Cas clinique n°1

Cas clinique n°1Cas clinique n°1

20/10/200820/10/2008

Cas clinique 1Cas clinique 1

Homme 50 ansHomme 50 ans

Vient pour vaccinations (voyages professionnels Vient pour vaccinations (voyages professionnels prévus en Afrique et/ou Asie)prévus en Afrique et/ou Asie)

Cs conseil au voyageurs prévues pour Cs conseil au voyageurs prévues pour vaccinations spécifiques en fonction des paysvaccinations spécifiques en fonction des pays

Vaccinations « universelles » pour les régions Vaccinations « universelles » pour les régions concernées: hépatitesconcernées: hépatites

Quelles questions devez vous vous poser?Quelles questions devez vous vous poser?

Cas clinique 1: questions à se poserCas clinique 1: questions à se poser

Y a-t-il un risque de contamination par un Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées?régions concernées?

– VHAVHA– VHBVHB– VHCVHC– VHDVHD– VHEVHE

VHAVHAPrévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le mondePrévalence des anticorps anti-VHA totaux dans le monde

Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

VHAVHAZones de forte endémie: virus très répandu. Zones de forte endémie: virus très répandu. Maladie asymptomatique fréquente dans Maladie asymptomatique fréquente dans l’enfance l’enfance fort % d’adultes spontanément fort % d’adultes spontanément immunisésimmunisésZones de faible endémie: Amélioration des Zones de faible endémie: Amélioration des conditions d’hygiène (eau en particulier) conditions d’hygiène (eau en particulier) des hépatites dans l’enfance des hépatites dans l’enfance % d’adultes % d’adultes immunisésimmunisés– 1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, 1979: 50% sujets de 20 ans immunisés, (Allemand et al)(Allemand et al)

– 1989: 20% sujets de 20 ans immunisés1989: 20% sujets de 20 ans immunisés

Hépatites plus sévères chez l’adulteHépatites plus sévères chez l’adulteRisque important de contamination pour un sujet Risque important de contamination pour un sujet non immunisé en pays de forte prévalence non immunisé en pays de forte prévalence (contamination feco-orale: eau souillée, manu-(contamination feco-orale: eau souillée, manu-portée…)portée…)

Prévalence de l’hépatite B à travers le mondePrévalence de l’hépatite B à travers le mondeSource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USASource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

Prévalence de l’hépatite C dans le monde

Les dernières estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estiment à 170 millions le nombre de personnes infectées par le VHC.

Risque d’infection associée par le VHDRisque d’infection associée par le VHDPrévalence de l’hépatite D à travers le mondePrévalence de l’hépatite D à travers le monde

Source : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USASource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

Le VHD est lié à 5 à 20 % des hépatites B.Il se trouve essentiellement dans le Bassin méditerranéen, en Europe de l’Est et dans certains pays d’Afrique et d’Amérique latine.Transmission parentérale (toxicomanie essentiellement) et sexuelle. Coinfection ou surinfection

Risque d’infection par le VHERisque d’infection par le VHEPrévalence de l’hépatite E à travers le mondeSource : Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA

Données récentes: hépatites autochtones en France (surtout Sud). Zoonose probable (porc, gibier…..)

Cas clinique n°1Cas clinique n°1 Modes de contaminationModes de contamination

Virus :Virus : AA EE CC BB DD

Féco-orale, alimentaireFéco-orale, alimentaire ++ ++ -- -- --ParentéraleParentérale -- -- ++ +**+** ++SexuelleSexuelle -*-* -*-* +/- -+/- - +**+** ++Mère enfantMère enfant -- -- 3-5%3-5% +***+*** ++

Interpersonnelle (petite Interpersonnelle (petite enfance)enfance)

-- -- -- +***+*** --

*Sauf pratiques avec contact oro-fécal**Prédominant dans les pays de faible endémie*** Prédominant dans les pays de forte endémie


Y a-t-il un risque de contamination par un Y a-t-il un risque de contamination par un ou plusieurs virus des hépatites dans les ou plusieurs virus des hépatites dans les régions concernées?régions concernées?

VHAVHA VHBVHB VHCVHC VHDVHD VHE VHE

OUI OUI OUI OUI OUI


Y a-t-il un risque de contamination dans les Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEVHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virusExiste-t-il un vaccin pour ces virus

VHAVHA VHBVHB VHCVHC VHDVHD VHE VHE

OUI OUI NON NON NON


Y a-t-il un risque de contamination dans les régions Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEconcernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et Existe-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHBVHBFaut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?– VHAVHA– VHBVHB

Recommandations pour la Recommandations pour la vaccination contre le VHAvaccination contre le VHA

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée La vaccination contre l’hépatite A est recommandée actuellement pouractuellement pour

les voyageurs en zone d’endémie,les voyageurs en zone d’endémie,les jeunes des établissements pour l’enfance les jeunes des établissements pour l’enfance handicapée, handicapée, les patients ou porteurs d’une maladie chronique du foie, les patients ou porteurs d’une maladie chronique du foie, les homosexuels masculins les homosexuels masculins les sujets exposés à un risque professionnel (personnels les sujets exposés à un risque professionnel (personnels de crèches, d’internats des établissements pour de crèches, d’internats des établissements pour l’enfance handicapée, personnels de traitement des l’enfance handicapée, personnels de traitement des eaux usées, eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective).restauration collective).

Personnes chez qui la vaccination Personnes chez qui la vaccination anti-VHB est recommandéeanti-VHB est recommandée

à partenaires sexuels multiples ;Partenaires sexuels d’1 porteur de l’Ag HBsVoyageant ou amenées à résider en pays de moyenne ou de forte endémie ;Entourage proche d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite BAdultes accueillis dans les institutions psychiatriques ;UD IV ou intra-nasale ;Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe, etc.) ;Adeptes du tatouage ou du piercing (à l’exception du perçage d’oreille).NN de mère porteuse de l’antigène HBs ;Enfants accueillis dans les institutions psychiatriques ; les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité.

Indications spécifiques à certaines activités professionnelles ou bénévoles: personnes susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets). Il s’agit notamment des professionnels de santé, des secouristes, des gardiens de prison, des éboueurs, des égoutiers, des policiers, des tatoueurs, etc.

L’obligation vaccinale ne concerne que les professionnels de santé des établissements de soins ou de prévention exposés au sang et aux liquides biologiques, de même que les étudiants dans ces professions et le personnel exposé des services d’incendie et de secours


Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEOui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHBExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB

Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?– VHAVHA

OUIOUINONNONPas obligatoirementPas obligatoirement

– VHBVHBOUIOUINONNONPas obligatoirementPas obligatoirement

Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?Situations possibles

VHAVHA VHBVHB

Absence Absence d’immunitéd’immunité

VaccinerVacciner VaccinerVacciner

Immunisation Immunisation spontanéespontanée

Vaccination Vaccination inutile mais inutile mais sans dangersans danger

Vaccination inutile Vaccination inutile mais sans dangermais sans danger

Porteur du Porteur du virusvirus

Pas de Pas de porteurs porteurs chroniqueschroniques

Vaccination inutile. Vaccination inutile. Risque lié à la Risque lié à la méconnaissance de méconnaissance de l’infectionl’infection

Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?

VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21 VHA: patient de 50 ans en 2008, soit 21 ans en 1979: +50% immunisation ans en 1979: +50% immunisation spontanéespontanée

VHB: étude des facteurs de risqueVHB: étude des facteurs de risque– Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë)Polytransfusé en 1970 (leucémie aiguë)– Episode bref d’UDIV en 1978Episode bref d’UDIV en 1978

Indication du dépistage pour le Indication du dépistage pour le VHBVHB

Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du VHBPersonnes ayant des comportements sexuels à risque,provenant de zones de forte endémieusagers de drogues par voie intraveineuse ou intra-nasale (ou les personnes ayant un antécédentd’usage de drogues) personnes exposées dans le cadre d’une activité professionnelle6.

le dépistage de l’AgHBs est obligatoire chez les femmes enceintes (6 ème mois)

Indication du dépistage pour le Indication du dépistage pour le VHCVHC

Personnes ayant des antécédents de transfusion, chirurgie Personnes ayant des antécédents de transfusion, chirurgie lourde, réanimation, accouchement difficile, hémorragie lourde, réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, soins en néonatologie, greffe de tissu ou d’organe digestive, soins en néonatologie, greffe de tissu ou d’organe avant 1992avant 1992Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et même il y Usagers de drogue IV ou nasale même une fois et même il y a longtempsa longtempsHémodialysésHémodialysésPartenaires sexuels et entourage proche des porteurs du Partenaires sexuels et entourage proche des porteurs du virusvirusPersonnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture avec Personnes ayant eu tatouage, piercing, acupuncture avec matériel non personnelmatériel non personnelDétenusDétenusPersonne ayant reçu des soins en pays de haute prévalence Personne ayant reçu des soins en pays de haute prévalence (Asie du SE, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud)(Asie du SE, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud)


Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Y a-t-il un risque de contamination dans les régions concernées? Oui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEOui pour VHA, VHB, VHC, VHD,VHEExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHBExiste-t-il un vaccin pour ces virus : Oui pour VHA et VHB

Faut-il vacciner ce patient?Faut-il vacciner ce patient?– Sérologie préalableSérologie préalable– VHAVHA– VHBVHB– VHCVHC

Conduite à tenirConduite à tenir

VHA

Anticorps anti-VHATotaux

+ -

Vacciner

VHB

Anticorps anti-HBS

+

-

Ag HBs

-

Prise en charge

+

VHC

Anticorps anti-VHC

- +

ARN

-+

RésultatsRésultats

VHA

Anticorps anti-VHATotaux

+ -

Vacciner

VHB

Anticorps anti-HBS

+

-

Ag HBs

-

Prise en charge

+

VHC

Anticorps anti-VHC

- +

ARN

-+

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

Faut-il traiter?Faut-il traiter?

VHCVHC

VHBVHB

VHCVHCNature du traitementNature du traitement– Interféron pégylé - RibavirineInterféron pégylé - Ribavirine

Objectifs du traitementObjectifs du traitement– Arrêt de l’évolution et prévention des complicationsArrêt de l’évolution et prévention des complications– Eradication viraleEradication virale

Prévention des complicationsPrévention des complicationsObjectif en soiObjectif en soi

Arguments de la décisionArguments de la décision– Bénéfices potentiels du traitementBénéfices potentiels du traitement

Risque évolutif Risque évolutif Probabilité d’éradication viraleProbabilité d’éradication virale

– Risques et inconvénients du traitementRisques et inconvénients du traitement

VHC: Risque évolutifVHC: Risque évolutif

Comment évaluer le risque évolutif?Comment évaluer le risque évolutif?

Critères d’évaluationCritères d’évaluation– FibroseFibrose– ActivitéActivité

MéthodesMéthodes– PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité, PBH: Métavir. Référence mais Morbidité, Mortalité,

CoûtCoût– Méthodes non invasives:non pris en chargeMéthodes non invasives:non pris en charge

Biologiques: scores, Fibrotest Actitest, FibromètreBiologiques: scores, Fibrotest Actitest, Fibromètre

Elastométrique: FibroscanElastométrique: Fibroscan

Fibrose Fibrose hépatiquehépatique

Classification Classification MetavirMetavir

VHC-Evolution de la fibroseVHC-Evolution de la fibrose

VHC - Histoire naturelleVHC - Histoire naturelle

Fibrose hépatique: conséquencesFibrose hépatique: conséquencesCirrhoseCirrhose

cirrhose

Maladies chroniques du foie

Développementd’une fibrose

Hypertension portale

Insuffisance hépatocellulaire

Risque de carcinome hépatocellulaire

VHC-Indications traitementVHC-Indications traitement

Conférences de consensus 2002Conférences de consensus 2002– Objectif préventif: FObjectif préventif: F22– Objectif virologique: indépendant du stade de Objectif virologique: indépendant du stade de

fibrosefibrose

AMM: Pas de critère histologique AMM: Pas de critère histologique obligatoireobligatoire

VHC- Efficacité traitementVHC- Efficacité traitement

GénotypeGénotype– 1: 50% guérison1: 50% guérison– 2-3:80%2-3:80%– 4-5: intermédiaires4-5: intermédiaires

Charge virale faible (<600 000 UI/ml)Charge virale faible (<600 000 UI/ml)Facteurs associés défavorablesFacteurs associés défavorables– Sexe masculinSexe masculin– ÂgeÂge– FibroseFibrose– AlcoolAlcool– SurpoidsSurpoids

VHC Tt risques et inconvenientsVHC Tt risques et inconvenientsEffets indésirables gravesEffets indésirables graves– Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme)Cardiaques (Décompensation, Ins coro, Tr du rythme)– Psychiatriques: Sd dépressifPsychiatriques: Sd dépressif– ThyroïdeThyroïde– Hémato (IFN:Hémato (IFN: GB, plaquettes; Riba: anémie GB, plaquettes; Riba: anémie

hémolytique)hémolytique)– Malformations fœtales (Ribavirine)Malformations fœtales (Ribavirine)

Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs Qualité de vie: syndrome grippal, douleurs articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité, articulaires, musculaires, asthénie, irritabilité, insomnie, prurit, sécheresse cutanéo-muqueuse, insomnie, prurit, sécheresse cutanéo-muqueuse, alopécie, troubles digestifs, alopécie, troubles digestifs, amaigrissement……..)amaigrissement……..)

VHC-Bilan avant traitementVHC-Bilan avant traitementEvaluation fibroseEvaluation fibrose

Génotype, charge viraleGénotype, charge virale

Bilan cardiaque si facteurs de risqueBilan cardiaque si facteurs de risque

Bilan psy si antécédentsBilan psy si antécédents

Bilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPOBilan bio: NF, plaquettes, TSH, anti-TPO

Test de grossesse. Contraception Test de grossesse. Contraception obligatoire si traitement (formulaire accord obligatoire si traitement (formulaire accord de soins)de soins)

VHC-Traitement prescriptionVHC-Traitement prescription

InterféronInterféron alpha 2 a :alpha 2 a : PEGASYS PEGASYS

Génotype Génotype Pégasys/semPégasys/sem Ribavirine/jRibavirine/j Durée(sem)Durée(sem)

1 1 180µg180µg <75kg : 1000mg<75kg : 1000mg

≥≥75kg : 1200 mg 75kg : 1200 mg

4848

2 ou 3 2 ou 3 180µg180µg 800 mg800 mg 2424

InterféronInterféron alpha 2 b :alpha 2 b : VIRAFERONPEGVIRAFERONPEG

GénotypeGénotype Durée(sem)Durée(sem) VIRAFERONPEGVIRAFERONPEG Ribavirine mg/jRibavirine mg/j

1 :1 :

2 ou 3 :2 ou 3 :

48 48

24241,5µg/kg/sem1,5µg/kg/sem <65kg :800<65kg :800

65-85kg : 100065-85kg : 1000

>85kg : 1200>85kg : 1200

VHC-Traitement surveillanceVHC-Traitement surveillance

ToléranceTolérance– CliniqueClinique– Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de Biologique: NF/mois TSH/3mois, test de

grossesse/moisgrossesse/mois

EfficacitéEfficacité– ALATALAT– Charge viraleCharge virale

S4S4S12S12Fin de traitementFin de traitement6 mois après la fin du traitement: RVS si -6 mois après la fin du traitement: RVS si -

Surveillance efficacité- Génotype 1Surveillance efficacité- Génotype 1Charge virale à S4Charge virale à S4– Indétectable: réponse virologique rapideIndétectable: réponse virologique rapide

Probabilité d’efficacité finale : 90%Probabilité d’efficacité finale : 90%Raccourcir le traitement à 24 semaines ?Raccourcir le traitement à 24 semaines ?

Charge virale à S12Charge virale à S12– Indétectable: réponse précoce complèteIndétectable: réponse précoce complète

Probabilité d’efficacité finale: 72%Probabilité d’efficacité finale: 72%

– Détectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielleDétectable avec diminution de 2log: réponse précoce partielle

Charge virale à S24Charge virale à S24– Indétectable: réponse tardiveIndétectable: réponse tardive– Probabilité d’efficacité finale: 30 - 45% avec 48 semaines de TtProbabilité d’efficacité finale: 30 - 45% avec 48 semaines de Tt– Amélioration de l’efficacité avec 72 semaines de TtAmélioration de l’efficacité avec 72 semaines de Tt

Durée de disparition de la virémie sous traitement chez Durée de disparition de la virémie sous traitement chez les patients guéris: au moins 30 semainesles patients guéris: au moins 30 semaines

Surveillance efficacité- Génotype 1Surveillance efficacité- Génotype 1

PCR S4Négative Positive

Traitement 48 semaines

Cv initiale < 600 000 UI/mL et fibrose minimett 24 semaines?

PCR S12

NégativePositive

Traitement 48 semaines

<2log>2log

Tt?PCR S24

PositiveNégative

Tt 72 semaines

Surveillance efficacité- Génotype 2-3Surveillance efficacité- Génotype 2-3

PCR S4 négative: probabilité de réponse PCR S4 négative: probabilité de réponse définitive de 90%définitive de 90%– Traitement 24 semainesTraitement 24 semaines

PCR S4 positivePCR S4 positive– Traitement 48 semaines ?Traitement 48 semaines ?

VHB -HISTOIRE NATURELLEVHB -HISTOIRE NATURELLE

VHB - Faut-il traiter?VHB - Faut-il traiter?Nature des traitementsNature des traitements– Interféron pégylé Interféron pégylé 2 a2 a– AntivirauxAntiviraux

Lamivudine - entécavirLamivudine - entécavirAdéfovir – tenofovirAdéfovir – tenofovir

Objectif: Inactivation virale (charge virale Objectif: Inactivation virale (charge virale indétectableindétectable– IFN: réponse prolongéeIFN: réponse prolongée– Antiviraux: réponse maintenueAntiviraux: réponse maintenue

Arguments de la décisionArguments de la décision– Bénéfices potentiels du traitementBénéfices potentiels du traitement

Risque évolutif Risque évolutif Probabilité d’efficacitéProbabilité d’efficacité

– Risques et inconvénients du traitementRisques et inconvénients du traitement

VHB - Arguments de la décisionVHB - Arguments de la décision

Risque évolutifRisque évolutif– Evaluation fibroseEvaluation fibrose– Evaluation activitéEvaluation activité

PBHPBH

ALATALAT

Ag HBe: virus sauvageAg HBe: virus sauvage

Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C)Charge virale (virus sauvage et mutant pré-C)

Porteur inactif: ADN<10Porteur inactif: ADN<104 copies /ml copies /ml

VHB - Arguments de la décisionVHB - Arguments de la décisionInterféron pégyléInterféron pégyléProbabilité d’efficacitéProbabilité d’efficacité– Ag HBe+Ag HBe+

IFN 1 an: IFN 1 an: 30% seroconversion HBe prolongées30% seroconversion HBe prolongées

– Ag HBe- IFN pégylé pendant 1anAg HBe- IFN pégylé pendant 1an4 ans après l’arret du traitement:4 ans après l’arret du traitement:24% CV<20 000 copies/ml24% CV<20 000 copies/ml17% ADN < 400 copies/ml17% ADN < 400 copies/ml11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les 11% disparition HBs (augmente avec le temps) (40% chez les patients à ADN indétectable)patients à ADN indétectable)

Facteurs favorablesFacteurs favorables– ALAT>3NALAT>3N– CV<7 logCV<7 log

Inconvénients: effets indésirablesInconvénients: effets indésirables

VHB - Arguments de la décisionVHB - Arguments de la décisionAntivirauxAntiviraux

Efficacité : CV indétectable à 1 an de traitementEfficacité : CV indétectable à 1 an de traitement– Ag HBe+: 70%Ag HBe+: 70%– Ag HBe-:90%Ag HBe-:90%

Inconvénients: Inconvénients: – Effets indésirables: très peu (à long terme?)Effets indésirables: très peu (à long terme?)– Durée illimitéeDurée illimitée– Résistances: Résistances:

Lamivudine: 70% à 5 ansLamivudine: 70% à 5 ans

Adéfovir : 29% à 5 ansAdéfovir : 29% à 5 ans

Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez Entécavir : 1,2% à 5 ans chez patient naïf 51% à 5 ans chez résistant à la lamivudinerésistant à la lamivudine

Ténofovir : pas de résistances décrites actuellementTénofovir : pas de résistances décrites actuellement

Outils diagnostiquesOutils diagnostiquesVirus sauvageVirus sauvage Virus mutant pré-CVirus mutant pré-C

ActivitéActivité ALATALAT. Histo. Histo ALATALAT. Histo. Histo

Contact Récent Contact Récent Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM

Ancien ou récentAncien ou récent Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG

Présence viralePrésence virale Ag HBsAg HBs Ag HBsAg HBs

Forte multiplication Forte multiplication virale(hépatite active)virale(hépatite active)

Ag HBeAg HBe

Charge virale Charge virale >10>104 copies/ml

Charge virale élevée Charge virale élevée >10>104 copies/ml

faible multiplication faible multiplication virale (porteur inactif)virale (porteur inactif)

Ac anti-HBeAc anti-HBe

Charge virale non Charge virale non détectable ou faible détectable ou faible <10<104 copies/ml

Charge virale non Charge virale non détectable ou faible détectable ou faible <10<104 copies/ml

GuérisonGuérison Ac anti-HBsAc anti-HBs Ac anti-HBsAc anti-HBs

Cas particulierCas particulier

ALAT: 4NALAT: 4N

Métavir: A2 F2Métavir: A2 F2

VHC: génotype 1- CV: 500 000 UI/mlVHC: génotype 1- CV: 500 000 UI/ml

VHB: VHB: – Ag HBe-Ag HBe-– CV: 5 000 000 copies/mlCV: 5 000 000 copies/ml

Quel Traitement?Quel Traitement?

Outils diagnostiquesOutils diagnostiquesVirus sauvageVirus sauvage Virus mutant pré-CVirus mutant pré-C

ActivitéActivité ALATALAT. Histo. Histo ALATALAT. Histo. Histo

ContactContact

Récent Récent Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM Ac anti HBc IgMAc anti HBc IgM

Ancien ou récentAncien ou récent Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG Ac Anti-HBc IgGAc Anti-HBc IgG

Présence viralePrésence virale Ag HBsAg HBs Ag HBsAg HBs

Multiplication viraleMultiplication virale Ag HBeAg HBe

Charge virale élevéeCharge virale élevée

Charge virale élevéeCharge virale élevée

Absence de Absence de multiplication viralemultiplication virale

Ac anti-HBeAc anti-HBe

Charge virale non Charge virale non détectable ou faibledétectable ou faible

Charge virale non Charge virale non détectable ou faibledétectable ou faible

GuérisonGuérison Ac anti-HBsAc anti-HBs Ac anti-HBsAc anti-HBs

Traitement proposéTraitement proposéVHC: interféron pégylé + ribavirineVHC: interféron pégylé + ribavirineVHB: interféron pégylé VHB: interféron pégylé 2 a en première 2 a en première intention (ALAT intention (ALAT , CV faible), CV faible) interféron pégylé interféron pégylé 2 180µg/semaine + 2 180µg/semaine + ribavirine 1200 mg/j (80kg)ribavirine 1200 mg/j (80kg)Surveillance Surveillance – NF, ALAT/moisNF, ALAT/mois– TSH/ 3 moisTSH/ 3 mois– ARN VHC à S4 et S12ARN VHC à S4 et S12– ADN VHD/3moisADN VHD/3mois

Quoi d’autre?Quoi d’autre?

PatientPatient– Facteurs associésFacteurs associés

AlcoolAlcool

SurpoidsSurpoids

Autres virusAutres virus

EntourageEntourage– DépistageDépistage– VaccinationVaccination


20/10/200820/10/2008


Homme de 24 ansHomme de 24 ansUDIV sevré en 2005 UDIV sevré en 2005 Hépatite C aiguë en 2002. Génotype 3Hépatite C aiguë en 2002. Génotype 3Anticorps anti-VHC positif en 2005, ALAT Nle, PCR –Anticorps anti-VHC positif en 2005, ALAT Nle, PCR –Vaccin VHB en 1994Vaccin VHB en 1994Sous SubutexSous SubutexAlcool=0Alcool=0Pas d’autre Atcdt, Vient pour Pas d’autre Atcdt, Vient pour ALAT à 20N découverte ALAT à 20N découverte dans un contexte d’asthéniedans un contexte d’asthénieExamen normalExamen normalEchographie normaleEchographie normale

Hypothèses diagnostiques?Hypothèses diagnostiques?

Hypothèses DgHypothèses Dg

Migration lithiasiqueMigration lithiasiqueIschémieIschémieHépatitesHépatites– ViralesVirales

AABB

– AiguëAiguë– ChroniqueChronique

Réactivation VHBRéactivation VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHB

CC

– MédicamenteuseMédicamenteuse

Hypothèses DgHypothèses Dg

Hépatite viraleHépatite viraleA: A:

– pas d’info sur état d’immunité - possiblepas d’info sur état d’immunité - possible

B: B: – pas d’info sur sérologie avant vaccin - possiblepas d’info sur sérologie avant vaccin - possible– AiguëAiguë– ChroniqueChronique

Réactivation VHBRéactivation VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHBSurinfection VHD chez porteur chronique VHB

C: C: – guérison spontanée en 2002. réinfection?guérison spontanée en 2002. réinfection?

Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuse– Subutex IV?Subutex IV?

Démarche Dg Démarche Dg Hépatite médicamenteuseHépatite médicamenteuse– Pas d’utilisation IVPas d’utilisation IV

Hépatite ViraleHépatite ViraleA : A :

– Ac anti-VHA IgM négatifAc anti-VHA IgM négatif

BB– Aiguë;Aiguë;

Ac anti-VHB IgM négatif: nonAc anti-VHB IgM négatif: non

– Chronique:Chronique:

Ag HBs négatif, Ac anti HBs positif, Ac anti HBc positifAg HBs négatif, Ac anti HBs positif, Ac anti HBc positif

Réactivation VHB: nonRéactivation VHB: non

Surinfection VHD chez porteur chronique VHB; nonSurinfection VHD chez porteur chronique VHB; non

C: C: – Recherche ARN positiveRecherche ARN positive

– Génotype 1Génotype 1

– RéinfectionRéinfection

CATCATHépatite C aiguë:Hépatite C aiguë:

ictérique: environ 50% de chance de guérison ictérique: environ 50% de chance de guérison spontanéespontanée

Surveillance ALAT et PCRSurveillance ALAT et PCR

Dans le cas particulier: négativation de l’ARN Dans le cas particulier: négativation de l’ARN viral à 3 mois; guérison très probableviral à 3 mois; guérison très probable

Prévoir contrôle ultérieur: guérison confirméePrévoir contrôle ultérieur: guérison confirmée

Traitement entre 3 et 6 mois si persistance ARN: Traitement entre 3 et 6 mois si persistance ARN: Interféron pégylé (Ribavirine?) 24 semainesInterféron pégylé (Ribavirine?) 24 semaines


20/10/200820/10/2008

Cas clinique n°3Cas clinique n°3Femme de 60 ans adressée pour hépatite CFemme de 60 ans adressée pour hépatite CAsthénieAsthénieALAT=1,5N confirmé 3 et 6 mois + ALAT=1,5N confirmé 3 et 6 mois + tardtardEcho Nle sauf foie hyperéchogèneEcho Nle sauf foie hyperéchogène sérologiessérologies– Ag HBs - Ac anti HBs - Ac anti HBc-Ag HBs - Ac anti HBs - Ac anti HBc-– Anti-VHA totaux –Anti-VHA totaux –– Anticorps anti-VHC +Anticorps anti-VHC +

Antécédents:Antécédents:– ASH pendant 20 ansASH pendant 20 ans– Non transfusée. Pas de toxicomanie. Pas d’Atcdts Non transfusée. Pas de toxicomanie. Pas d’Atcdts

médico-chirurgicauxmédico-chirurgicaux– Atcdts familaux: RASAtcdts familaux: RAS– Alcool, tabac, médicaments = 0Alcool, tabac, médicaments = 0

Examen cliniqueExamen clinique

Poids 80 Kg - taille 1;65 (IMC=29;4)Poids 80 Kg - taille 1;65 (IMC=29;4)

Examen abdominal normalExamen abdominal normal

Pas d’ictère, pas de signe d’HTP ou Pas d’ictère, pas de signe d’HTP ou insuffisance hépatocellulaireinsuffisance hépatocellulaire

TA normaleTA normale

Que faites vous?Que faites vous?

Que faites vous?Que faites vous?

Confirmation du diagnostic d’hépatite C Confirmation du diagnostic d’hépatite C recherche de l’ARN viral négativerecherche de l’ARN viral négative

Asthénie + élévation modérée et Asthénie + élévation modérée et prolongée ALATprolongée ALAT

Causes éliminéesCauses éliminées– VHC VHBVHC VHB– Alcool, médicamentsAlcool, médicaments

Causes possibles restantes?Causes possibles restantes?

Causes possibles restantesCauses possibles restantesSyndrome métaboliqueSyndrome métaboliqueAuto-immunitéAuto-immunitéSurcharge en ferSurcharge en ferDysthyroïdieDysthyroïdieCauses + raresCauses + rares– HépatiquesHépatiques

WilsonWilsonDéficit en Déficit en 1 AT1 AT

– Extra-hépatiquesExtra-hépatiquesMaladie coeliaqueMaladie coeliaqueInsuffisance surrénalienneInsuffisance surrénalienne

Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique

en Europe : tour de taille en Europe : tour de taille 94 cm pour les 94 cm pour les hommes et hommes et 80 cm pour les femmes (seuils 80 cm pour les femmes (seuils différents pour les autres continents. EU: 102 et différents pour les autres continents. EU: 102 et 88) 88) et au moins 2 des 4 facteurs suivants : et au moins 2 des 4 facteurs suivants : – 1) TG 1) TG 1,50 g/l (ou traitement spécifique pour cette 1,50 g/l (ou traitement spécifique pour cette

anomalie) –anomalie) –– 2) HDL bas < 0,40 g/l hommes et < 0,50 g/l femmes 2) HDL bas < 0,40 g/l hommes et < 0,50 g/l femmes

(ou traitement spécifique) (ou traitement spécifique) – 3) Pression artérielle systolique 3) Pression artérielle systolique 130 ou diastolique 130 ou diastolique

85 mmHg (ou traitement d'une HTA connue) 85 mmHg (ou traitement d'une HTA connue) – 4) glycémie 4) glycémie 1 g/l (ou diabète de type 2 1 g/l (ou diabète de type 2

antérieurement diagnostiqué). antérieurement diagnostiqué).

Bilan complémentaireBilan complémentaire

Syndrome métabolique: T taille= 88, Syndrome métabolique: T taille= 88, Triglycérides Nles, HDL 0,45g/l, Glycémie Triglycérides Nles, HDL 0,45g/l, Glycémie 1,08g/l1,08g/lAuto-anticorps anti noyau, ML, LKM1 négatifsAuto-anticorps anti noyau, ML, LKM1 négatifsFerritine 2000µg/lFerritine 2000µg/lTSH NleTSH NleCeruloplasmine, cuprurie des 24 heures, Ceruloplasmine, cuprurie des 24 heures, 1 1 AT,cortisolémie Nles, pas d’Ac anti AT,cortisolémie Nles, pas d’Ac anti endomysium, anti-transglutaminase, endomysium, anti-transglutaminase,

Que reste-t-il?Que reste-t-il?

Que faire?Que faire?

Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique– Insulinémie glycémie à jeunInsulinémie glycémie à jeun– Formule HOMA= (insulinémie µmol/l x Formule HOMA= (insulinémie µmol/l x

glycémie mmol/l )/22.5 =3glycémie mmol/l )/22.5 =3– Insulino-résistance probableInsulino-résistance probable

HyperferritinémieHyperferritinémie– Saturation transferrine 90%, confirmé à 92%Saturation transferrine 90%, confirmé à 92%– Test génétique hémochromatose: Test génétique hémochromatose:

homozygotie C282Yhomozygotie C282Y

Prise en chargePrise en chargeEvaluation des conséquences de la Evaluation des conséquences de la surcharge en fersurcharge en fer– PBH: cirrhosePBH: cirrhose– Recherche des complicationsRecherche des complications

CHILD: ACHILD: AFOGD: VO GIIFOGD: VO GII

– Bilan cardiaque, endocrinienBilan cardiaque, endocrinien

Dépistage familial: parents 1Dépistage familial: parents 1erer degré degré (frères et sœurs, enfants si>18 ans, père (frères et sœurs, enfants si>18 ans, père et mère selon âge): bilan ferrique = test et mère selon âge): bilan ferrique = test génétiquegénétique

Indications de traitement dans Indications de traitement dans l’hémochromatose de type 1l’hémochromatose de type 1

00 Sat et ferritine NleSat et ferritine Nle Pas de Pas de traitementtraitement

11 SatSat ferritine Nle ferritine Nle Pas de Pas de traitementtraitement

22 SatSat ferritine ferritine H<300, H<300, F>200µg/lF>200µg/l

traitementtraitement

33 SatSat ferritine ferritine signes signes cliniques non menaçantscliniques non menaçants


44 SatSat ferritine ferritine complications sévèrescomplications sévères


Stade

TraitementTraitement

Tt de la surcharge en fer: SaignéesTt de la surcharge en fer: Saignées– Phase d’attaque: hebdomadairesPhase d’attaque: hebdomadaires

7ML/kg maximum7ML/kg maximum

Jusqu’à ferritine<50 µg/l (adapter en fonction de Hb)Jusqu’à ferritine<50 µg/l (adapter en fonction de Hb)

– Phase d’entretien; rythme variablePhase d’entretien; rythme variable

Tt du syndrome métabolique: diététique et Tt du syndrome métabolique: diététique et activité physiqueactivité physique

Tt des risques d’HD liés à HTP: Tt des risques d’HD liés à HTP: bloquants bloquants

Mesures associéesMesures associées

Dépistage CHC : écho et Dépistage CHC : écho et --foetoprotéine /6moisfoetoprotéine /6mois

Vaccination VHA VHBVaccination VHA VHB

Régime alimentaireRégime alimentaire– Pour la surcharge en fer: nonPour la surcharge en fer: non– Pour la surcharge pondérale: ouiPour la surcharge pondérale: oui

Déconseiller alcoolDéconseiller alcool

Documents

Cas clinique n°1