Cas concretsCas concrets

Dr Sébastien DUCKI - Praticien Hospitalier Dr Sébastien DUCKI - Praticien Hospitalier Unité d’Hygiène CHU GrenobleUnité d’Hygiène CHU Grenoble

IFSI St EgrèveIFSI St Egrève

Etudiants en 3Etudiants en 3èmeème année année

Cas 1Cas 1 Vous êtes infirmier dans un service de MédecineVous êtes infirmier dans un service de Médecine Un patient G est admis dans votre service pour des Un patient G est admis dans votre service pour des

signes respiratoires (24 janvier) avec demande signes respiratoires (24 janvier) avec demande d‘examen à réaliser dans les plus brefs délais (Crachat d‘examen à réaliser dans les plus brefs délais (Crachat pour recherche de BAAR, Radio pulmonaire)pour recherche de BAAR, Radio pulmonaire)

Pendant son séjour en Médecine :Pendant son séjour en Médecine : - ECBC du 27janvier avec un examen direct positif (BAAR)- ECBC du 27janvier avec un examen direct positif (BAAR) - Radio pulmonaire (30 janvier) avec présence de « masse »- Radio pulmonaire (30 janvier) avec présence de « masse » - patiente d’origine Vietnamienne- patiente d’origine Vietnamienne

Quelle est votre attitude ?Quelle est votre attitude ? Quelle pathologie infectieuse peut elle être Quelle pathologie infectieuse peut elle être

suspectée ?suspectée ? Que pensez vous de la prise en charge ?Que pensez vous de la prise en charge ?

Contage BK et Contage BK et transmission nosocomialetransmission nosocomiale

Les mesures de baseLes mesures de base : : aux urgences : toute personne présentant une aux urgences : toute personne présentant une pathologie ORL doit porter un masquepathologie ORL doit porter un masque

Mesures complémentairesMesures complémentaires : la mise en oeuvre de précautions air a  : la mise en oeuvre de précautions air a été réalisée le 28 janvier, associée à un transfert de la patiente été réalisée le 28 janvier, associée à un transfert de la patiente dans une chambre seule (322). dans une chambre seule (322).

Chambre double 329Chambre double 329 : La patiente a partagé la chambre du 24 au 26 : La patiente a partagé la chambre du 24 au 26 janvier avec Mme A et le 26-27 janvier avec Mme R (transférée le janvier avec Mme A et le 26-27 janvier avec Mme R (transférée le 27 janvier en chambre individuelle (305)27 janvier en chambre individuelle (305)

EvolutionEvolution  : Traitement à partir du 27 janvier (Rifater® et : Traitement à partir du 27 janvier (Rifater® et Myambutol®) ; bonne évolution après quelques jours Myambutol®) ; bonne évolution après quelques jours d’antibiothérapie. Sortie à domicile le 06 février et est de nouveau d’antibiothérapie. Sortie à domicile le 06 février et est de nouveau hospitalisée le 10 févrierhospitalisée le 10 février

Autre contactAutre contact : Mme G a nécessité un geste en salle de réveil alors  : Mme G a nécessité un geste en salle de réveil alors que le diagnostic n’était pas connuque le diagnostic n’était pas connu

Contage BK et Contage BK et transmission nosocomialetransmission nosocomiale

Patiente A :Médecine, du 13 au 26 janvier (déséquilibre diabète). Au cours ce premier séjour: RP négative.

Réhospitalisée le 31 janvier pour chute : scanner avec masses. -Fibroscopie le 7 février pour suspicion de tuberculose : examen

direct positif (rare BARR).

Mesures complémentaires air le 8 février et chambre seule (307).

Chambre double : La patiente a partagé la chambre 329 du 24 au 26 janvier avec Mme G lors de sa première hospitalisation.

Lors de sa seconde hospitalisation, partage la chambre 312 du 31 janvier au 3 février Mme I puis la chambre 329 avec la patiente M du 3 au 8 février

Evolution : patiente traitée par Rifater® à partir du 8 février

Au totalAu total

79 soignants personnels de santé 79 soignants personnels de santé recensés à suivre par la Médecine du recensés à suivre par la Médecine du Travail : Travail :

55 se sont présentés avec 41 personnes avec IDR<5, 8 55 se sont présentés avec 41 personnes avec IDR<5, 8 soignants entre 5 et 15 et 6 soignants >15 soignants entre 5 et 15 et 6 soignants >15 (=tuberculose latente) dont 4 sous traitement préventif(=tuberculose latente) dont 4 sous traitement préventif

3 patients contacts3 patients contacts

et 1 cas de transmission nosocomiale de et 1 cas de transmission nosocomiale de BK probable !!!BK probable !!!

Cas 2Cas 2 Vous êtes infirmiers dans un Long SéjourVous êtes infirmiers dans un Long Séjour

Début du printemps 2007, plusieurs cas de Début du printemps 2007, plusieurs cas de grippe sont signalés dans votre LSgrippe sont signalés dans votre LS

Après enquête auprès du médecin, 100% Après enquête auprès du médecin, 100% des résidents sont vaccinés contre la grippe et des résidents sont vaccinés contre la grippe et le pneumocoquele pneumocoque

Quelle analyse et quelles conclusions tirez Quelle analyse et quelles conclusions tirez vous cet épisodevous cet épisode

Cas 2 Cas 2 11 résidents ont eu la grippe B11 résidents ont eu la grippe B

Importance de la vaccination du personnel !! Importance de la vaccination du personnel !!

Pourquoi ? la personne âgée bien que vaccinée Pourquoi ? la personne âgée bien que vaccinée dispose d’un système immunitaire affaibliedispose d’un système immunitaire affaiblie

Comment lutter contre la diffusion : le port de Comment lutter contre la diffusion : le port de masque devant toute pathologie ORL en masque devant toute pathologie ORL en particulier le soignantparticulier le soignant

Cas 3Cas 3

Une soignante a été victime d’un AES par piqûre Une soignante a été victime d’un AES par piqûre avec une boîte jette aiguille et n’a pas signalé avec une boîte jette aiguille et n’a pas signalé son accident, car elle partait en vacances.son accident, car elle partait en vacances.

Plusieurs semaines après cet accident elle se Plusieurs semaines après cet accident elle se sent fatiguée , et présente des nausées et sent fatiguée , et présente des nausées et douleurs abdominalesdouleurs abdominales

Quelle peut être la cause de ces signes Quelle peut être la cause de ces signes cliniques ?cliniques ?

Quelle aurait été votre attitude ?Quelle aurait été votre attitude ?

Les règles absolues lors d’un Les règles absolues lors d’un AES ou AELBAES ou AELB

Nettoyage plaie (savon) (ne pas faire saigner) puis Nettoyage plaie (savon) (ne pas faire saigner) puis antisepsie avec Dakin (5 minutes) antisepsie avec Dakin (5 minutes) ou rinçage (eau ou sérum ou rinçage (eau ou sérum physiologique) pour les muqueusesphysiologique) pour les muqueuses

Déclaration dans les 48hDéclaration dans les 48h

Et surtout si patient source connu : prélèvement à réaliser Et surtout si patient source connu : prélèvement à réaliser dans les 4 heures pour une éventuelle mise sous thérapie dans les 4 heures pour une éventuelle mise sous thérapie anti-viraleanti-virale

Notion de risque : VHB (2 à 40%), VHC (2 à 3%) et VIH Notion de risque : VHB (2 à 40%), VHC (2 à 3%) et VIH (0.32%)(0.32%)

Consultation pour AESConsultation pour AES

Tous les collecteurs mis sur le marché ne sont pas équivalents même s’ils répondent à la norme !!!

Fermeture intermédiaire…, à proximité du soin, stable, limite de remplissage

Cas 4Cas 4

Vous êtes sage-femme en Maternité Vous êtes sage-femme en Maternité Une de vos collègues a reçu des liquides Une de vos collègues a reçu des liquides

biologiques au niveau oculaire et buccale biologiques au niveau oculaire et buccale lors d’un accouchementlors d’un accouchement

Parallèlement on vous informe d’un cas Parallèlement on vous informe d’un cas d’endométrite à Streptocoques A chez une d’endométrite à Streptocoques A chez une maman qui vient d’accouchermaman qui vient d’accoucher

Quelle est votre attitude ?Quelle est votre attitude ?

Endométrite à Streptocoques A Endométrite à Streptocoques A en maternitéen maternité

Accouchement d’une maman par voie Accouchement d’une maman par voie basse; pas de complicationbasse; pas de complication

A J+2 post partum : écoulement + fièvreA J+2 post partum : écoulement + fièvre PV réalisé : Streptocoques APV réalisé : Streptocoques A Mis sous antibiothérapieMis sous antibiothérapie Sort à J+6Sort à J+6 Dépistage de soignants : négatifDépistage de soignants : négatif Après renseignement : signes ORL de la Après renseignement : signes ORL de la

maman la veille de l’accouchementmaman la veille de l’accouchement

Port d’accessoires de Port d’accessoires de protectionprotection

Masque chirurgicalMasque chirurgical Port de lunettes ou masque à visièrePort de lunettes ou masque à visière Il n’y a pas que le sang qui puisse Il n’y a pas que le sang qui puisse

présenter un risque infectieux !présenter un risque infectieux !

A quoi sert un masque ?A quoi sert un masque ?

Masque chirurgical (dont masques Masque chirurgical (dont masques médicaux « de soins » dans les médicaux « de soins » dans les services)services)

1 - protège le patient et l’environnement vis à vis des germes

émis par le soignant.2 - protège le soignant en cas de risque de projections

Masque de protection respiratoireMasque de protection respiratoire (FFP 1-2-3)(FFP 1-2-3)protège efficacement le soignant de

l’inhalation d’aérosols ou de particules

Règles d’utilisation d’un Règles d’utilisation d’un masquemasque

- Mettre avec des mains propres- Mettre avec des mains propres

- - Appliquer parfaitement sur le visage en Appliquer parfaitement sur le visage en englobant englobant bouche et nezbouche et nez

- - Ne jamais toucher une fois en placeNe jamais toucher une fois en place

-- L’enlever et le jeter dès la fin de L’enlever et le jeter dès la fin de l’utilisationl’utilisation

-- Le changer entre chaque patient ou Le changer entre chaque patient ou interventionintervention

-- Le changer chaque fois qu’il est Le changer chaque fois qu’il est humidehumide

Les lunettes : quand ?Les lunettes : quand ?

- Intervention chirurgicale- Intervention chirurgicale

-- AccouchementAccouchement

-- EndoscopieEndoscopie

-- Aspiration trachéaleAspiration trachéale

-- Pansement avec irrigationPansement avec irrigation

-- Douche d’une plaie étendueDouche d’une plaie étendue

- Manipulation de produits chimiques- Manipulation de produits chimiques

Autre cas : Fasciite Autre cas : Fasciite nécrosante à Streptocoques nécrosante à Streptocoques

A A

Patiente opérée en ambulatoirePatiente opérée en ambulatoire Pose d’un cathéter périphériquePose d’un cathéter périphérique 2 jours après se plaint d’une rougeur au 2 jours après se plaint d’une rougeur au

point de ponction : Médecin généraliste point de ponction : Médecin généraliste met la patiente sous anti-inflammatoiremet la patiente sous anti-inflammatoire

Quelques jours après : réanimation Quelques jours après : réanimation chirurgical puis greffe de peauchirurgical puis greffe de peau

Cas 5Cas 5

Vous êtes infirmier dans un service Vous êtes infirmier dans un service d’hémodialysed’hémodialyse

Vous apprenez qu’un des patients qui dialyse Vous apprenez qu’un des patients qui dialyse dans votre service a contracté le virus de dans votre service a contracté le virus de l’hépatite Cl’hépatite C

Quelle est votre conduite ?Quelle est votre conduite ? Que suspectez vous comme source de Que suspectez vous comme source de

transmission ?transmission ?

Cas 5 : HémodialyseCas 5 : Hémodialyse

Séroconversion VHC chez un patient Séroconversion VHC chez un patient d’hémodialysed’hémodialyse

Lors de prélèvement trimestriel de dépistage Lors de prélèvement trimestriel de dépistage en juillet 2008 ; un patient a contracté le VHCen juillet 2008 ; un patient a contracté le VHC

Patient qui a dialysé du 28 novembre 2007 Patient qui a dialysé du 28 novembre 2007 au 6 mars 2008au 6 mars 2008

Sérologies (Anticorps) de décembre 2007 et Sérologies (Anticorps) de décembre 2007 et mars 2008 : négativesmars 2008 : négatives

28-11-2007

06-03-2008

Dialyse

Ac négatif

Ac négatif

Ac positif

Juillet

Description du casDescription du cas

Virus de génotype 2i (rare)Virus de génotype 2i (rare) Recherche d’un patient porteur de VHC 2i Recherche d’un patient porteur de VHC 2i

pendant la période de dialyse : pendant la période de dialyse : 1 cas = D1 cas = D Période d’acquisition ? : ALAT apparaissent Période d’acquisition ? : ALAT apparaissent

4 s après contamination ; AC 5s après 4 s après contamination ; AC 5s après ALAT soit une période assez longueALAT soit une période assez longue

Dépistage des patientsDépistage des patients

1 autre cas B: même virus

Dialysé pendant 20 jours : 10 séances entre le 10 et 30 décembre 2007

Pendant cette période les 3 personnes ont eu leur séance le même jour et la même demi-journée

1 cas probable E : ALAT augmentées en janvier et qui diminue par la suite et sérologie positive le 5 mars mais PCR négative

Hypothèse des générateursHypothèse des générateurs

Rétrospectivement les générateurs utilisés Rétrospectivement les générateurs utilisés chez les patients sont très différents Ex : chez les patients sont très différents Ex : pour B : 7 générateurs différents au cours pour B : 7 générateurs différents au cours des 10 séancesdes 10 séances

De plus aucun autre patient dépisté pour De plus aucun autre patient dépisté pour l’instant ne présente de résultats positifsl’instant ne présente de résultats positifs

La procédure en cas d’inondation du La procédure en cas d’inondation du second filtre est connue : envoi en second filtre est connue : envoi en maintenance au biomédical sans délaimaintenance au biomédical sans délai

Hypothèse d’une transmission Hypothèse d’une transmission croiséecroisée

Période du 10 au 30 décembre 2007Période du 10 au 30 décembre 2007

Cas source DM: problème de fistule; pose Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 de cathéter central (échec) lors de 2 séances, séances, acte hémorragiqueacte hémorragique

Possibilité de transmission croiséePossibilité de transmission croisée : : mains , gants, lecteur de glycémie etc….mains , gants, lecteur de glycémie etc….

Hypothèse d’une transmission Hypothèse d’une transmission croiséecroisée

Période du 10 au 30 décembre 2007Période du 10 au 30 décembre 2007

Cas source DM: problème de fistule; pose Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 de cathéter central (échec) lors de 2 séances, séances, acte hémorragiqueacte hémorragique

Possibilité de transmission croiséePossibilité de transmission croisée : : mains , gants, lecteur de glycémie etc….mains , gants, lecteur de glycémie etc….

Les Gants

Protection barrière indispensable - Contact avec des liquides biologiques

- Muqueuses ou peau lésée- Matériel contaminé- Risque chimique

Bonnes règles d’utilisation

- Utiliser les gants adaptés aux soins

- 1 paire de gants/1 patient/1 soin- Pas d ’ongles longs, pas de bijoux (déchirures)Le lavage ou désinfection des mains gantées est

une pratique à proscrire

Cas 6Cas 6

Vous êtes infirmier dans un service de Vous êtes infirmier dans un service de réanimationréanimation

1 patient (Afrique du Nord) est hospitalisé et 1 patient (Afrique du Nord) est hospitalisé et mis en isolement d’emblée car porteur de mis en isolement d’emblée car porteur de SARM et d’entérobactéries BLSESARM et d’entérobactéries BLSE

Que mettez vous en œuvre?Que mettez vous en œuvre?

Après 1 semaine d’hospitalisation , on découvre Après 1 semaine d’hospitalisation , on découvre une bactérie sensible uniquement à 1 une bactérie sensible uniquement à 1 antibiotique (Acinetobacter baumannii Multi R) antibiotique (Acinetobacter baumannii Multi R)

Des prélèvements d’environnement retrouvent Des prélèvements d’environnement retrouvent AB.MR sur des surfacesAB.MR sur des surfaces

Quelques semaines après ….épidémieQuelques semaines après ….épidémie

RPCRPC

RNCRNC RPCRPC RPCRPC

RPCRPC Réa3Réa3 RNCRNC Réa3Réa3 RPCRPC RPCRPC RPCRPC RPCRPC RPCRPC

S24S24 S25S25 S26S26 S27S27 S28S28 S29S29 S30S30 S31S31 S32S32 S33S33 S34S34 S35S35 S36S36 S37S37 S38S38 S39S39

Juin Juin 20020077 Juillet 2007 Juillet 2007 Août 2007Août 2007

Septembre Septembre 20072007

RPCRPC Réa3Réa3 RNCRNC

RPCRPC Réa3Réa3 RPCRPC RNCRNC RNCRNC RNCRNC

RPCRPC Réa3Réa3 RPCRPC RNCRNC RNCRNC RNCRNC RPC5RPC5 RNCRNC 12B12B RNCRNC Réa3Réa3

S40S40 S41S41 S42S42 S43S43 S44S44 S45S45 S46S46 S47S47 S48S48 S49S49 S50S50 S51S51 S52S52 S1S1 S2S2 S3S3

Octobre Octobre 20072007 Novembre 2007Novembre 2007 Décembre 2007Décembre 2007 Janvier 2008 Janvier 2008

RNCRNC

RNCRNC RNCRNC 7C7C

S4S4 S5S5 S6S6 S7S7 S8S8 S9S9 S10S10 S11S11 S12S12 S13S13 S14S14 S15S15 S16S16 S17S17 S18S18 S19S19

Février Février 20082008 Mars 2008Mars 2008

ConséquencesConséquences

Procédure spécifique de mesures Procédure spécifique de mesures complémentairescomplémentaires

Tenue en RéanimationTenue en Réanimation Entretien de l’environnementEntretien de l’environnement Entretien du matériel : brassardEntretien du matériel : brassard Travaux sur les locauxTravaux sur les locaux 700 journées de Réanimation perdues700 journées de Réanimation perdues Plus de 5000 prélèvements de dépistagePlus de 5000 prélèvements de dépistage

Précautions standard etPrécautions standard et Précautions complémentaires Précautions complémentaires

Nouveau texte sur la transmission croiséeNouveau texte sur la transmission croisée

Haut niveau d’application des mesures Haut niveau d’application des mesures notamment standardnotamment standard

Précautions « contact » ne sont qu’un petit Précautions « contact » ne sont qu’un petit plus plus

Plus récemmentPlus récemmentCas d’ERVCas d’ERV

C’est quoi un ERV?C’est quoi un ERV?

Un entérocoque résistant à la vancomycineUn entérocoque résistant à la vancomycine

C’est quoi la vancomycine: un antibiotique C’est quoi la vancomycine: un antibiotique utilisé pour traiter le Staphylocoque doré utilisé pour traiter le Staphylocoque doré résistant (SARM)résistant (SARM)

transmission de la résistance de transmission de la résistance de l’ERV au SARM…..cliniciens démunis pour l’ERV au SARM…..cliniciens démunis pour les infections à SARMles infections à SARM

Pourquoi c’est perversPourquoi c’est pervers

Tube digestif de l’Homme = anaérobies + Tube digestif de l’Homme = anaérobies + entérobactéries + entérocoquesentérobactéries + entérocoques

Portage asymptomatiquePortage asymptomatique Présent dans les selles = des quantités Présent dans les selles = des quantités

énormes de bactériesénormes de bactéries Transmission croisée insidieuseTransmission croisée insidieuse Quand et comment : toilette et Quand et comment : toilette et

manuportagemanuportage

Cas 7Cas 7

Vous êtes infirmier dans un service de Vous êtes infirmier dans un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)

En tant que correspondant infirmier en En tant que correspondant infirmier en hygiène on vous demande si un patient hygiène on vous demande si un patient porteur de Clostridium difficile peut aller porteur de Clostridium difficile peut aller en rééducationen rééducation

Quelle est votre attitude?Quelle est votre attitude?

Clostridium difficileClostridium difficile

Le dangerLe danger : les spores : les spores Résistants aux désinfectants habituelsRésistants aux désinfectants habituels : :

désinfection des locaux en 4 temps avec désinfection des locaux en 4 temps avec une désinfection à l’eau de javel diluéeune désinfection à l’eau de javel diluée

Résistants au GHARésistants au GHA (LS pour l’action (LS pour l’action mécanique + GHA)mécanique + GHA)

Quand le CD est il à risque de transmission Quand le CD est il à risque de transmission ? ? diarrhéediarrhée

Importance des gants Importance des gants pour diminuer la pour diminuer la transmissiontransmission

Cas 8Cas 8 Vous êtes infirmiers en pédiatrieVous êtes infirmiers en pédiatrie Un enfant est hospitalisé pour une pathologie Un enfant est hospitalisé pour une pathologie

respiratoire et présente des démangeaisons faisant respiratoire et présente des démangeaisons faisant suspecter la galesuspecter la gale

Le laboratoire de parasitologie transmet au service que Le laboratoire de parasitologie transmet au service que le parasite n’a pas été retrouvé sur le prélèvement le parasite n’a pas été retrouvé sur le prélèvement cutanécutané

Votre cadre et le médecin décide de laisser l’enfant en Votre cadre et le médecin décide de laisser l’enfant en chambre double ainsi que l’accès aux jeuxchambre double ainsi que l’accès aux jeux

Quelques semaines plus tard, alors que cet enfant est Quelques semaines plus tard, alors que cet enfant est sorti à domicile plusieurs cas de gale sont constatés sorti à domicile plusieurs cas de gale sont constatés chez des enfants et chez des soignantschez des enfants et chez des soignants

Quelle est votre analyse et votre attitude ?Quelle est votre analyse et votre attitude ?

Gale Gale

Sarcopte scabiei : très contagieux, contact Sarcopte scabiei : très contagieux, contact cutanécutané

Précautions complémentaires contact avec Précautions complémentaires contact avec surblouse et gants ++++surblouse et gants ++++

Traitement : local ou par voie orale permet Traitement : local ou par voie orale permet de lever l’isolement 24 h après le traitementde lever l’isolement 24 h après le traitement

Sarcopte dans squames (linges, vêtements) Sarcopte dans squames (linges, vêtements) plusieurs jours à semainesplusieurs jours à semaines

Autre cas : Epidémie de Autre cas : Epidémie de galegale

Un patient en GVH (rejet de greffon vers Un patient en GVH (rejet de greffon vers l’hôte) dans un service d’hématologie, l’hôte) dans un service d’hématologie, présente des lésions depuis deux semaines présente des lésions depuis deux semaines et est traité par corticoïdeset est traité par corticoïdes

Le patient, qui nécessite des soins de Le patient, qui nécessite des soins de réanimation est transféré en Réanimation réanimation est transféré en Réanimation Médicale; devant la persistance des signes Médicale; devant la persistance des signes cutanés, un médecin demande un cutanés, un médecin demande un prélèvement cutanée prélèvement cutanée

Un diagnostic de gale profuse est poséUn diagnostic de gale profuse est posé

Evolution d’une gale profuse : Evolution d’une gale profuse : avantavant

AprèsAprès