Anesthésiques locaux

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pharmacothérapeutique pratique

Actualités pharmaceutiques n° 493 Février 2010

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Série inflammation-douleur

Antalgiques antipyrétiques

Anesthésiques locaux

Antiseptiques

Depuis l’attribution des propriétés

euphorisantes des feuilles d’Erythroxylon

coca à la cocaïne par Gaedecke en 1855,

puis son utilisation comme anesthésique

local dès 1860, les chimistes ont produit

des molécules dérivées comme

la procaïne ou la lidocaïne en 1943.

Répondant à des critères d’efficacité

et de sécurité, l’usage des anesthésiques

locaux s’est aujourd’hui banalisé.

Mode d’action et propriétés pharmacologiques Les anesthésiques locaux sont des stabilisants

de membrane : ils stoppent de manière réversible la transmission de l’influx nerveux en bloquant les canaux sodiques voltage-dépendants des fibres nerveuses sans altération du nerf (tableau 1, page suivante). Le blocage des flux entrants de sodium inhibe la dépolarisation et donc la conduction nerveuse. C’est ainsi qu’ils rendent insensibles à la douleur le territoire correspondant à l’inner va tion du site d’administration. Plus précisément, les anesthésiques locaux ne bloquent pas le port externe du canal mais l’orifice intracellulaire et doivent donc préa-lablement pénétrer à l’intérieur de la cellule pour agir. La solubilité lipidique est le reflet du caractère plus ou moins hydrophobe des anesthésiques locaux. Elle permet à ces molécules de pénétrer dans la fibre nerveuse constituée d’environ 70 % de lipides.Par ailleurs, seule la forme cationique (ionisée) est active, alors que la membrane est uniquement traver-sée sous forme base, non ionisée.

L’inhibition apparaît rapidement et pour une

durée plus ou moins longue selon les molécules et les concentrations utilisées. Chimiquement, les anesthésiques locaux sont dits

amphiphiles, c’est-à-dire constitués d’un pôle hydro-phile formé par une amine tertiaire et d’un pôle lipophile aromatique. Suivant la nature de la fonction reliant les deux pôles seront conditionnés, d’une part, la famille de l’anesthésique local et, d’autre part, le métabolisme de la molécule (tableau 1, page suivante).– Ester : famille des aminoesters (procaïne, benzo-caïne, tétracaïne, figure 1) métabolisés dans le plasma par les cholinestérases, quasiment plus utilisés.– Amide : famille des aminoamides (lidocaïne, figure 2, prilocaïne, mépivacaïne, articaïne, bupivacaïne, ropi-vacaïne) métabolisés au niveau hépatique par le cyto-chrome P450.– Éther : famille des aminoéthers (pramocaïne, figure 3).

Les anesthésiques locaux ne modifient pas la valeur du

potentiel de repos mais freinent le courant entrant de sodium.

Ainsi, ils diminuent l’amplitude du potentiel d’action et

la vitesse de dépolarisation, et allonge la durée de la période

réfractaire pendant laquelle les nerfs ne sont pas stimulables.

À noter

La lidocaïne (Xylocaïne®) est un anesthésique local de type

aminoamide mais aussi un anti-arythmique de la classe IB

(par raccourcissement de la durée du potentiel d’action).

À propos de la lidocaïne

Anesthésiques locaux

En cas d’infection ou d’inflammation

En milieu acide, notamment en cas d’infection ou d’inflammation, les

anesthésiques locaux se retrouvent essentiellement sous forme ionisée, ce

qui ralentit leur diffusion à travers la membrane, d’où une moindre efficacité.

Figure 1 : Tétracaïne. Figure 2 : Lidocaïne. Figure 3 : Pramocaïne.

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Non myélinisées, les fibres fines sensitives (c) sont les plus sensibles aux anesthésiques locaux, mais à concentration suffisante, ces derniers inhibent toutes les fibres nerveuses, sensitives, motrices et végétatives.Les anesthésiques locaux présentent un effet vaso-dilatateur. Ainsi l’apport simultané d’un vasoconstric-teur comme l’adrénaline évite sa diffusion et permet de maintenir une concentration élevée au niveau du site d’administration. Cependant, il convient de ne

jamais utiliser de vasoconstricteur pour l’anesthésie locale des extrémités (doigts, orteils, oreilles, pénis) du fait du risque de nécrose par ischémie. Les anesthésiques locaux amides sont commer-

cialisés sous deux formes : adrénalinées au 1/200 000e (5 μg/mL) contenant un conservateur (disulfite de potassium ou métabisulfite de sodium), et non adré-nalinées, ne contenant ni conservateur ni antioxydant. Les anesthésiques locaux de puissance faible (lidocaïne, prilocaïne et mépivacaïne) ont un délai d’action court (5 à 10 minutes selon le site) et une durée d’action variant de 1 h 30 à 2 h (tableau 2, ci-contre). Les anesthésiques locaux les plus puissants (ropivacaïne et bupi vacaïne) ont un délai d’action plus long (10 à 20 minutes) et une durée d’action allant de 2 h 30 à 3 h 30.

Tableau 1 : Principaux anesthésiques locaux

Type DCI Spécialité Présentation Posologie Demi-vie (h)

Ester Procaïne Procaïne Lavoisier® + G Sol. inj. 10 ou 20 mg/mL Adulte : 100 à 600 mg Quelques

minutes

Tétracaïne Solutricine® tétracaïne Cp à sucer 0,2 mg Enfant > 6 ans : 2 à 4 comprimés à sucer par jour, en espaçant les prises

d’au moins 2 heures.

Adulte : 6 à 8 comprimés à sucer par jour, en espaçant les prises

d’au moins 1 heure.

Il est préférable de sucer le comprimé lentement à distance des repas

sans le croquer ni l’avaler.

-

Amide Lidocaïne Xylocaïne® + G Solution injectable 0,5 %, 1 % et 2 %,

flacon de 20 mL ou ampoule de 5 mL

Enfant : maximum 2 à 7 mg/kg

Adulte : maximum 400 mg

1,6

1 et 2 % avec adrénaline 1/200 000,

flacon de 20 mL

Nourrisson et jeune enfant : maximum 10 mg/kg


Xylocaïne® nébuliseur Solution pour pulvérisation buccale 5 % Enfant > 6 ans : 2 à 4 mg par kg de poids, sans dépasser 200 mg

Adulte : 10 à 25 pulvérisations

Xylocaïne®

à la naphtazoline

Solution pour application muqueuse

1,2 g/24 mL

Enfant > 6 ans ; 2 à 4 mg/kg sans dépasser 200 mg


Xylocaïne® visqueuse Gel oral 2 % (tube de 100 g) Adulte : 10 à 15 mL, au maximum 3 fois/jour

Xylocaïne® gel urétral Gel urétral 2 % (seringue préremplie

de 10 g)

Enfant : 2 à 4 mg/kg


Lidocaïne +

prilocaïne

Emla® + G Crème 125 mg + 125 mg/5 g Enfant de 0 à 12 mois : 0,5 g

Enfant de 1 à 12 ans : 1 à 2 g

Enfant > 12 ans et adulte : 2 à 3 g

1,6

Emlapatch® + G Pansement adhésif cutané 25 mg + 25 mg

(1 g d’émulsion/10 cm2)

Appliquer le nombre de pansements nécessaires selon la surface à traiter.

Enfant de 0 à 3 mois : 1 patch à la fois au maximum

Enfant de 3 à 12 mois : 2 patchs à la fois au maximum

Articaïne Bucanest®, Septanest® Sol. inj. 4 % Enfant > 4 ans : selon la zone à anesthésier, maximum 5 mg/kg

Adulte : selon la zone à anesthésier, maximum 7 mg/kg

2

Alphacaïne N®,

Deltazine®

Sol. inj. 40 mg/mL avec adrénaline

Quinisocaïne Quotane® Crème 0,5 % Une application 2 ou 3 fois par jour -

Mépivacaïne Carbocaïne® + G RSH Solution injectable 1 % ou 2 %

avec ou sans adrénaline

Enfant > 1 mois : maximum 5 mg/kg


2

Ropivacaïne Naropéine® RSH Solution injectable 0,2 %, 0,75 % et 1 % Enfant de 0 à 12 ana : 1 à 2 mg/kg

Enfant > 12 ans et adulte : 2 à 300 mg

1,8

Bupivacaïne Bupivacaïne

Aguettant® + G RSH

Solution injectable 2,5 ou 5 mg/mL

avec ou sans adrénaline

Enfant : 2,5 mg par année d’âge

Adulte : 6 à 8 mg

1,9

Lévobupivacaïne Chirocaïne® RSH Solution injectable ou solution à diluer

pour perfusion 0,625, 1,25, 2,5 ou 5 mg/mL

Enfant < 12 ans : 0,625-2,5 mg/kg

Adulte : 2,5 à 150 mg

1,9

Oxybuprocaïne Cébésine® + G Collyre 0,4 % en flacon ou unidoses de 0,4 mL 1 à 2 gouttes de collyre, une à deux minutes avant l’examen ou l’intervention -

Éther Pramocaïne Tronothane® Gel pour application locale 1 % 1 application matin et soir ou avant l’examen -

G : génériques ; RSH : réservé au secteur hospitalier.

Disparition et récupération des sensations

L’ordre de disparition des sensations est le suivant :

sensation douloureuse, thermique (froid, chaud), puis tactile.

La récupération se fait dans l’ordre inverse.

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Indications Anesthésies locales ou locorégionales : explorations

endoscopiques, petites interventions chirurgicales, extrac-tions dentaires, injections ou prélèvement chez l’enfant. Traitement des douleurs localisées modérées :

prurit, mal de gorge, aphte, crise hémorroïdaire, otite externe, douleur post-traumatique... Troubles du rythme ventriculaire pour la lidocaïne :

anti-arythmique de classe IB.

Contre-indications Contre-indications absolues : allergie aux amino-

amides ; porphyrie ; troubles de conduction intra-cardiaque ; épilepsie non contrôlée ; antécédent d’hypert hermie maligne.

Contre-indications des formes contenant de

l’adré naline : insuffisance coronarienne ; troubles du rythme ventriculaire ; injection intraveineuse ; hyper-tension artérielle sévère ; cardiomyopathie obstructive ; hyperthyroïdie ; injection au niveau des extrémités.

Grossesse et allaitementLa lidocaïne peut être utilisée au cours de la grossesse quel qu’en soit le terme. Comme les autres anesthé-siques locaux, elle passe dans le lait maternel en très faible quantité. Cependant, l’allaitement peut être poursuivi au décours du geste anesthésique.

Effets indésirables Effets indésirables cardiovasculaires : hypo-

tension, bradycardie, troubles du rythme, fibrillation ventriculaire, voire arrêt cardiaque. Effets indésirables respiratoires : dépression respi-

ratoire, apnée. Effets indésirables neurologiques : bourdon-

nements d’oreille, dysphorie, surdité, paresthésies, céphalées, sensations nauséeuses, convulsions loca-lisées. Ces convulsions sont habituellement traitées par l’administration d’une benzodiazépine injectable comme le diazépam (Valium®).

Interactions médicamenteuses Accélération du métabolisme hépatique des

anesthésiques locaux : barbituriques. Ralentissement du métabolisme : iproniazide,

anesthésiques halogénés, bêtabloquants (propranolol), cimétidine. Interactions liées au vasoconstricteur (adréna-

line) : IMAO, antidépresseurs tricycliques. Pour les enfants de moins de 3 mois, l’associa-

tion d’anesthésiques locaux avec le métoclopra-mide (Primpéran®) et les sulfamides comme le sulfa-méthoxazole (Bactrim®) est contre-indiquée.

AssociationsCrème Emla®

La crème Emla® (Eutectic mixture of local anaesthetics) est un mélange équimolaire de lidocaïne et de prilocaïne,

Les présentations pharmaceutiques sont adaptées

aux divers usages et, en particulier, aux zones à anesthésier.

À noter

Certaines présentations (Xylocaïne® adrénaline) contiennent

des sulfites susceptibles de provoquer une réaction

anaphylactique.

Xylocaïne® 5 % nébuliseur est contre-indiquée chez

le nourrisson et le petit enfant (risque de spasme laryngé

et de résorption très rapide).

Précautions

Les aminoamides étant métabolisés par le foie,

la quantité d’anesthésique utilisée doit être limitée

chez les insuffisants hépatiques.

Important

Si les accidents d’origine allergique avec les anesthésiques

locaux sont exceptionnels, ceux liés à un surdosage

d’anesthésique local sont beaucoup plus fréquents.

Surdosage

Tableau 2 : Propriétés physicochimiques de quelques anesthésiques locaux

Molécule pKa

Fraction non ionisée à pH 7,4 (%) Fraction liée aux protéines (%) Puissance Liposolubilité

Lidocaïne 7,7 35 64 1 2,9

Mépivacaïne 7,6 39 77 1-2 0,8

Bupivacaïne 8,1 15 95 4-8 28

Ropivacaïne 8,1 17 94 4-6 6,1

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caux destiné à l’anesthésie topique cutanée. Les anesthési-

ques locaux sous forme basique ionisée franchissant très mal la barrière cutanée, Emla® est une émulsion lipidique dont le contenu en eau est élevé, de même que le taux de principes actifs sous forme non ionisée. Emla® peut être appliquée lors d’injections ou ponctions veineuses, artérielles, lombaires, sous-cutanées, intra-musculaires et à l’occasion de biopsies, myélogram-mes ou certains actes de dermatologie superficiels.L’anesthésie topique présente de nombreux avantages : elle diminue la douleur liée à l’aiguille, la crainte qu’elle peut engendrer, le risque de piqûre septique et la défor-mation des berges d’une plaie qui peut être gênante pour une suture. La profondeur maximale d’anesthésie est de 3 à 4 mm après 1 heure d’application sur la peau. C’est pourquoi la crème doit être appliquée au moins 1 heure avant le geste. En revanche, elle ne doit pas l’être plus de 20 minutes sur les muqueuses.

Utilisation de la crème Emla® :

– appliquer la crème en couche épaisse sur peau saine sans l’étaler, en adaptant la dose à l’âge de l’enfant ;– recouvrir d’un pansement occlusif type Tégaderm® ou de film alimentaire (pour éviter sa dispersion) ;– chez les plus petits, ajouter une bande type Gazofix® pour éviter qu’ils n’y touchent. Utilisation d’un patch :

– appliquer la pastille blanche sur la zone à anes thésier ;– appuyer fermement sur le pourtour du pansement adhésif ;– pour une meilleure adhésion, ne l’utiliser que sur des surfaces planes (éviter le pli du coude, le dessus de la main…).

Recommandations :

– noter l’heure de la pose sur le pansement ou la boîte ;– respecter le temps de pose ;– enlever l’adhésif avec une solution adaptée et essuyer la crème ;– en cas de prélèvement sanguin, attendre 10 à 15 minutes avant la ponction ; ce délai facilite la reco-loration de la peau et la réapparition de la veine.

Autres associations

Des anesthésiques locaux sont retrouvés en association dans de multiples formes destinées à un usage local. Prurit, piqûres de moustique : méfénidramium et

lidocaïne (Onctose®). Aphtes : sulfate de zinc et lidocaïne (Aftagel®). Maux de gorge : acide ascorbique, lidocaïne et

étylpy ridinium (Codotussyl® maux de gorge pastilles sans sucre), chlorhexidine et tétracaïne (Drill® pastilles ), énoxolone, lidocaïne et erysimum (Vocadys® pâte à sucer), lidocaïne et benzalkonium (Humex® mal de gorge collutoire), chlorhexidine et tétracaïne (Eludril ® collutoire), amylmétacrésol, alcool 2,4-dichloro-benzylique et lidocaïne (Strepsil® lidocaïne), oxybu-procaïne et chlorhexidine (Désomédine® collutoire). Otites externes : hexamidine et lidocaïne (Aurigoutte®),

phénazone et lidocaïne (Otipax®) ou polymyxine B, néo-mycine, fludrocortisone et lidocaïne (Panotile®). Poussées hémorroïdaires : désonide (prednacino-

lone), lidocaïne, rétinol (vitamine A), ruscosides, alpha-toco phérol (vitamine E) et héparine sodique (Cirkan® à la predna cinolone suppositoires), carraghénates, dioxyde de titane, oxyde de zinc et lidocaïne (Titanoréïne® crème). Douleurs post-traumatiques : lidocaïne et sulfate

de magnésium (Osmogel®). �

Sébastien Faure

Maître des conférences des Universités,

Faculté de pharmacie, Angers (49)

[email protected]

Ne pas appliquer de crème Emla® à proximité des yeux

et veiller à ce que l’enfant n’en ingère pas.

Attention

Les anesthésiques locaux sont

des stabilisants de membrane qui réduisent

la transmission de l’influx nerveux

et en particulier des sensations

douloureuses.

De par leur mécanisme d’action,

les anesthésiques locaux sont également

des anti-arythmiques, ce qui explique les effets

secondaires d’origine cardiaque qui peuvent

survenir.

L’anesthésique local le plus utilisé

actuellement est la lidocaïne.

En médication familiale, les anesthésiques

locaux sont présents dans de très nombreuses

formes topiques afin de traiter les prurits,

maux de gorge, aphtes, hémorroïdes,

otites externes, douleurs post-traumatiques.

Certaines formes plus dosées en

anesthésiques locaux, utilisées notamment

pour la réalisation de véritables anesthésies

locorégionales, sont délivrées uniquement

sur prescription médicale.

Les formes orales sont destinées à

une anesthésie locale au niveau de la cavité

buccale ou de la gorge. Il convient donc de

faire recracher le gel qui ne doit pas être avalé.

Une réaction positive peut être induite lors

de contrôle antidopage après l’administration

d’un anesthésique local, ce dont les sportifs

doivent être informés.

Retenir l’essentiel pour la pratique

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