LA SÉLECTION DES COMMUNICATIONS AFFICHÉES, COMMENTÉES PAR NOTRE EXPERT DU JOUR

Pr Emmanuel Cosson, CHU Jean-Verdier,

Bondy

A U C O N G R È S D E L A S O C I É T É F R A N C O P H O N E D U D I A B È T E 2 0 15 [ B O R D E A U X // 2 4 -2 7 M A R S 2 0 15 ]

Avec le soutien institutionnel de

C’est toujours un plaisir de découvrir avant tout le monde les abstracts soumis à notre congrès favori, surtout lorsqu’ils sont sélectionnés en amont, dans des thématiques qui nous tiennent à cœur. Je vous

souhaite tout d’abord une excellente lecture d’études portant sur diabète et grossesse. Le diabète gestationnel survient classiquement après 24 semaines d’aménorrhée (SA). Qu’est donc que le diabète gestationnel précoce ? Un diabète gestationnel récidive-t-il toujours ? Les diabètes gestationnels sont-ils plus fréquents et ont-ils un pronostic différent lorsque les grossesses sont issues de procréation médicale assistée (PMA) ? Deux de ces abstracts viennent de notre centre mais je tiens à préciser que je n’ai eu aucun rôle dans la sélection. Nous sommes donc honorés ! Nous passerons ensuite à l’angiopathie diabétique. En haut, avec 2 études complémentaires sur l’intérêt du dépistage des atteintes carotidiennes chez les diabétiques asymptomatiques. En bas, avec le rôle possible de la dénutrition dans les plaies des pieds, mais aussi dans l’équilibration glycé-mique rapide et le pied de Charcot.

Allons plus loin dans l’éducation thérapeutique maintenant ! Sortons de nos canaux habituels et utilisons la télévision de l’hôpital pour partager notre expérience et apporter des informations utiles à nos patients hospitalisés ! Cela changera d’“Amour, Gloire et Beauté” ! “Prison break” maintenant : créons un programme spécifi que pour les patients en détention.

Je vous souhaite un excellent congrès, qui a donc commencé en avance pour moi. Pour mon plus grand plaisir !

Pr Emmanuel Cosson ■

DIABÈTE GESTATIONNEL

P035 : Caractéristiques maternelles et morbidité materno-fœtale associées au diabète gestationnel (DG) diagnostiqué précocement (Anne Vambergue et al., Lille)

P038 : Diabète gestationnel et grossesses issues d’aide médicale à la procréation : les liaisons dangereuses ? (Emmanuel Cosson et al., Bondy)

P043 : Un diabète gestationnel récidive-t-il systématiquement ? (Emmanuel Cosson et al., Bondy)

ANGIOPATHIE

P013 : Évaluation des lésions carotidiennes chez les sujets diabétiques : prévalence et impact sur la stratégie thérapeutique (Julien Vouillarmet et al., Lyon)

P016 : Utilité clinique de la pratique systématique du doppler carotidien chez le patient diabétique asymptomatique (Cécile Lozach et al., Paris)

P218 : La prévalence de la dénutrition est plus importante chez les diabétiques avec plaie de pied que chez les diabétiques sans plaie de pied (Coralie Fourmont et al., Dijon)

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

P061 : Création d’un programme d’éducation thérapeutique des diabétiques en prison : expérience au centre de détention de Toul (Lætitia Albertini et al., Toul)

P065 : Programme télévisuel dédié à l’éducation des patients diabétiques hospitalisés dans un service de diabétologie (Calire Ruault et al., Eaubonne)

COUP DE COEUR

P104 : La diminution rapide du taux de l’HbA1c est-elle un facteur de déclenchement du pied de Charcot aigu chez le patient diabétique ? (Dured Dardari et al., Corbeil-Esonnes)

LES POSTERS SÉLECTIONNÉS

UN PROGRAMME RÉJOUISSANT !

ÉDITORIAL Édition du mercredi 25 mars

Correspondances en MHDNSFD 2015Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson Rédacteur en chef et coordination : Pr Pierre GourdySecrétaire de rédaction : Amélie MercusotInfographie : Virginie Malicot

Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Ce compte-rendu de congrès a été réalisé sous la seule responsabilité des auteurs, du coordinateur et du directeur de la publication, qui sont garants de l’objectivité de cette publication.

EDIMARK SAS © octobre 1997CPPAP : 0417 T 81756 ISSN : 2100-9619

EDIMARK SANTÉ2, rue Sainte-Marie, 92418 Courbevoie CedexTél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10E-mail : contacts@edimark.frSite Internet : www.edimark.fr

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la sélectionMERCREDI25 MARS

La gazette des Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition | Édition du 25 mars 2015

Rédaction : Dr Louis Potier

DG : PLUS TÔT, PLUS GRAVE ?

P035 - Caractéristiques maternelles et morbidité materno-fœtale associées au diabète gestationnel (DG) diagnostiqué précocement

Un dépistage précoce du DG est-il associé à une meilleure prise en charge et donc à une diminution des complica-tions ? Cette équipe a étudié 1 077 DG en fonction du terme du diagnostic : 28,3 % diagnostiquées avant 15 semaines d’aménorrhée (SA), 10,7 % entre 15 et 23, 45,5 % entre 24 et 28 et 15,5 % après 28 SA. Le diagnostic précoce est associé à un IMC plus élevé et une insulinothérapie plus fréquente. Le taux de macrosomie est identique dans les 4 groupes mais il a diminué plus fortement chez les DG > 28 SA. Ceci pouvant être expliqué par une moindre adhésion au suivi des DG précoces. Des efforts restent donc encore à faire dans la prise en charge des DG de diagnostic précoce.

Un dépistage précoce de DG est recom-mandé en France chez les femmes présentant au moins un facteur de

risque et les résultats de l’équipe lilloise montrent que près de 40 % des dysglycé-mies découvertes pendant la grossesse le sont précocement. À l’heure où j’écris, je n’ai pas vu le poster et ne sais pas si la majeure partie des femmes diagnostiquées avec DG après 24 SA avaient eu un dépistage négatif en première partie de grossesse. Si ce n’est pas le cas, la proportion des femmes avec DG précoce serait encore plus importante. Prises en charge, il semble que les femmes atteintes de DG précoce ne présentent pas plus d’enfants macrosomes que les femmes présentant un DG tardif, ce qui est un second élément en faveur de ce dépistage puisque le traitement est effi cace.

PMA ET DG : LES LIAISONS DANGEREUSES ?

P038 - Diabète gestationnel et grossesses issues d’aide médicale à la procréation : les liaisons dangereuses ?

Les grossesses issues de l’aide médicale à la procréation sont souvent plus à risque que les autres. Un rôle du DG ? Les données sur la prévalence du DG sont restreintes. Dans cette étude, 608 grossesses issues de PMA ont été compa-rées à 17 697 grossesses spontanées. La prévalence du DG était plus élevée lors d’une PMA (17,6 vs 14,2 %, p < 0,05) et ce sur-risque persistait même après ajustement sur les facteurs confondants (odds ratio 1,25 [1,02-1,53],

DIABÈTE GESTATIONNELp = 0,027). En revanche, les DG de grossesse spontanée étaient de moins bon pronostic avec un taux signifi cative-ment plus important de macrosomie, de pré- éclampsie ou de dystocie des épaules. La PMA augmente le risque de DG mais diminue les complications, paradoxal ?

Notre dernière analyse statistique montre qu’un sur-risque de DG est identifi é chez les femmes ayant eu une

induction d’ovulation seule (odds ratio 1,32 [1,03-1,69], p < 0,05), après ajustement sur les facteurs de confusion, dont grossesse gémellaire ou non, l’âge, la parité, l’index de masse corporelle, etc. Les mécanismes sont probablement multiples, impliquant la cause de l’infertilité (avec des troubles méta-boliques et vasculaires sous-jacents), les modifi cations de l’environnement induites par les changements hormonaux et/ou les types de traitement de l’induction utilisés. Si un mauvais pronostic a été associé aux gros-sesses issues de PMA, le DG compliquant une grossesse après induction ou procédures ne semble cependant pas plus grave que le DG compliquant une grossesse spontanée.

AVOIR EU, EST-CE AVOIR ENCORE ?

P043 - Un diabète gestationnel récidive-t-il systématiquement ?

Celle qui a eu aura, est-ce vrai aussi pour le DG ? Les auteurs ont étudié 697 femmes enceintes ayant des antécédents de DG. De manière inattendue, le taux de récidive n’était que de 47,2 %. Les facteurs de risque de récidive étaient la parité plus élevée, et les antécédents d’enfants macrosome. La récur-rence variait également selon l’origine ethnique : forte chez les femmes originaires du Pakistan, Inde et Sri Lanka, et faible chez celles originaires d’autres pays d’Asie. En revanche, les facteurs de risque de DG n’était pas associés à un sur-risque. Récidive faible mais diffi cilement prévisible donc.

Nous avons nous-mêmes été surpris par le taux de récurrence relativement limité de DG dans notre population.

L’antécédent de DG était un élément décla-ratif et nous ne disposions pas des critères diagnostiques utilisés auparavant. Le para-mètre “antécédent de DG” reste cependant le facteur le plus prédictif de DG, et impose un dépistage. La récidive pourrait égale-ment être associée à plus de diabète de type 2 incident (Retnakaran R et al. Diabet Med 2011;28(3):287-92).

La gazette des Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition | Édition du 25 mars 2015

Avec le soutien institutionnel de

ANGIOPATHIEpatients avaient des plaques carotidiennes et 35 % de sténose bulbaire moyenne. La rentabilité du doppler était faible, seuls 3 patients (à très haut risque CV) ont nécessité une prise en charge chirurgicale. Un anti-agrégant et une statine on été introduits chez 6 patients sur la base du doppler mais 4 avaient cette indication avant même les résultats du doppler. Rentabilité faible du doppler carotidien devant probablement faire revoir son indication.

Cette étude avec légèrement moins de patients que l’étude précédente est un peu plus précise mais montre un

résultat identique. Les explorations complé-mentaires chez des patients sans symptômes ou signes d’atteintes artérielles après un examen clinique minutieux ne doivent être pratiquées que chez ceux ayant le plus haut risque CV, c’est-à-dire essentiellement ceux ayant une atteinte d’organe (Task Force of the ESC;EASD, Ryden L et al., Diab Vasc Dis Res 2014;11(3)133-73).

PIED DU DIABÉTIQUE : ATTENTION À L’ÉTAT NUTRITIONNEL

P218 - La prévalence de la dénutrition est plus importante chez les diabétiques avec plaie de pied que chez les diabétiques sans plaie de pied

Les lésions podologiques représentent une complication majeure du diabète. Leur prise en charge est complexe et multifactorielle. On sait que l’état nutritionnel joue un rôle dans la vitesse de cicatrisation. Est-il altéré chez les diabé-tiques avec plaie ? Cette étude a comparé l’état nutritionnel de 33 patients diabétiques avec une plaie de pied à celui de 33 patients diabétiques sans plaie (tous les facteurs influen-çant l’état nutritionnel ont été écartés). La prévalence de la dénutrition était significativement plus importante chez les patients diabétiques avec une plaie de pied (48,5 %) que chez les patients diabétiques sans plaie de pied (15,2 %) [p = 0,007]. Dans l’ensemble de la population, seul l’âge était corrélé significativement à la dénutrition en analyse multiva-riée. Cette facette de la prise en charge des plaies devrait probablement être plus souvent prise en considération.

La dénutrition n’est pas considérée en priorité comme facteur d’aggrava-tion des complications chroniques du

diabète, notamment en raison de la préva-lence forte du surpoids et de l’obésité chez les diabétiques de type 2. Cela peut être mis en parallèle de l’obésité sarcopénique et de son mauvais pronostic.

DÉPISTAGE DES STÉNOSES CAROTIDIENNES : PAS MIEUX QUE LES RECOS

P013 - Évaluation des lésions carotidiennes chez les sujets diabé-tiques : prévalence et impact sur la stratégie thérapeutique

Les auteurs ont ici étudié 803 patients ayant bénéficié d’un doppler carotidien et comparé les modifications théra-peutiques en termes de prévention cardiovasculaire (CV) induites par les résultats du doppler à celles préconisées par les recommandations de l’ADA (American Diabetes Association). Seuls 31,3 % des patients n’avaient aucune lésion athéromateuse ; 35,9 % présentaient des lésions avec une réduction de calibre inférieure à 20 %, 28,7 % avec une réduction entre 20 et 50 % et 4,1 % une réduction supérieure à 50 %. Les lésions carotidiennes sont donc relativement fréquentes dans cette étude même si aucune indication chirurgicale n’a été retenue ici. La présence d’une lésion ne modifiait pas le traitement cardioprotecteur par rapport à celui préconisé par les recommandations de l’ADA. Pas de bénéfice du doppler carotidien systématique en termes de renforcement du traitement préventif.

La lutte contre le risque cardiovascu-laire résiduel chez les diabétiques peut passer par l’identification de lésions

artérielles asymptomatiques, d’une part pour envisager une revascularisation, d’autre part pour optimiser encore notre prise en charge des facteurs de risque. Les données concer-nant la recherche d’une coronaropathie asymptomatique pour diminuer l’incidence des événements CV ne sont actuellement pas concluantes (Muhlestein JB et al. JAMA 2014;312(21):2234-43). La présence d’une artériopathie carotidienne ici pourrait aussi conduire à baisser l’objectif de LDL-choles-térol, et à rechercher systématiquement d’autres atteintes artérielles.

DOPPLER CAROTIDIEN SYSTÉMATIQUE : RENTABILITÉ ET INTÉRÊT CLINIQUE FAIBLES

P016 - Utilité clinique de la pratique systématique du doppler caro-tidien chez le patient diabétique asymptomatique

Dans la panoplie des examens de dépistage CV, le doppler carotidien reste toujours fréquemment prescrit malgré l’absence de preuve évidente de son intérêt. La préva-lence des lésions carotidiennes dans une population de 145 diabétiques à haut risque CV a été étudiée ainsi que son impact thérapeutique. Quarante cinq pour cent des

la sélectionMERCREDI25 MARS

La gazette des Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition | Édition du 25 mars 2015

Rédaction : Dr Louis Potier

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

est en cours afi n d’évaluer l’effi cacité de ce programme à la fois sur les connaissances de base et l’équilibre glycémique. La télé, nouvel outil éducatif du diabétique ?

J’ai eu la chance de participer à l’émis-sion sur le diabète gestationnel. L’en-registrement se fait en studio, avec

écran bleu, maquillage obligatoire, etc. Véronique Monier est très professionnelle. Le programme est composé de cet enre-gistrement mais aussi de témoignages de patients, de passages fi lmés dans les unités d’éducation. L’ensemble est effectivement extrêmement séduisant et complète avec un nouveau vecteur notre offre éducative. En outre, les patients sont très fi ers de voir leurs Docteurs passer à la télé !

L’ÉDUCATION EN PRISON : LE DIABÈTE AUSSI

P061 - Création d’un programme d’éducation thérapeutique des diabétiques en prison : expérience au centre de détention de Toul

La prise en charge du patient diabétique est souvent complexe, elle l’est encore plus en milieu carcéral et parti-culièrement dans son versant “éducation thérapeutique”, pourtant essentiel chez cette population. Cette équipe toulousaine a mis en place un programme d’éducation thérapeutique spécifi que, le programme ÉTADIAP (Éduca-tion Thérapeutique Adaptée aux DIAbétiques en Prison). La première session de ce programme a rencontré une adhésion de 70 % des patients concernés et même s’il n’a pas encore permis une amélioration glycémique ou pondérale, une amélioration des connaissances et des compétences est observée. Ces premiers résultats sont encourageants dans cette population diffi cile avec une prévalence élevée de pathologie psychiatrique compliquant encore la prise en charge.

Nous mesurons effectivement la complexité d’une prise en charge impli-quant le patient en milieu carcéral. Le

chiffre de 70 % de présence après invita-tion pour la première session est cependant encourageant. Je pense qu’il ne faut néan-moins pas s’attendre à des résultats majeurs en termes médicaux chez ces patients dont les préoccupations prioritaires (et à court terme) sont a priori très éloignées de leur diabète. Le programme a en revanche probablement une vertu sociale très impor-tante.

TÉLÉ + DIABÈTE = DIAB TV

P065 - Programme télévisuel dédié à l’éducation des patients dia-bétiques hospitalisés dans un service de diabétologie

La télévision est l’un des principaux médias du XXIe siècle. Très addictive, elle pourrait être un vecteur éducatif effi -cace chez les patients diabétiques. L’hôpital Simone Veil à Eaubonne a ainsi mis en place avec l’aide de journalistes télévisuels professionnels, une chaine d’éducation sur le diabète, “Diab TV”, diffusée dans les chambres des patients hospitalisés. Quatre heures de programme ont pour l’instant été enregistrées sur divers aspects du diabète. Une enquête

COUP DE CŒURPIED DE CHARCOT : ATTENTION À L’ÉQUILIBRATION RAPIDE

P104 - La diminution rapide du taux de l’HbA1c est-elle un facteur de déclenchement du pied de Charcot aigu chez le patient diabétique ?

Le pied de Charcot est une complication rare du diabète et dont les déterminants restent encore peu connus. L’équi-libre glycémique joue-t-il un rôle ? Cette étude s’est inté-ressée à l’effet d’une équilibration rapide de la glycémie sur la survenue du pied de Charcot aigu. Pour cela, les auteurs ont étudié 15 patients avec pied de Charcot aigu confi rmé par IRM, 6 patients atteints de DT2 et 9 de DT1. Tous présentaient une neuropathie diabétique sensitive. L’équilibration rapide de la glycémie a été défi nie comme une perte de plus de 2 points d’HbA1c sur les 3 mois précé-dant la survenue du pied de Charcot. L’HbA1c au moment du diagnostic était de 8,2 %. Dix patients sur les 15 ont présenté une diminution rapide de l’HbA1c, de 9,8 à 7,2 % en moyenne. Ce risque devrait donc être pris en compte chez les patients porteurs d’une neuropathie périphérique.

Après la rétinopathie, voici le pied de Charcot aigu qui pourrait être déclenché par une diminution rapide

de l’HbA1c ! Cette étude observationnelle rapporte des cas de pieds de Charcot surve-nant chez des patients ne ressentant pas le monofi lament. Faut-il de ce fait normaliser plus lentement les glycémies des patients présentant une neuropathie ? Y a-t-il d’autres déterminants ?