un excès de lymphocytes pro-inflammatoires (Th1 et Th17), un défaut de lymphocytes anti-inflammatoires (Th2) pro-ducteurs d'IL-4 et un défaut quantitatif et fonctionnel en lymphocytes T régulateurs anti-inflammatoires [230] ;

■ les synoviocytes constituent le principal composant cel-lulaire de la couche bordante de la membrane synoviale avec deux types de synoviocytes : les macrophages et les synoviocytes fibroblastiques . Les synoviocytes macro-phagiques activés par les lymphocytes Th1 et Th17 seraient les véritables moteurs de la réaction inflamma-toire en produisant deux types de médiateurs : ■ des médiateurs « primaires » qui ne nécessitent pas

de synthèse protéique, tels que les prostaglandines, les leucotriènes, les radicaux libres et les enzymes contenus dans les granules et qui participent de façon importante à la destruction tissulaire,

■ des médiateurs secondaires qui nécessitent une syn-thèse protéique, constitués principalement par les cytokines pro-inflammatoires IL-1, IL-6 et TNF-α .

La prolifération anormale des synoviocytes dans la PR pourrait s'expliquer par un défaut d'apoptose .

Les cellules précédemment décrites interagissent avec leur environnement par contact direct ou par l'intermé-diaire de messagers solubles comme les cytokines . Dans la PR, il existe un déséquilibre entre les cytokines pro et anti-inflammatoires . Ainsi, l'IL-17 produite par les lymphocytes Th17 possède des propriétés pro-inflammatoires mais aussi prorésorptives .

Destruction ostéocartilagineuseLa chondrolyse est favorisée par la prolifération synoviale et la sécrétion d'enzymes protéolytiques, dont les métallopro-téases (collagénases et stromélysines), les prostaglandines et les dérivés oxygénés [230] . Il existe également un désé-quilibre de l'ostéogenèse . En effet, le TNF-α, l'IL-1β, l'IL-6 et l'IL-17 favorisent l'expression de RANKL à la surface des ostéoblastes, des lymphocytes T, des synoviocytes et des macrophages . Le RANKL se fixe sur son récepteur RANK à

Chapitre 3 . Polyarthrite rhumatoïde 99

la surface des ostéoclastes et des précurseurs ostéoclastiques, ce qui induit la résorption osseuse . De plus, une surexpres-sion de Dkk-1, qui est un antagoniste de Wnt, pourrait s'op-poser à la maturation des ostéoblastes (cf. voie Wnt/Frizzled page 386 ), empêchant ainsi les phénomènes de réparation osseuse .

Polyarthrite rhumatoïde : phase précoceLe diagnostic de la PR doit être aussi précoce que possible car le traitement a plus de chance d'être efficace à ce stade [10, 350] . En effet, lorsqu'il n'y a pas encore de lésions irréversibles (déformations, lésions radiographiques), les traitements « de fond » peuvent limiter la progression de la maladie .

CliniqueLe diagnostic de PR est avant tout clinique [419] . Il faut confirmer l'existence d'arthrites (gonflements articulaires associés à une douleur ou une raideur, signes inflamma-toires locaux) et les différencier d'arthralgies (absence de gonflement) .

La PR peut débuter par (encadré 3 .1) [64, 350] : ■ une oligo ou polyarthrite distale (70 % des cas) . Elle est

d'apparition progressive et intéresse les poignets, une ou plusieurs articulations métacarpophalangiennes (MCP : surtout la 2e ou la 3e) ou interphalangiennes proximales (IPP), parfois les avant-pieds . Les articulations concer-nées sont douloureuses, partiellement enraidies . Les douleurs sont de rythme inflammatoire : réveil nocturne, douleurs maximales le matin au réveil, dérouillage mati-nal supérieur à 30 minutes . L'atteinte articulaire est fixe et relativement symétrique . Les signes cliniques objectifs sont discrets, plus nets le matin qu'en fin de soirée . Les articulations concernées sont parfois légèrement tumé-fiées ; les doigts prennent un aspect « en fuseau » très évocateur . Des signes généraux (discrète altération de l'état général, fébricule à 38 °C, amaigrissement et surtout asthénie) sont fréquents ;

■ une polyarthrite aiguë fébrile (20 % des cas) avec impor-tante altération de l'état général, mimant une pathologie infectieuse ;

■ d'autres manifestations articulaires, plus rarement (10 % des cas) :

Encadré 3.1 Présentations cliniques initiales de la PR

Oligo ou polyarthrite distale (70 % des cas)Polyarthrite aiguë fébrile (20 % des cas)Autres manifestations articulaires (10 % des cas) : atteinte rhizomélique monoarthrite chronique (poignet, genou) rhumatisme palindromique polyarthralgies

TénosynovitesManifestations extra-articulaires (rarement)

■ une atteinte rhizomélique : épaules, voire hanches, typiquement chez des sujets de plus de 65 ans, ce qui peut poser des problèmes de diagnostic différentiel avec la pseudo-polyarthrite rhizomélique,

■ une monoarthrite chronique du poignet ou du genou, pouvant précéder le développement de la PR de plu-sieurs mois ou années . Cette présentation peut mimer une arthrite septique qu'il importe d'éliminer,

■ des manifestations articulaires inflammatoires inter-mittentes, mono ou oligoarticulaires . Le rhumatisme palindromique se caractérise par des épisodes récur-rents d'arthrites aiguës d'évolution spontanément régressive en 24 ou 48 heures sans séquelles [413] mais il peut, dans 25 % des cas environ, correspondre au mode de début d'une PR [349],

■ des polyarthralgies sans signes cliniques objectifs, per-sistant pendant plusieurs mois ;

■ des ténosynovites, fréquentes et d'une grande valeur diag-nostique . Elles peuvent intéresser l'extenseur ulnaire du carpe (très évocateur du diagnostic), les tendons exten-seurs ou fléchisseurs des doigts avec, dans ce dernier cas, possible syndrome du canal carpien, plus rarement les tendons fibulaires . Elles sont parfois isolées ;

■ des manifestations extra-articulaires, rarement révéla-trices, exceptionnellement isolées : vascularite rhuma-toïde, atteinte pleuropulmonaire, nodules rhumatoïdes (cf . ci-après) .

BiologieOn recherche : ■ un syndrome inflammatoire biologique non spécifique

(90 % des cas) : augmentation de la vitesse de sédimen-tation globulaire (VS) et de la C-Reactive Protein (CRP) . L'électrophorèse sérique objective une augmentation des alpha-2 et parfois des gammaglobulines . Il peut exister une anémie modérée normo ou hypochrome, hyposidéré-mique, assez bien corrélée avec l'évolutivité de la maladie . Dans 25 % des cas environ, on note une hyperleucocytose avec polynucléose et parfois éosinophilie . La leucogranu-lopénie est plus rare, s'intégrant alors dans le cadre d'un syndrome de Felty (0,5 % des PR), voire d'un syndrome des grands lymphocytes granuleux . Une hyperthrombo-cytose, bien corrélée à l'état inflammatoire articulaire, peut également s'observer [350] ;

■ le facteur rhumatoïde (FR) (anticorps anti-gammaglo-buliniques dirigés contre les IgG) [350] . Il est présent chez 70 à 85 % des patients (PR dites « séropositives ») par opposition aux PR « séronégatives » (pas de FR déce-lable) . Cependant, le FR n'est souvent décelé qu'après 6 mois d'évolution . Sa présence à un stade précoce de la maladie et à un taux élevé constitue un élément de mau-vais pronostic [260] . De plus, les PR graves ayant des signes extra-articulaires sont presque toujours très forte-ment séropositives .Le taux de FR varie peu au fil des années . Sa présence n'est pas pathognomonique de la PR car elle s'observe dans de nombreuses pathologies, notamment au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren (FR élevé, souvent bien plus que ce que dans la PR), de maladies infectieuses (présence transitoire) et chez les sujets


Encadré 3.2 Critères de l'ARA révisés en 1987 [11]

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ne peut être retenu qu'en présence d'au moins quatre de ces critères : 1. raideur matinale d'au moins une heure pendant au moins

6 semaines2. gonflement d'au moins trois articulations pendant au moins

6 semaines3. gonflement des poignets, MCP et IPP pendant au moins

6 semaines4. gonflements articulaires symétriques pendant au moins

6 semaines5. nodules rhumatoïdes6. facteur rhumatoïde sérique7. lésions radiographiques caractéristiques des mains

Tableau 3.1 Critères de l'ACR/EULAR 2010 [8].

Un score supérieur à 6 permet de classer le patient comme PR

Type d'atteinte articulaire (0–5)

1 grosse articulation (coude, épaule, hanche, genou ou cheville)

0

2–10 grosses articulations 1

1–3 petites articulations (poignet, MCP, IPP, MTP sauf 1re MTP)

2

4–10 petites articulations 3

> 10 articulations (au moins une petite articulation) 5

Sérologie (0–3)

FR négatif et ACPA négatif 0

FR faiblement positif (1 à 3 × la normale) ou ACPA faiblement positif (1 à 3 × la normale)

2

FR fortement positif (> 3 × la normale) ou ACPA fortement positif (> 3 × la normale)

3

Durée des symptômes (0–1)

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

Marqueurs de l'inflammation (0–1)

CRP normale et VS normale 0

CRP anormale ou VS anormale 1

sains, surtout après 65 ans (7–30 % des cas) . La pré-sence de FR IgA pourrait être associée à une PR plus sévère, volontiers accompagnée de manifestations extra-articulaires [260] .Le FR n'a pas de rôle direct dans le développement de la synovite rhumatoïde mais il pourrait jouer un rôle indi-rect en induisant la sécrétion des cytokines pro-inflam-matoires (IL-1 et TNF-α) par les synoviocytes macro-phagiques [50] . Enfin, le FR est impliqué dans certaines manifestations extra-articulaires, notamment dans les lésions de vascularite ;

■ des anticorps antipeptides citrullinés (anti-CPP ou, selon la dénomination internationale, ACPA), très spécifiques de la PR (spécificité > 95 %), volontiers présents à un stade très précoce [357] . Ils ont également une valeur pronostique [124, 196, 250, 416] . Comme pour le FR, des anticorps anti-CCP ont été identifiés dans le sérum de patients des mois et même des années avant le début de la maladie . Ces ACPA jouent certainement un rôle dans la pathogénie de la PR, en lien avec le tabac et les gènes HLA DRB1*(cf . Pathogénie page 97) ;

■ des anticorps antinucléaires (AAN) (15 à 30 % des cas), généralement à taux faible . Leur recherche doit être systé-matique au départ pour éliminer certains diagnostics dif-férentiels . Les anticorps anti-ADN natif, caractéristiques de la maladie lupique, sont très rares dans la PR . Les anticorps antiantigènes nucléaires solubles (anti-RNP, anti-SSA ou anti-SSB) sont exceptionnels, sauf en cas de syndrome de chevauchement . Les PR avec AAN s'accom-pagnent plus souvent de manifestations extra-articulaires (en particulier d'un syndrome de Gougerot-Sjögren) . La présence d'AAN n'est pas corrélée à la gravité des signes articulaires .Par ailleurs :

■ un typage génétique à visée pronostique est parfois réalisé (HLA DR4) mais il ne possède pas de valeur diagnos-tique à l'échelon individuel en raison de sa fréquence dans la population générale [60, 64] ;

■ la ponction articulaire n'est effectuée qu'en cas de doute diagnostique, notamment avec une arthrite septique . Le liquide synovial est inflammatoire, riche en protéines et il contient plus de 2 000 éléments/mm3, en majorité des polynucléaires neutrophiles ;

■ la biopsie synoviale n'est réalisée qu'en cas de doute diag-nostique, pour éliminer une monoarthrite infectieuse . La distribution des lésions peut être hétérogène d'un point à un autre de la synovite [195] . Au départ, on observe une augmentation du nombre de vaisseaux synoviaux, une hypertrophie de leur paroi et un infiltrat lymphocy-taire à leur périphérie . Parallèlement, de nombreux poly-nucléaires neutrophiles et des macrophages infiltrent la synoviale qui s'épaissit et présente une hypertrophie de ses villosités . Les cellules synoviales deviennent hyper-plasiques et se répartissent en plusieurs couches succes-sives . Des nodules lymphoïdes, constitués en majorité de lymphocytes T, s'organisent en follicules périvasculaires . Il s'y associe une inflammation vasculaire avec néovas-cularisation et congestion capillaire . Si l'ensemble de ces lésions est évocateur de la PR, aucune n'est totalement spécifique .

ClassificationsLes critères de classification cliniques, biologiques et radiographiques proposés par l'Amercian Rheumatism Association (ARA) ont été révisés en 1987 (encadré 3 .2) [11] . Malheureusement, ils ne sont pas performants pour un diagnostic précoce de PR [351] . De plus, l'atteinte de l'avant-pied, précoce dans la PR, n'est pas prise en compte .

La nécessité d'une prise en charge thérapeutique très précoce de la PR justifie désormais un diagnostic dans les 3 à 6 premiers mois qui suivent le début des symptômes [63, 225, 277, 370, 371, 400] . De nouveaux critères ont donc été établis en 2010 pour dia-gnostiquer les PR débutantes (tableau 3 .1) [8], c'est-à-dire avant


Fig. 3.1 Polyarthrite rhumatoïde : ostéoporose périarticulaire en bande des articulations MCP et IPP.

Fig. 3.2 Polyarthrite rhumatoïde : tuméfaction synoviale (têtes de flèches) et raréfaction osseuse de la 2e articulation MCP, avec aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale du bord radial de la tête du 2e métacarpien (flèche), traduisant la présence d'une petite érosion marginale.

la survenue des complications, notamment articulaires . C'est pour cette raison que les érosions radiographiques n'ont pas été intégrées . Cependant, la présence d'érosions radiogra-phiques typiques dans au moins 3 articulations différentes (MTP, MCP, IPP et poignet) permet de classer les patients en PR, même si leur score est < 6 [406] .

Si ces critères paraissent très sensibles, leur spécificité reste encore discutée [24, 77, 203, 442] . De plus, bien que l'examen physique soit le gold standard dans la détection des arthrites [7], il est moins sensible que l'échographie et l'IRM, notamment à un stade précoce de la maladie [114, 267, 342, 343, 387] .

RadiographiesBilan radiographiqueLe bilan radiographique initial doit impérativement com-porter des clichés [144] : ■ des pieds de face et de trois-quarts, même si ceux-ci sont

asymptomatiques . En effet, c'est souvent aux MTP que les érosions sont le plus précocement détectées [40, 85, 179, 258, 286, 305, 396] . Elles possèdent, d'ailleurs, la meil-leure performance diagnostique à ce stade [83] . Les cli-chés de trois-quarts sont impératifs car ils permettent de détecter davantage de patients érosifs (10 % de plus dans une série) [85] ;

■ des mains et poignets de face . Même si des vues obliques des MCP améliorent la détection des érosions [39, 282], elles ne sont pas réalisées de façon systématique ;

■ des autres articulations si elles sont symptomatiques .

SémiologieLésions élémentairesCe sont : ■ la tuméfaction synoviale, signe radiographique précoce

mais non spécifique, témoignant de l'hypertrophie syno-viale et/ou de l'épanchement intra-articulaire ;

■ la raréfaction osseuse périarticulaire . Elle est réactionnelle à l'hyperhémie synoviale et proportionnelle à son inten-sité et à sa durée . Elle correspond à l'ostéoporose en bande que l'on peut observer aux MCP et à un moindre degré aux IPP (fig . 3 .1) . Elle prédomine sur l'os spongieux ;

■ les érosions articulaires marginales, c'est-à-dire locali-sées dans les territoires osseux intra-articulaires peu recouverts de cartilage, donc mal protégés de la synovite adjacente . Ces petites plages de résorption osseuse se caractérisent par l'absence de signes de reconstruction osseuse associée, à la différence des érosions marginales des spondyloarthrites . Au stade initial, il s'agit sim-plement d'un aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale, puis d'une amputation focale de celle-ci, et enfin d'un véritable défect osseux . Ces érosions margi-nales se développent souvent plus vite que le pincement articulaire, tout au moins aux mains et aux pieds [321, 364] . Avec l'évolution, elles sont également centrales, c'est-à-dire touchant les segments osseux recouverts de cartilage hyalin épais ;

■ le pincement diffus de l'interligne, secondaire à la dégra-dation du cartilage par les enzymes protéolytiques libérés

par la synovite, à la différence des pincements focaux en zone de contrainte mécanique maximale des affections dégénératives .

MainsLes lésions affectent typiquement, de façon bilatérale et symétrique, l'ensemble des articulations MCP et, de façon souvent plus modérée, les articulations IPP . Une tuméfac-tion fusiforme de ces articulations associée à une raréfaction osseuse périarticulaire (en bande) est évocatrice mais d'ap-préciation assez subjective (fig . 3 .1) . Au début, les érosions marginales sont à rechercher sur le bord radial de la tête des 2e et 3e métacarpiens (fig . 3 .2) .


Fig. 3.5 Polyarthrite rhumatoïde : synovite de la 2e articulation métacarpophalangienne en mode Doppler énergie (coupe longi-tudinale). M : tête métacarpienne, P1 : phalange proximale.

Fig. 3.3 Polyarthrite rhumatoïde : raréfaction osseuse modérée du poignet. Notez les érosions des bords radial et ulnaire de la styloïde ulnaire (têtes de flèches).

Fig. 3.4 Polyarthrite rhumatoïde : érosion marginale profonde du bord latéral de la tête du 5e métatarsien (flèche). Raréfaction osseuse modérée.

Les érosions des bases phalangiennes sont plus tardives, de petite taille et très proches de l'interligne . Elles prédo-minent également sur le bord radial .

PoignetsÀ un stade précoce, les érosions doivent être recherchées sur la styloïde ulnaire car elles y sont particulièrement bien détectées (fig . 3 .3) [40] . Elles sont secondaires à la synovite radio-ulnaire distale, radiocarpienne ou à une ténosyno-vite de l'extenseur ulnaire du carpe (érosion de surface du bord latéral de l'ulna) . Les autres os peuvent également être le siège d'érosions . Une chondrolyse globale des différents compartiments du poignet se développe également assez rapidement .

Avant-piedLes érosions marginales débutantes sont à rechercher sur le bord médial des têtes métatarsiennes mais surtout sur le bord latéral de la tête du 5e métatarsien (fig . 3 .4) . Les IPP sont peu affectées, sauf l'interphalangienne de l'hallux . La majoration des érosions et du pincement articulaire se ralentit après 2 ans d'évolution, ce qui explique que passé ce délai, le suivi radiographique des patients y soit moins contributif qu'à la main [321] .

LimitesLes signes radiographiques les plus précoces (tuméfaction articulaire et raréfaction osseuse périarticulaire) sont d'éva-luation assez subjective . C'est d'ailleurs pour cette raison que ces items ont été supprimés des principaux scores radio-graphiques (cf . ci-après) .

Les signes les plus intéressants sont ceux qui témoignent de l'atteinte structurale (érosions, pincement articulaire)

mais il s'agit d'une conséquence déjà tardive de la synovite . À moins d'un an d'évolution de la maladie, la spécificité des érosions en radiographie est élevée (91,8 %) mais la sensi-bilité n'est que de 17,7 % [82, 280, 300, 235] . Ce manque de sensibilité explique l'engouement actuel pour l'échographie et l'IRM dans le diagnostic précoce de la PR .

ÉchographieLésions élémentairesOn recherche [15, 114, 199, 267, 268, 300, 342, 343, 420, 422] : ■ des épanchements intra-articulaires, hypo ou anécho-

gènes, pouvant être comprimés par la sonde ; ■ des synovites . À l'état normal, la synoviale est fine, hyper-

échogène, sans flux détectable en mode Doppler éner-gie [148] . La synovite se traduit par un épaississement le plus souvent hypoéchogène de la synoviale, peu com-pressible en mode B . Le Doppler énergie permet d'en évaluer le degré de vascularisation (fig . 3 .5) . Il s'agit


habituellement d'une évaluation semi-quantitative (de 0 à 3 selon la quantité de signal Doppler), moins souvent d'une évaluation quantitative (comptage automatique des pixels vasculaires par un système d'analyse automa-tisé) [15, 114, 267, 268, 300, 342, 343, 389, 420] . Cette évaluation de la vascularisation est bien corrélée avec les données histologiques [193, 224, 425, 426] et IRM [136, 340, 384] . Elle est moins équivoque que l'analyse en mode B et reflète mieux l'activité de la maladie [131, 187, 200, 394] . On signalera qu'une variation de l'importance des signaux Doppler a été rapportée aux MCP au cours de la journée, ceux-ci étant plus marqués le matin [362] . La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens peut éga-lement diminuer la détection des signaux Doppler mal-gré la persistance de l'activité de la maladie [439] . En cas de PR connue, un épaississement hypoéchogène de la synoviale sans vascularisation en mode Doppler énergie correspond à une synovite inactive [148] .Plusieurs études ont rapporté la faisabilité de l'injection de produits de contraste ultrasonore pour améliorer la détec-tion de la vascularisation synoviale mais cette technique reste du domaine de la recherche [212, 213, 331, 377] ;

■ des ténosynovites . Elles se traduisent par un épaissis-sement hypoéchogène de la gaine, avec ou sans signal Doppler et épanchement liquidien associé (fig . 3 .6) . Elles sont fréquentes (la moitié des patients) [168] . À la main, les tendons le plus souvent affectés sont les tendons flé-chisseurs des doigts (surtout des 2e et 3e rayons) et exten-

Fig. 3.6 Polyarthrite rhumatoïde : ténosynovite des extenseurs des doigts en mode Doppler énergie (coupe longitudinale dorsale).

a

Fig. 3.7 Polyarthrite rhumatoïde : érosion (flèche) de la face radiale active en mode Doppler énergie (b) (coupes frontales). M : tête mét

seur ulnaire du carpe [117] . L'échographie en mode Doppler énergie paraît au moins aussi sensible que l'IRM pour leur détection [175, 423] . L'atteinte du tendon (ano-malie de l'échostructure, rupture partielle ou complète) est rare à ce stade ;

■ des bursites, notamment sous et intercapitométatar-siennes, très fréquentes [35] ;

■ des érosions osseuses . Elles se traduisent par irrégula-rités ou défects de la corticale intra-articulaire visibles sur deux coupes perpendiculaires (fig . 3 .7 et 3 .8) . Elles sont particulièrement bien objectivées lorsqu'elles font au moins 1,5 mm de large et 1 mm de profondeur [217] . Elles doivent être différenciées des méplats et concavités physiologiques [422] . Elles peuvent être comblées par une synovite active en mode Doppler énergie (fig . 3 .7) . L'échographie détecte plus d'érosions que les radiogra-phies, particulièrement à un stade précoce de la maladie [420] mais cet examen est limité dans certaines régions anatomiques telles que le carpe ou les régions interca-pitométacarpiennes et intercapitométatarsiennes [389] . Comparativement au scanner et à l'IRM, l'échographie présente une sensibilité modérée mais une bonne spécifi-cité [91, 92, 118, 384] .Le cartilage a été moins étudié [116] . Dans une étude

[256], son épaisseur aux MCP et IPP était corrélée au

b

de la tête du 2e métacarpien en mode B (a), comblée d'une synovite acarpienne, P1 : phalange proximale.

Fig. 3.8 Polyarthrite rhumatoïde : érosion (flèche) du versant ulnaire de l'ulna en mode B (coupe longitudinale).


pincement radiographique de l'interligne . Cette mesure n'est, cependant, pas toujours facile à réaliser, notamment en présence d'une synovite [389] . À l'heure actuelle, cette évaluation n'est pas faite dans la pratique quotidienne .

Protocole d'explorationIl est relativement bien codifié à l'heure actuelle [148, 394] . L'étude doit être bilatérale . Son but est essentiellement : ■ la détection de synovites actives dans les zones précoce-

ment affectées dans la PR : face dorsale du poignet et des MCP, IPP et MTP, canal carpien (fig . 3 .5) . Aux MTP, on se méfiera des synovites mécaniques, fréquentes des 1er et 2e rayons (arthrose et pathologie de la plaque plantaire respectivement) ;

■ la détection de ténosynovites (face dorsale du poignet, canal carpien, tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts) (fig . 3 .6) ;

■ la recherche d'érosions osseuses, qui témoignent de l'agressivité structurale des synovites . Elle doit être effec-tuée dans certaines zones faciles d'accès et précocement affectées : bord latéral de la tête du 5e métatarsien, bord radial de la tête du 2e métacarpien, bord ulnaire de la tête du 5e métacarpien, styloïde ulnaire (fig . 3 .7 et 3 .8) .

Apports et limitesApportSon accès facile, la possibilité d'évaluer de multiples arti-culations et son excellente performance dans la détection des synovites, ténosynovites et de certaines érosions font de l'échographie l'examen de première intention après les radiographies [268, 300] . De plus, de nombreuses études

a

Fig. 3.9 Polyarthrite rhumatoïde. Synovite médiocarpienne, ténosy-novite des tendons fléchisseurs et extenseurs, et érosions osseuses (a), synovite des articulations métacarpophalangiennes et ténosynovite des fléchisseurs (b), bursites inter et sous-capitométatarsiennes (flèches) (c).

ont démontré la supériorité de l'échographie par rapport à l'examen clinique pour la détection des synovites et ténosy-novites à la main et au pied [14, 35, 168, 190, 228, 383, 421] . Cette technique est donc particulièrement utile lorsque les signes cliniques sont équivoques ou lorsque l'on suspecte une maladie infraclinique, particulièrement à un stade pré-coce [114, 131, 389] . Elle permet ainsi parfois de reclasser une monoarthrite en oligo ou polyarthrite [421] . De plus, la détection de synovites actives sévères en mode Doppler énergie peut inciter le clinicien à débuter plus précoce-ment un traitement par DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug) [200] . Cet examen est donc de plus en plus systématiquement réalisé dans l'évaluation initiale des patients suspects de PR débutante [114, 200] .

LimitesLes reproductibilités inter et intra-observateurs varient cependant selon la qualité de l'équipement et l'expérience de l'opérateur [52, 105] . De plus, comparativement à l'IRM, l'échographie ne permet pas d'identifier l'œdème osseux, dont la valeur pronostique péjorative a été bien démontrée .

IRMLésions élémentairesOn recherche (fig . 3 .9 et 3 .10) : ■ des synovites . Elles se traduisent par un épaississement

synovial se rehaussant de façon importante après injec-tion de gadolinium [218, 298, 299, 301] . Les données IRM sont bien corrélées aux données histologiques et à l'activité clinique de la maladie [215, 289, 295, 296] ;

b

c


Fig. 3.10 Polyarthrite rhumatoïde : œdème carpométacarpien et de la styloïde ulnaire (flèches).

■ des ténosynovites et bursites . Les ténosynovites sont habi-tuellement prolifératives (rehaussement synovial après injection de gadolinium) mais elles peuvent contenir un exsudat liquidien . Elles sont particulièrement fréquentes aux tendons fléchisseurs des doigts et extenseur ulnaire du carpe [110] . Les bursites inter et sous capitométatar-siennes sont également particulièrement fréquentes dans cette population et ne sont pas toujours associées à une symptomatologie clinique douloureuse [32, 33, 45] ;

■ un œdème de la moelle osseuse . Il se traduit par une plage hyperintense en pondération T2, de contours flous, mal limités [298] . Histologiquement, il s'agit d'un infiltrat inflammatoire cellulaire de la moelle osseuse [76, 186, 248, 358] . Cet œdème siège initialement en zone mar-ginale puis, avec le développement des arthrites, il peut être visible en situation sous-chondrale . Sa recherche est importante car sa présence prédit très fortement le déve-loppement ultérieur d'érosions dans ces mêmes zones [99, 252] . Il n'est pas rare puisqu'à un stade précoce de la mala-die, sa prévalence a été estimée entre 39 et 75 % [389] ;

■ des érosions osseuses . Elles doivent être visibles dans deux plans perpendiculaires, avec un défect cortical visible dans au moins un plan [298] . Elles contiennent un tissu inflammatoire qui se rehausse après injection de gadoli-nium ou du liquide en hypersignal T2 [247] . Elles doivent être différenciées de petits défects physiologiques, fré-quents au carpe et aux MCP (kystes mucoïdes, chenaux vasculaires, défects à l'insertion de ligaments intrin-sèques ou extrinsèques du poignet) [102, 310] . La base d'implantation large des érosions sur la corticale (étroite dans les autres cas) peut aider à cette différenciation mais érosions et défects physiologiques peuvent être associés . Les érosions peuvent intéresser n'importe quel os mais elles seraient particulièrement fréquentes aux 2e et 3e têtes métacarpiennes, à la styloïde ulnaire, au capitatum, au lunatum, au triquetrum et au scaphoïde [303] . C'est éga-lement dans ces régions que les érosions possèdent une évolution érosive plus marquée [303] .

Le cartilage a été moins étudié et il ne fait habituellement pas l'objet d'une étude spécifique à ce stade de la maladie [249, 304, 314, 315, 390] .

ProtocoleDans le cadre d'un diagnostic précoce de PR, le proto-cole porte sur la main et le poignet, même si des anoma-lies plus précoces peuvent être détectées aux articulations MTP (notamment aux 1er et 5e rayons) [3, 33, 45, 290] . Il est bilatéral ou s'applique à la main la plus symptomatique (ou à défaut dominante) . Le protocole habituellement uti-lisé dans les études d'évaluation thérapeutique fait appel aux séquences pondérées en T1, STIR et T1 après injection de gadolinium dans les plans frontal et axial [298] . Dans la pra-tique quotidienne, il varie selon les équipes mais il comporte habituellement, au minimum : ■ une séquence frontale STIR ou T2 fat sat pour apprécier la

distribution des anomalies . Elle doit s'étendre du poignet aux phalanges distales pour ne pas méconnaître un rhu-matisme psoriasique débutant ;

■ une séquence pondérée en T1 (frontale et/ou axiale) pour détecter les érosions osseuses ;

■ une séquence pondérée en T1 avec injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse (frontale ou axiale) pour détecter les synovites et ténosynovites .Deux plans perpendiculaires sont impératifs dans le

protocole .La quantification de l'importance de la synovite pouvant

être utile à l'évaluation pronostique et au suivi thérapeutique des patients, elle est de plus en plus systématiquement réa-lisée, même dans la pratique quotidienne . Elle peut porter sur l'évaluation de son volume [51, 307] mais on lui préfère très nettement l'étude dynamique de son rehaussement après injection de gadolinium [19, 132, 206, 273, 308, 335, 372, 381, 382] . Ce rehaussement est bien corrélé aux données cliniques [54, 215, 275, 292] et biologiques [176] . L'assistance par ordi-nateur permet d'améliorer la performance de la technique par rapport à la segmentation manuelle [28] . Elle peut, en outre, être particulièrement utile pour l'évaluation de larges plages synoviales, ce qui est recommandé étant donné le caractère hétérogène de la synovite au niveau d'une articulation [407] . On signalera, par ailleurs, l'intérêt potentiel des séquences d'angio-MR pour la mise en évidence de ces synovites [412] .

Certaines équipes ont rapporté l'intérêt des séquences spécifiques à l'étude du cartilage (dGEMRIC notamment) pour la détection précoce de lésions mais elles restent du domaine de la recherche [44, 251, 253, 249, 399] .

Apport et limitesL'IRM est plus sensible que l'examen clinique pour la détec-tion des synovites et ténosynovites et est au moins aussi sensible que l'échographie . Elle est plus sensible que les radiographies pour la détection des érosions [56, 91, 92, 94, 119, 214, 244, 249, 293, 313, 314, 326, 390] et peut les suivre dans le temps [150] . Elle détecte plus d'érosions que l'écho-graphie [175], sauf peut-être aux MCP [238] . C'est, enfin, la seule technique permettant d'objectiver l'œdème osseux . En dehors des études de recherche clinique et d'évaluation thé-rapeutique, son coût et son accès limité la font réserver, en pratique clinique, aux doutes persistant après l'échographie .


Tableau 3.2 Facteurs pronostiques péjoratifs de la PR à un stade précoce.

Facteurs cliniques

– Début aigu de la présentation clinique initiale,– Nombre élevé d'articulations douloureuses/gonflées– Présence de nodules rhumatoïdes ou de manifestations extra-articulaires

Facteurs biologiques

– Augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire– Taux élevés de la CRP, du FR, des anti-CCP

Facteurs génétiques

– Présence de gènes « à risque » (HLA DRB1*04)

Facteurs radiologiques

– Présence d'érosions quelle que soit l'imagerie– Présence d'un œdème osseux en IRM– Sévérité des synovites (et possiblement des ténosynovites)

Nouvelles techniques d'imagerieL'intérêt potentiel de certaines techniques d'imagerie a été rapporté mais celles-ci restent encore du domaine de la recherche [155] : ■ tomosynthèse : elle paraît plus sensible que les radiogra-

phies pour détecter les érosions aux mains et poignets (77,6 % versus 53,9 % respectivement) pour une spéci-ficité superposable [49] . Elle reste cependant moins sen-sible que le scanner ;

■ IRM corps entier mais son intérêt reste à démontrer [188] ;

■ TEP au 18-FDG (fluorodéoxyglucose) [107, 141, 142, 222] pouvant être couplée au scanner [337] ou à l'IRM [252] ;

■ TEMP (tomographie par émission monophotonique, SPECT en anglais) [43, 145, 291, 353] pouvant être cou-plée à l'IRM [46] ;

■ imagerie optique [143, 431] .Par ailleurs, différentes méthodes d'évaluation de l'ostéo-

pénie périarticulaire ont été utilisées à la main [86] . Elles pourraient être utiles à visée pronostique et pour le suivi des patients sous traitement [162, 173] mais elles restent encore du domaine de la recherche . On citera [128, 129, 184] : ■ la mesure de la densité minérale osseuse par absorptiomé-

trie biphotonique à rayons X [2, 79, 80, 311] ; ■ la radiogrammétrie numérisée à rayons X [30, 123, 375] ; ■ les ultrasons quantitatifs [281] ; ■ la radiographie numérique à haute résolution [128, 129] .

Évolution et évaluation pronostiqueÉvolutionL'évolution de la PR se fait par poussées successives avec aggravation des lésions, apparition de nouvelles atteintes articulaires et développement de déformations [220, 400] . Ces poussées sont classiquement entrecoupées d'accalmies relatives, voire de rémissions vraies de quelques mois à plu-sieurs années . Le déclenchement des poussées reste mal compris mais certains facteurs déclenchants sont parfois identifiés (infection intercurrente, traumatisme, choc ou conflit psychologique) (cf . Physiopathogénie page 98) . Si la grossesse semble associée à une rémission dans plus de 75 % des cas, il existe habituellement une reprise évolutive de la maladie après l'accouchement .

Près de la moitié des patients présentent un handicap fonc-tionnel important après 10 ans d'évolution, nécessitant l'arrêt de leur activité professionnelle [62, 182, 216] . Cependant, la PR est une maladie très hétérogène dont l'évolution est extrêmement variable d'un patient à l'autre . Certains patients (10 % des cas) présentent une forme grave d'évolution rapide (atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital, polyarthrite très inflammatoire, souvent très destructrice, source d'un handicap fonctionnel important en moins de 2 ans) . À l'opposé, la PR peut être bénigne avec pas ou peu de lésions radiographiques et de gêne fonctionnelle, même après 10 ans d'évolution (20–30 % des cas) .

Évaluation pronostiqueIl convient donc d'identifier précocement les patients à risque afin d'adapter au mieux le traitement, même s'ils ne remplissent pas encore les critères de classification d'un rhu-

matisme défini . Les facteurs pronostiques péjoratifs peuvent être (tableau 3 .2) : ■ cliniques [236] : début aigu de la présentation clinique ini-

tiale, nombre élevé d'articulations douloureuses ou gon-flées [3, 368, 410], présence de nodules rhumatoïdes ou de manifestations extra-articulaires (rarement présents dès le début de la maladie) . La survenue de la PR durant l'hiver ou le printemps pourrait être associée à une évolution érosive plus importante à 6 mois [259] mais cette donnée n'est pas retrouvée par tous les auteurs [81] ;

■ biologiques : taux initialement élevé de la vitesse de sédimentation globulaire, de la protéine C-réactive, du facteur rhumatoïde, des anticorps antipeptides citrulli-nés [9, 47, 61, 62, 196, 220, 250, 258, 260, 411, 414, 416, 418] ;

■ génétiques : présence de gènes « à risque » (HLA DRB1*04), surtout s'ils sont présents sur deux allèles [60, 61] ;

■ radiologiques. En radiographie, la présence de lésions érosives à un stade précoce de la maladie constitue un élément pronostique très péjoratif [38, 60, 61, 69, 89, 231, 257, 325, 340, 401, 402, 414, 418, 434] . Il en est de même lorsqu'elles sont objectivées en IRM et en échogra-phie [21, 137, 443] . La présence d'un œdème osseux à un stade précoce est également péjorative (développement fréquent d'érosions dans les 2 ans qui suivent s'il n'y a pas de modification du traitement) [21, 36, 37, 94, 99, 140, 151, 152, 164, 165, 171, 245, 300, 309, 355] . En revanche, le rôle des synovites a été plus diversement rapporté dans la littérature [36, 95, 120, 135, 137, 245, 255, 268, 329, 391] . Ceci s'explique sans doute par le fait que la mesure de l'inflammation synoviale initiale et/ou réalisée à un moment précis (que ce soit en échographie ou en IRM) ne peut refléter l'inflammation articulaire cumulée dans le temps [181, 389] . En IRM, on attache surtout de l'im-portance à la courbe de rehaussement dynamique après injection de gadolinium [29, 163, 183, 221, 294, 309] . Par ailleurs, une ténosynovite de l'extenseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs du 2e doigt pourrait constituer un élé-ment prédictif indépendant de développement ultérieur d'érosions [276] . La présence précoce d'anomalies téno-synoviales marquées en IRM semble prédictive de rup-


tures tendineuses à 6 ans [245] . Cependant, toutes ces informations nécessitent d'être plus amplement validées pour une utilisation en pratique quotidienne .La radiogrammétrie numérisée à rayons X pourrait iden-

tifier les patients à risque de dégradation structurale mais elle reste encore du domaine de la recherche [125, 127, 161, 172, 375] .

Enfin, afin d'améliorer cette évaluation pronostique, des analyses multifactorielles combinant certains paramètres cliniques, biologiques et radiologiques ont été proposées (performances de 80 à 90 %) [61, 418] .

Diagnostics différentielsEn cliniqueMonoarthriteLes principaux diagnostics différentiels sont : ■ l'arthrite septique, principal diagnostic différentiel à

éliminer ; ■ les arthrites microcristallines ; ■ le rhumatisme palindromique . Il se caractérise par des

épisodes récurrents d'arthrites aiguës généralement monoarticulaires, très inflammatoires, d'évolution spon-tanément régressive en 24 ou 48 heures, sans séquelles [413] . Une inflammation ténosynoviale et/ou des nodules sous-cutanés adjacents peuvent être associés ou survenir indépendamment [338] . Ces manifestations dis-paraissent également en quelques jours . Cependant, dans 25 % des cas environ, ce rhumatisme peut correspondre au mode de début d'une PR [349] . On signalera la préva-lence élevée du facteur rhumatoïde et des anticorps anti-CCP chez ces patients . La pathogénie de ce rhumatisme reste encore mal élucidée .

Oligo ou polyarthriteLes diagnostics différentiels sont nombreux . On citera : ■ une polyarthrite d'origine infectieuse : bactérienne (sep-

ticémies à streptocoque ou staphylocoque, brucellose, polyarthrite gonococcique, maladie de Lyme), virale (hépatite virale A, B ou C, infection par le VIH [virus de l'immunodéficience humaine], mononucléose infec-tieuse, etc .) ;

■ une spondyloarthrite périphérique (rhumatisme psoria-sique, arthrite réactionnelle) ;

■ un autre rhumatisme inflammatoire : ■ la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) . Il s'agit

du rhumatisme inflammatoire le plus fréquent chez le sujet âgé et donc le principal diagnostic différentiel principal de la PR dans cette tranche d'âge, d'autant que dans cette population, la PR a volontiers un début rhizomélique . L'association à des myalgies, l'absence de signes articulaires distaux, l'absence d'anoma-lie immunologique, l'amélioration spectaculaire des symptômes sous une faible corticothérapie orientent vers une PPR mais souvent, seule l'évolution permet de trancher définitivement,

■ le syndrome RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) ou poly-arthrite œdémateuse du sujet âgé [241, 356] . Ce syn-

drome s'observe après 60 ans et affecte plus souvent les hommes . Le début est brutal . L'œdème, habituelle-ment bilatéral et symétrique, affecte le dos des mains, parfois le poignet, l'avant-bras, rarement le pied . Il est important et prend le godet . Il s'associe à une poly-arthrite des MCP, IPP et poignets, une importante ténosynovite des extenseurs et fléchisseurs . L'atteinte des épaules, pieds et genoux peut être associée . Des signes généraux sont également présents . Les radio-graphies peuvent objectiver la tuméfaction des tissus mous et parfois une raréfaction osseuse mais il n'y a pas d'érosions marginales . L'évolution est rapidement favorable sous corticothérapie,

■ d'autres rhumatismes inflammatoires plus rares : rhumatisme inflammatoire paranéoplasique chez un sujet de la cinquantaine présentant une altération de l'état général, maladie de Whipple, purpura rhuma-toïde de l'adulte, rhumatismes intermittents (rhu-matisme palindromique, arthrites à éosinophiles, maladie périodique), sarcoïdose, maladie de Behçet, amylose primitive ;

■ une connectivite :■ maladie lupique : l'un des principaux diagnostics

différentiels de la PR, en particulier chez la femme jeune . Il convient de rechercher les autres signes de la maladie lupique et les anticorps antinucléaires évocateurs,

■ syndrome de Gougerot-Sjögren primitif . Le diagnos-tic différentiel avec la PR est souvent difficile puisque celle-ci peut également comporter un syndrome sec secondaire,

■ sclérodermie systémique et connectivites mixtes ; ■ d'autres diagnostics, plus rarement (goutte, chondrocal-

cinose, hyperparathyroïdie, arthrose, etc .) .

En imagerieEn radiographie, on recherche des signes évocateurs d'autres affections comme un rhumatisme psoriasique, une arthropathie à cristaux de pyrophosphate de calcium ou une ar throse digitale (cf. chapitres spécifiques) [84] .

Le Doppler et l'IRM peuvent être utiles en cas de doute clinique entre des arthralgies et des arthrites (présence de synovites) [133, 200] . En présence d'une polyarthrite indifférenciée, la détection d'éléments pronostiques péjo-ratifs en IRM (érosions, œdème osseux ; cf. supra page 106) [99, 234, 386] est fortement utile au diagnostic d'un rhumatisme agressif, même si le diagnostic de PR ne peut pas être toujours affirmé [34, 380] . On rappellera certains signes utiles pour le diagnostic de rhumatisme psoria-sique en IRM [274] : enthésite, œdème extensif diaphy-saire ou au sein des tissus mous, périostite (cf . chapitre spécifique page 108) . La présence de ténosynovites des fléchisseurs serait très fréquente en cas de PR alors que celle des extenseurs serait plus souvent observée en cas de rhumatisme psoriasique [110, 274] mais ceci mérite d'être confirmé .

Quelle que soit l'imagerie réalisée, l'analyse de la distri-bution des anomalies (poignets, MCP, IPP, MTP) est très évocatrice du diagnostic de PR, même si elle n'est pas patho-gnomonique [34, 378] .


Suivi des patients/rémissionLes objectifs thérapeutiques sont l'obtention d'une rémis-sion clinique, qui s'évalue sur des critères stricts [121, 194, 370, 371] . Cependant, les données récentes de l'imagerie incitent à une modification de ces objectifs .

Rémission clinique et biologiqueLa définition de la rémission repose sur le calcul de scores composites prenant en compte des données cliniques et bio-logiques [121] . Les scores les plus utilisés sont [4, 5, 323] : ■ le DAS28 (28-Joint Disease Activity Score) : score compo-

site associant le nombre d'articulations douloureuses et gonflées (sur 28), l'évaluation globale du patient et la VS [63, 112, 316, 323, 409] ;

■ le SDAI (Simplified Disease Activity Index) : somme du nombre d'articulations douloureuses et gonflées (sur 28), de l'évaluation globale du patient et du thérapeute et de la CRP [6] ;

■ les critères ACR-EULAR (cf . tableau 3 .1) [113] et qui font actuellement référence [121] . D'après ces critères, la rémission est définie [113] : ■ soit devant un SDAI ≤ 3,3,■ soit devant l'association des éléments suivants :

– nombre d'articulations douloureuses sur 28 sites ≤ 1,– nombre d'articulations gonflées sur 28 sites ≤ 1,– activité du patient sur une échelle visuelle analo-

gique ≤ 1 sur 10,– protéine C-réactive ≤ 1 mg/dL (≤ 10 mg/L) .

L'activité de la maladie doit être évaluée tous les 1 à 3 mois, tant que la rémission n'est pas obtenue [65] . Il est souvent difficile de savoir si la rémission obtenue est due à l'évolution spontanée de la maladie ou au traitement mis en place .

Par ailleurs, le retentissement fonctionnel s'évalue sur-tout par le score HAQ (Health Assessment Questionnaire) . Cet auto-questionnaire mesure ses aptitudes quotidiennes . Au début de la maladie et pendant les premières années, le handicap fonctionnel est très corrélé à l'activité de la mala-die (processus inflammatoire) [69, 405, 429] . Plus tard, il est davantage lié à l'importance de la destruction articulaire .

Suivi radiographiqueLe suivi radiographique est indispensable car l'effet des trai-tements à moyen et long termes se juge surtout sur l'effet structural, c'est-à-dire sur la capacité à réduire la progres-sion des lésions radiographiques (érosions et pincements articulaires) . Il doit être effectué régulièrement en fonction de l'évolutivité de la maladie (tous les 6 mois la première année, tous les ans les 3 années suivantes) [65, 144] . Cette surveillance radiographique régulière est nécessaire, même chez les sujets qui vont bien car il peut y avoir une dissocia-tion radioclinique [144, 430] .

Évolution des lésionsLe taux de maladie érosive, très diversement rapporté dans la littérature (21 à 70 % des cas), reflète probablement les différences dans les critères d'inclusion, les méthodes de score radiographique et la durée du suivi [231, 258, 405] .

Dans certaines études, la progression des érosions est linéaire dans le temps [434] alors que dans d'autres [69, 231, 320, 364, 405], la progression est plus rapide dans les 2–3 premières années pour s'atténuer par la suite . Graudal et al . [146] ont individualisé 5 principaux types de progres-sion mais d'autres auteurs n'ont pas pu identifier de modèle spécifique de progression . En plus de ces discordances, il importe d'insister sur le fait que l'évolution moyenne d'une maladie ne représente pas nécessairement l'évolution d'un individu [69] .

De plus, la progression des érosions peut être diffé-rente aux mains et aux pieds, et pour une même région anatomique, selon l'articulation [258] . Ainsi, le pied, plus souvent érodé que la main à un stade précoce, présente également une évolution érosive plus marquée dans les premières années [69, 231, 258, 321, 405] . Au poignet, une évolution plus rapide du score érosif a été notée dans l'articulation radiocarpienne par rapport aux articula-tions médiocarpiennes alors que c'est l'inverse pour le pincement articulaire [209] . Il est également intéressant de noter que l'effet thérapeutique n'est pas forcément le même sur les érosions et le pincement articulaire (ex : suppression de l'évolution érosive mais pas d'effet sur le pincement) [56] .

Enfin, il semble que les caractéristiques radiogra-phiques des patients rhumatoïdes se soient modifiées ces dernières années (progression érosive plus faible, peut-être en raison de l'instauration précoce de traitements agressifs) .

Scores radiographiquesCes scores sont réservés aux études épidémiologiques et d'efficacité thérapeutique . Plusieurs fois modifiés depuis leur description, ils portent désormais sur l'étude des mains, poignets et avant-pieds [126] . Les plus fréquem-ment utilisés sont : ■ le score de Larsen [226] : cotation globale (érosions + pin-

cement) de chaque articulation en la comparant à une série de films de référence ;

■ et surtout le score de Sharp modifié par Van der Heijde : cotation indépendante des érosions et du pincement pour chaque articulation [364, 403] .Ces cotations sont longues et fastidieuses à réaliser, ce

qui ne permet pas leur utilisation en pratique quotidienne . De plus, elles nécessitent un entraînement préalable pour limiter les variations inter et intra-observateurs . On signa-lera le score SENS (Simple Erosion Narrowing Score) [404], qui est une simplification du score de Sharp modifié par Van der Heijde . Il paraît utilisable et reproductible en pra-tique clinique [87, 126, 210] . Cependant, ces différentes méthodes sont peu sensibles aux reconstructions osseuses sous traitement et reposent sur des conséquences tardives de la synovite .

Suivi échographiqueL'échographie est de plus en plus utilisée dans les études cliniques [104, 178, 268, 376, 392, 393, 395] . Le but de cet examen est de rechercher une disparition des synovites sous traitement (surtout de l'hyperhémie synoviale) [134,


268, 334, 391] . Des scores échographiques ont été proposés par l'OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) et semblent présenter une bonne reproductibilité inter et intra-observateurs [75, 270] mais le nombre total d'articulations reste encore à être uniformisé [17, 131, 156–158, 240, 269] . L'évaluation des gaines ténosynoviales paraît également inté-ressante, notamment celles de l'extenseur ulnaire du carpe, du tibial postérieur et du long fléchisseur des orteils [156] .

Pour certains auteurs, l'efficacité thérapeutique peut être jugée en 1 à 2 semaines [115, 189] . Elle pourrait être évaluée plus précocement aux pieds qu'aux mains [109] .

Suivi par IRMÉvolution des lésionsCette technique permet de rechercher une diminution des synovites, ténosynovites, de l'œdème et des érosions, ce qui explique son utilisation de plus en plus large dans les études cliniques [66, 93, 100, 130, 189, 243, 300, 302] : ■ synovites : une réduction du volume synovial a été

démontrée après 2 semaines de traitement [307] mais l'IRM dynamique semble plus sensible pour évaluer la réponse au traitement [13, 169, 170, 171, 183, 309, 332, 388] avec des modifications décelables dès 24 à 48 heures de traitement [28] ;

■ œdème de la moelle osseuse . Sa régression sous traitement s'observe volontiers au stade précoce de la maladie [108, 208] . Son irréversibilité par la suite peut s'expliquer par l'organisation de l'inflammation avec formation d'infil-trats denses et vascularisés [207, 208, 219] ;

■ érosions . Plusieurs études ont montré que l'IRM était plus sensible que les radiographies pour suivre l'évolution éro-sive des patients [16, 56, 67, 100, 103, 183, 242, 297] . En revanche, une fois installées, les érosions n'ont pas ten-dance à régresser [219] .

Score RAMRISPour suivre les patients dans le cadre d'études d'évalua-tion thérapeutique, un score de cotation IRM a été validé dans la littérature : le score RAMRIS (Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging scoring System) . Il permet une évaluation semi-quantitative des synovites, des érosions et de l'œdème de la moelle osseuse au poignet et aux doigts [298] . Ce score possède une bonne reproductibilité inter et intra-observateurs et est sensible au changement [25, 150] . Un atlas d'images de référence est également disponible . La lourdeur de ce score ne permet cependant pas son utilisa-tion en routine . On signalera qu'un score simplifié (SAMIS : Simplified rheumatoid Arthritis Magnetic resonance Imaging Score) a été proposé mais il nécessite d'être plus amplement validé [74] . Des techniques de segmentation permettant de quantifier l'œdème et les érosions ont été décrites mais elles restent peu utilisées [73] .

L'analyse du cartilage, initialement exclue du score RAMRIS en raison d'une mauvaise reproductibilité inter-observateur, a bénéficié de l'amélioration technologique des IRM mais son évaluation reste en cours [68, 249, 304] . Enfin, les ténosynovites étant fréquentes au cours de la PR, leur cotation a récemment été ajoutée à ce score [150, 151, 153] ou peut être réalisée de façon indépendante [271] .

Problématique de la rémissionLa proportion de patients en rémission varie selon les études (selon la population étudiée, la durée d'évolu-tion de la maladie, le pays et ses habitudes de prescrip-tion, l'agressivité du traitement initial, etc .) . Elle est de 7 à 30 % sous traitement de fond classique, de 10 à 65 % lors de l'association de traitements de fond classiques et de 21 à 49 % lors de l'association méthotrexate et anti-TNF-α [121] .

Cependant, malgré l'obtention d'une rémission clinico-biologique (cf. page 108) : ■ jusqu'à 52 % des patients présentent une exacerbation

de leur maladie dans les 24 mois qui suivent, ce qui suggère la persistance d'une inflammation résiduelle [255] ;

■ 11 à 23 % des patients présentent une progression struc-turale radiographique [41, 42, 55, 78, 113, 120, 233, 236, 239, 255, 329, 359, 360, 415] ;

■ 28,2 à 63 % des patients présentent une synovite persis-tante en mode Doppler, 93 à 96,5 % une synovite en IRM et 31,8 à 55 % un œdème osseux [18, 42, 120, 139, 343, 360] .En échographie, l'élément qui ressort pour expliquer

la rechute et/ou la progression structurale est la présence d'une ou de plusieurs synovites en mode Doppler [120, 344, 435] . Leur persistance semble pouvoir prédire le risque de rechute après rémission clinique (dans les 6 à 12 mois) [120, 312, 360] . La valeur prédictive péjorative des épaississements synoviaux sans hypervascularisation en mode Doppler est plus discutée [42, 121] . Le nombre d'articulations (MCP, poignets, MTP, cheville) à étudier pour ce suivi reste également encore discuté [272, 394] . En IRM, la persistance d'une synovite constitue égale-ment un facteur prédictif important de progression radio-graphique [154] . En revanche, les données concernant le caractère péjoratif de l'œdème osseux sur l'évolution structurale des patients en rémission sont actuellement contradictoires [42, 120, 164] .

La mise en évidence de cette activité persistante de la maladie en échographie ou IRM chez des patients en rémission clinicobiologique influence la décision théra-peutique . En effet, il paraît déraisonnable d'envisager une décroissance thérapeutique chez un patient en rémission alors qu'il persiste une activité inflammatoire échogra-phique ou en IRM .

La définition de la rémission devrait donc incorporer les données de l'imagerie avec : ■ à court terme, la disparition des synovites sous traite-

ment, ce qui permet de réduire la progression structu-rale par la suite [41, 95, 135, 435] . Ceci constitue l'un des enjeux thérapeutiques majeurs à l'heure actuelle [370, 371] ;

■ à moyen et long termes, une rémission structurale radiographique, c'est-à-dire l'absence d'aggravation (apparition, multiplication ou augmentation de taille des érosions, apparition ou majoration du pincement articulaire) sur deux clichés successifs (mains, poi-gnets et pieds) [121] . Rarement, on pourra observer une réparation des érosions sous traitement [339, 427] .


Polyarthrite rhumatoïde : phase d'étatCliniqueManifestations articulairesArticulations périphériquesAvec le temps, l'atteinte articulaire se majore : inflamma-tion permanente, lésions ligamentaires et ostéocartilagi-neuses, déformations initialement réversibles, qui se fixent secondairement, entraînant un handicap fonctionnel par-fois majeur et des déformations inesthétiques [64, 350] . Les grosses articulations plus proximales peuvent également être affectées . De volumineux kystes synoviaux peuvent se développer [198] . On rappellera la possibilité de rupture d'un kyste poplité pouvant être responsable d'un tableau de pseudo-phlébite mais qui se complique rarement de com-pression veineuse .

Les ténosynovites sont fréquentes, notamment à la main où elles favorisent les déformations et peuvent se compliquer de ruptures tendineuses, notamment aux extenseurs et fléchisseurs des doigts [340] . Elles sont éga-lement fréquentes au pied, favorisant là aussi douleurs et déformations .

Les synovites, ténosynovites et déformations articu-laires peuvent être responsables de compressions ner-veuses : syndrome du canal carpien, du tunnel ulnaire ou du canal tarsien .

Rachis cervicalIl représente le site le plus fréquemment affecté après les mains, poignets et avant-pieds [72] . Son atteinte est précoce et s'observe notamment durant les 2 premières années [31, 444] . Cependant, la fréquence et la sévérité de cette atteinte cervicale sont désormais beaucoup plus faibles en raison de l'efficacité des nouvelles biothérapies, notamment si elles sont instaurées précocement [26, 197, 279] .

Les patients présentent essentiellement des cervicalgies hautes volontiers banales, parfois associées à des céphalées occipitales [330] . Des douleurs mastoïdiennes, auriculaires, des migraines et des douleurs faciales peuvent résulter d'une compression des fibres sensitives de C2 suppléant le nerf grand auriculaire, le nerf grand occipital ou le noyau du tractus trigéminé spinal [279] . Une raideur est également fréquente . Une instabilité ou une sensation de déclic à la mobilisation cervicale est rarement observée [31] . L'attitude vicieuse de la tête associée à une subluxation latérale ou rota-toire de C1 sur C2 est devenue exceptionnelle . Les signes neurologiques peuvent être inauguraux ou survenir au cours de l'évolution de l'affection . Il peut s'agir d'une compression radiculaire ou médullaire et/ou d'une insuffisance vertébro-basilaire, notamment en cas d'impression basilaire [279] . L'examen physique peut, cependant, être gêné par l'atteinte articulaire périphérique de la maladie, en particulier dans les PR anciennes avec destructions et déformations . De plus, la symptomatologie clinique est mal corrélée avec la sémio-logie radiologique . Ainsi, des patients peuvent développer une instabilité atlanto-axoïdienne sévère en l'absence de tout symptôme [57] .

Autres articulationsL'atteinte des articulations temporomandibulaires, sterno-claviculaires, manubriosternales ou crico-arythénoïdiennes a rarement été rapportée .

OstéoporoseL'ostéoporose généralisée affectant le squelette axial et appendiculaire a été bien démontrée par les études de den-sité minérale osseuse [122, 160, 347] et ceci dès la première année d'évolution . Elle semble indépendante de l'ostéopo-rose cortico-induite . Il en découle une augmentation du risque de fractures chez ces patients [70, 174, 373, 417, 428] .

Nodules rhumatoïdesRarement présents au début de la maladie, ils apparaissent le plus souvent au bout de quelques années d'évolution (10 à 30 % des patients) . Ces nodosités de 0,5 à 1 cm de diamètre siègent surtout dans les zones de pression à la face posté-rieure de l'avant-bras et du coude, aux doigts où ils sont sou-vent multiples et de petite taille, plus rarement aux pieds, au cuir chevelu, aux genoux, au sacrum, aux ischiums et aux épaules . Les localisations viscérales sont classiques mais rares (poumon, œil, cordes vocales, valves cardiaques, etc .) . Ces nodosités augmentent lentement de volume ou au contraire diminuent, voire disparaissent spontanément ou sous l'effet du traitement . Certains médicaments comme le méthotrexate peuvent favoriser leur développement . L'ouverture à la peau avec risque d'infection est rare . Leur exérèse chirurgicale n'est réalisée que pour des impératifs esthétiques ou plus rarement fonctionnels . Leur récidive après exérèse est fréquente .

Les nodules rhumatoïdes sont constitués d'une zone centrale de nécrose fibrinoïde, entourée d'une bordure en palissade de fibroblastes et de macrophages, puis d'un tissu de granulation avec un tissu conjonctif plus ou moins fibreux et un infiltrat lymphoplasmocytaire [374] .

La nodulose ou nodulite rhumatoïde est une entité rare se traduisant par de nombreux nodules rhumatoïdes des mains . Divers médicaments tels que le méthotrexate et le léflunomide ont été incriminés dans son développement [59, 327] . Les signes cliniques articulaires sont souvent dis-crets (arthralgies simples ou rhumatisme intermittent) et l'on peut observer en radiographie de volumineuses images épiphysaires kystiques des mains ou des pieds [71] .

Enfin, il faut signaler la description plus récente d'autres entités cutanées (dermatite granulomateuse interstitielle, dermatite palissadée à neutrophiles et granulomateuse) [265] .

Vascularite rhumatoïdeElle intéresse surtout les artérioles, parfois aussi les vei-nules . Elle semble liée à des dépôts de complexes immuns dans la paroi vasculaire . Les patients ont fréquemment des complexes immuns circulants contenant du facteur rhuma-toïde, une cryoglobulinémie ou une baisse du complément sérique . Des anticorps dirigés contre les cellules endothé-liales pourraient également intervenir .

La vascularite rhumatoïde complique surtout des polyarth-rites anciennes, nodulaires et destructrices . Elle est rarement


Fig. 3.11 Schéma des principales déformations des doigts au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

symptomatique (environ 1 % des patients) [350] . Les manifesta-tions cutanées consistent en des micro-infarctus digitaux périun-guéaux caractéristiques, des ulcères profonds à l'emporte-pièce d'apparition brutale, un livedo réticulaire, une éruption macu-lopapuleuse, un purpura vasculaire et des nécroses digitales ou des orteils . Des neuropathies périphériques peuvent également s'observer et traduisent souvent une vascularite sévère .

Autres manifestations cliniquesLes manifestations extra-articulaires témoignent du carac-tère systémique de la maladie rhumatoïde qui peut toucher de nombreux tissus . Elles sont parfois au premier plan et peuvent mettre en jeu le pronostic vital . Ces manifestations systémiques s'observent surtout dans les polyarthrites éro-sives, nodulaires, anciennes, fortement séropositives, ayant des anticorps antinucléaires . Les gènes HLA DRB 1*0401 et 404 sont souvent présents de manière homozygote .

Signes générauxUne fébricule, une asthénie et un amaigrissement peuvent parfois s'observer dans les PR sévères en poussée .

Syndrome de FeltyIl est rare (moins de 0,5 % des PR) et correspond à l'associa-tion d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une splénomégalie et d'une leucopénie [48, 366] . Son pronostic est souvent défa-vorable en raison du risque d'infections graves favorisées par la granulopénie .

Manifestations pleuropulmonairesOn citera les infections (favorisées par le traitement de fond et la corticothérapie), la pleurésie rhumatoïde, la fibrose pulmonaire interstitielle diffuse et les nodules rhumatoïdes pulmonaires . Le syndrome de Caplan-Colinet, décrit chez des mineurs atteints de PR, correspond à de volumineux nodules des deux champs pulmonaires pouvant contenir en leur centre des particules de silice .

Manifestations cardiaquesLes atteintes cardiaques spécifiques de la PR sont peu fré-quentes . En revanche, la morbidité cardiovasculaire est majorée dans la PR, notamment en raison de l'inflammation systémique ; elle représente le premier facteur de mortalité de la maladie [88, 159, 317, 361] .

Autres manifestationsOn citera l'atteinte oculaire spécifique de la PR, le syndrome de Gougerot-Sjögren [350], l'atteinte des cartilages laryngés [227], l'atteinte rénale (quasiment toujours d'origine iatro-gène ou secondaires à une amylose), les manifestations der-matologiques dont un phénomène de Raynaud, et l'amylose AA secondaire [177] .

MortalitéLes patients présentent une diminution de leur espérance de vie (de 5 à 10 ans en moyenne) [433] liée à l'augmenta-tion des causes non spécifiques (cardiovasculaires, accidents vasculaires cérébraux) et à des causes spécifiques de la PR (infections notamment pulmonaires, leucémie et lymphome,

vascularite, atteinte pulmonaire spécifique, cardiopathie, complications neurologiques) [317] . Cependant, la morbi-mortalité de la PR semble en diminution [263], probable-ment en raison d'un meilleur contrôle de la maladie, comme en témoigne la diminution des manifestations extra-articu-laires sévères chez les patients examinés durant la dernière décennie (notamment les vascularites rhumatoïdes [264] ou la maladie coronarienne [90]) ou du nombre de poses de prothèses totales de hanche en rapport avec la maladie [232] .

Le risque de cancer ne paraît pas majoré dans cette population [205] .

RadiographiesDans les formes comprenant des rémissions importantes, des remaniements dégénératifs modérés peuvent se surajou-ter aux lésions arthritiques .

MainsAvec l'évolution, les érosions se majorent et le pincement des interlignes se complète . Des déformations souvent caracté-ristiques de la PR se développent (fig . 3 .11 et 3 .12) : ■ articulations interphalangiennes : déformations en bou-

tonnière (hyperflexion de l'IPP avec hyperextension de l'IPD), plus souvent observées que les déformations en col-de-cygne (hyperextension de l'IPP et flexion de l'IPD) (index et médius surtout) et en maillet (flexion de l'IPD sans extension possible) ;

■ articulations MCP : déviation ulnaire en « coup de vent » des phalanges proximales, souvent en subluxation pal-maire ; une flexion des MCP peut être associée ;

■ pouce en « Z » (flexion de la MCP et hyperextension de l'interphalangienne) ou adductus (arthrite trapézométa-carpienne avec luxation en adduction de l'ensemble de la colonne du pouce) .L'ankylose IPP ou MCP est très rare, de même que l'atteinte

des IPD, à la différence des arthrites de type psoriasique .


Fig. 3.15 Polyarthrite rhumatoïde : ankylose radiocarpienne, intercarpienne et carpométacarpienne.

Fig. 3.12 Polyarthrite rhumatoïde : arthrite évoluée des articula-tions MCP avec déviation ulnaire en « coup de vent » des pha-langes proximales.

Fig. 3.13 Polyarthrite rhumatoïde : multiples érosions et pince-ment diffus des interlignes radiocarpien, intercarpien et carpo-métacarpien.

Fig. 3.14 Polyarthrite rhumatoïde : subluxation ulnaire du carpe.

PoignetsLes patients peuvent présenter une forme essentiellement érosive, essentiellement chondrolytique ou les deux types de lésions (fig . 3 .13) . Les déformations sont assez fré-quentes : subluxation ou luxation dorsale de l'ulna, diasta-sis radio-ulnaire distal, inclinaison radiale ou subluxation ulnaire du carpe (fig . 3 .14), déformation en VISI (Ventral Intercalated Segment Instability) (cf . tome 2) . L'évolution peut se faire vers une destruction majeure du poignet ou vers une ankylose intercarpienne, carpométacarpienne ou plus rarement radiocarpienne (fig . 3 .15) .

PiedsLa majoration des érosions et du pincement articulaire se ralentit après 2 ans d'évolution, ce qui explique que passé ce délai, le suivi radiographique des patients y soit moins contributif qu'à la main [321] . Les déformations consistent

en une subluxation ou luxation plantaire des métatarsiens et un « coup de vent » latéral des orteils nécessitant souvent une arthrodèse du 1er rayon et une résection des têtes méta-tarsiennes ou des bases phalangiennes (fig . 3 .16) .

Les arthrites talonaviculaires et subtalaires, fréquentes mais souvent plus tardives, se traduisent essentiellement par une chondrolyse (fig . 3 .17) . L'évolution peut se faire vers une ankylose du tarse ou un affaissement de l'arrière-pied secon-daire à une rupture du tendon tibial postérieur (fig . 3 .17) . L'atteinte talocrurale, plus rare, peut être source d'instabilité .

On retrouve souvent une petite érosion calcanéenne pos-térosupérieure en regard d'une bursite rétrocalcanéenne chronique (fig . 3 .18) .

Forme macrogéodique (polyarthrite « robuste »)Elle se caractérise par la présence de lacunes de grande taille, principalement aux carpes, MCP, IPP ou MTP (fig . 3 .19) . La


Fig. 3.16 Polyarthrite rhumatoïde. Notez les érosions profondes des 4e et 5e têtes métatarsiennes et le « coup de vent » latéral des orteils.

Fig. 3.17 Polyarthrite rhumatoïde : ankylose subtalaire et arthrite talocrurale et intertarsienne.

a b

Fig. 3.18 Polyarthrite rhumatoïde : érosion calcanéenne (flèche) en radiographie (a) et en mode Doppler énergie (b), en regard d'une bursite rétrocalcanéenne (têtes de flèches).

a b

Fig. 3.19 Polyarthrite rhumatoïde « robuste » avec multiples « macrogéodes » du carpe (a) et des articulations métacarpophalan-giennes et interphalangiennes proximales (b). Notez cependant la présence de quelques érosions typiques (flèches).


a

c

e

db

Fig. 3.20 Polyarthrite rhumatoïde. Aspect macrogéodique de la tête humérale avec lacune identifiable en radiographie (a), contenant un liquide hypointense en T1 (b), hétérogène en T2 (c), ne se rehaussant pas après injection de gadolinium (d). La communication avec l'articulation est identifiable en scanner (flèche) (e).

raréfaction osseuse et le pincement articulaire sont tardifs et inconstants . Cette présentation radiographique s'observe dans des formes peu inflammatoires, notamment chez les hommes ayant conservé un certain degré d'activité . On parle de polyarthrite « robuste » . De très volumineux kystes intraosseux peuvent également s'observer aux genoux, coudes, épaules ou hanches, fragilisant l'os qui peut se frac-turer (fig . 3 .20) . Ils correspondent à des géodes d'hyperpres-sion ou à des kystes mucoïdes [229] .

Atteinte des autres articulations appendiculairesDix-huit pour cent des patients présentent une atteinte radiographique d'au moins une grosse articulation durant la 1re année d'évolution [223] . Ce chiffre s'élève à 40 % après 3 ans et à 50 % après 6 ans . Après 12 ans, Drossaers-Bakker et al . [98] ont ainsi rapporté une atteinte bilatérale des épaules et des coudes dans 30 % des cas, des genoux dans 25 % des cas, une atteinte uni ou bilatérale des chevilles dans

25 % des cas et des hanches dans 20 % des cas . Ces différents chiffres, issus d'études déjà anciennes, sont probablement à revoir à la baisse .

ÉpauleSon atteinte se traduit par une chondrolyse glénohumérale, une ascension fréquente de la tête humérale en raison de la rupture de coiffe habituellement associée, des érosions mar-ginales qui peuvent être profondes le long du col huméral (image de la « carie sèche ») (fig . 3 .21) et une arthrite acro-mioclaviculaire . La destruction peut être importante . De volumineux kystes synoviaux peuvent être associés .

CoudeUne tuméfaction synoviale importante est souvent le pre-mier signe radiographique objectivé, suivi d'une chondrolyse et d'érosions des berges articulaires, allant parfois jusqu'à une résorption osseuse considérable (fig . 3 .22 et 3 .23) .


Fig. 3.21 Polyarthrite rhumatoïde : arthrite glénohumérale avec chondrolyse complète et érosions marginales le long du col huméral (flèches).

Fig. 3.22 Polyarthrite rhumatoïde : pincement diffus de l'interligne.

Fig. 3.23 Polyarthrite rhumatoïde : destruction du coude avec résorption osseuse considérable des berges articulaires.

Fig. 3.24 Polyarthrite rhumatoïde : pincement diffus de l'interligne coxofémoral.

HancheQuatre stades de gravité croissante ont été rapportés : ■ stade 1 : pincement débutant de l'interligne, diffus ou

supéromédial (fig . 3 .24) ; ■ stade 2 : pincement marqué de l'interligne avec érosions

des berges articulaires (fig . 3 .25) ; ■ stade 3 : pincement complet de l'interligne, ovalisation et

ascension débutante de la tête fémorale ; ■ stade 4 : protrusion acétabulaire .

D'autres aspects peuvent également se voir, notamment une destruction rapide et parfois complète de la tête fémo-rale [436] ou au contraire une ostéocondensation sous-chondrale avec ostéophytose .

GenouIl s'agit essentiellement d'une chondrolyse (fig . 3 .26) . Les deux compartiments fémorotibiaux et l'articulation fémoro-patellaire sont affectés .

RachisOn recherche : ■ un diastasis atlanto-axoïdien antérieur de pro-

fil, secondaire à la rupture du ligament transverse (fig . 3 .27) . Il se définit par une distance entre le bord inférieur de l'arc antérieur de C1 et l'odontoïde supé-rieure ou égale à 3 mm chez l'adulte et 5 mm chez l'en-fant . Il peut n'être décelé que sur le cliché en flexion [437] . Il a été rapporté chez 10 % des patients dans les 3 premières années d'évolution [223, 432] . Bien que ce critère soit classique, son intérêt pronostique vis-à-vis d'une éventuelle compression médullaire est très discuté [27] . En effet, un diastasis atlanto-axoïdien antérieur de plus de 10 mm peut n'avoir aucune conséquence neurologique si le canal cervical en regard est large . Ce diastasis peut être réductible, partiellement réductible ou fixé sur les clichés dyna-


Fig. 3.25 Polyarthrite rhumatoïde : pincement de l'interligne coxofémoral avec érosions des berges.

Fig. 3.26 Polyarthrite rhumatoïde : pincement des deux compar-timents fémorotibiaux.

Fig. 3.27 Polyarthrite rhumatoïde : diastasis C1-C2 (flèche blanche) avec diminution de la distance odontoïdo-atloïdienne postérieure (flèche noire).

Fig. 3.28 Polyarthrite rhumatoïde : arthrite C1-C2 latérale avec pincement complet bilatéral sur le cliché de face bouche ouverte (flèches).

miques . Cette notion est importante à signaler pour la prise en charge thérapeutique ;

■ une diminution de la distance odontoïdo-atloïdienne pos-térieure (fig . 3 .27) . L'analyse de la distance entre la partie postérieure de l'odontoïde et la jonction des deux lames de C1 semble plus judicieuse que la mesure précédente ;

■ une subluxation postérieure de l'atlas . Elle est rare car elle nécessite une destruction ou une fracture de l'odontoïde . L'arc antérieur de l'atlas se projette en arrière de la face antérieure de l'axis . Parfois, seul le cliché en hyperexten-sion permet de révéler cette subluxation ;

■ une arthrite CO-C1 et/ou C1-C2 latérale (fig . 3 .28) . Elle se traduit par un pincement articulaire global, uni ou bila-

téral sur le cliché de face bouche ouverte, de réalisation parfois difficile en cas d'arthrite temporomandibulaire associée . Il s'y associe souvent une ostéocondensation sous-chondrale et parfois des érosions osseuses ;

■ une subluxation latérale ou rotatoire C1-C2 . Le cliché bouche ouverte est le plus utile pour leur détection (déplacement latéral de C1 sur C2, odontoïde ne se pro-jetant plus au centre des masses latérales de l'atlas) mais l'analyse précise de ce type de subluxation repose essen-tiellement sur le scanner ;

■ des érosions de l'odontoïde, voire même sa résorption complète ou sa fracture, permettant alors une subluxa-tion postérieure de C1, notamment en hyperextension ;

■ une impression basilaire . Elle se définit par la présence de la partie proximale de l'odontoïde au-dessus du foramen magnum . Un élément indirect en est la migration vers le bas de l'arc antérieur de C1 qui s'articule avec le corps


Fig. 3.29 Polyarthrite rhumatoïde : l'arc antérieur de C1 est en regard du tiers inférieur de l'odontoïde, ce qui évoque une impression basilaire.

Fig. 3.30 Polyarthrite rhumatoïde : pincements discaux sévères pluriétagés avec cyphose cervicale et arthrite zygapophysaire associée.

de C2, donnant une fausse impression d'amélioration du diastasis atlanto-axoïdien (fig . 3 .29) . L'érosion fréquente de l'odontoïde complique l'utilisation des repères habi-tuels de profil (lignes de Mc Gregor ou de Chamberlain) [336, 437] . Il semble préférable d'utiliser, sur le cliché de profil : ■ le critère de Ranawat : distance entre le centre du pédi-

cule de C2 et l'axe de C1 . Une distance < 15 mm chez l'homme et < 13 mm chez la femme est pathologique,

■ le critère de Redlung-Johnell : distance entre le plateau inférieur de C2 et la ligne de McGregor (unissant la partie postérosupérieure du palais dur au point le plus déclive de la courbe occipitale) . Une distance < 34 mm chez l'homme et 29 mm chez la femme traduit une invagination basilaire,

■ la position de Clark : l'odontoïde est divisé, de haut en bas, en trois quarts égaux sur le cliché de profil . Si l'arc antérieur de l'atlas est en regard du tiers moyen ou inférieur, il existe une invagination basilaire (fig . 3 .29) [336] . Un équivalent de cette méthode est le critère de Kauppi (pathologique quand l'anneau de Harris se projette sur l'arc de C1) [197] .Lorsqu'au moins l'un de ces trois critères est positif, la sensibilité de la détection radiographique de l'impres-sion basilaire atteint 94 % [336] . Cette évaluation est cependant, désormais, mieux réalisée en scanner ou surtout en IRM .

L'atteinte du rachis cervical moyen est volontiers plurié-tagée . Elle peut se traduire par (fig . 3 .30) : ■ des pincements discaux sévères avec parfois érosions des

plateaux, mais sans ostéophytose significative ; ■ des arthrites zygapophysaires pouvant se compliquer

d'olisthésis, donnant un aspect caractéristique en marches d'escaliers, notamment lorsque le cliché de pro-fil est en flexion [279, 437] ;

■ une résorption des processus épineux secondaire à la pré-sence de bursites adjacentes .

Autres articulations axialesL'atteinte du rachis thoracolombaire, des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne est exception-nelle, à la différence des spondyloarthrites . On citera égale-ment l'atteinte possible des articulations temporomandibu-laires, crico-arythénoïde et cricothyroïde .

Imagerie complémentaireEn dehors du suivi de l'activité de la maladie (cf . page 108), les principales indications de l'imagerie complé-mentaire sont l'évaluation de certaines régions anato-miques insuffisamment explorées en radiographie et la recherche de complications . Elle est également utile lorsque l'on souhaite vérifier la lésion élémentaire res-ponsable de la symptomatologie clinique, notamment avant une infiltration locale (synovite, ténosynovite, bursite ?) .

Rachis cervical en IRML'IRM est indiquée en cas de cervicalgies rebelles (notam-ment pour juger de l'intérêt éventuel d'une infiltration locale), de signes neurologiques, d'instabilité ou de rétré-cissement significatif en radiographie . Cependant, en dehors d'anomalies importantes, la corrélation entre les signes cliniques et l'IRM reste faible [273, 333] . Certains auteurs proposent également que l'IRM fasse partie du bilan diagn ostique initial, permettant de détecter préco-cement des lésions actives asymptomatiques susceptibles de modifier la prise en charge médicamenteuse, mais ceci mérite d'être plus amplement démontré, d'autant que l'on peut observer un rehaussement normal de la synoviale dans cette région [102, 237, 328] . Une étude dynamique du rehaussement synovial pourrait être utile à cette diffé-renciation [185] .


Fig. 3.32 Polyarthrite rhumatoïde : pannus péri-odontoïdien rehaussé après injection de gadolinium, associé à des érosions de l'odontoïde et à une subluxation C1-C2 latérale, comme en témoigne la proximité anormale entre l'odontoïde et la masse latérale droite de C1.

On peut observer : ■ un pannus péri-odontoïdien (fig . 3 .31 et 3 .32) . En hypo-

signal T1, il présente un signal T2 et un rehaussement variables selon l'activité et l'ancienneté de la maladie . Il peut être hypervasculaire (hypersignal en T2 et impor-tant rehaussement), hypovasculaire (signal en T2 et rehaussement intermédiaires) ou fibreux (hyposignal T2, faible rehaussement) [363] . Un épanchement synovial peut être associé ;

■ d'autres synovites, notamment aux articulations C0-C1 et C1-C2 latérales et aux articulations zygapophysaires . Des bursites interépineuses peuvent également être objectivées ;

■ un rehaussement d'autres structures . Si un rehaussement non spécifique des plexus épiduraux peut s'observer après injection de gadolinium, notamment en cas de rétrécis-sement rachidien, le rehaussement des autres structures a été rapporté (partie postérieure des disques, voire des plateaux vertébraux, ligaments jaunes, nucaux, etc .) mais il reste de compréhension encore incertaine [333] ;

■ un œdème osseux en hypersignal T2 . Il peut s'observer à l'odontoïde ou en zones sous-chondrales (articulations zygapophysaires, plateaux vertébraux) [273, 379] . Il pourrait être corrélé à la sévérité de l'inflammation bio-logique et de la synovite [273] ;

■ des érosions osseuses, de détection plus précoce qu'en radiographie, même si elles sont mieux objectivées en scanner . Elles doivent notamment être recherchées à l'odontoïde (fig . 3 .32) [363] ;

■ un rétrécissement canalaire . Il peut être secondaire au pannus péri-odontoïdien et aux diverses subluxations

a b

Fig. 3.31 Polyarthrite rhumatoïde : pannus péri-odontoïdien en hyposde gadolinium (b). Notez l'atteinte associée du rachis cervical moyen.

vertébrales, dont l'importance est volontiers réduite en décubitus dorsal (fig . 3 .33) . L'intérêt des coupes sagit-tales complémentaires en flexion demeure controversé car elles sous-estimeraient les glissements rachidiens par rapport aux radiographies dynamiques, qui restent indi s-pensables [180, 437] . La réalisation de coupes frontales et axiales est également importante afin de ne pas mécon-naître une subluxation latérale ou rotatoire (fig . 3 .32) .

ignal T1 (a) se rehaussant de façon intermédiaire après injection


Fig. 3.33 Polyarthrite rhumatoïde : discopathies cervicales plu-riétagées avec antélisthésis, rétrécissant le canal rachidien.

Fig. 3.34 Polyarthrite rhumatoïde : impression basilaire.

Le rétrécissement canalaire peut être mesuré en IRM [101] . Un diamètre sagittal inférieur à 14 mm au foramen magnum, 13 mm en C1-C2 et 12 mm en dessous inci-terait fortement à une intervention chirurgicale [440] . Cependant, il existe une grande variabilité interindivi-duelle de la taille du canal rachidien et l'effacement des espaces sous-arachnoïdiens semble constituer le meilleur élément prédictif du développement de signes neurolo-giques [27, 333] ;

■ une impression basilaire (fig . 3 .34) . En IRM, le som-met de l'odontoïde dépasse de plus de 5 mm la ligne de Chamberlain (palais dur – bord postérieur du foramen magnum), de 7 mm la ligne de Mc Gregor (palais dur – point le plus bas de l'écaille occipitale) ou mieux, fait saillie au-dessus de la ligne de MacRae (bord antérieur-postérieur du foramen magnum) [437] ;

■ une compression médullaire ou radiculaire [111, 278, 306] . On recherchera systématiquement des anomalies de signal, de forme et de calibre de la moelle et de la jonction bulbomédullaire ;

■ une anomalie des artères vertébrales , notamment lorsqu'un vissage C1-C2 transarticulaire est envisagé . En effet, la détection d'une aplasie, hypoplasie, sténose ou occlusion d'une artère vertébrale peut modifier le geste opératoire [441] .

Articulations temporomandibulairesElles sont difficiles à étudier en radiographie et bénéficient grandement de l'apport de l'IRM [167, 285] .

Bilan – ComplicationsL'imagerie complémentaire permet de faire un bilan lésion-nel précis des lésions articulaires et extra-articulaires, ce qui peut être utile pour guider un geste percutané (infiltration locale par exemple) ou chirurgical . Selon les cas, on pré-férera l'IRM ou l'échographie (fig . 3 .35 à 3 .37) . Le scanner sera surtout utile pour évaluer la dégradation articulaire et le stock osseux avant prothèse .

Parmi les complications, on citera : ■ les ruptures tendineuses : elles ne présentent pas de sémio-

logie spécifique propre à la PR . On se méfiera cependant, notamment pour la coiffe des rotateurs, de ruptures bou-chées par de la fibrine ou des gros amas tendineux, néga-tivant des examens de type arthroscanner ;

■ les kystes synoviaux : ils possèdent volontiers un contenu hétérogène en raison de la présence de dépôts fibrineux (amas de grande taille ou aspect en « grains de riz ») (fig . 3 .38) . Les kystes poplités peuvent être particuliè-rement volumineux et descendre jusqu'à la cheville . Ils peuvent se rompre en simulant une phlébite (mais celle-ci peut être présente en raison de la compression) . Ces kystes peuvent également entraîner des compressions nerveuses (nerf ulnaire ou nerf interosseux antérieur au coude par exemple) ;

■ le syndrome du canal carpien [191, 438] et les autres com-pressions nerveuses périphériques en raison d'une hyper-trophie synoviale ou ténosynoviale adjacente et/ou des déformations articulaires ;

■ les nodules rhumatoïdes. L'imagerie complémentaire n'est réalisée qu'en cas de doute avec une autre étio-logie de nodule cutané (tophus goutteux, xanthome,


Fig. 3.36 Polyarthrite rhumatoïde : synovite talocrurale et sub-talaire sans ténosynovite ni atteinte cartilagineuse significative chez ce patient (coupe sagittale pondérée en T1 après injection de gadolinium).

a b

Fig. 3.35 Polyarthrite rhumatoïde : synovite talocrurale (flèche) et ténosynovite des fléchisseurs (coupes axiales pondérées en T2 (a) et T1 après injection de gadolinium (b)).

cytostéatonécrose notamment) . Inversement, ils peuvent être découverts par l'imagerie, notamment à la face plan-taire du calcanéus . Ils mesurent de quelques millimètres à plusieurs centimètres, mais parfois davantage [254] . En IRM, ces nodules sont : ■ de type solide, sans nécrose centrale, en hyposignal

homogène en T1, relativement homogène en T2 et se rehaussant après injection de gadolinium (fig . 3 .39) [106],

■ ou plus hétérogènes, en iso ou hyposignal T1 et en iso ou léger hypersignal T2, se rehaussant de façon hété-rogène après injection de gadolinium (fig . 3 .40) [261,

287, 374] . Ils peuvent contenir des plages « kystiques » de taille variable [374] .

Les contours des nodules sont volontiers mal limités et on observe souvent un rehaussement modéré des tissus mous immédiatement adjacents [348, 374] . Ils n'érodent que rarement l'os (fig . 3 .40) [53, 97] et sont exceptionnel-lement intra-articulaires [322] . On signalera également la possibilité de nodules rhumatoïdes épiduraux et ménin-gés, potentiellement compressifs pour les émergences radiculaires et la moelle [166, 204, 354, 398] .En échographie, les nodules rhumatoïdes sont hypo-échogènes, de façon homogène ou non, relativement bien limités et peu vascularisés (fig . 3 .40) [340] . Une zone cen-trale plus hypoéchogène est parfois identifiée . Elle témoi-gnerait de la nécrose centrale décrite en histologie (cf . page 110) [266] . D'autres lésions cutanées ont été décrites mais leur aspect semble peu spécifique et insuffisamment étudié en imagerie (cf . page 110) [265] ;

■ les adénopathies satellites des articulations affectées, comme par exemple dans le creux poplité . Il ne s'agit pas d'une complication à proprement parler mais elles peuvent inquiéter à tort .

TraitementLa prise en charge thérapeutique de la PR s'est considé-rablement modifiée au cours de ces 15 dernières années en raison de traitements plus efficaces et de nouveaux concepts, ce qui a conduit à de nouvelles stratégies thé-rapeutiques et à des objectifs plus ambitieux . Sur le plan médicamenteux, il faut citer les traitements de fond comme le léflunomide et l'optimisation de l'utilisation du méthotrexate (MTX) mais surtout la mise à disposition de médicaments au premier rang desquels se situent les anti-TNF-α [369] . Les nouveaux concepts ont porté notam-


a b

Fig. 3.37 Polyarthrite rhumatoïde : épanchement (étoile) et synovite coxofémorale en mode B (a) et Doppler énergie (b).

a b

Fig. 3.38 Polyarthrite rhumatoïde : kyste poplité dont le contenu est très hétérogène en pondération T2 (coupes frontale (a) et axiale (b)).

a b

Fig. 3.39 Nodule rhumatoïde de type solide en hyposignal homogène en T1 (a) et relativement homogène en T2 (b).


a b c

d e

Fig. 3.40 Nodule rhumatoïde en hyposignal T1 (a) et de signal hétérogène en T2 (b) et après injection de gadolinium (c). En mode B (d), il est très hétérogène (flèches) et apparaît peu vascularisé en mode Doppler énergie (e). Notez l'érosion osseuse du calcanéus en regard (têtes de flèches).

ment sur la démonstration de la nécessité d'instaurer un traitement efficace le plus précocement possible et l'apport d'une surveillance étroite de l'activité de la maladie afin de réadapter régulièrement la stratégie thérapeutique (straté-gie dite ciblée : Treat to Target) : c'est le Tight control des Anglo-Saxons [147, 370] .

Les objectifs du traitement de la PR sont désormais : ■ l'obtention de la rémission, voire d'un faible niveau d'ac-

tivité de la maladie en contrôlant la douleur et l'inflam-mation articulaire, en prévenant ou en limitant les lésions structurales articulaires ;

■ le maintien de la qualité de vie, de la fonction et de l'in-sertion socioprofessionnelle .Les moyens thérapeutiques sont diversifiés : traite-

ments médicamenteux généraux et locaux, information et éducation du malade, réadaptation fonctionnelle et appa-reillages, approche médicopsychologique et chirurgie . La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire et regroupe autour du rhumatologue, en fonction du patient, de son stade évolutif et de la sévérité de sa maladie, dif-férents acteurs médicaux et paramédicaux : médecins généralistes, rééducateurs fonctionnels, chirurgiens ortho-pédistes, psychiatres, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, podologues, infirmières, psychologues et assistantes sociales .

Traitements médicamenteuxIls comportent des traitements symptomatiques et des trai-tements dits de fond, susceptibles de freiner l'évolution de la maladie .

Traitements symptomatiquesOn citera : ■ les antalgiques. Ils sont volontiers administrés dans le

traitement de la PR . Les morphiniques sont exception-nellement utilisés, sauf en cas de phénomènes aigus ;

■ les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils restent très utiles du fait de leur effet à la fois anti-inflammatoire et antalgique . Il n'existe pas de hiérarchie entre les dif-férents AINS . Leur toxicité est surtout digestive et leur iatrogénie (ainsi que celle des corticoïdes) intervient de manière non négligeable dans l'augmentation de la mor-talité au cours de la PR .Les coxibs sont des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxy-génase (COX) de type 2 . Si la principale différence entre AINS et coxibs porte sur la tolérance digestive, les autres événements indésirables, en particulier sur le plan rénal et cardiovasculaire, semblent globalement comparables . Une augmentation du risque thrombotique a été notée dans les études au long cours avec certains coxibs mais les


données récentes indiquent qu'elle concerne l'ensemble des AINS . Il est donc recommandé d'être particulière-ment vigilant chez les sujets ayant des antécédents cardio-vasculaires à type d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral et de limiter autant que possible la posologie et la durée des traitements ;

■ les glucocorticoïdes. La corticothérapie conserve un inté-rêt majeur au cours de la PR [371] . Au stade initial, une corticothérapie à faible dose peut freiner la destruction ostéocartilagineuse [341] . Elle repose sur les dérivés de la prednisone et de la prednisolone avec une posologie de 10 à 15 mg d'équivalent prednisone par jour, cette dose étant progressivement réduite jusqu'à obtention de la dose minimale efficace [408] . L'utilisation à long terme des corticoïdes expose néanmoins à de nombreux effets indésirables potentiels, dont une augmentation significa-tive des risques infectieux, voire des risques d'accidents thromboemboliques .

Traitements de fond classiques ou de synthèseOn attribue le terme de traitement de fond à un médicament ayant un effet symptomatique retardé et théoriquement un effet sur l'évolution de la maladie, notamment sur la pro-gression radiographique articulaire . Les Anglo-Saxons uti-lisent le terme de DMARD pour Disease Modifying Anti Rheumatic Drug .

On citera : ■ le méthotrexate . C'est un analogue de l'acide folique qui

inhibe la dihydrofolate-réductase en se liant de façon réversible à cette enzyme . Il constitue actuellement le traitement de référence de la PR à l'échelon mondial [23, 283] . Il est commercialisé sous forme de compri-més dosés à 10 mg (Novatrex, Méthotrexate ou Imeth) . Il existe également une forme injectable intramusculaire (Méthotrexate, Ledertrexate) et surtout sous-cutanée (Metoject) . La posologie recommandée en France est de 15 à 20 mg par semaine [23] . Le taux de malades répon-dant au MTX varie entre 50 et 60 % mais la rémission n'est obtenue que dans 20 % des cas .Le MTX est actuellement considéré comme le médica-ment d'ancrage lorsque l'on souhaite envisager des asso-ciations thérapeutiques, que ce soit avec un traitement de fond classique ou le plus souvent avec une biothérapie, dans l'optique d'une intensification thérapeutique visant l'obtention de la rémission .La fréquence des effets indésirables liés au MTX est éle-vée (37,1 à 96 % des cas) [23] . Ils sont le plus souvent bénins . Les seuls incidents potentiellement graves sont respiratoires (pneumopathie interstitielle hypoxémiante) ou hématologiques, plus rarement hépatiques . La toxicité constitue habituellement la première cause d'arrêt du trai-tement (10 à 30 % des cas) . Il est recommandé d'associer systématiquement de l'acide folique (Spéciafoldine 5 mg) au MTX pour lutter contre certains effets secondaires ;

■ le léflunomide (Arava) . Il s'agit d'un dérivé isoxazolique dont le mécanisme d'action principal est une inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase, enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des bases pyrimi-diques . Le léflunomide, à la dose quotidienne de 20 mg, a fait la preuve d'une efficacité et d'une tolérance compa-

rables à celles du MTX [288, 367] . Ses effets indésirables sont essentiellement digestifs . Une hypertension arté-rielle a également été rapportée chez 10 % des patients . Comme pour le MTX, le léflunomide est tératogène ;

■ la sulfasalazine (Salazopyrine). Elle est constituée d'un salicylé (l'acide 5-aminosalicylique) et d'un sulfamide (la sulfapyridine), reliés entre eux par un pont azoïque . Si son efficacité a été bien démontrée, son mécanisme d'action reste mal connu . Ses effets secondaires sont fréquents (digestifs, cutanés) mais le plus souvent mineurs [283] . La posologie recommandée est progressive : 1 comprimé à 500 mg/jour pendant 1 semaine, 2 comprimés/jour la 2e semaine, 3 comprimés/jour la 3e semaine, 4 compri-més/jour ensuite . Il est possible d'augmenter la posologie jusqu'à 6 comprimés/jour ;

■ les antipaludéens de synthèse. Il s'agit du sulfate d'hy-droxychloroquine (Plaquenil comprimés à 200 mg) . Leur mode d'action dans la PR reste méconnu . Ils ne sont plus recommandés comme traitement de fond car ils n'ont pas démontré leur efficacité sur la progression radiogra-phique de la PR [283] . Ils sont réservés aux formes les plus bénignes de PR (non érosives) ;

■ les sels d'or. Leur utilisation est devenue exceptionnelle aujourd'hui en raison de l'existence de produits plus efficaces ;

■ la D-pénicillamine (DP/Trolovol) et la tiopronine (Acadione) . Ils ne sont plus prescrits dans la PR en raison notamment de leur absence d'efficacité structurale démontrée ;

■ la ciclosporine et autres immunosuppresseurs. La ciclo-sporine (Néoral, Sandimmun) module l'activité des lym-phocytes T qui jouent un rôle central dans la pathogénie de la PR . Elle est indiquée dans les formes sévères de PR réfractaires aux autres traitements de fond . On citera également l'azathioprine (Imurel), les agents alkylants tels que le cyclophosphamide (Endoxan) et le chlorami-nophène (Chlorambucil), essentiellement réservés aux manifestations extra-articulaires de la PR réfractaire aux autres traitements ;

■ les associations de traitements de fond. Elles sont très rare-ment utilisées en France .

Traitements biologiques (biothérapies)Anti-TNF-αCe sont des cytokines à action pro-inflammatoire bloquée spécifiquement soit par des anticorps monoclonaux, soit par des récepteurs solubles [138, 201, 365] . On citera : ■ l'infliximab (Remicade), anticorps chimérique anti-

TNF-α . Il est administré en association au MTX par voie IV (perfusion de 3 mg/kg toutes les 8 semaines) ;

■ l'adalimumab (Humira), anticorps totalement humanisé . Il est utilisé en injection sous-cutanée (40 mg toutes les 2 semaines) en association au MTX ou en monothérapie ;

■ le certolizumab pegol (Cimzia), fragment Fab' d'anti-corps humanisé recombinant dirigé contre le TNF-α . Le traitement d'entretien est d'une injection sous-cutanée de 200 mg toutes les 2 semaines ;

■ le golimumab (Simponi), anticorps monoclonal totale-ment humanisé dirigé contre le TNF-α . Il est administré en association au MTX à raison d'une injection sous-cutanée de 50 mg/mois ;


■ l'étanercept (Enbrel), protéine de fusion comportant un fragment FC d'une IgG humaine et deux molécules du récepteur soluble p75 du TNF-α . Il est utilisé en une injection sous-cutanée de 50 mg/semaine, en monothéra-pie ou en association au MTX .Les principaux effets indésirables des traitements anti-

TNF sont : ■ les infections [201] . Le TNF-α joue un rôle important

dans la défense contre les agents infectieux bactériens et tuberculeux . Le risque d'infections sévères sous anti-TNF-α est de l'ordre de 3 à 5 pour 100 patients-années . Ces infections, notamment pulmonaires, surviennent volontiers au cours des 3 à 6 premiers mois de traite-ment ; elles sont également influencées par la fragilité des patients et l'importance des comorbidités ;

■ le risque néoplasique . Le TNF-α ayant un rôle dans la surveillance antitumorale, on peut être en mesure de craindre l'apparition de tumeurs solides et surtout de syndromes lymphoprolifératifs . Aucune étude n'a per-mis de démontrer formellement un risque d'induction ou de réactivation de cancers solides avec les différentes molécules anti-TNF sur le marché, à l'exception des can-cers cutanés non-mélanomes [12] . Concernant les lym-phomes, ce risque est plus élevé chez les patients atteints de PR traitée par anti-TNF mais il est comparable à celui observé sous DMARD [12] ;

■ l'immunogénicité . Les anticorps monoclonaux et humains sont susceptibles de générer la production d'an-ticorps spécifiques appelés ADA . (Anti-Drug Antibodies) . Il semble exister un lien potentiel entre ces anticorps et le risque d'échappement plus rapide du traitement ou la survenue de certains effets indésirables, notamment de type immunoallergique . Ces ADA peuvent apparaître rapidement . La coprescription du MTX réduit la fré-quence de leur apparition .La prescription des anti-TNF dans la PR repose sur une

initiation hospitalière avec renouvellement annuel obliga-toire . Ils sont recommandés chez les patients ayant une PR certaine et ayant eu un échec à au moins un traitement de fond, dont le MTX utilisé suffisamment longtemps (3 mois) aux doses maximales tolérées (20 à 25 mg/semaine), ceci en dehors de réactions d'intolérance et de contre-indications au MTX [202, 371] . Ils sont également recommandés en cas d'activité de la maladie et de corticodépendance ou de progression structurale en radiographie . Pour l'instant, ces médicaments ne sont pas proposés en première intention dans la PR débutante, sauf cas particulier de très mauvais pronostic .

Autres traitements biologiques■ L'anakinra (Kineret), antagoniste du récepteur de l'IL-1

(IL-1 Ra), est très rarement utilisé [138] .■ L'abatacept (Orencia), inhibiteur des voies de costimu-

lation entre les cellules présentatrices de l'antigène et les lymphocytes T, présente une efficacité clinique compa-rable à celle des anti-TNF, une efficacité radiographique significative et une bonne tolérance . Il s'administre en perfusions intraveineuses : 10 mg/kg à J0, J15 et J30 puis tous les mois mais une forme sous-cutanée hebdoma-daire devrait être prochainement mise sur le marché .

■ Le rituximab (Mabthera), anticorps monoclonal inhibant spécifiquement le récepteur CD20 des lymphocytes B, s'administre en 2 perfusions de 1 g à 15 jours d'intervalle, éventuellement renouvelées en cas de rechute au bout de 6 mois à un an . Il n'est recommandé que pour les sujets en échec à au moins un agent anti-TNF-α .

■ Le tocilizumab (Ro-Actemra), anticorps monoclonal humanisé de classe IgG 1, dirigé contre les récepteurs à l'IL-6, s'administre par voie intraveineuse à la dose de 8 mg/kg toutes les 4 semaines . Il peut être utilisé en monothérapie en cas d'intolérance au MTX ou lorsque la poursuite du traitement par MTX est inadaptée, lorsqu'il y a eu une réponse inadéquate ou une intolérance à un précédent traitement par DMARD ou anti-TNF .

Traitements médicamenteux locauxDes ponctions articulaires évacuatrices, en particulier des grosses articulations, doivent être effectuées chaque fois que nécessaire . Des infiltrations périarticulaires de corticoïdes sont parfois réalisées mais on se méfiera du risque de rupture tendineuse . Une infiltration intra-articulaire de corticoïdes peut être proposée en cas de synovite persistante en dépit du traitement général . Il sera préféré des produits retard, en particulier l'hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione) . Si la synovite récidive après une à 3 infiltrations locales, on peut avoir recours à une synoviorthèse aujourd'hui iso-topique (yttrium 90, rhénium 196, erbium 169) car l'acide osmique n'est plus disponible .

Stratégies thérapeutiques (fig . 3 .41)PR débutanteL'initiation d'un traitement de fond (DMARD) doit être la plus précoce possible une fois le diagnostic de PR retenu . Son objectif est l'obtention la plus rapide possible d'une rémission ou d'un faible niveau d'activité [1, 58, 65, 371] . Tant que cet objectif n'est pas atteint, le traitement doit être étroitement évalué et ajusté .

Le MTX doit faire partie de la stratégie thérapeutique initiale des patients . Lorsqu'il est contre-indiqué ou mal toléré, d'autres traitements de fond (léflunomide, sulfasa-lazine ou sels d'or injectables) doivent être utilisés . Il est conseillé de choisir en première intention un DMARD en monothérapie plutôt qu'en association . L'adjonction d'une corticothérapie à dose faible ou modérée chez un patient traité par DMARD en monothérapie confère un bénéfice à court terme mais elle devrait être rapidement réduite et interrompue .

Si l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, l'adjonc-tion d'une biothérapie doit être envisagée pour les patients ayant des facteurs de mauvais pronostic . En leur absence, le changement pour un autre DMARD peut être considéré . Chez les patients en échec au MTX et/ou autres DMARD, une biothérapie peut être initiée (anti-TNF-α en association au MTX) . Les patients en échec à un premier anti-TNF-α peuvent être traités par un autre anti-TNF-α (abatacept, rituximab ou tocilizumab) .

En cas de PR sévère, réfractaire ou de contre-indications aux biothérapies/DMARD classiques, on peut envisager l'azathioprine et la ciclosporine (ou exceptionnellement le cyclophosphamide) en monothérapie ou en association .


Fig. 3.41 Algorithme du traitement de la PR basé selon les recommandations de l'EULAR 2010 [371]. MTX : méthotrexate, PR : polyarthrite rhumatoïde, DMARD : Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug.

PHASE II

Échec ou perte d’efficacité et/ou toxicité en phase I

Pronostic favorable en l’absence de facteurs péjoratifs

NONAtteinte de l’objectif* en

3–6 mois

Échec phase II :passer

à la phase III

NON Poursuite

Adjonction d’un biomédicament

(notamment un anti-TNF-α)

Atteinte de l’objectif* en 3–6 mois

Débuter un 2e DMARD : léflunomide, sulfasalazine,

MTX ou sels d’oren monothérapie

ou éventuellementen association

(avec ou sans corticoïde)

OUI

Pronostic défavorableen présence de facteurs tels que FR/ACPA

(taux élevé), etc.

Pas de contre-indication au MTX

Instauration du MTX

Échec phase I :passer

à la phase II

PHASE I

Diagnostic cliniquede la PR

Contre-indication au MTX

Combinaison avec faible ou haute dose de

corticoïdes

Poursuite

Instauration léflunomide,

sels d’orou sulfasalazine

Atteinte de l’objectif* en 3–6 moisNON OUI

± ±

PR établieÀ la phase d'état, les objectifs thérapeutiques sont [1, 58, 371] : ■ l'obtention d'un faible niveau d'activité de la maladie

(exemple : score de DAS28 < 3,2), stable dans le temps et si possible une rémission clinique (exemple : score de DAS28 < 2,6) stable dans le temps ;

■ la prévention et le contrôle des lésions structurales (absence de progression des lésions radiologiques exis-tantes, absence de nouvelles lésions) ;

■ le contrôle de la douleur, l'amélioration ou la stabilisation du handicap fonctionnel, la limitation des conséquences psychosociales et la préservation de la qualité de vie du patient et de l'espérance de vie .Chez un patient en rémission prolongée, après arrêt des

corticoïdes, la réduction du traitement biologique peut être envisagée, en particulier chez les patients traités en associa-tion avec un DMARD . En cas de rémission très prolongée, l'arrêt progressif de tout traitement de fond peut être envi-sagé (décision en concertation avec le patient lui-même) .


PHASE III

Agent biologique ± DMARD

Changement de traitement biologique :

Switch 2e anti-TNF (+ DMARD)OU

Remplacement anti-TNF par :abatacept (+ DMARD)

OU rituximab (+ DMARD)OU tocilizumab (± DMARD)

Échec ou perte d’efficacité et/ou toxicité en phase II

Atteinte de l’objectif* en 3–6 mois OUI

NON Poursuite

* Rémission clinique, ou au moinsun faible niveau d’activité

Fig. 3.41 Suite.

Prise en charge des comorbiditésElle est importante car il existe dans la PR une sur-morbimortalité d'origine cardiovasculaire . La PR apparaît aujourd'hui comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant des facteurs de risque conventionnels, au-delà notamment de l'intoxication tabagique particulièrement fréquente .

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