AVERTISSEMENT

« L’Institut de Formation en Soins Infirmiers n’entend donner aucune approbation ni impro-bation aux opinions émises dans cet ouvrage. Ces propos sont considérés comme propres à leur auteur et donc énoncés sous son entière responsabilité.»

2

REMERCIEMENTS Je tiens tout d’abord à remercier ma famille et mes amis pour leur soutien tout au long de cette formation et particulièrement mon ami et mes enfants.

J’ai également apprécié la disponibilité des différents professionnels que j’ai sollicité pour m’aider à l’élaboration de ce mémoire.

Je souhaite remercier ma directrice de mémoire et l’équipe pédagogique de l’Institut de

Formation en Soins Infirmiers de CAMBRAI pour m’avoir guidé dans mon travail et aidé à trouver des solutions pour avancer.

Sans oublier un grand merci à mes collègues de promotion et aux personnes qui m’ont

permis de finaliser ce mémoire.

3

SOMMAIRE

 

4

INTRODUCTION

En France, les pathologies relevant de la psychiatrie arrivent au troisième rang des maladies les

plus fréquentes1, elles sont devenues depuis plusieurs années un enjeu majeur de santé pu-

blique. De plus, depuis 2005, les pathologies psychiatriques sont devenues une priorité natio-

nale, le plan psychiatrie et santé mentale 2011-20152 a succédé au plan 2005-2008. L’objectif

principal de ce plan est de « prévenir et réduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psy-

chiques ». L’infirmier exerçant en milieu psychiatrique assure la permanence des soins au quoti-

dien. Il est donc un des acteurs privilégiés pour y participer. Mais l’exposition régulière des

soignants à la souffrance des soignés ne s’effectuent pas sans difficultés. L’approche des pa-

tients en psychiatrie se fait de façon multidimensionnelle, et nécessite des soins spécifiques.

La prise en charge du patient n’est donc pas du ressort d’un seul infirmier et s’inscrit dans un

travail d’équipe pluridisciplinaire qu’il va falloir coordonner.

Durant ma formation, c’est notamment au cours de mon premier stage en psychiatrie

que j’ai commencé à m’intéresser à la spécificité du soin psychique et à la complexité pluridis-

ciplinarité. C’est donc naturellement que j’ai choisi d’orienter mon travail de recherche sur

cette thématique. Les objectifs de ce travail de recherche étant d’évaluer mes capacités à re-

chercher et analyser des données scientifiques et personnelles, afin d’améliorer ma pratique

professionnelle. Mais au-delà, ce travail est devenu un enjeu personnel et professionnel, car il

m’importe de mettre au service des patients et de mes collègues, les savoirs acquis. Dans ce

mémoire, j’ai utilisé la méthodologie de recherche en sciences sociales, de QUIVY et CAM-

PENHOUDT3 (cf. ANNEXE n°1), préconisée par mon Institut de Formation. Celle-ci m’a

permis de structurer mon travail.

Mon questionnement sur la fonction soignante et pluridisciplinaire m’a amené à

m’intéresser aux réunions d’équipe. La psychothérapie institutionnelle favorise les rencontres

entre professionnels du milieu, et définie le cadre de ces réunions. Ma problématique de re-

cherche s’est concentrée sur les réunions d’équipe et la prise en charge infirmière des patients

en psychiatrie. J’ai développé les concepts d’interdisciplinarité et de qualité des soins, qui sont

pour moi étroitement liés à la problématique. Puis grâce à ma phase d’enquête j’ai pu apporter

des réponses à mes hypothèses sur ces réunions pluridisciplinaires, la qualité de prise en

charge infirmière et la cohésion d’équipe.

1 http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/Communiques/CP_CourDesComptes_RPTPsychiatrie.pdf 2 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_Psychiatrie_et_Sante_Mentale_2011-2015.pdf 3 QUIVY R. Manuel de recherche en sciences sociales, Edition Dunod Paris, Août 2009, 3ème édition 

5

I. LA SITUATION D’APPEL A LA QUESTION DE DEPART

A. SITUATION D’APPEL

En deuxième année de formation en soins infirmiers, j’ai effectué un parcours de stage en

psychiatrie adulte. J’ai ainsi collaboré à la prise en charge d’une patiente psychotique que je

nommerai Mademoiselle A. En effet, à mon arrivée en stage dans le service, il n’y avait pas de

projet de devenir pour cette patiente, malgré l’adaptation des thérapeutiques. Ses troubles du

comportement, même si diminués, étaient encore présents. Elle était très apragmatique,

n’entretenait plus aucun lien social et avait encore quelques hallucinations.

La prise en charge au quotidien de Melle A, était à chaque fois ponctuelle et variable selon les

infirmiers en poste. Après plus d’un mois dans l’unité, il n’y avait pas d’amélioration notable.

Cette patiente nécessitait un encadrement constant dans les actes de la vie quotidienne (se

laver, s’habiller, faire, son lit, ranger ses affaires, participer aux activités proposées, observance

du traitement…). En discutant avec les infirmièr(e)s du service, ils ont évoqué la nécessité

pour l’équipe de se réunir afin de réfléchir ensemble, aux objectifs de prises en charge, aux

suivis des patients, dans le but de les adapter au mieux aux besoins des malades. Pour cette

patiente, il me semblait important de travailler avec l’équipe pluridisciplinaire dans un consen-

sus commun sur son projet de soins et son suivi thérapeutique. Encadrée par ma tutrice de

stage et avec le soutien et la collaboration de l’équipe, j’ai pris Melle A en charge et des objec-

tifs ont été fixés.

En travaillant tous ensemble, en pluridisciplinarité dans le but commun de réapprendre

à Melle A les gestes de la vie quotidienne, à entretenir des rapports sociaux, celle-ci a pu pro-

gresser, et un devenir a été envisagé avec l’infirmière d’accueil familial thérapeutique et

l’assistante sociale. Il aura fallu les compétences de chacun pour éclairer le projet. Chacun a eu

un rôle à jouer : le psychiatre pour la prise en charge psychothérapique et l’adaptation du trai-

tement, l’équipe du centre social (infirmières, ergothérapeute et psychomotricienne) pour les

activités thérapeutiques, les infirmiers du service sous l’égide du médecin psychiatre pour la

coordination de tous ces intervenants, et la prise en charge quotidienne.

Par la suite, dans mon parcours de stage, je suis allée au Centre médico-psychologique.

Là, les réunions d’équipe étaient mensuelles, et confirmèrent pour moi l’importance qu’elles

avaient, pour les patients atteints de pathologie mentale, et plus particulièrement dans la psy-

chose.

6

Dans ce parcours de stage qui a été le mien, des unités fonctionnaient sans nécessairement

faire de réunion pluridisciplinaire, ce qui m’a interpellé.

J’ai également remarqué, que selon les personnes, les services, les réunions d’équipe n’avaient

pas la même appellation. Quelles soient de synthèses, cliniques, institutionnelles, elles permet-

tent de réunir les différents professionnels, alors pour une meilleure compréhension le long de

ce travail, je les ai regroupées sous le nom de « réunions pluridisciplinaires ».

B. ANALYSE, QUESTIONNEMENT

Après avoir validé auprès de mes cadres formateurs, le thème et la situation de départ de

mon mémoire de fin d’études. J’ai alors analysé et questionné ma situation afin d’aboutir à ma

question de départ. Les maladies mentales, et notamment les psychoses sont des pathologies

complexes. Leurs singularités nécessitent la collaboration de nombreuses compétences spéci-

fiques, afin d’obtenir une réhabilitation du patient. Ce vécu de stage m’a interpellé, car je me

suis trouvée en difficulté, et plus particulièrement dans les psychoses dites chroniques c'est-à-

dire persistantes, et qui vont nécessiter une prise en charge au long cours.

Plus tard, j’ai essayé d’analyser ce qui m’avait posé problème. Peut être est-ce ma représen-

tation du soignant qui est de soigner pour guérir ? Il y avait là en moi une double résonnance ;

« maladie mentale » et « à vie » qui me gênait, plus que dans une maladie dite « organique ».

Les troubles psychiques étaient pour moi si complexes, et entrainaient de telles répercussions

sociales et familiales que l’annonce d’un diagnostic de maladie mentale chronique, était pour

moi comme une fatalité infligée au patient. Dans le cas de Melle A, je pensais donc qu’il était

nécessaire de l’accompagner avant et après ses troubles stabilisés vers une réhabilitation. Mon

manque d’expérience en psychiatrie ne me permettait pas de savoir quelles attitudes adopter

avec ce type de patient. Savoir observer, analyser, posséder des compétences accrues en sé-

miologie, être capable de mener des entretiens infirmiers, de coordonner les différentes ac-

tions mises en place, sont des compétences essentielles à l’infirmier en psychiatrie.

Les soignants du service avaient de l’expérience et le travail en équipe était, pour eux, très

important. Les échanges entre les différents professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux

en passant par les familles et le patient lui-même permettent de mieux appréhender les situa-

tions et d’adapter les prises en charge et les projets de devenir. Ce qui m’a amené à me de-

mander ce qui pourrait améliorer la prise en charge des patients psychotiques.

7

Mon cheminement avec cette patiente m’a donné à réfléchir et je me suis dis qu’il était

complexe pour un soignant seul, de prendre en charge un patient atteint d’une pathologie

mentale dans le cas présent, psychotique.

Je me suis demandée si les réunions d’équipe par le rassemblement de soignants aux compé-

tences spécifiques et leur esprit d’analyse faciliteraient la prise en charge des patients psycho-

tiques. De plus les réunions permettraient-elles de soulager, d’aider les soignants, les infirmiers

face à un patient leur renvoyant leurs propres difficultés (épuisement professionnel, manque

de connaissance, d’expérience, d’observation, d’analyse, problèmes personnels…) ?

Dans ce lieu de stage en psychiatrie adulte, il n’y avait pas de réunion. La mise en place

d’une dynamique d’équipe constructive, au service de cette patiente psychotique m’a semblé

laborieuse mais néanmoins possible, une grande partie des échanges se faisant lors des trans-

missions, des entretiens médicaux et infirmiers. Pourquoi ce type de réunion ne serait-il pas

systématique ? Le travail des soignants ne serait-il pas facilité et la qualité de prise en charge

des patients améliorée ? D’où ma question de départ :

Quel est l’intérêt des réunions d’équipe pluridisciplinaire pour l’infirmière en psychia-

trie dans la prise en charge des patients psychotiques ?

II. PHASE EXPLORATOIRE

Afin d’étayer la qualité de mon questionnement, j’ai recherché des articles, des livres, des

études sur les réunions d’équipe pluridisciplinaire en psychiatrie. Je me suis également rendue

à une conférence sur le sujet, proposée par l’université de Lille 1 dont la thématique était cen-

trée sur une psychiatrie contemporaine à visage humain, à travers la psychothérapie institu-

tionnelle (cf. ANNEXE n°2). Les pistes de recherches autour de la psychiatrie étaient nom-

breuses et il m’a été difficile d’aborder le sujet sous un seul angle.

8

Les guidances collectives proposées au sein de l’IFSI4 m’ont permises d’élargir mes re-

cherches sur des sujets satellites, tout aussi intéressants comme, la législation, la politique de

santé, la formation, l’infirmier en psychiatrie. Ma première guidance individuelle, elle m’a per-

mise de me recentrer et de ne pas tomber dans la boulimie livresque, toutes ces lectures étant

très intéressantes. Dans ses recherches, également via internet est souvent apparu le terme de

psychothérapie institutionnelle. Ce courant de pensée m’a semblé représentatif de ce que

j’avais envie d’aborder, parce qu’il offre une approche des institutions psychiatriques traitant

les psychoses. J’ai voulu en savoir plus sur ce courant de pensée, d’autant qu’il s’intéressait

aussi à l’équipe en psychiatrie, aux interactions entre ses membres et avec les patients, aux

fonctions soignantes de l’institution, et aux moyens d’y parvenir, notamment grâce aux réu-

nions. Pour la psychothérapie institutionnelle les réunions sont fondamentales pour le collectif

soignant. J’ai donc orienté mon exploration dans ce sens.

A. LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE

1. NOTIONS PRINCIPALES

La psychothérapie institutionnelle est difficile à définir car c’est un travail de questionne-

ment, un effort d’analyse de sa pratique au quotidien. Elle est issue d’un long processus de

théorisation de la pratique psychiatrique, qui court encore aujourd'hui. La richesse des réfé-

rences est une des caractéristiques de ce mouvement. On retiendra entre autres, la psychana-

lyse avec les apports de Jacques Lacan et Sigmund Freud, les techniques d’éducation active

(Célestin Freinet, …), les techniques de psychothérapie de groupe nord-américaines et la so-

ciométrie (Jacob Lévy Moreno, le psychodrame et Kurt Lewin, les théories des dynamiques de

groupe …), des approches sociologiques et philosophiques (inspirées par Marx,…).

L. MORACZ dans son livre l’infirmier en psychiatrie, la définie comme «… un ensemble

d’actions à visée psychothérapique, organisée au sein d’un fonctionnement groupal prenant en compte dans sa

structuration même la valeur thérapeutique intrinsèque de l’institution. » 5.

4 Institut de Formation en Soins Infirmiers 5 MORACZ L. L’infirmier(e) en psychiatrie, Edition Masson France, décembre 2005, page 258

9

Elle est l’association de deux grands concepts que sont :

• La psychothérapie qui est constituée de l’ensemble des méthodes qui permettent de

traiter l’appareil psychique en souffrance. Pour Jean OURY6, psychiatre et psychana-

lyste français ayant participé activement au mouvement de la psychothérapie institu-

tionnelle, l’infirmier participe à l’ambiance, le service de soin s’articule entre les rap-

ports du groupe soignant et du groupe soigné.

Cette ambiance va façonner la disponibilité et la vigilance du groupe soignant, facteurs

essentiels de la lutte contre l’aliénation.

• l’institution : étroitement liée au fonctionnement et aux échanges entre les personnes

qui l’a compose. Il faut faire la différence entre les termes : Etablissement et Institu-

tion. L’établissement se réfère plus au lieu, au mode organisationnel. L’institution lie

le patient à ceux qui le soigne. Ce qui amène à penser que la psychothérapie institu-

tionnelle s’applique aussi bien en intra, qu’en extra hospitalier.

Selon P. DELION7, (pédopsychiatre et psychanalyste français) : « La psychothérapie institu-

tionnelle vise à structurer et aménager les équipes soignantes psychiatriques de telle façon qu’elles soient aptes à

la pratique de psychothérapies, quitte à devoir modifier les cadres et les modalités en fonction des pathologies. ».

Pour lui c’est avant tout une médecine de l’humain : « …la personne qui porte les symptômes psychia-

triques doit être prise en considération et accueillie avec la plus grande attention. ». Il insiste donc sur les

fonctions d’accueil, d’ambiance des équipes soignantes. En effet, le plus souvent la rencontre

entre soignant et malade mental se fait en moment de crise. Au-delà de la sémiologie psychia-

trique, ce qu’il est important d’analyser c’est la manière dont le sujet va l’exprimer, avec

l’histoire qui est la sienne. L’ambiance accueillante, la relation de confiance entre soignant-

soigné va permettre de faire connaissance, d’échanger et de construire une thérapeutique «

sur mesure ». Ce mouvement est né dans les années 40, mais le terme de psychothérapie insti-

tutionnelle est employé pour la première fois en 1952.

6 OURY J. Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle ; La participation de l’infirmier à la psychothérapie, Edition Payot France, 3ème trimestre 1977, page 40 à 46 7 DELION P. Accueillir et soigner la souffrance psychique de la personne introduction à la psychothérapie institutionnelle, Edition Dunod Paris, février 2011, page 35 à 37 

10

Elle est basée sur 3 grandes idées8 :

1) Se servir du milieu hospitalier comme outil thérapeutique.

Pour Hermann Simon, psychiatre allemand du début du XXème siècle l’hôpital est : « …

comme un ensemble qu’il fallait traiter, qui pouvait avoir ses maladies. »9. Il préconise entre autre, la

collaboration et l’enseignement du personnel, la pratique de réunions, d’entretiens cliniques, la

valorisation des malades par leur participation au fonctionnement, l’optimisme thérapeutique,

exempt de tout aspect moralisateur ou permissif... Pour lui : « Chez chaque malade, à côté des symp-

tômes appartenant en propre à la maladie mentale, se trouvent d’autres manifestations psychiques (agressivité,

inhibition, théâtralisme, stéréotypies, manifestations à caractère antisocial...) qui sont conditionnées par

l’ambiance. L’application à une vie collective active et ordonnée est le meilleur moyen psychothérapeutique pour

obtenir la guérison du symptôme"10. Le soin est alors organisé autour de la libre circulation et la

responsabilisation des patients. Le cadre thérapeutique est entièrement contrôlé au niveau

psychothérapeutique.

2) Intervenir sur les équipes soignantes pour soigner le patient.

Ce courant est défendu par des professionnels qui réfléchissent à adapter les pratiques soi-

gnantes en faisant participer les infirmiers à la prise en charge. L’infirmier n’est plus exécutant

il devient soignant. Pour G. DAUMEZON, (psychiatre français, 1912-1979), le personnel

doit être nombreux et spécialement formé. Dès 1937 il met en avant la position particulière de

l’infirmier, lui, qui passe le plus de temps auprès du malade. C’est pourquoi il crée des stages

de formation destinés aux infirmiers en psychiatrie. Ce personnel formé aura une meilleure

approche, et une compréhension de la psychopathologie, des modes de relation. Enfin il pour-

ra transmettre à son tour, notamment par des réunions, son savoir, à des fins désaliénistes et

thérapeutiques. La psychothérapie institutionnelle insiste sur le fait qu’il faut prendre soin des

soignants, pour qu’ils puissent prendre soin à leur tour. Les mouvements « affectifs » qui se

créent entre les patients et les gens de leur entourage (soignants, administratifs, ouvriers...)

sont reconnus et recherchés.

8 http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/formation/psychiatrie/adulte/therapie/institutionnelle.htm 9 OURY J. Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle, Edition Payot France, 3ème trimestre 1977, page 238 10 DELION P. Accueillir et soigner la souffrance psychique de la personne introduction à la psychothérapie institutionnelle, Edition Dunod Paris, février 2011, 2ème édition, p.31

11

3) Le concept de Transfert

Le concept de transfert développé par Freud est utilisé en l’adaptant à la psychose. Le patient

psychotique, dans sa relation objectale ne peut transférer sur un seul soignant. En institution

avec l’équipe soignante il peut investir partiellement plusieurs personnes de façon différentes,

c’est ce que F. TOSQUELLES (psychiatre catalan, 1912-1994) nommera les « constellations

transférentielles ». La réunion de ses fragments transférentiels permet de repérer la façon

dont le patient s’est construit. Dans son fonctionnement la psychothérapie institutionnelle, par

les réunions, pousse l’équipe soignante à se poser, s’analyser et s’adapter afin d’être unie et

cohérente auprès du malade.

Elle permet aux soignants de maintenir un collectif équilibré et vigilant pour lui-même et pour

les patients. Les soignants sont alors dans la capacité de repérer les situations de transfert et

contre transfert, et apprennent à mieux se connaitre. Pour la thérapie institutionnelle, tous les

acteurs qui interviennent autour du patient sont importants, elle prend en compte, aussi bien,

l’agent de service hospitalier, la secrétaire, l’infirmier ou le médecin. La pertinence des obser-

vations de l’agent de service sont autant recevables que celles d’un autre professionnel. Pour

que, les conditions de transfert se produisent, il faut veiller à ce que les modes de relation ne

soient pas hiérarchisés, sinon le soignant risquera de fonctionner inconsciemment, sur ce

même mode de relation avec le patient.

Il ne faut pas non plus oublier les réunions soignants/soignés, qui elles, portent les pa-

tients au centre de leur guérison. Pour cela, il faut aussi qu’ils participent aux décisions qui les

concerne et, qu’ils aient la possibilité d’établir des relations sociales grâce à la participation et la

création de groupe organisés ou spontanés, de clubs thérapeutiques (exemple : Arthérapie,

équithérapie, groupe de parole, atelier cuisine, lecture…) intra ou extrahospitaliers. Pour éviter

les clivages le personnel qu’il soit soignant, administratif, social doit y participer. Le travail de

l’équipe sera d’informer, de guider, d’accompagner, et d’observer afin d’articuler la meilleure

cohésion possible du groupe.

12

2. REFLEXION PERSONNELLE

A ce jour, l’enseignement de la psychothérapie institutionnelle dans les Institut de Forma-

tion en Soins Infirmiers, a pratiquement disparu depuis l’arrêt de la formation des infirmiers

de secteur psychiatrique. Néanmoins, elle est toujours enseignée aux professionnels paramédi-

caux par le biais d’un Diplôme Universitaire. La plupart des services de psychiatrie n’est elle

pas inspirée de la psychothérapie institutionnelle ? Voilà ce qui m’est venu à l’esprit avec ce

mouvement. Dans mes lectures, les auteurs expliquent, que beaucoup de services sont inspi-

rés de ce courant, de même d’autres l’appliquent de façon naturelle sans s’être identifiés à ce

mouvement.

La découverte de la psychothérapie institutionnelle, pour moi, future professionnelle in-

firmière, a été très importante car elle m’a donné un cadre théorique et surtout humain, me

conduisant à réfléchir au sens que je donne aux soins en psychiatrie. La réunion d’équipe plu-

ridisciplinaire étant le moment où l’on peut prendre le temps de donner ensemble du sens à

nos pratiques professionnelles.

B. ENTRETIENS EXPLORATOIRES

Après avoir fait état de certaines lectures préparatoires sur la psychothérapie institution-nelle, j’ai effectué des entretiens me permettant de faire les liens entre les réponses, pistes ap-portés par les professionnels et mes lectures exploratoires.

1. MODALITES DE REALISATION

Selon QUIVY et CAMPENHOUDT : « Les entretiens contribuent à découvrir les aspects à

prendre en considération et élargissent ou rectifient le champ d’investigation des lectures. »11. Les entretiens

m’ont permis de rencontrer des professionnels de terrain, et de confronter mon questionne-

ment, afin de vérifier la pertinence de mon sujet de recherche. Mes entretiens tournaient au-

tour de 3 grands thèmes :

• Les réunions d’équipe.

• L’équipe pluridisciplinaire.

• Le rôle de l’infirmière en psychiatrie.

J’ai élaboré des objectifs pour ces entretiens, afin de formuler des questions claires, en lien

avec les différents thèmes et avec la population que j’ai choisi d’interroger.

11 QUIVY R. Manuel de recherche en sciences sociales, Edition Dunod Paris, Août 2009, 3ème édition, page 58

13

Mes objectifs étaient les suivants :

• Identifier l’organisation de réunion au sein des services de psychiatrie.

• Connaitre les difficultés de mise en place de ces réunions.

• Pointer ce que peut apporter la pluridisciplinarité dans la prise en charge des patients

psychotiques.

• Cibler l’importance des réunions d’équipe en psychiatrie.

• Identifier le rôle de l’infirmière en psychiatrie.

2. CHOIX DE LA POPULATION Dans cette optique j’ai fais trois entretiens avec des professionnels de la psychiatrie ayant plu-

sieurs années d’expérience et donc, une vision globale des pratiques en psychiatrie. Et, dans

l’établissement de soins où j’étais allé en stage. Mon but était de comprendre pourquoi il n’y

avait pas systématiquement de réunion, et si leur instauration aurait un intérêt pour les soi-

gnants.

Premièrement, j’ai choisi un cadre supérieur de santé en psychiatrie que je nommerai

professionnel 1, car c’est un expert en psychiatrie. De part sa fonction et son expérience

professionnelle, il peut m’apporter de nouvelles connaissances et pistes à explorer. De plus en

qualité de cadre, il connait bien le fonctionnement du système, la législation en cours et

l’articulation entre les différents acteurs qui interviennent auprès des patients. Il a une longue

expérience professionnelle en tant qu’infirmier dans les services de psychiatrie adulte.

Deuxièmement, un infirmier de terrain que je nommerai professionnel 2, car c’est un

témoin privilégié, il a une expérience en intra et extra hospitalier et une bonne connaissance

des pathologies et des institutions psychiatriques. Le thème de mon travail étant d’intérêt pro-

fessionnel infirmier, il était donc naturel que j’explore le point de vue d’un infirmier se trou-

vant au cœur des situations de soins et ayant un recul suffisant sur les pratiques institution-

nelles.

Enfin, une infirmière cadre, dotée d’un diplôme universitaire en psychothérapie insti-

tutionnelle, que je nommerai professionnel 3. Ses connaissances supplémentaires dans ce

domaine pouvant me permettre de faire des liens concrets entre mes lectures et la pratique en

psychiatrie. Mes lectures m’ayant orientée vers le mouvement de psychothérapie institution-

nelle.

14

C. ANALYSE DE LA PHASE EXPLORATOIRE

Une fois mes entretiens terminés, je suis passée à la phase d’analyse qui s’est déroulée en

deux temps, retranscription et comparaison des réponses des différents professionnels inter-

rogés, par thématiques.

4) Thème 1 : Les réunions

Les professionnels se sont tous rejoints sur le fait qu’en intra-hospitalier, les réunions sont

rares dans l’établissement où ils exercent. Elles peuvent être organisées par le cadre ou le psy-

chiatre, à la demande de l’équipe soignante. Par contre en extrahospitalier, elles sont régulières

et programmées mensuellement par le psychiatre. Les professionnels 2 et 3 ont évoqué un

problème de culture, de résistance au changement en psychiatrie adulte surtout en intra hospi-

talier, ceci s’expliquent peut être par une contradiction pour les soignants entre soins sous

contraintes et droits du patient.

Dans mes lectures, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité

des soins dont les principes généraux sont que «… toute personne a le droit d’être informée de son état

de santé …» et que « … toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé… » pose

quelques problèmes en psychiatrie. En effet les patients en psychiatrie sont souvent atteints

dans leur discernement. Ils peuvent avoir des difficultés de compréhension et la prise de déci-

sion les concernant peut être inadaptée. De plus, l’impact de l’information peut être grave psy-

chologiquement pour le patient ou pour la relation qui se construit avec l’équipe soignante.

Certaines dispositions spéciales peuvent s’appliquer en psychiatrie, notamment dans le cas de

soins sous contraintes, comme la présence d’un médecin désigné par le demandeur. De ce fait,

depuis 2002, l’information des droits a dû progressivement intégrer le discours psychiatrique.

Depuis le 5 juillet 2011, la loi relative aux droits des patients faisant l’objet de soins psychia-

triques et aux modalités de prise en charge, prévoit de renforcer l’information des patients sur

leurs droits et le(s) motif(s) des soins imposés et leur permettre d’exprimer leurs avis. Pour

cela la loi prévoit pour les soins sans consentement, un passage devant le juge des libertés et

des détentions, systématique, au bout de 15 jours d’hospitalisation. Reste le problème des

soins sous contraintes à domicile. Les professionnels interrogés m’ont expliqué qu’après seu-

lement 3 mois et demi d’application, ils n’y avaient pas encore été confrontés et avaient du

mal à envisager d’aller au domicile des patients pour leur imposer des soins.

15

Les professionnels interrogés ont également exprimés les freins à la mise en place de

réunion d’équipe, pour eux, cela est dû d’abord à un manque de temps pour organiser les réu-

nions et à un manque de disponibilité médicale, en effet les psychiatres étant amenés à travail-

ler sur plusieurs sites. De plus les horaires postés semblent être aussi l’un des problèmes puis

qu’il est difficile de mobiliser et réunir tous les membres d’une équipe à un moment précis. L.

MORACZ dans don livre12 aborde la complexité, de l’organisation des échanges et de leur

régulation, impliqués dans la dynamique institutionnelle pouvant devenir assez chronophages

(conseil de services, réunion de synthèse, réunion clinique, réunion infirmière, transmissions

infirmières, réunion soignants-soigné, réunions d’activités…), et soustraire ainsi trop de temps

de présence soignant auprès des patients.

Pourtant, pour lui cette dynamique est indispensable malgré sa lourdeur et son coût. Elle doit

donc être utilisée au mieux et être défendue face aux impératifs économiques actuels :

« L’équipe a besoin d’entretenir son implication, sa motivation sa résistance face à l’impuissance, l’échec théra-

peutique, la lenteur des améliorations cliniques, l’écart entre l’idéal et le résultat qui a pour effet de déprimer ou

de détourner du soin, La pénibilité des vécus contre-transférentiels qui psychiquement peuvent atteindre le soi-

gnant. »

Enfin pour les professionnels interrogés, l’avis des infirmiers, n’est pas toujours sollici-

té, d’autant que l’animateur, en général le psychiatre cherche plutôt à donner une ligne direc-

trice, ou à faire participer l’équipe afin de trouver les solutions les mieux adaptées pour les

besoins du patient. Pour le petit précis : Organisation des soins, interdisciplinarité

… le niveau de difficulté est encore accru en raison des multiples hiérarchies (médicales, infirmière,

administratives, ect.) et des cadres de référence différents qui régissent les compétences et les activités profession-

nelles. Certains auteurs relèvent que les difficultés de collaboration entre médecins et infirmiers constituent un

frein à l’amélioration des soins. Les difficultés résident en particulier dans la différence d’objectifs et de priorités

que peuvent avoir les équipes médicales et infirmières. 13

Les auteurs et livres cités précédemment mettent en garde sur la qualité de l’animateur

de la réunion. Le respect des temps de parole de chacun des intervenants doit être respecté

pour éviter les frustrations. Ils mettent également l’accent sur le fait que ces espaces de paroles

ne doivent pas être soumis à l’autorité répressive d’une hiérarchie. Ces réunions pour être effi-

caces doivent permettre la libre expression.

12 MORACZ L. L’infirmier(e) en psychiatrie, Edition Masson France, décembre 2005, page 263 13 GRIESSER AC. Petit précis d’organisation des soins interdisciplinarité UE 3.3, Edition Lamarre France, mars 2010, page 77-78 

16

Lors des entretiens, les professionnels, ont également pointé l’importance des réu-

nions, et regrettaient qu’elles ne soient pas systématiques en intra hospitalier. Pour eux, il est

difficile d’être cohérent dans une prise en charge sans avoir discuté en équipe des objectifs de

prise en charge et du projet de soins du patient afin que tout le monde aille dans le même

sens.

En rassemblant leurs témoignages, je peux dire que les réunions d’équipe favorise-

raient, l’élaboration d’objectifs de soins précis, pour les patients afin de définir avec eux, leur

orientation, leur devenir. Elles permettraient de repérer les professionnels et partenaires satel-

lites (exemple : associations) pouvant aider les patients dans leur parcours et ainsi faire des

bilans de prise en charge réguliers, tout cela dans un but de réhabilitation, de réinsertion des

malades. Pour les soignants, les réunions aideraient au développement des connaissances cli-

niques, à l’échange entre professionnels.

Elles permettent aussi la transmission de savoirs donc la formation. Le professionnel 1 a ré-

sumé en partie en disant que la réunion d’équipe permet : « … la transmission de savoirs transver-

sale par des échanges complémentaires indispensables afin d’élaborer le projet de devenir du patient, la réunion

est le moyen le plus adapté pour réunir dans un lieu à un moment donné les acteurs de la prise en charge. ».

Les réunions accordent aux équipes un moment où ils peuvent se poser pour analyser leurs

pratiques professionnelles et exprimer des difficultés personnelles ou professionnelles dans

une prise en charge.

En effet les professionnels 1 et 3 ont relatés la spécificité de l’exercice en psychiatrie,

qui peut renvoyer quelquefois des choses personnelles aux soignants, et peut les mettre en

difficultés. De plus c’est une aide pour les jeunes diplômés qui peuvent s’y exprimer ou y

trouver conseils. Dans le livre Techniques de soins en psychiatrie14 , ils expliquent que les réu-

nions permettent de faire des liens, c'est-à-dire de poser la question du où, quand, comment,

pourquoi, telle parole ou tel acte, puis de se donner les moyens de comprendre d’analyser, de

s’interroger en équipe sur les sens à leurs donner, en fonction du patient, de son histoire.

Guy PALMADE, (psychosociologue français, 1920-2006) dans son ouvrage intitulé

« Réunions et Formation »15 distingue les grandes fonctions des réunions comme les sui-

vantes :

• Transmission

La transmission peut être une simple transmission d’informations dans laquelle une personne

informe les autres où inversement, une personne recherche des informations auprès des par-

ticipants. 14 OUHARZONE Y. Techniques de soins en psychiatrie, Edition Lamarre France, 2005, page 50-51 15 PALMADE G. Réunions et Formations, Edition l’Harmattan Paris, octobre 2011, page 17 à 20 

17

Cela peut être une transmission d’ordre, ce qui peut être ressenti comme contraignant parmi

les professionnels, avec le risque de non adhésion aux consignes. Et enfin celle que je trouve la

plus intéressante la transmission par échanges où les différentes personnes se transmettent des

informations.

• Etude de problèmes et préparations des décisions

Cette fonction va consister à enrichir les connaissances dont l’équipe dispose, afin de préparer

la prise de décision. Cela va permettre de mieux définir les problèmes et les buts et de préparer

des solutions éventuelles.

• Prise des décisions

Les études de problèmes et la préparation peuvent aboutir à une prise de décisions lorsqu’un

consensus est trouvé entre les différents individus, encore faut- il que la communication et les

échanges soient suffisants.

• Formation et perfectionnement

En plus de sa fonction de transmission d’information, les réunions permettent de transmettre

des savoirs et des savoirs être qui vont aboutir à réunir les conditions pour que l’enseigné ac-

quière des compétences propres.

Les informations qui circulent pendant les réunions contribuent à la formation et au perfec-

tionnement des professionnels. L’ensemble des connaissances, des capacités intellectuelles, des

savoirs faire de chacun peuvent y être mobilisés et transmis lors des échanges.

• Psychosociologique

Les réunions ont un effet sur les liens qui unissent ses participants. Certains effets peuvent y

être recherchés explicitement comme la création d’une motivation commune, comme le déve-

loppement d’un sentiment d’appartenance au groupe, comme la résolution des conflits, et

l’expression de difficultés rencontrées. Certaines réunions pourront avoir des effets implicites,

rassurer l’équipe contre des anxiétés communes, désamorcer des agressivités, et en leur per-

mettant de se défendre contre des menaces ressenties. Ces effets ne seront pas toujours perçus

immédiatement mais vont jouer un rôle important dans la vie de l’institution. Ils vont per-

mettre à l’équipe de comprendre la manière dont les objectifs de prise en charge vont être

menés, et aux fonctions sociales de s’accomplir.

18

Je peux m’appuyer sur tout cela pour étayer ma question de départ et dire que la réunion

est un outil de soin, où sont présents les différents professionnels de santé (aides soignants,

infirmiers, cadre de santé, assistante sociale, médecin, psychologue, éducateur…). La réunion

est un moyen de partager, au sein d’un groupe de professionnels des décisions collectives. Elle

permet la compréhension et une transparence au sein de l’équipe et donne aux soignants du

sens à ce qu’ils font. La réunion est donc un outil de soin indispensable pour soulager le soi-

gnant, afin qu’il soit en mesure de « prendre soin » et d’atteindre les objectifs thérapeutiques

fixés avec le patient.

5) Thème 2 : La pluridisciplinarité

La pluridisciplinarité selon M.FORMARIER,16 consiste à traiter une question en juxtaposant

les apports de diverses disciplines, en fonction d’une finalité convenue entre les partenaires

d’une démarche. Pour professionnels, que j’ai interrogé, elle permet de mobiliser et d’enrichir

les connaissances, les compétences, de chacun des intervenants par les échanges, mais aussi

d’avoir différents points de vue sur les patients et leur prise en charge. La pluridisciplinarité

permettrait donc, d’adapter les savoirs faire de chacun en fonction des patients, et de mettre

en place des actions appropriées. Je peux dire alors que dans les réunions, les différentes caté-

gories de discipline, gravitant autour du malade pourraient discuter, se confronter sur une

problématique et si besoin réajuster leurs actions. Ce qui m’amène à parler d’interdisciplinarité

et non plus de pluridisciplinarité, la pluridisciplinarité étant juste la juxtaposition des points de

vue.

Le professionnel 3 fait référence à Jean OURY et aux constellations transférentielles

dans la psychothérapie institutionnelle, chaque professionnel ayant un rôle à jouer.

L’objectif de ma question 2 était de pointer ce que peut apporter la pluridisciplinarité

dans la prise en charge des patients psychotiques. La deuxième variable de la question con-

cernait les patients psychotiques et les témoignages des professionnels 2 et 3 se sont rejoints

sur le fait qu’il faut être spécialement attentif à la sémiologie et aux changements de compor-

tement dans cette pathologie. Pour le professionnel 1, peu importe la pathologie psychiatrique,

ce qui importe c’est d’éviter de se faire manipuler par des patients atteints par certaines patho-

logies, et dans ce sens, le travail interdisciplinaire peut être une aide. En psychiatrie, parmi les

pathologies qui présentent les plus grandes différences dans ces manifestations sémiologiques,

la psychose est la première.

16 FORMARIER M. ARSI, Les concepts en sciences infirmières, Edition Mallet collection France, 2009, page n°195

19

En effet, il n’y a pas une psychose, mais autant de psychoses que de malades psycho-

tiques, même si certaines ont des spécificités communes dans leurs modes de décompensation.

La psychose remet en cause les fondements même de la personnalité du sujet, et entrainent

un besoin d’accompagnement thérapeutique important. Les désordres psychiques causés par

cette pathologie nécessitent un cadre thérapeutique pour la prise en charge des patients17. Ce

cadre est un espace sécurisant avec une dynamique structurante, les activités y sont prévi-

sibles : «… c’est principalement pour les personnes psychotiques que les établissements psychiatriques ont

d’abord été pensés ; puis progressivement, les équipes soignantes sont devenues la pierre angulaire de leur accueil

et de leur traitement, aboutissant à la notion fondamentale d’institution. »18.

Dans cette optique j’ai voulu adapter ma question de départ à toutes les pathologies

psychiatriques car en France elles comptabilisent plus d’un million de prise en charge chaque

année19. Et ma phase exploratoire, me fait dire que les réunions d’équipe pluridisciplinaires

sont indiquées, non seulement pour les patients psychotiques, mais pour tous types de patient.

Je reformule donc ma question de départ sous les termes de :

Quel est l’intérêt des réunions d’équipe pluridisciplinaire pour l’infirmière dans la

prise en charge des patients en psychiatrie ?

6) Thème 3 : Le rôle infirmier en psychiatrie

Pour l’ensemble des professionnels, le rôle de l’infirmière en psychiatrie est incontour-

nable, car c’est elle qui passe le plus de temps auprès du patient. Pour ces professionnels,

l’infirmière doit savoir repérer, les signes de décompensation, de mieux être, d’amélioration de

l’état du patient, maitriser ses connaissances sur les maladies mentales, et aussi savoir évaluer

les capacités du patient en collaboration avec les autres professionnels. Elle doit instaurer une

relation d’aide, une relation de confiance, d’écoute, d’empathie et de respect avec le patient.

Mais aussi participer à l’élaboration du projet de soin et de vie du patient en prenant des

initiatives, et en développant des actions dans le champ de son rôle propre, des actions de

soins adaptées à la symptomatologie, aux capacités du patient. L’infirmière va prendre en

charge le patient dans sa globalité, l’accompagner, le guider dans son parcours de soin, elle a

également des compétences en matière de prévention et d’éducation. Et enfin, elle va trans-

mettre l’évolution de l’état clinique du patient au médecin et à l’équipe.

17 http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/Syntheses/Synthese_rapport_public_thematique_psychiatrie.pdf 18 DELION P Accueillir et soigner la souffrance psychique de la personne, Edition Dunod, février 2011, page 31 19 http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/Communiques/CP_CourDesComptes_RPTPsychiatrie.pdf

20

Le rôle de l’infirmier en psychiatrie, dans un article de la revue soins20 repose sur deux no-

tions fondamentales qui sont la compréhension et le dénouement des situations dans une con-

tinuité de soin. Comprendre les troubles psychopathologiques suppose que l’infirmier soit

particulièrement disponible, et ait des capacités d’écoute et d’observation importantes.

L’observation nécessite de solides connaissances en sémiologie psychiatrique et sur les patho-

logies correspondantes, le savoir faire est également primordial. La disponibilité, l’écoute et

l’observation vont permettre une démarche soignante incluant l’analyse des problèmes,

l’accompagnement, la relation d’aide et les actions de soins. La relation d’aide s’articule avec

des actions de soins à :

- Visée médico-biologique, l’infirmier administre les chimiothérapies prescrites par le méde-

cin, surveille l’observance de celles-ci mais aussi les effets souhaités ou indésirables et

prodigue des soins éducatifs et préventifs en rapport.

- Visée socio-éducative et socio-thérapeutique, en les accompagnants dans des projets

d’autonomisation et d’insertion, réinsertion et aussi dans des activités en rapport avec la

sphère corporelle (ex : sport, relaxation) ou de médiation objectale (ex : ergothérapie, sor-

tie thérapeutique).

- Visée psychothérapeutique, grâce aux différentes sortes d’entretiens, d’accueil et

d’orientation, binôme médecin/infirmier, de suivi thérapeutique …

Les infirmiers assurent avec le reste de l’équipe pluridisciplinaire la continuité des soins et

assurent une permanence des soins qui leur confèrent une responsabilité importante. Ils sont

les garants de la circulation des informations. L’infirmier en psychiatrie bénéficie d’un contrôle

et d’une écoute pluridisciplinaire et doit collaborer avec tous les acteurs de la prise en charge

afin de procéder à l’analyse de la situation, et de construire avec le patient un projet cohérent

qui sera réajuster si besoin.

L’infirmière a également un rôle d’encadrement et d’éducation auprès des autres profes-

sionnels, notamment auprès des jeunes diplômés. Dans mes recherches, j’ai découvert qu’en

psychiatrie, les jeunes diplômés ou les infirmiers n’ayant jamais travaillé en psychiatrie bénéfi-

ciaient d’un tutorat afin d’être accompagnés par des infirmiers plus expérimentés.

20 CARBOU N. « Un référentiel des soins en santé mentale», Soins infirmiers psychiatrique n°704, avril 2006, page 48 à 53

21

Le plan santé mentale 2005-2008 a identifié comme priorité le renforcement de la forma-

tion initiale des infirmiers exerçant en psychiatrie. En effet la réforme des études d’infirmière

en 1992 a mis fin à la spécialisation d’infirmier de secteur psychiatrique et a réduit largement le

contenu de formation nécessaire à la pratique en psychiatrie. Sur le site

http://psychiatriinfirmiere.free.fr/, il explique les conditions et la fonction du tutorat infirmier en

psychiatrie et développe les axes pédagogiques qui consistent à valider l’acquisition des con-

naissances théoriques, transmettre un savoir faire et accompagner un savoir être. L’équipe

toute entière a un rôle dans cette accompagnement : « Il convient aussi que l’équipe pluridisciplinaire,

sous la responsabilité du chef de service, définisse un aménagement du temps de réunions pour permettre aux

infirmiers de discuter des pratiques, en plus des synthèses cliniques avec le corps médical, participer à une dyna-

mique d’accompagnement individualisé du parcours professionnel de l’infirmier. »21.

D. SYNTHESE DE LA PHASE EXPLORATOIRE

Dans la conception de cette phase exploratoire, le point fort a été la grande disponibilité des

professionnels interrogés. Ceci ce sont montrés à l’écoute, et m’ont encouragé dans ma dé-

marche, de plus les rendez-vous ont été facilement pris, malgré nos emplois du temps respec-

tifs. Ce qui a été plus compliqué c’est de fixer les objectifs des entretiens, car cette phase ex-

ploratoire était au début, pour moi, juste sujette à discuter de la thématique. En posant des

objectifs cela m’a recentré plus précisément sur mon sujet.

Malgré cela je me suis rendue compte qu’en faisant le lien entre les entretiens et mes lec-

tures, j’abordais encore beaucoup de pistes différentes, déontologiques et législatives avec la

loi du 4 mars 2002 entre autres, mais aussi psychanalytique avec la découverte de la psychothé-

rapie institutionnelle. J’ai pris beaucoup plaisir à découvrir les théories psychanalytiques et

psychosociales, mais elles m’ont demandé beaucoup de relecture afin d’accéder à un minimum

de compréhension. Les livres de P. DELION, et de L. MORACZ, le site psychiatriinfir-

miere.free.fr et les manuels spécialisés pour les IFSI m’ont éclairé sur la psychothérapie institu-

tionnelle, la psychanalyse et le rôle de l’institution et de l’infirmier. Ils ont été d’une grande

aide pour que je puisse ensuite consulter des ouvrages plus complexes comme Psychiatrie et

Psychothérapie institutionnelle. J. OURY y consacrant un chapitre entier sur les infirmiers et la psy-

chothérapie. Puis Réunion et Formation, un ouvrage qui donne une typologie des réunions, et

met en évidence leurs fonctions dans les organisations.

21 http://psychiatriinfirmiere.free.fr/formation/tutorat-infirmier/tutorat-infirmier.htm

22

III. PROBLEMATIQUE

Afin de définir ma problématique, il me fallait préciser mon angle d’approche. A travers

différents ouvrages et cours de méthodologie enseignés à l’IFSI, j’ai essayé de comprendre

quelle approche correspondait le mieux à mon travail de recherche. Je dois avouer que cela n’a

pas été chose facile sans initiation aux principales théories en sciences sociales. Au fil des lec-

tures et des guidances, les approches commençaient à se dessiner. Je me suis d’abord orientée

vers une approche systémique et organisationnelle, l’institution psychiatrique pouvant être

appréhendée comme un système composé de divers sous systèmes, de questions matérielles et

de phénomènes liés à la vie de l’organisation. Me basant sur la psychiatrie et la psychothéra-

pie institutionnelle, je me suis également intéressée à l’analyse institutionnelle, terme de Jean

Oury. Dans cette approche : « … les chercheurs explorent les relations entre l’individu, le pouvoir et

l’aliénation sociale, que toute appartenance à une société déterminée entraine. »22 , il aborde les relations

entre individus et avec l’organisation de façon plus psychanalytique. J’ai poursuivi mes re-

cherches sur les différentes approches possibles de mon sujet afin d’appréhender mon sujet,

dans une perspective infirmière. Mon sujet d’étude peut être abordé de plusieurs façons.

L’axe institutionnel traiterait d’une approche culturelle et symbolique de l'institution psy-

chiatrique, la sociologie s’intéresserait plus aux caractéristiques sociales de l’équipe, et la

praxéologie aux procédures et pratiques mises en œuvre en vue de les améliorer.

À mon sens et après analyse de ma phase exploratoire c’est la relation et les interactions

entre les individus qu’il était intéressant d’exploiter.

L’axe qui étudie entre-autre les phénomènes de relation sociale et d’interaction est la psycho-

logie sociale. La psychologie sociale est le :

… domaine de la psychologie qui étudie les relations et les processus de la vie sociale inscrits dans les

formes organisées de la société (groupes, institutions, etc.), d’une part, et pensés et vécus par les individus, d’autre

part ; l’approche du social comme ensemble de processus relationnels met en lumière la nature dynamique des

conduites et des phénomènes sociaux, qui se traduit par l’importance des influences sociales et la valeur des

représentations en œuvre dans un contexte donné. 23

22 RAYNAL F. Pédagogie les concepts clés, Editeur ESF France, septembre 2010, page 32 23 FISHER GN. Les concepts fondamentaux de la psychologie sociale, Edition Dunod Paris, octobre 2003, page 14

23

Selon A. MUCCHIELLI24 et G-N. FISCHER25, dans leur livre respectif la psychologie

sociale a différents aspects tel que :

• la notion de rapport, si l’on prend l’exemple de l’institution psychiatrique, elle est le

contexte, les influences subies provenant de la culture du groupe. Elle structurerait la

spécificité des rapports sociaux entre les individus dans l’équipe.

• le concept d’interaction, lui, traite de la partie dynamique de la psychologie sociale, ou

l’homme est acteur et partie prenante de ces influences.

La formation commune des soignants serait le socle commun qui leur permet d’interagir

et de mieux coopérer. Ces interactions reposent sur des valeurs professionnelles et person-

nelles communes, le règlement institutionnel, les bonnes pratiques, les normes institution-

nelles…

Dans l’équipe pluridisciplinaire, la relation sociale avec autrui est faite d’interactions qui

permettent d’échanger les ressources, de partager les compétences spécifiques de chacun dans

un but précis. La relation sociale est alors dans un processus dynamique qui va amener

l’équipe à effectuer une tâche. D’après O. DEVILLARD (psychosociologue français), la dy-

namique d’équipe : « …résulte des moyens mis en œuvre pour favoriser l’interaction entre la production et la

qualité de mobilisation. » 26

Ce qui m’intéresse d’étudier, c’est si la dynamique, la cohésion de l’équipe pluridiscipli-

naire, par le biais de réunion peut améliorer la qualité des soins des patients en psychiatrie.

Me positionnant dans une posture de future professionnelle infirmière, ma problématique est

donc la suivante :

En quoi les réunions d’équipe pluridisciplinaire facilitent les prises en charge infir-

mières des patients en psychiatrie ?

24 MUCCHIELLI A. La psychologie sociale, les fondamentaux, Edition Hachette France, décembre 2005, page 9 25 Id. référence 23 26 DEVILLARD O. Dynamiques d’équipes, Edition d’organisation groupe Eyrolles Paris, août 2011, 3ème édition, page 12

24

IV. CONSTRUCTION DU MODELE D’ANALYSE

La phase exploratoire, a eu pour fonction d’élargir mes idées et mes perspectives d’analyse, grâce aux lectures et entretiens. Et m’a amené à formulé ma problématique. Pour pouvoir exploiter mes pistes de recherche, dans la prochaine étape, il m’a fallu d’abord les traduire sous une forme conceptuelle. Dans la construction du modèle d’analyse, je vais développer l’Interdisciplinarité et la Qualité des soins. Ce sont des concepts en soins infir-miers, abordés d’après des articles professionnels mais surtout sous les différentes dimensions de ma représentation Ce cadre conceptuel va me permettre de faciliter la collecte et l’analyse des données dans la phase d’observation.

A. CONSTRUCTION DU MODELE CONCEPTUEL

Suite aux entretiens exploratoires, il m’a paru évident d’aborder le concept

d’interdisciplinarité : « L’interdisciplinarité se caractérise comme une interaction entre les disciplines qui

peut aller de la simple communication des idées jusqu’à l’intégration mutuelle des concepts directeurs, de

l’épistémologie, de la terminologie, de la méthodologie et des procédures. »27.

J’ai voulu comprendre plus précisément l’interdisciplinarité et me suis attelée à définir

ces différents attributs afin d’éclairer ce que les interactions entre les individus pourraient

m’apporter dans ma pratique de future professionnelle.

1. L’INTERDISCIPLINARITE

L’infirmier ne peut pas être expert et s’attacher à tous les domaines. L’éventail des causali-

tés et des manifestations sémiologiques des pathologies psychiatriques, ainsi que leurs consé-

quences sur les patients, sont multiples et ne peuvent être traitées par une seule discipline.

Chaque professionnel dans sa discipline possède des savoirs, des compétences, des capacités et

des valeurs qui lui sont propres. A mon sens, on ne peut donc pas parler d’interdisciplinarité

sans parler d’équipe, définie par le dictionnaire Larousse (1999) comme : « Groupe de personnes

travaillant à une tâche ou unissant leurs efforts dans le même dessein. » Ce qui m’a amené à m’intéresser

à la dynamique des groupes.

27 FORMARIER M. « La place de l’interdisciplinarité dans les soins », Recherche en soins infirmiers n°79, décembre 2004, page 12

25

a. Equipe interdisciplinaire et dynamique de groupe

D. ANZIEU et J-Y. MARTIN28 dans la dynamique des groupes restreints développent et

nous aident à comprendre le fonctionnement des équipes. L’équipe interdisciplinaire en psy-

chiatrie a une fonction utilitaire qui repose sur les bénéfices de l’action collective. Sa dyna-

mique rend compte des influences subies par le groupe et va participer à sa formation, son

maintien et son fonctionnement. La dimension affective des membres de l’équipe les uns en-

vers les autres, va aider à améliorer le degré de cohésion du groupe. Plus les liens sont forts

plus la cohésion de l’équipe est forte. En effet la qualité des relations, la communication,

l’entente, l’attirance des membres de l’équipe pour le but commun, l’action collective, sont des

facteurs qui vont lui permettre de se construire et de rester soudée. Le besoin de reconnais-

sance intervient également, il est basé sur le besoin d’appartenance, chaque sujet chaque

groupe cherche à être reconnu par l’autre comme faisant partie de l’équipe : « Le groupe (idéal)

doit prouver qu’il est possible d’être à la fois ensemble et différent, de se reconnaitre mutuellement et

d’entreprendre une action cohésive, de communiquer et d’exprimer accords et désaccords, enfin d’être à la fois soi-

même et acteur social. (Enriquez)».29 J’ai ci-dessus résumé les grandes lignes du fonctionnement

d’un groupe d’individu qu’est celui de la dynamique d’équipe. Pour moi la fonction utilitaire du

groupe est de placer le patient au centre de sa prise en charge, lui permettre de travailler avec

l’équipe pour lui apporter des soins adaptés.

Je pense qu’il faut avoir conscience que l’on travaille dans une équipe soignante pour

l’humain et avec l’humain Dans une équipe, des liens se créent, il faut les ménager et les entre-

tenir constamment dans un climat serein, ce qui assurément est parfois difficile.

Il appartient à chaque membre du groupe d’entretenir son lien d’appartenance et d’intégrer

ses partenaires, afin de reconnaitre l’autre comme faisant partie de l’équipe et, nous même,

nous sentir reconnu.

b. Les différents stades de développement d’une équipe

Le travail d’équipe est le fruit d’un long travail progressif de plusieurs individus qui for-

ment un collectif soignant. L’esprit d’équipe, l’efficacité collective sont issus d’une succession

de stades qui permettent à un groupe d’individus de fonctionner ensemble. D’après R. MUC-

CHIELLI30 : « … la maturité du groupe comme tel se réalise au cours d’un long développement qui implique

des séances successives avec les mêmes participants. ».

28 ANZIEU D. La dynamique des groupes restreints, Edition puf le psychologue France, décembre 1982 29 LANGENFELD S. Psychologie, Sociologie, Anthropologie, UE 1.1, Edition Masson France, les essentiels en ifsi, février 2010, page 176 30 MUCCHIELLI R. La dynamique des groupes, Editeur ESF France, Août 2008, page 87  

26

O. DEVILLARD31, décrit dans son livre cinq grands stades de développement d’une

équipe qu’il me semble important d’aborder afin de pouvoir analyser nos propres pratiques au

quotidien. Ces stades sont inspirés des travaux de K. LEWIN (psychologue américain, 1890-

1947).

1) Le stade de latence

Ce premier stade correspond à un rassemblement de personne à la suite d’une décision

hiérarchique et/ou organisationnelle. Le lien entre les individus de ce groupe est faible voir

inexistant. Il y a dans ce groupe, très peu d’interactions, chacun répond à l’objectif donné au

groupe de façon individuelle. L’individu se sert uniquement de sa propre dynamique et des ses

propres compétences. La responsabilité n’est pas partagée. Les individus n’ont de compte à

rendre qu’à leur supérieur. A ce stade, on ne peut pas encore parler à proprement dit

d’équipe, c’est un groupe d’individus qui peut fonctionner ainsi très longtemps, son énergie

n’est pas utilisée. Cela peut engendrer un repli sur soi des membres, qui se sentent soumis à la

hiérarchie : «… ils se côtoient à partir d’un masque social se protégeant ainsi de l’insécurité que provoque

l’absence de relation.»32.

2) Le stade d’appartenance

A ce stade, un groupe est constitué mais ses membres ne se sont pas engagés au service

de l’objectif commun, ni de responsabilité partagé.

Les membres se connaissent entre eux, le lien social est établi. Leurs avis, leurs sentiments par

rapport à la hiérarchie sont plus ou moins partagés. Ils ont le sentiment d’appartenir à une

équipe, ce stade résulte d’un événement qui les a soudé, ils se sont rapprochés à travers un

vécu commun. Du « je » ils sont passés au « Nous », cette phase est indispensable pour que le

groupe commence un processus, qui l’amènera à devenir une équipe performante.

31 DEVILLARD O. Dynamiques d’équipes, Edition d’organisation groupe Eyrolles Paris, août 2011, 3ème édition, page 75 à 89 32DEVILLARD O. Dynamiques d’équipes, Edition d’organisation groupe Eyrolles Paris, août 2011, 3ème édition, page 76 

27

3) Le stade d’équipe constituée

Ce troisième stade est celui où le groupe va devenir une équipe et s’organiser afin

d’atteindre l’objectif commun. Les membres de l’équipe commencent à coopérer. Ils passent

d’un fonctionnement individuel à un fonctionnement collectif, ils commencent à devenir co-

responsables. Cette phase est la première étape vers l’équipe authentique qui mêle cohésion

technique et humaine, la communication y est opérationnelle. Les interactions permettent de

mettre en place des pratiques communes acceptées par tous et coordonnées : « Une équipe qui

se constitue doit multiplier les échanges et élaborer toutes sortes de liens entre équipiers tant sur le plan technique

(recherches des modalités de travail) que sur le plan humain.»33

4) Le stade d’action concertée

Au stade d’action concertée, l’équipe est arrivée à un stade de développement mature et

collectif. C’est une équipe ou les informations circulent en continue. Les membres de l’équipe

agissent comme un seul individu, ils sont réactifs, coresponsables, engagés et prennent des

initiatives. Pour y arriver les professionnels ont dû apprendre à s’auto-évaluer. La confronta-

tion est recherchée et s’appui sur une attitude d’écoute réciproque, ce qui amène à négocier

pour atteindre le projet final. La conflictualité est ressentie comme normale et sereine parce

qu’elle reflète la vérité des problèmes, cela implique à chacun de réfléchir sur son comporte-

ment et de faire en sorte d’œuvrer ensemble pour les résoudre.

5) Le stade d’intelligence collective

Le stade d’action concertée est le stade d’un vrai fonctionnement d’équipe. Le stade

d’intelligence collective est celui de l’optimisation du fonctionnement acquis. Pour y arriver

plusieurs conditions doivent être réunies : un bon environnement de travail, une politique

d’entreprise où la gestion du personnel est essentielle, des buts communs et partagés, des réus-

sites de prise en charge successives vont créer une spirale de motivation. Pour ce faire l’équipe

doit avoir un minimum d’expérience. Ici l’équipe fait preuve de complicité opérationnelle,

c'est-à-dire, que les membres se connaissent parfaitement entre eux, ce qui leur permet

d’utiliser les compétences et spécificités de chacun.

Les situations et problèmes sont anticipés en fonction du patient. Ce stade reste atteint très

rarement, de plus les équipes se satisfont souvent du stade précédent. Enfin la politique de

gestion des établissements dans le contexte politique et économique actuel ne laisse pas beau-

coup de place à l’autonomie des équipes.

33DEVILLARD O. Dynamiques d’équipes, Edition d’organisation groupe Eyrolles Paris, août 2011, 3ème édition, page 78

28

c. Interdisciplinarité et formation

L’interdisciplinarité par les interactions entre les membres de l’équipe composée de di-

verses disciplines, permet un échange des savoirs, théoriques, pratiques, et expérientiels.

Chaque intervenant dans sa discipline va exposer son point de vue sur une situation, une prise

en charge, mettant ainsi en lumière des orientations, solutions possibles et parfois les autres

difficultés à gérer. Il est nécessaire de saisir quel est le champ interdisciplinaire de chacun, de

comprendre son langage, de cerner ses compétences. En psychiatrie, la nature des pathologies

étant complexes, des professionnels comme le psychiatre, le psychologue, l’infirmier peuvent

venir alimenter nos connaissances, et nous aider à décrypter la sémiologie psychiatrique chez

un individu donné. Les échanges vont permettre d’intégrer les savoirs et susciter un travail

coopératif et constructif. De plus, pour les jeunes diplômés ou nouveaux arrivés,

l’interdisciplinarité va leur donner accès à de nouvelles connaissances. Encore faut il que les

échanges, les interactions favorisant la transmission de savoirs et donc la formation aient lieu

et dans de bonnes conditions. Il est nécessaire que les professionnels puissent prendre la pa-

role, exposer leurs avis, poser des questions, exprimer leur position face à une situation. La

réunion d’équipe, est le moment où les professionnels, doivent avoir la possibilité de parler

sans non-dit, ni peur de jugement des autres.

d. La communication interdisciplinaire

Pour qu’une équipe interdisciplinaire fonctionne, ses membres doivent être capables

d’apprécier les apports que leurs offrent les autres disciplines. Chaque discipline peut posséder

un « jargon » spécifique, il est important d’adapter sa communication et de faire découvrir aux

autres, le langage employé afin que le discours emprunté soit compréhensible par tous les pro-

fessionnels. Les membres de l’équipe doivent pouvoir se comprendre. Les différences de point

de vue paraissent inévitables, de part la personnalité de chacun, ses valeurs, ses angles

d’approches qui peuvent être stratégiquement différents. C’est pour cela qu’il semble évident

de laisser un temps de parole suffisant à chaque professionnel concerné.

Des oppositions peut naître un consensus, qui permet une remise en question perpétuelle de

notre travail et évite de standardiser les pratiques. « J. Hocchmann définit le soin psychiatrique comme

un soin de nature conflictuelle parce qu’il produit de l’écart, ce qui n’est pas sans effet sur la conflictualité qui

traverse nécessairement le fonctionnement de toute équipe. »34 . Les échanges et la « conflictualité » per-

met à l’équipe de s’enrichir.

34 GASSEAU N. « L’équipe et l’interdisciplinarité », Soins psychiatrie n°198, octobre 1998, page 7 

29

e. Interdisciplinarité et prise en charge des patients

La diversité des membres d’une équipe interdisciplinaire constitue sa particularité. Cette

équipe va étudier un problème, un cas, et trouver les meilleures solutions possibles, pour me-

ner à bien sa mission. Pour cela il est nécessaire que ses membres soient ouverts à la diversité,

aux différents angles d’approche, je pense qu’il est important de ne pas rester passif aux déci-

sions prise en groupe car la confrontation des points de vue va permettre la remise en ques-

tion. De plus l’implication dans le projet est source de motivation.

Les situations de soin nécessitent une vision globale. Chaque compétence professionnelle,

complémentaire entre elle, contribue à la compréhension de la complexité des situations de

soins. De plus l’interaction entre les membres des différentes disciplines en psychiatrie va

permettre d’expliquer, d’éclairer, les situations difficiles. Elles participent également à la remise

en question des pratiques en fonction du contexte de chaque cas. Certains problèmes peuvent

échapper à une discipline. Prenons l’exemple d’un problème de logement. L’infirmière en psy-

chiatrie pourra t’elle se charger d’effectuer toutes les démarches afin d’aider le patient à trou-

ver un logement ? Pour moi, ce champ de compétence est spécifique. Notre formation ne

nous permet pas d’être suffisamment compétents dans ce domaine. La nécessité de coopérer

avec l’assistance sociale dans ce cas me parait évidente : « L’interdisciplinarité émerge face à la cons-

cience des limites d’une approche disciplinaire et face à un besoin de se donner une représentation commune,

dans un contexte, en vue d’un projet commun »35.

Pour mener à bien un projet, il parait indispensable dans un premier temps d’avoir un objectif

précis, une idée directive. Cela s’avère d’autant plus incontournable quand il s’agit d’un projet

collectif. Ce qui va caractériser une équipe, sont les liens qui unissent ses membres et leur ca-

pacité à réaliser un but commun. Pour pouvoir fonctionner cette équipe doit donc avoir des

objectifs communs et partagés.

D’après A-C. GRIESSER : « … cela signifie qu’un aide soignant, un chef de service, le collaborateur en

charge du nettoyage, la secrétaire sont amenés à être réunis pour partager les objectifs de l’équipe. » 36. Dans un

deuxième temps les rôles et les responsabilités de chacun doivent être clairement définis.

Pour moi l’interdisciplinarité permet donc, de favoriser la communication, la formation et la

dynamique de l’équipe, avec pour but la prise en charge des patients, par l’étude et la prise de

décision commune.

35 FORMARIER M. ARSI, Les concepts en sciences infirmières, Edition Mallet collection France, 2009, page 231 36 SAGER TINGUELY C. Précis de chronicité et soins dans la durée, Edition Lamarre France, octobre 2011, page 73 

30

L’instauration de réunions est donc un moyen pour amener l’équipe à se développer et à

fonctionner de manière interdisciplinaire. L’équipe s’enrichit et franchit alors les stades de

développement. Si les bonnes conditions sont réunies et que chaque professionnel ainsi que la

hiérarchie, prennent conscience de cet équilibre fragile à maintenir, l’équipe pourra alors accé-

der au stade de développement d’action concertée, voire même d’intelligence collective. Dans

mon avenir professionnel, je dois tenir compte de cela pour contribuer au bon fonctionne-

ment de l’équipe, lui-même ayant un impact sur la prise en charge des patients. Les interac-

tions entre les membres d’une équipe sont importantes et indispensables, je ne dois pas hésiter

à donner mon avis si je pense qu’il est pertinent et ne pas avoir peur d’être quelquefois en

désaccord avec mes collègues.

2. LA QUALITE DES SOINS

a. Qu’est ce qu’une pratique soignante de qualité ?

Dans ma démarche de recherche, je me suis interrogée sur l’instauration de réunion, et me

suis demandée si elles pouvaient améliorer la prise en charge infirmière des patients en psy-

chiatrie. W. HESBEEN a essayé de la définir ce qu’est une pratique soignante de qualité :

Une pratique soignante de qualité est celle qui prend du sens dans la situation

de vie de la personne soignée et qui a pour perspective le déploiement de la santé pour elle

et son entourage. Elle relève d’une attention particulière aux personnes et est animée par

le souci du respect de celles-ci. Elle procède de la mise en œuvre cohérente et complémentaire

des ressources diverses dont dispose une équipe de professionnels et témoigne des talents de

ceux-ci. Elle s’inscrit dans un contexte politique, économique et organisationnel aux

orientations, moyens et limites pertinents et clairement identifiés.37

37 HESBEEN W. La qualité du soin infirmier penser et agir dans une perspective soignante, Editions Masson France, septembre 2005, 2ème édition, page 55

31

Si je reprends cette définition, il est donc nécessaire de bien évaluer le contexte de vie

du patient, afin de mettre en œuvre des actions de santé adaptées et respectueuses

pour lui et son entourage. Le patient est placé au centre du système de soins. De plus

la démarche doit être cohérente et complémentaire. Elle doit exploiter les ressources

et compétences des divers professionnels de l’équipe, ce qui nous amène au concept

d’interdisciplinarité, gage de qualité des soins. Qualité d’autant plus accentuée par

l’actualisation des pratiques professionnelles et la mesure des effets attendus. En pra-

tique cela correspond aux étapes de la démarche qualité, processus dynamique

d’amélioration des pratiques, décrit dans la roue de Deming38 :

- préparer, planifier

- développer, réaliser, mettre en œuvre

- contrôler, vérifier

- agir, ajuster, réagir

Outre cette dimension dynamique, qui correspond également au projet de soin in-

firmier, l’appréciation du processus qualité se fait sur trois champs d’investigations

d’après l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé39 :

• La qualité structurelle, qui prend en compte les moyens organisationnels et

matériels de la structure de soins,

• La qualité du processus de soin,

• Les résultats, c'est-à-dire les preuves et témoignages d’amélioration de l’état de

santé des patients (difficile à déterminer en santé mentale).

Je me suis concentrée sur la qualité du processus de soin, interdépendant de

l’interaction entre professionnels de soin et patients. Pour moi il est intéressant de

savoir où se positionnent les infirmiers dans ce processus. Ont-ils le sentiment, par

le biais de l’interaction, d’intégrer dans leurs pratiques quotidiennes la démarche qua-

lité, d’exploiter suffisamment les ressources adéquates, avec leurs collègues et le pa-

tient.

38 LE GALL J. Qualité des soins de la recherche à l’évaluation des pratiques professionnelles, Edition Lamarre France, août 2011, page 57

39 IRDES, «La qualité des soins en France : Comment la mesurer pour l’améliorer », décembre 2008, page 5

32

b. Les indicateurs de qualité des soins

Pour mieux cerner la qualité des soins, j’ai repris les cinq indicateurs qualité reconnus par la

communauté internationale40 :

• L’efficacité,

Les soins doivent être prodigués aux personnes qui en ont besoin. En psychiatrie,

l’évaluation des besoins est une tâche complexe. Les patients de part leur pathologie

ne peuvent pas toujours faire des demandes explicites.

C’est à nous, infirmiers à l’aide de l’équipe interdisciplinaire de faire le point sur les

besoins des patients, d’évaluer les résultats obtenus afin de les réajuster si nécessaires.

• La sécurité,

Les soins ne doivent pas porter préjudices aux patients. Les résultats et dommages

indésirables doivent être évités. Notre raisonnement clinique infirmier est indispen-

sable à la prévention des risques (risques thérapeutiques, réactions humaines impré-

vues). Pour moi la sécurité demande vigilance et disponibilité, ce dont parle J. OURY

cité précédemment et non au « tout sécuritaire ». Il est parfois possible de prévenir

une décompensation en étant vigilant à un comportement ou en étant disponible et à

l’écoute, et ainsi accueillir la souffrance psychique de la personne. Encore faut-il con-

naitre suffisamment bien la sémiologie psychiatrique. Il s’agit pour moi de prendre

l’initiative de me former, d’observer, d’analyser. Transmettre des informations an-

nonciatrices d’un changement de comportement est primordial.

• L’accessibilité

Les patients doivent pouvoir avoir accès aux soins quand cela s’avère nécessaire. En

psychiatrie, l’accès au réseau de soins par la sectorisation a été développé à partir de

1960. C’est un modèle précurseur qui permet par son découpage de couvrir

l’ensemble de la population, aussi bien par l’accès à des structures intra hospitalières,

qu’extra hospitalières. Ce qui pourrait à mon avis faire défaut à cet indicateur, c’est le

manque de structures alternatives car après une hospitalisation, l’usager en psychiatrie

doit continuer à être suivi. Sans doute manque t’on en France de ce genre de struc-

tures. Il n’est pas rare en effet d’avoir des difficultés à trouver des structures adaptées

aux usagers.

40 LE GALL J. Qualité des soins de la recherche à l’évaluation des pratiques professionnelles, Edition Lamarre France, août 2011, page 59

33

L’équipe est aussi en charge de trouver des établissements adaptés. Pour ce faire la

participation et la collaboration des partenaires du réseau de soins est importante. Je

pense qu’il est indispensable aux infirmiers et aux jeunes diplômés, de connaitre les

alternatives à l’hospitalisation (CMP, Hôpital de jour, appartements thérapeutiques,

foyers de vie…) pour une orientation correcte.

Les patients doivent être traités avec respect et dignité. La confidentialité, les

droits, les choix du patient doivent être pris en considération. Il est impératif pour

les professionnels de santé de connaitre et de s’intéresser à la législation en vigueur.

Cette dernière décennie a vu arriver de nouvelles lois en psychiatrie, telles que celles

du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité des soins, et celle du 5

juillet 2011 relative aux patients faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modali-

tés de prise en charge. Elles sont venues renforcer la charte de l’usager en santé men-

tale41 . Ces deux lois ont imposé une nouvelle organisation Cf. page 15. En tant que

professionnel de santé, le respect de l’autre est une valeur indispensable. Il nous faut

être attentif à la dignité, à la confidentialité et aux droits des patients que nous pre-

nons en charge.

• L’efficience,

Les ressources disponibles doivent être utilisées de façon optimale et adéquate afin

d’obtenir les meilleurs bénéfices et résultats. L’efficience « L’efficacité à moindre

coût » est à mon avis un non sens en service de psychiatrie. Le terme d’efficience

doit être utilisé prudemment. En ce qui me concerne, il me semble normal de mettre

tous les moyens en œuvre afin d’être le plus efficace possible dans nos prises en

charge. Mais peut-on mesurer le coût de la disponibilité du personnel auprès de ma-

lades souffrant de troubles psychiques ? Le concept de qualité des soins, est apparu

naturellement dans ma démarche, car je pense qu’il faut sans cesse réfléchir à nos

pratiques pour qu’elles soient optimum. Pour certaines pathologies, il peut exister des

« plans de soins types » mais je crois qu’en psychiatrie, il n’y a pas toujours de solu-

tions immédiates en réponse à un problème. Il y a là une spécificité du soin psy-

chique qui possède une part d’inconnue. Les réactions peuvent être, ou non, prévi-

sibles. Je pense, que pour chaque patient, l’efficience se trouve dans notre capacité à

lui porter attention, à réfléchir et à trouver des solutions adaptées en équipe.

41 http://www.serpsy.org/psy_levons_voile/droit/charte_usager.html

34

c. Les niveaux de qualité des soins On peut retrouver les indicateurs qualité dans les niveaux de qualité des soins de

Rotter et Kahoah42 qui identifient 4 niveaux de qualité des soins. Ces niveaux dépen-

dent des indicateurs qualité. J’estime qu’il est important de distinguer ces niveaux de

qualité. Ceux-ci, situent le degré de qualité de soins dans les services.

• Les soins dangereux

Ce sont des soins où les risques ne sont pas et peuvent entrainer un coût humain et

financier. L’on peut regrouper ici tous les soins qui ne comptabilisent pas l’ensemble

des indicateurs qualité. J’y ajouterai également le non-soin, et le soin non adapté à la

personne.

• Les soins sûrs

Ce sont des soins qui s’appuient sur la prévention systématique des risques au regard

des savoirs théoriques et des données scientifiques. Le soin est standardisé pout

tous les patients, les demandes sont prises en compte au fur et à mesure.

• Les soins de qualité

Le patient est au centre des soins. Les soins sont personnalisés à chacun.

L’autonomie et le confort sont recherchés. Ils prennent en compte les ressources et

besoins de chaque patient. La démarche de soins est mise en œuvre. Elle nécessite la

plupart du temps un projet de soins concertés et coordonnés en équipe interdiscipli-

naire.

• Les soins optimaux

Ce sont des soins de qualité où le patient participe aux décisions qui le concernent. Il

est acteur à part entière de sa prise en charge avec l’équipe interdisciplinaire, aussi

bien à l’hôpital qu’en dehors. Sa prise en charge ne se termine pas à sa sortie de

l’hospitalisation, il est accompagné en dehors. Il peut bénéficier d’un infirmier réfé-

rent qui va coordonner le suivi. Les différents niveaux de qualité doivent s’inscrire

dans une prise de conscience des soignants afin qu’ils puissent proposer aux patients

ce qu’il y a de mieux, et de les replacer au centre du système de soin.

42 FORMARIER M. ARSI, Les concepts en sciences infirmières, Edition Mallet collection France, page 231 

35

Cette démarche de recherche me permet d’en prendre moi-même conscience et de

savoir quelle professionnelle je veux être. Soit une infirmière qui s’inscrit dans un

processus de soin en interaction avec l’équipe, qui actualise ses connaissances, qui

réfléchit à ses pratiques dans le but d’offrir les soins les plus adaptés.

B. FORMULATION DES HYPOTHESES DE TRAVAIL

Dans le concept d’interdisciplinarité, via les réunions, j’ai développé le lien avec la com-

munication, la dynamique de l’équipe, la formation, la transmission de savoirs. Les infirmiers

qui travaillent en interdisciplinarité ont la possibilité d’allier leurs compétences et de partager

les responsabilités avec d’autres professionnels, dans le but de prendre en charge au mieux les

patients. En tant que professionnel, il faut s’atteler à entretenir l’interdisciplinarité, car elle

permettra à l’équipe de se développer afin d’atteindre le stade d’action concertée ou même

d’intelligence collective, gage d’une cohésion d’équipe maximale. Ce qui me permet de poser

l’hypothèse suivante :

Les réunions pluridisciplinaires favoriseraient la cohésion de l’équipe.

Dans un second temps j’ai décris le concept de qualité de soin. C’est

l’aboutissement d’un processus qui permet l’accomplissement d’un soin dont

l’objectif est de satisfaire, restaurer, prévenir, pallier les besoins du patient. Ce pro-

cessus selon la pathologie du patient peut être difficile à atteindre. Il va nécessiter une

concertation interdisciplinaire afin de réfléchir et définir la conduite commune à te-

nir, puis de répartir les rôles de chacun dans la prise en charge. Les résultats des ac-

tions entreprises doivent être mesurés, réajuster pour répondre à la finalité souhai-

tée. Cet exercice peut s’avérer difficile mais nécessaire pour prodiguer des soins de

qualité, voire optimaux. C’est pourquoi, je pense que la réunion d’équipe pluridisci-

plinaire offre un espace de parole et de réflexion commun aux différents profession-

nels en psychiatrie. Ce qui peut faciliter la prise en charge des soignants, notamment

les infirmiers. Je pose alors ma deuxième hypothèse :

Les réunions pluridisciplinaires permettraient une prise en charge optimale

du patient.

36

Ces deux hypothèses sont liées par ma problématique. Si l’on admet que la réu-

nion d’équipe par l’interdisciplinarité favorise la cohésion d’équipe, l’on peut dire

qu’elle facilite une meilleure qualité de prise en charge infirmière en psychiatrie. C’est

ce que je vais essayer de tester dans ma phase d’enquête.

V. L’OBSERVATION

A. CHOIX ET CONSTRUCTION DE L’OUTIL D’ENQUETE

J’ai fais le choix du questionnaire, car ce qui m’intéresse c’est de mesurer les opinions chez les

infirmiers en psychiatrie sur le thème des réunions d’équipe pluridisciplinaire. La méthode sera

donc quantitative, et m’aidera à tester mes hypothèses. L’enquête va me permettre de mettre

en évidence la corrélation entre mes variables. Mes concepts ont fait ressortir différents indica-

teurs. Ceux-ci m’ont permis d’élaborer mes questions.

B. MODALITES DE REALISATIONS

J’ai tout d’abord posé sur papier les différentes dimensions de mes concepts pour les tra-

duire ensuite en objectifs, et les formuler ultérieurement par des questions auprès du person-

nel. L’objectif étant de voir si les réponses des infirmiers de secteur psychiatrique allaient dans

le sens de mes hypothèses, et si non, pourquoi ? La difficulté a été pour moi de transcrire clai-

rement mes questions. Puis, plusieurs tentatives ont été nécessaires, auprès de collègues et

amis afin de tester la compréhension de mes questions. Dans cette phase, j’ai également essayé

d’anticiper le dépouillement de mes questionnaires. Je me suis appliquée à ce qu’il y ait des

choix de réponses multiples, suffisants, pour ne pas frustrer les participants dans leurs ré-

ponses. Ce questionnaire a été construit afin d’obtenir des réponses sur le profil des infir-

miers, les réunions, l’interdisciplinarité et la qualité des soins. Il contient aussi quelques ques-

tions ouvertes afin de permettre des axes d’ouverture.

Le questionnaire et ses objectifs ont du être validés par l’IFSI43 , et se trouvent en AN-

NEXE n°4. Après le premier dépôt, j’ai corrigé quelques formulations afin de les rendre plus

claires et sans impact sur les réponses. Ce questionnaire a ensuite pu être validé.

43 Institut de Formation en Soins Infirmiers

37

C. CHOIX DES LIEUX ET DES POPULATIONS

Mon enquête a interrogé uniquement des infirmiers exerçant en secteur psychiatrie car ce

que j’ai cherché à savoir c’est si les réunions d’équipe pluridisciplinaire pouvaient faciliter leur

travail dans la prise en charge du patient en psychiatrie.

L’enquête s’est donc effectuée dans des services de psychiatrie adulte. Dans un premier

temps, je voulais diffuser largement mes questionnaires sur deux centres hospitaliers. La con-

signe de mon Institut de formation était d’en distribuer une centaine, afin d’en récupérer un

minimum, complétés et analysables. Puis dans un deuxième temps, entre collègues, nous

avons testé un site en ligne qui s’est avéré facilement utilisable. Au moment de la phase

d’enquête, j’étais en stage en psychiatrie. J’ai donc pu prospecter, après autorisation des

cadres, en service de psychiatrie adulte afin d’obtenir des adresses email infirmiers. Toutefois,

ces démarches ne me permettaient pas d’atteindre le nombre suffisamment d’infirmiers. C’est

alors, qu’il m’a fallu passer par des réseaux sociaux sur internet spécialisés. Le questionnaire a

donc été adressé à des infirmiers exerçant en psychiatrie dans tout l’hexagone.

VI. ANALYSE DES INFORMATIONS

91 personnes ont répondu au questionnaire dont 6 partiellement, les données partielles étant

non exploitables, je me suis basée sur les 85 questionnaires complets. L’analyse des données se

trouve en ANNEXE n°5

A. LE PROFIL

Les questions de 1 à 4 étaient destinées à définir le profil des infirmiers. Dans cette sec-

tion, l’intérêt était d’identifier le nombre d’années d’expérience en tant qu’infirmier(e) diplô-

mé(e) puis le nombre d’années d’expérience en psychiatrie.

Les résultats sont assez hétérogènes en ce qui concerne les années d’expérience en tant

qu’infirmier diplômé et sont pratiquement identiques au nombre d’année d’exercice en psy-

chiatrie. Seules les années d’exercice en psychiatrie sont valables pour mon étude. Le but étant

de savoir si les infirmiers de moins de trois ans d’exercice en psychiatrie avaient besoin d’un

temps d’échanges pédagogiques plus important. D’après leurs réponses, L’expérience,

n’influence pas la qualité des soins et l’interdisciplinarité. J’ai choisi d’exploiter les données sur

l’expérience en regroupant les infirmiers dans 2 catégories : - de 3 ans et 4 ans et +. J’aurais du

concevoir mon questionnaire ainsi du départ pour faciliter l’analyse.

38

Les infirmiers interrogés ont choisi à 96,47% de travailler en psychiatrie. Le choix de

l’exercice en psychiatrie permet donc d’avoir des réponses objectives sur le sujet.

Les infirmiers travaillant en intra hospitalier représentent 75,29% des réponses,

24,71% pour l’extra hospitalier. Cette deuxième variable va me permettre de voir si les réu-

nions sont organisées de façon plus régulières ou non selon le milieu d’exercice. J’ai introduit

cette variable car les équipes d’extrahospitalier ont une organisation différente, le plus souvent

ce sont des petites équipes, non postées avec un horaire de fixe de journée. Cet emploi du

temps peut être favorable à la communication, et à l’instauration systématique de réunion,

d’autant plus que leur effectif est moindre. A savoir également que seulement 3,85% des in-

firmiers de moins de 3 ans d’ancienneté travaillent en extra hospitalier. Ceci s’explique à mon

avis, par le fait que l’expérience est nécessaire pour travailler en extra hospitalier. Car par

exemple l’infirmier de CMP se retrouve souvent seul, au domicile avec le patient et ne peut

pas compter dans l’immédiat sur ses collègues en cas de problèmes. L’infirmier psychiatrique

en extra hospitalier doit avoir des connaissances accrues en psychopathologies, en techniques

d’entretien et de médiation. Il doit avoir également un savoir faire en matière de prévention et

d’éducation.

B. LES REUNIONS

En posant les questions 5 à 9, mon but était d’identifier l’existence de réunions, leurs fré-

quences, leurs intérêts.

Pour 100% des infirmiers, les réunions d’équipe pluridisciplinaire ont un intérêt en psy-

chiatrie. En ce qui concerne l’existence de réunions, dans 77,65 % des cas, elles sont pro-

grammées régulièrement. Elles sont en très grande majorité hebdomadaires mais leur fré-

quence peut être de quotidienne à mensuelle. Ce qui donne une idée du nombre de rencontres

et de l’organisation de ces réunions et permet d’observer qu’elles ne sont pas trop espacées

dans le temps.

39

L’on peut remarquer également que les réunions sont bien instituées dans la plupart des ser-

vices. Par contre dans 20% des cas, les réponses sur les réunions étaient de : « parfois » et dans

2,35 % : « jamais ».

2%

20%

78%

Organisation de réunion

Jamais

Parfois

Régulièrement

J’ai choisi d’exploiter les résultats de mon questionnaire en faisant la comparaison des

réponses où les réunions sont régulières avec celles où elles sont inexistantes ou ponctuelles.

Nous avons donc 22,35% de cas ayant peu ou pas de réunions. Par l’intermédiaire de cette

comparaison, je vais pouvoir déterminer l’influence des réunions l’interdisciplinarité et la quali-

té des soins. Avec le recul, je pense qu’il aurait été intéressant de demander le pourquoi des

réunions irrégulières ou absentes. Cela aurait pu mettre en évidence certaines difficultés ren-

contrées par les professionnels.

Les réunions sont plus régulières en extra hospitalier à 95,24% contre 73.02% en intra.

Ce qui permet de confirmer, même si le pourcentage de réunions régulières reste relativement

élevé en intra, que l’organisation de réunion semble mieux instituée en extrahospitalier.

Enfin à la question « Pour vous, en quoi est elle nécessaire ? », les 85 infirmiers interrogés ont

spécifié qu’elles leur permettent de faire le point, d’avoir plus d’informations, d’approfondir

l’anamnèse, de réfléchir, de participer à l’analyse clinique. Les interventions des différents ac-

teurs de santé permettent d’établir des projets de soin cohérents et adaptés aux besoins des

malades. Les points de vue sont énoncés et confrontés. Les projets de soin sont abordés de

façon multidimensionnelle et globale. Les réunions impliquent l’équipe pluridisciplinaire dans

un projet cohérent, dont les acteurs ont eux même fixés les objectifs. L’équipe à travers les

réunions, s’engage alors dans un processus d’échanges améliorant la communication. Elles

permettent l’expression des problèmes et des difficultés liées aux patients ou au personnel

soignant. Les objectifs principaux de prise en charge faisant souvent référence à la continuité

des soins et au devenir des patients. Cela permet l’unité de l’équipe face aux objectifs et amène

à la cohésion du groupe.

40

C. L’INTERDISCIPLINARITE

Mes objectifs sur les questions de l’interdisciplinarité reposaient sur les dimensions et in-

dicateurs des concepts. Les questions concernant l’interdisciplinarité correspondaient aux

questions 10 à 14. Elles avaient, entre autre, pour but de situer le stade de développement de

l’équipe et son mode de fonctionnement.

Mon questionnaire devait faire préciser aux infirmiers si l’équipe se composait en fonction

du patient et de ses besoins. Dans 72,94% des cas la réponse est positive, toutes réunions con-

fondues. J’ai voulu savoir si les infirmiers interrogés estimaient avoir un temps suffisant

d’échanges, de communication avec les autres professionnels. Les réponses sont partagées

aussi bien avec ou sans réunion. Il en est de même chez les infirmiers expérimentés ou non.

Par contre, les infirmiers qui n’ont pas de réunions régulièrement trouvent les échanges sont

insuffisants à 78,94%. Pour la question 12, je voulais identifier si l’équipe fonctionne en pluri-

disciplinarité ou en interdisciplinarité. Je me suis aperçue que les réponses étaient plus difficiles

à analyser du fait de ma question mal formulée. Peut être aurait t’il fallu poser une question

ouverte, en leur demandant ce qu’est pour eux l’interdisciplinarité et s’ils pensent fonctionner

en inter ou en pluridisciplinarité dans leur service.

Sur cette question, je les ai orienté sur les choix de réponses correspondant à

l’interdisciplinarité. Mais je peux quand même extraire des données de leurs réponses. Dans

l’ordre, pour eux, l’interdisciplinarité permet :

1. Une approche et une prise en charge complémentaire

2. De mobiliser les connaissances et les compétences de chaque professionnel

3. La transmission de savoirs

4. De résoudre les problèmes complexes

5. Le partage des responsabilités et des compétences

A noter que pour aucun infirmier la pluridisciplinarité ne complique la prise en charge. La

confrontation avec le profil et les réponses sur les réunions n’est pas significative.

Par rapport à l’expérience, les infirmiers ayant moins de 3 ans d’activité, placent en

première importance la mobilisation des connaissances et des compétences de chaque profes-

sionnel. Pour les plus de 4 ans d’expérience c’est l’approche et la prise en charge complémen-

taire qui sont les plus importantes. A noter que la transmission de savoir ne semble pas être

une priorité pour les infirmiers avec peu d’expérience.

41

Il est possible qu’ils aient interprété la mobilisation des connaissances et des compétences

comme une manière à se former et donc d’ acquérir des savoirs.

Je ne leur ai pas demandé quels étaient pour eux, les professionnels faisant partie de

l’équipe pluridisciplinaire. C’est pourquoi, peut être, certains ont-ils eu du mal à se projeter à

travers les items que je proposais. J’ai omis cette question volontairement car pour moi tout

professionnels ou bénévoles, membres de la famille peut également être un intervenants dans

la prise en charge du patient en psychiatrie. J’ai donc laissé libre la représentation de l’équipe

pluridisciplinaire à chaque infirmier interrogé. En ce qui concerne la question 13, les items à

cocher ont permis aux infirmiers de situer leur équipe dans un stade de développement. Les

différents stades ayant déjà été développés et explicités précédemment chapitre IV (A ; 1).

Les réponses au questionnaire correspondent aux stades ci-dessous :

• Réponse 1 = stade 1 de latence

• Réponse 2 = stade 2 d’appartenance

• Réponse 3 = stade 3 d’équipe constituée

• Réponse 4 = stade 4 d’action concertée

• Réponse 5= stade 5 d’intelligence collective

Pour l’ensemble des questionnaires les infirmiers se situent à 40% dans le stade de déve-

loppement 3 qui est le stade d’équipe constituée, véritable premier niveau de l’équipe authen-

tique. Pour 78.82%, les infirmiers situent leur équipe aux stades 3, 4, 5 ; reflet d’une cohésion

de groupe dynamique et cohérente. Ce qui permet à l’équipe, de gérer la charge de travail effi-

cacement, de déléguer, de confronter les idées dans un climat serein et, s’auto-évaluer.

42

Avec ou sans réunions, les infirmiers ont situés à plus de 78% leur équipe à un stade 3 à 5.

Toutefois, il est possible qu’il y ait une marge d’erreur dans ces chiffres. En effet, les réponses

peuvent être faussées par la volonté des professionnels à appartenir un stade plus valorisant.

Par contre, les stades sont très partagés pour ceux dont les réunions sont « jamais ou parfois ».

Et pour les infirmiers qui ont des réunions régulièrement, 13,63% se situent dans un stade 1, 2

et 86,36 % dans un stade 3 à 5. Ce qui me permet de dire que les réunions accentuent le stade

de développement de l’équipe.

Puis, d’après les chiffres, je peux ajouter que les infirmiers extrahospitalier se situent plus

volontiers à un stade supérieur à contrario des infirmiers de l’intra.

43,5313,43

52,9478,82 86,57

47,06

Avec ou sans réunions Réunions régulières Réunions Jamais/Parfois 

Stade de dévelloppement de l'équipe par rapport aux réunions

Stade de développement 1 et 2  Stade de développement 3 à 5

Les stades de développement se créent tout au long d’un cheminement de maturation

via l’expérience. Les réunions permettent les échanges et la confrontation de point de vue, le

partage de l’expérience et la connaissance de l’autre ce qui donne une certaine maturité au

groupe. Elles permettent à l’équipe de s’auto-évaluer et de réajuster ses pratiques. L’ambiance

bénéficie de cette maturation et amène à la cohésion, je peux donc répondre à ma première

hypothèse et dire que les réunions d’équipe pluridisciplinaire favorisent la cohésion

d’équipe.

La dernière question de cette section était une question ouverte afin que les infirmiers

s’expriment librement sur les problèmes et les pistes d’amélioration de la cohésion d’équipe.

Les réponses font apparaître le souhait d’une meilleure communication entre les infirmiers

eux-mêmes, les autres professionnels et la hiérarchie. Les problèmes de manque d’écoute et de

reconnaissance de la hiérarchie reviennent régulièrement. Ensuite, c’est le manque de temps

pour échanger avec les autres professionnels qui revient. Les infirmiers souhaitent plus de

temps de réunion. Ils évoquent également le problème de la formation.

43

Ils pensent que l’exercice en psychiatrie demande un complément de savoirs théoriques et

pratiques spécifiques. Ils regrettent également ne pas connaitre suffisamment les missions des

autres intervenants pour faciliter le « travailler ensemble ». Les infirmiers souhaitent plus de

cohérence dans les prises en charge des patients en psychiatrie, et penchent pour

l’amélioration de la collaboration au sein de l’équipe pluridisciplinaire, mais aussi du travail en

réseau (relations intra /extrahospitalier, médecins traitants…). Certains, évoquent le manque

de structures alternatives, telles que les appartements thérapeutiques, les maisons communau-

taires… Puis, ils abordent les problèmes des moyens financiers et humains. Ils souhaiteraient

plus de personnel pour passer plus de temps auprès du patient et améliorer les prises en

charge. De même avoir la possibilité de mener plus d’actions avec les malades sans être préoc-

cupés par la question du coût fait partie de leurs demandes.

En tant que professionnelle, je devrais donc veiller à entretenir une bonne communica-

tion avec mes collègues et avec la hiérarchie. Il est également indispensable de solliciter, de

travailler avec l’ensemble des professionnels, des structures gravitant autour du malade. Je

pense que se travail de recherche va me permettre de m’investir dans avec un œil plus averti

dans les réunions et leur organisation.

D. LA QUALITE DES SOINS

Cette section correspond aux questions 15 à 20 du questionnaire. Les objectifs étaient

destinés à faire apparaître le processus de soin, à percevoir si les étapes de la démarche qualité

étaient établies et à quel niveau les infirmiers sondés situaient la qualité des soins dans leur

service.

Un peu plus de la moitié des infirmiers ont répondu que les objectifs de soins sont déci-

dés en équipe pluridisciplinaire. Cela s’élève 62,12% pour les infirmiers dont les réunions sont

régulières, et descend à 23,53% quand elles ne le sont pas. En extra hospitalier, on arrive à des

chiffres plus élevés avec 76,19% des objectifs fixés en équipe.

Pour les projets de soins, les infirmiers s’estiment sollicités à 64,71%. Ce chiffre s’élève à

75,76% pour ceux qui ont des réunions régulières, par contre sans réunions systématiques les

infirmiers, ne sont pas souvent sollicités. En extra, ils se considèrent sollicités à 80,96% contre

59,38% en intra. Une nouvelle fois comme dans l’interdisciplinarité, le fonctionnement des

structures extra hospitalières semble être profitable aux réunions et à la qualité des soins.

44

Pour la question 17, je voulais faire le lien entre les 4 étapes de la démarche qualité et

celles du projet de soins, c’est pour cela que j’ ai laissé 4 choix possibles. Soit, ils pouvaient

cocher les étapes de la démarche, effectuées en équipe, soit, cocher : « uniquement fait par les

infirmiers sous forme de démarche de soi » ou encore « non fait ».

Démarche qualité Projet de soin %

Plan, préparer, plani-

fier

1. Préparés et répartis dans

l’équipe

29,41%

Do, développer, réali-

ser, mettre en œuvre

2. Discutés et déterminés en

équipe

67,06%

Check, contrôler, véri-

fier

3. Evalués en fonction des

résultats

72,94%

Act, agir, ajuster, réa-

gir

4. Réajuster en fonction des

résultats

75,29%

5. Faits par les infirmiers

sous forme de démarche

de soin

21,18%

6. Non faits 7,06%

Il en ressort que les projets de soin semblent mis en œuvre, évalués et réajustés en

équipe, mais que les objectifs et la préparation ne le soient pas forcément. Si je fais le compa-

ratif avec les services où les réunions sont régulières, les résultats sont quasiment identiques.

Par contre quand elles ne le sont pas, les résultats montrent que les infirmiers et/ou

l’équipe pluridisciplinaire ne respectent pas les étapes du projet de soin, donc de la démarche

qualité. Ils réajustent donc simplement les actions en fonction des résultats. On peut faire ici

un lien avec les réponses aux questions 15 et 16, où les infirmiers ne bénéficiant pas de réu-

nions régulières, ne participaient pas à la décision des objectifs de soin, ni au projet de soin.

En ce qui concerne la question 18, les items à cocher ont permis aux infirmiers inter-

rogés de situer les soins dispensés dans leur service par rapport au niveau de qualité des soins

développés dans le chapitre IV (A ; 2). J’ai préféré ne pas utiliser le terme de soins dangereux,

et parler de soins non adaptés. Ici les réponses vont correspondre à une représentation du

niveau de soin dans laquelle les infirmiers pensent se trouver.

Une marge d’erreur est ici, encore possible entre le niveau de soin qu’ils souhaiteraient

dispenser et le niveau réel des soins prodigués dans leur service.

45

Dans plus de la majorité des cas, ils ont placés les soins à un niveau : qualité ou opti-

mum. Par contre, il est plus inquiétant qu’environ 38% des infirmiers sondés pensent que les

soins donnés ne sont pas toujours adaptés. Il y a là je pense, un lien avec les réponses à la der-

nière question que je développerais un peu plus tard, où les professionnels interrogés évo-

quent clairement un manque de moyens humains, financiers et de structures d’accueil adap-

tées. Existe peut être, également, un problème de formation des infirmiers et autres interve-

nants en psychiatrie, la plupart n’ayant pas de formation spécifique pour travailler dans cette

discipline.

38%

19%

42%

1%

Niveaux de qualité des soins

Pas toujours adaptés

Standardisés

De qualité

Optimaux

Avec ou sans réunions, les résultats sont partagés. Ils le sont également pour les infir-

miers qui bénéficient de réunions régulières. Par contre, la différence est marquée chez ceux

n’ayant que très peu de réunions (parfois ou jamais). A 83,33%, ils estiment que les soins pro-

digués dans leurs services ne sont pas adaptés ou standardisés.

56,47 47,77

83,33

43,53 52,23

16,66

Avec ou sans réunions Réunions régulières Réunions Jamais/Parfois

Niveau de qualité par rapport aux réunions

Pas toujours adaptés/ Standardisés De qualité/Optimaux

L’avant dernière question concernait l’implication du patient et de sa famille aux déci-

sions qui le concernent. Nous avions vu précédemment, les niveaux de qualité au chapitre IV.

Le niveau optimal s’obtient en mettant le patient au centre de sa prise en charge.

46

Les réponses vont à 54, 12 % vers une participation du patient. Les chiffres ne révèlent pas

de différence entre les services qui ont des réunions régulières ou non. Cette question a pu

mettre en difficulté le soignant du fait qu’en psychiatrie, le patient n’est pas toujours en capa-

cité d’être acteur de sa prise en charge. Malgré tout je pense qu’il faut au maximum l’y inciter,

lui et sa famille. Je constate que les soignants en répondant à plus de 90% Oui ou Parfois

étaient dans cette optique.

Dans la section de questions qualité des soins, j’ai cherché à savoir si les réunions

avaient un impact sur la qualité des soins en testant, les niveaux de qualité, la démarche qualité.

Les chiffres que j’ai obtenu ne me permettent pas tout à fait de confirmer ma deuxième hypo-

thèse, à une nuance près. En effet, s’ils ne confirment pas que les réunions pluridiscipli-

naires permettent une prise en charge optimale du patient, on peut toutefois préciser

qu’elles favorisent une prise en charge de qualité des patients en psychiatrie. Peut être

ai-je été trop optimiste dans ma formulation, et attirée par le niveau de qualité de soin le plus

élevé, développé dans ma phase conceptuelle.

La dernière question était une question ouverte sur les problèmes et les pistes

d’amélioration pour une meilleure qualité des soins. Les infirmiers interrogés ont le plus sou-

vent évoqués, comme ils l’avaient déjà fait dans l’interdisciplinarité, les problèmes de moyens

humains et financiers. Le manque de personnel est un problème majeur dans leurs prises en

charge. Les infirmiers évoquent également la surcharge de patients par rapport aux capacités

d’accueil des structures, d’autant plus qu’il existe une pénurie de structures alternatives adap-

tées.

Ensuite pour eux, l’avis du patient, son implication, celui de sa famille et la collaboration

avec le médecin traitant devraient être plus développés. Puis, les infirmiers expriment le fait

qu’il y ait un problème de formation des infirmiers. Une spécialisation d’infirmier psychia-

trique, autrefois existante, serait nécessaire pour travailler plus efficacement. Un complément

de formation est sollicité par beaucoup d’infirmiers, malgré l’instauration du tutorat, qui pour

eux reste insuffisant. De plus, certains pointent également le manque de connaissances, de

savoirs psychopathologiques des professionnels satellites. Les sentiments de non communica-

tion et de non reconnaissance de la hiérarchie sont régulièrement évoqués, par les infirmiers.

Ils souhaitent que leurs avis soient plus pris en considération et plus écoutés d’autant que les

infirmiers sont les professionnels passant le plus de temps auprès du patient.

Enfin, ils souhaitent une organisation plus efficace, avec des projets de soins pluridiscipli-

naires pour une prise en charge cohérente et adaptée du patient. Tout ceci favoriserait

l’ambiance au sein des équipes et permettrait une meilleure cohésion.

47

Dans mon avenir professionnel, même si cela peut s’avérer difficile, je dois essayer de

maintenir des relations et une communication avec mes collègues et la hiérarchie. L’équipe

étant composée de différentes personnalités, et de statut différents, des conflits peuvent faci-

lement apparaître. Il est important que les différences de points de vue s’expriment librement

afin que les divergences d’opinion se discutent dans un climat serein. Car il ne faut pas oublier

que la priorité, pour nous professionnel du soin, est le patient et son bien être.

E. SYNTHESE, LIMITES ET APPORTS

La définition de la pratique soignante de qualité au chapitre IV (A ; 2), décrit pour moi, à

la fois l’interdisciplinarité, et la qualité des soins. Elle résume bien ces concepts indissociables,

testés dans cette phase d’enquête. La pratique soignante de qualité s’inscrit dans un contexte et

prend sens dans la situation de vie du patient. Elle permet la mise en œuvre cohérente et com-

plémentaire des ressources diverses dont dispose une équipe. Dans cette enquête, la plus

grande difficulté à été de concevoir les questionnaires. A maintes reprises, j’ai pu constater que

si certaines de mes questions avaient été plus explicites, l’exploitation en aurait été plus facile.

Je dois dire que le site d’enquête en ligne à été une ressource inestimable. Je pense au temps

gagné en ce qui concerne, le dépouillement, le calcul des pourcentages, et la retranscription des

questions ouvertes. Malgré tout, il avait ses limites ; accessibilité aux données limitée dans le

temps. C’est pourquoi, il m’a fallu financer un nouvel accès à mon questionnaire. De plus, ce

site ne me permettait pas l’analyse de toutes mes variables que j’ai du calculer moi même.

Les apports de cette phase d’enquête sont nombreux. Son analyse m’a permis de faire des

liens concrets entre le cadre conceptuel et les réponses. Souvent des références explorées dans

ma phase exploratoire sont réapparues. Cette phase d’enquête est l’aboutissement de tout ce

travail de recherche, et m’a permis de donner des réponses concrètes à mes hypothèses.

48

CONCLUSION

Ce mémoire, m’a permis d’acquérir une méthodologie de recherche, avec plusieurs

étapes. Tout d’abord, il a débuté par une expérience de stage en psychiatrie, qui m’a amené à

une réflexion personnelle. L’organisation de réunions pluridisciplinaires me paraissait indis-

pensable, du fait de la complexité de certaines situations, comme celle de Melle A. C’est pour-

quoi, je me suis interrogée sur l’intérêt de ces réunions. Après une phase exploratoire très

riche, j’ai formulé ma problématique de recherche. Elle cherchait, à savoir en quoi ces réu-

nions pluridisciplinaires, pouvaient faciliter la prise en charge infirmière, des patients en psy-

chiatrie. Puis en optant pour une approche psychosociale, j’ai développé mes concepts et leurs

différentes dimensions. Mes hypothèses de travail se sont orientées sur le fait que les réunions

favorisent la cohésion d’équipe. En effet par les échanges, le partage des savoirs et la dyna-

mique générée par l’interdisciplinarité, l’équipe est plus efficace. Ces réunions permettent éga-

lement une prise en charge de qualité. Elles donnent les moyens aux professionnels, d’établir

en commun, des projets de soins adaptés aux patients. Mon enquête, par questionnaire, auprès

d’infirmiers en psychiatrie m’a permis de tester mes hypothèses, et d’observer que les réunions

facilitent le travail de l’infirmière. Malgré quelques erreurs de formulation, notamment dans les

questions et dans la deuxième hypothèse. Les résultats ont montré que les réunions favori-

saient la cohésion d’équipe et une prise en charge de qualité. Au cours de l’élaboration de ce

mémoire, j’ai rencontré des difficultés. Je me suis rendue compte qu’il n’était pas chose aisée

d’écrire. Mes lectures et mes découvertes, ont été passionnantes mais souvent je me suis re-

trouvée devant la difficulté de poser sur papier, avec mes propres termes, mes idées. De plus

l’acquisition de la méthodologie m’a pris un certain temps, il a fallu comprendre toutes les

étapes et bien les assimiler. L’analyse des entretiens exploratoires m’a pris énormément de

temps. Les mettre en lien avec les lectures, a été un travail très long, du fait de la richesse de

ceux-ci. Ce qui pour moi, a été le plus difficile, c’est de définir mon axe de problématique. Je

trouvais difficile de prendre le sujet dans un seul axe. Puis pour les concepts, j’ai dû trouver les

dimensions à développer et élaborer mes questionnaires. La rédaction des questions et des

objectifs ont été laborieux mais finalement j’ai réussi à le valider assez rapidement. Puis, la

distribution des questionnaires et l’analyse des données m’ont été facilité par le site en ligne,

mais j’ai du recalculé certaines variables. Ce travail méthodologique m’a fait prendre cons-

cience qu’il faut avoir une organisation rigoureuse afin de ne pas être pris par le temps. Je

pense que si cela était à refaire, j’essayerai de m’organiser plus efficacement. La rigueur et

l’organisation sont des invariants qualités de la profession et je dois le garder à l’esprit dans ma

pratique.

49

La philosophie du soin, de la psychothérapie institutionnelle, a été une très belle dé-

couverte. Je pense avoir été d’autant plus touchée parce que j’ai eu la chance d’assister à une

conférence et d’écouter Jean Oury et Pierre Delion parler de la psychiatrie. Leur vision du

monde et du soin m’a beaucoup touchée. Cette approche du soin psychique, permet une ré-

flexion et une remise en question permanente. Elle vise, autant, le bien être du soignant, que

du soigné. La thérapie institutionnelle insiste sur les fonctions d’ambiance et de disponibilité

du personnel, qui permettent d’accueillir la souffrance psychique de la personne. Elle a aigui-

sée, mon sens de l’observation, quelquefois, des petits riens, peuvent vouloir dire beaucoup.

« Des petits riens » qui peuvent devenir la base d’une relation de confiance, et d’une alliance

thérapeutique. Je me suis rendue compte, également, que pour travailler en psychiatrie, il est

nécessaire d’approfondir ses connaissances car c’est une spécialité à part entière. Il faut aussi

apprendre à se connaitre, à établir ses limites, à comprendre ses affects et à s’auto-évaluer sans

cesse. Je pense qu’il est de mon devoir d’actualiser mes savoirs et mes pratiques tout au long

de ma vie. Le soin psychique, a cette particularité, qu’en tant que soignant, nous sommes

« face à face » avec le patient. On ne peut pas se cacher derrière un geste technique. Il n’y a pas

non plus de solutions toutes faites. Pour une plaie, il suffit souvent de faire un pansement,

mais pour une personne en détresse psychologique ?

La rencontre avec les patients atteints de pathologies psychiatriques a été également

importante. D’ailleurs, en troisième année j’ai fais la demande pour retourner en stage en psy-

chiatrie. Pousser par l’envie d’élargir mes connaissances et d’étayer mon « savoir être » et mon

« savoir faire ». Lors de ce stage, j’ai eu des nouvelles de Melle A, par l’infirmière d’accueil

familial thérapeutique. À l’heure d’aujourd’hui, elle se porte bien et s’est facilement intégrée

dans sa famille d’accueil, mais la continuité des soins doit être poursuivie. Elle doit encore

bénéficier de soins préventifs et éducatifs afin de redevenir totalement autonome. La prise en

charge des patients est multidimensionnelle et s’inscrit dans la continuité. Il est de ma respon-

sabilité en tant que future infirmière de veiller à cela.

Les différentes fonctions des réunions, notamment la psychosociologie des réunions

et des groupes, m’a appris beaucoup sur le fonctionnement des relations entre individus. Il

peut paraitre évident que les réunions sont importantes, le tout est de comprendre comment

elles peuvent favoriser les relations entre les individus, et permettent une prise en charge de

meilleure qualité. Je savais déjà que la communication, l’écoute dans une équipe et avec le pa-

tient sont très importantes.

50

Mais en plus, j’ai pris conscience qu’il ne fallait pas hésiter à apporter son point de vue

dans les prises en charge. La routine peut vite s’installer et nous faire passer à côté de chose

importante pour le patient, et je dois y être vigilante.

Dans la profession d’infirmier, l’écoute, la communication et le respect de l’autre sont des va-

leurs indispensables et nécessaires sur le plan relationnel, avec le patient et les collègues. Le

patient doit être mis au centre de sa prise en charge. Son consentement et son implication

doivent être recherchés. Et j’ai l’intention de mettre ce que j’ai appris en application dans ma

vie professionnelle future. Je veux être une professionnelle réflexive, responsable, actrice de la

collaboration avec mes collègues et la dynamique d’équipe.

A travers, ce mémoire, j’ai pu mettre en évidence l’importance des réunions pluridisci-

plinaires en psychiatrie. Mais aussi de l’interdisciplinarité qui est gage de qualité des soins. Les

réunions d’équipe se sont développées dans d’autres disciplines, je pense notamment aux soins

palliatifs et à la cancérologie, où elles sont institutionnalisées et même reconnues au niveau

national. Les réunions de concertation pluridisciplinaires sont devenues incontournables dans

ces spécialités. J’ouvre donc une nouvelle réflexion : l’interdisciplinarité ne doit- elle pas être

plus mise en valeur, et les réunions de concertation développées dans les autres disciplines ?

51

BIBLIOGRAPHIE

52

LIVRES

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DEVILLARD O. Dynamiques d’équipes, Edition d’organisation groupe Eyrolles Paris, août 2011, 3ème édition

FISHER GN. Les concepts fondamentaux de la psychologie sociale, Edition Dunod Paris, oc-tobre 2003

FORMARIER M. ARSI, Les concepts en sciences infirmières, Edition Mallet collection France, 2009

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WEBOGRAPHIE

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http://psychiatriinfirmiere.free.fr/loi-article/loi_5_juillet_2011.htm consulté le 29 oc-tobre 2011

54

ANNEXES

ANNEXE n°1 RESUME DE LA METHODOLOGIE

ANNEXE n°2 CONFERENCE PSYCHIATRIE ET RESISTANCE

ANNEXE n°3 GRILLE DES ENTRETIENS EXPLO-RATOIRES

ANNEXE n°4 OBJECTIFS ET QUESTIONNAIRE DE LA PHASE D’OBSERVATION VA-LIDES

ANNEXE n°5 ANALYSE DES QUESTIONNAIRES

55

ANNEXE n°1

56

57

ANNEXE n°2

58

59

ANNEXE n°3

60

OBJECTIFS ET QUESTIONS DES ENTRETIENS EXPLORA-TOIRES

Question n°1 : Identifier l’organisation de réunions au sein des services de psychiatrie Y’a-t-il des réunions dans tous les services de psychiatrie ? Si oui comment ont-elles étaient mises en place ? Question n° 2 : Connaitre les difficultés de mise en place de ses réunions Pourquoi n’y a-t-il pas forcement de réunion dans les services ? Question n°3: Pointer ce que peut apporter la pluridisciplinarité dans la prise en charge Pourquoi travailler avec d’autres professionnels dans la prise en charge de patients psychotiques ? Et lesquels ? Question n°4 : Cibler l’importance des réunions d’équipe en psychiatrie Pensez vous que l’absence de réunion au sein des structures est préjudiciable pour la prise en charge des patients psychotiques? Question n° 5 : Identifier le rôle de l’infirmière dans l’équipe en psychiatrie Quel est le rôle de l’infirmière en psychiatrie ?

61

ANNEXE n°4

62

ENQUETE SUR LA REUNION D’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE EN PSYCHIATRIE

Etudiante Infirmière en 3ème Année, j’effectue dans le cadre de mon mémoire de fin

d’étude, un travail de recherche concernant la réunion d’équipe pluridisciplinaire en

psychiatrie.

Pour vérifier mes hypothèses de travail, je mène une enquête sous forme de questionnaire

auprès d’infirmier(e)s en psychiatrie adulte.

Je sollicite votre aide, car pour cela j’ai besoin de l’adresse email de 100 infirmier(e)s

exerçant en psychiatrie adulte, pour leur envoyer le questionnaire en ligne.

Ce questionnaire restera anonyme, votre lieu d’exercice ne sera pas mentionné. Je

m’engage également à ne pas utiliser l’adresse email dans un autre but.

Si vous le souhaitez, une fois les résultats du Diplôme d’Etat obtenus, je pourrais vous

envoyer un exemplaire du mémoire.

Vous pouvez m’adresser vos emails à l’adresse suivante : adeline.serez@gmail.com avant

le 16 avril et vous recevrez le questionnaire à remplir.

Merci de votre participation

Adéline SEREZ

Promotion 2009/2012

IFSI Cambrai

63

QUESTIONNAIRE

1. Depuis combien d’années êtes-vous diplômé ? :

o Moins d’un 1 an

o Entre 1 an et 3 ans

o Entre 4 ans et 6 ans

o Entre 6 et 10 ans

o + de 10 ans

2. Depuis combien d’années travaillez-vous en psychiatrie ? :

o Moins d’un 1 an

o Entre 1 an et 3 ans

o Entre 4 ans et 6 ans

o Entre 6 et 10 ans

o + de 10 ans

3. Avez- vous choisi de travailler en psychiatrie ? :

o Oui

o Non

4. Actuellement vous travaillez :

o En intra hospitalier (unité d’hospitalisation)

o En extra hospitalier (service alternatif à l’hospitalisation)

5. Dans le service où vous travaillez, des réunions d’équipe pluridisciplinaire sont organisées : (Cochez une seule réponse)

o Jamais

o Parfois

o Régulièrement

6. Si régulièrement à quelle fréquence : _________________

7. Pour vous la réunion d’équipe pluridisciplinaire est –elle nécessaire ? : (Cochez une seule réponse)

8. Si Oui, Pour-quoi ? :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Si Non, Pour-quoi ? :___________________________________________________________________________________________________

64

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Dans le service, les différents professionnels intervenants auprès du patient sont : (Cochez une seule réponse)

o Différents en fonction des besoins, du projet du patient.

o Les mêmes professionnels, quelque soit le patient et son projet.

o Le médecin et les infirmiers uniquement

11. Le temps de communication, les échanges avec les différents professionnels intervenants auprès du patient vous semble :

o Suffisant

o Insuffisant

12. Selon vous, la pluridisciplinarité permet : (Numérotez par ordre d’importance de 1 très important à 6 pas important)

De mobiliser les connaissances et compétences de chaque professionnel Une approche et une prise en charge complémentaire Le partage des responsabilités et du travail par compétences La transmission de savoirs De résoudre des problèmes complexes Complique la prise en charge

13. Choisissez un des items suivants afin de situer l’équipe dans laquelle vous travaillez : (Une seule réponse possible)

o 1. Dans votre équipe, il y a peu d’interactions entre les membres. Les objectifs de prise en charge des patients sont décidés par la hiérarchie (médecin, cadre…).

o 2. Vous avez le sentiment d’appartenir à l’équipe et vous suivez des objectifs de prise en charge donnés. Le cadre du service ou

supérieur hiérarchique a la responsabilité de la coordination, et il est accepté par tous.

o 3. Vous appartenez à une équipe qui définit et organise des objectifs de prise en charge, les membres de l’équipe échangent entre

eux et se transmettent les informations, le rôle de chacun est défini.

o 4. Vous faites partie d’une équipe efficace, réactive où l’écoute réciproque permet la négociation. C’est une équipe engagée, qui

prend des initiatives et qui s’auto-évalue.

o 5. Vous faites partie d’une équipe performante, complice qui sait anticiper les situations et a développé des habiletés. Ses membres

connaissent parfaitement les compétences spécifiques de chacun et s’appuient les uns sur les autres pour atteindre les objectifs. Vous vous sentez soutenu et reconnu dans votre travail.

14. Selon vous, qu’est ce qui pourrait améliorer votre travail avec les autres professionnels travaillant en psychiatrie ? :

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Les objectifs de soins pour les patients dans le service sont décidés : (une seule réponse possible)

o Par les médecins

o En Binôme infirmier-médecin

o En équipe pluridisciplinaire

o Autres : _____________________________________

65

16. Dans le service, êtes vous sollicité pour construire des projets de soins et/ou de vie en équipe pluridisciplinaire? : (une seule réponse possible)

o Oui

o Non

o Parfois

17. Les projets de soins et/ou de vie des patients sont : (une à quatre réponses possibles)

o Préparés et répartis dans l’équipe

o Discutés et déterminés en équipe

o Evalués en équipe

o Réajustés en fonction des résultats

o Faits par les infirmiers sous forme de démarche de soins

o Non faits

18. Choisissez un des items suivants pour décrire selon vous les soins dispensés le service où vous travaillez : (une seule réponse

possible)

o Pas toujours adaptés

o Standardisés

o De Qualité

o Optimaux

19. La prise en charge dans le service permet-elle au patient et à sa famille de participer aux décisions le concernant, si son état

le permet ? : (une seule réponse possible)

o Oui

o Non

o Parfois

20. Selon vous, qu’est ce qui pourrait améliorer la qualité des soins des patients en psychiatrie ?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

66

LA REUNION D’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE EN PSYCHIATRIE

OBJECTIFS DU QUESTIONNAIRE

SECTION I PROFIL = Identifier le profil des infirmier(e)s interrogé(e)s

1) Identifier le nombre d’années d’expérience en tant qu’infirmier(e) diplômé(e)

2) Identifier le nombre d’années d’expérience en psychiatrie

3) Cibler le choix ou non d’exercer en psychiatrie

4) Cibler le milieu d’exercice (intra ou extra hospitalier)

SECTION II REUNIONS

5) Identifier l’existence des réunions pluridisciplinaires dans le service où exerce l’infirmier(e)interrogé(e)

6) Cibler l’intérêt ou non des réunions pour l’infirmier(e) interrogé(e) et pourquoi

SECTION III INTERDISCIPLINARITE

7) Déterminer si l’équipe se compose en fonction des besoins du patient

8) Identifier si les temps d’échanges de l’infirmier(e) interrogé(e) avec les autres professionnels est suffisant

9) Identifier si l’équipe fonctionne en pluridisciplinarité ou en interdisciplinarité

10) Situer le stade de développement de la cohésion de l’équipe

11) Identifier des problèmes et des pistes d’amélioration possibles dans la cohésion d’équipe

SECTION IV QUALITE DES SOINS

12) Déterminer si les objectifs de soins sont élaborés en équipe

13) Identifier la démarche qualité à travers le projet de soins

14) Repérer si les étapes de la démarche qualité sont respectées

15) Cibler où l’infirmier(e) interrogé(e) situe le niveau de qualité des soins dans son service

16) Identifier s’il y a implication du patient à son projet de soin

17) Identifier des problèmes et des pistes d’amélioration possibles dans la qualité des soins des patients en psychiatrie

VALIDATION DU QUESTIONNAIRE

Validation

oui non Le Directeur Le guidant

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ANNEXE n°5

sur fichier suivant

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SEREZ ADELINE PROMOTION 2009/2012

MEMOIRE ECRIT DE FIN D’ETUDE

LA REUNION PLURIDISCIPLINAIRE EN PSYCHIATRIE

« DE LA CO-ERRANCE A LA COHERENCE »

RESUME Les pathologies psychiatriques ont des répercussions multidimensionnelles, pour les personnes qui en sont atteintes, et nécessitent une attention, une approche du soin spécifique.

Lors d’un stage en psychiatrie adulte, j’ai été confrontée à la complexité, à la difficulté des prises en charge. Dans ce service, il n’y avait pas de réunion d’équipe pluridisci-plinaire, pour réfléchir et décider ensemble des conduites à tenir pour les patients.

Je me suis alors questionnée sur l’intérêt des réunions d’équipe pluridisciplinaire, dans la prise en charge infirmière des patients en psychiatrie. Dans ma phase exploratoire, suite à des lectures, notamment sur la psychothérapie institutionnelle et à des entre-tiens avec des infirmiers exerçant en milieu psychiatrique, j’ai été amenée à me de-mander en quoi les réunions facilitent la prise en charge infirmière des patients en psychiatrie et si elles auraient un impact sur la cohésion d’équipe et la qualité des soins.

Grâce à l’enquête que j’ai effectuée par questionnaire auprès d’infirmiers exerçant en psychiatrie adulte, j’ai pu apporter des réponses à ma démarche de recherche.

ABSTRACT

Psychiatric diseases have multidimensional impact, for people who are affected, and require special attention, a specific treatment approach.

During one of my work placement in adult psychiatric unit, I was confronted with that problematic, the difficulty of caring for them. In this ward, there was no meeting with this entire multidisciplinary, team to consider and decide together of protocol to follow with these patients.

Then, I questioned myself about the need of that multidisciplinary team meeting, in the caring by the nurses of the patient in psychiatric. During my exploration, after some reading on institutional psychotherapy and interviews with nurses working in psychiatric service, I was lead to wonder if a multidisciplinary meeting could promote team cohesion and help the nurse to better take care of psychiatric patients.

Through the investigation by questionnaire, which I conducted with nurses working in adult psychiatry, I was able to find answers to my approach to research.

LES MOTS CLES : Psychiatrie ; Prise en charge infirmière ; Qualité des soins, Réunions ; Interdisciplinarité.

KEYS WORDS: Psychiatry; Nurse care; Quality of care; Meeting; Interdisciplinarity.

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