Apport de l’IRM dans la prise en charge des fibromes utérins

146 Mise au point Imagerie de la Femme 2005;15:146-157© Masson, Paris, 2005

Mise au point

Apport de l’IRM dans la prise en charge des fibromes utérins

Karen KinkelClinique des Grangettes, CH 1224 Chêne-Bougerie, Suisse.

Correspondance : K. Kinkel, à l’adresse ci-dessus.Email : [email protected]

RésuméLa prise en charge des fibromes utérins dépend en grande partie de la précision du diagnostic initial. Le traitement chirurgical est devenu plus complexe devant le désir croissant de conservation utérine. Les résultats de l’échographie pelvienne pré-thérapeutique peuvent être insuffisants pour une décision thérapeutique en cas de gros utérus, de fibromes multiples, de doute sur une localisation ovarienne ou sur la nature myomateuse versus adénomyosique de l’anomalie utérine. Cet article décrit les techniques d’IRM pelvienne et les critères diagnostiques pour répondre aux questions non résolues par l’échographie. Il explique les points importants d’une cartographie utérine et discute les nouveaux résultats concernant la valeur prédictive de l’IRM pelvienne dans le traitement médical des fibromes utérins ou l’embolisation utérine. L’aspect IRM des sarcomes utérins et de la leiomyomatose intraveineuse est présenté.Mots-clés : IRM. Fibrome. Utérus. Pelvis féminin. Embolisation utérine. Traitement.

SummaryManagement of uterine leiomyoma greatly depends upon the precision of the initial diagnosis. Due to the increasing demand of uterine conserving surgery, surgical treatment options have become more complex. Results of pre-treatment ultrasound of the pelvis can be insufficient in patients with large uteri, multiple leiomyoma, and doubts about the uterine versus ovarian origin of a mass or about the nature of the uterine mass (adenomyoma versus leiomyoma). This article describes magnetic resonance imaging techniques of the female pelvis and diagnostic criteria to answer unresolved problems by ultrasound. Important points of uterine mapping are explained. New findings concerning the predictive value of MRI for the medical treatment of leiomyoma or for uterine embolization are discussed. The aspect of MRI in uterine sarcoma and intravenous leiomyomatosis are presented.

Karen Kinkel, Role of MRI in imaging uterine fibroids, Imagerie de la Femme 2005 ; 15 :146-157Key words: MRI. Fibroid. Uterus. Female pelvis. Uterine embolization. Treatment.

L’échographie pelvienne par voietrans-abdominale et endovaginale estreconnue comme méthode d’image-rie initiale pour le diagnostic d’unemasse utérine. L’interprétation desimages échographiques peut être dif-ficile en cas de gros utérus, de fibromecalcifié ou dont le volume dépasse lacouverture spatiale de la sonde [1].Dans ces circonstances l’affirmationdu diagnostic de fibrome et sa carto-graphie, nécessaire à la discussionpré-thérapeutique, souffrent d’impré-cision inacceptable chez les femmesdésirant conserver leur utérus.

L’imagerie par résonance magné-tique (IRM) du pelvis a été proposéepour résoudre ces difficultés diagnos-tiques. Le but de cet examen dépenddes résultats d’échographie et de laquestion clinique non résolue. L’IRMpeut aider à préciser l’origine utérined’une masse, différencier un adéno-myome d’un fibrome et établir unecartographie plus précise de fibromesutérins multiples. L’épaisseur dumyomètre normal s’interposant entrela cavité utérine et le fibrome inter-stitiel ou la taille intracavitaire d’unfibrome sous-muqueux vont fairechanger les options thérapeutiques etcorrespondent à des informationsimportantes à fournir aux cliniciensquelle que soit la technique d’image-rie choisie. Un des avantages princi-paux de l’IRM pelvienne par rapportà l’échographie est son excellentereproductibilité inter-observateur.

K. Kinkel Mise au point 147

Une étude danoise portant sur51 femmes pré-ménopausiques avanthystérectomie pour pathologie béni-gne de l’utérus a comparé la repro-ductibilité inter-observateur de l’IRMpelvienne, de l’échographie endo-vaginale, de l’hysterosonographie etde l’hysteroscopie (tableau I) [2]. Lareproductibilité de l’IRM pelvienneétait significativement plus élevée quecelle de l’échographie et des autrestechniques d’imagerie en ce quiconcerne l’exclusion d’une pathologieutérine et le diagnostic de fibrome.

Les pages suivantes détaillent leprotocole d’IRM pelvienne, les critè-res diagnostiques pour confirmerl’origine utérine d’une masse, pourdifférencier l’adénomyose utérine dufibrome et identifier le type et lescomplications possibles du fibromeutérin. La valeur de l’IRM est discu-tée dans le suivi du traitement médi-cal, la prédiction de la réponse à untraitement autre que chirurgical(embolisation, analogue de la GnRh)et son potentiel à identifier des patho-logies utérines rares.

Technique d’IRM pelvienne

Ces recommandations s’appli-quent à des aimants de moyen à hautchamp (0,5-1,5 T) disposant d’uneantenne pelvis ou thoracique, suscep-tible d’être appliquée autour du bassinde la patiente. La qualité de l’examenaugmente si la patiente a respecté un

jeûne de 6 heures avant l’examen etsubi une injection intra-musculaired’inhibiteur du mouvement péristalti-que (comme par exemple 20 mg deBuscopan®).

Le protocole standard consistedans l’acquisition de séquences fast outurbo spin écho (FSE ou TSE) pon-dérées T2 dans deux ou trois plansdifférents, suivi de 2 à 3 séquencesT1, tous réalisé dans le même plan(native, avec suppression de graisse,sans et avec injection intraveineusede gadolinium à la posologie de0,1 mmol/kg de poids corporel). Laséquence avec suppression de graissen’est utile qu’en cas d’hypersignalspontané de la pathologie sur laséquence native pondérée T1. L’inté-rêt d’une séquence injectée avec sup-pression de graisse sera discuté dans lasection sur les critères diagnostiques.La séquence FSE pondérée T2 utiliseun couple TR/TE pour obtenir lemeilleur contraste entre le myomètreexterne et la zone jonctionelle, situé à1,5 T autour de 4 000 msec/90 msec.L’épaisseur de coupe est de 4 mm etpeut être augmentée jusqu’à 6 mmselon la taille utérine. La matrice et lenombre d’acquisition de signal (NSA)dépendent de la machine d’IRM, maisvarient généralement entre 256 × 256et 256 × 512 pour la matrice et de 2 à3 pour le NSA. L’orientation sagittalestricte initiale est suivie d’un à deuxplans en incidence axiale et coronaleoblique selon l’axe de l’endomètre au

Tableau I

Reproductibilité inter-observateur (kappa) pour le diagnostic d’une pathologie utérine bénigne dans 51 femmes pré-ménopausiques ayant subi une IRM pelvienne, une échographie endovaginale, une hysterosonographie et une hysteroscopie diagnostique (extrait de [2]).

(kappa) IRM Échographie Hysterosonographie Hysteroscopie• Exclure une pathologie de la cavité utérine

0,97 0,67 0,48 0,63

• Diagnostic de fibrome SM

0,97 0,59 0,60 0,67

• Diagnostic de polype

0,48 0,49 0,35 0,50

• Diagnostic de fibrome

0,97 0,74 / /

• Diagnostic d’adénomyose

0,73 0,38 / /

niveau du corps utérin et qui corres-pondent à des plans parallèles ou per-pendiculaires à la cavité utérine.Après l’acquisition des séquencespondérées T2, la radiologue choisitl’orientation démontrant au mieux lapathologie. C’est dans ce plan de réfé-rence que sont répétées les troisséquences pondérées T1 pour facili-ter la reconnaissance d’une dégéné-rescence hémorragique ou graisseuseet identifier l’importance de la vascu-larisation fibromateuse. La séquenceFSE pondérée T1 native possède uncouple TR/TE autour de 500/14 msec et applique la même inclinai-son, épaisseur de coupe et matrice quela séquence FSE pondérée T2 corres-pondante (attention à rappeler le pla-cement des coupes à l’identique). Elleest suivie d’une séquence pondéréeT1 SPIR en suppression de graissesans et avec injection intraveineuse degadolinium. Les caractéristiques decette séquence injectée peuventnécessiter un mode d’acquisitiondynamique pour faciliter le diagnosticd’origine d’une masse. Un moded’injection dynamique aide à l’identi-fication du myomètre normal, hyper-vascularisé à 90 msec après injectionde produit de contraste. Dans ce cas,on remplace le T1 natif et la séquencefat sat pré et post-injection par uneséquence dynamique acquise une foisavant et trois fois après injection deproduit de contraste à un temps de90 secondes, 3 minutes et 4 minutes30 secondes, suivie éventuellementd’une soustraction des images post-injection en cas de fibrome sous-séreux hypervascularisé dont onapprécie mieux les contours grâce à lasuppression de graisse obtenue parsoustraction. Une IRM pelvienneréalisée dans ces conditions occupe lasalle d’IRM durant une demi-heure.Bien que des séquences pondérées T2plus rapides (de type single-shotturbo spin écho, d’écho planar ou deséquences turbo spin écho en apnée)sont disponibles, leur résolution spa-tiale inférieure fait redouter une dimi-nution de la précision diagnostiquedont dépend notre crédibilité auprèsdu clinicien [3, 4]. Une étude fran-

148 Apport de l’IRM dans la prise en charge des fibromes utérins

çaise montre l’absence de change-ment sur la détection de la pathologiepelvienne si les séquences sont de typeécho planar [5]. Les protocoles améri-cains préconisent l’utilisation systé-matique de séquence pondérées T2en apnée (FISP) malgré leur résolu-tion spatiale plus réduite [6]. En utili-sant à la fois les séquences en apnée etune séquence pondérée T2 turbo spinécho, on augmente la qualité d’imageet la reproductibilité inter-observa-teur du diagnostic d’adénomyose uté-rine [7]. L’application d’une sangleabdominale de compensation respira-toire peut être utile. Cependant, lesartefacts respiratoires sont égalementsupprimés par le positionnement sys-tématique d’une bande de saturationantérieure sur la graisse sous-cutanéeabdominale. En cas de suspiciond’hydronéphrose en fin d’examend’IRM, une séquence d’URO-IRM,sous forme de séquence 3D écho degradient post-injection tardive (après7 minutes post-injection) permetl’acquisition d’images dont le post-traitement sous forme de « maximumintensity projections » (MIP) auto-matique permet l’obtention d’uneimage composite de la totalité de

l’arbre urinaire. Il s’agit d’uneséquence en apnée, disponible chez laplupart des constructeurs, de type 3DHI-RES comportant une cinquan-taine de coupes de 1,5 mm avec unTR de 4,9 msec, un TE le plus court(1,38 msec) et un angle de bascule de40° . En l’absence d’injection de pro-duit de contraste, on peut réaliser uneséquence URO-IRM pondérée T2 detype single shot turbo spin écho de13 secondes comportant une ving-taine de coupes de 4 mm (TR/TE =667/165, Turbo spin factor de 74).Cette séquence est équivalente auxséquences de cholangiographie –IRM ; leur post-traitement par MIPnécessite l’élimination supplémen-taire des éléments liquidiens en mou-vement, tels que le liquide dans lesanses intestinales, la vésicule biliaireetc. Leur résolution spatiale est moin-dre que l’URO-IRM en 3D écho degradient.

Critères diagnostiques en IRM pelvienne

L’affirmation de l’origine utérined’une masse latéro-pelvienne a

d’importantes conséquences théra-peutiques. Une masse solide d’origineannexielle aura une plus grandechance d’être maligne et va nécessiterun traitement chirurgical contraire-ment à une masse para-utérine d’ori-gine myométriale, qui est quasimenttoujours bénigne et dont le traitementdépend des symptômes, de la localisa-tion et du désir de conservation uté-rine. Le meilleur signe diagnostiqueen faveur d’un fibrome sous-séreuxpédiculé est le signe « du pont vascu-laire ». En IRM ce signe se présentesous forme d’un vide de signal curvili-gne localisé entre l’utérus et la massepelvienne, et qui correspond en ana-tomopathologie aux artères nourri-cières du fibrome [8, 9]. Ce signe aune sensibilité de 77 % et une spécifi-cité de 100 % [8]. Un protocoled’IRM court a été testé sur 81 patien-tes dont l’échographie n’avait pasréussi à déterminer l’origine utérineversus extra-utérine d’une massepelvienne [10]. Grâce à l’IRM pel-vienne, 79/81 (98 %) des masses pou-vaient être correctement localisées.Parmi les 26 masses extra-utérines, ily avait 14 cancers de l’ovaire, 4 endo-métriomes, 3 kystes dermoïdes, un

Figure 1. Patiente de 49 ans avec une masse pelvienne suspecte et d’origine indéterminée à l’échographie.• a : l’image sagittale en pondération T2 de l’utérus montre une masse fundique sous-séreuse sessile, de forme ronde avec une partie antérieure liquidienne. Le myomètre normal en hyposignal s’étend de manière triangulaire en périphérie de la masse (têtes de flèche) confirmant son origine utérine.• b : après injection de contraste l’image sagittale en pondération T1 et suppression de graisse montre l’absence de rehaussement de la partie kystique du fibrome et la capsule périphérique du fibrome (flèches) dont la prise de contraste est moindre que celle du myo-mètre périphérique normal. La dégénérescence kystique du fibrome a été confirmée sur la pièce d’hystérectomie en anatomopatho-logie.

a b


fibrome ovarien, un fibrothécome, unkyste hémorragique, un abcès diverti-culaire et une tumeur stromale dugrêle. Une méta-analyse avec analyseBaysienne a comparé récemmentl’apport diagnostique supplémentairede l’échographie avec Doppler cou-leur, du scanner et de l’IRM en cas desuspicion de cancer ou de masseannexielle indéterminée à l’échogra-phie sans Doppler [11]. La probabilitéde cancer de l’ovaire était significati-vement plus élevée après réalisationd’une IRM qu’avec les autres techni-ques d’examens complémentaires.L’IRM apparaît donc un complémentidéal à l’échographie si son résultat estdouteux ou suspect (fig. 1).

Pour affirmer le diagnostic defibrome utérin il faut connaître lesdifférents types de fibromes utérinsdont la proportion de cellules muscu-laires lisses et de matrice extracellu-laire varie. En grossissant et dévelop-pant une vascularisation propre, lefibrome subit différents types dedégénérescence : hyaline ou myxoïde,kystique, rouge ou nécrotique, calci-que ou transformation graisseuse. Lesintensités de signal sur les séquencespondérées T1 et T2 dépendent de la

quantité respective de cellules muscu-laires lisses, de stroma (matrice extra-cellulaire) et de l’existence d’une pos-sible dégénérescence [12-14]. Sur lesimages en pondération T2, les fibro-mes non dégénérés se présentent sousforme d’une masse circonscrite, biendélimitée et en hyposignal homogène(fig. 2). L’hyposignal T2 s’accentueselon la quantité croissante de stromaou de matrice extra-cellulaire,contrairement au fibrome cellulaire(fig. 3) dont l’intensité de signal en T2est élevée et s’accompagne d’unrehaussement en T1 après injectionde gadolinium [12, 14]. L’hypersignalT2 augmente selon la quantité et ledegré de prolifération de cellulesmusculaires lisses [15]. En cas dedégénérescence du fibrome, celui-cidevient plus hétérogène et augmenteson signal T2 selon le type de dégéné-rescence (fig. 1, fig. 4, fig. 5). Unedégénérescence hyaline s’accompa-gne d’une diminution de la densitédes vaisseaux intra-tumoraux qui setraduit en IRM par un très faiblerehaussement après injection de pro-duit de contraste [16]. Comme lesfibromes cellulaires et les fibromesdégénérés se traduisent par un hyper-

signal T2, la séquence injectée per-met de reconnaître le fibrome cellu-laire, se rehaussant après injection, dufibrome dégénéré ne se rehaussantpas ou peu après injection. Yamashitaa démontré dans une étude portantsur 34 fibromes utérins en hypersi-gnal T2 que les myomes cellulai-res s’accompagnait d’une prise decontraste massive précoce contraire-ment aux fibromes dégénérés dont lerehaussement précoce était de faibleintensité et irrégulier [17]. Le fibromeen dégénérescence graisseuse est rare(incidence 0,8 %) et contient unequantité non négligeable de tissu adi-peux [18]. L’existence de graisse setraduit par un hypersignal T2 et T1avec une diminution nette du signalsur la séquence en suppression degraisse. La présence de graisse au seind’une masse utérine affirme le dia-gnostic de fibrome en dégénérescencegraisseuse au scanner ou en IRM [19,20]. L’existence d’un anneau périphé-rique en hypersignal T2 a été décritdans un certain nombre de fibromesutérins et correspond en anatomopa-thologie à une zone de vaisseaux lym-phatiques ou veineux dilatés, à unezone d’œdème ou d’une combinaison

Figure 2. Patiente de 36 ans avec des ménorrhagies et dont l’examen clinique et l’échographie montre un gros utérus.• a : l’image sagittale en pondération T2 passant par le milieu de la cavité utérine montre une masse d’origine myométriale, bien délimitée dont l’aspect hypointense et la localisation évoque un fibrome interstitiel non dégénéré (étoile).• b : l’image axiale en pondération T2 passant par l’axe coronale de la cavité utérine confirme qu’environ un tiers du fibrome est entouré d’endomètre qui est dévié par le fibrome et séparé de celui-ci par une bande millimétrique de tissu myométrial normal moins hypointense (flèches).

a b


de ces caractéristiques [21]. Il estimportant de ne pas confondre cetanneau avec l’hypersignal T2 spon-tané de l’endomètre qui ne présentepas de forme circulaire (fig. 6).

Une contraction myométriale estsignalée dans 9 % des IRM pelvien-nes et se présente sous forme d’unhyposignal myométrial T2 déformantla cavité utérine [22]. Il est fréquem-ment pris à tort pour un fibromesous-muqueux. Ce piège diagnosti-que est facile à reconnaître puisquecet hyposignal n’est pas retrouvé surune séquence pondérée T2 d’orienta-tion perpendiculaire. L’hyposignalT2 transitoire sans anomalie équiva-lent en T1 ou sur les autres incidencesen pondération T2 permet de diffé-rencier la contraction utérine dufibrome ou de l’adénomyome [22].

Pour différencier le fibrome del’adénomyome utérin il faut tenircompte des caractéristiques IRMparticulières de cette pathologie àprésentations anatomopathologiquesmultiples. L’adénomyose utérinese définit en anatomopathologiecomme la localisation ectopiqued’endomètre, de stroma et d’hyper-plasie réactive des fibres musculaires

lisses dans le myomètre. Elle peut êtrediffuse ou localisée, symétrique ouasymétrique. Dans ce dernier cas elleentraîne souvent une fibrose périphé-rique encerclant la zone d’endomètreectopique et formant un « adéno-myome » qui peut être difficile à dif-férencier échographiquement d’unfibrome utérin. Leur diagnostic diffé-rentiel est capital puisqu’une chirur-gie utérine conservatrice est considé-rée comme non faisable dansl’adénomyome utérin et l’adéno-myose utérine diffuse. Des étudescomparant l’IRM pelvienne à l’écho-graphie dans le diagnostic de l’adéno-myose ont montré aussi bien desrésultats équivalents [23, 24] que desrésultats supérieurs de l’IRM par rap-port à l’échographie [25, 26]. Cettesupériorité était accentuée en casd’association de pathologie fibroma-teuse et d’adénomyose utérine [24,27]. Le meilleur signe IRM en faveurde l’adénomyose est l’élargissementde la zone jonctionelle au-delà de12 mm (fig. 7). En dessous de 8 mmd’épaisseur, il n’y a pas d’adénomyoseutérine [23]. La décroissance dusignal de la zone jonctionelle en T2est liée à l’hyperplasie réactionnelle

des fibres musculaires lisses [28]. Encas de valeur entre 8 et 12 mm, l’exis-tence de kystes myométriaux demoins de 5 mm, en hypersignal T2 etT1 ou un pseudo-élargissement del’endomètre contribuent au diagnos-tic d’adénomyose. Ces kystes de lazone jonctionelle correspondent enanatomopathologie à des îlots de tissuendométrial ectopique ou des zoneshémorragiques [28]. Le diagnosticdifférentiel entre l’adénomyome et lefibrome utérin tient compte de laforme plus elliptique et de contoursmoins bien délimités de l’adéno-myome ainsi que le moindre effet demasse théorique sur l’endomètre(fig. 8-9). Quand on compare la den-sité des artérioles dans le myomètrenormal, dans l’adénomyose et dans lemyomètre envahi par un cancer del’endomètre, la densité vasculaire del’adénomyose est intermédiaire expli-quant sa relative hypovascularisationsur les images pondérées T1 aprèsinjection [29].

La cartographie utérine

Les fibromes utérins sont classésen sous-muqueux, interstitiel ou

Figure 3. Patiente de 31 ans se plaignant de dysménorrhée et d’infertilité.• a : l’image sagittale en pondération T2 passant par le milieu de la cavité utérine montre une masse intra-cavitaire bien délimitée d’intensité de signal similaire au myomètre et entourée d’endomètre en hypersignal sur les trois quarts de sa circonférence (têtes de flèche).• b : l’image sagittale en pondération T1 après injection de produit de contraste et suppression de graisse montre une prise de contraste très hétérogène du fibrome sous-muqueux pédonculé (flèche). La résection hysteroscopique complète du fibrome sous-muqueux permettait une disparition complète de la dysménorrhée.

a b


sous-séreux, ces derniers peuvent êtrepédonculés et simuler des massesannexielles. La cartographie du oudes fibromes est essentielle avantdécision thérapeutique pour unemyomectomie et généralement effec-tuée par échographie. Son but estd’indiquer la distance qui sépare lebord interne du fibrome interstitielde la cavité qui pourrait être ouverte

accidentellement lors d’une myo-mectomie laparoscopique. Une tailleau-delà de 4 cm compliquera larésection hystéroscopique d’unfibrome sous-muqueux endocavitairede récidive par résection partielle.L’identification de fibrome sous-séreux est importante, puisque leurtraitement est généralement chirur-gical. Le risque de torsion augmente

avec l’étroitesse du pédicule dont lataille doit figurer dans le compterendu de toute technique d’imageriepour fibrome pédiculé. L’embolisa-tion utérine n’est pas une option thé-rapeutique efficace des fibromessous-séreux pédiculés et s’adresseplus volontiers aux fibromes intersti-tiels [30]. La cartographie IRM estsupérieure à celle réalisée par écho-

Figure 4. Patiente de 41 ans avec une douleur pelvienne aiguë et la présence de multiples fibromes à l’échographie.• a : l’image axiale en pondération T2 passant par l’axe coronal de l’utérus montre de multiples petits fibromes interstitiels (flèches blanches), un fibrome sous-séreux pédonculé (étoile blanche) et une masse endocavitaire hétérogène comportant des bords en hypo-signal (étoile noire).• b : l’image coronale à travers le plan axial de l’utérus montre un fibrome interstitiel supplémentaire de type cellulaire siégeant sur le myomètre antérieure (flèche noire).• c : l’image correspondante de la figure 4b en pondération T1 et suppression de graisse montre que la partie périphérique du fibrome sous-muqueux, endocavitaire est en hypersignal, traduisant la présence de sang (têtes de flèche noire).• d : l’image correspondante après injection de contraste, en pondération T1 et suppression de graisse montre l’absence de prise de contraste du fibrome sous-muqueux (étoile blanche), un rehaussement normal du fibrome interstitiel cellulaire (flèche noire) et une faible prise de contraste des autres fibromes (flèches blanches). La pièce hystérectomie confirmait la nécrobiose du fibrome sous-muqueux en dégénérescence rouge et pédonculé dans la cavité utérine.

a b

c d


graphie seulement en cas d’utérus deplus de 375 ml de volume (par exem-ple pour un utérus de 12 × 8 × 8 cmou de 16 × 7 × 7 cm) et pour despatientes avec plus de 4 fibromes [1].

Le diagnostic différentiel entrepolype endométrial et fibrome sous-muqueux peut être difficile et est rare-ment fait par l’IRM seule [31]. EnIRM, le polype endométrial se pré-sentera sous forme de bande endomé-

triale d’intensité de signal très varia-ble se rehaussant plus intensémentque l’endomètre normal [32]. Dans lamesure où le traitement du fibromesous-muqueux et du polype s’effectuede la même façon par voie hysterosco-pique, une différenciation pré-opéra-toire n’a que peu d’intérêt.

Un avantage considérable del’IRM est la visualisation concomi-tante de la totalité du pelvis permet-

tant d’apprécier la compression éven-tuelle de la vessie, du rectum ou desvaisseaux iliaques. Le promontoirepeut entraîner une compression d’unfibrome sous-séreux volumineux dontl’hypoperfusion peut se compliquerde nécrobiose [33]. Des localisationsrares correspondent à des fibromes ducol utérin, des paramètres ou duligament large [34] (fig. 10). Unfibrome sous-muqueux pédiculé peut

Figure 5. Patiente de 44 ans présentant une masse rapidement évolutive et un fibrome en dégénérescence myxoïde à hystérectomie. L’image pré-opératoire en pondération T2 à travers la cavité utérine montre une masse myométriale bien délimitée déplaçant l’endomètre vers l’arrière (têtes de flèche). Le contenu myxoïde correspondait aux zones d’intensité de signal élevé en T2.

Figure 6. Patiente de 36 ans avec anémie, désir de grossesse et un gros utérus à l’examen clinique et l’échographie qui n’avait pas per-mis d’identifier la cavité utérine.• a : l’image axiale en pondération T2 perpendiculaire à l’axe longitudinal de la cavité utérine montre une volumineuse masse en hyposignal T2 (étoile blanche) entourée d’un anneau en hypersignal (têtes de flèche noire) pouvant correspondre aussi bien à de l’œdème périphérique ou de l’endomètre.• b : l’image sagittale en pondération T2 montre le déplacement postérieur de l’endomètre en hypersignal (têtes de flèche noire) par le fibrome interstitiel (étoile blanche) et la présence d’un œdème périphérique en hypersignal discret (flèche noire). La petite masse postérieure en hyposignal (flèche blanche) évoque un fibrome sous-séreux supplémentaire, non responsable de la symptomatologie. Les lignes verticales traversant l’utérus correspondent à des artéfacts respiratoires.

a b


« s’accoucher » par le col et formerune masse intra-cervicale ou intra-vaginale inhabituelle. L’IRM permetd’identifier clairement le siège et lalongueur du pédicule [35].

Des techniques angiographiquesIRM quantitatives n’ont pas encoreété testées pour répondre à la prépon-dérance vasculaire du fibrome parl’artère utérine gauche ou droite.Cette question clinique suit l’évolu-tion des nouvelles techniques chirur-gicales laparoscopiques qui débutentpar une ligature de l’artère utérinedroite ou gauche pour faciliter lamyomectomie dans un utérus nonhémorragique. La réponse de la pré-pondérance vasculaire semble actuel-lement plus aisée par échographieDoppler couleur trans-abdominaleou endovaginale que par IRM avectechnique angiographique.

Prédire la réponse au traitement médical ou à l’embolisation utérine

L’IRM pelvienne est utilisé depuis1990 dans le monitorage de l’efficacitédes analogues de la GnRH pour laréduction de taille des fibromes uté-rins [36]. L’identification et la diffé-renciation pré-thérapeutique defibrome cellulaire ou dégénéré sem-blent importantes puisque seuls lesfibromes cellulaires réagissaient autraitement médical par une diminu-tion de taille alors que les fibromes

dégénérés ne montraient pas ou peu deréponse [14, 17]. Dans une étude por-tant sur 85 fibromes chez 40 patientes,Takahashi et al. ont réalisé une IRMavant et après 24 semaines de traite-ment par des analogues de la GnRh.Les 45 fibromes en hyposignal T2avec prise de contraste en T1 avaientune diminution moyenne de leur taillede 46 %, similaire au 45 % de diminu-tion de taille de tous les fibromesquelle que soit leur intensité de signalen T2, mais qui prenaient le produitde contraste après injection. En revan-che, les fibromes sans prise de con-traste ne montraient qu’une diminu-tion de taille de 18 % ce qui menait lesauteurs à contre-indiquer le traite-ment médical aux patientes dont lesfibromes ne se rehaussaient pas aprèsinjection. L’utilisation de séquenceinjectée est donc particulièrementimportante pour faciliter le choixentre chirurgie et traitement médical.L’utilité prédictive selon le signal T1ou T2 du fibrome est plus discutéepuisqu’une autre étude portant sur26 patientes n’a pas permis d’identifierde critères prédictifs de réponse autraitement médical en utilisant uni-quement des séquences non injectées[37]. L’étude portait également sur laprécision des mesures de taille et prô-nait une mesure du volume par latechnique de la formule d’ellipse plu-tôt que par la technique du ROI.

L’embolisation utérine a été pro-posée comme alternative au traite-

Figure 7. Patiente de 39 ans se plaignant de dysménorrhée et dont l’échographie endovaginale montrait un myomètre hétéro-gène. L’image sagittale en pon-dération T2 met en évidence un élargissement asymétrique de la zone jonctionelle postérieure (flèche noire) associé à de multi-ples kystes myométriaux (flèches blanches), typique d’une adéno-myose utérine asymétrique.

ment médical ou chirurgical chez lespatientes présentant des fibromesinterstitiels. Après une embolisationutérine, l’aspect IRM des fibromesinterstitiels est caractérisée par unenécrose hémorragique. Leur centreest hyperintense en T1 sans et avecsuppression de graisse. Après injec-tion de produit de contraste, lefibrome en nécrobiose ne montre quepeu ou pas de rehaussement, tandisque le myomètre normal se rehaussenormalement [38, 39]. La premièreétude IRM portant sur 18 patientesaprès embolisation utérine a montréque le fibrome régressait en moyennede 43 % de volume après 2 mois et de59 % après 6 mois [40]. Une étudeplus importante sur 61 fibromes uté-rins avait montré une régression devolume de 52 % après 3-4 mois detraitement [39]. Pour prédire laréponse à l’embolisation utérine, lescaractéristiques de signal et derehaussement des fibromes et lessymptômes cliniques ont été étudiéspar plusieurs auteurs. L’équipe deBurn montrait que les fibromes enhypersignal T1 répondaient moinsbien que les fibromes en hypersignalT2 [40]. Lorsque la réduction de lavascularisation était prise commemesure d’efficacité thérapeutique, lesfibromes hypervascularisés avaient lameilleure réduction de volume [38].Une étude comparative réalisée parune équipe anglaise portait sur lemeilleur critère de prédiction de laréponse à l’embolisation (signal T2versus degré de vascularisation) et aidentifié l’hypersignal T2 comme cri-tère le plus prédictif du succès de laprocédure [41]. L’hypersignal T2 dif-fère du meilleur critère prédictifd’une réponse au traitement médicaloù l’hypervascularisation était l’élé-ment prédominant du succès. Quandla réduction des symptômes cliniquesétait analysée, il n’y avait aucune cor-rélation entre l’importance de laréduction de taille des fibromes et lescore des symptômes cliniques. Uneétude s’est intéressée au suivi à longterme des patientes ayant subi uneembolisation utérine [42]. Aucune des17 patientes ne démontrait un infarc-


tus du myomètre normal durant les3 ans de suivi. Une nouvelle crois-sance de la portion du fibrome quirestait perfusée était observée cheztrois patientes dont deux se plai-gnaient d’un retour des symptômes.

Une analyse décisionnelle amesuré l’impact de l’IRM pelviennesur le traitement des patientes adres-sées au radiologue pour embolisa-tion utérine éventuelle [43]. Sur60 patientes analysées, le résultat de

l’IRM pelvienne avant traitementavait changé le diagnostic initial dans11/60 (18 %), la prise en charge dans13/60 (22 %) et exclu l’embolisationcomme traitement convenable pour11 des 57 patientes (19 %) qui devai-ent bénéficier de ce traitement avantanalyse des résultats d’IRM. L’étudeconcluait que la réalisation d’uneIRM pelvienne avait un impact nonnégligeable sur la prise en charge despatientes désirant une conservation

utérine, une étude « coût efficacité »devrait compléter ce type de recher-che dans l’avenir.

Le leiomyosarcome utérin et la leiomyomatose intraveineuse

Le diagnostic de leiomyosarcomeutérin correspond le plus souvent àune découverte fortuite lors de l’ana-lyse anatomopathologique de la pièced’hystérectomie pour fibrome. Les

Figure 8. Patiente de 35 ans consultant pour stérilité et dysménorrhée et dont l’échographie n’a pas permis de différencier un possi-ble adénomyome d’un fibrome utérin interstitiel.• a : l’image sagittale en pondération T2 de l’utérus montre une zone d’hyposignal mal délimitée du myomètre postérieure (flèche) associée à des kystes sous-endométriaux, très évocateur d’adénomyome.• b : l’image pondérée en T1 avec suppression de graisse et après injection intraveineuse de produit de contraste confirme le rehaus-sement moindre de cette anomalie myométriale postérieure par rapport au myomètre antérieur d’aspect normal.• c-d : l’image coronale de l’utérus en pondération T2 (fig. 8c) et T1 avec suppression de graisse (fig. 8d) montrent la présence de sang dans les kystes hémorragiques myométriaux (flèches) et un kyste hémorragique du corps jaune de l’ovaire droit (têtes de flèches).

a b

c d


a b

c

Figure 9. Patiente de 51 ans post-ménopausique se plaignant de douleur pelvienne chronique sous traitement hormonal substitutif.• a-b : l’image sagittale (fig. 9a) et coronale (fig. 9b) passant dans le plan de la cavité utérine montre un élargissement de la zone jonctionelle anté-rieure (flèche noire), typique d’adénomyose utérine, associé à de multiples masses myométriales rondes en hyposignal, évocatrice de fibromes (flè-ches blanches).• c : l’image axiale (fig. 9c) et sagittale (fig. 9a) montrent une anomalie myométriale sous-séreuse en hypersignal (tête de flèche noire) qui corres-pondait à la dégénérescence kystique d’un des fibromes utérins sur la pièce d’hystérectomie.

Figure 10. Patiente de 62 ans avec une masse pelvienne solide d’origine indéterminée. L’image axiale pondérée T2 montre une masse hypoin-tense bien circonscrite (flèche) de la partie haute du stroma cervical externe et pénétrant dans le paramètre. Un fibrome cervical a été confirmé en anatomopathologie après hystérec-tomie.


critères IRM qui permettraient dedifférencier le sarcome du fibromerestent à identifier clairement. Les casIRM décrits dans la littérature indi-quent des signes peu spécifiques, telsqu’une masse utérine lobulée enhypersignal T2 avec des bords irrégu-liers, mais également sous forme demasse en hyposignal T2 avec desbords nets tels qu’un fibrome simple[44, 45]. En anatomopathologie, ondécrit la présence plus fréquente denécrose et d’hémorragie dans les sar-comes que dans les fibromes [46].L’utilisation de séquence dynamiquepermettrait une différentiation plusfacile. Le rehaussement dynamiqueprécoce était présent dans les10 leiomyosarcomes et absent dans28/32 fibromes en dégénérescence(sensibilité de 100 % et spécificité de88 %) [47].

La leiomyomatose intraveineuseest une pathologie rare qui concernela paroi des veines myométriales oupelviennes dont les fibres musculaireslisses poussent à l’intérieur des veines.En IRM, on identifie des masses ver-miculaires de la paroi utérine en isosi-gnal T1, hypersignal T2 et qui pré-sentent un très fort rehaussementaprès injection de contraste, du mêmetype que dans le sarcome [48]. Cettemaladie peut donner des masses dansla veine cave inférieure ou le cœur etse compliquer d’embolie pulmonaire[49, 50]. Elle nécessite une hystérec-tomie totale avec annexectomie bila-térale en raison de l’hormono-dépen-dance de ces tumeurs [50].

Conclusion

L’IRM pelvienne est l’examen dechoix en cas de gros utérus, de fibro-mes multiples et de désir de conserva-tion utérine. Sa faculté multiplanaireet de caractérisation tissulaire joint àson excellente reproductibilité repré-sentent un atout diagnostique impor-tant pour confirmer l’origine utérine,la nature fibromateuse de la masse etpréciser des questions anatomiquesessentielles à la conservation utérine.En cas d’hypovascularisation dufibrome, le traitement médical n’aura

que peu ou pas d’effet. L’hypersignalT2 d’un fibrome interstitiel préditune bonne réponse à l’embolisationutérine. Une meilleure connaissancedes ces éléments et leur précision dansles comptes rendus permettra unemeilleure prise en charge thérapeuti-que des pathologies utérines béni-gnes, une meilleure information de lapatiente et facilitera son adhésion autraitement préconisé.

Références

[1] Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES,Ledertoug S, Olesen F. Accuracy of ma-gnetic resonance imaging and transvagi-nal ultrasonography in the diagnosis,mapping, and measurement of uterinemyomas. Am J Obstet Gynecol 2002;186:409-15.

[2] Dueholm M, Lundorf E, Sorensen JS,Ledertoug S, Olesen F, Laursen H. Re-producibility of evaluation of the uterusby transvaginal sonography, hysteroso-nographic examination, hysteroscopyand magnetic resonance imaging. HumReprod 2002;17:195-200.

[3] Yamashita Y, Tang Y, Abe Y, MitsuzakiK, Takahashi M. Comparison of ultrafasthalf-Fourier single-shot turbo spin-echosequence with turbo spin-echo sequencesfor T2-weighted imaging of the femalepelvis. J Magn Reson Imaging 1998;8:1207-12.

[4] Niitsu M, Tanaka YO, Anno I, Itai Y.Multishot echoplanar MR imaging of thefemale pelvis: comparison with fast spin-echo MR imaging in an initial clinicaltrial. AJR Am J Roentgenol 1997;168:651-5.

[5] Maubon A, Berger V, Aubas P, Ferru JM,Rouanet JP. [Abdominal and pelvic seg-mented T1-weighted echo-planar ima-ging and MRI. Comparison with T1-TSE and T2-UTSE sequences]. J Radiol1999;80:291-6.

[6] Ascher SM, O’Malley J, Semelka RC,Patt RH, Rajan S, Thomasson D. T2-weighted MRI of the uterus: fast spinecho vs. breath-hold fast spin echo. JMagn Reson Imaging 1999;9:384-90.

[7] Bazot M, Darai E, Clement de Givry S,Boudghene F, Uzan S, Le Blanche AF.Fast breath-hold T2-weighted MR ima-ging reduces interobserver variability inthe diagnosis of adenomyosis. AJR Am JRoentgenol 2003;180:1291-6.

[8] Kim JC, Kim SS, Park JY. "Bridging vas-cular sign" in the MR diagnosis of exo-phytic uterine leiomyoma. J Comput As-sist Tomogr 2000;24:57-60.

[9] Torashima M, Yamashita Y, Matsuno Y,Takahashi M, Nakahara K, Onitsuka Y et

al. The value of detection of flow voidsbetween the uterus and the leiomyomawith MRI. J Magn Reson Imaging 1998;8:427-31.

[10] Chang SD, Cooperberg PL, Wong AD,Llewellyn PA, Bilbey JH. Limited-se-quence magnetic resonance imaging inthe evaluation of the ultrasonographi-cally indeterminate pelvic mass. Can As-soc Radiol J 2004;55:87-95.

[11] Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF,Hricak H. Indeterminate Ovarian massat US: Incremental value of a secondimaging test for characterization: Meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology2005;236.

[12] Swe TT, Onitsuka H, Kawamoto K,Ueyama T, Tsuruchi N, Masuda K. Ute-rine leiomyoma: correlation between si-gnal intensity on magnetic resonanceimaging and pathologic characteristics.Radiat Med 1992;10:235-42.

[13] Ha HK, Jee MK, Lee HJ, Choe BY, ParkJS, Lee JM et al. MR imaging analysis ofheterogeneous leiomyomas of the uterus.Front Biosci 1997; 2:4-12.

[14] Matsuno Y, Yamashita Y, Takahashi M,Katabuchi H, Okamura H, Kitano Y etal. Predicting the effect of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analoguetreatment on uterine leiomyomas basedon MR imaging. Acta Radiol 1999;40:656-2.

[15] Oguchi O, Mori A, Kobayashi Y, Horiu-chi A, Nikaido T, Fujii S. Prediction ofhistopathologic features and proliferativeactivity of uterine leiomyoma by magne-tic resonance imaging prior to GnRHanalogue therapy: correlation betweenT2-weighted images and effect of GnRHanalogue. J Obstet Gynaecol 1995;21:107-17.

[16] Shimada K, Ohashi I, Kasahara I, Miya-saka N, Shibuya H. Triple-phase dyna-mic MRI of intratumoral vessel densityand hyalinization grade in uterine leio-myomas. AJR Am J Roentgenol 2004;182:1043-50.

[17] Yamashita Y, Torashima M, TakahashiM, Tanaka N, Katabuchi H, Miyazaki Ket al. Hyperintense uterine leiomyoma atT2-weighted MR imaging: differentia-tion with dynamic enhanced MR ima-ging and clinical implications. Radiology1993;189:721-5.

[18] Ueda H, Togashi K, Konishi I, KataokaML, Koyama T, Fujiwara T et al. Unu-sual appearances of uterine leiomyomas:MR imaging findings and their histopa-thologic backgrounds. Radiographics1999;19:131-45.

[19] Ishigami K, Yoshimitsu K, Honda H,Kaneko K, Kuroiwa T, Irie H et al. Ute-rine lipoleiomyoma: MRI appearances.Abdom Imaging 1998;23: 214-6.

[20] Tsushima Y, Kita T, Yamamoto K. Ute-rine lipoleiomyoma: MRI, CT and ultra-


sonographic findings. Br J Radiol 1997;70:1068-70.

[21] Mittl RL, Yeh IT, Kressel HY. High-si-gnal-intensity rim surrounding uterineleiomyomas on MR images: pathologiccorrelation. Radiology 1991;180: 81-3.

[22] Togashi K, Kawakami S, Kimura I, AsatoR, Okumura R, Fukuoka M et al. Uterinecontractions: possible diagnostic pitfall atMR imaging. J Magn Reson Imaging1993;3:889-93.

[23] Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, Me-hio A, Atri M, Zakarian R et al. Diffuseadenomyosis: comparison of endovaginalUS and MR imaging with histopatholo-gic correlation. Radiology 1996;199:151-8.

[24] Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J,Chopier J, Antoine JM et al. Ultrasono-graphy compared with magnetic reso-nance imaging for the diagnosis of ade-nomyosis: correlation withhistopathology. Hum Reprod 2001;16:2427-33.

[25] Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES,Sorensen JS, Ledertoug S, Olesen F. Ma-gnetic resonance imaging and transvagi-nal ultrasonography for the diagnosis ofadenomyosis. Fertil Steril 2001;76:588-94.

[26] Ascher SM, Arnold LL, Patt RH,Schruefer JJ, Bagley AS, Semelka RC etal. Adenomyosis: prospective comparisonof MR imaging and transvaginal sono-graphy. Radiology 1994;190:803-6.

[27] Togashi K, Ozasa H, Konishi I, Itoh H,Nishimura K, Fujisawa I et al. Enlargeduterus: differentiation between adeno-myosis and leiomyoma with MR ima-ging. Radiology 1989; 171: 531-4.

[28] Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, WangL, Atri M, Siegelman ES et al. Uterineadenomyosis: endovaginal US and MRimaging features with histopathologiccorrelation. Radiographics 1999;19:147-60.

[29] Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H,Ichikawa Y, Saida Y, Itai Y. A thickenedor indistinct junctional zone on T2-wei-ghted MR images in patients with endo-metrial carcinoma: pathologic considera-tion based on microcirculation. EurRadiol 2003;13:2038-45.

[30] Zawin M, McCarthy S, Scoutt LM, Co-mite F. High-field MRI and US evalua-

tion of the pelvis in women with leio-myomas. Magn Reson Imaging 1990;8:371-6.

[31] Brown JJ, Thurnher S, Hricak H. MRimaging of the uterus: low-signal-inten-sity abnormalities of the endometriumand endometrial cavity. Magn ResonImaging 1990;8:309-13.

[32] Hricak H, Finck S, Honda G, GoransonH. MR imaging in the evaluation ofbenign uterine masses: value of gadopen-tetate dimeglumine-enhanced T1-wei-ghted images. AJR Am J Roentgenol1992;158:1043-50.

[33] Park SW, Kim SH, Cho JY, Yeon KM,Park IA, Park NH. Compression of largeuterine myoma by sacral promontory:MR findings. J Comput Assist Tomogr1998;22:387-90.

[34] Weinreb JC, Barkoff ND, Megibow A,Demopoulos R. The value of MR ima-ging in distinguishing leiomyomas fromother solid pelvic masses when sonogra-phy is indeterminate. AJR Am J Roentge-nol 1990;154:295-9.

[35] Panageas E, Kier R, McCauley TR, Mc-Carthy S. Submucosal uterine leiomyo-mas: diagnosis of prolapse into the cervixand vagina based on MR imaging. AJRAm J Roentgenol 1992; 159: 555-8.

[36] Zawin M, McCarthy S, Scoutt L, LangeR, Lavy G, Vulte J et al. Monitoring the-rapy with a gonadotropin-releasing hor-mone analog: utility of MR imaging. Ra-diology 1990;175:503-6.

[37] Broekmans FJ, Heitbrink MA, HompesPG, Schoute E, Falke T, Schoemaker J.Quantitative MRI of uterine leiomyomasduring triptorelin treatment: reproduci-bility of volume assessment and predicta-bility of treatment response. Magn ResonImaging 1996;14:1127-35.

[38] Jha RC, Ascher SM, Imaoka I, Spies JB.Symptomatic fibroleiomyomata: MRimaging of the uterus before and afteruterine arterial embolization. Radiology2000;217:228-35.

[39] Banovac F, Ascher SM, Jones DA, BlackMD, Smith JC, Spies JB. Magnetic reso-nance imaging outcome after uterine ar-tery embolization for leiomyomata withuse of tris-acryl gelatin microspheres. JVasc Interv Radiol 2002;13:681-8.

[40] Burn PR, McCall JM, Chinn RJ,Vashisht A, Smith JR, Healy JC. Uterine

fibroleiomyoma: MR imaging appearan-ces before and after embolization of ute-rine arteries. Radiology 2000;214:729-34.

[41] deSouza NM, Williams AD. Uterine ar-terial embolization for leiomyomas: per-fusion and volume changes at MR ima-ging and relation to clinical outcome.Radiology 2002;222:367-74.

[42] Pelage JP, Guaou NG, Jha RC, AscherSM, Spies JB. Uterine fibroid tumors:long-term MR imaging outcome afterembolization. Radiology 2004;230: 803-9.

[43] Omary RA, Vasireddy S, Chrisman HB,Ryu RK, Pereles FS, Carr JC et al. Theeffect of pelvic MR imaging on the dia-gnosis and treatment of women with pre-sumed symptomatic uterine fibroids. JVasc Interv Radiol 2002;13:1149-53.

[44] Schwartz LB, Zawin M, Carcangiu ML,Lange R, McCarthy S. Does pelvic ma-gnetic resonance imaging differentiateamong the histologic subtypes of uterineleiomyomata? Fertil Steril 1998; 70:580-7.

[45] Kido A, Togashi K, Koyama T, YamaokaT, Fujiwara T, Fujii S. Diffusely enlargeduterus: evaluation with MR imaging. Ra-diographics 2003;23:1423-39.

[46] Kempson RL, Hendrickson MR. Puremesenchymal neoplasms of the uterinecorpus: selected problems. Semin DiagnPathol 1988;5:172-98.

[47] Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, MaruoT. Usefulness of Gd-DTPA contrast-en-hanced dynamic MRI and serum deter-mination of LDH and its isozymes in thedifferential diagnosis of leiomyosarcomafrom degenerated leiomyoma of the ute-rus. Int J Gynecol Cancer 2002;12:354-61.

[48] Kawakami S, Sagoh T, Kumada H, Ki-moto T, Togashi K, Nishimura K et al.Intravenous leiomyomatosis of uterus:MR appearance. J Comput Assist To-mogr 1991;15:686-9.

[49] Hayasaka K, Tanaka Y, Fujii M, Himi K,Negishi N. Intravenous leiomyomatosis.J Comput Assist Tomogr 2000; 24:83-5.

[50] Ahmed M, Zangos S, Bechstein WO,Vogl TJ. Intravenous leiomyomatosis.Eur Radiol 2004;14:1316-7.

Documents

Apport de l’IRM dans la prise en charge des fibromes utérins