Aspect scanographique du poumon post radique

A.RAIMBAULT, O.FAVELLE, X.CAZALS, Y.POINTREAU, M.EDJLALI, L.BRUNEREAU

Plan• I- Introduction• II- Principes de la radiothérapie• III- Anatomopathologie• IV Facteurs cliniques et techniques influençant l’aspect• IV- Facteurs cliniques et techniques influençant l aspect

TDM• V- Manifestations radiologiques

– Phase précoce – Phase tardive– BOOP

• VI- Topographie des lésions radio-induites selon la tumeur• VI Topographie des lésions radio induites selon la tumeur • VII- Diagnostic différentiels• VIII- Apport des nouvelles technologies • IX- Bibliographie

Introduction

• Incidence : Elevée autour de 10 à 15 % après irradiation thoracique.• Délai de survenue après RTE:

4 à 12 semaines : complication précoce =- 4 à 12 semaines : complication précoce = pneumopathie radique transitoire

- 6 à 12 mois : complication tardive =Fibrose post radique définitive pouvant évoluer jusqu’à 2 ans après RTE

• Importance de la connaissance des techniques thérapeutiques pour faciliter le diagnostic d’atteinte post radique, ainsi que les diagnostics différentiels.différentiels.

•

Principes de Radiothérapie Objectif: Obtenir un effet tumoricide en épargnant les tissus sains adjacents.

1) Définir les volumes: tumoral avec marges de sécurité.

2) Contourer les organes à risques (OAR: moelle, cœur, poumon).2) Contourer les organes à risques (OAR: moelle, cœur, poumon).

3) Pour améliorer la tolérance, nécessité d’établir des contraintes de doses sur les OAR.

GTV: volume tumoral macroscopique tel qu'il est vu par la clinique et les différentes méthodes d'investigationCTV : volume cible anatomoclinique calculé à partir des connaissances habituelles de l'anatomie pathologique : le cancer infiltre les tissus voisins.

l é l 'PTV: volume prévisionnel d'irradiation est un compromis permettant de prendre en compte les variations 'physiologiques' (respiration, difficultés de reproduire le positionnement du malade, mouvements du malades) ou SM, mais cela oblige à inclure des tissus sains voisins IM (marges internes). flèches = tentatives pour réduire au maximum irradiation parasite.

(1)

Anatomopathologie

Altération en 3 phases

1) Phase exsudative : Délai: < 30 jours après RTEHistologie: Atteintes endothéliales puis alvéolaires ( associant hyperplasie et desquamation cellulaire et oedème des septas interalvéolaires, protéinose et parfois présence non systématique de membranes hyalines.

2) Phase de pneumonie :Délai: 1 à 3 mois après irradiation Histologie: Destruction alvéolaire non spécifique avec prolifération et desquamation des pneumocytes de type II et macrophages responsable d’un comblement de la p y yp p g plumière alvéolaire.

3) Phase de réparation dite chronique :Délai: > 3 mois Histologie: Epaississement fibreux des parois alvéolaires (allant de la réduction de calibre jusqu’à l’oblitération des cavités aériennes).

Aspects scanographiquesPost radiques classiques

Aspects scanographiques classiques :

1) A la phase précoce:- Opacités en verre dépoli - Consolidation

2) A la phase tardive: - Bronchectasie de tractionBronchectasie de traction - Perte de volume - Syndrome de condensation- Fibrose cicatricielle très rétractile

Facteurs cliniques et techniques influençant l’aspect TDM

1) Patient:- Age

S sceptibilité indi id elle- Susceptibilité individuelle- Antécédent de maladie pulmonaire - Antécédent d’irradiation

2) Thérapeutique:- Chimiothérapie:

Actinomycine D , Adriamycine , Bleomycine, Busulfan, Cyclophosphamide potentialisent les effets de l’irradiation

- Corticoïdes: Réduction des réactions inflammatoires 3) Modalité d’irradiation:3) Modalité d irradiation:

- Volume irradié ( V > à 25 % ) - Dose totale délivrée (DT > 50 grays )- Fractionnement de dose et étalement de dose

Manifestations radiologiques post radiques

1) PHASE PRECOCE : pneumonie radique ( 4 – 12 semaines )- 1/ Opacités en verre dépoli et / ou sd de condensation dans le champs d’i di ti f i

- 2/ Aspect nodulaire / sd de condensation focal dans le champs d’i di tid’irradiation avec parfois

bronchogramme aérien- Modifications pulmonaires visualisables après quelques semaines au TDM sous forme d’opacités en verre dépoli alors que la RP est normale

d’irradiation Possible atteinte pulmonaire en dehors du champs d’irradiation Moins fréquemment : épanchement pleural souvent associé à une atélectasie

Opacités en verre dépoli correspondant au champs d’irradiation 2 mois après radiothérapie d’un lymphome.

Syndrome de condensation nodulaire après irradiation d’une tumeur bronchique TDM 3 mois après radiothérapie.

Manifestations radiologiques post radiques

2) PHASE TARDIVE : fibrose radique ( 6 – 12 mois ) Les manifestations radiologiques peuvent être régressives si

l'atteinte pulmonaire est limitée, sans séquelle.

En cas d’atteinte pulmonaire sévère: progression vers des lésions de fibrose à partir de 6 mois associant: - une diminution de volume pulmonaire,- fibrose cicatricielle principalement sous forme d’image linéaire non septale ou triangulaire systématisée au champs d’irradiation,

b h- sd de condensation et bronchectasie de traction, bronchiolectasie,- épaississement pleural au contact

Les limites de ses atteintes sont nettes ne correspondant pas à des limites anatomiques mais aux champs d’irradiation

Manifestations radiologiques post radiques 3) BRONCHIOLITE PROLIFÉRANTE post radique:

2,5 % des cas de toxicité pulmonaire radique rapportés dans la littérature

Syndrome alvéolaire périphérique sous pleural non systématisé bilatéral diffus

situé en dehors du champs d’irradiation, migrateur le plus souvent.

Apparition souvent dans l’année suivant une radiothérapie pour cancer du sein

ou pulmonaire. Bonne réponse au traitement corticoïdes.

Aspect de BOOP après irradiation d’une tumeur mammaire du sein gauche. Le syndrome alvéolaire est migrateur et se situe en dehors des champs d’irradiation

BOOP après irradiation d’une tumeur bronchique

Topographie des lésions radio-induites

La reconnaissance des manifestations radiologiques peut être

optimisée grâce à la connaissance:

1- Des techniques d’irradiation

2- Simulations scanographiques dosimétriques

3- Volumes cibles d’irradiation en fonction de la tumeur primitive:

1) tumeur ORL

2) tumeur de l’œsophage

3) tumeur pulmonaire3) tumeur pulmonaire

4) tumeur mammaire

5) métastase osseuse dorsale

6) tumeur médiastinale: lymphome, thymome

Tumeur ORL• Champs d’irradiation:

- Aires cervicales hautes et tumeur primitive:

=> 2 Faisceaux latéraux opposés

Aires cervicales basses:- Aires cervicales basses:

=> 1 faisceau antérieur

• Topographie des lésions pulmonaires:

=> Induite par le faisceau antérieur: atteintes des apex pulmonaires surtout en antérieur et médial. Faisceau antérieur

Zone d’irradiation

Tumeur ORL

Séquelles biapicales à type de fibrose cicatricielle un an après radiothérapie d’un carcinome épidermoide laryngée

Tumeur de l’oesophage • Champs d’irradiation:

- Variable selon le site tumoral- En général: 4 à 6 faisceaux centrés sur la tumeur primitive et les ganglions envahis

⇒2 faisceaux antéropostérieurs opposés⇒2 faisceaux obliques postérieurs droit et gauche

Faisceau antérieur

• Topographie des lésions pulmonaires: - Dépendent du siège de la tumeur primitive =>Oesophage cervicale: Apex pulmonaire=>Œsophage thoracique: Parahilaire par faisceaux antéropostérieurs

Médiastinal postérieures par faisceaux obliques postérieurs

Faisceau postérieur

Tumeur de l’oesophage

Aspect de verre dépoli associé à desAspect de verre dépoli associé à des bronchectasies de traction paramédiatinales 3 mois après radiothérapie d’un carcinome épidermoïde du tiers moyen de l’œsophage

Séquelles paramédiastinales apicales à type de fibrose

Tumeur pulmonaire• Champs d’irradiation:

- Très variable selon le siège tumoral, proximité des OAR, la forme/volume tumoral, et ganglions N+

- Irradiation médiastinale (N+) et irradiation de la tumeur en place pour tumeur- Irradiation médiastinale (N+) et irradiation de la tumeur en place pour tumeur localement avancée

• Topographie des lésions pulmonaires:

- Pas de topographie élective

- A proximité de la lésion

Exemple: Irradiation médiastinale post opératoire d’un CBNPC pT2pN2

Tumeur pulmonaire6 Faisceaux d’irradiation- Antérieur- Postérieur- OAG- OAG- OPG- OPD- OAD

TDM de contrôle: Initialement plage de verre dépoli avec épaississements péribronvasculaires puis majoration de l’aspect rétractile et de condensation en direction du hile.

Tumeur mammaire• Champs d’irradiation:

- Glande mammaire => 2 faisceaux tangentiels opposés- Lit tumoral => faisceau direct- Aires ganglionnaires:Aires ganglionnaires:

Chaine mammaire interne (CMI) => faisceau direct antérieur +++ (ou dans les 2 tangentiels (selon dosimétrie))

Sus-claviculaire => faisceau antérieur directAxillaire => faisceau antérieur direct intégrant l’aire sus claviculaire et postérieure réduit

• Topographie des lésions pulmonaires:- 2 faisceaux tangentiels: Languette pulmonaire antérieure2 faisceaux tangentiels: Languette pulmonaire antérieure- Sus clav (et axillaire): Apex homolatéral- CMI: Région parahilaire superficiel

Ex: Sein droit irradiation pariétale seule

tangentiels

3 mois

Évolution des atteintes sous pleurales du lobe moyen précocement et à distance de l’irradiation

Ex: Sein gauche: RTE paroi, sus clav et CMI

CMI

Fx tangentiels

Séquelles fibreuses sous pleurales après radiothérapie d’un carcinome canalaire infiltrant

tangentiels

Ex: Sein gauche: RTE paroi, Axillo-sus clav, CMIFx antérieur tangentiels

Faisceau postérieur

Evolution après radiothérapie d’un carcinome canalaire infiltrant SBR III avec volumineuses adénomégalies de la CMI. Lésions de BOOP régressive et de fibrose cicatricielle.

Métastase osseuse dorsale• Champs d’irradiation:

- Corps vertébraux => 2 fx opposés antérieur et postérieur

• Topographie des lésions pulmonaires:• Topographie des lésions pulmonaires:- Para vertébrale

Ex: Repérage avant traitement d’une métastase osseuse en T6 -T9 d’un adénocarcinome prostatique. Aspect en verre dépoli paravertébral 3 mois après radiothérapie.

MEDIASTINALE Lymphome Hodgkinien

ThymomeTumeur germinale

• TopographieSéquelles fréquentes paramédiastinales et apicales

Ex: Irradiation en mantelet d’un lymphome de Hodgkin

Fx ant

Fx post

Ex: irradiation en pseudo mantelet d’un lymphome de hodgkinFx ant

Fx post

Atteinte pulmonaire prédominant en sous pleurale des champs d’irradiation axillaires majorée après traitement par Bléomycine. Puis, à un an, persistance de séquelles sous pleurales apicales.

Ex : irradiation d’un thymome

1- Repérage avant biopsie du thymome

2- Repérage avant prélèvement

3- Répartition dose volume après exérèse tumorale, faisceaux antérieur, OAD et OAG pour limiter la dose d’irradiation de la moelle

1 2

4- Aspect TDM 6 mois après radiothérapie : fibrose paramédiatinale antérieure.

34

Diagnostics différentiels

1- Infection :

Opacité apparue avant le fin de l’irradiation ou en dehors du champs d’irradiation, d’apparition rapide.

Diagnostics différentiels difficiles entre séquelles de radiothérapie aux apex pulmonaires et récidives de tuberculose ( aspect de nodules centro-lobulaires ou arbres à bourgeon plus typique pour la récidive de tuberculose )

2- Récidive locale:

Apparition d’une déformation des contours des séquelles de fibrose perdant leur aspect concave Comblement des bronchogrammes aériens avec un niveau liquideaspect concave. Comblement des bronchogrammes aériens avec un niveau liquide.

Interêt du PET SCAN ( > 3 mois après la fin d’irradiation )

Ou procédure invasive ( bronchoscopie , biopsie transthoracique )

3- Tumeur radio-induite

4- Lymphangite carcinomateuse

Récidive tumorale locale

Récidive tumorale locale: Altération des contours de fibrose avec des contours convexes et disparition du bronchogramme aérien. Intérêt du PET SCAN pour étudier une récidive locale (à plus de 3 mois de la radiothérapie pour éliminer les faux positifs). Fixation au PET SCAN en faveur d’une récidive locale sur séquelle de radiothérapie.

Récidive tumorale locale

Carcinome épidermoïde du 1/3 moyen- 1/3 inf de l’œsophageT2-N1 traité par radiochimiothérapie concomitante.Sur le TDM de réévaluation à 6 mois après la fin de la radiothérapie: apparition d’une opacité nodulaire dense lobaire inférieure droite située dans le champs d’irradiation.1 - Fibroscopie aspect post thérapeutique2 - PET SCAN: absence de fixation en regard de la lésion nodulaire: diagnostic de lésion tumorale écarté.

Lymphangite carcinomateuse

Apparition de lésions de lymphangite carcinomateuse au contact des séquelles post radiques. Majoration de la lymphangite sur le TDM 3 mois plus tard.

Avancée de la radiothérapie

But: Diminuer les marges de sécurité IM (marge interne) et SM (margede mise en place)

1) Diminution IM:Asservissement respiratoire afin de diminuer l’effet d’ampliation thoracique sur les organes cibles (4DRT). Différentes méthodes: gating actif / passif ou tracking respiratoire.

2) Diminution SM: Amélioration du système de contention des malade: adaptables à chaque patient, repères précis, reproductibilité du positionnement.

Apport des nouvelles technologies en

radiothérapie

Conformationnelle 3D avec:

• d hé dé l’• IGRT: Radiothérapie guidée par l’image.

– Possibilité de réaliser des coupes scanogaphiques en cours de traitement ( système intégré à l’accélérateur linéaire )

– Vérifie bon positionnement et organes à risques en cours de traitement

• Variation d’intensité ( IMRT ): variation de pénétration de multiples faisceaux au plus proche du volume tumoralfaisceaux au plus proche du volume tumoral

• +/- gating respiratoire: 4DRT

SBRT: Stereotactic Body RadioTherapy: radiothérapie stéréotaxique. Technique de haute précision permettant de délivrer des fractions de haute dose (ex: Cyberknife ).

Etudes comparatives récentes

• Etudes comparatives entre SBRT et radiothérapie conformationnelleradiothérapie conformationnelle – pas de différence significative de l’aspect post

radique par rapport à la radiothérapie conventionnelle.

– Mais survenue plus tardive des modifications scanographiques .g p q

– Les limites des atteintes ne correspondent pas précisement au volume cible contrairement à la radiothérapie conventionnelle.

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