LA TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS EN MEDECINE

INTERNE : Applications actuelles et perspectives

d’avenir

GIRIER David DCEM2

INTRODUCTION

Tomographie d’émission de position (TEP) couplée à la scanographie (TEP-TDM) : fusion des images fonctionnelles et anatomiques.

Indications du 18FDG (FluoroDeoxyGlucose) :Oncologique : bilan d’extensionCardiologique : viabilité myocardiqueNeurologique : foyers épileptogènes

PROBLEMATIQUE

Nombreux « faux positifs » en oncologie, par hyperfixation du 18FDG en zones non cancéreuses.

Pathologies bénignes mises en évidence :InfectieusesInflammatoires

Intérêt nouveau en médecine interne ?

I/ La TEP au 18FDG

Rappels physiques et physiologiquesPièges à éviter

LA TEP AU 18FDG

Imagerie fonctionnelle scintigraphique par détection de 2 photons (511 keV) émis par l’anihilation d’un positon dans la matière.

Image tomographique tridimensionnelle par algorithme de reconstruction.

18FDG

18FDG

GLUT

P

1. Entrée du glucose radioactif dans la cellule

2. Phosphorylation du FDG

e-e+

Couronne de détection

1. Emission d’un positon2. Annihilation3. Détection simultanée des 2 photons

18FDG2 photonsde 511 keV

Notion de SUV

SUV = Standard Uptake Value

Algorithme non consensuel

= Quantification de l’intensité du signal

Pièges à éviterHyperfixation physiologique musculaire et dans la

graisse brune chez l’enfant (intérêt du couplage scanographique)

Hyperglycémie, insulinorésistance (diabète type 2) et injection d’insuline modifient l’expression des GLUT

Chimiothérapies => absence de fixation (3 semaines)Radiothérapie => hyperfixation inflammatoireCorticothérapie => hypofixation

II/Applications potentielles en médecine interne :

A. Vascularites des gros vaisseauxB. Fièvre au long coursC. SarcoïdoseD. Myélome multipleE. Syndrome paranéoplasique

A. VASCULARITESIntérêts :

détection précoce des atteintes vasculaires inflammatoires

bilan d’extensionévaluation de la réponse au traitement

Problème : faux positifs par hyperfixation sur plaque d’athérome, différenciation encore difficile par SUV (intensité supérieur si inflammatoire)

Maladie de Takayasu

Bonne corrélation entre fixation vasculaire du 18FDG et de l’activité de la maladie ; normalisation du TEP en période de rémission (Evolution +++)

Le couplage scanographique permet une localisation précise des lésions

Détection de lésions infracliniques (hypothèse)

Maladie de Horton

Pas d’intérêt diagnostic par manque de sensibilité

Intérêt dans le bilan d’extension de la maladie : lésions vasculaires déterminées de façon quasi-exhaustive plus précisément que par IRM

Etude cérébrale

Mise en évidence d’atteintes du métabolisme cérébral infra-cliniques

Régressives sous traitement

Déjà observé dans : neurosarcoïdose, lupus érythémateux disséminé avec atteinte neurologique, neuro-Behçet

B. FIEVRES AU LONG COURSSupériorité de la TEP sur la scintigraphie au

citrate de gallium :Sensibilité supérieureRésolution spatiale deux fois supérieureMeilleur contraste (rapport signal/bruit)

Infériorité de la TEP sur la scintigraphie aux leucocytes marqués: Faible spécificitéNombreux faux positifs

Limites de la TEP dans les FLC

Fixation non spécifique

Nombreux examens non contributifs

Nombreux faux négatifsNombreux faux positifs

Au cours du SIDA

Mise en évidence de la pathologie en cause

Sensibilité 92% Spécificité 94%

Différenciation des atteintes cérébrales bénignes (toxoplasmose, leucoencéphalopathie) des atteintes lymphomateuses, grâce à la SUV

C. SARCOIDOSE

Lésions granulomateuses hyperfixantesIntérêt diagnostic nul : aucune différentiation

entre sarcoïdose et atteinte maligneProbable intérêt dans le bilan d’extension ou

dans l’évolution

MAIS : aucune étude de comparaison à la scintigraphie à l’Octréoscan® ou au gallium

D. MYELOMEHyperfixations concordantes aux lésions

radiologiques les plus minimes et confirmées par histologie

Pas de fixation en cas de gammapathie monoclonale

Bilan d’extension meilleur que par scintigraphie osseuse ou radiographie squelette entier

Identification des récidivesIdentification de lésions persistantes sous

traitement prédictives de rechute précoceSensibilité 85% Spécificité 92%

E. $ PARANEOPLASIQUE

Etude sur 30 patients :

Histologie maligne =

M+

Absence de malignité =

M-

TEP + 6 2

TEP - 1 21

Total 7 23

III/ Perspective d’avenir1. A moyen terme : rhumatisme inflammatoire,

histiocytose, lupus, MICI, fibrose pulmonaire et rétropéritonéale…

2. A plus long terme

Polyarthrite rhumatoïde

Corrélation nette entre hyperfixation du 18FDG et taille du panus en échographie ou IRM

SUV faible (1,5 à 2)

Recherche clinique portant sur la TEP à la 11C-choline qui met en évidence la prolifération cellulaire articulaire et donc l’activité de la maladie

Histiocytose

Mise en évidence de plus de lésion osseuses que la scintigraphie osseuse ou les radiographies

Meilleur corrélation avec l’évolution de la maladie et du traitement

En cas de lésion cérébrale, la TEP confirme précocement la réponse au traitement, contrairement à l’IRM qui reste pathologique

Lupus

Mise en évidence d’une hyperfixation thymique au cours des lupus actifs inexistante en phase de rémission

Rôle du thymus dans le lupus ?

MICISur une série de 59 patients atteints de la

maladie de Crohn : Sensibilité de la TEP : 85%Spécificité de la TEP : 90%

Supériorité de la TEP face à l’hydro-IRM ou la scintigraphie aux leucocytes marqués

NB : fixation physiologique possible sur l’intestin =>perte de spécificité (sauf en pédiatrie)

Fibrose pulmonaire et rétropéritonéale

Hyperfixation du FDG sur les zones de fibroses

Proportionnalité en fonction de l’activité de la maladie

Diminution de la fixation après traitement

Hyperfixation en cas de rechute

Autres pathologies (non exhaustif)Maladie de Goujerot-

SjögrenAmyloseMaladie de

CastelmanMaladie d’Erdheim-

ChesterMaladie de Rosai et

Dorfman

Aspergillose pulmonaire

Infection mycobactérie

MyositeThyroïditeGastrite

2. A LONG TERMERecherche portant sur :

De nouveaux traceursDe nouveaux marqueurs émetteurs de positon s

(18F, 11C, 15O, 68Ga, 82Rb)Traceurs fluorés :

De l’hypoxie (FMISO)Des bases puriques et pyrimidiques (FLT=

thymidine)Des hormones (FES = oestradiol)Des acides aminés (FMT, FET = tyrosine)Du métabolisme osseux (18FNa)

CONCLUSION

CONCLUSIONLa TEP modifie déjà profondément la prise en

charge en oncologie

Son utilisation en médecine interne semble prometteuse notamment dans les vascularites des gros vaisseaux ou les fièvres au long cours (AMM?)

Elle est déjà indiquée en cas de syndrome paranéoplasique

Oui mais, Quelle est la place de la TEP dans la stratégie

médicale?Diagnostic?Bilan d’extension?Réponse au traitement?

Quel retentissement médico-économique?