SO

MM

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E Éditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Quels sont les mécanismes responsables de la genèse du cycle veille-sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Sommeil et immunité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Activités physiques, sommeil etqualité de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Prévention de l’inertie du sommeillors des repos à bord des équipageslong-courriers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Trouble Déficit de l'Attention/Hyperactivité,syndrome des jambes sans repos et carencemartiale chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

La dernière classification internationaledes troubles du sommeil (ICSD2) :quels changements pour les troubles respiratoires au cours du sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Centres agréés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

N° 15 - NOVEMBRE 2006

Oxygénothérapie,

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Chers amis et Chères amies,

La SFRMS émet un nouveau numéro de son bulletin annuel. Comme l’an dernier il est distribuéà l’occasion de notre congrès. Il s’agit d’un effort financier important et nous devons remercier notre

partenaire pour l’aide apportée dans l’édition. Il s’agit d’articles spécifiques à la demande de la SFRMS etnotre Rédacteur en Chef, Xavier Drouot, est chaleureusement félicité pour son sérieux et sa capacité àobtenir les manuscrits à temps. Les auteurs sont à ce titre également exemplaires car ils consacrent dutemps pour fournir des articles de qualité dans le délai temporel prévu. Chaque sortie de ce numéro estappréciée par l’ensemble de la communauté. Cette année est exceptionnelle en raison des enjeuxnationaux concernant le sommeil et nous espérons que notre congrès sera l’occasion d’aborder différentspoints de l’évolution de la médecine du sommeil. Albi et le « congrès sommeil 2006 » seront peut-êtreune année et une ville repère dans l’évolution de la prise en charge des troubles du sommeil en France.

Je vous invite également à parcourir notre nouveau site WWW.SFRMS.ORG qui se veut plusdynamique que notre site précédent. Nous avons confié la gestion du site à une société spécialiséepour une plus grande efficacité. Le bureau se joint à moi pour vous souhaiter bonne lecture et unexcellent congrès.

Pr J. PaquereauPrésident de la SFRMS

La Science du Sommeil a ceci de fascinant qu’elle rassemble des chercheurs de tous horizons et queles observations de ces derniers rejoignent parfois les préoccupations et les contraintes rencontrées

par certaines professions. Ce numéro de Sommeil et Vigilance l’illustre une fois de plus, et je voussouhaite une agréable lecture.

Xavier DrouotRédacteur en chef

Éditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Pr J. Paquereau, Xavier Drouot

Quels sont les mécanismes responsables de la genèse du cycle veille-sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2P.H. Luppi

Sommeil et immunité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5B. Rouhault, H. Lepetit, M.P. d’Ortho, X. Drouot

Activités physiques, sommeil et qualité de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Pr. D. Davenne

Prévention de l’inertie du sommeil lors des repos à bord des équipages long-courriers . . . . . . .11V. Normier, P. Cabon

Trouble Déficit de l'Attention/Hyperactivité, syndrome des jambes sans reposet carence martiale chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13E. Konofal

La dernière classification internationale des troubles du sommeil (ICSD2) :quels changements pour les troubles respiratoires au cours du sommeil ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17M.F. Vecchierini

Centres agréés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

S O M M A I R E

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1

Quels sont les mécanismes responsables de la genèse du cycle veille-sommeil ?Pierre-Hervé LuppiCNRS URM5167, Faculté de médecine RTH Laennec - 7-11, rue Guillaume Paradin - 69372 Lyon Cedex 08

Introduction

Àla fin des années 1950, les techniquesmodernes de polygraphie combinant

l’électroencéphalogramme (EEG), l’électro-oculogramme (EOG) et l’électromyogramme(EMG) ont conduit à l’identification, spécifi-quement chez les homéothermes, de deuxétats de sommeil différents. Ces états sont lesommeil à ondes lentes caractérisé par unralentissement de l’EEG (sommeil lent, SL) etle sommeil paradoxal (SP ou REM sleep)caractérisé par un EEG rapide, des mouve-ments oculaires rapides et une atoniemusculaire (1-3).

Depuis ces découvertes, un grand nombrede travaux a été entrepris afin de déterminerles mécanismes à l’origine du cycle veille-sommeil.

Au cours du 20ème siècle, les avancées ontété principalement obtenues en utilisant lechat comme modèle d’étude.

Au cours des dix dernières années,l’introduction de nouvelles approches chezle rat telles que l’enregistrement « in vitro »,la neuroanatomie fonctionnelle ou la micro-pharmacologie locale, a permis d’effectuerun saut quantique dans les connaissances.

Ces travaux ont en particulier abouti àl’émergence de nouvelles théories baséessur la notion de réseaux de neurones inter-connectés. Cette évolution des théories surles mécanismes responsables du cycleveille-sommeil, de la notion de centres verscelle actuelle de réseaux interconnectés, estexposée ci-dessous.

Quels sont les mécanismesà l’origine de l’éveil ?

Il est admis depuis les travaux de Morruziet Magoun (1949) que l’éveil est induitpar une stimulation directe ou indirecte viale thalamus du cortex par un systèmeascendant excitateur. En revanche, leconcept initial d’un système d’éveil uniqueconstitué par le système réticulé activateur aété progressivement battu en brèche par lamise en évidence de multiples systèmesd’éveil redondants.

Le nombre de ces systèmes n’a cesséd’augmenter au cours des années avec lesdécouvertes successives des systèmescholinergiques du télencéphale basal (BF)et du tegmentum pontique (Ldt), des noyauxsérotoninergiques du raphé (DRN), dunoyau noradrénergique du locus coeruleus(LC), du noyau histaminergique tubéromam-millaire (TMN) et du petit dernier : lesneurones à hypocrétine (Hcrts) de l’hypotha-lamus postérieur découverts en 1999 (4).

Ces systèmes sont par nature redondants,leur lésion individuelle n’induisant au mieuxqu’une diminution temporaire des quantitésd’éveil. Deux questions cruciales restentalors en suspens :

Pour quelles raisons, de multiples systèmesd’éveil existent ?

Existe t’il encore d’autres systèmes d’éveil àdécouvrir ?

En réponse à la première question, ilsemble clair que le rôle de la plupart dessystèmes dits d’éveil mis en évidence n’estsans doute pas d’induire l’état d’éveil maisplutôt d’intervenir dans une fonctionprenant place pendant ce stade. Ainsi, lesneurones noradrénergiques du locuscoeruleus s’activent fortement en réponseà des stimuli inconnus et joueraient un rôle

clef dans le déclenchement des réactionsde défense plutôt que dans l’induction del’éveil strictu sensu. D’autres pistesexistent pour les autres systèmes d’éveil.Ainsi, les neurones à hypocrétine sontactivés par l’hypoglycémie et déclenche-raient un éveil orienté vers la recherched’aliments (5).

Quant à la seconde question, il est eneffet fort probable que d’autres systèmesd’éveil restent à découvrir.

Quels sont les mécanismesresponsables

de l’endormissement et du maintien du sommeil ?

Si de nombreux systèmes d’éveil ont étédécouverts, un seul système responsable dusommeil à ondes lentes a été clairementidentifié (6).

Ce système se localiserait dans la région pré-optique latérale (VLPO) et serait constitué deneurones inhibiteurs GABAergiques. Cesneurones seraient concentrés dans la partieventrolatérale de la région préoptique mais selocaliseraient également de façon plus diffusedans le télencéphale basal adjacent.

2

LdtAch

DRN5-HT

LCNA

Hcrt

VLPOGABA

Thalamus

Cortex

TMNHis

SCNEntréessensorielles

BFAch

Figure 1 - Éveil

Les réseaux neuronaux responsables de la genèse du cycle veille-sommeil

Quel

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eil ?

3

La destruction de cette population deneurones entraîne une insomnie delongue durée. Inversement, sa stimula-tion a un effet somnogène.

Il a également été montré que cesneurones GABAergiques sont spécifi-quement actifs pendant le sommeil lentet se projettent sur la quasi-totalité dessystèmes d’éveil. De plus, nous avonsmontré « in vitro » que ces neuronessont inhibés par la noradrénaline,l’acétylcholine, et pour la moitiéd’entre eux par la sérotonine (7). Ils nesont en revanche pas sensibles àl’histamine et à l’hypocrétine, ce qui estassez logique, ces deux neurotrans-metteurs de l’éveil étant seulementexcitateurs.

Ces caractéristiques pharmacologiquesindiquent que les neurones GABA-ergiques du VLPO seraient mis ausilence au cours de l’éveil par uneaction inhibitrice conjointe dessystèmes cholinergiques, noradrénergi-ques et sérotoninergiques. Réciproque-ment, leur mise en route induirait viades projections inhibitrices directesun arrêt d’activité de l’ensemble dessystèmes d’éveil. L’arrêt de l’excitationdes systèmes thalamo-corticaux parles systèmes d’éveil induirait le passaged’une activité rapide et désynchroniséeà une activité lente et synchrone dansles gammes de fréquences delta etsigma (fuseaux).

Le passage de l’éveil au sommeil, etréciproquement, serait dû à unemodification dans l’équilibre des inter-actions inhibitrices réciproques entreles systèmes d’éveil et le système desommeil.

Ainsi, l’hypothèse actuelle est quel’endormissement serait dû à l’action deplusieurs facteurs concomitants :

une diminution volontaire desentrées sensorielles excitant lessystèmes d’éveil,

l’arrêt d’une action excitatrice sur lessystèmes d’éveil, et inhibitrice sur lesystème de sommeil des neuronesde l’horloge circadienne localisésdans le noyau suprachiasmatique(SCN),

l’accumulation progressive au coursde l’éveil de substances hypnogènes,en particulier l’adénosine via lesrécepteurs A2, qui seraientexcitateurs vis-à-vis du système desommeil.

La diminution progressive au cours dusommeil des quantités de substanceshypnogènes et la reprise d’activité desneurones du noyau suprachiasmatiqueinduiraient le réveil en fin de nuit.

Et le sommeil paradoxaldans tout ça ?

L’apparition chez la préparation de chatdit « pontique » de phases caractériséespar la présence simultanée d’atoniemusculaire et d’ondes phasiquespontiques avec une rythmicité iden-tique à celle du sommeil paradoxalchez le chat intact a permis à MichelJouvet de démontrer dès 1960 que lesstructures responsables de la genèse duSP étaient restreintes au tronc cérébralinférieur (8).

Par la suite, il a été découvert queles neurones responsables de la genèsedu SP, déchargeant spécifiquementpendant cet état de vigilance (neuronesdits SP-on), sont concentrés dans lapartie dorsale de la formation réticuléepontique (noyau sublatérodorsal, SLD).Les mécanismes responsables de l’acti-vation de ces neurones pendant le SP etleurs projections à l’origine des diffé-rents sous-phénomènes caractérisant leSP (atonie musculaire, activationcorticale, rythme thêta, mouvementsrapides des yeux) ont été en partieélucidés à l’aide d’une approche pluri-disciplinaire.

Nous avons ainsi démontré que l’atoniemusculaire caractérisant le SP est due àune projection excitatrice probable-ment glutamatergique des neurones du

SLD sur des neurones glycinergiques selocalisant dans la partie ventromédianedu bulbe rachidien (GiV, GiA).

En retour, ces neurones glycinergiqueshyperpolarisent toniquement pendantle SP les motoneurones crâniens etspinaux. Les neurones du SLD seraientégalement responsables de l’activationcorticale au cours du SP via desprojections ascendantes (9).

En ce qui concerne la mise en route desneurones SP-on du SLD, l’hypothèsedominante pendant près de quaranteannées fut basée sur le principe d’inter-actions inhibitrices réciproques entreces neurones présumés cholinergiqueset les neurones monoaminergiquespontiques responsables de l’éveil (SP-off, LC et DRN). Les travaux que nousavons initiés dès 1999 dans lelaboratoire de Michel Jouvet et quenous poursuivons depuis dans l’UMR5167 du CNRS nous ont conduits àémettre une hypothèse radicalementdifférente. Nous avons tout d’abordmontré chez le rat que l’injection debicuculline (un antagoniste desrécepteurs GABAA) dans le SLD induitun état physiologique proche du SP (10).

Ces résultats indiquent que lesneurones SP-on du SLD seraient,pendant l’éveil et le sommeil lent,réduits au silence par une puissanteinhibition GABAergique. Nous avonslocalisé les neurones GABAergiquesexerçant ce contrôle inhibiteur encouplant le traçage rétrograde par lasous-unité B de la toxine cholérique(CTb) à l'immunohistochimie de l'acideglutamique décarboxylase (GAD),l’enzyme de synthèse du GABA.

LdtAch

DRN5-HT

LCNA

HcrtVLPOGABA

Thalamus

Cortex

TMNHis

SCN

BFAch

AdénosineA2A

Figure 2 - Sommeil lent

Nous avons ainsi montré que seule laformation réticulée mésencéphalique (DpMe)est à l’origine de projections GABAergiquesdenses vers le SLD (11). Nous avons égalementmontré que l’injection de muscimol (agonisteGABAa) dans cette région induit une forteaugmentation des quantités de SP. Cesrésultats indiquent que des neuronesGABAergiques localisés dans le DPMe sontles gardiens du SP. L’arrêt de ces neurones estresponsable de la désinhibition des neuronesdu SLD et du déclenchement du SP.

Notre hypothèse a été récemment citée etvalidée dans un article publié en juin 2006dans « Nature » par un groupe américain(12). Il nous reste aujourd’hui à déterminer lesmécanismes responsables de l’arrêt de cesneurones GABAergiques lors de l’entrée enSP. Lu et al. (12) ont émis l’hypothèse qu’uneinteraction inhibitrice réciproque entre cesneurones et des neurones GABAergiques SP-on localisés dans le SLD contrôleraitl’apparition du SP.

Notre hypothèse est différente. Nos résultatsindiquent plutôt que des neuronesGABAergiques SP-on localisés dans le noyaudorsal paragigantocellulaire et la partieventro-latérale de la substance grisepériaqueducale (vlPAG) inhiberaient simul-tanément au cours du SP les neuronesGABAergiques du DPMe et les neuronesmonoaminergiques du LC et du DRN.

Enfin, les interrelations entre le systèmeGABAergique responsable du sommeil lentdu VLPO et le réseau neuronal responsabledu SP n’ont pas encore été étudiées.Il est en effet probable que de tellesinteractions jouent un rôle-clé dans latransition du sommeil lent au sommeilparadoxal.

Enfin, un faisceau d’arguments indique qued’autres structures encore peu étudiéesjouent un rôle important dans la régulationhoméostasique du SP.

L’hypothalamus pourrait en particulier avoirun rôle-clé dans ce phénomène. En effet,Jouvet avait montré dès les années 1960 quele chat « pontique » ne présente pas derécupération des quantités de SP aprèsprivation, contrairement au chat témoin.

Nos résultats récents indiquent que deuxpopulations distinctes de neuronespourraient être plus particulièrementimpliquées : les neurones contenant lesHypocrétines (Hcrts) et ceux sécrétantl’hormone de mélano-concentration (MCH).

Il a en effet été démontré chez l’animal etl’homme qu’un dysfonctionnement et/ouune dégénérescence des neurones à Hcrtsest à l’origine d’une pathologie humainemajeure du sommeil, la narcolepsie,caractérisée par des accès irrépressibles desommeil et des crises de cataplexie (13).

De plus, les neurones Hcrts sontspécifiquement actifs pendant l’éveil etl’application des Hcrts sur les neurones desautres systèmes d’éveil est excitatrice,indiquant que le système Hcrts joue un rôle-clé dans l’induction de l’éveil (5).

Par ailleurs, notre équipe a récemmentmontré à l’aide du marqueur fonctionnel Fosque les neurones à MCH sont spécifique-ment actifs pendant le SP.

Nous avons de plus montré que l’injectionintracérébroventriculaire de MCH double lesquantités de SP (14). Ces données indiquentque les neurones à MCH sont actifsspécifiquement pendant le SP et que la MCHest une puissante substance hypnogène.

Sur la base de l’ensemble de ces résultats,notre hypothèse actuelle est que lesneurones à Hcrts et à MCH joueraientun rôle-clé dans la régulation des quantitésde SP via des interactions inhibitricesréciproques et des projections directes surles neurones GABAergiques du DPMe et dela vlPAG inhibiteurs du SP.

4

SLDGLU

DpMeGABA DRN

5-HT

LCNA

Hcrt

DPGiGABAVLPO

GABA Gia-GiVGlycine

Motoneuronesspinaux

MCH

Thalamus

Cortex

vlPAGGABA

Bibliographie

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2. W.C. Dement, N. Kleitman, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 9, 673(1957).

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5. B.Y. Mileykovskiy, L.I. Kiyashchenko, J.M. Siegel, Neuron 46, 787 (2005).

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7. T. Gallopin et al., Nature 404, 992 (2000).

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10. R. Boissard et al., Eur J Neurosci 16, 1959 (2002).

11. R. Boissard, P. Fort, D. Gervasoni, B. Barbagli, P.H. Luppi, Eur J Neurosci18, 1627 (2003).

12. J. Lu, D. Sherman, M. Devor, C.B. Saper, Nature 441, 589 (2006).

13. C. Peyron et al., Nat Med 6, 991 (2000).

14. L. Verret et al., BMC Neurosci 4, 19 (2003).

Figure 3 - Sommeil paradoxal

Som

mei

l et

imm

unité

5

Il est communément admis quesommeil et immunité sont intimement

liés : la maladie en général entraîne uneaugmentation de la quantité de sommeilet une carence de sommeil rendraitl’organisme plus fragile et en particulierplus vulnérable aux infections.

L’idée d’une relation entre sommeil etimmunité interpelle dans les années 70quand des chercheurs pensent avoiridentifié le facteur somnogénique(facteur S) comme étant un dérivé de laparoi bactérienne, laissant imaginer desmécanismes de régulation du sommeilfaisant intervenir la flore digestive(Majde et Krueger, 2005).

Ces hypothèses se sont révéléesinfructueuses mais grâce aux progrèsconsidérables réalisés depuis en immu-nologie et sur le sommeil nous pouvonsaujourd’hui explorer de manière pluspoussée ces rapports complexes.

Effets de l’infectionsur le sommeil

D’une manière générale l’infectionmodifie le sommeil en augmentant ladurée totale de sommeil et la proportionde sommeil à ondes lentes (SOL) auxdépens du sommeil paradoxal (SP).

Ces modifications ont été mises enévidence chez le lapin avec desinfections virales, bactériennes,fongiques et parasitaires. L’admi-nistration de lipopolysaccharide (LPS)ou de muramyl peptide a un effetsimilaire (Toth, 1993).

Chez l’homme l’administration de LPSmodifie l’hypnogramme de la mêmemanière, avec des doses inférieures àcelles nécessaires pour obtenir d’autreseffets comme l’augmentation de latempérature centrale, du débitcardiaque, de la cortisolémie et dediverses cytokines dont le tumornecrosis factor (TNF) (Mullington,2000). Ceci montre la grande sensibilitédes voies de l’éveil à un processusinfectieux.

L’infection expérimentale par le virusde la grippe entraîne une réduction dutemps de sommeil pendant la phased’incubation puis une augmentationpendant la phase symptomatique sansmodification qualitative notable. Il y ades exceptions, par exemple l’infectionpar un rhinovirus entraîne unediminution de la durée totale desommeil mais on imagine aisément queles symptômes de l’infection peuventexpliquer en grande partie cet effet(Bryant, 2004).

En clinique, les données disponiblessont parfois contradictoires. Dans laTrypanosomiase africaine, la duréetotale de sommeil est normale, alorsque l’architecture du cycle veille-sommeil est perturbée. La quantité deSOL est augmentée pendant la phasede parasitémie chez l’animal mais cecin’est pas clairement démontré chezl’homme (Buguet, 1993). L’infection parle VIH entraîne de manière précoce uneaugmentation du SOL en deuxièmepartie de nuit assez spécifique etattribuée à l’atteinte directe du systèmenerveux central (Norman, 1992 ; Bryant,2004).

Inversement un certain nombred’infections, bénignes en général,comme les infections respiratoireshautes de l’enfant n’ont pas d’effetnotable sur le sommeil (Bryant,2004).

Il existe encore beaucoup de mystère ence qui concerne les fonctions physio-logiques du sommeil. D’une manièregénérale on admet que le SP joue plutôtun rôle dans des domaines cognitifs,notamment dans l’apprentissage, et leSOL un rôle dans l’homéostasie et larestauration énergétique. Les modifica-tions du sommeil au cours de l’infectionsont-elles une simple coïncidence ou aucontraire un mécanisme de défenseentrant dans le cadre plus général dusyndrome de réponse inflammatoiresystémique ? Toth et all ont montré quela quantité de SOL chez le lapin infectéétait un facteur de bon pronostic mais lelien de causalité n’est pas démontré(Toth, 1993).

Cytokines et sommeil

Comment un processus infectieuxpeut-il modifier l’architecture du cycleveille-sommeil ?

Certaines cytokines comme le TNF-α,les interleukines (ILs), les interférons(INFs) et leurs récepteurs solublesjouent un rôle important dans la phaseaiguë de l’inflammation. Les plusétudiées dans le sommeil sont le TNF-αet l’IL-1β.

Chez l’animal, l’augmentation des tauxplasmatiques ou intracérébraux deTNFα et d’IL-1β entraîne une augmen-tation du SOL et inversement (Shoham,1987). L’administration d’anticorps spé-cifiques de ces cytokines diminue laquantité de SOL ce qui suggère que lescytokines jouent un rôle physiologiquedans le sommeil (Takahashi, 1995).L’administration d’un fragment solubledu récepteur du TNF diminue l’effet del’IL-1β sur le SOL, et inversement, cequi suggère une forte interrelation entredes deux cytokines (Takahashi, 1999).Un des mécanismes d’action de cescytokines pourrait être l’activation dufacteur de transcription nuclear factor-κB (NF-κB). En effet, le TNF et l’IL-1βactivent NF-κB et les cytokines inhibantNF-κB comme IL-4, IL-10 et inhibitor ofNF-κB (I-κB) inhibent le sommeil(Bryant, 2004).

D’une manière générale, les donnéesexpérimentales tendent à montrer uneffet hypnogène de diverses cytokinespro-inflammatoires et l’effet inversepour les cytokines anti-inflammatoires(Bryant 2004).

Ces cytokines ont-elles un rôle dans larégulation physiologique du sommeil ?

Les taux d’IL-1β et de TNFα dansle liquide céphalorachidien et letissu cérébral sont corrélés à l’étatd’éveil (Krueger, 2001). Expérimenta-lement, l’IL-1β et le TNFα ont un rôleactivateur sur les neurones inducteursdu sommeil localisés au sein del’aire pré-optique de l’hypothalamusantérieur.

Sommeil et immunitéB. Rouhault, H. Lepetit, M.P. d’Ortho, X. DrouotService de Physiologie - Explorations FonctionnellesHôpital Henri Mondor - Créteil - xavier.drouot@hmn.aphp.fr

Ils ont également une activité inhibitrice auniveau des noyaux du raphé et du locuscoeruleus, deux structures impliquées dansl’éveil et inhibées pendant le sommeil (Obalet Krueger, 2003). Des données montrantleurs relations avec le système endocrinien,fortement impliqué dans le cycle veille-sommeil, vont également dans ce sens(Krueger, 2003). En effet la corticotropin-relesing hormone (CRH), produite parl’hypothalamus, favorise l’éveil etantagonise l’effet hypnogène de l’IL-1β. Deplus, la synthèse de growth-hormone-releasing-hormone (GHRH), puissanteinductrice de SOL, est favorisée par l’IL-1βalors qu’un déficit en GHRH diminue à lafois le SOL et l’induction de SOL par IL-1β(Obal, Krueger 2003, Bryant 2004).

Par ailleurs un certain nombre d’acteurs dusystème immunitaire voient leur activitévarier au cours du cycle nycthéméral.Les taux de lymphocytes et de monocytessont maximums pendant la nuit alors que lescellules NK (natural killer cells) atteignent untaux maximal le matin (Born, 1997).

Les études de variation de concentration decytokines sur le cycle nycthéméral sontdélicates compte tenu des concentrationsfaibles mais vont dans le même sens avecun pic de TNF nocturne et uneconcentration maximale d’IL-1β juste avantles phases de SOL (Bryant, 2004). Ladistinction entre la part d’effet directementliée au sommeil et celle liée à l’oscillateurcircadien s’en complique mais cependantl’effet hypnogène d’IL 1β chez le rat estindépendant de l’heure de l’injection(Lancel, 1996).

Enfin une étude chez la souris a identifié10 gènes impliqués dans le sommeil dont 8sont également impliqués dans le systèmeimmunitaire (dont IL1β et TNF) (Tafti 1999).

Toutes ces données expérimentales suggèrentdes liens intimes et complexes entresommeil et immunité.

Privation de sommeilet immunité

L’effet de la privation de sommeil surl’immunité préoccupe un bon nombre declinicien. Chez l’animal, il est bien établiqu’une privation totale de sommeil entraîneune issue létale, par exemple en unevingtaine de jours chez le rat (Rechtschaffen,2002). Les animaux finissent dans un étatcachectique et septique avec une troublanteproportion d’infections « opportunistes » enrapport avec une supposée immuno-dépression (Everson, 1993).

Mais les techniques de privation de sommeilont, chez l’animal, un caractère stressantpouvant générer des biais.

Afin de tenter de s’affranchir des biais liés austress des études ont été conduites chez desvolontaires sains. Ces travaux ont montrél’absence d’élévation des taux de glucocorti-coïdes au cours d’une privation de sommeil,probablement en raison du caractère« volontaire » de l’épreuve (Dinges 1995).

L’interprétation des données concernantl’effet d’une privation de sommeil estcomplexe, principalement parce que l’effetdépend du type (total ou partiel) et de ladurée de cette privation. En l’absence destandardisation, ces paramètres varientd’une étude à l’autre. Le sommeil ne peutêtre considéré comme une variableindépendante compte tenu des nombreusesautres variations physiologiques qui lui sontassociées. Ainsi, une privation totalependant quelques jours semble initialementactiver le système immunitaire mais uneprivation partielle et chronique aurait uneffet inverse (Bryant, 2004).

Au niveau cellulaire, la privation de sommeilentraîne des modifications quantitatives etqualitatives des leucocytes (Bryant, 2004).La durée de la privation apparaît importanteet l’effet peut s’inverser avec la prolongationde l’expérience : par exemple le nombrede lymphocytes NK diminue après unenuit de privation de sommeil mais augmenteensuite après la deuxième nuit (Dinges,1994).

Les résultats sur les variations des taux decytokines sont également difficiles àinterpréter du fait de la difficulté desmesures in-vivo et de leurs implications,pour certaines, dans l’homéostasie du cycleveille sommeil (Bryant 2004). Néanmoins,nous pouvons retenir qu’une privation desommeil semble augmenter la production deTNF-· et d’IL-1‚ dont leur effet hypnogène estbien connu (Born, 1997).

L’effet de la privation de sommeil surle système immunitaire semble indépendantdu système endocrinien. En effet, la privationde sommeil n’affecte pas les variationscircadiennes d’hormones notamment ducortisol et de l’ACTH (Bryant, 2004).

Au delà de ces données expérimentales, ilexiste des exemples cliniques de retentis-sement d’une privation de sommeil surl’immunité : par exemple, chez l’homme, lavaccination contre la grippe ou l’hépatite Aest moins efficace en terme de productiond’anticorps spécifiques chez des sujetsprivés de sommeil (Spiegel, 2002; Lange2003).

En réanimation, plusieurs études ont mis enévidence des perturbations du sommeil,certes en partie dues à la pathologie encause mais aussi à l’environnement peupropice au repos que constitue ce typed’unité. Les patients présentent le plussouvent une quantité de sommeil normalemais extrêmement fragmenté (les patientsdorment autant le jour que la nuit),pauvre en SOL et SP. Les effets potentielsde ces perturbations du sommeil restent àce jour spéculatifs et les rares essais visantà améliorer le sommeil de ces patientsne montrent pour l’instant qu’une amélio-ration de l’hypnogramme (Weinhouse,2006).

Pathologies et troublesdu sommeil

Certaines maladies comme le syndrome defatigue chronique et la fibromyalgieassocient un trouble du sommeil (sommeillent fragmenté et non réparateur) et une plusgrande prévalence d’infection. Certainschercheurs avancent l’hypothèse que cesdeux types de symptômes pourraient êtreliés à un profil cytokinique particulier(Moldofsky, 1993).

Les patients déprimés ont un « profilcytokinique » et des taux de cellulesimmunitaires circulantes différents destémoins. L’injection de LPS à des patientsdéprimés augmente les taux d’IL-1β et deTNFα et améliore leur humeur mimant ainsil’effet d’une privation de sommeil (Bauer,1995).

Plusieurs études sont en cours concernant lesyndrome d’apnées obstructives du sommeilmais les résultats concernant les taux decytokines seront difficiles à interprétercompte tenu de l’hypoxie qu’implique cettemaladie (Bryant, 2004). Une étude pilote atesté un antagoniste du TNFα (Etanercept)chez 8 patients présentant un SAOS et a puainsi montrer une diminution significative dela somnolence diurne ouvrant une nouvellevoie thérapeutique (Vgontzas, 2004). Dansla narcolepsie, dont on sait qu’elle est due àun déficit en orexine, la principalehypothèse est celle d’une agression auto-immune dirigée contre les neurones hypo-thalamiques sécrétants spécifiques (Nishino,2000).

L’existence d’une relation intime entresommeil et immunité est bien établie.La description de ces mécanismescomplexes est en cours. En revanche lesraisons de cette intrication, notamment d’unpoint de vue évolutif ne sont bien sûr quespéculatives.

6

Som

mei

l et

imm

unité

7

L’irruption du sommeil dans le règneanimal est bien postérieure àl’apparition des mécanismes de défensedu soi et il sera sans doute difficilede dire si les liens étroits qui existententre ces deux systèmes sont fortuits ou

s’ils présentent une réelle utilité enterme de stratégie de défense. Iln’empêche que le nombre de donnéessuggérant les effets néfastes d’uneprivation de sommeil, sur le systèmeimmunitaire entre autres, ne cesse de

croître et qu’il faudra tôt ou tards’interroger sur la place que l’onsouhaite accorder au repos et ausommeil dans nos société industriellesoù dormir est presque devenu unhandicap.

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Les Universités de l’Éveil sur la SomnolenceLes 24 et 25 mars 2007 à Deauville, en collaboration avec Cephalon.

Tarif : 200 Euros à l’ordre de la SFRMS

Renseignement et Inscription :

Dr Hélène Bastuji Unité d’Hypnologie - Hôpital Neurologique

69677 Bron Cedex - Tél. : 04 72 35 71 68 - e-mail : bastuji@univ-lyon1.fr

Lecture et analyse des polysomnographies et polygraphies ventilatoires

Poitiers, 22-23 juin 2007

contact : Pr Joël Paquereau

e-mail : joel.paquereau@chu-poitiers.fr ou bastuji@univ-lyon1.fr

Activités physiques, sommeil et qualité de vieDamien Davenne, ProfesseurDirecteur du Centre de Recherches en Activités Physiques et Sportives, UPRES EA2131Université de Caen - 2, boulevard du Maréchal Juin - 14032 Caen Cedex

Il est du sens commun qu’une « bonnefatigue » (entendue comme étant physique)

conduise à un « bon sommeil » et, qu’inver-sement, un état de « méforme » fasse suite àune « mauvaise » nuit. Ceci est dû au faitque le sommeil joue plusieurs rôles-clé dansl’alternance circadienne activité–repos del’organisme. Depuis la dernière revue quej’ai commise pour la SFRS il y a une dizained’années (Davenne, 1993) les choses ontbeaucoup évolué et le système « relationsactivité physique - sommeil » s’est considéra-blement complexifié du fait qu’il n’est pluspossible aujourd’hui d’étudier le sommeilsans considérer que c’est un des rythmesbiologiques majeurs.

Complexité du système

Le schéma de la figure 1 est un résumé trèssuccinct de ce qui doit être pris en comptedans les interrelations entre l’activitéphysique et le sommeil. Comme le montre lapartie gauche du schéma, l’alternanceveille-sommeil est pilotée par l’horlogeinterne qui programme les plages horairesdévolues à l’une ou l’autre des activités del’organisme en fonction des besoins. Cesystème est en partie autorégulé par desboucles de rétroaction (Richardson, 2005).D’un autre côté, à droite du schéma, lesadaptations physiologiques à l’effort aucours de l’exercice physique sont, ellesaussi, directement dépendantes de l’horlogeinterne, avec pour conséquence que l’on nepeut pas faire n’importe quelle activitéphysique à n’importe quelle heure (revuedans Davenne et Pottier, 2005) (flèche a), nipratiquer sans danger lorsque l’on estsomnolent ou privé de sommeil (flèche b).De plus, en modifiant considérablement laphysiologie de l’organisme, l’exercicephysique agit directement sur tous lesmécanismes qui concourent au rythmeveille-sommeil (flèches 1 à 4).

Ce schéma montre que ces deux grandesfonctions physiologiques, rythme veille-sommeil et activité physique, apparemmenttrès éloignées l’une de l’autre, sont en faitétroitement liées et que toute modificationdu niveau de l’une va considérablementmodifier le niveau de l’autre. Dans cetarticle, seuls les effets de l’activité physiquesur le sommeil sont passés en revue pourpouvoir expliquer les bénéfices qui peuventen être tirés pour la santé.

Effets de l’activité physiquesur les rythmes circadiens

(flèche 1)

Au cours des 20 dernières années, il a étéclairement établi que l’environnementlumineux, notamment l’alternance lumière-obscurité due à la rotation de la terre surelle-même, est l’un des principaux donneursde temps (zeitgeber) pour synchroniserl’horloge interne (par exemple, Boivin etcoll., 1994). Cependant, ce rôle a aussi étéattribué à d’autres donneurs de temps, telsque les rythmes sociaux, l’heure des repas,les habitudes d’activités et de repos et lapratique régulière d’activité physique.

Chez l’animal, des travaux ont montréqu’une augmentation de l’activité physiquejournalière pouvait être associée à deschangements de la période, de la phase etde l’amplitude des rythmes circadiens (revuede Redlin et Mrosvosky, 1997 ; Koteja etcoll., 2003 ; Mistlberger et coll., 2003).

Chez l’homme, il n’y a pas de revue sur laquestion, mais un certain nombre de travauxont été entrepris. Deux approches différentesnous donnent des informations. La premièreporte sur les effets directs d’une pratiqued’activité physique régulière, suffisante pouraméliorer les qualités d’adaptation à l’effort,sur l’amplitude et la synchronisation desrythmes circadiens.

Il y a peu de travaux, mais les résultats sontconcordants : l’amplitude des rythmes,notamment celui de la température, estaugmentée par l’exercice physique (Harmaet coll ., 1982 ; Aktinson et coll.,1993) etdiminuée par une sédentarité forcée (figure2). Nous avons récemment montré qu’unereprise progressive d’activité physique chezdes sujets sédentaires à la retraite, dont lesrythmes sont désynchronisés, est systéma-tiquement accompagnée, au bout dequelques mois, d’une augmentation del’amplitude des rythmes de la températurecorporelle et de la vigilance (Gruau et coll.,2001 et 2002).

Figure 2 - Représentation schématique deseffets de l’activité physique sur le rythme

circadien de la température centrale

8

sommeil éveil

activité physique

sédentarité

Heures

Tem

pér

atur

e co

rpo

relle

01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00

Figure 1 - Représentation schématique des interrelations existant entre le sommeilet l’activité physique

Activ

ités

phys

ique

s, s

omm

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t qu

alité

de

vie

9

La deuxième approche consiste àcomparer les effets de l’activité physiqueà ceux de la lumière dans des situationsde désynchronisation des rythmes(protocoles expérimentaux, décalagehoraire, travail posté). Bien que difficilesà interpréter, la plupart de ces travauxmontre que l’exercice physique estefficace pour diminuer, voire supprimerles symptômes liés à la désynchro-nisation (Waterhouse et coll., 2000 a etb). Les effets sont comparables à ceuxd’une lumière intense et dans certainscas, ils sont potentialisés par l’associa-tion de l’activité physique et de lalumière (Nakao et coll., 2004).

Action directe de l’activitéphysique sur l’horloge

interne (flèche 2)

Par quels mécanismes l’activité physiquepeut-elle influencer directement lefonctionnement de l’horloge interne ? Laréponse est actuellement purementhypothétique. Chez l’animal, il semble-rait que les noyaux supra-chiasmatiques(NSC) reçoivent des informations del’état d’activité de l’organisme parl’intermédiaire de signaux en prove-nance des noyaux géniculés latéraux etréticulaires du thalamus (Redlin etMrosovsky, 1997).

D’autres afférences aux NSC, notammenten provenance du raphé et du locuscoeruleus, pourraient être prises encompte car l’exercice physique modifieconsidérablement l’activité de cesnoyaux mésencéphaliques (Struder etWeicker, 2001). Chez l’homme, en plusde ceux décrits précédemment, les effetsde l’exercice sur l’horloge internepourraient passer par la mélatonine car ilsemblerait que les taux plasmatiques decette dernière soient augmentés parl’exercice physique (Knight et coll.,2005). Beaucoup d’autres possibilitésdoivent aussi être envisagées (tempé-rature, afférences lumineuses, pressionartérielle, radicaux libres, etc.) car toutesces entrées de l’horloge interne sont consi-dérablement modifiées par l’adaptation àl’effort (Van Someren et coll., 1997).

Effets de l’activitéphysique sur le sommeil

(flèche 3)

De très nombreuses études montrent queles personnes qui pratiquent régulière-ment une ou plusieurs activités physiques

ou sportives dorment mieux. Lacontroverse a été très active au cours des30 dernières années, mais de nouvellesapproches telles que les méta analysesqui permettent de « neutraliser » lesdifférences dans les approches métho-dologiques, ont permis de lever unegrande partie des doutes à ce sujet(Kubitz et coll., 1996 ; Youngstedt etcoll., 1997). En résumé, la qualité dusommeil est considérablement amélioréepar la pratique de certaines activitésphysiques (Youngstedt, 2005). Les sujetss’endorment plus rapidement, seréveillent moins souvent, ont moins dechangements de stades de sommeil etdes transitions plus régulières entre lesdifférents cycles de sommeil. La plupartdu temps, une augmentation de la duréedu sommeil est aussi constatée. Demanière plus subjective, ces personnesrapportent être plus en forme au réveil etpendant toute la journée, même les joursoù elles ne pratiquent pas.

A l’inverse, plusieurs études montrentque dans des situations où l’activitéphysique est réduite (sédentarité,obésité, ou alitement prolongé, parexemple), le sommeil se détériore.Il se fragmente et devient beaucoupmoins profond. La vigilance diurnediminue, il y a apparition de nombreuxpetits sommes pendant la journée.Ce sont ces résultats qui me semblent lesplus importants à prendre enconsidération car ils posent une questionqui pourrait radicalement changer notrepoint de vue : la sédentarité n’est-ellepas un état pathologique ? L’organismehumain aurait besoin d’un minimumd’activité physique pour fonctionnernormalement. On pourrait parleralors « d’insuffisance motrice » commeon parle « d’insuffisance respiratoire ».Appliqué au sommeil, cela signifierait

que le sommeil normal ne peut êtreobtenu que chez des sujets actifs. Unvaste débat est ouvert qui pourraitremettre en cause de nombreuses études.

Action directe de l’activitéphysique sur l’éveil

(flèche 4)

Bien que largement étudiée depuis plusd’un siècle, l’action directe del’exercice physique sur l’éveil et lesperformances cognitives est encore trèscontroversée (Temporowsky et Ellis,1986 ; Brisswalter et coll., 2002). Detoute évidence, d’importantes modifi-cations des taux plasmatiques deshormones du stress et de l’éveil (caté-cholamines, cortisol…) sont observéespendant l’adaptation à l’effort, ce quiaurait pour effets de stimuler lavigilance (Hogervorst et coll., 1996) etde modifier l’équilibre entre la veille etle sommeil d’une part, et entre lerythme veille-sommeil et ses boucles derétroaction vers l’horloge centrale,d’autre part. L’éveil serait stimulépendant plusieurs heures après lapratique d’activité physique, puis pareffet diachronique de la sérotonineet/ou de l’évolution du ratio sérotonine/dopamine, une envie de dormir (fatiguecentrale) apparaîtrait pour obligerl’organisme à se reposer, comme celaest observé dans les épreuves d’effortde très longue durée (Meeusen et coll.,2006). Au cours d’une épreuve cyclistesur ergocycle, soutenue et continue de24 heures, nous avons montré quel’activité électroencéphalographique seralentit progressivement, sous l’effet dela fatigue accumulée tout en mainte-nant les fluctuations circadiennes de lavigilance (Davenne et Lagarde, 1995).

Cerclevertueux

Durée du sommeilQualité du sommeil

Renforcement des rythmes

biologiques

Forme au réveilEnvie de faire des activités

Forme pour réaliser ces activités

Vigilance diurne

Prévention des accidents

Activités physiques et sportives

Cerclevertueux

Figure 3 - Amélioration de la qualité de la vie au travers d’un cercle vertueuxdéclenché par la pratique régulière d’activité physique

Application en terme desanté : renverser un cerclevicieux pour le transformer

en cercle vertueux

Malgré la complexité du système étudié, ilapparaît clairement que la sédentarisation(insuffisance motrice) peut être associée àune diminution de l’amplitude des rythmescircadiens, qui se traduit par une disparitiondu contraste jour/nuit. Les conditions pourqu’un bon sommeil nocturne et un bonéveil diurne soient réalisés disparaissent.

De plus, les sujets qui ont mal dormi sontpeu enclins à se dépenser physiquement. Ilse produit alors un cercle vicieux quirenforce à la fois la sédentarisation etl’insomnie.

Inversement, la pratique d’activité physiqueva inverser ce cercle vicieux pour en faire uncercle vertueux (figure 3) et justifier le faitque la pratique d’activité physique soitrecommandée pour améliorer la qualité dusommeil (AASM).

Conclusion

Les relations entre l’activité physique et lesommeil sont complexes, mais en tout étatde cause la sédentarité est clairement un étatqui ne réussit pas à l’être humain. Laprescription d’un mimimun d’activitéphysique dans de nombreuses pathologiesdu sommeil est sans aucun doute unealternative à considérer avant de mettre enœuvre une assistance pharmacologique. Defutures études sont à entreprendre pourévaluer le niveau minimal d’activitéphysique nécessaire au maintien d’unephysiologie normale.

10

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Au cours des dernières années, lafatigue des pilotes de vols long-

courriers a été largement étudiée enrelation avec la monotonie, le décalagehoraire et la privation de sommeil. Desenregistrements physiologiques en volont montré que les pilotes présentaientde fréquents épisodes de baisse devigilance (1).

Ces travaux ont permis de développerdes recommandations pratiques àl’attention des équipages (2). Parmi cesrecommandations, l’aménagement depériodes de repos et de sommeil durantle vol constitue une solution efficacepour lutter contre la fatigue en vol, afinde diminuer le nombre de micro-sommeils et d’améliorer les perfor-mances des pilotes.

Il a par exemple été démontré sur desvols long-courriers en équipage à troisqu’une sieste de 40 minutes aux coursde la période de croisière permettait dediminuer le nombre de micro-sommeilsdes pilotes durant les 90 dernièresminutes de vol et de réduire leurs tempsde réaction (3,4).

Actuellement certaines compagniesautorisent explicitement leurs pilotes àprendre du repos s’ils en ressentent lanécessité et selon certaines conditions. Ainsi, Air France autorise un reposcourt (pas plus de 40 minutes) pris dansle cockpit.

Limite à l’instauration d’une sieste :

l’inertie du sommeil

Le principal inconvénient à la siesteest le phénomène qui reflète ladimension graduelle du processus deréveil, connu sous le nom « d’inertie dusommeil ». Il peut être défini comme lapériode immédiatement consécutive auréveil et se caractérise par unehypovigilance transitoire, des troublesde l’humeur accompagnés d’unediminution temporaire des perfor-mances cognitives.

L’intensité, la durée et les effets del’inertie du sommeil varient en fonctionde nombreux facteurs parmi lesquels : ladurée et l’heure du sommeil, le stade desommeil au moment du réveil, la qualitéet la structure du sommeil, le degré deprivation de sommeil préalable, le typede performances considérées, etc. (5). Ilest bien admis dans la littérature que lefacteur aggravant le plus les effets del’inertie du sommeil est la présence ounon de sommeil à ondes lentes au coursde la sieste.

Sommeil des équipagesen vol

Au cours d’une étude précédentemenée avec le soutien d’Airbus (1, 6) lesommeil des pilotes en vol a étéenregistré (EEG, EOG, EKG) lors de 10allers-retours entre Bruxelles et NewYork.

Au cours de ces 20 vols, l’équipageétait encouragé à faire une sieste aucours d’une période de repos limitéeà 45 minutes, durée supposée éviterl’apparition de sommeil profond etdonc de réduire les effets de l’inertie dusommeil.

Les résultats ont montré que 12 reposont inclus au moins une période desommeil pour les vols allers, et 18 pourles vols retours. La durée moyenne desommeil était significativement pluslongue au cours des vols retours (30,1minutes) qu’au cours des vols allers(13,3 minutes) avec une latenced’endormissement également significa-tivement plus courte (5,2 minutes pourles vols retours contre 12,1 minutespour les vols allers), ce qui reflète uneplus grande fatigue des équipages lorsdes vols retours de cette rotation parti-culièrement difficile (Figure 1).

Figure 1 - Durées moyennes de sommeil et latences moyennes d’endormissement

En ce qui concerne les stades desommeil, si un seul épisode de sommeilà ondes lentes (stade 3 ou stade 4) a étérelevé au cours des vols allers, il en aété observé cinq au cours des volsretours (Figure 2).

Figure 2 - Durées moyennes des stades 1, 2, 3 et 4 de sommeil

Prévention de l’inertie du sommeil lors des repos à bord des équipages long-courriersV. Normier, P. CabonLaboratoire d’Anthropologie Appliquée, Ergonomie, Comportements et Interactions (EA 4070)45, rue des Saints-Pères - 75270 Paris Cedex 06 - Contact : veronique.normier@univ-paris5.fr

Speyer J.J.Airbus Industrie - 1, rond-point Maurice Bellonte - 31707 Blagnac Cedex, France

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Durée

Vol aller (12 siestes)

Vol retour (18 siestes)

Latenced'endormissement

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Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Vol aller (12 siestes)

Vol retour (18 siestes)

Ces résultats suggèrent un risque élevé del’inertie du sommeil pour les vols retours,en conséquence à la présence de sommeilà ondes lentes au cours de la sieste, mêmesuite à une période de repos limitée à45 minutes comme il est recommandé dansplusieurs compagnies aériennes.

La lumière pour contrerl’inertie du sommeil ?

Les risques opérationnels liés à l’instaurationde la sieste chez le personnel naviganttechnique en aéronautique nous ont amenésà rechercher des contre-mesures physiquesaux effets de l’inertie du sommeil.

Plusieurs études (7, 8, 9, 10) ont mis enévidence un effet positif d’une exposition àla lumière intense sur le niveau de vigilanceobjectif et subjectif ainsi que le niveau deperformances cognitives d’opérateurs entravail posté. L’hypothèse avancée au coursde cette étude est que l’exposition à uneforte intensité lumineuse au réveil permet-trait une diminution des effets délétères del’inertie du sommeil sur les niveaux objectifset subjectifs de vigilance ainsi que sur lesniveaux de performances cognitives.

Cette étude, menée en collaboration avec leservice d’Explorations Fonctionnelles duC.H.U. Henri Mondor, porte sur unéchantillon de personnels navigantsvolontaires de la compagnie Air France. Cesvolontaires sont équipés d’une poly-somnographie et sont soumis, avant et après

une sieste, à une batterie de tests incluantdes échelles d’humeur et de vigilance (KSS,échelles analogiques), et à une tâchecomplexe simulant l’activité d’un pilote envol, la Multi Attribute Task (MAT), dévelop-pée par la NASA (11).

Cette tâche comporte 3 sous-tâches àréaliser simultanément sur écran :

détection d’alarmes,gestion du carburant, pilotage manuel.

Les sujets sont de plus équipés d’un systèmed’oculométrie permettant de recueillir leursfixations oculaires et la direction de leurregard (Figure 3).

Figure 3 - Exemple de graphique réalisé avecle système d’oculométrie lors de la MAT

Le protocole expérimental implique que lessujets passent l’expérimentation sous deuxconditions : avec ou sans exposition à lalumière après la sieste.

Au cours des analyses, sont comparés souschaque condition les niveaux de vigilancedes sujets (EEG et échelles subjectives) ainsique leurs performances pour chacune destâches et les stratégies oculaires mises enplace pour la réalisation de celles-ci.

L’analyse des premiers résultats suggère deseffets positifs de l’effet de la lumière. Onconstate notamment :

une amélioration des mesures subjectivesdes niveaux de vigilance et de fatigue,une amélioration de la vigilance physio-logique,une amélioration de la corrélation entreces deux types de mesures, ce qui signifieque les sujets présentent une meilleureamélioration de leur niveau de vigilance,une amélioration des performances à latâche de détection d’alarmes (mesure destemps de réaction),les effets de la lumière sur les autrestâches, plus complexes, sont beaucoupmoins massifs.

La poursuite des travaux devrait confirmer cestendances et s’attacher à rechercher dansquelles mesures l’exposition à la lumièreaffecte inégalement les conséquences del’inertie du sommeil sur les performances des3 sous-tâches de la MAT.

Si ces tendances se confirment, ilconviendra ensuite d’étudier les possibilitésd’intégration de dispositifs d’exposition à lalumière à bord des avions de ligne et leurmise à disposition pour les équipages à lasuite de leurs périodes de repos.

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Trouble Déficit de l'Attention/Hyperactivité,syndrome des jambes sans repos et carencemartiale chez l’enfantEric Konofal Service de Psychopathologie de l’Enfant et de l’AdolescentHôpital Robert Debré - 48, bd Serrurier - 75019 ParisTél. : 01 40 03 22 63 - Fax : 01 40 03 22 97 - Courriel: eric.konofal@rdb.aphp.fr

Le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH) est l’un des

premiers motifs de consultation enpsychopathologie de l’enfant et del’adolescent. Sa prévalence, chezl’enfant d’âge scolaire, est estimée entre3 et 6 %. Sur le plan clinique, ce troubleassocie une inattention, une impulsivitéet une hyperactivité motrice inadaptéesà l’environnement de l’enfant. Lescritères diagnostiques actuels du TDAH,issus d’études statistiques, incluent cessymptômes et d’autres regroupés en troisdimensions (DSM-IV-TR, APA ; 2003)(Tableau 1).

L’agitation motrice excessive, incompa-tible avec les relations sociales etpouvant parfois même conduire à unedéscolarisation prématurée, est proba-blement le symptôme qui amènera lesparents à consulter un spécialiste. Laphysiopathologie de ce trouble resteencore aujourd’hui discutée autour deshypothèses neurobiologiques et géné-tiques. L’implication des systèmesdopaminergiques mésocortical, méso-limbique et mésostriatale et des voiesnoradrénergiques du cortex préfrontalet cingulaire antérieur est étayée par denombreuses publications (Biederman etal., 2006).

Comme les manifestations de l'hyper-activité et de l'impulsivité sontbeaucoup plus facilement observablesque ne l’est le déficit attentionnel, cesenfants « calmes » et inattentifs peuventne pas être dépistés. Il en découle quecertains enfants ne seront identifiés,comme présentant réellement cettedifficulté, que tardivement (Brown etMcMullen, 2001).

Le déficit de l’attention peut être uneexpression silencieuse d’un trouble dumaintien de l’éveil (primaire ousecondaire à un trouble du sommeil).Cette hypothèse, avancée par plusieursauteurs, pourrait expliquer la résistanceà certains traitements actifs sur les

symptômes moteurs (agitation motrice,impulsivité…) et met l’accent sur l’intérêtd’enregistrer le sommeil des enfantshyperactifs (Cortese et al., 2006).

A doses thérapeutiques, les médi-cations comme le méthylphénidate oud’autres psychostimulants de la mêmeclasse pharmacologique aident généra-lement à réduire les manifestationsd'hyperactivité diurne et d'impulsivité.Plus rarement, elles réduisent lestroubles de l'attention (Biederman etSpencer, 1999). Par contre, les diffi-cultés d’endormissement, les réveils aucours de la nuit et l’agitation motricenocturne souvent associés au TDAH del’enfant (Gruber et al., 2000 ; Chervinet al., 2002). Les plus bruyantes desmanifestations nocturnes peuvent êtreidentifiées au cours du sommeil.

Il s’agit notamment des mouvementspériodiques jambes retrouvés parl’enregistrement polysomnographique(Walters, et al. 1994 ; Cortese et al.,2005). Ces secousses musculaires pério-diques, enregistrées par des capteursélectromyographiques, en regard de laface ventrale des muscles jambiersantérieurs sont parfaitement codifiées.Elles peuvent expliquer la fragmentationdu sommeil, et donc sa mauvaisequalité. S’accompagnant d’éveils, mêmetrès courts, elles peuvent être respon-sables d’un trouble du maintien dusommeil.

Dépister de plus en plus tôt les troublesattentionnels/hyperactivité et recher-cher une cause, par un examen dusommeil, apparaît incontournable dansl’intérêt du patient.

Tableau 1 - Critères diagnostiques du DSM-IV (APA, 1994)A) INATTENTION

Le diagnostic exige que soient présents au moins 6 symptômes sur 9 :1) manque souvent d’accorder une attention suffisante aux détails ou fait des fautes de

négligence dans l’activité scolaire, les activités ordinaires de travail ;2) a souvent des difficultés à soutenir son attention dans des tâches ou des jeux ;3) semble souvent ne pas écouter ce qu’on lui dit ;4) souvent ne suit pas tout au long les consignes et n’arrive pas à terminer les activités

scolaires, les occupations quotidiennes de son travail, sans qu’il s’agisse d’uncomportement oppositionnel ou d’une incapacité à comprendre les instructions ;

5) présente souvent des difficultés d’organisation ;6) évite souvent ou rechigne fortement devant des activités qui exigent un effort mental

soutenu (travaux scolaires ou travaux ménagers) ;7) perd souvent les choses indispensables à des activités (emploi du temps scolaire,

crayons, livres, instruments, jouets) ;8) est souvent dérangé par des stimuli extérieurs ;9) a souvent des oublis dans les activités quotidiennes.

B) HYPERACTIVITÉ-IMPULSIVITÉ Le diagnostic exige que soient présents au moins 4 symptômes sur 6 :– Hyperactivité :1) agite souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ; 2) dans des situations qui exigent de rester assis, ou en classe, quitte son siège ;3) dans des situations inappropriées, court et grimpe de façon excessive (des adolescents

et des adultes peuvent se borner à éprouver une agitation) ;éprouve souvent des difficultés à jouer ou à s’engager dans des occupations de loisir.

– Impulsivité :5) souvent, avant que les questions posées soient achevées, il laisse échapper des réponses ;6) a souvent des difficultés à attendre dans une file ou à attendre son tour dans des jeux

ou des situations de groupe.

Rapport entre trouble déficitde l’attention/

hyperactivité et sommeil

Les études explorant la physiopathologie duTDAH, ont permis, au cours du tempsd’établir un lien assez précis entre ce troubleet les perturbations du sommeil manifestéespar les patients et parfois rapportéesspontanément par leurs parents.

Objectivement, sur le plan de l’architecturedu sommeil, il a été retrouvé une diminutiondu sommeil profond chez l’enfant hyperactif(Nahas et Krynicki, 1977; Busby et al., 1981)et/ou une altération du sommeil paradoxal(Haig et al., 1974; Nahas et Krynicki, 1977;Greenhill et al., 1983 ; Ramos et al., 1990).

L’étude du sommeil de ces enfants a permisde mettre en évidence l’existence d’unemotricité nocturne excessive (Corkum et al.,1999 ; Walters et al., 2000 ; Konofal et al.,2001).

Fondées sur l’enregistrement polysomno-graphique, l’actimétrie ou le « vidéo-monitoring », ces études précisent lescomportements et la motricité nocturne deces enfants. Notamment, un intérêt toutparticulier est accordé à la recherche d’unecause de fragmentation du sommeil retrouvéechez les enfants et les adolescents présentantun TDAH. Pour Walters et Picchietti, 30 à40 % des enfants et adolescents présentant untableau de trouble attentionnel avechyperactivité présenteraient un syndrome desjambes sans repos. Ce syndrome pouvant lui-même conduire à des difficultés d’endormis-sement, pourrait avoir une incidence sur lesommeil en fragmentant son architecture.Associé au syndrome de mouvements pério-diques des membres inférieurs au cours dusommeil, il pourrait concourir au dévelop-pement physiopathologique du TDAH(Picchietti et al., 1999 ; Walters et al., 2000 ;Chervin et al., 2002).

Syndrome des jambes sans repos etmouvements périodiques

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR)est un trouble sensori-moteur qui peut êtreretrouvé en psychopathologie de l’enfant etde l’adolescent. Les critères diagnostiquesactuels du SJSR incluent une sensationdésagréable dans les jambes, survenant aurepos, s'accompagnant d'un besoin inco-ercible de bouger les jambes, atténué lors dela marche ou la mise en mouvement. Cessensation s'intensifient le soir, et plus encoreau coucher conduisant les patients à sefrotter les jambes ou à marcher sur ducarrelage froid ou encore à s’asperger les

jambes d’eau froide pour calmer cesdésagréments (NIH, 2003). Le SJSR estconsidéré aujourd’hui comme la deuxièmecause de fragmentation du sommeil (après lesyndrome d’apnées obstructives). Saprévalence chez l'adulte est estimée à 5 %environ (Ohayon et al., 2002 ; Allen et al.,2003). Associé dans 85 % des cas à desmouvements périodiques caractérisés pardes secousses musculaires en séries dequatre au moins, et d'une durée de 0,5 à5 secondes, espacées de 4 à 90 secondes(ASDA, 1997), le SJSR peut être responsabled'une mauvaise qualité de sommeil et parvoie de conséquence à une somnolencediurne subjective, une fatigue, ou unelassitude.

Ces symptômes liés au SJSR ont étéparfaitement décrits chez le sujet âgé, plusrarement chez l'enfant (Sheldom et al.,1992). Pourtant, le SJSR, comme lesyndrome de mouvements périodiques estaussi une cause de troubles du sommeilchez l'enfant (Picchietti et al., 1996 ;Hornyak et al., 2002 ; Allen et al., 2003).Chez les enfants présentant un TDAH, lesmouvements périodiques au cours dusommeil pourraient être l'une des premièrescauses de fragmentation du sommeil(Walters et al., 1994 ; Picchietti et al., 1998 ;1999).

Les agonistes dopaminergiques, reconnuspour leur effet thérapeutique sur lessymptômes du SJSR, peuvent être utileségalement chez l’enfant. Etudiés chez l’adulte,ils ont également montré leur efficacité et leurbonne tolérance chez l’enfant (Walters et al.,2000 ; Guilleminault et al., 2003 ; Konofal etal., 2005). Dans la première de ces études, lesauteurs avaient montré l’améliorationsignificative des mouvements périodiques desjambes, et du score de sévérité des symptômesde TDAH après traitement par agents dopa-minergiques (L-Dopa, pergolide). L’agonistedopaminergique ergoté (pergolide), utilisédans le traitement des symptômes moteurs duparkinson, montrait donc son efficacité (à ladose maximale de 0,4 mg/j) à la fois sur lessecousses motrices nocturnes et sur l’agitationpsychomotrice. L’amélioration était maintenueau cours du temps, et les auteurs précisaientque 5 des 7 patients avaient poursuivi leurtraitement durant 3 ans (Walters et al., 2000).Dans la deuxième étude, les auteursmontraient l'efficacité du pramipexole (unagoniste des récepteurs dopaminergiquesD3/D2) sur le SJSR chez deux enfants traités àla dose de 0,125 mg/j et 0,25 mg/j pendant12 semaines. D’autres médicaments de lamême classe pharmacologique, comme leropinirole (agoniste dopaminergique D2/D3)se sont avérés efficaces chez des patientsprésentant un TDAH, ce qui ouvrait denouvelle perspectives (Konofal et al., 2005).

Métabolisme du fer et système nerveuxcentral

Le rapport entre le métabolisme du fer et lesystème nerveux central est complexe. Lefait que le fer intervienne, lors del’embryogenèse, dans le développement dusystème nerveux central, et qu’il participe aumétabolisme dopaminergique, sur letransport de la dopamine et sur ses récep-teurs au cours de la vie, souligne le degré decomplexité des relations physiopatho-logiques des troubles ou de maladies dusystème nerveux. Particulièrement bienétudié chez l’animal, le métabolisme centraldu fer a fait l’objet d’un intérêt égalementchez l’enfant. Chez l’adulte, le rôle du ferdans la physiopathologie des maladiesneurologiques, et notamment dans laMaladie de Parkinson Idiopathique, estconnu depuis plus de trente ans (Floor,2000). L’évidence d’une accumulation defer dans certaines structures cérébrales,pouvant conduire au développementd’affections neurodégénératives particuliè-rement morbides (p.e. ataxie de Friedreich)est discutée autour de la génétique. En effet,l'utilisation de gènes mutés pour uneprotéine de régulation du fer (IRP-2) apermis de confirmer l'existence d'unedysrégulation métabolique du fer en amontde certaines maladies neurodégénératives(Rouault, 2001). Egalement, le rôle desrécepteurs de la transferrine, impliqués dansla régulation centrale du fer est aussi signalécomme cause potentielle de processusneurophysiopathologiques (Mader et al.,1998 ; Scarano et al., 2001).

Tout aussi complexe à comprendre est l'effet« délétère » qu’une carence martiale sévèreet chronique, au cours de la vie péri-natale,peut avoir sur le développementcomportemental et cognitif de l’enfant. Surle plan comportemental, il est documentéqu'une asthénie fonctionnelle et intellec-tuelle, un syndrome de fatigue chronique,ou à l’inverse, une instabilité psychomotriceet une irritabilité, peuvent être la consé-quence d’une carence martiale (Lozoff,1989). Les symptômes d’une carence martiale(exprimée par une ferritine basse) peuventpasser inaperçus, mais ils peuvent êtreresponsables de difficultés scolaires et detroubles des apprentissages chez l’enfant(Morley et al., 1999 ; Logan et al., 1999). Ladopamine est un neuromédiateur importantdont la transmission chimique participe aufonctionnement cérébral. Citons à titred’exemple : le développement de l’acquisition,de la coordination motrice, les phénomènesd’attention, de concentration, les émotions.Le fer intervient dans la synthèse de ladopamine en agissant sur la conversion de laL-tyrosine en L-dopa, qui est alors convertieen dopamine (Sun, 1998).

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Il a donc été rapidement suggéréqu'une carence martiale pouvait avoircomme conséquence une réduction dela dopamine, et donc entraîner undysfonctionnement dopaminergique(Youdim et al., 1989 ; Youdim etYehuda, 2000). Il a été notammentdémontré, chez l'animal, qu’unecarence martiale en période pré-nataleconduisait irréversiblement à desdifficultés d’acquisitions (Erikson et al.,1997 ; Pinero et al., 2000). Unediminution de la synthèse en dopamineprovoquée par une carence en ferexpérimentale, entraîne une diminutionquantitative des récepteurs dopaminer-giques D2 (Youdim, 2001), lesquelssont impliqués dans les apprentissagesinstrumentaux.

Fer et syndrome des jambes sans repos

La carence martiale, exprimée par uneferritine biologiquement basse, estl’une des premières causes de SJSR(Allen et Earley, 2001). Ce syndrome,qui se manifeste préférentiellement ensoirée, au repos a été particulièrementbien étudié chez l'adulte, et plusrécemment chez l'adolescent et l'enfant(Chervin et al., 2002).

La relation entre la sévérité des symp-tômes du SJSR et les taux anorma-lement bas de ferritine (< 50 lg/L) estétablie depuis plusieurs années (Aul etal., 1998 ; Sun et al., 1998, Simmons etal., 2000) et corroborée par des étudesbiochimiques (Krieger et Schröeder,2001), d’imagerie par résonancemagnétique (IRM), et cliniques (Allen etal., 2001).

Fer, trouble déficit de l’attention/hyperactivité et syndrome des jambessans repos

Le Trouble Déficit de l’Attention/Hyper-activité est présent au cours de lajournée, au cours de la soirée, et sansdoute aussi au cours de la nuit. Nousavons évoqué l’étroite liaison physio-pathologique et clinique entre TDAH etSJSR.

À la lecture des publications rapportantl’existence de troubles moteurs aucours du sommeil des sujets présentantun TDAH, et celles rapportantl’association entre carence martiale etSJSR deux évidences s’imposent :

La première concerne la définitionattribuée à cette « activité motricenocturne excessive » présentée pardes sujets TDAH ou SJSR.

La deuxième concerne l’existenced’une « hyperactivité diurne et/ouvespérale » subséquente d’unecarence en fer (Cantwell, 1974 ;Sever et al., 1997, Konofal et al.,2003).

Cantwell (psychiatre américain)soulignait que les enfants hyperactifspouvaient présenter une anémieferriprive. Les résultats de l’étudede Sever (1997) ont conduit à pro-poser l’utilisation du fer commetraitement des symptômes d’hyper-activité, d’impulsivité et d’inattention.Dans cette étude, le traitementpar Ferrocal (préparation martiale)administré à la dose de 5 mg/kg/jpendant 30 jours, améliorait significati-vement le score de sévérité dessymptômes du TDAH (questionnaire deConners parents).

Dans notre première étude menéesur 53 enfants âgés de 9.2 ± 2.2 ansprésentant un TDAH (critères DSM-IV),comparés à 27 contrôles de même âge,nous avons rapporté une corrélationnégative entre le taux de ferritinesérique et la sévérité des symptômescliniques appréciés par le score deConners parents (r = - 0.31 ; p < 0,02)et nous avons montré que les enfantsles plus sévèrement carencés répon-daient aux critères « probables » dusyndrome d’impatiences des jambes(67 %) ou aux critères « possibles »de ce syndrome (22 %), en accord avecles critères internationaux du SJSR chezl’enfant (Tableau 3).

La donnée principale de cette étuderestait la découverte d’une carencemartiale sévère (ferritine < 15 µg/L)chez 23 % de ces enfants sans anémie.Cette carence martiale retrouvée chezles enfants présentant un TDAH sembleimportante. Elle semble s’accorderavec la présence d’un SJSR, lequelcompliquerait le tableau cliniqueclassique par la présence desymptômes vespéraux, voire nocturnes.Un corpus d’éléments d’ordre physio-pathologique suggère l’existence d’unedysfonction dopaminergique centralecommune (Kotagal et Silver, 2004)entre ces deux pathologies.

Conclusion

La lecture de la littérature sur carencemartiale et son implication sur laneurobiologie du comportement et dela cognition, justifie l’intérêt de mettreen lumière l’implication du métabo-lisme du fer dans la physiopathologiedu TDAH.

L’inventaire des publications metnotamment l’accent sur l’importancedu fer dans la neurophysiopathologiedes maladies neurodégénératives etcertains « comportements neurolo-giques » (Konofal et al., 2004).

Tableau 3 - Critères diagnostic du SJSR chez l’enfant(d’après Allen et al., 2003)

1. l’enfant doit répondre aux 4 critères du SJSR de l’adulte :a) Envie irrésistible de bouger les extrémités, souvent associée à des troubles sensitifs

désagréablesb) Agitation motricec) Aggravation des troubles au repos et amélioration au moins passagère en période

d’activitéd) Aggravation des troubles le soir et la nuitET 2. doit évoquer (avec ses propres mots) la notion de « devoir bouger », ou encore d’avoir

« les fourmis dans les jambes »

OU 1. répondre aux 4 critères du SJSR de l’adulteET 2. répondre au moins à deux des trois symptômes facultatifs suivants :a) Troubles du sommeil anormal pour l’âge développementalb) Histoire familiale positive de syndrome des jambes sans reposc) Mouvements périodiques des jambes avec index > 5

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La dernière classification internationale des troubles

du sommeil (ICSD2) : quels changements pour les

troubles respiratoires au cours du sommeil ?M.F. Vecchierini. Laboratoire du sommeil. Hôpital Bichat. 46, rue H. Huchard. 75722 Paris Cedex 18.

Publiée en 2005, la dernièreclassification internationale des

troubles du sommeil (ICSD2) remplaceles éditions de 1990 et 1997 (ICSD1).

Tout en gardant les mêmes butsgénéraux, l’ICSD2 a introduit desmodifications de conception et destructure qui changent de façonimportante la classification.

Les buts généraux de la classificationsont de décrire les troubles du sommeilet de la veille à partir de donnéesscientifiques ou, à défaut d’évidenceclinique, de présenter ces troublesselon une structure rationnelle etscientifiquement valide et de rendre cestroubles aussi compatibles que possibleavec l’ICD-9 et l’ICD-10.

Les changements de structure entrel’ICSD1 et l’ICSD2 sont nombreux etcertains aboutissent à modifier notable-ment le plan d’ensemble de l’ouvrage.

1/ L’ICSD2 n’est plus un système axial(les 3 axes de l’ICSD1 ont disparu) etelle ne s’intéresse qu’au diagnosticdes troubles du sommeil.

2/ L’ICSD2 ne propose plus de listes deprocédures, habituellement utiliséespour le diagnostic des troubles dusommeil.

3/ Pour chaque trouble du sommeilune liste unique de critères estdécrite, sans retenir de critèresminimaux… Ceci signifie que lescritères listés pour chaque troubledoivent être présents pour affirmer lediagnostic.

4/ L’ICSD2 ne décrit plus de critères desévérité.

5/ De plus, la séparation en « dyssom-nies intrinsèques » et « dyssomniesextrinsèques » a été abandonnée etles troubles du sommeil sontmaintenant répertoriés en 8 caté-gories distinctes, plus proches de lafaçon de penser du clinicien.

6/ Enfin, les troubles du sommeilsecondaires à des maladies mentales,neurologiques ou autres maladiesmédicales ne sont plus inclus dansl’ICSD2. Ils sont considérés comme

des symptômes de la maladie causaleet sont listés dans un des 2 appen-dices de la classification.

Classification d’ensemble

Les 8 catégories de troubles du sommeilsont :

les insomnies, les troubles respiratoires au cours dusommeil, les hypersomnies d’origine centrale, les troubles du rythme circadien,les parasomnies, les troubles du mouvement au coursdu sommeil, symptômes isolés, variantes de signes normaux ousignes de signification inconnue(courts et longs dormeurs, ronfle-ment, somniloquie, myocloniesd’endormissement... font partie de ce7ème groupe)et les autres troubles du sommeil.

La classification se termine par 2 appen-dices : dans l’appendice A, il s’agit detroubles du sommeil associés à desconditions qui pourraient être classifiéesailleurs (insomnie fatale familiale,fibromyalgie, épilepsie du sommeil,céphalées du sommeil, reflux gastro-œsophagien et sommeil, ischémie coro-narienne et sommeil, trouble de ladéglutition, laryngospasme au cours dusommeil), et dans l’appendice B sontclassés les troubles psychiatriques etcomportementaux souvent rencontrésdans le diagnostic différentiel destroubles du sommeil (troubles del’humeur, troubles anxieux, état de stresspost-traumatique, troubles somato-formes, schizophrénie et autres troublespsychotiques, retard mental, hyper-activité ± troubles de l’attention,désordres de la personnalité…).

Dans cet article que l’on m’a demandéde faire bref, nous n’envisagerons quele chapitre des troubles respiratoires aucours du sommeil, chez l’adulte, eninsistant sur les changements les plusimportants en rapport avec lesdéfinitions, les signes principaux et

accessoires et les critères diagnostiquesde chaque pathologie respiratoire, parrapport à l’ICSD1.

Les troubles du sommeil chez l’enfantseront abordés ultérieurement.

Les troubles respiratoires au cours du sommeil

Dans l’ICSD1, 3 entités étaient indivi-dualisées dans les troubles intrinsèquesdu sommeil :

le syndrome d’apnées obstructives, le syndrome d’apnées centrales,et le syndrome d’hypoventilationalvéolaire central ;

d’autres troubles comme le syndromed’ondine était décrit dans lesparasomnies, les troubles respiratoiresde la maladie pulmonaire obstructivechronique et de l’asthme étaient classésparmi les troubles du sommeil associésà d’autres pathologies médicales.

L’ICSD2 reprend toutes ces rubriquesmais a le mérite de les regrouper dansun chapitre unique et de décrired’autres troubles respiratoires.

Cette dernière classification est plushomogène et claire même si parcertains aspects elle peut paraître unpeu trop détaillée.

Ainsi, ce chapitre indépendant del’ICSD2 sur les troubles respiratoires aucours du sommeil est étoffé et trèsmodifié.

Les troubles respiratoires sont classés en5 catégories :

les syndromes d’apnées centrales, les syndromes d’apnéesobstructives, les syndromesd’hypoventilation/hypoxémieidiopathique ou congénital, les syndromesd’hypoventilation/hypoxémiesecondaires à une cause médicale et les troubles respiratoires nonspécifiés.

Chaque catégorie de troubles a des signesprincipaux et des critères diagnostiques quenous rappellerons, en sachant que le derniercritère diagnostique est toujours le même« le trouble n’est pas mieux expliqué par unautre trouble du sommeil, par une affectionmédicale ou neurologique, par la prise demédicaments ou de substances ».

I. La rubrique consacrée aux syndromesd’apnées centrales du sommeil est elle-même divisée en 6 parties, selon que laforme est idiopathique ou secondaire àune pathologie ou à une causeenvironnementale.

Le syndrome d’apnées centrales du sommeilprimaire ou idiopathique à l’exclusion de larespiration périodique et de celle de CheyneStokes. La survenue répétée des apnées de typecentral peut s’accompagner d’une fragmen-tation du sommeil avec plainte d’insomnieou de somnolence diurne excessive (SDE).La PaCO2 de veille est souvent basse (< 40 mm Hg).

Les critères diagnostiques sont : a) le malade doit se plaindre soit de SDE,

soit d’éveils fréquents pendant lesommeil ou d’insomnie, soit d’éveils avecsensation de souffle court ;

b) la polysomnographie montre 5 apnées ouplus/heure de sommeil ;

c) pas d’autre explication au trouble…

La respiration de type Cheyne Stokes définiepar la survenue récurrente d’apnées et/oud’hypopnées alternant avec des passagesd’hyperpnée au cours desquels le volumecourant augmente et diminue graduellementselon un pattern crescendo-decrescendo. Les apnées s’accompagnent de pics dedésaturation en O2 et ceci associé à l’effort dereprise respiratoire peut entraîner unefragmentation du sommeil avec des éveils etdes changements de stades fréquents.

Les critères diagnostiques sont : a) la polysomnographie objective au moins

10 apnées/hypopnées centrales par heurede sommeil avec des hypopnées ayant unpattern du volume courant crescendo-decrescendo accompagné d’éveilsfréquents ou de modifications dela structure du sommeil (bien que nonindispensable au diagnostic le maladerapporte souvent une SDE, des éveilsnocturnes fréquents, une plainted’insomnie ou des éveils par manque derespiration) ;

b) ce trouble du sommeil survient en mêmetemps qu’un trouble médical sévère,insuffisance cardiaque, accident vascu-laire cérébral ou insuffisance rénale ;

c) …

La respiration périodique en haute altitude(à l’exclusion du Cheyne Stokes et différentdu mal chronique des montagnes). Il s’agitde la survenue de périodes cycliquesd’apnées et d’hypopnées centrales. Ce pattern respiratoire est rencontré quandon s’élève en altitude, à partir de 7 000 mchez tous les sujets ; parfois à des altitudesinférieures dès 5 000 m chez certains.

Les critères diagnostiques sont simples : a) ascension récente à une altitude d’au

moins 4 000 m ;b) la polysomnographie montre des apnées

récurrentes centrales, surtout en sommeillent, avec une fréquence > 5/heure. Ladurée du cycle est de 12 à 34 secondes.

Ce mode de respiration est une adaptationphysiologique à l’altitude, il n’y a donc pas denombre d’apnées normal ou anormal.Souvent des éveils fréquents pendant la nuitet une sensation de fatigue sont présents, sansêtre des critères diagnostiques.

Syndrome d’apnées centrales dû à desconditions médicales sans respiration deCheyne Stokes.Ce sont le plus souvent des apnées centralessecondaires à des lésions du tronc cérébral,accidents vasculaires ou lésion démyé-linisante, néoplasique, dégénérative ou trau-matique… parfois trouble cardiaque ou rénal.

Syndrome d’apnées centrales du sommeilsecondaire à la prise de drogue ou de substance.L’usage des opioïdes à longue duréed’action, telle la méthadone mais aussi laprise de morphine ou d’opioïdes engendredes troubles respiratoires pouvant réaliserune respiration périodique ou des troublesde nature obstructive ; le tableau est souventcomplexe du fait de la prise habituellesimultanée de plusieurs drogues.

Les critères diagnostiques sont : a) le malade a pris régulièrement un opioïde

à longue durée d’action pendant aumoins 2 mois ;

b) la polysomnographie montre un indexd’apnées d’au moins 5/heure de sommeilou une respiration périodique (au moins10 apnées- hypopnées centrales avec unehyperpnée montrant un pattern crescendo-decrescendo du volume courant, avec defréquents éveils et modifications de lastructure du sommeil) ;

c) ...

II. Les syndromes d’apnées obstructives dusommeil sont séparés en 2 parties, unepour l’adulte et une pour l’enfant.

Le syndrome d’apnées obstructives dusommeil (SAOS) de l’adulte encore dénomméapnées du sommeil, syndrome d’apnéesou apnées obstructives ou syndrome

d’hypopnées du sommeil ou apnées mixtesou encore obstruction des voies aériennessupérieures. Le syndrome d’augmentationdes résistances des voies aériennessupérieures n’est pas individualisé mais estintégré au SAOS car sa physiopathologie nediffère pas sensiblement de celle du SAOS.En revanche, contrairement à ce que disaitl’ICSD1, les termes de syndrome de Pickwicket de syndrome d’obésité/ hypoventilationsont des synonymes à éviter du fait qu’ils seréfèrent en première intention à une hypo-ventilation centrale. Les signes principaux etassociés n’ont pas changé mais sontexprimés de façon plus concise dansl’ICSD2.

Les critères diagnostiques sont :a) le malade se plaint d’épisodes de

sommeil dans la journée, de SDE, d’unsommeil non restaurateur, de fatigue,d’insomnie ou le malade se réveille sansrespiration, en haletant, en étouffant ou lepartenaire de lit rapporte des ronflementssonores, des interruptions de la respi-ration ou les 2 ;

b) la polysomnographie montre au moins5 événements respiratoires/ heure desommeil (apnée, hypopnée ou effortsrespiratoires avec micro éveils) et apportela preuve d’un effort respiratoire pendantau moins une partie des événementsrespiratoires (les efforts respiratoires avecéveil sont le mieux mis en évidence avecune sonde œsophagienne) ;

c) le trouble n’est pas mieux expliqué parune autre pathologie…

Ou bien le diagnostic repose sur 2 critèresseulement :a) la polysomnographie met en évidence au

moins 15 événements respiratoires parheure de sommeil et la présence d’uneffort respiratoire pendant la totalité ouune partie des événements respiratoires ;

b) le trouble n’est pas mieux expliqué…

III. Les syndromes d’hypoventilation/hypo-xémie au cours du sommeil.Il s’agit d’un sous chapitre très détaillédans lequel sont abordés des syndromesqui étaient dispersés dans l’ICSD1ouque cette classification ne men-tionnait pas. Ainsi, dans l’ICSD2, sontdécrits 5 ensembles pathologiques.

L’hypoventilation alvéolaire, non obstructive,idiopathique au cours du sommeil qui étaitdéjà décrite dans l’ICSD1. Parmi les termessynonymes, celui de syndrome d’hypo-ventilation alvéolaire est le meilleur ; lessignes principaux et accessoires sont lesmêmes que ceux décrits dans l’ICSD1.

Les critères diagnostiques sont cependantsimplifiés :

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a) la polysomnographie met en évi-dence des épisodes d’hypoventilationde plus de 10 secondes associés à desdésaturations en O2 et à des éveilsfréquents eux-mêmes secondairesaux troubles respiratoires ou à unebradycardie/tachycardie (les maladesrapportent souvent une SDE, des éveilsfréquents ou des plaintes d’insomnie.Ces signes fréquents ne sont pasobligatoires pour le diagnostic.) ;

b) il n’y a pas de maladie pulmonaire,de malformation squelettique, depathologie neuro-musculaire suscep-tibles d’altérer la fonction ventilatoire ;

c) pas d’autre maladie… susceptible demieux expliquer ce syndrome.

Le syndrome d’hypoventilation alvéo-laire centrale congénital était égalementdécrit dans l’ICSD1 mais était curieuse-ment intégré dans le chapitre desparasomnies, sous-chapitre « Autresparasomnies ». En France ce syndromeest mieux connu sous la dénominationde syndrome d’Ondine, terminologie quiest déconseillée dans l’ICSD2 du fait desa connotation péjorative. Les signessont toujours les mêmes causés par uneperte du contrôle central automatique dela respiration surtout au cours dusommeil mais parfois aussi dans la veille,en l’absence de maladie pulmonaire oud’atteinte des muscles respiratoires,débutant à la naissance ou tôt dans lavie. Le syndrome d’Ondine est parfoisassocié à un syndrome d’Hirschprung, àdes anomalies du SNA ou à des tumeursdu SNP (mutations génétiques).

Les critères diagnostiques sont :a) périodes d’hypoventilation, de cyanose

ou d’apnées à début périnatal, pendantle sommeil ;

b) l’hypoventilation est plus importantependant le sommeil que pendant laveille ;

c) la réponse ventilatoire à l’hypoxieou à l’hypercapnie est diminuée ouabsente ;

d) l’enregistrement polysomnographiquemontre des hypercapnies et des hypo-xies sévères, le plus souvent sans apnée ;

e) pas de meilleure explication pour lediagnostic…

Puis sont décrites trois pathologiesd’hypoventilation/hypoxémie au coursdu sommeil secondaires à des patho-logies médicales.

L’hypoventilation/hypoxémie au coursdu sommeil due à une pathologie duparenchyme pulmonaire ou à unepathologie vasculaire, encore dénomméehypoventilation alvéolaire secondaire ouhypoxémie nocturne excessive…

Il s’agit donc de l’association d’unehypoxémie significative au cours dusommeil et d’une maladie du paren-chyme pulmonaire (diagnostiquée sur lesépreuves fonctionnelles respiratoires et lebilan radiologique) ou d’une pathologievasculaire pulmonaire (diagnostiquéepar échographie, cathétérisme de l’artèrepulmonaire ou bilan biologique) ; il peuts’agir d’une maladie interstitiellepulmonaire, d’une forme idiopathiqueou secondaire d’hypertension pulmo-naire, d’une anémie de la thalassémie ouautres hémoglobinopathies. À noter quel’hypoxémie est soutenue en l’absenced’apnées, d’hypopnées, de limitations dedébit ou de ronflement.

Les critères diagnostiques sont : a) une maladie du parenchyme pulmo-

naire ou une maladie vasculairepulmonaire est diagnostiquée et esttrès vraisemblablement la cause del’hypoxémie ;

b) la polysomnographie ou l’enregis-trement des gaz sanguins artérielspendant le sommeil montre : (1) soitune SpO2 inférieure à 90 % pendantplus de 5 mn avec un nadir de 85 %ou inférieur, (2) soit plus de 30 % dutemps de sommeil avec une SpO2inférieure à 90 %, (3) soit une valeurde PaCO2 anormalement élevée ouaugmentée de façon disproportion-née par rapport à sa valeur de veille ;

c) pas d’autre explication…

L’hypoventilation/hypoxémie au coursdu sommeil secondaire à une obstructiondes voies aériennes inférieures.Cette entité n’était pas décrite dans laprécédente classification. Elle est caracté-risée par une obstruction ou une augmen-tation de la résistance au passage de l’airau-dessous du larynx entraînant unedistribution inhomogène de la ventilationavec des zones pulmonaires hypoven-tilées et des zones normalement ou hyperventilées. La broncho-pneumopathiechronique obstructive, la bronchite chroni-que et l’emphysème font partie de cespathologies qui réalisent une obstructionincomplètement réversible des voiesaériennes inférieures. L’hypoxémie ainsicréée peut favoriser la survenue d’une HTApulmonaire et de troubles neuro-cognitifs.

Les critères diagnostiques sont ceuxdécrits dans l’hypoventilation/hypo-xémie secondaire à une pathologie duparenchyme pulmonaire sauf le critèrea) qui doit apporter la preuve d’unemaladie obstructive des voies aériennesbasses ; le rapport volume expiratoiremaximal obtenu en 1 seconde/capacitévitale maximale a une valeur inférieure à

70 % de la valeur normalement attenduecompte tenu des résultats de l’explora-tion de la fonction pulmonaire. Cettepathologie est la cause principale del’hypoxémie nocturne.

L’hypoventilation/hypoxémie au cours dusommeil secondaire à des pathologiesneuro-musculaires ou de la paroithoracique.C’est une hypoventilation secondaire ousyndrome obésité-ventilation. Le termede syndrome de Pickwick est à éviter carassocié seulement à l’obésité. Cesaffections se comportent comme « unepompe ventilatoire anormale » inca-pable de maintenir la PaCO2 au-dessousde 45 mm Hg, du fait d’une perte de laforce de contraction des musclesrespiratoires (intercostaux, diaphragmeet muscles accessoires) ou du fait d’unedéformation anatomique de la paroi dela cage thoracique qui altère le fonction-nement des muscles ventilatoires etréduit leur efficacité. L’obésité est unfacteur prédisposant et l’existence d’unSAOS associé, un facteur aggravant.

Les critères diagnostiques sont : a) une pathologie neuro-musculaire ou

une déformation de la cagethoracique est présente et est lacause principale de l’hypoxémie ;

b) la polysomnographie ou l’enregis-trement de la valeur des gaz artérielsmontre : (1) soit une SpO2 au cours dusommeil de moins de 90 % pendantplus de 5 minutes avec un nadir de85 % ou moins, (2) soit une SpO2< 90 % pendant plus de 30 % dutemps de sommeil, (3) soit une PaCO2au cours du sommeil anormalementélevée ou proportionnellement tropélevée compte tenu des niveauxobservés pendant la veille ;

c) pas d’autre explication…

Conclusions

Cet article essaie de résumer le plan dela nouvelle classification, en insistantsur les principes généraux qui ontconduit à son élaboration et qui ladifférencient des premières classifi-cations. Cette classification est dansson ensemble plus proche du raison-nement du clinicien, elle est plusprécise et les critères diagnostiquessont énoncés avec plus de clarté. Espérons que l’ICSD2 aide les praticiensà mieux diagnostiquer les pathologiesdu sommeil et à mieux les répertorierpermettant de constituer plus facilementet avec plus d’exactitude des bases dedonnées.

Service des Maladies Respiratoires -Secteur Respiration Sommeil(Dr R. Poirier, Dr K. Benlakhel,Dr Y. Leprince, Dr J. Le Treut,Dr P. Jacqueme)Centre Hospitalier Général d’Aix-en-Provence 13616 Aix-en-Provence� 04 42 33 50 67

Laboratoire du Sommeil (Dr E. Mullens)Fondation du Bon Sauveur d'Alby1, rue Lavazière - BP 9481003 Albi Cedex� 05 63 54 21 48

Unité de Sommeil du Centre HospitalierIntercommunal Annemasse-Bonneville(Dr Chatellain, Dr Van Huffel)17, rue du Jura 74107 Annemasse Ambilly� 04 50 87 40 27

Clinique du Sommeil(Pr J. Paty, Dr P. Philip)Hôpital Pellegrin CHU de BordeauxPlace Amélie Raba Léon33076 Bordeaux � 05 56 79 55 10

Centre du Sommeil(Dr O. Costes)Polyclinique du Tondu151, rue du Tondu33082 Bordeaux Cedex� 05 56 00 26 26

Unité de Sommeil de l’Hôpital de Belfort(Dr I. Guy, Dr Louis)Centre Hospitalier de Belfort-MontbéliardSite de Belfort14, rue de Mulhouse - BP 49990016 Belfort Cedex� 03 84 57 40 86

Pathologies et Explorations du Sommeil(Dr M. Bataillard, Dr J. Charbonneau)Centre Hospitalier de Belfort-MontbéliardC.H.I.C. Belfort-Montbéliard25209 Montbéliard Cedex� 03 81 91 61 71

Service d’Explorations FonctionnellesMultidisciplinaires(Dr A. Foucher, Dr C. Planes)Hôpital Ambroise Paré9, avenue Charles de Gaulle92104 Boulogne Cedex� 01 49 09 57 14

Service d’Explorations FonctionnellesNeurologiques (Pr D. Mabin, Dr S. Esnault-Lavandier)Hôpital Morvan29285 Brest Cedex� 02 98 22 33 33

Laboratoire d'EEG et de Sommeil de la Clinique Saint-Rémy (Dr J.L. Deliry)31, Charles Dodille71100 Chalon-sur-Saône� 03 85 92 38 99

Laboratoire d’Exploration du Sommeil (Pr P. Escourrou, Dr S. Royant-Parola,Dr H. Nédelcoux)Hôpital Antoine Béclère157, avenue de la Porte de Trévoux92141 Clamart Cedex� 01 45 37 46 40

Service E.E.G. ExplorationsFonctionnelles du Système Nerveux(Dr P. Beudin)C.H.U. de Clermont-Ferrand63003 Clermont-Ferrand� 04 73 31 60 36

Fédération des Explorations desPathologies de la Veille et du Sommeil(Dr F. Martin, Dr T. Husein,Dr Roos Weil)Centre Hospitalier de Compiègne8, avenue Henri Adnot - BP 2960321 Compiègne Cedex� 03 44 23 65 49

Service d'Explorations Fonctionnelles(Dr F. Goldenberg, Dr M.P. d’Ortho,Dr X. Drouot)Hôpital Henri-Mondor51, avenue du Maréchal de Lattrede Tassigny - 94010 Créteil � 01 49 81 26 96

Laboratoire d'Exploration du SystèmeNerveux(Dr M. Lemesle, Pr Ph. Giroud, Dr P. Soissot)Hôpital général3, rue du Fg Raines - BP 1519 21033 Dijon Cedex� 03 80 29 37 53

Laboratoire de Sommeil du CHSLa Chartreuse(Dr R. Didi, Dr J.C. Girod, Dr N. Huby,Dr L. Nicolleau)1, bd Chanoine Kir - BP 1514 21033 Dijon Cedex� 03 80 42 49 66

Service de Réanimation Médicale(Pr P. Gajdos, Pr F. Lofaso,Dr M.A. Quera-Salva)Hôpital Raymond Poincaré104, boulevard Raymond Poincaré92380 Garches� 01 47 10 77 81

Laboratoire de Neurophysiologie-Pavillon de Neurologie (Pr C. Feuerstein, Pr P. Levy, Dr J.L. Pepin)Hôpital Albert MichallonBP 217 X38043 Grenoble Cedex 9� 04 76 76 55 18

Service de Broncho-Pneumologie(Dr M. Desjobert)Centre Hospitalier Général de LavalRue du Haut Rocher53015 Laval� 02 43 66 50 00

Unité des Troubles de la Veille et du Sommeil(Pr P. Derambure, Dr C. Monaca)Centre Hospitalier Régional Universitaire de LilleHôpital B 59037 Lille Cedex� 03 20 44 59 62

Centre d’Étude Régionale du Sommeil(Dr Ph. Tapie)C.H.U. Dupuytren2, avenue Martin Luther King87042 Limoges Cedex� 05 55 05 61 23

Unité d’Hypnologie(Dr H. Bastuji)Service de Neurologie Fonctionnelleet d’Épileptologie Hôpital Neurologique 59, boulevard Pinel69677 Bron Cedex� 04 72 35 71 68

Centre du Sommeil AP-HM (Dr M. Rey, Dr F. Philip-Joet)Centre Hospitalier et Universitairela Timone264, rue Saint-Pierre13385 Marseille Cedex� 04 91 38 58 33

Unité de Sommeil(Dr M. Maillet-Vioud, Dr Escaillas)Centre Hospitalier de Montluçon 18, avenue du 8 mai 194503113 Montluçon Cedex� 04 70 02 30 90

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LES CENTRES AGRÉÉS

Les

cent

res

agré

és

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Service de Neurologie B(Dr Y. Dauvilliers, Dr B. Carlander)Hôpital Gui de Chauliac4, avenue Bertin Sans34295 Montpellier Cedex 5� 04 67 33 72 40

Centre de Sommeil (Dr B. Nogues)Service de pneumologieHôpital Laennec44093 Nantes� 02 40 16 54 87

Fédération du Sommeil(Dr Firly, Dr Tamisier,(Pneumologie, Pr Blaive),Dr Kohl (Psychiatrie, Pr Pringuey),Dr Suisse (EFSN, Pr Dolisi))30, ave de la voie Romaine - BP 6906002 Nice Cedex 1� 04 92 03 85 93

Unité d’Exploration du Sommeil (Dr P. Guichard, Dr M.C. Cazé)Service de Neurophysiologie Clinique - Centre Hospitalier79021 Niort� 05 49 78 31 47

Centre de Sommeil (Dr D. Léger)Hôtel Dieu de Paris1, place du Parvis Notre-Dame75181 Paris Cedex 04� 01 42 34 82 43

Unité du Sommeil(Dr V. Viot-Blanc)Explorations Fonctionnelles Physiologiques - Hôpital Lariboisière2, rue Ambroise Paré75010 Paris� 01 49 95 80 76

Fédération des Pathologies du Sommeil (Dr I. Arnulf, Dr E. Frija-Orvoen,Dr E. Konofal, Dr M. Minz,Dr A. Brion, Dr Pottier)Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière47, boulevard de l'Hôpital75651 Paris Cedex 13� 01 42 17 69 04

Service de Neurologie -Explorations Fonctionnelles(Dr M.F. Monge-Strauss)Fondation A. de Rotschild25, rue Manin75940 Paris Cedex 19� 01 48 03 68 53

Unité des Troubles du Sommeil etde la Vigilance-Épilepsie (U.T.S.V.E.)(Dr A. Dakar, Dr M. Benichou,Dr L. Philippe)Centre Hospitalier de Pau4, boulevard Hauterive64046 Pau Université Cedex� 05 59 92 49 73

Unité de Sommeil Pédiatrique(Dr P. Franco, Dr L. Kocher)Hôpital Debrousse9, rue Soeur Bouvier69005 Lyon� 04 72 38 56 37

Centre du SommeilNeurophysiologie Clinique(Pr J. Paquereau, Pr J.C. Meurice,Pr J.P. Neau, Dr J.J. Chavagnat)C.H.U de Poitiers - BP 57786021 Poitiers Cedex� 05 49 44 43 87

Unités d’Explorations Veille Sommeil(Dr J.P. Macher, Dr L. Staner,Dr T. Weiss, Dr R. Carcangiu)Service de Psychiatrie Générale27, rue du 4ème R.S.M.68250 Rouffach� 03 89 78 71 43

Unité Exploration de la Pathologiedu Sommeil(Pr J.F. Muir, Dr F. Portier)Service de PneumologieC.H.U. de Rouen Hôpital de Bois Guillaume76031 Rouen Cedex� 02 32 88 90 20

Unité de Pathologie du Sommeil(Pr J. Krieger)Clinique NeurologiqueHôpitaux Universitaires de Strasbourg67091 Strasbourg Cedex� 03 88 11 63 12

Centre de Sommeil de la CliniqueSainte-Barbe(Dr C. Petiau)29, rue du Faubourg National67083 Strasbourg Cedex� 03 88 21 70 00

Service d'ExplorationsFonctionnelles du Système Nerveux(Dr M. Tiberge)C.H.U. RangueilRue Joseph Poulhes31054 Toulouse Cedex� 05 61 32 26 98

Centre d’Explorations du Sommeil(Dr Mateo-Champion)C.H. Intercommunal Toulon,La Seyne/Mer - Hôpital Font Pré1208, avenue Colonel PicotBP 141283056 Toulon Cedex� 04 94 61 60 66

Centre de Sommeil(Pr A. Autret, Dr B. Lucas)C.H.U. Tours - Hôpital Bretonneau2, boulevard Tonnelé37044 Tours Cedex� 02 47 47 37 23

Service de Pathologies de Veille et de Sommeil(Dr J. Dib)Clinique Claude BernardRue Claude Bernard57070 Metz� 03 87 39 66 66

BUREAU DE LA SOCIÉTÉFRANÇAISE DE RECHERCHE

SUR LE SOMMEIL

Président : Joël PaquereauVice-Président : Pierre Philip

Secrétaire Général : Hélène BastujiSecrétaire Adjoint : Marc ReyTrésorier : Jean-Louis Pepin

Site Web SFRMShttp ://www.sfrms.org

SOMMEIL ET VIGILANCE

Rédacteur en Chef : Xavier DrouotMise en Page : Eurographics

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