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ACADÉMIE DE PARIS Année 2016-2017
MÉMOIRE
pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
par Paul DESAINT
Présenté et soutenu le 30/03/2017
Analyse des différentes barrières à la mise en place d’un programme de réhabilitation
amélioré après chirurgie d’exérèse pulmonaire à l’hôpital Cochin.
Travail effectué sous la direction
du docteur Yên-Lan NGUYEN et du professeur Marc SAMAMA
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Table des matières I. RESUME ...................................................................................................................................................... 4
II. JUSTIFICATION PERSONNELLE ..................................................................................................................... 5
III. INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 6
A. RATIONNEL .......................................................................................................................................................................... 6
1. Avènement des programmes RAAC .................................................................................................. 6
2. Objectifs des programmes de RAAC ................................................................................................. 7
3. Efficacité des programmes de RAAC ................................................................................................ 8
4. Programme de RAAC en chirurgie d’exérèse pulmonaire .............................................................. 9
5. Evaluation de la mise en place d’un programme de RAAC ............................................................. 9
6. Barrières ........................................................................................................................................... 11
B. PROBLEMATIQUE ........................................................................................................................................................... 15
IV. METHODES ........................................................................................................................................... 16
1. Conception de l’étude ...................................................................................................................... 16
2. Ethique .............................................................................................................................................. 16
3. Critères d’inclusion et de non-inclusion ........................................................................................ 17
4. Questionnaires ................................................................................................................................. 17
5. Méthodologie d’évaluation .............................................................................................................. 18
6. Méthode d’analyse des résultats ..................................................................................................... 19
7. Limiter les biais de mesure ............................................................................................................. 19
V. RESULTATS .............................................................................................................................................. 20
A. POPULATION .................................................................................................................................................................... 20
B. BARRIERES ........................................................................................................................................................................ 21
1. Barrières liées aux soignants ............................................................................................................. 21
2. Barrières liées aux patients ............................................................................................................... 28
3. Barrières liées à l’organisation des soins ........................................................................................... 28
VI. DISCUSSION .......................................................................................................................................... 30
A. BARRIERES ........................................................................................................................................................................ 30
B. POINTS FORTS ET LIMITES ........................................................................................................................................ 34
C. PERSPECTIVES ................................................................................................................................................................. 36
VII. CONCLUSIONS ...................................................................................................................................... 39
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................................... 40
IX. ANNEXES .............................................................................................................................................. 44
A. Réponse à la question ouverte .................................................................................................................................. 44
B. Synthèse du programme RAAC de Cochin ............................................................................................................ 44
C. Questionnaires ................................................................................................................................................................. 48
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LISTE DES ABREVIATIONS
DES : diplôme d’études spécialisées
RAAC : Récupération améliorée après chirurgieERAS : Enhance Recovery After Surgery (RAAC
en français)
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien
PCRA : Patient controlled analgesia par voie radiculaire
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I. RESUME
INTRODUCTION
Les audits bimestriels effectués au sein du pôle thoracique de Cochin montrent que certains éléments
du programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) de résection pulmonaire ne sont pas
appliqués. L’objectif de notre étude est d’évaluer auprès des soignants l’existence de barrières à la mise
en place de notre programme de RAAC.
PATIENTS et METHODES
Une enquête auprès des soignants a été effectuée par questionnaire en avril 2016 (6 mois après le
début de la mise en place du programme de RAAC). L’ensemble des médecins, infirmiers,
kinésithérapeutes et diététiciens travaillant au sein du pôle Thorax de l’hôpital Cochin, ont été inclus. Le
questionnaire préalablement testé abordait 3 types de barrières : celles liées aux soignants, aux patients
et à l’organisation des soins. L’ensemble des éléments constituant le programme de RAAC ont été
abordés (information, analgésie, prise en charge nutritionnelle, kinésithérapie).
RESULTATS
Quarante-six soignants ont répondu au questionnaire. (taux de participation de 92%)
Concernant les barrières liées aux soignants, nous avons retrouvé des barrières liées aux changements.
Seuls 52% [n=24/46] des soignants ont le sentiment d’avoir modifié leurs pratiques. Nous n’avons pas
retrouvé de barrière de connaissance ni de barrières d’adhésion. Concernant les barrières liées aux
patients nous avons retrouvé des barrières de connaissance, d’adhésion et liées aux changements.
Seulement 46% [n=21/46] des soignants pensent que les patients sont suffisamment informés sur le
programme RAAC. Seulement environ un tiers des soignants pensent que les patients se sentent
impliqués dans la réhabilitation post-opératoire [n=17/46 (37%)]. D’après 30% des soignants, les
patients sont anxieux à l’idée de rentrer à la maison aussi rapidement. Concernant les barrières liées à
l’organisation des soins, nous avons retrouvé qu’elles étaient à la fois d’ordre humain et logistique. 31
(67%) et 34 (74%) des soignants pensent qu’il manque à la fois, un responsable médical et un
responsable paramédical du programme RAAC. 72% [n=33/46] et 73% [n=32/44], des soignants
considèrent qu’un nombre plus élevé, respectivement d’infirmiers et de kinésithérapeutes permettrait
de faciliter le respect du programme. 37% [n=15/46] des soignants trouvent qu’il n’est pas aisé
d’identifier les patients inclus dans le programme RAAC.
CONCLUSIONS
Nous avons identifié de multiples barrières à la fois au niveau des soignants, des patients et de
l’organisation des soins, pouvant expliquer le défaut d’application des éléments constituants notre
programme de RAAC après chirurgie d’exérèse pulmonaire. La prise en compte de celles-ci est un
élément important pour améliorer l’application du programme de RAAC.
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II. JUSTIFICATION PERSONNELLE
J’ai choisi ce sujet de mémoire de DES d’anesthésie-réanimation pour plusieurs raisons.
1) C’est un sujet d’actualité, les programmes RAAC étant assez récents, l’évaluation de ces
derniers l’est encore plus.
Ces programmes correspondent parfaitement à l’évolution naturelle du métier d’anesthésiste,
qui consiste non pas au seul temps peropératoire, mais aux trois temps pré per et post
anesthésique. Ils s’inscrivent ainsi dans une prise en charge plus moderne et plus globale, péri-
opératoire.
Pour caricaturer, l’objectif n’est plus de « sortir » un patient du bloc opératoire vivant, mais
d’encadrer un patient jusqu’à son retour au domicile, sans douleurs, sans séquelles, autonome,
satisfait de sa prise en charge, le tout à moindre coût.
2) J’avais choisi d’effectuer un stage en tant qu’interne à Cochin en anesthésie pour me former
à la pratique de l’anesthésie en chirurgie thoracique.
Lors de mon arrivée à l’hôpital Cochin en novembre 2015, un programme RAAC venait d’être
mis en place, un mois auparavant, dans le service de chirurgie thoracique, sous la supervision
du Dr Yên-Lan Nguyen.
Après discussions, nous avons décidé d’effectuer une évaluation des pratiques du programme,
c’est-à-dire de son suivi et de son bon fonctionnement.
3) D’un point de vue pratique, c’est un projet dont la mise en place m’est apparue réalisable en
6 mois, sans besoin, matériel, financier et humain importants.
Sous la supervision du docteur Yên-Lan Nguyen, j’ai considéré possible d’effectuer
personnellement cette évaluation.
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III. INTRODUCTION
A. RATIONNEL
1. Avènement des programmes RAAC
L’amélioration des techniques d’anesthésie a considérablement diminué la mortalité péri-
anesthésique grâce à la diminution de la morbidité per et post opératoire. La mortalité associée
à l’anesthésie a diminué d’un facteur 10 entre les années 1980 et les années 2000. [1]
L’apparition de nouveaux agents anesthésiques, ainsi que de nouvelles méthodes de prise en
charge analgésique a réduit considérablement le temps de rétablissement et de récupération
après chirurgie.
De la même manière, les techniques chirurgicales plus standardisées, le matériel chirurgical
moderne, plus sécurisé, ainsi que les techniques mini-invasives, telles que les techniques de
vidéoscopie ont fortement réduit le stress post-chirurgical. [2][3]
Par exemple, il apparait évident aujourd’hui, qu’un jeûne préopératoire supérieur à 6h pour les
solides, va non seulement augmenter le risque d’insulino-résistance post opératoire et
favoriser l’hypovolémie, mais ne diminue pas le risque de régurgitation peropératoire.
De nombreux éléments de la prise en charge pré, per et post-opératoire ont été évalués. [4] [5]
Des recommandations américaine rédigé par l’ERAS Group [6] ont été publiées ainsi que des
recommandations formalisées d’experts françaises coordonnées par la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation.[7]
Il a donc fallu réévaluer la prise en charge péri-opératoire.
Un patient, sauf cas particulier, n’a plus de raison d’être hospitalisé 7jours pour une colectomie
gauche.
Ainsi sont nés, pour la première fois dans les années 1990 dans le cadre de la chirurgie
colorectale, les programmes RAAC. Ils sont aujourd’hui largement développés à l’échelle
internationale pour l’ensemble des chirurgies programmées.
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2. Objectifs des programmes de RAAC
Les programmes RAAC ont pour objectifs principaux de limiter le stress lié à la chirurgie,
d’optimiser la prise en charge de la douleur afin d’accélérer la convalescence, et d’impliquer le
patient dans son parcours de soin afin qu’il puisse y prendre part, tout en optimisant la qualité
et la sécurité des soins. [8]
En réduisant les complications post-opératoires, ils peuvent conduire à une diminution de la
durée de séjour sans augmenter le taux de réadmissions. La majorité des patients peut
bénéficier des programmes RAAC, en particulier les plus fragiles, telles que les personnes âgées
ou celles ayant des comorbidités cardio-respiratoires. Les principes fondamentaux des
programmes RAAC sont basés sur la multidisciplinarité, la médecine basée sur les preuves et la
participation active des patients dans leur prise en charge.
La mise en place d’un programme RAAC nécessite à la fois une adhésion des patients et de
l’ensemble de l’équipe soignante de la période préopératoire jusqu’à la sortie d’hospitalisation.
Optimisation du management péri-opératoire. (Schoke et al) [31]
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3. Efficacité des programmes de RAAC
La réhabilitation améliorée est un concept qui fait l’objet de multiples publications.
Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie
digestive, le concept de réhabilitation amélioré s’est étendu à de nombreuses autres spécialités,
en particulier la chirurgie orthopédique, urologique, gynécologique et même à des chirurgies
lourdes comme l’oesophagectomie[9] et la chirurgie thoracique.
Selon les études les taux de complications ne sont pas significativement différents, ou sont
inférieurs à ceux obtenus lors d’une prise en charge conventionnelle :
La méta-analyse de Nicholson et coll. [10] qui étudie l’efficacité des programmes RAAC dans
différent type de chirurgie (colorectale, gastrique, urologique, orthopédique et thoracique)
retrouve une diminution du taux global de toutes les complications et une tendance à la
diminution des complications dites « majeures ». La méta analyse de Spanjersberg et coll. [11]
de la Cochrane Collaboration, étudiant également l’efficacité des programmes RAAC de
chirurgie colorectale retrouve des résultats similaires.
Il en est de même pour les taux de réadmissions hospitalières qui sont équivalents[10]–[12]
Il est rapporté que la prise en charge des patients dans le cadre d’un programme RAAC, peut
conduire à une réduction de la durée de séjour hospitalier. Dans l’étude de Gillissen et coll.,
effectuée en Hollande sur 1451 patients, en pré et post-implémentation du programme RAAC,
la durée de séjour médiane est passée de 9 à 6 jours pour une chirurgie colo-rectale. [13]
La méta-analyse de Nicholson et celle de Spanjersberg retrouvent une diminution significative
de la durée d’hospitalisation, respectivement de 1.14 jour (IC 95% -1.45 ; -0.85) et de 2.94
jours. (IC 95% -3.69 ; -2.14) [10], [11]
Ces méta-analyses présentent comme faiblesse méthodologique, l’inclusion d’études
majoritairement observationnelles avec des populations et des programmes de RAAC très
hétérogènes.
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4. Programme de RAAC en chirurgie d’exérèse pulmonaire
Une étude monocentrique réalisée en Espagne présente les résultats d’un programme RAAC en
chirurgie thoracique. Sur 109 patients ayant été opéré d’une lobectomie pour cancer broncho-
pulmonaire, 91% sont sortis à J2 de l’hôpital (dont 4% avec un drain thoracique).[14]
Muehling et coll., [15] ont conduit une étude randomisée contrôlée chez 58 patients ayant
bénéficié d’une chirurgie de résection pulmonaire pour suspicion de cancer. Le taux de
complications pulmonaires était significativement moindre dans le groupe contrôle (6.6%
contre 35%; p = 0.009). Il n’y avait pas de différence observée sur la mortalité. (3% contre 4%)
L’étude de Sokouti et coll., [16] est une étude randomisée-contrôlée évaluant un programme
RAAC chez 60 patients ayant eu une pneumonectomie, une lobectomie ou une segmentectomie.
Le groupe expérimental avait moins de complications respiratoires de type atélectasies (1
patient contre 13 patients ; p < 0.001) ou de fuites d’air prolongées (5 patients contre 16
patients ; p = 0.003 )
Fiore et coll. [17] ont effectué une revue de la littérature en 2015 sur l’influence des
programmes RAAC pour exérèse pulmonaire, ils ont trouvé 6 études dont une randomisée
contrôlée (l’étude de Muehling [15]) et 5 études non randomisées. Toutes les études sauf
l’étude de Muehling retrouvaient une diminution de la durée d’hospitalisation en faveur du
groupe RAAC. Dans toutes les études il n’y avait pas de différence en termes de complications,
de réadmissions et de mortalité.
Compte tenu de ces données de la littérature, à l’hôpital Cochin, le programme RAAC de
chirurgie thoracique pour lobectomie pulmonaire a ainsi été mis en place. [18]
5. Evaluation de la mise en place d’un programme de RAAC
Selon Henrik Kehlet, le précurseur de la réhabilitation post opératoire, la mise en place d’un
programme de réhabilitation peut s’initier par l’information et par la formation des équipes
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pratiquant la réhabilitation. Il conseille de suivre et de contrôler la mise en place de ce type de
programme.[8] Cela ne peut se réaliser qu’à la condition que tous les acteurs professionnels,
autour du patient, s’impliquent dans le projet.
Rapidement, il est apparu nécessaire, d’évaluer ces programmes RAAC, non plus seulement sur
leur efficacité, mais également sur leur faisabilité et leur mise en place effective. Nous nous
sommes rendus compte qu’établir un programme RAAC ne suffisait pas à le voir appliquer.
D’une part la compliance aux différents éléments pouvait être insuffisante. [19]
Smart et coll., [20] et Maessen et coll. [21] décrivent des difficultés à atteindre les objectifs
préalablement établis par leurs programme RAAC (ERAS) concernant la durée
d’hospitalisation, ayant pour cause des déviations au bon respect des paramètres post-
opératoire. Ils mettent en avant un manque de compliance aux éléments post-opératoire du
programme.
Polle et coll. ont constaté qu’en moyenne 7,4 éléments de RAAC étaient suivis sur les 13
préalablement établies dans leur étude comparant une méthode de RAAC et une méthode
conventionnelle de chirurgie colorectale. [22]
Ahmed et coll. rapportent que les programmes RAAC sont moins bien suivis que les essais
cliniques [23] et ils concluent dans leur revue de la littérature, qu’une compliance élevée est
associée à une réduction de la durée d’hospitalisation.[24]
D’autre part la perception des soignants vis-à-vis de l’efficacité des programmes mis en place
peut être surestimée. [25]
Baack Kukreja et coll. ont interrogé des chirurgiens urologue au sujet de leurs pratiques
concernant les cystectomies qu’ils ont réalisées. Les auteurs ont constaté qu’il existait une
grande disparité dans les pratiques et une différence significative entre la perception des
chirurgiens de leurs propres pratiques et le suivi des principes de RAAC. [26]
Des difficultés à l’implémentation de programme RAAC ont commencé à être décrites, qu’elles
soient humaines ou matérielles, volontaires ou involontaires, liées aux soignants ou aux
patients. Kahokehr et coll. [27] expliquent que l’évaluation de la mise en place de ces
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programmes est aussi importante que les avancées techniques et pharmacologiques qui les ont
fait naitre.
C’est ainsi qu’il est devenu nécessaire de caractériser et d’évaluer l’importance de ces
barrières.
6. Barrières
Alawadi et coll., [28] ont choisi d’effectuer des interviews à la fois de soignants mais également
de patients, avant la mise en place de leur programme RAAC en chirurgie colorectale. Après
analyse de leurs données, ils ont conclu à la présence de trois grandes familles de barrières : la
première liée aux soignants, la seconde aux patients et la dernière à l’organisation des soins.
Egalement à travers des interviews standardisés de 18 soignants comportant 13 questions
ouvertes, Lyon et coll., [29] décrivent, eux, quatre familles de barrières de façon très similaires.
(Liée aux patients, liée aux soignants, liée à la pratique, et liée aux ressources)
Nous avons choisi de classer les barrières en trois familles :
1) Barrières liées aux soignants :
-Barrières de connaissance :
Elle est définie par un défaut de connaissances sur les programmes RAAC et sur les différents
éléments les constituant. Elle peut être due entre autres à une méconnaissance du sujet ou à
l’absence de formation reçue.
-Barrières d’adhésion :
Elles sont définies par un défaut d’adhésion des soignants au programme RAAC car ils ne
croient ni à son intérêt ni aux bénéfices escomptes. Elle peut être de différentes origines :
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- Non suivi général des recommandations ou des données de la médecine basées sur les preuves:
- Programme RAAC jugé trop rigide
Adhésion aux recommandations et à la littérature :
Les recommandations sont des outils permettant d’aider les cliniciens. Elles sont un guide à la
prise des décisions. Le raisonnement clinique, ainsi que la physiopathologie peuvent entrainer
raisonnablement des divergences entre les recommandations et la pratique. [30]
Rand et coll [31] ont dans une revue systématique retrouvé 76 articles étudiant au minimum
une barrière concernant l’adhésion des médecins aux recommandations. Ils décrivent que le
manque de recommandation de grade élevée, la possibilité d’interprétation des
recommandations, le caractère trop rigide de certaines d’entre elles, le manque de confiance
des soignants en terme d’efficacité de ces recommandations, la présence de recommandations
parfois contradictoires entre les sociétés savantes, la présence de biais et de limite dans les
conclusions, et le caractère trop compliqué de certaines recommandations (arbre décisionnel
trop complexe) entrainent le manque d’adhésion de nombreux soignants aux
recommandations.
La compliance des acteurs aux recommandations est d’autant plus forte si l’impact des
programmes de RAAC sur la morbi-mortalité est important. [32]
Rigidité du programme RAAC :
Du fait de la standardisation des pratiques, intrinsèque au programme RAAC, il peut être
difficile d’effectuer des prises en charge personnalisées et adaptées aux spécificités de chaque
patient. Un programme trop rigide ne permet pas de s’adapter au cas par cas.
Barrières aux changements :
L’inertie, les habitudes de travail, la routine, entrainent un manque de motivation et une
réticence aux changements.[31] Le manque d’adhésion au programme exacerbe cette barrière.
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2) Barrières liées aux patients :
-Barrières de connaissance :
Elles sont représentées par le manque d’information et d’éducation aux soins. [28]
-Barrières d’adhésion :
L’implication des patients dans leur parcours de soins dépend de l’adhésion des patients au
programme RAAC. Cela nécessite qu’ils en aient compris les bénéfices.
-Barrières au changement :
La « peur de sortir trop tôt de l’hôpital » est une barrière en soit.
Elle s’explique par une réticence du patient, devant un manque d’information et donc de
connaissance, à se retrouver seul face à sa pathologie. Elle comprend la peur des complications,
la peur de ne pas savoir comment réagir devant de nouveaux symptômes la peur d’une
mauvaise prise en charge de la douleur et la peur de se retrouver seul au domicile, donc loin
d’une structure de soins.
3) Barrières liées à l’organisation des soins :
-Barrières de communication, cohésion, collaboration :
Le caractère multidisciplinaire des programmes RAAC impliquant de très nombreux soignants
pose des problèmes de gestion et de coordination. Il y a donc un risque de manque de
communication de cohésion et de collaboration au sein des équipes.
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-Barrières de moyens :
Le manque de moyens logistiques, de matériaux, de temps, ainsi que de moyens humains, pour
des raisons principalement financières sont des freins à la mise en place de ce type de
programme.
Figure 1 : Principales barrières identifiées
Aucune étude à notre connaissance n’a porté sur l’ensemble des soignants prenant part à un
programme RAAC afin de mettre en évidence les barrières limitant sa mise en place.
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B. PROBLEMATIQUE
La réussite de la mise en place d’un programme de RAAC implique à la fois une modification
des pratiques de l’ensemble des soignants ainsi que l’implication active du patient dans sa
prise en charge.
Comme nous l’avons vu précédemment, sa réussite requiert un audit régulier et des
ajustements permanents afin de l’adapter au mieux aux besoins du patient et aux contraintes
locales.
Dans le cadre de l’évaluation du programme RAAC de Cochin, (voir en ANNEXE) nous avons
effectué des audits bimestriels des procédures.
Les premiers audits bimestriels effectués ont montré :
- taux d’inclusion faible des patients dans le programme RAAC
- taux élevé de patients non sevrés en tabac
- taux faible de prescriptions d’AINS
- taux faible de patients levés à J0 et marchant à J1
- aucun patient dépisté pour la dénutrition
- taux faible de patients dont les drains pleuraux ont été retirés à J2 en l’absence de
contre-indication
Nous avons effectué un audit afin d’évaluer le programme RAAC auprès des soignants
(connaissance, adhésion, satisfaction, difficultés rencontrées personnelles, d’ordre logistique
ou vis-à-vis des patients).
L’objectif était d’identifier les différentes barrières afin de pouvoir proposer des facilitateurs,
pour lever ces barrières et améliorer l’application des différents éléments du programme
RAAC.
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Nous avons émis les hypothèses suivantes :
- L’ensemble des soignants n’est pas familier aux différents éléments du programme
RAAC (sevrage tabagique, dépistage de la dénutrition, analgésie à épargne morphinique,
procédure sur le drainage pleural, mobilisation précoce).
- Il existe un défaut d’adhésion des médecins aux procédures en rapport avec un doute
sur leur efficacité (dépistage de la dénutrition, arrêt de l’aspiration du drainage pleural,
retrait précoce du drain, prescription d’AINS)
- Il existe une réticence au changement
- Il manque un leadership pour superviser le programme et suivre les patients sur
l’ensemble de l’hospitalisation
- Les patients ne sont pas suffisamment informés et impliqués dans le programme RAAC.
IV. METHODES
1. Conception de l’étude
Nous avons effectué une enquête auprès des soignants directement impliqués dans la prise en
charge des patients bénéficiant d’une chirurgie d’exérèse pulmonaire dans le cadre du
programme RAAC au sein du pôle thoracique du CHU de Cochin.
Pour répondre à l’objectif de l’étude, c’est-à-dire pour évaluer, non pas la présence ou non de
barrières, mais le type de barrière nous avons choisi d’établir une série de questionnaires
destinés aux différents soignants prenant part à ce programme RAAC. C’est l’une des
techniques proposées par l’Institut National des Etudes Cliniques d’Australie pour identifier les
barrières. [33]
2. Ethique
Cette étude n’a pas été soumise à un comité d’éthique indépendant. Elle ne justifiait pas cette
démarche du fait de la seule participation des soignants.
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3. Critères d’inclusion et de non-inclusion
L’ensemble des soignants (médecins anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens thoraciques y
compris les internes, infirmiers diplômés d’état, diététiciennes et kinésithérapeutes) travaillant
à temps plein ou partiel dans le service de chirurgie thoracique sur la période du 1er novembre
2015 au 1er mai 2016 ont été inclus.
Les soignants non-inclus sont tous les soignants ne travaillant pas régulièrement dans le
service, dont toutes les infirmières du pool, les potentiels soignants intérimaires ou les
étudiants hospitaliers.
Les infirmiers anesthésistes, les infirmiers de bloc opératoire et les infirmiers de salle de
surveillance post-interventionnelle, n’ont pas été inclus.
Les critères de non-inclusion étaient les soignants refusant de répondre au questionnaire.
Il n’y a pas de critère d’exclusion.
4. Questionnaires
Pour répondre à l’objectif de l’étude, c’est-à-dire pour évaluer, non pas la présence ou non de
barrières, mais le type de barrière nous avons choisi d’établir une série de questionnaires
destinés aux différents soignant prenant part à ce programme RAAC.[33]
Quatre questionnaires différents ont été élaborés : (voir ANNEXES)
-Un questionnaire pour les médecins anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens thoraciques,
-Un questionnaire pour les infirmiers du service chirurgie thoracique,
-Un questionnaire pour les kinésithérapeutes du service de chirurgie thoracique,
-Un questionnaire pour les diététiciens rattachés au service.
Ces questionnaires comprennent des questions communes et des questions spécifiques à
chaque profession de soignants.
Le questionnaire a été divisé en 9 parties :
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-Une partie introductive de présentation. (cf. questionnaires en annexe)
-Une partie sur « le programme RAAC en général », qui contient des questions d’ordre général,
-Une partie sur « les éléments du programme RAAC » qui contient des questions standardisées
sur chacun des points spécifiques du programme,
-Une partie sur « le travail en équipe » ,
-Une partie sur « la logistique »,
-Une partie sur « les patients »,
-Une partie « autres questions » sur la perception des barrières par les soignants,
-Une partie « le questionnaire » qui contient deux questions sur le questionnaire en lui-même, -
-Une dernière partie « données démographiques » sur le répondant.
Concernant les éléments du programme RAAC, deux types de questions sont posées :
la première vise à estimer le degré d’importance que chaque soignant attribue à cet élément.
La deuxième question vise à interroger le soignant sur ce qu’il constate personnellement.
5. Méthodologie d’évaluation
Pour pouvoir interpréter les réponses et en tirer des conclusions, il a fallu encadrer les
réponses.
Nous avons donc choisi de mettre des affirmations et non des questions, et d’y rajouter sous
chacune d’entre elles, une échelle d’attitude, l’échelle de Likert, qui permettent aux répondants
d’indiquer leur degré d’accord ou de désaccord. [36]
L’échelle de Likert est une échelle standardisée, simple et facile à comprendre, rapide à
remplir, qui permet de comparer les réponses des différents répondants.
Nous avons choisi 5 modalités, l’échelle est unipolaire (« d’accord ») ce qui la rend plus simple
à assimiler et plus fiable du point de vue méthodologique.
A ces avantages, s’opposent deux inconvénients principaux :
L’un des inconvénients réside dans la réponse « ni en accord ni en désaccord », qui, dans notre
cas, ne permet pas bien de faire la distinction entre « je ne peux pas répondre à cette
affirmation parce que mes connaissances ne le permettent pas » et « je suis ni en accord ni en
désaccord parce que cela dépends des cas, et que les 4 autres solutions possibles ne me
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permettent pas d’exprimer mon avis ».
Le second inconvénient est qu’en utilisant seulement l’échelle de Likert, nous ne connaitrons
pas la raison du choix des soignants, ce qui peut être très utile pour identifier des barrières
dans notre cas.
Pour essayer de pallier à ce dernier inconvénient, nous avons rajouté une question ouverte, à la
fin du questionnaire, permettant au soignant, d’exprimer son avis, de façon libre, sur les
potentielles barrières qu’il rencontre.
6. Méthode d’analyse des résultats
La notion de barrière ne peut qu’être subjective. Elle ne peut être définie par un taux de
soignants en accord ou en désaccord avec une proposition donnée.
Aucun taux n’a été retenu.
Les données démographiques ont été analysées de manière descriptive.
7. Limiter les biais de mesure
Nous avons choisi de les distribuer au mois d’avril 2016 pour permettre aux soignants d’avoir
un certain recul sur le programme RAAC (les premiers patients du programme RAAC ont été
inclus dans celui-ci au début du mois d’octobre 2015).
Ainsi plus de 6 mois séparaient les premiers patients dis « RAAC » et les réponses aux
questionnaires.
De plus cela permettait d’avoir un recul maximum pour les internes d’anesthésie et de
chirurgie, qui ne peut être supérieur à 6 mois.
Nous avons fait tester les questionnaires avant leurs distributions par un médecin et un cadre
infirmier pour s’assurer de la lisibilité et du bon niveau de compréhension des questions. Le
temps de réponse a été mesuré pour éviter que les soignants n’y passent trop de temps.
(Temps passé : environ 4 minutes) Les questionnaires ont été validés par le professeur Marc
Samama avant leur distribution.
Les questionnaires ont été présentés aux chefs de services et cadres infirmiers lors d’une
réunion de synthèse sur le programme RAAC avant leur diffusion.
Pour limiter les perdus de vue, plusieurs relances ont été effectués auprès des référents que
nous avions nommé dans chaque corps de métier.
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V. RESULTATS
A. POPULATION
Les questionnaires ont été distribués au mois d’avril 2016 et récupérés au mois d’avril et mai
2016. Parmi les 50 soignants éligibles 46 questionnaires ont été complétés, soit un taux de
participation de 92%. (Figure 2)
Figure 2 : Flow Chart
Parmi ces 46 soignants, tous avaient pris en charge au moins un patient inclus dans le
programme RAAC, sauf un.
Les caractéristiques principales des soignants sont résumées dans le Tableau 1.
Distribution des
questionnaires
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B. BARRIERES
1. Barrières liées aux soignants
Barrières de connaissance:
Nous n’avons pas retrouve de barrières de connaissances :
La totalité des soignants [n = 46, (100%)] déclare connaître les différents éléments du
programme RAAC. (Tableau 2)
34 soignants sur 46, (74%), des soignants déclarent avoir bénéficié d’une formation au
programme RAAC.
Il faut noter, que même si les médecins (Tableau 3) déclarent avoir bénéficié d’une formation
au programme RAAC, [n = 19/22, (86%)] seule la moitié pense connaître la littérature
médicale et/ou les recommandations sur le sujet [n= 11/22, (50%)] et la majorité d’entre eux
aimeraient en savoir plus sur la littérature médicale et/ou les recommandations. [n=14/22,
(64%)]
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Barrières d’adhésion :
Nous n’avons pas retrouvé de barrière d’adhésion au programme de RAAC.
Aucun des soignants n’est en désaccord avec le fait qu’il faille suivre ce programme.
La majorité des médecins déclarent faire confiance dans cette littérature médicale, ces
recommandations [n=15/22, 68%)
Les soignants interrogés ne considère pas que le programme RAAC soit trop rigide [n=6/46,
(13%)]
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Tous les éléments du programme RAAC sont considérés comme importants par une très
grande majorité des soignants, par au minimum 74% (n = 34/46) des soignants interrogés.
(Tableau 4a pour les éléments préopératoire et Tableau 4b pour les éléments post
opératoire)
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Barrières aux changements :
Il existe des barrières aux changements :
Seuls 52% des soignants ont le sentiment d’avoir modifié leurs pratiques durant les 6 derniers
mois dont seulement 12 médecins sur 21 (55%). (Tableau 5)
A noter que seulement 8 médecins (36%) pensent qu’il y a des difficultés à la mise en place du
programme.
Il existe un écart entre la théorie et la pratique, le Tableau 5 met en avant cet écart, nommé
« Concordance ».
Nous venons de constater que les soignants considèrent à la très grande majorité, que tous ces
éléments sont importants. Le constat, quant au respect de ces éléments et à leur application
pratique, fait par ces même soignants, diffère :
Moins de la moitié des soignants [n=15/41 ; (45%)] constatent que les patients ont bien reçu le
livret d’information alors qu’ils pensent que c’est un élément important de la prise en charge.
Il en est de même pour le sevrage tabagique, moins du tiers des soignants interrogés [10/41 ;
(30%)] considèrent qu’une prise en charge facilitant le sevrage tabagique a été entreprise alors
que ces même soignants pensent que c’est un élément important.
Seuls 9 soignants sur 43 (28%) disent constater que les patients ont eu un dépistage de la
dénutrition, sachant que ces même soignants considèrent importante cette mesure.
En ce qui concerne l’apport de carbohydrates, 15/43 (47%) soignants constatent que les
patients ont bien reçu les flacons sachant qu’ils considèrent que c’est un élément important de
la prise en charge.
Moins de la moitié des soignants interrogés [n=17/44 ; (47%)] considèrent que les patients
sont mobilisés à J0, c’est-à-dire mis au fauteuil, sachant que ces soignants pensent que c’est un
élément important.
Il en est de même en ce qui concerne le dépistage de la douleur neuropathique post-opératoire,
à J2-J3, moins du tiers des soignants [n=10/41 ; (32%)] considérant que c’est un élément
important pensent que ce dépistage est effectivement réalisé chez la plupart des patients.
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2. Barrières liées aux patients
Barrières de connaissance:
Il existe une barrière de connaissance :
Moins de la moitié des soignants [21/46 (46%)] pensent que les patients sont suffisamment
informés sur le programme RAAC.
De la même façon que chez tous les soignants, seuls 10 médecins (45%) pensent que les
patients sont suffisamment informés alors qu’ils sont en première ligne pour le faire.
Barrières d’adhésion :
Il existe une barrière d’adhésion :
Seulement environ un tiers des soignants pensent que les patients se sentent impliqués dans la
réhabilitation post-opératoire [n=17/46 (37%)]
Barrières aux changements :
Il existe une barrière au changement :
D’après 30% des soignants, les patients sont anxieux à l’idée de rentrer à la maison aussi
rapidement.
3. Barrières liées à l’organisation des soins
Barrières de moyens :
Logistique :
En ce qui concerne les patients ayant été inclus dans le programme RAAC, moins de deux tiers
des soignants [29/46 (63%)] trouvent qu’il est facile de les identifier, c’est-à-dire de les
distinguer des autres patients non inclus dans ce programme.
Le turn-over des équipes d’anesthésie et de chirurgie n’est pas décrit comme un frein au bon
déroulement du programme RAAC. [n=13/41 ; (32%)]
Leadership :
31 (67%) et 34 (74%) des soignants pensent qu’il manque à la fois, un responsable médical et
un responsable paramédical du programme RAAC pour superviser et coordonner ce dernier.
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Moyen humains :
72% [n=33/46] et 73% [n=32/44], des soignants considèrent qu’un nombre plus élevé,
respectivement d’infirmiers et de kinésithérapeutes permettrait de faciliter le respect du
programme.
Seuls 36% [n=8/22] des médecins pensent qu’un nombre plus élevé de médecins permettrait
de faciliter le respect du programme.
De la même façon seuls 30% (n=13/43) des soignants (kinésithérapeutes exclus) considèrent
de même pour les diététiciens.
Question ouverte :
Les réponses à la question ouverte (cf annexe 1) ne décrivent pas de nouvelles barrières. De
nombreuses barrières déjà mentionnées ici sont évoqués par les soignants.
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VI. DISCUSSION
Cette étude mono centrique, effectuée à l’hôpital Cochin, analyse la mise en place d’un
programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) par l’intermédiaire de
questionnaires anonymes soumis aux soignants.
Cette étude suggère qu’il existe au sein de notre centre, plusieurs barrières pouvant expliquer
le défaut d’adhérence aux éléments constituant le programme de RAAC mis en place 6 mois
auparavant.
Au niveau des soignants, nous n’avons pas retrouvé de barrières de connaissance ni de
barrières d’adhésion mais nous avons identifié des barrières liées aux changements.
Au niveau des patients, nous avons retrouvé à la fois des barrières de connaissance, d’adhésion
et liées aux changements.
Au niveau de l’organisation des soins, nous avons identifié des barrières de moyens logistiques
et humains et de leadership.
A. BARRIERES
Concernant les barrières liées aux soignants :
Barrières de connaissance :
Nous n’avons pas retrouvé de barrières de connaissance puisque la totalité des soignants
déclarent connaître les différents éléments du programme RAAC.
Ces résultats peuvent se justifier par les multiples formations organisées pour former
l’ensemble des soignants au programme.
Barrières d’adhésion :
De la même façon, nous n’avons pas retrouvé de barrières d’adhésion au programme.
Alawadi et coll [28] ont étudié les barrières et facilitateurs à l’implémentation d’un programme
RAAC de chirurgie colorectal par l’intermédiaire d’interview des soignants et des patients. Mais
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dans cette étude, les auteurs ont retrouvé que les chirurgiens bien que favorable au
programme RAAC et à la standardisation des soins associaient les programmes RAAC à un
manque de flexibilité et à un défaut de prise en charge personnalisée, ce que nous n’avons pas
retrouvé dans notre enquête.
Nous n’avons pas retrouvé non plus de barrières d’adhésion aux recommandations (et
littérature sur le sujet) contrairement à l’étude de Rand et coll, [31] qui dans une revue
systématique ont retrouvé 76 articles étudiant au minimum une barrière concernant
l’adhésion des médecins aux recommandations. Dans ces articles ils ont retrouvé que le
manque de connaissance des recommandations par les médecins, du fait du volume
d’informations, du manque de temps pour rester informé et d’une accessibilité limité à celles-ci
était fréquemment évoqué et entrainait le manque d’adhésion.
Une des raisons sous-jacentes pourrait être le fait que notre programme RAAC a été mis en
place après un an de réflexion et de discussion entre les différents corps de métiers. Ces
longues heures discussions sur les différentes procédures associées au RAAC ont été effectuées
au sein de groupes de travail dans lesquels participaient des représentants de l’ensemble des
soignants. Dès lors, un consensus a été établi et a permis visiblement à ce que chaque personne
du service sente que le programme a été fait avec son accord.
Il faut tout de même noter que la moitié des médecins pensent connaître la littérature et les
recommandations sur le sujet et près de deux tiers aimeraient en savoir plus. Nous pouvons
penser que ces attentes sont un frein à l’implication de ces médecins au programme et que cela
entraine des barrières aux changements.
Barrières aux changements :
Nous avons trouvé que les barrières aux changements étaient les principales barrières
identifiées chez les soignants.
Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature : Rand et al, qui [31] ont retrouvé 14
articles sur les 76 analysés, où des soignants identifiaient l’inertie comme barrière. La médiane
du pourcentage de soignants mentionnant cette barrière dans ces 14 études était de 42%.
De la même façon Alawadi et coll [28] qui ont interrogé des soignants avant implémentation
d’un programme RAAC, ont décrit comme l’une des principales barrières, la résistance aux
changements.
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Aussi, Polle et coll [22] retrouvaient également un défaut de compliance et donc d’adhésion
puisque 7.4 éléments en moyenne étaient suivis sur les 13 prévus dans leur programme.
Une des raisons est probablement la difficulté à modifier ces habitudes.
De nombreux médecins déclarent eux même avoir changé leurs pratiques au cours des 6
derniers mois. En effet la moitié des chirurgiens déclarent oublier de proposer en consultation
le programme RAAC aux patients ayant les critères d’inclusion.
Les soignants ont conscience du décalage entre la théorie et la pratique des éléments du
programme. Cette prise de conscience peut inciter les soignants à changer leurs pratiques.
Ceci parait vrai que les éléments du programme soit préopératoires ou post-opératoires, que
ce soit des éléments de prévention, des éléments d’analgésie, d’alimentation, ou de reprise
d’activité physique.
Le sevrage tabagique n’est pas suffisamment proposé, alors qu’il est acté qu’un sevrage de 6 à 8
semaines entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac. [34]
(triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque d’être transféré en
réanimation et de faire des complications respiratoires immédiates ; augmentation du risque
des complications chirurgicales : 2 à 4 fois plus de complications de cicatrice, de médiastinites,
de thrombose de prothèses vasculaires
De la même façon, le dépistage de la dénutrition n’est pas suffisamment effectué et les patients
ne reçoivent pas toujours les carbohydrates. La prescription d’AINS et de PCRA, la reprise
rapide d’une alimentation, la reprise rapide d’une activité physique –mobilisation -, et le
dépistage de la douleur neuropathique ne sont pas toujours effectués.
Le fait que les soignants soient conscients de ces discordances est un point positif, il préjuge du
potentiel d’amélioration.
Il y a une sous-estimation des barrières à la mise en place de ce type de programme puisque
seulement 46% (n=21/46) des soignants dont 8 médecins sur 22 (36%) pensent qu’il y a des
difficultés à la mise en place du programme. Il peut y avoir un biais d’interprétation des
soignants vis-à-vis du terme barrières qui peut être vu comme un obstacle infranchissable.
Ce pourcentage peut être expliqué par le fait que les soignants, savent qu’avec le temps, et de
l’investissement de tous, certaines barrières peuvent être levées. Par exemple le manque de
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dépistage des patients dénutris, est simple à faire, et peu chronophage. Le taux de dépistage ne
peut qu’augmenter au cours du temps. Les soignants en sont conscients et ne considèrent pas
cela comme une réelle barrière.
Concernant les barrières liées aux patients :
Barrières de connaissance et d’implication :
Nous avons retrouvé une barrière de connaissance et d’implication des patients. Cela est en
accord avec la littérature puisque les patients interrogés dans l’étude d’Alawadi [28] se
plaignent d’un manque d’information et ne savent pas à quoi s’attendre pendant et après la
chirurgie. De la même façon les soignants interrogé dans l’étude de Lyon et coll [33]
considèrent que l’éducation aux soins n’est pas évidente et que les patients peuvent oublier les
informations préalablement données.
Les soignants et les médecins en sont conscients. Cela ne peut qu’entrainer un manque de
compréhension et une faible participation – implication - du patient à son projet de soins.
Short et coll, [35] ont évalué l’expérience des patients concernant la nutrition péri opératoire
en chirurgie colorectale. Ils retrouvent au sujet de l’alimentation non pas à un manque
d’information mais à un trop plein d’informations, répétitives, parfois contradictoires et
considérées parfois comme non fiables par les patients.
Concernant les barrières liées à l’organisation des soins :
Barrières de moyen :
Logistique :
Nous n’avons pas retrouvé de barrières liées au turn-over des équipes. Ces données diffèrent
de celles évoquées par Alawadi et coll [28], ils décrivent des difficultés pour mettre en place ce
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type de programme en rapport avec la rotation fréquente des internes et en rapport à la
grande taille des équipes soignantes. Cela peut être expliqué par le fait qu’une formation des
internes et des nouveaux membres de l’équipe soignantes est effectuée dès la première
semaine de leurs arrivées.
Leadership :
Nous avons retrouvé que l’absence de leadership était une barrière au programme RAAC.
Ces résultats sont en accord avec ceux de Lyon et coll [29] qui ont interrogés 18 soignants
participant à un programme RAAC de chirurgie colorectal. Tous les soignants considéraient
que le rôle de coordonnateur du programme était primordial.
Moyen humains :
Le manque d’infirmiers et de kinésithérapeutes est une barrière au programme. Cette barrière
pourrait expliquer le défaut de mobilisation à J0, d’autant plus lorsque les patients sortent
tardivement de la salle de réveil.
Alawadi et coll [28] décrivent, eux aussi, le manque d’infirmier, spécifiquement pour la
mobilisation des patients.
B. POINTS FORTS ET LIMITES
Les points forts de ce travail :
Les études qui se rapprochent le plus de notre travail sont les étude d’Alawadi et coll [28] et de
Lyon et coll[29] qui étaient qualitatives mais elles ne s’étaient pas intéressées à l’ensemble des
soignants impliqués dans le programme de RAAC.
Le taux de participation a été élevé. Nous avons ainsi une population représentative des
soignants impliqués dans ce programme de soins.
Notre analyse nous a permis d’identifier les barrières des soignants, c’est-à-dire les obstacles
entravant le respect et le suivi de tous les éléments du programme.
Ainsi des solutions ciblées sur les principales barrières identifiées ici peuvent être proposées.
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Les limites de ce travail :
Ce travail comporte plusieurs limites :
Il n’y a pas de recommandations quant à l’analyse des barrières à la mise en place d’un
programme RAAC. Aucune étude sur le sujet ne répond à une méthodologie stricte
d’évaluation. Il est donc de ce fait difficile d’interpréter cette étude au regard des autres
publications.
Les investigateurs de l’étude (Dr Yen-Lan NGUYEN et moi-même) travaillaient dans l’hôpital au
moment de la distribution des questionnaires ce qui a pu induire un biais dans les réponses.
Il est possible que certains soignants aient répondu ce qu’ils pensaient devoir répondre et non
pas ce qu’ils pensaient réellement, c’est l’effet Hawthorne.
Il n’a pas été élaboré de questionnaire destiné aux patients, ce qui nous aurait permis d’avoir
une vision extérieure à celle des soignants. Cela aurait pu nous permettre de préciser certaines
barrières et potentiellement d’en identifier des nouvelles (exemple : peur de sortir de
l’hôpital). La raison est essentiellement un manque de temps puisqu’un questionnaire patient
nécessite la validation par un comité éthique indépendant.
Trois questions ont été mal formulées ce qui ne nous a pas permis de tirer des conclusions :
Il s’agit des questions au sujet du travail en équipe.
Les soignants ont tous répondu que la collaboration la cohésion et la communication étaient
des choses importantes.
La question posée aurait dû interroger les soignants au sujet d’un manque, ou non, de
collaboration, de cohésion ou de communication au sein du service.
Les résultats ne sont transposables qu’au service de Cochin avec son propre programme RAAC,
ses propres soignants et son propre recrutement.
En revanche, la méthode d’évaluation des barrières par ce type de questionnaire est
transposable à tout programme RAAC.
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C. PERSPECTIVES
Les facilitateurs :
Au regard de ces résultats, nous pouvons proposer des solutions – des facilitateurs – pour lever
les barrières.
Ce que nous pouvons proposer ne permet pas de garantir des résultats. Cette étude n’a pas été
faite pour identifier des facilitateurs sûrs et efficaces.
Il faut tout d’abord exposer les résultats de cette étude aux soignants. Elle peut permettre une
prise de conscience des différentes barrières. C’est un des facilitateurs majeurs.
D’ailleurs 61% des soignants (n=28/46) déclarent que ce questionnaire leur a rappelé des
difficultés à la mise en place du programme et 70% (n=32/46) pensent que ce questionnaire
peut conduire à des solutions.
Concernant les barrières au changement liées aux soignants :
Il parait tout à fait justifié d’effectuer des cours/réunions aux soignants pour présenter les
éventuelles recommandations et la littérature sur les différents éléments du programme. Ces
cours représentent de l’investissement et du temps, ce qui pourrait être fait par le responsable
médical - médical leader – qui doit avoir du temps spécifiquement dégagé pour la gestion de ce
programme.
De nombreux facilitateurs peuvent être proposés, pour palier au respect partiel de certains
éléments du programme.
Certains ont déjà été mis en place et d’autres sont en cours. La liste ne peut être exhaustive, et
elle doit être réfléchie de façon collégiale afin que ces facilitateurs fonctionnent.
Il est nécessaire de mettre en place des mesures de rappel pour les différents éléments.
Dans le cas de l’aide au sevrage du tabagisme, il pourrait être proposé d’insister sur l’affichage
intra-hospitalier, de mettre en place une proposition systématique par les infirmières de
consultation puis par les médecins et de distribuer une brochure d’information courte,
didactique et pratique.
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Dans le cas du dépistage de la dénutrition effectué en consultation, un questionnaire pré
consultation, qui serait remis au patient juste avant la consultation, pourrait servir à la fois à
gagner du temps pour les consultations et comme rappel pour les médecins.
Concernant les carbohydrates, il faut améliorer la compliance des patients à ce traitement.
Pour cela il faut s’assurer que les patients comprennent son bénéfice. Une évaluation de la
tolérance du traitement peut être effectuée. Il est possible que des modifications individuelles
concernant le goût et le volume des carbohydrates soient nécessaires.
La question de la prescription des AINS est toujours une question délicate. Il peut être proposé
d’encadrer la prescription par un protocole spécifique prenant en compte les différentes
contre-indications absolues et relatives pour améliorer la systématisation de ce traitement qui
a sa place comme antalgique au sein de l’analgésie multimodale.
Pour améliorer le taux d’évaluation de la douleur neuropathique, il faudrait réaliser
systématiquement cette évaluation le jour de la sortie du patient, ce qui permettrait d’effectuer
une prescription de sortie adaptée et pérenne.
Concernant les barrières liées aux patients :
Le manque d’information au patient, quantifié ici par le soignant, doit être précisé et
caractérisé. En plus d’effectuer un contrôle systématique de la distribution du livret
d’information, et de mettre en place des procédures de rappel au cas où ce livret n’aurait pas
été distribué initialement, il serait utile d’effectuer une étude auprès des patients.
Cette étude permettrait d’évaluer ce qui leur a été dit, ce qu’ils ont compris et retenu, et ce
qu’ils aimeraient comprendre. Elle devrait évaluer l’impact de cette information par rapport
aux éléments perturbateurs (données recueillies sur internet ou auprès de l’entourage souvent
prédominantes).
L’existence d’une personne dédiée au programme RAAC comme coordonnateur des soins
pourrait permettre d’éviter les informations contradictoires et permettrait une meilleure
éducation thérapeutique.
Nous pouvons proposer également la mise en place d’un journal de bord patient, qui
permettrait aux patients de suivre leur prise en charge jour après jour.
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L’objectif final est de permettre aux patients de s’impliquer d’avantage dans leur prise en
charge et leur programme de soins.
Concernant les barrières liées à l’organisation des soins :
Le manque de visibilité peut être pallié par une amélioration de l’affichage qui doit être décidé
par les soignants eux-mêmes, ensemble. Des rappels doivent être mis en place dans le dossier
et dans la chambre du patient. De plus si tous les patients hospitalisés pour lobectomie étaient
bien inclus dans le programme, il serait facile de les identifier en connaissant simplement le
type de chirurgie de chaque patient.
Le manque de leadership est à nouveau un problème financier.
Il faut effectuer une demande pour la création d’un poste référent paramédical avec du temps
dédié au contrôle du programme. Ce poste peut être confié à un attaché de recherche ou un
cadre infirmier. Cette demande peut être appuyée par les résultats de cette étude en précisant
que le nombre de patient hospitalisé en chirurgie thoracique à l’hôpital Cochin pour lobectomie
est d’environ 600 par an.
Il faut rajouter que ce surcoût est largement compensable grâce à la diminution de durée de
séjour des programmes RAAC bien mis en place, ce qui diminue fortement les couts par patient.
De la même façon, il faudrait dégager du temps à un médecin (au même titre qu’un médecin
responsable du CLIN, de la transfusion, ou du don d’organe) pour qu’il puisse effectuer des
formations au programme, les compte-rendus du programme, les audits, de nouveaux projets
de recherche dans la même thématique, et des améliorations du programme de soins.
Le manque de moyen humain est toujours une barrière difficile à résoudre faute de moyens
financiers. En tout cas, les résultats de cette étude, peuvent appuyer des demandes de
personnel soignant auprès des ressources humaines de l’hôpital. Le fait que les soignants n’ont
pas répondu systématiquement qu’il manquait des membres issus de toutes les catégories de
personnels, mais seulement d’infirmiers et de kinésithérapeutes, conforte ces résultats.
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VII. CONCLUSIONS
Cette enquête suggère qu’il existe de multiples barrières au programme de RAAC mis en place
au sein du pôle thoracique de l’hôpital de Cochin. Les principales barrières liées aux soignants
sont celles liées au changement. Les barrières liées aux patients sont des barrières de
connaissance, d’adhésion et liées au changement. Enfin les barrières liées à l’organisation des
soins sont des barrières de moyens logistiques, humains et de leadership.
L’identification de ces barrières nous a permis de proposer des facilitateurs dont l’objectif est
d’améliorer la compliance aux différents éléments du programme de RAAC et le pronostic des
patients. Une enquête similaire dédiée aux patients permettrait également d’améliorer notre
programme de RAAC.
Pr Marc Samama
BAT le 25 février 2017
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VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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“Survey of anesthesia-related mortality in France,” Anesthesiology, vol. 105, no. 6, pp.
1087–1097, 2006.
[2] J. Alex, J. Ansari, P. Bahalkar, S. Agarwala, M. Ur Rehman, A. Saleh, and M. E. Cowen,
“Comparison of the immediate postoperative outcome of using the conventional two
drains versus a single drain after lobectomy,” Ann. Thorac. Surg., vol. 76, no. 4, pp. 1046–
1049, 2003.
[3] U. O. Gustafsson, M. Tiefenthal, A. Thorell, O. Ljungqvist, and J. Nygrens, “Laparoscopic-
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[35] V. Short, C. Atkinson, A. R. Ness, S. Thomas, S. Burden, and E. Sutton, “Patient experiences
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[36] P. Roussel « Méthodes de développement d’échelle pour questionnaires d’enquêtes »
Methodes & Recherche Management, 2005
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IX. ANNEXES
A. Réponse à la question ouverte
B. Synthèse du programme RAAC de Cochin
C. Questionnaires
Questionnaire médecin
Questionnaire infirmier
Questionnaire Kinésithérapeute
Questionnaire Diététiciens
(La mise en page initiale des questionnaires n’a pas pu être parfaitement respectée ici.)
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Réponses à la question ouverte :
Vous avez le sentiment qu’il existe des difficultés à la mise en place du programme RAAC, quelles sont
ces difficultés ?
Les réponses ont été recopié à l’identique ci-dessous, chaque tiret correspond à un soignant :
ANESTHESISTES :
- « Crainte de la prescription des AINS par certains anesthésistes »
- « Pratique anesthésiste dépendant / manque d’information patient »
- « manque de PCRA/ certain anesthésistes anti-AINS/ oubli d’inclusion en consultation »
- « sélection des patients »
- « Manque de matériel (PCRA) / réticences de certains anesthésistes »
CHIRURGIENS :
- « Manque de connaissance parfaite du programme »
- « Identification pour toutes les équipes des patients RAAC/ recrutement en consultation des patients RAAC »
- « Manque médecin leader présent 5j/7 »
INFIRMIERS :
- « Certains patients pas au courant du programme RAAC / Certain patients ne veulent pas boire les 4 flacons de
carbohydrates »
- « Manque de collaboration équipe médicale et paramédicale / Problème de prescription IV-Per os »
- « lever précoce à JO parfois compliqué suivant la charge de travail à côté »
- « patient remontent trop tard du bloc lever (fauteuil) à J0 compliqué »
- « pas toujours évident de mettre les patients au fauteuil par rapport à la charge de travail et la douleurs des
patients à J0 »
- « manque de temps auprès du patient pour une prise en charge efficiente / identification des patients RAAC
(indication pas toujours claires) / manque d’information pour les patients / manque de personnel réfèrent et
spécialisé / besoin d’un médecin et non chirurgien délégué et présent dans le service pour la prise en charge des
problèmes médicaux car bien souvent absence de personnel médical entre 8h30 et 17h »
-« patient n’ayant pas arrêté de fumer/ patient non coopérant (prise de carbohydrates) / manque d’information
préalable »
- « lever à J0 : les patients doivent passer en 1ère position pour cela / identification des patients RAAC/ PCRA pas
toujours mise en place »
- « tout dépend des antécédents des patients ou de leur douleurs car le premier lever peut se révéler être difficile à
J0. / La prescription de nutricia peut être modifiée en fonction des anesthésistes. »
DIETETICIENS :
- « manque de motivation et/ou manque de moyens humains »
- « pas de dépistage de la dénutrition. Patient mal signalé si prise en charge spécifique souhaitée »
KINESITHERAPEUTE:
-« Le changement des habitudes du personnel. L’arrivée tardive et/ou la multitude des examens réalisés en pré-op
limitent la possibilité de prendre en charge en kiné le patient en pré-op (proposition de kiné dédié, séances
groupées ?) parfois si le patient monte en réa l’identification RAAC n’est pas toujours indiqué »
-« identification des patients RAAC à J -1
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Préadmission Admission Jour de l’opération Suites post-opératoires
IDE consultation Identification dossiers RRAC Remise du questionnaire APAIS Pochette DIET
édecin chirurgien Identification patients éligibles au programme RRAC Remise du livret RRAC Information sur le sevrage tabagique Planification du retour à domicile
Prescription procédure Nutricia pré-op
Mise au bocal à J1 Aval pour l’ablation du drain à partir de 2
Médecin anesthésiste Identification patients éligibles au programme RRAC Evaluation de la douleur Evaluation nutritionnelle Evaluation anémie Impression fiche diététique ± remise d’ordonnance de compléments nutritionnels oraux si GN4 Aval pour procédure Nutricia pré-op Information sur hospitalisation USIR/Réa
A jeûn à H-6 pour aliments solides Boissons autorisées jusqu’à H-2 Antalgiques cf procédure
Médecins en post-opératoire
Aval pour la reprise de l’alimentation (réalimentation)
Reprise traitement habituel à J1 Thromboprophylaxie Prescription de l’alimentation/nutrition artificielle Si GN4 : relevé des ingesta et 2 CNO/j Prescription retrait cathlon à J1 Prescription retrait SU à J1 Prescription mise au bocal du drain à J1 Prescription du retrait drain pleural à J2 Evaluation existence douleur neuropathique après retrait ALR à partir de J3 Sortie envisagée à partir de J4
Diététicienne Récupération fiches d’évaluation nutritionnelle des patients GN4
Suivi systématique des patients GN4 Autres prises en charges si signalement Traçabilité de la fiche diététique
Kinésithérapeutes Vérification compréhension des exercices de réhabilitation respiratoire (Bulleur)
Réhabilitation respiratoire
Réhabilitation respiratoire 2 fois par jour Marche à partir de J1 au moins 2x/jour (seule la 1ère fois avec un kinésithérapeute)
Infirmiers Evaluation de la douleur Remise d’un bulleur
Procédure Nutricia pré-op Evaluation douleur x4/jour Contrôle de la position au lit Mise au fauteuil 1h (si fin de chirurgie avant 12h) Test de déglutition à H+2 puis reprise de l’alimentation légère
Evaluation douleur x4/jour Remise du DN4 après retrait KTPV Contrôle de la position au lit Mise au fauteuil au moins 2x/jour Ablation SU et VVP J1 Ablation drain pleural, à J2
Aide-soignants Poids à l’admission Surveillance visuelle de la consommation des aliments Relevé des ingesta pour patients GN4 Distribution des CNO Poids à J7
Synthèse RAAC Cochin
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J-1 J0 J1 J2
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trai
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Rad
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ho
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aprè
s re
trai
t. F
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uil
1 h
eu
re a
prè
s. Après retrait du drain
DRAIN PLEURAL NA -20cmH2O Arrêt de l’aspiration
si absence de CI
Retrait du drain si liquide séreux ou
séro-hématique, absence de bullage et
radio à J1 ok
0
ALIMENTATION
Nutricia pré-op 4 flacons à partir de
18h Poids d’entrée
A jeun solides H-6 2 flacons Nutricia
pré-op à H-2 Reprise des boissons
à H+2 et d’une alimentation légère
dès H+4
Alimentation normale ±Compléments nutritifs oraux
Alimentation normale ± Compléments nutritifs oraux
Alimentation normale ± Compléments nutritifs
oraux
KINE Remise du bulleur +
note explicative Séance de Kiné
Séances de Kiné Mise au fauteuil si fin
du bloc avant 12h
Séances de Kiné Fauteuil
Marche x2/j
Séances de Kiné Fauteuil
Marche x2/j
Séances de Kiné Fauteuil
Marche x2/j
ANALGESIE Dépistage de la
douleur
PCRA Paracétamol PO
±Profenid PO Oxynorm PO
±Acupan
PCRA Paracétamol PO
±Profenid PO Oxynorm PO
±Acupan
PCRA Paracétamol PO
±Profenid PO Oxynorm PO
±Acupan
Maintien PCRA Analgésie selon protocole Dépistage DN4 24h après
retrait du KTPV
PERFUSION NA B26 1000mL Retrait - -
OXYGENOTHERAPIE NA 0-4L QSP SpO2 90-94% à sevrer 0 0
AEROSOLS NA Bricanyl Bricanyl Bricanyl 0
AUTRES ±Patch nicotinique
±Lansoprazole (si traitement par
Profenid) Ondasétron
Chewing-gums ±Patch nicotinique
Lovenox 0.4mL/j ±Lansoprazole ( si
traitement par Profenid)
Ondasétron Chewing-gums
±Patch nicotinique
Lovenox 0.4mL/j ±Lansoprazole si traitement par
Profenid Chewing-gums
±Patch nicotinique
Lovenox ±Omé
Lansoprazole (si traitement par Profenid)
Chewing-gums ±Patch nicotinique
SONDE URINAIRE NA ±SU Retrait - -
BILANS BIO NFS, iono 0 NFS-iono 0 sauf si point d’appel 0 sauf si point d’appel
RADIO PULMONAIRE Uniquement si pas
de TDM En SSPI RP
Si décision de retrait de drain, RP après
0 sauf si point d’appel
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QUESTIONNAIRE MEDECIN Paris, Avril 2016
Chers Collègues,
Nous vous sollicitons dans le cadre de l’évaluation de la mise en œuvre du programme de réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC).
Le questionnaire comprend 6 pages, et ne prend que quelques minutes à être complété.
Nous vous remercions par avance pour vos réponses et vous tiendrons informés des résultats de cette enquête d’ici Juin 2016.
Paul Desaint et Yên-Lan Nguyen
Le programme RRAC en général:
1) Avez-vous déjà pris en charge des patients inclus dans le programme RRAC ?
O OUI O NON Si Oui, Combien ? 0-5 6-10 11-15 16-20 >20
Pour toutes les propositions suivantes, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord :
2) Vous connaissez les différents éléments du programme RRAC. (Ex : mobilisation précoce post-opératoire)
3) Vous avez bénéficié d’une formation au programme RRAC.
4) Vous connaissez globalement la littérature médicale et/ou les recommandations concernant les différents éléments du programme RRAC.
5) Vous aimeriez en savoir plus sur la littérature médicale et/ou les recommandations au sujet des différents éléments du programme RRAC.
6) Vous faites confiance à cette littérature médicale, ces recommandations.
7) De façon générale, il faut suivre le protocole RRAC.
8) Le programme RRAC est bénéfique pour les patients.
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9) Le programme RRAC est trop rigide.
10) Le programme RRAC laisse suffisamment de place à une prise en charge personnalisée et individualisée des patients.
Les éléments du programme RRAC :
1) Concernant le livret d’information sur le programme de réhabilitation :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients ont eu ce livret.
2) Concernant le sevrage tabagique :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients RRAC bénéficie d’une prise en charge facilitant le sevrage tabagique.
3) Concernant le dépistage de la dénutrition en consultation
d’anesthésie : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart du temps il est effectué lors de cette
consultation.
4) Concernant la prescription de carbohydrates pour limiter le jeûne :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients reçoivent le Nutricia pré-op®
5) Concernant la prescription d’AINS en péri-opératoire à visée épargne morphinique:
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients bénéficient de la prescription
d’AINS.
6) Concernant la mise en place d’une PCRA en SSPI : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients ont une PRCA en sortant de SSPI.
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7) Concernant la reprise rapide de l’alimentation à J0 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients reprennent une alimentation
dès J0.
8) Concernant la mobilisation (mise au fauteuil si retour en chambre avant 15h) dès J0 :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients sont mobilisés dès J0.
9) Concernant la reprise de la marche dès J1 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients marche dès J1.
10) Concernant la mise au bocal du drain thoracique à J1 en absence de contre-indication :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des drains thoraciques sont mis au bocal à J1.
11) Concernant le retrait du drain thoracique à J2 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des drains thoraciques sont retirés à J2 s’ils
ne bullent plus.
c. Une analgésie locale est effectuée à chaque retrait de
drain pleural.
12) Concernant la surveillance de la douleur post-opératoire : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. Elle est évaluée à chaque tour de l’équipe
paramédicale.
13) Concernant la surveillance de la douleur au repos et à la mobilisation en post-opératoire:
a. Il s'agit d'un élément important du programme RRAC.
b. La plupart des patients bénéficient d'une évaluation de la douleur au repos et à la mobilisation.
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14) Concernant le dépistage de la douleur neuropathique à J2-J3 :
a. Le dépistage de la douleur neuropathique est important dans le cadre du programme RRAC.
b. La plupart des patients « RRAC » bénéficient de ce
dépistage par le questionnaire DN4.
c. Un score DN4 >4 conduit à une prise en charge
analgésique spécifique.
Le travail en équipe :
1) Il manque un responsable médical (« Leader ») ayant du temps spécifiquement réservé à la gestion du programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
2) Il manque un responsable paramédical (« Leader ») ayant du
temps spécifiquement réservé à la gestion programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
3) Une bonne communication entre les différents soignants
facilite la mise en place du programme RRAC.
4) Une bonne collaboration entre les différents soignants facilite la mise en place du programme RRAC.
5) La cohésion au sein de l’équipe soignante facilite la mise de
place du programme RRAC.
6) Le turn-over des équipes d’anesthésies/chirurgie (chefs de clinique, internes) est un frein au bon déroulement du programme RRAC.
La logistique :
1) La réduction du temps de jeûne préopératoire diminue la flexibilité du programme opératoire.
2) Le manque de moyens techniques/matériels est une difficulté au bon fonctionnellement du programme RRAC. (ex : PCRA)
3) Le programme RRAC augmente la charge de travail des équipes médicales.
4) Un plus grand nombre de personnel médical faciliterait la mise en place du programme RRAC.
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5) Le programme RRAC augmente la charge de travail des
équipes paramédicales.
6) Un plus grand nombre de personnel infirmier faciliterait la
mise en place du programme RRAC.
7) Le programme RRAC augmente la charge de travail des kinésithérapeutes.
8) Un plus grand nombre de kinésithérapeutes faciliterait la mise en place du programme RRAC
9) Le programme RRAC augmente la charge de travail des diététiciennes.
10) Un plus grand nombre de diététiciennes faciliterait la mise en place du programme RRAC
11) L’identification des patients « RRAC » (ex : étiquettes-
pancartes) est aisée
Les deux questions suivantes sont spécifiques aux chirurgiens : 12) Lors de chaque consultation préopératoire pour lobectomie, je
pense à inclure les patients dans le programme RRAC.
13) L’inclusion des patients dans le programme RRAC est
chronophage.
Les patients :
1) Les patients sont suffisamment informés sur le programme RRAC.
2) Les patients se sentent impliqués dans la réhabilitation post-opératoire.
3) Les patients sont anxieux à l’idée de rentrer à la maison aussi
rapidement.
4) Les patients sont satisfaits de la prise en charge dans le cadre du programme RRAC.
Autres questions :
1) Vous êtes satisfaits du programme RRAC.
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2) Vous avez le sentiment d’avoir modifié vos pratiques depuis 6 mois.
3) Vous avez le sentiment qu’il existe des difficultés à la mise en place du programme RRAC.
4) Si « tout à fait d’accord » ou « plutôt d’accord » quelles sont ces difficultés ?
_
_
_
_
_
_
_
Le questionnaire :
1) Ce questionnaire vous a rappelé certaines difficultés à la mise en place du programme RRAC.
2) Ce questionnaire ainsi que les données qui en ressortiront peuvent conduire à des solutions pour faciliter la mise en place du programme RRAC.
Données démographiques :
Vous êtes :
O une femme O un homme
O PUPH/PH de chirurgie O PUPH/PH d’anesthésie
O Chef de clinique de chirurgie O Chef de clinique d’anesthésie
O Interne de chirurgie O Interne d’anesthésie
Votre âge :
O < 30ans O 30-40 ans O 41-50 ans O > 50 ans
Vous exercez à Cochin depuis :
O < 6 mois O 6 mois-2ans
O 2 - 10 ans O > 10 ans
Un grand merci pour vos réponses
Si vous avez le moindre commentaire n’hésitez pas !
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QUESTIONNAIRE INFIRMIER
Paris, Avril 2016
Chers Collègues,
Nous vous sollicitons dans le cadre de l’évaluation de la mise en œuvre du programme de réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC).
Le questionnaire comprend 6 pages, et ne prend que quelques minutes à être complété.
Nous vous remercions par avance pour vos réponses et vous tiendrons informé des résultats de cette enquête d’ici juin 2016.
Paul Desaint et Yên-Lan Nguyen
Le programme RRAC en général:
1) Avez-vous déjà pris en charge des patients inclus dans le programme RRAC ?
O OUI O NON Si Oui, Combien ? 0-5 6-10 11-15 16-20 >20
Pour toutes les propositions suivantes, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord :
2) Vous connaissez les différents éléments du programme RRAC. (Ex : mobilisation précoce post-opératoire)
3) Vous avez bénéficié d’une formation au programme RRAC.
4) De façon générale, il faut suivre le protocole RRAC.
5) Le programme RRAC est bénéfique pour les patients.
6) Le programme RRAC est trop rigide.
7) Le programme RRAC laisse suffisamment de place à une prise en charge personnalisée et individualisée des patients.
Les éléments du programme RRAC :
15) Concernant le livret d’information sur le programme de réhabilitation : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients ont eu ce livret.
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16) Concernant le sevrage tabagique :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients RRAC bénéficie d’une prise en charge facilitant le sevrage tabagique.
17) Concernant le dépistage de la dénutrition en consultation d’anesthésie : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart du temps il est effectué lors de cette consultation.
18) Concernant la prescription de carbohydrates pour limiter le jeûne : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients reçoivent le Nutricia pré-op® la veille de
l’intervention.
c. Ils le boivent facilement la veille de l’intervention.
d. La plupart des patients reçoivent le Nutricia pré-op® le matin
de l’intervention.
e. Ils le boivent facilement le matin de l’intervention.
19) Concernant la douleur post opératoire : a. Elle est évaluée à chaque tour de l’équipe paramédicale.
b. Elle est évaluée au repos et à la mobilisation.
c. Elle est bien prise en compte par les médecins.
d. Une évaluation de la douleur neuropathique échelle DN4 est faite pour chaque patient.
20) Concernant la prescription d’AINS en péri-opératoire à visée épargne
morphinique: a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients bénéficient de la prescription d’AINS.
21) Concernant la mise en place d’une PCRA en SSPI : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
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b. La plupart des patients ont une PRCA en sortant de SSPI.
22) Concernant la reprise rapide de l’alimentation à J0 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients reprennent une alimentation dès J0.
23) Concernant la mobilisation (mise au fauteuil si retour en chambre avant 15h) dès J0 :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients sont mobilisés dès J0.
24) Concernant la reprise de la marche dès J1 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients marche dès J1.
25) Concernant la mise au bocal du drain thoracique à J1 en absence de contre-indication :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des drains thoraciques sont mis au bocal à J1.
26) Concernant le retrait du drain thoracique à J2 :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des drains thoraciques sont retirés à J2 s’ils ne
bullent plus.
27) Concernant le retrait du cathéter para-vertébral à J2 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des cathéters sont retirés à J2.
Le travail en équipe :
7) Il manque un responsable médical (« Leader ») ayant du temps spécifiquement réservé à la gestion du programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
8) Il manque un responsable paramédical (« Leader ») ayant du temps
spécifiquement réservé à la gestion programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
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9) Une bonne communication entre les différents soignants facilite la mise
en place du programme RRAC.
10) Une bonne collaboration entre les différents soignants facilite la mise en place du programme RRAC.
11) La cohésion au sein de l’équipe soignante facilite la mise de place du programme RRAC.
12) Le turn-over des équipes d’anesthésies/chirurgie (Chefs de clinique, Internes) est un frein au bon déroulement du programme RRAC.
La logistique :
14) La réduction du temps de jeûne préopératoire diminue la flexibilité du programme opératoire.
15) Le manque de moyens techniques/matériels est une difficulté au bon fonctionnellement du programme RRAC. (ex : PCRA)
16) Le programme RRAC augmente la charge de travail des équipes médicales.
17) Un plus grand nombre de personnel médical faciliterait la mise en place du programme RRAC.
18) Le programme RRAC augmente la charge de travail des équipes paramédicales.
19) Un plus grand nombre de personnel infirmier faciliterait la mise en place
du programme RRAC.
20) Le programme RRAC augmente la charge de travail des kinésithérapeutes.
21) Un plus grand nombre de kinésithérapeutes faciliterait la mise en place du programme RRAC
22) Le programme RRAC augmente la charge de travail des diététiciennes.
23) Un plus grand nombre de diététiciennes faciliterait la mise en place du programme RRAC
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Les patients :
5) Les patients sont suffisamment informés sur le programme RRAC.
6) Les patients se sentent impliqués dans la réhabilitation post-opératoire.
7) Les patients sont anxieux à l’idée de rentrer à la maison aussi
rapidement.
8) Les patients sont satisfaits de la prise en charge dans le cadre du programme RRAC.
Autres questions :
5) Vous avez le sentiment d’avoir modifié vos pratiques depuis 6 mois.
6) Vous avez le sentiment qu’il existe des difficultés à la mise en place du programme RRAC
7) Si « tout à fait d’accord » ou « plutôt d’accord » quelles sont ces difficultés ?
_
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Le questionnaire :
3) Ce questionnaire m’a rappelé certaines difficultés (barrières) à la mise en place du programme RRAC.
4) Ce questionnaire ainsi que les données qui en ressortiront peuvent amener à des solutions (« facilitateurs ») pour faciliter la mise en place du programme.
Données démographiques :
Vous êtes :
O une femme O un homme
O Infirmier-ère en chirurgie Thoracique
O Infirmier-ère en réanimation thoracique / USIR
Vous Exercez :
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O Majoritairement de jour
O Majoritairement de nuit
Votre âge :
O < 30ans O 30-40 ans O 41-50 ans O > 50 ans
Vous exercez à Cochin depuis :
O < 6 mois O 6 mois-2ans
O 2 - 10 ans O > 10 ans
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QUESTIONNAIRE KINESITHERAPEUTE
Paris, Avril 2016
Chers Collègues,
Nous vous sollicitons dans le cadre de l’évaluation de la mise en œuvre du programme de réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC).
Le questionnaire comprend 4 pages, et ne prend que quelques minutes à être complété.
Nous vous remercions par avance pour vos réponses et vous tiendrons informé des résultats de cette enquête d’ici juin 2016.
Paul Desaint et Yên-Lan Nguyen
Le programme RRAC en général:
11) Avez-vous déjà pris en charge des patients inclus dans le programme RRAC ?
O OUI O NON Si Oui, Combien ? 0-5 6-10 11-15 16-20 >20
Pour toutes les propositions suivantes, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord :
12) Vous connaissez les différents éléments du programme RRAC. (Ex : mobilisation précoce post-opératoire)
13) Vous avez bénéficié d’une formation au programme RRAC.
14) De façon générale, il faut suivre le protocole RRAC.
15) Le programme RRAC est bénéfique pour les patients.
16) Le programme RRAC est trop rigide.
17) Le programme RRAC laisse suffisamment de place à une prise en charge personnalisée et individualisée des patients.
Les éléments du programme RRAC :
28) Concernant la douleur post opératoire :
a. Elle est évaluée à chaque tour de l’équipe paramédicale.
b. Elle est évaluée au repos ET à la mobilisation.
c. Elle est bien prise en compte par les médecins.
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s(by-nc-sa).
d. Une évaluation de la douleur neuropathique échelle DN4 est
faite pour chaque patient.
29) Concernant la prescription d’AINS en péri-opératoire à visée épargne
morphinique: a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients bénéficient de la prescription d’AINS.
30) Concernant la mobilisation (mise au fauteuil si retour en chambre avant 15h) dès J0 :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients sont mobilisés dès J0.
31) Concernant la reprise de la marche dès J1 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients marche dès J1.
32) Concernant le retrait du drain thoracique à J2 :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des drains thoraciques sont retirés à J2 s’ils ne
bullent plus.
33) Concernant le retrait du cathéter para-vertébral à J2 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des cathéters sont retirés à J2.
Le travail en équipe :
13) Il manque un responsable médical (« Leader ») ayant du temps spécifiquement réservé à la gestion du programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
14) Il manque un responsable paramédical (« Leader ») ayant du temps
spécifiquement réservé à la gestion programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
15) Une bonne communication entre les différents soignants facilite la mise
en place du programme RRAC.
[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
16) Une bonne collaboration entre les différents soignants facilite la mise en place du programme RRAC.
17) La cohésion au sein de l’équipe soignante facilite la mise de place du programme RRAC.
La logistique :
24) Le programme RRAC augmente la charge de travail des équipes paramédicales.
25) Un plus grand nombre de personnel infirmier faciliterait la mise en place
du programme RRAC.
26) Le programme RRAC augmente la charge de travail des kinésithérapeutes.
27) Un plus grand nombre de kinésithérapeutes faciliterait la mise en place du programme RRAC
28) Le manque de moyens techniques/matériels est une difficulté au bon
fonctionnellement du programme RRAC.
Les patients :
9) Les patients sont suffisamment informés sur le programme RRAC.
10) Les patients se sentent impliqués dans la réhabilitation post-opératoire.
11) Les patients sont anxieux à l’idée de rentrer à la maison aussi
rapidement.
12) Les patients sont satisfaits de la prise en charge dans le cadre du programme RRAC.
Autres questions :
8) Vous avez le sentiment d’avoir modifié vos pratiques depuis 6 mois.
9) Vous avez le sentiment qu’il existe des difficultés à la mise en place du programme RRAC
10) Si « tout à fait d’accord » ou « plutôt d’accord » quelles sont ces difficultés ?
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[desarmir.fr].Do
cumen
tsou
sLicen
seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
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Le questionnaire :
5) Ce questionnaire m’a rappelé certaines difficultés (barrières) à la mise en place du programme RRAC.
6) Ce questionnaire ainsi que les données qui en ressortiront peuvent
amener à des solutions (« facilitateurs ») pour faciliter la mise en place du programme.
Données démographiques :
Vous êtes :
O une femme O un homme
Votre âge :
O < 30ans O 30-40 ans O 41-50 ans O > 50 ans
Vous exercez à Cochin depuis :
O < 6 mois O 6 mois-2ans
O 2 - 10 ans O > 10 ans
Un grand merci pour vos réponses
[desarmir.fr].Do
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mon
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QUESTIONNNAIRE DIETETICIEN
Paris, Avril 2016
Chers Collègues,
Nous vous sollicitons dans le cadre de l’évaluation de la mise en œuvre du programme de réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC).
Le questionnaire comprend 4 pages, et ne prend que quelques minutes à être complété.
Nous vous remercions par avance pour vos réponses et vous tiendrons informé des résultats de cette enquête d’ici juin 2016.
Paul Desaint et Yên-Lan Nguyen
Le programme RRAC en général:
18) Avez-vous déjà pris en charge des patients inclus dans le programme RRAC ?
O OUI O NON Si Oui, Combien ? 0-5 6-10 11-15 16-20 >20
Pour toutes les propositions suivantes, indiquez votre degré d’accord ou de désaccord :
19) Vous connaissez les différents éléments du programme RRAC. (Ex : mobilisation précoce post-opératoire)
20) Vous avez bénéficié d’une formation au programme RRAC.
21) De façon générale, il faut suivre le protocole RRAC.
22) Le programme RRAC est bénéfique pour les patients.
23) Le programme RRAC est trop rigide.
24) Le programme RRAC laisse suffisamment de place à une prise en charge personnalisée et individualisée des patients.
Les éléments du programme RRAC :
34) Concernant le dépistage de la dénutrition en consultation d’anesthésie :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
[desarmir.fr].Do
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s(by-nc-sa).
b. La plupart du temps il est effectué lors de cette consultation.
c. Si les patients sont dénutris, ils sont suivit en post-opératoire sur le plan nutritionnel.
35) Concernant la prescription de carbohydrates pour limiter le jeûne :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients reçoivent le Nutricia pré-op® la veille de
l’intervention.
c. Ils le boivent facilement la veille de l’intervention.
d. La plupart des patients reçoivent le Nutricia pré-op® le matin
de l’intervention.
e. Ils le boivent facilement le matin de l’intervention.
36) Concernant la reprise rapide de l’alimentation à J0 :
a. C’est un élément important dans la prise en charge du programme RRAC.
b. La plupart des patients reprennent une alimentation dès J0.
37) Concernant la mobilisation (mise au fauteuil si retour en chambre avant
15h) dès J0 : a. C’est un élément important dans la prise en charge du
programme RRAC.
b. La plupart des patients sont mobilisés dès J0.
Le travail en équipe :
18) Il manque un responsable médical (« Leader ») ayant du temps spécifiquement réservé à la gestion du programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
19) Il manque un responsable paramédical (« Leader ») ayant du temps
spécifiquement réservé à la gestion programme et à la surveillance du bon déroulement du programme RRAC.
20) Une bonne communication entre les différents soignants facilite la mise
en place du programme RRAC.
21) Une bonne collaboration entre les différents soignants facilite la mise en place du programme RRAC.
[desarmir.fr].Do
cumen
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seCrea5
veCom
mon
s(by-nc-sa).
22) La cohésion au sein de l’équipe soignante facilite la mise de place du programme RRAC.
La logistique :
29) Le manque de moyens techniques/matériels est une difficulté au bon
fonctionnellement du programme RRAC. (ex : Nutricia pré-op®)
30) Le programme RRAC augmente la charge de travail des équipes paramédicales.
31) Un plus grand nombre de personnel infirmier faciliterait la mise en place
du programme RRAC.
32) Le programme RRAC augmente la charge de travail des diététiciennes.
33) Un plus grand nombre de diététiciennes faciliterait la mise en place du programme RRAC.
Les patients :
13) Les patients sont suffisamment informés sur le programme RRAC.
14) Les patients se sentent impliqués dans la réhabilitation post-opératoire.
Autres questions :
11) Vous avez le sentiment d’avoir modifié vos pratiques depuis 6 mois.
12) Vous avez le sentiment qu’il existe des difficultés à la mise en place du programme RRAC.
13) Si « tout à fait d’accord » ou « plutôt d’accord » quelles sont ces difficultés ?
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veCom
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s(by-nc-sa).
Le questionnaire :
7) Ce questionnaire m’a rappelé certaines difficultés (barrières) à la mise en place du programme RRAC.
8) Ce questionnaire ainsi que les données qui en ressortiront peuvent amener à des solutions (« facilitateurs ») pour faciliter la mise en place du programme.
Données démographiques :
Vous êtes :
O une femme O un homme
Votre âge :
O < 30ans O 30-40 ans O 41-50 ans O > 50 ans
Vous exercez à Cochin depuis :
O < 6 mois O 6 mois-2ans
O 2 - 10 ans O > 10 ans
