Valeur ajoutée de l’IRM

dans la stratégie

pré-thérapeutique

des fibromes utérins

M.Abitbol, Y.Fargeaudou, O.Ledref, A.Merlin,

H.Dahan, P.Soyer, R.Rymer

Service de radiologie viscérale et vasculaire

Hôpital Lariboisière

Paris

Les fibromes

problème de santé publique

• Fréquence des fibromes en Europe– 20% femmes > 30 ans

– 40% femmes de 50 ans

– Augmentée chez la femme noire (1)

• Aux États-unis– 1/3 de femmes de 60 ans ont subi une hystérectomie

dont 67% pour fibromes (2)

Tous les fibromes ne sont pas

symptomatiques

• 50% patientes symptomatiques

– Ménorragies ou ménométrorragies– Douleurs pelviennes– Pesanteur– Signes urinaires– Infertilité

Seuls les fibromes symptomatiques

nécessiteront un traitement

Qui dépendra de :• Age • Symptômes• Désir de grossesse• Désir de conserver son utérus • Taille, siège et nombre de fibromes• Fibromes compliqués• Pathologies associées• Habitudes chirurgicales

Pour les fibromes symptomatiques

nécessitant une thérapeutique les

possibilités actuelles sont :

• La myomectomie par hystéroscopie pour les fibromes sous-muqueux intra-cavitaires

• La myomectomie par coelioscopie ou laparotomie en fonction de la taille de l’utérus, de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes

Pour les fibromes symptomatiques

nécessitant une thérapeutique les

possibilités actuelles sont :

• L’embolisation des artères utérines pour les fibromes multiples essentiellement interstitiels chez les femmes désireuses de conserver leur utérus (3-4)

• L’hystérectomie par voie vaginale, par coelioscopie ou laparotomie

Objectifs de l’étude

• Les décisions thérapeutiques sont multifactorielles dépendantes entre autres des données de l’imagerie.

• Le but de notre étude était de déterminer la valeur ajoutée de l’IRM par rapport àl’échographie dans la stratégie thérapeutique des fibromes utérins.

Matériel et méthodes

• 28 patientes consécutives âgées de 22 à 50 ans (moyenne 35,9) adressées en imagerie avant décision thérapeutique pour fibromes utérins

• Sont réalisées :– Échographie (Toshiba Aplio)

– IRM (Signa 1.5 T GE Medicals Systems, Milwaukee, Wis)

– Chaque technique par un radiologue différent sans connaissance des résultats

Matériel et méthodes

Protocole IRM

• Séquences Écho de spin T2 axiale, coronale et sagittale par rapport à l’axe de la cavité utérine

– TR / TE = 3200/80 msec, 90° flip angle, matrice de 256x256, FOV 340x340mm, 5 mm d’épaisseur

• Séquence Écho de gradient T1 fat sat sagittale– TR/TE = 160/1.7 msec, 65° flip angle, matrice 256x256, FOV

340x340mm, 5 mm d’épaisseur

• Injection de gadolinium (0.1 mmol/kg): uniquement en cas de fibrome présentant un signal atypique

Matériel et méthodesQue doit préciser le compte rendu?

– Pour chaque technique sera précisé :

• Mesures de l’utérus dans les 3 plans

• Mesures des fibromes dominants dans les 3 plans

• Nombre de fibromes : - Unique

- < 4

- Ou plus

• Localisation

• Visualisation de la cavité utérine

• Fibromes remaniés

• Pathologies associées :

– Adénomyose

– Autres

Matériel et méthodes

Localiser précisément les fibromes

• Localisation des fibromes– Interstitiel – Sous-muqueux – Sous-séreux

• Degré d’invasion du myomètre– Type 0 extra utérin– Type I < 50% – Type II > 50%– Type III interstitiel et

transmural

III

III

0

I II

II0

I

Matériel et méthodes

Localisation des fibromes• Fundique• Corporéal• Cervico-isthmique

• Antérieur• Postérieur• Latéral droit • Latéral gauche

Localisation en US

1- Fibrome sous muqueux type II ( ) et cavité utérine ( )

2- Fibrome sous séreux sessile ( )

3 – Fibrome ( ) interstitiel avec cavité mal visualisée

Localisation en IRM

1- Fibrome sous séreux pédiculé ( ) type I

2- Fibrome sous séreux sessile type II ( )

1 2

Localisation en IRM

1- Fibrome sous muqueux ( ) type II

2- Fibromes interstitiels corporéal postérieur et antérieur ( )

1 2

Rapport avec la cavité utérine

en US

1

1- Fibrome sous séreux ( ) type II restant à 3 mm de la cavité

2- Fibromes multiples ( ) avec cavité utérine mal appréciée

2

Rapport avec la cavité utérine

en IRM

1- Fibrome interstitiel restant distant de la cavité ( )

2- Fibrome transmural ( ) en contact avec la cavité ( )

1 2

Matériel et méthodes

les choix thérapeutiques

• Discutés de façon pluridisciplinaire pour

chaque patiente :

Données cliniques + Données échographiques = Première décision thérapeutique

Données cliniques + Données IRM = Deuxième décision thérapeutique

Comparaison des choix thérapeutiques et analyse

Résultats

– Discordance de volume utérin : • entre 20 et 44% de plus en IRM dans 8 cas

• entre 23 et 44% de plus en US dans 2 cas

– Discordance de volume myome dominant :• entre 24 et 36% de plus en IRM dans 4 cas

• entre 20 et 36% de plus en US dans 4 cas

– Discordance de volume des myomes sous séreux :• 30% de plus en IRM dans 2 cas

– Cavité utérine :• Mal visible en US dans 8 cas

• Visible dans tous les cas en IRM

Résultats

Pathologies associées

– Adénomyose en IRM dans 4 cas (14%) dont 3 suspectées en US

– Un cas d’adénomyose en US non confirmé en IRM

– Un cas d’hydrosalpynx vu en US et en IRM

– Un cas d’endométriose ovarienne détecté uniquement en IRM

Résultats

Comment s’est modifiée la prise en

charge ?Modification de la prise en charge dans 28% des cas (8/28)

• Dans 3 cas, les indications d’embolisation posées après US n’ont pas été retenues après IRM pour discordance sur le nombre de fibromes, sur la taille de l’utérus, pour nécrobiose du fibrome dominant et pour endométriose associée.

• Dans 2 cas, les indications d’embolisation posées sur l’US se sont transformées en technique combinée (embolisation + myomectomie) en raison de la présence de fibromes sous séreux pédiculés de siège postérieur de plus de 5 cm identifiés uniquement en IRM.

IRM

Fibrome compliqué

Fibrome dominant en nécrobiose typique vu uniquement en IRM et contre-indiquant une embolisation

1- Hyposignal périphérique et hypersignal central en T2 ( )

2- Hypersignal périphérique et hyposignal central en T1 ( )

3- Absence de rehaussement après injection confirmant la nécrobiose ( )

21 3

Endométriose associée

1,2- US : masse

hypoéchogène ( )

accolée à l’utérus avec

encorbellement

vasculaire( ) ayant

fait poser le diagnostic

de fibrome sous séreux

3,4- IRM : lésion avec

niveau liquidien et

hypersignal T1 ( )

hpersignal T2 ( )

accolée à l’utérus

associée à un nodule du

cul-de-sac de Douglas avec

atteinte rectale ( )

typique d’endométriose

1 2

43

Résultats

Comment s’est modifiée la prise en

charge ?

• Dans 1 cas, la myomectomie prévue pour fibrome unique en US s’est transformée en embolisation devant la présence de plusieurs fibromes en IRM.

• Dans 1 cas, la petite taille de l’utérus en US avait fait proposé une surveillance qui s’est transformée en embolisation sur les données IRM en raison d’une discordance volumétrique.

• Dans 1 cas, la technique combinée proposée sur les données US s’est transformée en embolisation exclusive après IRM en raison d’une discordance sur la base d’implantation d’un fibrome sous séreux.

Discussion

Duelhom, sur une série de 106 patientes avant hystérectomie, compare US / IRM (5) :

• Précision de la volumétrie et de la cartographie IRM indépendante volume utérin

• Précision de la volumétrie et de la cartographie échographique réduite en cas d’utérus de volume supérieur à 375 ml ou d’utérus polyfibromateux.

Dans notre étude, les discordances sur les volumes utérins ou fibromateux ont été observées quelque soit le volume.

Discussion

• Les indications thérapeutiques varient en fonction du nombre de fibrome :– la myomectomie sera préférée en cas de myome unique

• L’IRM permet– de mieux délimiter les fibromes– de détecter les fibromes masqués par un fibrome plus

volumineux et atténuant en US– de distinguer fibromes coalescents et fibrome unique

• Duelhom confirme dans sa série comparative que l’échographie est moins performante pour le dénombrement au delà de 4 fibromes.

Discussion

• L’IRM est plus sensible que l’échographie pour détecter une adénomyose associée aux fibromes (6)

89,2%83,8%92,5%77,5%IRM

88,8%92,8%97,5%65%Écho

endovaginale

VPNVPPSPSS

1, 2- Fibromes et adénomyose : Aspect globalement hétérogène du myomètre avec nodules ( ) hypoéchogènes au sein de plages hyperéchogènes ( )3- Adénomyose pure : plages hyperéchogènes et microkystes ( )

Adénomyose en US

1 2 3

Adénomyose et fibromes en IRM

•

1- Adénomyose diffuse ( )

2- Adénomyose diffuse ( ) et fibromes ( )

3- Adénomyose focalisée ( ) et fibromes ( )

Sémiologie en IRM

• Épaississement de la zone jonctionnelle avec ± des spots en hypersignal

132

Adénomyome suspecté en US et

confirmé à l’IRM

2

1, 2- Adénomyome en US : plage hypoéchogène mal limitée ( ) Absence d’encorbellement vasculaire ( )

3- Adénomyome en IRM : zone jonctionnelle antérieure épaissie ( )

1 2 3

Discussion

Modification de la prise en charge

thérapeutique après l’IRM

28%30 patientes (Abitbol, Lariboisière)

22%220 patientes (Pietura, Ginekol Pol. 2003)

22%60 patientes (Omary, JVIR

2002)

Modification de la thérapeutique après IRM

Pour conclure

les limites de l’échographie

– Technique opérateur dépendante

– Patientes obèses

– Utérus > 375 ml

– Fibromes > 4

– Pathologies associées : adénomyose

– Fibromes nécrosés

– Rapports avec la cavité

Pour conclure

les avantages de l’IRM

• Précision de l’analyse indépendante du volume utérin

• Très bonne résolution en contraste– Différencier nettement les fibromes du myomètre adjacent

• Meilleure visualisation de la cavité améliorant la localisation

• Dénombrement des fibromes plus précis qu’en échographie

• Détection des fibromes compliqués : Nécrobiose +++

• Détection des pathologies associées : Adénomyose +++

Pour conclure

• Les données de la littérature ont confirmé la suprématie de l’IRM / US– Pour la cartographie des fibromes– Pour les lésions associées essentiellement l’adénomyose

• Dans notre expérience, l’IRM a un véritable impact thérapeutique en modifiant la prise en charge pour plus d’un quart des patientes.

• Elle doit être réalisée chez les patientes justifiant d’un traitement interventionnel conservateur qu’il soit chirurgical ou radiologique.

Bibliographie1-Lefevre y. Traitement des fibromyomes utérins. Editions Techniques, EMC, Paris-

France 1993, Gynécologie 570-A202-Pokras R et al, Hysterectomy in the United States; am J Public Health 1988

3-Amiel C, Mollard J, Cravello L, d’Ercole Cl, Blanc B. Le traitement des fibromes utérins . Ann Chir, 1996, 50, (1) 40-50

4-Le Dref O, Pelage JP, Jacob D. Uterine fibroids. Embolization : state-of-art. Gynecol Obstet Fertil. 2004 Dec ; 32(12):1057-1063

5-Duelhom M, Lundorf E, Hansen E et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas. Am J Obste Gynecol march 2002; 186 : 409-415

6-Bazot m, Cortez A, Dari E, et al. Hum Reprod 2001 ;16(11);2427-2433

7-Reed A Omary Ra, Syam Vasireddy et al. The effect of pelvic MR imaging on the diagnosis and treatement of women with presumed symptomatic uterine fibroids.

JVIR 2002(13):1149-1153 8- Pietura R, Janczarek M , Bednarek W, Kotarski J, Szczerbo-Trojanowska M. The

use of magnetic resonance imaging for the evaluation of treatment outcome in

uterine artery embolisation for fibroids. Ginekol Pol. 2003 Dec;74(12):1549-56