contraints et de la démographie Nouveau nouveau CHU · sociales et de la Santé 10h00 Accueil des participants et visite de l’exposition Buffet déjeunatoire 14h30 Le CHU dans

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Le CHU accueille de nouveaux patients, plus informés, plus exigeants,plus âgés aussi car soignés plus efficacement. Pour répondre àleurs besoins, les hôpitaux universitaires conçoivent des modalitésde soins nouvelles et adaptent leurs capacités d’accueil. De profondestransformations sont anticipées et programmées dans les projetsd’établissement qui préfigurent le « nouveau CHU de demain ».Quelles valeurs fondamentales portera-t-il?Quelles stratégies engagera-t-il pourrelever les défis des financementscontraints et de la démographiemédicale tendue? Quels serontses atouts face au privé ?

Abstracts

Nouveau patient, nouveau CHU

01_28_Abstract_Assises2012_28pages_Mise en page 1 30/11/12 18:19 Page1

10h30 Allocutions d’ouverture Alain HÉRIAUD Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU

Pr Guy MOULIN Président de la Conférence des présidents de CME de CHU

Pr Dominique PERROTIN Président de la Conférence des doyens de facultés de médecine

Alain JUPPÉ Maire de Bordeaux, ancien Premier ministre, président du conseilde surveillance du CHU de Bordeaux

Alain ROUSSET Président du conseil régional d’Aquitaine

Marisol TOURAINE Ministre des Affairessociales et de la Santé

10h00 Accueil des participants et visite de l’exposition

Buffet déjeunatoire

14h30 Le CHU dans la société et au sein du territoireDéveloppement durable et responsabilité économiqueGuy GIGNAC Directeur général adjoint à la logistique hospitalière du CHU de Québec

Parcours de soins et territoireDiscussion et présidence Pr Alain VERGNENÈGRE Vice-président de la CME du CHU de Limoges

• Parcours de soins : quelle place pour le CHU ? Yvonnick MORICE Directeur général du CHRU de LilleDr Vincent RENARD Président du Collège national des généralistes enseignants, professeur des universités

• Le maillage territorial hospitalier: une vision par la formationPr Dominique PERROTIN Président de la Conférence des doyens de facultés de médecine

• Le secteur de psychiatrie : quel devenir en CHU ?Dr Jean-Claude SAMUELIAN Vice-président de la CME de l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille

• Maison de santé: une approche fédératrice ville/CHUDr Bertrand RIFF Médecin généraliste et hospitalier, département de médecine générale, faculté libre de médecine de Lille, attaché CHRU de Lille Maladies infectieuses

13h00

Pause 16h00

Dîner de galaPalais de la Bourse de Bordeaux

Jeudi 6décembre 2012

11h30 Introduction Philippe VIGOUROUXCoordonnateur des Assises hospitalo-universitaires, directeur général du CHU de Nancy

Le nouveau patient Discussion et présidence Pr Guy MOULINPrésident de la Conférence des présidents de CME de CHU

• Un usager avec de nouvelles exigences ?Nicolas BRUN Coordonnateur pôle protection sociale-santé, Unaf,président d’honneur du Ciss

• Les grandes tendances de l’évolution des prises en charge dans les CHU entre 2002 et 2011Dr Fabienne SÉGURET Unité d’évaluation des bases nationalesd’activité hospitalière, DIM, CHU de MontpellierJean-Olivier ARNAUD Directeur général du CHU de Nîmes

Discussion et présidenceAlain HÉRIAUD Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU

• Les compétences génériques au service du patientPr Jean-Luc DUMAS Doyen de la faculté de médecine de Paris-XIII

• La promotion de la santé et l’éducation du patientPr Fabrice BRUNET Directeur général du CHU Sainte-Justine, Montréal

La promotion de la rechercheDiscussion et présidence Mireille FAUGÈREDirectrice générale de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris

• L’évaluation de la recherche cliniquePr Gérard BRÉART Délégué scientifique, AERES

• Impact du programme d’investissement d’avenir (PIA) et perspectives d’avenirRobert PLANA Chef du service de la stratégie de la recherche et de l’innovation,ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche

• La nécessité d’une coordination régionale et interrégionalePr Olivier CLARIS Président de la CME des Hospices civils de Lyon

• À quoi pourrait servir la structuration en DHU ?Pr Antoine MAGNAN Chef du service de pneumologie du CHU de Nantes

18h10Fin de la première journée

20h00

16h30 Qualité de la prise en charge et respect du patient


Bordeaux 2012

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Vendredi 7décembre

2012

12h45 Discours de clôtureIntervention des présidents des trois conférences

Geneviève FIORASOMinistre de l’Enseignement supérieur et de la rechercheCocktail

Buffet de clôture 13h30

9h00 Le CHU et l’organisation du chemin cliniqueLe circuit du patient programméDiscussion et présidence Pr Dominique PERROTIN Président de la Conférence des doyens de facultés de médecine

• Chirurgie ambulatoire, médecine ambulatoire, consultations externes, des moyens dédiés et regroupés: vers un « CHU ambulatoire »Véronique ANATOLE-TOUZET Directrice générale du CHR de Metz/ThionvillePr Jean-Pierre TRIBOULET Président de l’Association française de chirurgie ambulatoire

• Des plateaux techniques regroupés vers des plates-formes de compétences mutualisées et virtuellesJean-Jacques ROMATET Directeur général du CHU de ToulouseDr Martine SERVAT Chef de projet politique médicale du CHU de Toulouse

À la frontière du programmé et du non-programméDiscussion et présidence Pr Benoît VALLET Président de la CME du CHU de Lille

• Développer par la délégation de tâche l’accès direct sans passer par les urgences Pr Michel MORICHAU-BEAUCHANT Doyen de la faculté de médecine de Poitiers

• Qu’attendre d’une maison médicale de garde en CHU ? Pr Dominique DALLAY Président de la CME du CHU de BordeauxPr Philippe MORLAT Membre de la CME, président de la Cops du CHU de Bordeaux

• Prise en charge de l’odontologiePr Jean-François PELI Doyen de la faculté d’odontologie de Bordeaux

Pause 11h00

Le circuit du patient non programméDiscussion et présidence Pr Dominique DALLAY Président de la CME du CHU de Bordeaux

• Les 30 minutes et la gestion des flux aux urgencesPr Jean DE LA COUSSAYE Président de la CME du CHU de Nîmes Pr Gilles POTEL Président de la CME du CHU de Nantes

• Prise en charge des patients atteints de maladies chroniquesPr Jacques BRINGER Doyen de l’université Montpellier-1, faculté de médecine

• Place du CHU dans le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomiePhilippe VIGOUROUX Directeur général du CHU de NancyPr Claude JEANDEL Président du Collège national professionnel de gériatrie, CHU de Montpellier


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Les trois conférences représentatives des CHU

(Conférence des doyens de faculté de médecine,

pharmacie et odontologie, Conférence des directeurs

généraux de CHU et Conférence des présidents de CME de

CHU) organisent, tous les deux ans, leurs assises afin de

présenter leur analyse des évolutions en cours dans les

centres hospitaliers universitaires, et de formuler des

propositions aux citoyens et aux pouvoirs publics. De

manière générale, le travail qui sera présenté lors des

Assises est le résultat d’une importante mobilisation,

menée au sein de différents groupes de travail associant

doyens, directeurs généraux et présidents de CME.


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Bordeaux 2012

10h30 Allocutions d’ouvertureAlain HÉRIAUD Président de la Conférence des directeurs généraux de CHUPr Guy MOULIN Président de la Conférence des présidents de CME de CHUPr Dominique PERROTIN Président de la Conférence des doyens de facultés de médecineAlain JUPPÉ Maire de Bordeaux, ancien Premier ministre, président du conseil de surveillance du CHU de BordeauxAlain ROUSSET Président du conseil régional d’AquitaineMarisol TOURAINE Ministre des Affaires sociales et de la Santé

11h30 IntroductionPhilippe VIGOUROUX Coordonnateur des Assises hospitalo-universitaires, directeur général du CHU de Nancy

Thème 1

Le nouveau patientDiscussion et présidencePr Guy MOULIN Président de la Conférence des présidents de CME de CHU

Un usager avec de nouvelles exigences ?Nicolas BRUN Coordonnateur pôle protection sociale-santé, Unaf, président d’honneur du Ciss

Un usager avec de nouvellesexigences ou un allié porteur

de progrès ?Vieillissement de la population, prévalence des

maladies chroniques, explosion des technologies del’information et de la communication appliquées, nou-velles organisations des soins, reconnaissance de droitsspécifiques aux malades, affirmation d’une parole col-lective des usagers de la santé…, le nouveau patientévolue dans un univers plus complexe et plus ouvert.Il s’implique dans son traitement et sait influencer l’or-ganisation du système de santé.

Confronté à des pathologies chroniques au long cours,il apprend à vivre avec sa maladie, à être soigné et plusencore «accompagné» – non pas par un expert maispar une équipe où chaque maillon a son importance, oùle dialogue est une composante essentielle de la qua-lité de la prise en charge. Son prolongement est l’édu-cation thérapeutique, déterminant pour la complianceau traitement; une dimension du soin qui ne peut faire

l’économie d’une connaissance véritable de la per-sonne, de la prise en compte de son expérience. Cettecompréhension mutuelle viendra enrichir le contenu dusavoir, la dimension interactive de l’enseignement.

La parole du patient est précieuse dans le cadre de la re-lation soignant/soigné. Elle l’est aussi dans les nom-breuses commissions hospitalières. Loin d’être unecontrainte administrative supplémentaire, cette parti-cipation gagne à être perçue comme un levier d’une dé-marche qualité. Sur ce plan, beaucoup de chantiers res-tent ouverts comme le renforcement des coopérationsentre le milieu hospitalier et le milieu ambulatoire afinque l’expression «parcours de soins» prenne tout sonsens. Ou encore comme le rapprochement entre la com-mission médicale d’établissement et la commission desrelations avec les usagers en vue d’élaborer ensembleun programme accueil, sécurité, qualité…

De cette capacité collaborative naîtra le nouveau CHU, unétablissement en phase avec les attentes de la société etles besoins individuels et de proximité des patients.

Jeudi 6 décembre 2012



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Dans le contexte des évolutions des caractéristiquesdémographiques et épidémiologiques des patients

(vieillissement de la population, augmentation des pa-thologies chroniques, augmentation de la consom-mation des services d’urgence, nouvelles pathologies)et de l’évolution des formes de prise en charge des pa-tients liée notamment aux contraintes économiques,les CHU et CHR souhaitent répondre à la fois aux at-tentes nouvelles de la population et aux orientations despouvoirs publics en intégrant dans leur réflexion la no-tion de «juste» hospitalisation pour une prise en chargede qualité. Dans ce but, les conférences des directeursgénéraux, des doyens de facultés et des présidentsde CME de CHU ont souhaité appuyer leur réflexionprospective sur l’analyse rétrospective des donnéesd’activité recueillies lors des séjours hospitaliers.

L’objectif de notre étude descriptive est d’évaluer lestendances évolutives des caractéristiques des séjoursou des patients, pris en charge dans les établisse-ments CHU et CHR au cours des 10 dernières années.

À partir des données PMSI de la Base InterCHR/U et dela Base nationale publique et privée, l’analyse histo-rique a porté sur l’ensemble des séjours annuels, pourdécrire des indicateurs généraux tels que la durée deséjour (continue ou en classes: 0 nuit/1 nuit, 2 nuitset plus), le type de prise en charge (médicale ou chi-rurgicale), le mode d’entrée en transfert ou en urgence,l’âge des patients/des séjours, les disciplines médi-cales par les groupements Atih (1). L’évolution du tauxde chirurgie ambulatoire a été évaluée en reprenantles méthodes exposées par la HAS (2) : sur l’ensembledes séjours chirurgicaux (GHM en «C») ou sur la listede racines utilisée par l’Atih dans les analyses MAT2A(3).Une analyse ciblée sur l’activité de pathologies chro-niques que sont le cancer ou le diabète et ses compli-cations est également présentée. Les traitements ontété effectués globalement et par classe d’âge (<18 ans,18-59 ans, 60-74 ans, 75-84 ans, ≥85 ans).

Au cours des 10 dernières années, les CHU ont effec-tué près de 48 des 232 millions de séjours enregistrésdans la Base nationale, soit 11803772 patients.

Le nombre moyen de séjour par patient et par an estresté stable, 50% des patients effectuant 1 seul sé-jour (médiane = 1). L’âge médian des patients est de44 ans pour une médiane nationale à 47 ans, égale-ment stable sur la période 2004-2011.

En ce qui concerne l’analyse des séjours, ce travailmontre que les CHU réalisent 70% de leurs prises encharge au cours de séjours de 2 nuits au plus (60%hors séances), mais ces séjours courts ne représententque 16% des journées (9% hors séances).

Le taux de séjours en 0 nuit a augmenté de 31% à 37%

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entre 2002 et 2006 pour diminuer après 2006, proba-blement en raison de la mise en place de la circulairesur les modes de prise en charge frontières (4) (des sé-jours en hospitalisation de jour ont été transférés enconsultations externes).

La médiane de durée de séjour diminue sur la période,en particulier sur les séjours de sujets de plus de 60 ans.La part des séjours longs diminue, avec une augmen-tation des séjours de 3-4 nuits ou moins (18-59 ans), de8 nuits ou moins (60-84 ans), de 10 nuits ou moins (≥ 85ans) et le gain consécutif en journées semble d’autantplus marqué que les sujets sont âgés.

Dans les CHU, 70% des séjours sont des séjours médi-caux, le taux de chirurgie se situant entre 26 et 27% surla période. Le taux de chirurgie ambulatoire a augmentéde façon substantielle quoique variable selon la mé-thode: l’augmentation passe de 30% si l’on considère lesséjours de 0 nuit parmi l’ensemble des séjours chirur-gicaux, à 60% si le calcul se fonde sur les seuls séjoursgroupés dans les racines d’activité ambulatoire de l’Atih.

Le taux de certains indicateurs dits de « lourdeur »semble augmenter sur la période. Ainsi, la part dessujets très âgés (≥85 ans) est passée de 5% en 2002 à7% des séjours (10% des journées) en 2011, même sielle reste peu élevée comparée aux tranches d’âgeinférieures. De même, la part des séjours avec une en-trée par les urgences a augmenté de 41%, passant de24% en 2006 à 34% en 2011. Le taux de séjours, enre-gistrant (en plus du diagnostic principal) deux patho-logies associées ou plus, a également augmenté de40% entre 2002 et 2011. Toutefois ces deux derniersindicateurs, et en particulier le taux de polypatholo-gies, sont probablement sensibles aux modifications derègles et de qualité de codage du PMSI.

Les séjours avec une entrée en urgence sont plus sou-vent plus lourds que ceux hors entrée en urgence: pa-tients plus âgés, séjours plus longs (écart de 2 jours surla médiane entre 60 et 84 ans); plus souvent médicaux,avec plus de pathologies associées, plus de passages enréanimation, soins intensifs, ou surveillance continue.

Les disciplines médicales les plus représentées enCHU sont les pathologies digestives, comme dans lesautres catégories d’établissements, mais leur parti-cularité réside dans la prise en charge des patholo-gies neurologiques qui sont à la deuxième place entermes de proportion de séjours.

L’activité de cancérologie dans son ensemble est stablesur la période (20% des séjours d’une nuit et plus et56% des séances) et, si l’on observe une légère aug-mentation de la file active des patients, le nombre denouveaux patients pour les CHU reste voisin de 150000par an. La chimiothérapie est réalisée plus fréquemment

Les grandes tendances de l’évolution des prises en charge dans les CHU entre 2002 et 2011Dr Fabienne SÉGURET Unité d’évaluation des bases nationales d’activité hospitalière, DIM, CHU de MontpellierJean-Olivier ARNAUD Directeur général du CHU de Nîmes

Hervé AUBE Département d’information médicale, CHU de DijonMarie-Christine TURNIN Département d’information médicale, CHU de Toulouse


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Bordeaux 2012

14h30 Le CHU dans la société et au sein du territoireThème 2

Développement durable et responsabilité économiqueParcours de soins et territoireDiscussion et présidencePr Alain VERGNENÈGRE Vice-président de la CME du CHU de Limoges

Développement durable et responsabilité économiqueGuy GIGNAC Directeur général adjoint à la logistique hospitalière du CHU de Québec

(1) Base de données des CHR/Ufrançais créée en 1996 sous l’égidedes directeurs généraux et présidentsde CME.(2) Banque de données de la Fédérationhospitalière de France (source Atih).

(3) Agence technique de l’informationsur l’hospitalisation, «Regroupementsde GHM», accès le 14 nov. 2012:http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002500032FF

(4) Haute Autorité de santé, Agencenationale d’appui à la performance desétablissements de santé, «Chirurgieambulatoire – Socle de connais-sances», accès le 14 nov. 2012:http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-tion/pdf/2012-04/rapport_-_socle_de_connaissances.pdf

(5) Agence technique de l’information

sur l’hospitalisation, «Guide de lecturedes tableaux MAT2A», Lyon, Atih, 2011http://sap.atih.sante.fr/epmsi/doc/guides/lecture/guide_lecture_mat2a_mco_dgf_2011_stc.htm#_Toc292113376(6) Cancer en diagnostic principal,diabète/complication de diabète en diagnostic principal.

(7) Circulaire Dhos/F1/MTAA/2006n° 376 du 31 août 2006, accès le 14 nov. 2012: http://www.pa-rhtage.sante.fr/re7/docdhos.nsf/$All2/circ376_310806

Instruction DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010, accès le 14 nov. 2012 :http://www.atih.sante.fr/?id=0001000038FF

(8) À différencier de l’incidence au sens de l’épidémiologie de population.

(9) Colon/rectum, prostate, sein.

Au Québec, la loi sur le développementdurable (LRQ, c.D-8.1.1) définit le déve-

loppement durable comme «[…] un dévelop-pement qui répond aux besoins du présent sans

compromettre la capacité des générations futures à répon-dre aux leurs ». Le développement durable s’appuie surune vision à long terme qui prend en compte le caractèreindissociable des dimensions environnementale, socialeet économique des activités de développement. Aussi, ledéveloppement durable est une démarche qui repose surla certitude qu’il faut reconsidérer nos façons de faire auregard de trois priorités indissociables, qui constituent lesdimensions légales de la démarche.

Le développement durable est donc un processuscontinu qui vise à développer la connaissance, à pro-mouvoir l’action responsable et à favoriser l’engage-ment, c’est-à-dire la responsabilité partagée des partiesprenantes sur l’organisation et sur la collectivité.

Dans un contexte organisationnel, et en tenant comptedes principes de développement durable, la prise de dé-cision doit se faire en assurant la viabilité de l’organi-sation à court, moyen et long termes, tout en prenanten considération la communauté et la société dans la-quelle elle s’insère. En ce sens, il importe de démon-trer la performance économique tout en considérant lesperformances sociales et environnementales.

Notes

en ambulatoire (83,5%) en 2011 qu’en 2002 (72%). L’ana-lyse de la chirurgie montre que la part d’oncogériatrie(séjours de sujets de 75 ans et plus) reste faible (envi-ron de 13% pour le sein et la prostate, et 34% pour lecolon/rectum en 2011). Elle est stable sur la périodepour les trois localisations présentées hormis pour lecancer du sein où la part des séjours de chirurgie pourdes femmes de plus de 75 ans passe de 9 à 13%.

L’analyse des séjours pour prise en charge d’un diabètemontre l’augmentation de la part des enfants et ado-lescents (<18 ans), de 6% à 10% entre 2002 et 2011.

La part des hospitalisations pour complications parmi leshospitalisations pour diabète est stable lorsqu’il s’agit dessujets jeunes (avant 75ans), et en légère augmentation ausein des séjours de patients de plus de 75ans. Il s’agit prin-cipalement des prises en charge de l’artérite des mem-bres inférieurs (12,6 à 14,2%), du pied diabétique (2,7 à4,2%), de l’amputation (4,6% à 6,7%). Les complications car-diaques sont les plus fréquentes mais semblent stablesautour de 58% sur la période, quoique fluctuantes depuis2006, témoignant peut-être d’un artéfact lié aux règles decodage. Ces séjours pour complications de diabète sontplus lourds que les séjours pour diabète (durée plus élevée,patients plus souvent âgés, en entrée urgence plus fré-quente, avec plus de pathologies associées, plus de décès).

Au total, l’étude montre une évolution marquée par deuxtypes de séjours: des prises en charge de patients plussouvent en urgence et de patients très âgés, à côté de sé-jours courts de 2 nuits au plus. Au sein de ces séjours,la chirurgie ambulatoire a nettement augmenté.

Ces tendances doivent être interprétées avec les ré-serves qu’imposent les éventuelles variations de case-mix, les modifications des classifications des séjours,des règles de codage, et l’amélioration de la qualitédes données PMSI sur la période. Elles sont retrou-vées dans les établissements publics non CHU, et par-fois dans les établissements privés, mais dans cesderniers les taux de séjours dits « lourds» restent àun niveau plus faible que dans les CH et les CHU.


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12Nouveau patient, nouveau CHU

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Parcours de soins: quelle place pour le CHU?Yvonnick MORICE Directeur général du CHRU de LilleDr Vincent RENARD Président du Collège national des généralistes enseignants, professeur des universités

Problématique Dans un contexte où les pathologies se chro-

nicisent et où les prises en charge nécessitentune approche à la fois plus globale et plus personna-lisée du patient, l’enjeu d’une meilleure coordination duparcours de soins du patient est devenu majeur pourl’ensemble des acteurs de santé.

Les CHU, dans le cadre de leurs missions de soins derecours mais aussi de proximité, constituent un maillonimportant de la «chaîne» des professionnels de santéqui prennent en charge le patient. Pour eux, la questiond’une meilleure coordination du parcours de soin dumalade se pose à la fois à l’intérieur même de leurs or-ganisations, mais aussi en aval et en amont des prisesen charge hospitalières en cohérence avec les mis-

sions respectives des différents acteurs et de la struc-turation nécessaire d’un système efficient entre soinsprimaires, secondaires et tertiaires.

En interne, tout d’abord, parce que l’hyperspécialisa-tion des équipes et des plateaux médico-techniquesqui font l’excellence de la qualité des soins qu’ilsproposent, posent dans le même temps de vrais défisorganisationnels pour préserver une approche globaleet coordonnée du patient.

Au-delà de leurs murs, une plus forte articulation avecles autres acteurs de santé s’avère également de plusen plus nécessaire. L’enjeu est certes de mieux préparerl’admission du patient et sa sortie, mais aussi d’ins-crire le temps de l’hospitalisation dans un parcourscohérent et coordonné, en particulier en lien étroit avec

Ainsi, le concept de responsabilités sociétales vise laresponsabilisation intégrée des sphères sociale, en-vironnementale et économique. Autrement dit, la res-ponsabilité sociétale se définit comme la responsabi-lité d’une organisation vis-à-vis des impacts de sesdécisions et de ses activités sur la société et sur l’en-vironnement, se traduisant par un comportementéthique et transparent qui contribue au développe-ment durable, y compris à la santé et au bien-être dela société.

Au Québec, la loi sur le développement durable (LRQ,c. D-8.1.1) a été adoptée en 2006. Elle oblige les mi-nistères et les organismes du gouvernement du Qué-bec à élaborer des plans d’actions en développementdurable. Qui plus est, les établissements de santé et deservices sociaux sont invités à être proactifs et à com-mencer volontairement une démarche en ce sens, carils ne sont pas assujettis à la loi, mais ils pourraientle devenir par décret gouvernemental. À cet effet, plu-sieurs établissements de santé et des services sociauxont entamé une démarche.

Le CHU de Québec a amorcé une démarche de déve-loppement durable depuis 2008, notamment par la réa-lisation d’un diagnostic, l’adoption d’une politique or-ganisationnelle, le dépôt d’un plan d’actions etl’introduction du développement durable dans sonénoncé de vision.

Par sa mission, le CHU de Québec doit reconnaîtreles impacts que peuvent avoir ses activités, ses ser-vices et ses produits sur la collectivité. Aussi, parsa responsabilité corporative et citoyenne, le CHUde Québec se doit de guider ses actions en vue depréserver et d’améliorer la qualité de vie des per-sonnes dans le respect de celle d’autrui et de celledes générations à venir.

Comme établissement de santé, le CHU de Québecdoit viser à bâtir, pour l’organisation et avec sa collec-tivité, un avenir sain, durable et responsable, tout en

maintenant un souci constant d’équité intra et inter-générationnelle.

À titre d’exemple, plusieurs initiatives sont issues desdifférentes sphères du développement durable, commela mise sur pied de programmes et d’activités de re-connaissance, le développement d’un programme dequalité de vie au travail, d’un programme d’accompa-gnement des nouveaux cadres en 2010 (pratique exem-plaire reconnue par Agrément Canada), etc.

Aussi, des projets d’efficacité énergétique afin de ré-duire significativement les émissions de gaz à effet deserre (GES) et de gestion des matières résiduelles sonten cours dans trois bâtiments.

D’un point de vue économique, il importe de rappelerque le système de santé québécois fait face à plusieursenjeux, notamment le financement provenant des fondspublics. La saine gestion demeure donc une préoccu-pation afin de protéger et de servir notre communauté,notamment par l’administration efficace, durable etjudicieuse des fonds attribués, tout en assurant la pé-rennité de la mission de soins. Cela se traduit par lacréation d’emplois, l’atteinte des cibles budgétairesfixées par le ministère de la Santé et des Services so-ciaux, l’utilisation judicieuse des ressources et la prisede conscience des impacts de nos activités sur notreenvironnement.

Le CHU de Québec a donc réalisé un exercice de révi-sion des grands générateurs de coûts. Cette saine ges-tion des deniers publics nous permet de continuer àaméliorer la qualité des services à nos patients dans lerespect des cibles budgétaires fixées par l’État, et cepour la dixième année consécutive.

Comme centre hospitalier, les défis à venir résidentdans la poursuite de la gestion des matières rési-duelles, la réflexion quant aux processus d’approvi-sionnement et la qualité du milieu de travail afin dedemeurer attractif tout en retenant notre main-d’œu-vre de plus en plus rare.


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Bordeaux 2012

son médecin référent en distinguant ce qui relève dessoins primaires d’une part, ce qui relève des soins se-condaires et tertiaires d’autre part.

Or, force est de constater que même si les hôpitauxd’une manière générale et les CHU en particulier ontfortement développé ces dernières années la coopé-ration interhospitalière, les liens ville/hôpital et lespartenariats avec les établissements médico-sociauxdemeurent à renforcer. Il faut également noter que lescoopérations interhospitalières ont parfois vu leur dé-veloppement freiné par des difficultés d’ordre écono-mique à l’occasion de la mise en place de la tarificationà l’activité.

Si chacun s’accorde sur le rôle du médecin généra-liste comme pivot du parcours de soins du patient, celaimplique alors pour les professionnels de l’hôpital dese positionner comme contributeurs d’une prise encharge qui s’organise en amont et en aval de tempsd’hospitalisation de plus en plus courts, notammentavec le développement de l’ambulatoire ; mais aussipotentiellement de plus en plus fréquents, avec la chro-nicisation des pathologies. La difficulté pour les CHUréside notamment dans l’articulation des liens entremédecins spécialistes hospitaliers, médecins spécia-listes et médecins libéraux.

Il s’agit donc de s’interroger sur les modalités concrètesd’une contribution des CHU à un parcours de soinsdes patients à la fois mieux coordonné, plus person-nalisé et également plus efficient. L’enjeu est égalementd’utiliser de la façon la plus adaptée et la moins coû-teuse pour notre société les différentes expertises etressources que constituent l’ensemble des profes-sionnels de santé.

Réponses susceptibles d’être apportées La meilleure coordination du parcours est un ob-jectif qui implique un effort important de tous lesacteurs du système de santé ; il s’agit de mieux pré-ciser la gradation des niveaux de soins, d’améliorerle maillage territorial de l’offre de soins pour ré-duire les inégalités territoriales parfois importanteset, enfin, d’œuvrer au décloisonnement des sec-teurs (sanitaire, médico-social), des institutions,des organisations de santé telles que les établis-sements publics et privés, des acteurs, profession-nels de santé, grâce à une nouvelle dynamique decoopérations et de coordination. La question de l’op-timisation du parcours de soins se pose de manièreaiguë pour les admissions en urgence et non pro-grammées. Elle implique une réflexion partagéepour définir et organiser ce qui ressort de la per-manence des soins ambulatoires et de l’accueil auxurgences. L’enjeu au sein de l’hôpital réside ensuiteen un accueil adapté aux urgences et une gestionfluide des flux.

Les CHU doivent s’organiser en interne mais aussiavec leurs partenaires externes pour structurer desparcours de soins lisibles pour les patients, conciliantqualité, sécurité, proximité et efficience.

• En interne, il s’agit de proposer une offre de soinsplus intégrée, notamment avec la mise en place

d’intervenants pivots permettant de mieux coor-donner la prise en charge du patient par l’ensem-ble des spécialistes. Les soins de support serontégalement développés.Les CHU doivent articuler l’hyperspécialisation desprises en charge tout en garantissant au patient unparcours de soin personnalisé et adapté à sa pa-thologie. Il s’agit donc de proposer une prise encharge du patient à la fois globale et personnali-sée, réunissant des hyperspécialistes autour deplateaux communs de pointe dans le cadre de fi-lières internes lisibles.

• En externe, l’objectif est de construire avec les éta-blissements de santé des projets médicaux parta-gés et de constituer durablement des équipes mé-dicales communes permettant une prise en chargegraduée et garantissant la permanence et la conti-nuité des soins. Il s’agit également d’établir un partenariat avec lamédecine de ville, notamment le médecin généra-liste dont les missions doivent être comprises et ap-propriées ; en tant qu’interlocuteur référent dans leparcours de soins du patient, associé ou a minima in-formé à chaque étape du parcours, le passage hos-pitalier du patient doit être envisagé comme une pé-riode importante mais transitoire dans un ensemblequi dépend de l’amont et de l’aval.

Un certain nombre d’outils peuvent également êtredéployés afin d’améliorer le parcours de soins; ces ou-tils ne pourront répondre à cet objectif d’améliora-tion que s’ils s’inscrivent dans une structuration effi-ciente du système de santé ; à défaut, ils risquent dereproduire voire d’amplifier les défauts d’un systèmeinorganisé :

• d’une part la télémédecine dont le développementcontribue à améliorer l’accessibilité de tous à dessoins de qualité, améliorer le parcours de soins despatients, et améliorer la coordination entre les pro-fessionnels et les structures de soins, hospitalierset médico-sociaux. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, unou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquelsfigure nécessairement un professionnel médical et,le cas échéant, d’autres professionnels apportantleurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pourun patient à risque, un suivi à visée préventive ou unsuivi post-thérapeutique, de requérir un avis spé-cialisé, de préparer une décision thérapeutique, deprescrire des produits, de prescrire ou de réaliserdes prestations ou des actes, ou d’effectuer unesurveillance de l’état des patients.

• d’autre part, le DMP, outil moderne et performantqui permet d’améliorer la coordination, la qualité etla continuité des soins grâce à la traçabilité de l’in-formation à une meilleure communication méde-cin/malade, et à la transmission des informationsentre professionnels de santé. Conçu pour faciliterl’accès du patient à ses données de santé, il entendaussi l’inciter à participer davantage à sa prise encharge et à devenir acteur de sa propre santé.


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La formation médicale associe uneformation universitaire et une for-

mation clinique professionnalisante. Si lapremière souffre toujours du concours de fin

de première année et du classement de fin dedeuxième cycle, qui empêchent toute innovation pé-dagogique et l’intégration dans un vrai LMD euro-péen, la seconde bénéficie toujours d’une image po-sitive dont la qualité est universellement reconnue.Elle est pourtant en danger ! À cela plusieurs rai-sons : l’évaluation de l’étudiant ne porte que sur desconnaissances déclaratives. L’étudiant doit être unstratège individualiste pour réussir, puisqu’il est encompétition avec ses semblables. L’enseignant asouvent l’obligation de produire de la T2A et a plus in-térêt à publier qu’à encadrer les étudiants. Mais la rai-son majeure en est l’augmentation du nombre d’étu-

diants par enseignant et la diminution du nombre delits par étudiant. En effet, les malades sont incon-tournables pour une bonne formation clinique. C'estautour des malades et face à des situations concrètesque se construit au mieux la compétence médicalequi englobe, entre autres, le raisonnement clinique,la mise en responsabilité et la participation à la dé-cision. On doit cependant distinguer deux types deterrain de stage où malades, plateaux techniques etprises de décisions sont différents : le milieu hospi-talier et l’ambulatoire (où exercent plus de 50 % despraticiens).

Il est donc urgent d’ouvrir de nouveaux terrains destage clinique dans les hôpitaux généraux d’unepart et chez les praticiens de proximité d’autre part.Cet engagement dans la formation clinique doit êtreacté dans un contrat pédagogique entre le doyen et

Préconisations • Instaurer dans chaque CHU un comité de liaison

ville/hôpital : il existe une attente forte d’une meil-leure communication et articulation entre CHU etmédecine de ville, dans le cadre de relations à la foisplus équilibrées et plus fluides. Ce comité pourrait re-grouper des médecins hospitaliers et des médecinsde ville et pourrait associer aussi d’autres profes-sionnels non-médecins – dont des professionnelsparamédicaux et sociaux. Il aurait notamment pourmission:

- d’améliorer la communication en aval et en amontdu passage hospitalier du patient avec ce dernieret son médecin traitant ;

- de redéfinir le périmètre d’intervention de chacundes acteurs auprès du patient dans un souci d’effi-cacité médicale et économique.

• Développer des outils de communication et de coor-dination pour améliorer l’accessibilité au CHU : uneplate-forme téléphonique dédiée aux médecins gé-néralistes pour accéder à des avis de spécialistes se-niors et éviter un passage par le service d’accueil desurgences pourrait notamment être proposée et, a for-tiori, un portail Internet dédié pourrait être mis enœuvre.

• Développer des outils de communication et de coor-dination pour optimiser l’entrée et la sortie du ma-lade : le parcours de soins doit être compris etconstruit comme un parcours de vie conciliable avecd’autres réalités et initiatives au-delà de la maladie.La complexification des parcours de soins requiertune « ingénierie » de leur organisation pour coor-donner une multiplicité d’intervenants. En effet, leparcours du patient manque de continuité entre laville et l’hôpital : une vraie coordination est néces-saire pour éviter les perceptions de rupture etd’abandon. Cette coordination pourrait être renfor-

cée par des compétences spécifiques sous forme deposte infirmier chargé prioritairement de l’articu-lation entre la ville et l’hôpital (ex : intervenant pivoten oncologie, intervenant pivot en ambulatoire…).

• Adapter la prise en charge en urgence des patients:

- en développant l’articulation avec la médecine deville dans le cadre de la PDSA afin de favoriser un re-cours adéquat aux urgences et donc une régula-tion pour y accéder;

- en mettant en place des circuits et des modalités deprise en charge différenciés (circuit court/circuitlong; unité mobile de gériatrie aux urgences) ;

- en favorisant la fluidité de l’aval de l’urgence (unitésde posturgence et contractualisation avec tous lespôles de l’établissement).

• Mettre en place des modalités médico-économiquesfavorisant les coopérations interhospitalières enproposant des dispositions permettant un partagedes recettes d’activité générées par les partenariatsmédicaux, au-delà du simple remboursement dutemps médical.

• Évaluer la qualité du parcours du patient en déployantdes méthodes telles que celle qui est expérimentéepar la HAS (« méthode du patient traceur ») qui per-met, pour un patient, d’évaluer les modalités de saprise en charge, les processus et les organisations quis’y rattachent et permet de comprendre les diffé-rentes étapes du parcours de soins.

• Développer des projets de recherche sur la coor-dination des parcours des patients : ces travauxde recherche pourraient être développés non seu-lement en interne au sein des CHU, mais aussi enarticulation ville/hôpital. L’objet serait de produiredes guides méthodologiques autour de la prise encharge de pathologies ciblées (exemple des ma-ladies chroniques : BPCO, insuffisance cardiaque,maladie de Parkinson, insuffisance rénale…).

Le maillage territorial: une vision par la formationPr Dominique PERROTIN Président de la Conférence des doyens de facultés de médecine


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Le secteur de psychiatrie: quel devenir en CHU?Dr Jean-Claude SAMUELIAN chef du pôle psychiatrie centre, AP-HM, vice-président de la CME

La circulaire du 15 mars 1960 relativeau programme d'organisation et

d'équipement des départements en ma-tière de lutte contre les maladies mentales

est le texte originel relatif à la sectorisation enpsychiatrie. Cette organisation de maillage du terri-toire par un système de santé public permettait de nepas laisser des zones et des populations éloignéesd’un lieu de soins, assurant ainsi ce que nous pour-rions appeler actuellement un programme antidéser-tification.

Depuis les origines, la mise en application de cette or-ganisation dans les CHU est aussi disparate que la si-tuation des services de psychiatrie dans ces établis-sements. En effet, toutes les hypothèses se rencontrent,allant de l’absence de service de psychiatrie, de servicesHU en établissement spécialisé, à la présence de ser-vices non universitaires dans les CHU.

Les objectifs de ce programme d’organisation étaientvisionnaires en créant une filière de soins où le ma-lade est suivi par une même équipe pluridisciplinaireafin de traiter à un stade précoce, de séparer le moinspossible le malade de sa famille et de son milieu,d’assurer une postcure évitant les hospitalisationsmultiples.

Malheureusement, au fil des ans et avec une rela-tive diminution des moyens due à la multiplicationdes missions dans le domaine de la santé mentale,le système s’est quelque peu rétracté pour n’as-surer que le niveau de proximité et la prise encharge de l’hospitalisation, délaissant dans la plu-part des régions la fonction de prévention et d’ar-ticulation avec les autres structures de soins et deréadaptation.

Les activités hospitalières que l’on pourrait qualifierde niveau 3, d’excellence et de recours en psychia-

trie, spécifiques des CHU, sont la coordination desoins, les missions transsectorielles, la prise encharge des maladies rares, les soins de recours (sis-mothérapie, TMS…), la psychiatrie de liaison dans lesservices MCO des CHU.

Pour cela, des partenariats privilégiés avec les neu-rosciences, la médecine légale (hospitalisationssans consentement et expertises) et la santé pu-blique se sont développés et justifient une approcheintégrée.

Depuis quelques années, sous l’égide de la fondationFondaMental, des centres experts spécialisés dansla schizophrénie, les troubles bipolaires et la mala-die d’Asperger se sont créés dans de nombreux CHUet ont permis de développer dans un même lieu lastructuration hospitalière et universitaire permettantd’articuler les soins et la recherche et de créer desplates-formes de recherche clinique.

La sectorisation en psychiatrie pose finalement lemême problème que l’accueil des urgences auCHU, celui de l’influence du non-programmé surle programmé.

ConclusionL’intérêt de la sectorisation pour le CHU:

• participer à la lutte contre la désertification (mail-lage du territoire) ;

• assurer la proximité et permettre la formation despersonnels médicaux et non médicaux;

• s’inscrire dans l’organisation du parcours de soins:CHU Recours.

Le risque de la sectorisation pour le CHU : commepour le MCO, le risque est que l’activité non pro-grammée empêche les activités d’excellence et derecours.

le praticien hospitalier ou le médecin de proximitéet doit être reconnu par des moyens budgétairesfléchés à cet effet. Cette coopération permettra derenforcer les liens entre CHU et CHG, dans un ré-seau où recherche clinique et formation clinique sedévelopperont parallèlement à la qualité des soins.Elle permettra aussi une collaboration nouvelleentre CHU et médecine ambulatoire de proximité, enrespectant la place et le rôle de chacun au sein dusystème de santé.

Trois objectifs• Sauvegarder la formation clinique des futurs médecins.

• Renforcer la collaboration entre CHU et CHG d’unepart et entre CHU et médecine ambulatoire de proxi-mité d’autre part.

• Ouvrir de nouveaux terrains de stages pour la for-mation clinique en milieu hospitalier dans les CHG eten ambulatoire chez les médecins généralistes etchez les spécialistes de proximité.


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Thème 3

16h30 Qualité de la prise en charge et respect du patientDiscussion et présidenceAlain HÉRIAUD Président de la Conférence des directeurs généraux de CHU

Les compétences génériques au service du patientJean-Luc DUMAS Doyen de la faculté de médecine de Paris-XIII

L’introduction universitaire d’objectifsde formation médicale basés sur l’ac-

quisition de compétences professionnellestransversales, dites « compétences géné-

riques », est une démarche conduite au service du pa-tient. La formation professionnelle devient plus atten-tive aux évolutions du système de soins et de la société.Le CHU qui occupe une place centrale dans la forma-tion médicale, par les stages hospitaliers proposés, sesitue d’emblée au centre de cette nouvelle démarche,en partage avec la formation par l’exercice ambulatoireet la médecine générale. Par son potentiel pluripro-fessionnel et territorial, le CHU acquiert une visibilité re-considérée au regard des nouvelles compétences dansla formation professionnelle au service du patient.

Les compétences génériques forment un socle decompétences dont l’acquisition est nécessaire pourl’apprentissage professionnel dans le troisième cycledu cursus médical, quelle que soit la spécialité

d’exercice. Ces compétences génériques sont dé-clinées en différents thèmes. Elles correspondentà la compétence de « clinicien » avec une approchecentrée sur le patient, la compétence de « commu-nicateur » confirmant les enjeux de la relation in-terpersonnelle, la compétence de « coopérateur »identifiant le travail en partenariat interprofession-nel, la compétence « d’acteur de santé publique »avec la prise en compte de l’efficacité et de l’effi-cience du système de soins, la compétence « ré-flexive » illustrée par la capacité d’autoévaluation,la compétence « scientifique » par l’actualisationdes connaissances et la compétence « éthique » cor-respondant à un comportement responsable auxplans éthique et déontologique.

Les enjeux de la reconnaissance de cette formationsont doubles. Ces compétences contribuent à pren-dre en charge les problématiques de santé des pa-tients et cela de façon appropriée au nouveau

Maison de santé : une approche fédératrice ville/CHUBertrand RIFF Médecin généraliste et hospitalier

Lors de la création des réseaux ville/hô-pital dans les années 1990, nous nous

étions posé la question suivante: «Pourquoil’hôpital ne se pense pas en ville et pourquoi la

ville ne pense pas que l’hôpital soit inclus en elle?»

Depuis, nous participons de ce chantier qui est de per-mettre à l’hôpital de se penser hors les murs, et à la ville,la cité, de penser l’hôpital comme élément d’elle-même.

Avec Foucault, penser l’enfermement et les murs pourpouvoir les abandonner, avec Deleuze penser la «dé-territorialisation».

Depuis sa création en 1986, la maison médicale expé-rimente avec des services du CHU des nouveaux modesrelationnels, des nouvelles propositions de soinscomme d’accès aux soins. Partir de ces expériences,en témoigner et tenter une réflexion, voilà mon projetpour cette communication.

Éléments clés• Vers une disparition des frontières ville/hôpital.• Ouvrir des espaces de concertation.• Écrire et expérimenter des délégations de compé-

tence.

Présentation de la MDS• Un service de médecine générale.• Un pôle universitaire de médecine générale.• Un espace d’expérimentation.• Trois axes de travail.• Une écriture soignant/soigné

Relation CHU/MDS : vers une disparition des frontières• VIH en ville : ou de l’hôpital en ville, dossier commun,

assistante sociale commune.• Réseau «ombrelle périnatalité»: dossier commun

partagé/réflexion sage-femme en ville.• Pôle universitaire de MG

Espace de concertation• Écriture de la MSP Lille Sud à quatre mains (CHU,

mairie, MDS, université).• Les intervisions: Réseau Lille addiction.• collectif Santé trans.

Écriture en commun de délégation de compétence• Délégation de compétence en addictologie.• Délégation de compétence IST.• Délégation de compétence VIH.


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Bordeaux 2012

Promotion de la santé et éducation du patientPr Fabrice BRUNET Directeur général du CHU Sainte-Justine, Montréal

Existe-t-il un rôle pour les CHUdans la promotion de la santé ?

Les CHU sont habituellement considéréscomme des centres tertiaires de soins et de

services spécialisés. La promotion de la santé,dans les CHU, se limite le plus souvent à des conseilset des programmes d’éducation des patients por-tant sur leur maladie et les traitements qu’ils doi-vent suivre afin d‘éviter les complications et les ré-cidives. La promotion de la santé est le plus souventsous la responsabilité des médecins de famille pourle patient et des autorités de santé publique pour lapopulation. Cependant, les CHU représentent un lieuet une opportunité extraordinaire pour identifier lesrisques en termes de santé et d’éducation pour lespatients, du fait même de leur structure hospitalièreet académique.

Les CHU intègrent soins, enseignement et recherche pour mieux prendre en chargeles patientsL’intégration des soins, de la recherche et de l’ensei-gnement permet aux CHU d’améliorer sans cesse laqualité de la prise en charge des patients. Les donnéesde la recherche appliquée directement aux patientsgrâce au transfert des connaissances permettent demieux identifier les facteurs sous-tendant les maladieset d’adapter les traitements en conséquence. L’identifi-cation des facteurs génétiques d’un patient facilite uneapproche de médecine personnalisée, à la fois diag-nostique et thérapeutique.

Les CHU peuvent développer des programmesde santé personnalisés et conseiller les autoritésLa même approche de médecine personnalisée peutêtre élargie pour offrir au patient un programme desanté personnalisé. Les facteurs déterminant la santésont de natures génétiques et environnementales.L’identification de ces facteurs de risque lors d’un

séjour ou d’une consultation dans le CHU peut consti-tuer la base d’une prise en charge en collaborationavec son médecin traitant. Un programme d’ensei-gnement adapté au patient peut aussi être développécomme une extension d’un programme déjà exis-tant pour la prévention. Enfin, les données recueilliespar les CHU peuvent être utilisées pour mieux cernerles problèmes populationnels, en partenariat avecla santé publique.

Le centre de promotion de la santé du CHU Sainte-Justine est centré sur la détection des facteurs génétiques etenvironnementaux de la mère et de l’enfantLe CHU Sainte-Justine, comme les autres CHU duQuébec, a inscrit la promotion de la santé commeune de ses missions. Un centre de promotion de lasanté, intégrant des services personnalisés, de l’en-seignement et de la recherche, a été créé en 2009pour mieux répondre à cette nouvelle orientation. Ilest centré sur la détection des facteurs génétiques etenvironnementaux de la mère et de l’enfant.

Des programmes de promotion de la santé existentdans le domaine des maladies cardio-vasculaires,métaboliques, du neurodéveloppement, de l’obésitéet du diabète, en collaboration avec les départementsde génétique, neurosciences, endocrinologie, péri-natalité et cardiologie de l’hôpital et du centre de re-cherche. L’approche individuelle inclut des pro-grammes d’enseignement contextualisé pour lesmères et les enfants, suivis par le centre, en colla-boration avec les services de soins primaires. Le cen-tre travaille également avec les autorités de santépublique sur des thèmes comme l’allaitement, le ta-bagisme et autres addictions au cours de la gros-sesse. Des programmes de recherche spécialisésen promotion de la santé ont été conduits dans dif-férents domaines, intégrant des données socio-éco-nomiques, culturelles et ethniques.

contexte du CHU et, au-delà, dans tout contexte desanté. Par ses aptitudes et son adaptation, le jeuneprofessionnel de santé en cours de formation de-vient directement un acteur de la qualité du soin ap-porté au patient. Enfin, le CHU est un modèle demise en situation des apprentissages qui permet-tent aux étudiants de construire ces compétences

au cours des premiers cycles de leurs études. Il de-vient alors un acteur de formation au service du pa-tient et responsable face aux nouveaux besoins dusystème de soins. Par son potentiel structurant auregard de ces compétences génériques, le CHU in-tègre ainsi le champ de responsabilité sociale de lafaculté de médecine.


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La nécessité d’une coordination régionale et interrégionalePr Olivier CLARIS Président de la CME des Hospices civils de Lyon

La recherche clinique est un élémentmajeur des missions de CHU et justi-

fie l’implication forte de la gouvernance, et enparticulier du président de la CME.

Souvent encore, la recherche démarre à partir d’une ob-servation clinique qui justifie des vérifications, aboutis-sant à des hypothèses, à l’élaboration de modèles ani-maux, à des tests en laboratoire, à la réalisation d’essaiscliniques, aboutissant à des changements de pratique, denouveaux traitements… Le CHU doit rester le moteur decette recherche, mais doit l’organiser, voire la prioriser.

Coordination décentralisée de la rechercheLe CHU pilote sa recherche dans le cadre d’une politique

de recherche, d’où la nécessité d’une DRCI. Mais cettepolitique s’appuie sur le tissu régional: université, EPST,industriels, pôles de compétitivité, autres partenaires…).

La vision régionale permet de fédérer différents acteursautour du CHU: CHG, Espic, CLCC, CHS, praticiens libé-raux, ce qui permet de développer des essais et de ren-forcer l’inclusion de patients. C’est pour mutualiser descompétences et des moyens et susciter des collaborationsinterrégionales qu’ont été créés des Dirc/Girci, respon-sables notamment de la gestion de PHRC interrégional.

Avantages de l’organisation interrégionale• Partage d’expérience: organisation, méthodologie,

gestion des appels d’offres.

Impact du programme d’investissement d’avenir (PIA) et perspectives d’avenirRobert PLANA Chef du service de la stratégie de la recherche et de l’innovation, ministère de l’Enseignement et de la Recherche

Thème 4

La promotion de la rechercheDiscussion et présidenceMireille FAUGÈRE Directrice générale de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris

L’évaluation de la recherche clinique hospitalièrePr Gérard BRÉART Délégué scientifique, AERES

La recherche clinique faite à l’hôpital(recherche hospitalière) en dehors

des unités labélisées ne bénéficie pas d’uneévaluation par l’Agence d’évaluation de la re-

cherche et de l’enseignement supérieur (AERES).Seuls les centres d’investigation cliniques (CIC)sont évalués. Les relations CHU/universités sontexaminées dans le cadre de l’évaluation des uni-versités.

Il est proposé de mettre en place, à titre expérimen-tal, une évaluation de la recherche hospitalière.

Objectifs de cette évaluation• Évaluer la recherche qui se fait à l’hôpital, indépen-

damment des unités labélisées, afin d’évaluer tous lessecteurs de recherche en France.

• Faire bénéficier de l’évaluation à la fois les cher-cheurs qui souhaitent progresser, les gestionnairespour préciser les orientations stratégiques et prio-riser des moyens, enfin les financeurs et la tutelleafin d’apprécier les résultats de l’investissement enrecherche.

Méthode envisagée

Niveaux d’analyseLes principaux points d’évaluation porteront sur :

• le cadrage hospitalier global : stratégie scientifique,instances de gouvernance de la recherche;

• les modalités d’appui à la réalisation de la recherche:modalités d’accompagnement au montage et à la miseen œuvre des projets, démarche qualité en recherche…;

• les opérateurs de recherche: producteurs directs de re-cherche, dont les plates-formes telles que CRC et CIC.

Établissements proposés dans le cadre dans la phase expérimentaleLes CHU de Toulouse, Nancy et Lille, ainsi que les établis-sements liés à l’université de Versailles/Saint-Quentin-en-Yvelines ont accepté de participer à cette expérimentation.

CalendrierL’expérimentation durera jusqu’en juin 2013. L’éva-luation devrait se mettre en place en même temps quel’évaluation de la vague A universitaire.


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À quoi pourrait servir la structuration en DHU?Pr Antoine MAGNAN Chef du service de pneumologie du CHU de Nantes

Les DHU : un concept préconisépar la commission Marescaux

La commission sur l’avenir des centres hos-pitaliers universitaires présidée par le Pr Ma-

rescaux préconisait en 2009 un certain nombre de dis-positions dont certaines ont été concrétisées soit dansla loi Hôpital, patients, santé, territoires avec la créa-tion des pôles hospitalo-universitaires (PHU), soit dansles appels d’offres des investissements d’avenir avecles instituts hospitalo-universitaires (IHU). Plus exac-tement, la commission proposait la création dequelques IHU, «centres de haut niveau rivalisant (pourl’ensemble des trois missions) avec les références mon-diales en la matière et positionnés comme des pôles d’at-tractivité des meilleurs talents au niveau international» (1),et celle de trois types de départements hospitalo-uni-versitaires (DHU): «Les DHU de type 1 exerceraient prin-cipalement des activités de soins et d’enseignement, lesDHU de type 2 se caractériseraient au surplus par uneactivité de recherche, notamment clinique, assez déve-loppée, et les DHU de type 3, outre les activités de soinset d’enseignement, auraient une forte activité de re-cherche, en s’appuyant sur les structures labellisées parles EPST ou les laboratoires universitaires partageant lamême thématique de recherche ». Si l’on peut considé-rer que les DHU de types 1 et 2 correspondent auxPHU, les DHU de type 3 ne sont apparus dans aucuntexte officiel. Pourtant, cette proposition de structura-tion de certains PHU avec des unités de recherche la-bellisées peut paraître dans certains cas pertinente,dans le but d’accélérer la recherche translationnelle etle transfert à l’application clinique des découvertes is-sues de la recherche fondamentale, à une échelle plussouple et plus proche des territoires que les IHU.

C’est à ce concept de DHU de type 3 que correspondentles DHU proposés d’abord en Île-de-France avec deuxappels à projets en 2011 (création de 8 DHU) puis en2012 (appel d’offres en cours), puis progressivementdans certains CHU de province (appel d’offres en coursà Nantes, réflexion en cours à Lille et en Rhône-Alpes).

Il faut souligner ici certaines initiatives préfiguratricescomme par exemple les « instituts nantais ». Dès lesannées 1990, plusieurs équipes du CHU de Nantesavaient en effet proposé, sous l’égide de l’université deNantes, du CHU de Nantes et de l’Inserm, la créationde trois instituts qui, en regroupant un pôle hospitalo-universitaire et une ou plusieurs unités de recherche,proposaient une structuration assez proche de celled’un DHU. Il s’agissait de l’institut de transplantation etde recherche en transplantation (labellisé réseau thé-matique de recherche et de soins, RTRS, en 2007), puisde l’institut du thorax (labellisé centre thématique derecherche et de soins, CTRS, en 2006) et de l’institutdes maladies de l’appareil digestif (Imad). Devant lavolonté de plusieurs CHU et universités de proposerla création de quelques DHU, et celle des pouvoirs pu-blics souhaitant voir se développer les DHU au plannational, le Comité national de coordination de la re-cherche (CNCR) a émis en septembre 2012 des re-commandations à destination des CHU souhaitantmettre en place des DHU, dans le but de garantir lacohérence au plan national et le niveau d’exigence in-dispensable (2). Ainsi le DHU est défini comme l’asso-ciation au sein d’un périmètre HU défini et autour d’unethématique précise (ou d’un projet intégré de recherche,d’enseignement et de soins) d’un ou de plusieurs pôlesou parties de pôles d’un ou de plusieurs CHU, d’une uni-versité ou de plusieurs universités associées, et uneou plusieurs unités labellisées membres d’Aviesan.

Les DHU : quelle valeur ajoutée ?

Une vraie contractualisation avec les trois tutelles Par rapport à des structurations ayant fait la preuvede leur efficacité mais toutefois informelles malgré lalabellisation sur appel d’offres en CTRS ou RTRScomme les instituts nantais, le DHU propose une vé-ritable contractualisation avec les trois tutelles, uni-versité, Aviesan et CHU. Cette démarche est essen-tielle en engageant formellement l’ensemble despartenaires sur le projet de soins, d’enseignement et

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• Mutualisation de compétences: formation, valorisa-tion, AO européens.

• Renforcement des liens entre établissements.• Dynamisation des thématiques (DHU interrégional?).

Inconvénients de l’organisation interrégionale• Inégalité de la répartition effective et efficace des

tâches.• Collaboration ou compétition?• Efficience discutable du pilotage administratif et de

l’animation scientifique.• Gaspillage de temps.

Problématique du PHRC interrégionalUne part importante de l’activité des DRCI est consa-

crée à la gestion de l’AO des PHRC interrégionaux. Sides collaborations scientifiques régionales ont proba-blement été renforcées, il n’est pas certain que d’au-tres aient été créées. On constate un manque d’éva-luation : nombre de projets aboutis et publiés ?Implication des CHG?

Il ne faudrait pas qu’un effort interrégional freine ladynamisation d’un secteur local en émergence, nis’expose à une critique sur le niveau d’expertisescientifique.

La politique recherche d’un CHU justifie une grande at-tention. La vision régionale est importante, de mêmeque les coopérations, mais il faut garder une rigueurscientifique, éviter de se disperser et garder une cer-taine indépendance.


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de recherche proposé. Cette contractualisation réaf-firme l’importance et l’intrication des trois missions etgarantit un équilibre entre elles.

Un projet commun visible et rassemblé permettant une accélération de la recherche De façon plus concrète, la structuration en DHU per-met de réunir des acteurs autour d’un projet intégré,d’obtenir alors une masse critique permettant la miseen commun de forces humaines et matérielles, dedégager des marges de manœuvres jusqu’alors nonidentifiées pour optimiser les moyens dans un contexteparticulièrement contraint. Avec une visibilité accruepar la masse critique étendue, le DHU devient aussiune ligne de force pouvant attirer les moyens, susci-ter des appels d’offres dédiés et jouer un rôle struc-turant dans les orientations des territoires en matièrede recherche.

Au-delà, le DHU permet de provoquer, de déclencherl’imagination d’outils organisationnels, voire de pro-jets scientifiques dont il aura permis l’émergence enrapprochant des partenaires jusqu’alors éloignés.

À partir de ce constat, la structuration en DHU peutpermettre un rapprochement du soin et de la rechercheplus concret et fort qu’il n’a jamais été, et dès lors créerles conditions d’une accélération de la recherche detransfert puisque ce sont les mêmes acteurs qui vontde l’hypothèse scientifique à sa vérification fonda-mentale et ensuite à son application clinique dans unespirale vertueuse partant du patient malade et re-tournant au patient mais avec une stratégie de théra-pie ou de prévention.

Deux exigences: l’excellence des équipes et le sens du projetLa première condition à remplir, pour la réussite de lastructuration en DHU, est l’excellence scientifiquedes équipes qui le forment, qui doivent avoir l’expé-rience de l’organisation de la recherche fondamentaleadossée à la recherche clinique et être reconnuespour leur excellence par les organismes de rechercheet l’Aeres. En effet, c’est l’excellence de la recherchedéjà existante qui permettra le saut structurel queconstitue le DHU.

Une autre condition est que le projet du DHU doit avoirune signification évidente, avoir un sens. L’assemblageartificiel de pôles ou d’unités qui n’aurait pas un pro-jet ensemble leur permettant de dépasser ce qu’ilsfont déjà et se limiterait à une logique de site ou une lo-gique de mutualisation ne saurait être reconnu commeun DHU.

Au-delà du projet, d’autres effets structurantsSur un site hospitalo-universitaire, l’existence du DHUdoit donner à celui-ci une visibilité et une force per-mettant d’emmener les structures de recherche et desoins avoisinantes. Par ailleurs, en irrigant le soin parla recherche, le DHU est un facteur fort de l’amélio-ration de la qualité des soins, par exemple en favorisantla création de nouvelles filières et en proposant de nou-velles prises en charge.

À partir de là, le DHU peut être attractif pour des étu-diants, des chercheurs, venant de ses disciplines oud’autres disciplines (venant des sciences humaines etsociales par exemple), et proposer une offre de for-mation originale qui correspond à son projet.

Enfin, la force du DHU doit pouvoir permettre de pro-poser des carrières à ses élèves, créant alors les condi-tions d’un édifice solide et durable.

Une couche supplémentaire au « mille-feuille » ?Il est légitime de s’interroger sur la pertinence de lacréation de structures supplémentaires dans un pay-sage déjà décrit comme un « incroyable mille-feuilles» (3), avec CHU, IHU, UMR, ITMO, EPST..., alorsque ces structures sont déjà créées, évaluées et de-vraient poursuivre les projets pour lesquels elles ont étélabellisées. C’est ainsi que les DHU ne doivent pas lessupplanter ni les « coiffer », mais leur donner lesmoyens d’aller plus loin dans les projets qu’elles pour-suivent en leur faisant faire un saut conceptuel et struc-turel, en les «transformant».

ConclusionNotre société est confrontée à une crise économiquesans précédent depuis la fin de la Deuxième Guerremondiale, durable. En parallèle, elle va être rapide-ment confrontée au vieillissement de la populationcomme jamais aucune civilisation avant elle. Ces deuxconstats indiquent que nous allons devoir reconsidé-rer nos organisations de soin, d’enseignement et derecherche et inventer de nouveaux modèles qui nouspermettront de faire face sans renoncer au progrèsscientifique. Les départements hospitalo-universi-taires peuvent faire partie de cette réponse et préfigu-rer ces nouvelles organisations.

Notes(1) Rapport de la Commission sur l’avenir des centres hospitalo-uni-

versitaires, 2009.

(2) « Recommandations à destination des CHU souhaitant mettre enplace des DHU», groupe de travail DHU du CNCR

(3) Les Échos, 2 octobre 2012.


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Vendredi 7 décembre 2012

Le contexte et les enjeux : le CHU ambulatoire, pourquoi ?Le CHU pilier de l’organisation des soins publics, de l’en-seignement et de la recherche est parfois critiqué pourson hospitalo-centrisme, son attitude parfois condes-cendante vis-à-vis de ses correspondants médicaux (mé-decins de ville) généralistes et spécialistes, son retard enmatière de chirurgie ambulatoire, ses délais d’attente troplongs en urgence ou pour des activités programmées.

Les «nouveaux patients», par leurs attentes de plus enplus fortes vis-à-vis du système de santé, exigent une ré-ponse non seulement de qualité mais aussi un accueil etune prise en charge rapides et efficaces. De mieux enmieux informés, ils attendent du «nouveau CHU» la mêmeefficacité que celle que peuvent leur offrir les cliniquesprivées ou les spécialistes de ville parfois plus réactifs.

Les pouvoirs publics, tout en reconnaissant la spécifi-cité des missions de l’hôpital public et particulière-ment des CHR-U et leur rôle incontournable dans lesystème de soins, invitent les CHU comme les autresétablissements à se décloisonner, à développer leurouverture sur la ville, à s’insérer dans une réflexionglobale sur le parcours de soins et de prise en charge,du domicile aux structures de recours ou d’aval.

Les enjeux de maîtrise des dépenses et d’optimisationdes moyens et des plateaux techniques, joints aux évo-lutions du progrès médical et technologique, convergent

également pour que les «nouveaux CHU» optent pourles organisations médicales les plus adaptées et lesplus efficientes aux nouveaux besoins des populations.

Dans ce contexte, le «CHU ambulatoire» apparaît une op-portunité à saisir pour l’hôpital public. Les CHU, tout enmaintenant une offre de soins pour les pathologies lesplus lourdes, les patients âgés et précaires, les soinsaigus comme les pathologies chroniques, les soins deproximité comme de recours, doivent opérer leur révo-lution interne et se tourner résolument vers l’ambulatoire.

Le CHU ambulatoire, comment ?Traditionnellement centré vers l’hospitalisation clas-sique, le CHR-U doit opérer une réorganisation enprofondeur et considérer que sa mission première estambulatoire, l’hospitalisation à temps complet devantdevenir l’exception. Les nouvelles technologies, latélémédecine, l’évolution des plateaux techniques,la baisse de la durée de séjour, tout concourt à cetobjectif. Cette évolution passe par une profonde réor-ganisation interne, favorisant des structures dédiées etdes moyens regroupés en fonction de la typologie de laprise en charge.

La chirurgie ambulatoire

La France a encore aujourd’hui un retard importanten matière de chirurgie ambulatoire, et les CHU par-ticulièrement. Le taux de recours à la chirurgie am-

9h00 Le CHU et l’organisation du chemin clinique Thème 5

Le circuit du patient programméDiscussion et présidencePr Dominique PERROTIN Président de la Conférence des doyens de facultés de médecine

Chirurgie ambulatoire, médecine ambulatoire, consultations externes, des moyens dédiés et regroupés: vers un « CHU ambulatoire »Véronique ANATOLE-TOUZET Directrice générale du CHR de Metz/Thionville

Pr Jean-Pierre TRIBOULET Président de l’Association française de chirurgie ambulatoire


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2012 bulatoire a progressé entre 2007 et 2012 de 5 points

globalement en France (contre 2,4 pour la chirurgie).Les CHU restent en retard dans ce domaine, avec untaux global de chirurgie ambulatoire de l’ordre de 28%(données Anap).

Le ministère de la Santé a fixé un objectif de 50 %d’actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire en 2016(contre 37% en 2011), alors que ceux-ci représententdéjà aujourd’hui 65% des interventions aux États-Unis.

Les raisons à ce retard sont essentiellement cultu-relles et organisationnelles.

Les travaux de l’Anap comme de la Haute Autorité desanté (HAS) et les expériences existantes permettentde cibler les facteurs clés de réussite pour que les CHUdéveloppent cette activité :

• une organisation identifiable et spécifique pour lesusagers, avec des moyens et des locaux dédiés;

• une «charte de fonctionnement» rigoureuse garan-tissant :

- une large amplitude d’accueil (7h-19h),

- une coordination médicale et paramédicale (à titred’exemple au CHR de Metz-Thionville, un médecinanesthésiste et un cadre de santé),

- un processus de prise en charge des patients enpré et postopératoire encadré et organisé, favori-sant l’anticipation (au CHR, appel la veille et appelle lendemain) limitant la gestion des risques (pro-tocolisation, règlement intérieur, fiches techniques,documents de sortie) et évaluant en permanencela satisfaction des patients,

- une programmation régulée avec le bloc opératoire,

- un pilotage par des indicateurs permettant de réa-juster l’organisation (indicateurs de prise en charge:taux de satisfaction des patients, taux de trans-ferts, taux d’annulation ; indicateurs de pilotage :taux de rotation sur les places, taux d’occupationdes places par spécialité et opérateur, taux ciblesdes gestes marqueurs, taux de chirurgie ambula-toire foraine),

- la responsabilisation et l’intéressement des chi-rurgiens par la redistribution de l’activité chirurgi-cale réalisée en unité de chirurgie ambulatoire ausein des Crea des pôles et la reventilation des coûtssur la base des ICR consommés pour l’activité dechirurgie ambulatoire,

- une volonté institutionnelle forte de la direction et dela CME incitant à la réduction des lits classiques auprofit de l’ambulatoire.

L’expérience du CHR Metz/Thionville, qui a mis enœuvre cette organisation depuis plusieurs années et estaujourd’hui au premier rang national des CHR-U etdes hôpitaux publics (39 % de chirurgie ambulatoire),montre que le retard des CHU peut être comblé dansce domaine.

La médecine ambulatoire

Traditionnellement, dans beaucoup d’établissementsuniversitaires, les hôpitaux de jour de médecine despécialité et les structures de chimiothérapie se sont

développés à proximité des unités classiques sans quesoient toujours repensés le circuit du patient et l’or-ganisation de la prise en charge.

Ainsi, la logique de spécialité d’organe a primé surcelle de typologie de prise en charge. Même si unetelle organisation a pu révéler des avantages (limitationdes déplacements pour les médecins, développementd’une compétence spécialisée chez les personnels),elle comporte des inconvénients multiples:

• complexité du parcours du patient, peu lisible,

• dispersion de moyens humains,

• absence fréquente de masse critique,

• absence d’une organisation réfléchie et dédiée à unetypologie de prise en charge spécifique en ambula-toire.

De la même manière que pour la chirurgie ambula-toire, et en cohérence avec la nécessaire évolution dansl’organisation hospitalière des CHU vers la médecineambulatoire, il apparaît nécessaire de constituer desplateaux de médecine ambulatoire dédiés regroupant:

• les activités de chimiothérapie, pour les différentesspécialités d’organe ayant recours à cette activité(pneumologie, hématologie, oncologie, etc.) ;

• les activités d’hôpitaux de jour, dans une unité de« médecine ambulatoire » pluridisciplinaire dédiée etorganisée de manière spécifique.

Ce type d’organisation, qui comporte les mêmes pré-requis et facteurs clés de succès que la chirurgie am-bulatoire, constitue un atout pour les CHU afin :

• d’améliorer leur lisibilité et de favoriser la fluidité duparcours du patient ;

• d’améliorer la qualité de la prise en charge et l’opti-misation de la gestion des ressources.

L’exemple du CHR de Metz-Thionville : avant mêmel’ouverture du nouvel hôpital en septembre 2012, dontla conception favorise une organisation spécifique enplateaux ambulatoires, deux unités dédiées pluridis-ciplinaires, l’une pour les chimiothérapies, l’autre pourla médecine ambulatoire hors chimiothérapie, ont étécréées. La satisfaction des patients et des équipes esttotale et l’activité de ces structures est en constanteaugmentation.

Les consultations externes

Autre axe du « CHU ambulatoire », les consultations ex-ternes dans les CHR-U appellent souvent les mêmescritiques et sont souvent négligées: délais d’attente, or-ganisation peu optimale, locaux parfois peu adaptés,plages horaires souvent réduites (8h-16h) et peu adap-tées aux patients ayant un emploi (peu de consulta-tions le samedi), sans évoquer les critiques sur les dif-férences existant parfois entre la prise en charge ensecteur public et en activité libérale.

Or, au même titre que les urgences ou le plateau tech-nique, ces activités devraient être considérées commeun axe névralgique de l’organisation de nos CHR-U,car elles constituent un élément majeur de recrute-ment et de l’attractivité des CHU.

Par ailleurs, elles participent au rôle des CHU dans la


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prévention et la promotion de la santé, et dans le dé-veloppement des programmes d’éducation thérapeu-tique.

Les CHR-U doivent se saisir de cette problématiqueet réfléchir à la mise en œuvre de véritables plateauxambulatoires de consultation, structurés et organisésde manière spécifique afin de:

• favoriser la rapidité et la lisibilité du parcours du pa-tient (circuit et locaux dédiés, si possible à proximitéde l’entrée de l’hôpital, au rez-de-chaussée) ;

• mettre en œuvre une organisation et un pilotage spé-cifique de ces activités, avec des indicateurs spéci-fiques de suivi tant sur la qualité de la prise en charge(taux de déprogrammation ou d’annulation de rendez-vous, délais d’attente, satisfaction des patients…) quesur la gestion des moyens (amplitude horaire, gestiondes « vacations médicales », gestion du personnelde secrétariat et infirmier, etc.).

Ainsi, l’ouverture d’un nouvel hôpital peut être l’occa-sion de repenser totalement l’organisation des consul-tations externes, situées dans le nouvel hôpital sur unplateau unique, organisé par zones, alors qu’ellesétaient dispersées dans les services dans un ancienhôpital.

Sur les sites existants, une réflexion équivalente peutêtre engagée, permettant de regrouper les consulta-tions dans des «policliniques» au rez-de-chausséedes bâtiments.

L’organisation de ces structures d’activité doit être re-pensée et réorganisée. Ainsi au CHR Metz-Thionville,un «conseil de consultations externes», à l’image duconseil de bloc opératoire, a été mis en place afin de fa-voriser la bonne gestion de ce plateau, qui réunit denombreuses spécialités différentes et un volume deconsultants importants (7000 par jour).

En conclusion, le développement de l’ambulatoireconstitue une véritable opportunité pour les CHU.

Faute de se saisir de ce sujet, dont les cliniques et lamédecine de ville se sont saisies depuis longtemps,

les CHU perdront des parts de marché, y compris pourl’hospitalisation classique, car la bonne organisation deces secteurs d’activité sera de plus en plus un élémentde différenciation concurrentielle.

Le développement des pathologies chroniques, les at-tentes des usagers et des correspondants, notammentde la médecine de ville, le progrès médical et techno-logique, la télémédecine, l’enjeu de l’organisation duparcours de soins, tout invite les CHU à être non seu-lement le recours de la médecine hyperspécialisée,mais aussi la « tête de pont » des réseaux ambula-toires, optimisant les relations avec la médecine deville et le parcours de santé des patients.

Gageons qu’ils sauront saisir cette opportunité, et leverles freins, avant tout culturels et d’organisation à cenouveau CHU ambulatoire.

Le CHU ambulatoire est aussi un atout pour le dé-veloppement de l’enseignement et de la recherchedans les CHU, qui peuvent trouver dans ce dévelop-pement des cohortes de malades ambulatoires per-mettant de développer la promotion et la rechercheclinique, et de former étudiants et internes à de nou-velles pratiques.

Par ailleurs, le développement des activités ambu-latoires est ainsi un gage d’efficience puisqu’il parti-cipe à la réduction des durées de séjour et à la baissedes coûts de santé. Les pouvoirs publics ont en outremis en œuvre des solutions incitatives en terme fi-nancier à ce développement, en mettant en œuvrenotamment pour la chirurgie ambulatoire des tarifsuniques pour de nombreux GHS avec l’hospitalisa-tion à temps complet.

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Sources• « État de lieux sur la chirurgie ambulatoire », Atih 2010.

• « Chirurgie ambulatoire – socle de connaissances », HAS-Anap,avril 2012.

Des plateaux techniques regroupés vers des plates-formes de compétences mutualisées et virtuellesJean-Jacques ROMATET Directeur général du CHU de ToulouseDr Martine SERVAT Chef de projet politique médicale du CHU de Toulouse

Une première phase de mutation dans lastructuration des CHU est en voie

d’achèvement : le regroupement des plateauxtechniques a été engagé dans l’ensemble des éta-blissements ; il concerne les blocs opératoires, lessoins critiques, les unités ambulatoires, les consul-tations, les laboratoires…, et permet de rationaliser lefonctionnement de structures coûteuses, en attei-gnant les masses critiques nécessaires à l’optimisa-tion des moyens.

Ces efforts structurels indispensables permettentà des équipes hautement spécialisées de disposerde plateaux techniques sécurisés et performants,mais ne suffisent pas lorsqu’on veut améliorer lapertinence des soins et la coordination des par-cours de patients.

Nous devons donc aborder maintenant une deuxièmephase d’organisation des plateaux techniques et dé-velopper des plates-formes d’expertise qui permet-tent de prendre en compte:


• les spécificités des CHU liées à leurs missions derecours et de référence : l’hyperspécialisation desprofessionnels et la complexité des cas cliniquesreçus, en particulier avec les pathologies chroniques;

• la mutation profonde engagée par le secteur des pro-fessionnels de santé de proximité (médecins géné-ralistes, soignants et établissements médico-so-ciaux).

Nous présenterons deux exemples de pratiques inno-vantes, de nature opposée, pour illustrer le propos.

Projet de centre d’imagerie cardiaque

Les constats

On observe une place croissante des techniques d’ima-gerie en coupes et des perfectionnements techniquesrapides de l’imagerie cardiaque non invasive au croi-sement de trois spécialités: cardiologie (échographiesde repos, d’effort et de stress pharmacologique), ra-diologie (coroscanners, IRM cardiaque de repos et destress pharmacologique), médecine nucléaire (scin-tigraphies myocardiques de repos, d’effort et de stresspharmacologique).

Les pratiques d’explorations sont hétérogènes et l’ac-cès à l’imagerie en coupes est insuffisant, notammenten IRM.

Les sociétés savantes recommandent que soient pri-vilégiées les techniques d’exploration les moins irra-diantes.

Le projet

Compte tenu des avancées rapides en imagerie car-diaque et de la nécessité de prévoir l’évolution deséquipements, il est apparu indispensable de menerune réflexion concertée entre les trois disciplines,avec l’objectif de définir les stratégies diagnostiquesconsensuelles permettant d’éviter les redondancesd’examens et d’accélérer les bilans. Cette réflexiona conduit au projet de création d’un centre d’ima-gerie cardiaque.

Il ne s’agit pas de regrouper physiquement en un lieuunique l’ensemble des techniques d’imagerie car-diaque, elles resteront implantées dans leur serviced’origine, mais plutôt d’identifier une surspécialitédans un secteur d’activité pluridisciplinaire.

Chaque discipline désigne ses référents imageriecardiaque, formés et titulaires du DIU d’imageriecardiaque, ouvert aux trois spécialités. Ainsi, chaquemédecin du centre d’imagerie cardiaque aura, enplus d’un domaine d’expertise centré sur une tech-nique, une connaissance globale de l’imagerie car-diaque permettant une approche transversale et uneamélioration de la pertinence des actes.

On prévoit une discussion collégiale du devenir deséquipements afin de tenir compte de l’effet substitutifpotentiel de certaines techniques.

Les avantages attendus

• Une discussion pluridisciplinaire de dossiers com-plexes, visant à définir les meilleures stratégies diag-nostiques.

• Une pratique qui associe des cliniciens à des ima-geurs et permet ainsi de mieux répondre aux ques-tions des cardiologues prescripteurs.

• Une surspécialité attractive pour les jeunes cardio-logues et imageurs. Un centre d’imagerie cardiaquequi offre des terrains de stage aux internes des troisdisciplines, ainsi qu’aux étudiants du DIU d’imageriecardiaque.

• La possibilité de développer la recherche, en créantune base de données commune aux techniquesd’imagerie cardiaque, rapprochée des bases de don-nées cliniques existantes.

• Une image positive pour le CHU en tant que centreréférent régional.

Les difficultés

L’exercice pluridisciplinaire des explorations peut re-mettre en cause certaines frontières interdisciplinaires.Il nécessite un ajustement des professionnels entreeux, parfois difficile à trouver. Cela passera par uneexplicitation des complémentarités des disciplines,par un travail sur la pertinence des actes et par uneréflexion médicale sur le parcours du patient.

Conclusion

Les domaines d’expertise couverts par les CHU ontamené à développer plusieurs modalités d’exercicepluridisciplinaire, au-delà des concertations en RCP.Des activités de consultations pluridisciplinaires, dechirurgie pluridisciplinaire, de radiologie intervention-nelle sont déjà opérationnelles.

Compte tenu des données épidémiologiques et des pro-grès en imagerie, il apparaît indispensable de lier toutesles techniques d’imagerie et d’éviter l’effet concurrentielau sein d’un même établissement. Le concept de centred’imagerie cardiaque est adapté compte tenu de l’im-portance des équipements et de l’interdépendance desprojections d’avenir, ainsi que de l’hyperspécialisationconcernant chacune des trois disciplines.

Plate-forme d’évaluation de la fragilité des personnes âgées

Le contexte

Le vieillissement de la population et le développementde la dépendance ont conduit le ministère de la Santéà soutenir une politique de prévention de la perte d’au-tonomie des personnes âgées.

Le gérontopole (Pr Bruno Vellas) a été chargé d’unemission sur le repérage et les modalités de prise encharge des personnes âgées fragiles et préfragiles.

Le projet

Il s’agit d’une plate-forme de compétences pluridis-ciplinaires, basée sur l’expertise hospitalo-universi-taire de l’équipe de gériatrie: médecins gériatres, mé-decins MPR, psychologues, ergothérapeutes,diététicienne, infirmière, éducateur sportif, assistantesociale, associée aux médecins généralistes, quiconsultent sur la plate-forme.

Les médecins généralistes utilisent une première grillede repérage de la fragilité pour leurs patients et, en

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cas de positivité, prennent rendez-vous auprès de laplate-forme d’évaluation de la fragilité.

Les avantages

La plate-forme offre une diversité d’évaluations cli-niques (peu ou pas de plateau technique) permettantune approche globale de la personne âgée. Elle agitsur demande du médecin traitant et lui adresse unrapport d’évaluation très détaillé, à forte valeur péda-gogique, ainsi qu’un projet personnalisé de préventionavec des recommandations.

Ce programme fait l’objet d’une recherche évaluative,comportant un suivi de la mise en place des recom-mandations et des résultats.

La collaboration avec les médecins généralistes in-clut le volet prévention/soins, et le volet recherche et for-mation (internes de médecine générale).

Les difficultés ou risques

Le modèle économique n’est pas encore totalementstabilisé s’agissant d’une plate-forme expérimentale,mais le contrôle de l’Assurance Maladie n’a relevé au-cune anomalie de codage (modalité hospitalisation dejour à ce jour).

Conclusion

Il s’agit d’une structure expérimentale, sûrement mo-délisable pour d’autres domaines d’activités; le modèlepluridisciplinaire et pluriprofessionnel répond aux be-soins de la personne âgée et de son entourage ainsi qu’àla demande des professionnels de santé de proximité.

Le concept de plate-forme d’expertise nous semblecorrespondre aux attentes de la population et de noscorrespondants, et permet de développer avec eux desrelations de qualité.

ConclusionDans les suites des regroupements de plateaux tech-niques et de leur mutualisation, les CHU en lien avecl’université ont à soutenir une évolution de pratiques pri-vilégiant la pluridisciplinarité, complémentaire de l’hy-perspécialisation. Aux regroupements d’équipementssuccèdent des rapprochements de compétences, quin’ont pas nécessairement de substrat matériel.

De nouvelles organisations commencent à émerger sousforme de plates-formes d’expertises, associées ou nonà des plateaux techniques. Elles correspondent aux mis-sions de recours des CHU et se déploient dans le cadred’innovations organisationnelles. Elles ont vocation àaméliorer les conditions d’accessibilité, notamment entermes de délai et de continuité des parcours.

La personnalisation des parcours de soins et de santéne se résume plus au colloque singulier médecin/ma-lade, mais au contraire nécessite une élaboration parun collectif de travail constitué des différentes com-pétences intervenant auprès du patient.

Ces nouvelles pratiques réinterrogent assez logique-ment les frontières interdisciplinaires et interprofes-sionnelles. Il nous semble essentiel que l’université etles sociétés savantes accompagnent ces mouvements,et qu’une recherche évaluative soit développée dansle champ des organisations de soins.

Thème 6

À la frontière du programmé et du non-programméDiscussion et présidencePr Benoît VALLET Président de la CME du CHU de Lille

Admission directe dans un service d’hépato-gastroentérologie: la délégation de tâchesPr Michel MORICHAU-BEAUCHANT Doyen de la faculté de médecine de Poitiers

ObjectifLe but est de réduire l’encombrement aux

urgences, en facilitant par la délégation de tâchel’accès direct des patients dans un service de spécia-lité en dehors de l’urgence vitale.

IntroductionL’hospitalisation directe, non programmée, dans desdélais courts, des patients dans un service de spécialité,est difficile à organiser avec les contraintes actuelles. Unservice de médecine comporte le plus souvent une unitédédiée à l’ambulatoire pour les actes techniques, les

bilans spécialisés ou l’administration de thérapeutiqueslourdes, coûteuses et à risque, une unité dédiée à l’hos-pitalisation traditionnelle, et parfois une unité de soinsintensifs. Les contraintes budgétaires ont imposé untaux de remplissage élevé et une durée de séjour ré-duite, rendant difficile l’accès direct de patients néces-sitant une prise en charge en semi-urgence, à l’excep-tion des urgences vitales. En hépato-gastroentérologie,la prise en charge sera d’autant plus rapide que lesactes d’imagerie seront programmés, adaptés à la si-tuation clinique, avant la venue du patient. En effet, l’en-doscopie impose deux principales contraintes: le plussouvent une anesthésie générale, ou la réalisation préa-


Qu’attendre d’une maison médicale de garde en CHU ?Pr Dominique DALLAY Président de la CME du CHU de BordeauxPr Philippe MORLAT Membre de la CME, président de la Cops du CHU de Bordeaux

L’amélioration de l’accueil des patientsaux urgences des hôpitaux et la dimi-

nution de leur temps d’attente sont des objec-tifs partagés par tous les établissements hospita-

liers compte tenu de l’activité croissante de fréquentationdes urgences hospitalières qui contribue à un moinsbon fonctionnement de ces structures. Cette augmen-tation de l’afflux de patients s’explique par plusieurs fac-teurs, au premier rang desquels le vieillissement de lapopulation qui devient donc plus demandeuse de soins,la prise en charge du premier recours H 24 effectuéemoins fréquemment par la médecine libérale et la faci-lité économique accordée par l’hôpital public.

La création, à proximité de services d’urgences hospi-taliers, de maisons médicales de garde (MMG), dévo-lues à l’accueil de patients présentant des pathologiesde premier recours non graves et relevant d’une pra-

tique médicale non spécialisée, semble pouvoir parti-ciper à l’accomplissement de cet objectif. Au-delà del’amélioration attendue de l’accueil des patients, onpeut attendre de cet aménagement une améliorationde la qualité des soins dans les structures d’urgenceet la mise en place de meilleures conditions de travaildes médecins et personnels soignant y travaillant. Plusde 200 MMG existent actuellement en France: ellessont essentiellement implantées en milieu rural pourpermettre le maintien d’une permanence des soinsdans des environnements où la démographie médi-cale est faible et sont environ pour moitié établies àproximité d’un service d’urgence. Il faut distinguer lesMMG des maisons de santé (souvent pluriprofession-nelles) qui permettent principalement le maintien d’uneprise en charge de proximité des maladies chroniqueset des activités de prévention.

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lable dans des délais très courts d’un scanner ou d’uneIRM. Les diverses solutions essayées, de type numéroVert ou liste d’astreinte téléphonique de jour pour l’équipemédicale, ont échoué. De fait, comme en libéral, l’hos-pitalisation en accès direct en semi-urgence provient leplus souvent d’un médecin généraliste ou spécialistequi souhaite contacter très facilement l’équipe et avoiraccès directement au médecin le plus compétent pourrépondre au problème posé. Or, la surspécialisation deséquipes hospitalières ne permet pas de répondre im-médiatement à un appel téléphonique direct, à l’inversedes réseaux libéraux, le médecin n’étant pas disponibleà toute heure. Pour répondre à cette attente, nous avonsmis en place un accueil de jour par une infirmière coor-dinatrice préalablement formée, capable de répondre àl’appel du médecin demandeur et d’organiser au mieuxl’hospitalisation, en vue de raccourcir les délais de priseen charge, avec une durée de séjour programmée laplus courte.

Méthode et résultatsLe service d’hépato-gastroentérologie du CHU de Poi-tiers comporte 50 lits (21 traditionnels, 21 jour/semaine,8 intensifs) avec un taux d’occupation de 92 à 105%(nombre d’entrées annuelles: 2900 secteur tradition-nel, 2500 secteur jour). En septembre 2003, une infir-mière du service, formée à l’hospitalisation et à l’en-doscopie, a été désignée coordinatrice de l’unité digestiveaiguë. Tout appel au secrétariat de consultation ou dansles unités d’hospitalisation pour une demande de priseen charge rapide, par un médecin ou éventuellement unmalade ayant une affection chronique connu du ser-vice, est transféré à l’infirmière coordinatrice qui relèvela demande précise de soin. Cette demande sera pré-sentée au médecin de l’équipe le plus à même de pren-dre en charge le type de pathologie présentée et l’hos-pitalisation est organisée avec le planning des actes(biologie, imagerie, consultation d’anesthésie, pro-grammation du bloc opératoire…). Le malade, le mé-

decin ou le service hospitalier demandeur sont rapi-dement recontactés pour la date d’hospitalisation, laconsultation d’anesthésie pouvant être éventuellementeffectuée dans l’établissement demandeur. L’équipesoignante amenée à recevoir le patient a à sa disposi-tion un dossier clinique et le planning des actes. Enplus des demandes d’admission extérieures au CHU,l’infirmière coordonne de manière similaire les de-mandes internes au CHU, à savoir les patients admis auxurgences, les hébergements et les malades présentésen réunion de concertation avec les autres services ouétablissements (bilan de prégreffe hépatique, oncolo-gie, programmation d’examen d’endoscopie).

Entre 2007 et 2011, les appels extérieurs annuelsétaient de 506 à 661 et provenaient principalement desmédecins traitants (50%), et dans une moindre me-sure des médecins des hôpitaux généraux (36%), voiredes patients eux-mêmes (14%). Les hébergementsreprésentaient 450 patients en 2011. Les patients pro-venant des réunions de concertation représentaienten moyenne 9 dossiers par semaine. Les délais d’ad-mission pour le patient étaient de 1 à 24 heures pour lesurgences, et de 1 à 15 jours pour les programmationsnon urgentes. La demande n’a pas pu être satisfaitedans en moyenne 2 % des cas, ces patients ayant dûêtre admis aux urgences.

ConclusionLa délégation de tâche a permis de faciliter l’hospitali-sation de malades en semi-urgence, permettant une uti-lisation au mieux des lits et du plateau technique duservice, avec un gain très significatif en termes de priseen charge des patients pour les équipes soignantes.Cette organisation apporte une communication inter-professionnelle de qualité et surtout une relation hu-maine forte de soutien aux patients qui trouvent au-près de la coordinatrice une réponse à leurs inquiétudeset leur questionnement vis-à-vis de l’hospitalisation.


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L’intérêt pour l’amélioration de la prise en chargesanitaire d’une population sollicitant de plus en plusles structures hospitalières se conjugue, principa-lement en CHU, à un potentiel bénéfice en termesde formation. Si l’on considère que l’activité médi-cale dans ces MMG relève d’une pratique de soinsprimaires ambulatoire, il apparaît que ces structurespourraient permettre de créer des terrains de stagesde médecine générale pour les étudiants en méde-cine du deuxième cycle et pour les internes de mé-decine générale qui y travailleraient aux côtés demédecins généralistes senior. On peut en effet favo-riser la présence, grâce à un partenariat avec le dé-partement de médecine générale (DMG) des facultés,de praticiens généralistes, qu’ils soient maîtres destage, enseignants associés ou titulaires de médecinegénérale, ou chef de clinique de médecine générale.Ces généralistes enseignants pourraient y exercerune part de leur activité de soins. Le Languedoc-Roussillon est pionnier en la matière puisquesept maisons médicales universitaires de garde(MMUG) se sont ouvertes ces dernières années enlien avec le DMG de la faculté de Montpellier-Nîmeset plusieurs hôpitaux de la région.

Il est légitime de s’interroger sur la gêne que la créa-tion de ces MMG pourrait générer sur les ressourcesbudgétaires des CHU à l’heure de la T2A. Celle-cisemble peu probable si l’on considère que la valori-sation économique perdue suite au « détournement »des recettes perçues pour ces patients vusjusqu’alors en consultation dans les services d’ur-gences devrait être facilement compensée par l’aug-mentation des recettes générée par l’admission ul-térieure au CHU d’un flux de patients adressés enseconde intention en consultations spécialisées voireen hospitalisations. Il apparaît en effet raisonnabled’anticiper que la création même de ces MMG (atti-rant de nouveaux patients, éventuellement beaucoupsi l’on choisit des implantations « stratégiques ») etleur fonctionnalité (permettant par exemple desprises de rendez-vous facilitées) permettraient d’aug-menter, par rapport à la situation actuelle, ces re-cours différés à l’hôpital. Au CHU de Bordeaux, uneétude préliminaire estime que la perte des recettesinduite par l’ouverture d’une MMG pourrait être com-pensée par les ressources moyennes annuelles in-duites par l’hospitalisation différée de 1 % des pa-tients qui y seraient vus en consultation (ceux ayantle profil pour s’y présenter représentant actuelle-ment 15 % des admissions au sein des services d’ur-gence). Cette augmentation d’activité hospitalièredevrait également permettre de couvrir les frais defonctionnement de la structure, sachant que la priseen charge des médecins seniors y travaillant ne re-lèverait pas du budget hospitalier. On peut penserégalement à une participation des ARS et des col-lectivités territoriales ou locales au fonctionnementde ces structures surtout si celles-ci adoptent uncahier des charges permettant son intégration à l’or-ganisation de la permanence des soins dans la région.

L’approche qualitative et quantitative du travail dansles services d’urgence de notre CHU a permis de noterque le dysfonctionnement induit par l’accueil des pa-tients en consultations externes « généralistes » estprincipalement ressenti par les praticiens et par lespatients en soirée et début de nuit en semaine et leweek-end. Ces moments correspondent aux heuresoù la médecine de ville répond moins aux demandesde soins d’urgence et où le personnel hospitalier estmoins nombreux. Il nous semble donc approprié, aumoins en première approche, d’envisager l’ouverturede la MMG entre 18 h et minuit les jours ouvrables etdans la journée le week-end et les jours fériés. C’estd’ailleurs dans ce type de configuration que la MMGpeut réglementairement s’intégrer au schéma ré-gional de la permanence des soins. Le flux des pa-tients y consultant serait constitué par la régulationà partir du Centre 15, l’orientation réalisée par l’in-firmière recevant l’ensemble des personnes se pré-sentant au service d’accueil des urgences et sansdoute également par une venue directe de patientsattirés par la notoriété de la structure.

Le tiers payant au titre d’une activité d’urgence de-vrait être accordé aux patients afin de ne pas créerde discordance de prise en charge économique entrela prise en charge des patients dans cette structureet dans le service d’urgence. Les praticiens partici-pant à la prise en charge médicale seraient des mé-decins généralistes dont la rémunération serait ef-fectuée à l’acte (CS + supplément de nuit + forfaitéventuel lié à la régulation antérieure de l’appel).L’activité dans la MMG devrait être intégrée, au moinspour certains praticiens, aux obligations de perma-nence des soins appliquées aux praticiens libérauxet à ce titre les médecins devraient pouvoir bénéfi-cier du forfait d’astreinte. On peut penser que lesgénéralistes participant au fonctionnement de cetteMGG auraient la satisfaction d’assurer leurs activi-tés de permanence des soins dans un environne-ment serein et sécurisé, et de plus à proximité d’unplateau technique minimal. Cet environnement leurpermettrait en outre de requérir plus facilement quedans leur cabinet un avis spécialisé auprès desconfrères hospitaliers de garde ou d’astreinte auCHU. Nous n’ignorons néanmoins pas que le nom-bre de médecins généralistes concernés par lescontraintes de garde dans l’environnement immédiatde la MMG ne suffira pas au fonctionnement quoti-dien de ces structures et qu’il faudra, au-delà des en-seignants généralistes, attirer des praticiens ten-tés par un exercice de soins primaires aigus dansun environnement favorable.

Au total, il nous semble raisonnable de promouvoirune démarche institutionnelle régionale associantCHU, université, ARS et représentants de la médecinegénérale, et destinée à favoriser la création des MMUGen CHU ou à proximité de ceux-ci. Celle-ci devrait per-mettre d’améliorer l’accueil des patients, le fonction-nement des structures d’urgence, la formation initialedes médecins, de renforcer le lien ville/hôpital et fina-lement d’optimiser le positionnement des CHU dansleur environnement.


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Prise en charge de l’odontologiePr Jean-François PELI Doyen de la faculté d’odontologie de Bordeaux

En odontologie, les patients sont accueil-lis essentiellement dans les services

d’odontologie constituant avec l’UFR d’odon-tologie une structure particulière désignée

«centre de soins, d’enseignement et de recherchedentaires» (CSERD).

Les services ou unités médicales (UM) constituent à euxseuls des pôles transversaux purement odontologique ousont intégrés dans des pôles type « tête et cou ».Un pôle d’odontologie peut être divisé en unités médicalesréparties sur différents sites hospitaliers d’une ville ou desa proche banlieue.D’autres structures existent hors CHU. Il s’agit de servicesd’odontologie au sein de CHR comme c’est le cas parexemple à Dijon, Limoges…, et plus récemment au Havreet à Rouen. Ces deux derniers exemples répondent àdes besoins de santé publique: besoin en soins bucco-dentaires de la population, personnes défavorisées, CMU,handicapés, personnes âgées, voire détenus.Une des spécificités de la prise en charge des patientsdans les services d’odontologie reste l’implication directedes étudiants dans les soins dès leur quatrième annéed’études. Ils reçoivent pour cela une formation précli-nique théorique et pratique adaptée. Ces étudiants sontencadrés par des enseignants hospitalo-universitairesqui par ailleurs peuvent prendre en charge des maladesau sein de consultations plutôt spécialisées. Les internesen odontologie sont aussi impliqués dans la prise encharge des patients. Depuis deux ans, ce sont des in-ternes de spécialités dans trois domaines: chirurgie orale,orthopédie dento-faciale et médecine bucco-dentaire.Dans les services d’odontologie hors CHU, l’encadrementclinique est assuré par des PH. À Rouen ou au Havre, lecontact pédagogique avec l’UFR d’odontologie référente esteffectué par visioconférence. Cette expérience pourrait sedévelopper dans d’autres régions avec comme objectifs deréduire l’étendue des «déserts odontologiques».Le plateau technique odontologique est très spécifiqueet nécessairement constitué de cabinets dentaires. Celapose souvent le problème de l’insuffisance du nombred’équipements au regard des numerus claususétudiantset du nombre d’enseignants hospitalo-universitaires oude praticiens hospitaliers impliqués dans les soins.Au niveau des prises en charge programmées, les ma-lades viennent à l’hôpital en consultation externe surrendez-vous:• soit spontanément, comme ils le feraient dans un ca-

binet dentaire libéral de ville;• soit adressés par des chirurgiens dentistes pour des

missions de recours en fonction des compétences par-ticulières des personnels voire du plateau technique(microscope, laser, bloc opératoire, Meopa);

• soit orientés par des services sociaux (exemple: per-manence d’accès aux soins de santé avec du person-nel dédié pour l’odontologie: praticien contractuel, as-sistante sociale, infirmière).

En consultation externe, les patients intègrent les servicesen passant soit par une unité médicale d’urgence etconsultation, soit par des cabinets dentaires dédiés auxconsultations et plans de traitement.

Les prises en charge programmées concernent aussiles consultations internes au CHU sur la demande d’au-tres services. Il peut s’agir de problèmes bucco-den-taires directement liés au parcours de soins pour lequelle malade est hospitalisé ou plus simplement de pro-blèmes bucco-dentaires qui doivent être réglés si possiblependant l’hospitalisation.En dehors des consultations spécialisées déjà induitespar la réforme récente de l’internat (chirurgie orale, or-thopédie dento-faciale et médecine bucco-dentaire) ilexiste en odontologie beaucoup d’autres consultations ci-blées: odontologie pédiatrique, odontologie gériatrique,soins adaptés pour les handicapés (voire sous anesthésiegénérale ou sédation consciente), soins conservateurssous microscope opératoire, implantologie, occlusodon-tie et dysfonctions crânio-mandibulaires, odontologie dusport, voire consultation d’esthétique (éclaircissementdentaire, facettes…).De nouvelles relations s’organisent entre les servicesd’odontologie et les pôles de médecine: prévention et hy-giène bucco-dentaire au lit du malade, bilans prégreffe,suivis des conséquences bucco-dentaires de certainesmaladies, incidences de maladies bucco-dentaires surla santé des patients (cardiologie, parodontopathies etdiabète, parodontopathies et obstétrique…).Beaucoup de consultations conjointes peuvent exister:dermatologie buccale, consultation douleur, bruxismeet injection botulique, génétique pour les conséquencesbucco-dentaires des maladies génétiques nécessitantdes soins odontologiques complexes avec des centresde référence, prothèses maxillo-faciales.Pour les prises en charge non programmées, en journée,les patients sont accueillis directement dans les ser-vices d’odontologie soit dans les unités « urgence etconsultation », soit dans des cabinets dentaires dédiés auxurgences lorsque le fonctionnement est en polyclinique.La nuit, la permanence des soins odontologiques n’est pas as-surée dans tous les CHU. À Bordeaux, par exemple, elle estprise en charge (sauf urgence pédiatrique) par l’hôpital d’ins-truction des armées (en convention avec le CHU) par les étu-diants de sixième année et sous astreintes des chirurgiens-dentistes des armées. Les week-ends, la prise en charge estessentiellement effectuée par le secteur libéral de ville sousorganisation des conseils départementaux de l’ordre.En conclusion, les patients en odontologie dans le cadredes CHU ont quatre sources principales: l’odontologie« sociale », les soins de recours pour le secteur libéral,les consultations spécialisées externes ou en interneavec les autres services du CHU, voire la permanencedes soins la nuit.L’accueil des patients est optimisé par l’augmentationsignificative ces dernières années du nombre des en-seignants hospitalo-universitaires à temps plein et l’ar-rivée des nouveaux internes de spécialités. Cependant,le nombre de praticiens hospitaliers d’odontologie resteencore trop limité.Le développement des consultations spécialisées d’odon-tologie et les relations avec l’ensemble des services demédecine font que l’odontologie est, aujourd’hui, par-faitement intégrée dans les CHU.


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Bordeaux 2012

Les services d’urgence de CHU sontconfrontés (entre autres) à deux obli-

gations qui font (en partie) leur spécificité ausein de l’établissement :

• organiser l’accessibilité de leur structure en moins de30 minutes pour tous les citoyens,

• optimiser l’organisation de « l’aval» des urgenceshospitalières dans « les meilleurs délais», dès lorsque les patients ont pu y être accueillis.

Le recours croissant aux services d’urgence est un phé-nomène mondial dans les pays développés. Le passagepar les urgences représente une étape (de plus en plus)obligatoire pour 30 à 50% des séjours d’un hôpital.L’objectif des 30 minutes suppose une analyse, terri-toire par territoire, des moyens existants et de leur ar-ticulation (urgences de proximité, médecins mobiles oucorrespondants du Samu, contribution éventuelle de lamédecine libérale). Le CHU doit être la tête de réseau decette réflexion et de l’organisation générale du système.La constitution de communautés hospitalières de ter-ritoire doit permettre une juste répartition des moyens,en encourageant l’activité multisite (ou activité parta-gée) des praticiens concernés, en renonçant aux pra-tiques actuelles de dumping de la part de certains éta-blissements.Une amélioration de la maîtrise des flux entrants estindispensable. Mieux réguler les admissions à l’ac-cueil des urgences doit être un objectif prioritaire, parl’optimisation des moyens dévolus au « 15 » (ce sontles malades qui appellent) et par une meilleure com-munication entre les médecins adresseurs et un mé-decin présent à l’accueil (ce sont les médecins qui ap-pellent). L’organisation d’une filière courte est unprérequis, relevant d’une prise en charge médicalecomplémentaire de l’IOA, seule à même de « repro-grammer » le non-programmé (admissions directes

dans les services, immédiates ou différées, mais aussiconsultations « debout », voire sortie immédiate et ré-orientation vers le médecin traitant). La fonction de« gestionnaire de lits » ne doit pas incomber au servicedes urgences, dont le temps médical doit être inté-gralement consacré à la prise en charge des maladesprésents et des nouveaux arrivants…L’organisation de l’aval des urgences n’est pas seulementle problème des urgences: c’est celui de tout l’hôpital. Il fautprendre en compte le fait que le flux saisonnier des ur-gences est prévisible et peu régulable, alors que les ad-missions pour soins programmés doivent pouvoir êtregérées de façon à toujours maintenir un potentiel de litsadapté aux besoins prévisibles des urgences et non l’in-verse. De ce point de vue, l’organisation de l’hôpital enpôles peut être l’occasion de mieux structurer l’admis-sion, notamment des personnes âgées polypathologiques,en faisant en sorte que le même pôle soit concerné par l’ad-mission des patients tout au long de leur parcours de soinshospitaliers. Dans tous les cas de figure de composition despôles, c’est par le raccourcissement de la durée moyennede séjour dans les services MCO que l’on créera des lits dis-ponibles pour les malades des urgences… Encore faut-ilque ce soit un objectif partagé et contractualisé… Cet ob-jectif de raccourcissement des DMS passe aussi par uneaction médico-sociale faisant en sorte de ne pas tolérer lesséjours anormalement longs en MCO, le mode de sortiedu patient (domicile, Ehpad, SSR, SLD) devant être envisagéet anticipé dès l’admission.En conclusion, la question de la prise en charge desmalades « en urgence » suppose de savoir réguler lademande, notamment par l’optimisation des moyensdévolus aux Samu/Centres 15, mais aussi d’optimiserle fonctionnement de tout l’hôpital, car la gestion desmalades non programmés n’est pas la mission du seulservice d’accueil des urgences.

Thème 7

Le circuit du patient non programméDiscussion et présidencePr Dominique DALLAY Président de la CME du CHU de Bordeaux

Les 30 minutes et la gestion des flux aux urgencesPr Jean DE LA COUSSAYE Président de la CME du CHU de NîmesPr Gilles POTEL Président de la CME du CHU de Nantes

Prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniquesPr Jacques BRINGER Doyen de la faculté de médecine Montpellier-Nîmes

Les maladies chroniques (maladies car-dio-vasculaires, obésité, diabète, ma-

ladies respiratoires, cancer…) représentent lepremier problème de santé du XXIe siècle en raisond’une progression «épidémique» dont l’impact hu-main et financier est considérable (données épidé-miologiques).

La victoire sur les maladies aiguës participe à l’aug-mentation des maladies chroniques. L’efficacité du

traitement du HIV est l’un des multiples exemples dupassage à la maladie chronique avec l’apparition denouveaux risques qui accompagnent l’augmentationde l’espérance de vie.

Dans notre pays, le nombre de malades chroniquespris en charge dans le cadre des affections de longuedurée (ALD) dépasse les 9 millions et témoigne del’enjeu sanitaire et organisationnel au niveau des soinsprimaires, de l’ensemble des établissements de santé


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et bien sûr des centres hospitaliers et universitaires(données de l’Assurance Maladie et des CHU).

L’organisation des soins, de la recherche et de l’en-seignement au sein des CHU est essentiellement axéesur la spécificité de chaque pathologie prise isolémentavec la stratégie qui lui est propre au risque d’un em-pilement des projets, des formations aussi bien quedes explorations et des thérapeutiques, tous impar-faitement priorisés.

Même si l’apport considérable issu de la haute spé-cialisation dans nos centres hospitaliers et universi-taires n’est pas contestable en termes d’expertise ré-férente et de progrès des soins, il est impératif de mieuxcoordonner de façon réactive, efficace et convergentel’intervention des différents spécialistes dans uneapproche centrée sur le patient.

En effet, de plus en plus de malades, et pas seulementles sujets âgés, souffrent précocement de plusieursmaladies chroniques. Ce sont eux qui nous interpellentet soulignent les limites et écueils des parcours desoins intrahospitaliers. En effet, les patients se dépla-cent plus que les spécialistes au gré des plateaux tech-niques et des unités de soins qui interviennent. Dèslors, leur vécu est celui d’une dispersion et de multiplesattentes des examens et de leur interprétation syn-thétique qui alimentent un ressenti de dépersonnali-sation.

Il convient donc de concentrer chaque fois que cela estpossible en un temps très court les actions utiles aumalade en regroupant des plates-formes technolo-giques et locaux facilitant les interventions les pluscourantes des équipes auprès d’eux. L’activation desmoyens d’évaluation (plateaux techniques) et l’inter-vention doivent être personnalisées c’est-à-dire dé-ployées en fonction du niveau de sévérité, de l’intrica-tion des maladies entre elles, ainsi que des profilsspécifiques des patients.

Cette mise en commun ne doit altérer en rien la sou-plesse face aux situations cliniques et faciliter mêmela personnalisation des soins en les adaptant mieuxau profil des patients, à leurs projets de vie et à leurenvironnement.

Une équipe de coordination/régulation intervient selonle profil patient. Le diabète, l’obésité, les maladies car-dio-vasculaires, l’insuffisance respiratoire, survenantchez un même patient relèvent certes de soins spéci-fiques mais imposent aussi une vision globale et uneprise en charge parfaitement coordonnée en raisonde la diversité des problèmes posés par ces malades.Cette approche intègre le fait que nombre de mala-dies chroniques posent des problèmes similaires entermes de profil-patient concernant l’observance ounon des traitements,

Les caractéristiques psychosociales avec les difficul-tés ou non d’accès aux soins, le degré de sévérité de leurmaladie avec leurs décompensations et les complica-

tions ou comorbidités associées. Les choix visant àtraiter, restaurer, régénérer, réhabiliter de façon efficacedoivent être individualisés à partir de situations souventcomplexes et de nature interdisciplinaire.

Aussi une approche coordonnée centrée sur le patientdoit-elle définir les priorités avec les stratégies syner-giques et bien sûr personnalisées qui en résultent.Une meilleure adéquation de l’action des équipes mé-dicales et soignantes peut résulter de cette mutuali-sation. La mise en commun des moyens concernantl’évaluation habituelle, l’éducation thérapeutique et lesuivi de ces patients peut mieux cibler, au niveau requis,les ressources mises en œuvre. Ainsi, les profils demalades, mal observants, à haut risque de complica-tions sévères et d’hospitalisations multiples par dé-compensation de leur maladie sont similaires et relè-vent d’actions communes quelle que soit la maladiechronique dont ils sont affectés.

Il faut donc une offre de soins différente, coordonnée etlargement ouverte sur les filières de soins primaires,qui orchestre plus efficacement l’intervention des mul-tiples équipes spécialisées autour du patient atteintde maladies chroniques. L’évolution épidémiologiqueet les coûts de ces maladies nous l’imposent. Répéterou décréter que l’approche hospitalière doit être en-tièrement centrée sur les besoins et priorités des ma-lades ne règle rien. Centrer les soins sur le maladedemande d’abord une organisation des ressources hu-maines et des locaux conçus pour fluidifier le parcoursdu patient, répondre à son attente et faciliter sa sortiedans la continuité de ses soins

Le développement, très insuffisant à ce jour, d’uneplate-forme mettant à disposition des outils de télé-médecine, répond à l’amélioration du suivi, de l’ob-servance, de l’alerte et de la réactivité des soins chezces malades autonomisés. À ce titre, les techniquesde l’information et de la communication appliquéesaux maladies chroniques sont particulièrement fédé-ratrices et structurantes au niveau des soins dans lacontinuité avec le suivi des cohortes en région. Un CHUne peut l’ignorer.

La recherche translationnelle portant sur certains as-pects de soins innovants dans les maladies chroniques,dont la problématique est commune, conduit à évo-quer des plates-formes de recherche mutualiséeséventuellement dans le cadre de départements HU oud’instituts.

La formation doit mieux tenir compte de la nécessitéd’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridis-ciplinaire de ces malades en favorisant notammentl’émergence de nouveaux métiers impliqués dans lessoins et le management de ces patients. Les objectifsde formation doivent cibler la mise en situation desétudiants et professionnels de santé sur la probléma-tique complexe de malades touchés par de multiplesaffections.


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En référence à la circulaire du 28 mars2007 et aux volets des Sros « per-

sonnes âgées » et SSR, le déploiement des filièresgériatriques – qui englobent l’amont et l’aval de l’hô-pital – est désormais effectif au sein d’une grandemajorité des établissements de santé.

Si le parcours des personnes âgées de plus de 75 ans,polypathologiques et à risque élevé de dépendance estainsi maintenant mieux organisé, celui des personnesâgées admises hors filière gériatrique, ou relevant d’unespécialité médicale ou chirurgicale (infarctus du myo-carde ou fracture par exemple) justifie une attentiontoute particulière. Ces patients doivent en effet, euxaussi, bénéficier d’une prise en charge adaptée au risquede perte d’autonomie induit par l’hospitalisation.

Le constatLes plus de 75 ans ont non seulement plus recours àl’hôpital, mais ils y accèdent davantage de façon nonprogrammée et par les urgences: ainsi les 3 millionsd’hospitalisations annuelles via les urgences concer-nent majoritairement les très jeunes et les plus de75 ans. Ces derniers sont également surreprésentésdans la patientèle des unités d’hospitalisation de trèscourte durée (UHTCD). Les durées moyennes de séjoursont dans cette tranche d’âge plus élevées qu’il s’agissed’hospitalisations au sein de la filière gériatrique ouau sein des spécialités médicales.

L’objectifIl faut prendre en compte le fait gériatrique dans les ser-vices de médecine et de chirurgie :• pour des raisons de respect de ces patients âgés :

leur intérêt est de ne rester que le temps strictementnécessaire, et cela alors que les CMD les concer-nant le plus fréquemment sont celles les plus for-tement inductrices d’incapacités fonctionnelles;

• pour des raisons d’efficacité de la prise en chargemédicale : prendre en compte les spécificités de lapersonne que l’on soigne ne peut qu’accroître l’effi-cacité de la prise en charge. Et cette efficacité pourrase poursuivre demain car les étudiants hospitaliersauront, une fois installés, une forte proportion de leurpatientèle âgée: cet aspect pédagogique est essen-tiel dans nos CHU

• pour des raisons médico-économiques de rotationplus rapide des lits et de complications et morbidi-tés associées (CMA), beaucoup plus fréquentes etsource potentielle de valorisation à l’hôpital quandelles sont bien déclarées.

Lorsque l’éthique, la qualité des soins et l’intérêt del’hôpital convergent, toutes les raisons sont là de biens’organiser.

Mais comment s’organiser?

Les propositions

En faire une priorité de l’établissement: projet médical, volonté de la direction générale forteInscrire dans le projet d’établissement et le projet mé-dical comme priorité :• le parcours de santé des personnes âgées en risque

de perte d’autonomie;• la prévention de la perte d’autonomie liée à l’hospi-

talisation;• la réduction des hospitalisations évitables.

Développer une culture gériatrique dans l’ensemble de l’établissement de santéNous suggérons aux 50% de CHU qui n’ont pas de pôlegériatrique de réfléchir à l’intérêt d’un pôle spécifique:• avec une chef de pôle nécessairement gériatre ;• et un directeur adjoint si possible issu du monde mé-

dico-social et à même de dialoguer efficacementavec ses collègues de l’amont et de l’aval.

Nous préconisons la création d’une commission decoordination gériatrique, à l’instar des Clin, Clud, Clan,placée auprès des instances de la gouvernance desCHU, associant médecins de la CME et soignants de lacommission des soins infirmiers, de rééducation et mé-dico-techniques. Cette commission aurait notammentpour fonctions de:• coordonner des « référents » gérontologiques dans cha-

cune des structures internes de MC accueillant des pa-tients de plus de 75ans (hospitalisations non program-mées). Ces référents auraient vocation à appliquer lesprocédures d’optimisation du « parcours hospitalier »:identification précoce des patients à risque de perte d’au-tonomie, indication du recours à l’expertise gériatrique(équipe mobile de gériatrie et/ou de l’hospitalisation dejour gériatrique), accès aux plateaux techniques, antici-pation de l’orientation post-court séjour en lien avec lesstructures d’aval et les acteurs du soutien à domicile…;

• définir les orientations prioritaires des programmes duDPC et participer à leur mise en œuvre au sein desstructures internes de médecine et chirurgie;

• s’assurer de la qualité de la prise en charge des per-sonnes âgées en risque de perte d’autonomie hospi-talisées par le déploiement, dans l’ensemble des ser-vices accueillant des personnes de plus de 75 ans, lesréférentiels de bonne pratique visant à réduire les pa-thologies nosocomiales et le risque de perte d’autono-mie induit par l’hospitalisation (dénutrition, plaies depression, risque infectieux, prévention des chutes, dés-afférentation sensorielle, risque iatrogène…). Il s’agitde mettre en application les référentiels de bonnes pra-tiques, notamment les recommandations de la HAS;

• repérer, à partir du recensement et de l’analyse desséjours longs avec le DIM, les dysfonctionnements in-trahospitaliers susceptibles d’être corrigés.

Place du CHU dans le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomiePhilippe VIGOUROUX Directeur général du CHU NancyClaude JEANDEL Professeur de gériatrie au CHU de Montpellier, président du Collège national professionnel de gériatrie, chargé de mission « parcours de santé des personnes âgées »


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Ont apporté leur aimable participation à cette manifestation les entreprises:Aastra, Agfa Healthcare, AIA-Associés, Alcaltel-Lucent Enterprise, Art & Build, Ascom, Axege, BDM Architectes,BEAH, Bouygues Construction, Cerner France, Cofely Ineo, Dalkia, Delabie, Eiffage Construction, GMF Assurances,Groupe Bovis, Groupe CSF, Groupe Snef, Icade Promotion, Ingerop CI Ingénierie, Janssen, Konica Minolta, Locatel,McKesson, Medasys, Mediance, MNH, Nextiraone, Novartis Pharma, PMSIPilot, Relais H, Roche, SEO, Sanofi,Sham, SNC-Lavalin Santé, Technip TPS, Télécom Services, Yvelin Courtier Spécialiste


Documents

contraints et de la démographie Nouveau nouveau CHU · sociales et de la Santé 10h00 Accueil des participants et visite de l’exposition Buffet déjeunatoire 14h30 Le CHU dans