Asthme aigu grave: CATAsthme aigu grave: CAT(exclusion de la ventilation)(exclusion de la ventilation)

C.VARVAT, CHU Saint EtienneC.VARVAT, CHU Saint Etienne

• 1500 dc/an1500 dc/an SPLF mars 2002SPLF mars 2002

• augmentation de la prévalence mal augmentation de la prévalence mal expliquéeexpliquée

• Mortalité AAG en réa 0Mortalité AAG en réa 0 réanimation médicale réanimation médicale

MASSONMASSON

• décès en extra hospitalier++++décès en extra hospitalier++++ conf consensus SRLF 2002conf consensus SRLF 2002 la revue du praticien 2002la revue du praticien 2002

pourquoi une telle mortalité?pourquoi une telle mortalité?

• la maladiela maladie

asthme suraiguasthme suraigu

pathologies associées pathologies associées

• retard de prise en chargeretard de prise en charge

évaluation de la gravitéévaluation de la gravité

éducation du patientéducation du patient réa med MASSONréa med MASSON

la revue du prat 2002la revue du prat 2002réa med MASSONréa med MASSON

Hyperréactivité bronchiqueHyperréactivité bronchiquesystème nerveux autonomesystème nerveux autonome

obstructionobstruction

corticoïdescorticoïdes

ß2+ß2+anticholinergiquesanticholinergiquesadrénalineadrénaline

Travail respiratoireTravail respiratoireVolume et débitVolume et débit

pressionpression

Échanges gazeuxÉchanges gazeux

Post chargePost chargeVolume intra thoraciqueVolume intra thoracique

HeHeVMVM

O2 O2

remplissageremplissage

inflammationinflammation

+/- facteur déclanchant+/- facteur déclanchant

peutpeut-on prévoir la gravité immédiate?

• pas de score clinique validépas de score clinique validé /signes /signes usuels IRAusuels IRA

• facteurs épidémiofacteurs épidémio age age

intubation intubation hospitalisation hospitalisation

corticothérapie corticothérapie tabac tabac abus BZD abus BZD

• normocapnie DEPnormocapnie DEP <150ml/min ou< 30% <150ml/min ou< 30%

• évolution immédiateévolution immédiate sfar 2002sfar 2002

ß2 mimétiques=ttt prioritaireß2 mimétiques=ttt prioritaire

• administration par administration par nébulisation sous nébulisation sous O2O2

pénétration locale même si pénétration locale même si obstruction majeureobstruction majeure

effets systémiques limitéseffets systémiques limités

• pas de supériorité voie IVpas de supériorité voie IV• Continu=intermittentContinu=intermittent• pb du patient ventilépb du patient ventilé conf consensus2002conf consensus2002

oxygénothérapieoxygénothérapie

• objectif de sat=90%objectif de sat=90%• > ou = > ou = 6-8L d’O2/ min6-8L d’O2/ min• hypoxémie inhomogénéité hypoxémie inhomogénéité

VA/QVA/Q• ß2 vasoconstriction hypoxémique ß2 vasoconstriction hypoxémique conf consensus srlf 2002conf consensus srlf 2002

Corticothérapie précoceCorticothérapie précoce

• anti-inflammatoire+ R ß2 agonistes anti-inflammatoire+ R ß2 agonistes et affinitéet affinité

• Délai d’action 6-8hDélai d’action 6-8h• poso? doses élevées poso? doses élevées

inutilesinutiles• voie? PO alternative/IVvoie? PO alternative/IV• durée?durée? conf consensus SRLF 2002conf consensus SRLF 2002

place du bromure d’ipratropiumplace du bromure d’ipratropium

• -puissant +progressif /ß2 agonistes-puissant +progressif /ß2 agonistes• la première heurela première heure

doses répétéesdoses répétées

association avec les ß2 agonistesassociation avec les ß2 agonistes Schuch et al. J Pediat1995Schuch et al. J Pediat1995

pas de supériorité pas de supériorité adrénaline/ß2+adrénaline/ß2+

• inhalée/IVinhalée/IV• intervalles d’administration intervalles d’administration

rapprochésrapprochés• AAG résistant au ttt initial

bien conduit (non validé)bien conduit (non validé) conf consensus SRLF 2002conf consensus SRLF 2002

Aminophylline injustifiée Aminophylline injustifiée chez l’adultechez l’adulte

• effets indésirables+++effets indésirables+++• en seconde intention chez l’enfanten seconde intention chez l’enfant• Sous réserve de Sous réserve de surveillance de la surveillance de la

théophyllinémie+ ß2agonistesthéophyllinémie+ ß2agonistes

conf consensus SRLF conf consensus SRLF 20022002

ttts adjuvantsttts adjuvants

• sulfate de magnésiumsulfate de magnésium IV ou IV ou inhaléinhalé

• mélange hélium /O2mélange hélium /O2 en VS en VS FiO2>60% FiO2>60% conf consensus SRLF 2002 conf consensus SRLF 2002

• KétamineKétamine halogénéshalogénés

ttts annexesttts annexes

• pas d’AB systématiquepas d’AB systématique• recherche du facteur déclenchantrecherche du facteur déclenchant• Ttt des complications Ttt des complications PNO collapsusPNO collapsus• remplissageremplissage• apports potassiquesapports potassiques• kiné pas d’efficacité spécifique démontréekiné pas d’efficacité spécifique démontrée

• proscrireproscrire mucolytiques mucolytiques anxiolytiquesanxiolytiques correction acidosecorrection acidose

Au totalAu total

• décès du jeune=mauvaise décès du jeune=mauvaise appréciation gravitéappréciation gravité

• appel centre 15: envoi d’équipes appel centre 15: envoi d’équipes médicaliséesmédicalisées Barriot et Riou Chest 1987Barriot et Riou Chest 1987

• éducation des malades prévision d’une éducation des malades prévision d’une prise encharge au long oursprise encharge au long ours