Embed Size (px)
Citation preview
7 /11/ 2006 1
Contrôle des Contrôle des voies aériennes voies aériennes en Anesthésie en Anesthésie RéanimationRéanimation
Dr MaxDr Max--André DOPPIAAndré DOPPIAAnesthésie Tête et Cou Anesthésie Tête et Cou DARCDARC--SAMU CHU CaenSAMU CHU Caen
doppiadoppia--ma@[email protected]
7 /11/ 2006 2
NeurologiqueRespiratoire Cardiaque Vasculaire
Décès
Mortalité et Anesthésie en France
Enquête SFAR-iNSERM mortalité en Anesthésie en France 1999
7 /11/ 2006 3
Les Décès « Respiratoires »
Infection
Intubation impossibleObstruction
Centrale PoumonsVAS
Respiratoire
Pharmacologique
Inhalation1 décès /
200 000
1 décès /
200 000
intubations
intubations
7 /11/ 2006 4
Contole des VAS : les fondamentaux
1. Lever l’obstruction naturelle des VAS sous anesthésie générale en VS.
2. Suppléer totalement en cas d’apnée pharmacologiquement induite.
3. Assurer une ventilation alvéolaire correcte :• Normoxie, normocapnie
4. Protéger du risque d’inhalation en cas de régurgitation ou de vomissements.
7 /11/ 2006 5
Les moyens
• Masque facial +/- Canule de Guedel• Intubation laryngo-trachéale « simplex »• Masque laryngé et dérivés (ML-fastrach)
• Canulation trachéale / trachéotomie• Techniques particulières « complexes »:
– Fibroscopie, Jet-Ventilation, intubation rétrograde, Combitude, etc.
7 /11/ 2006 6
Ventilation au M Facial :
• La qualité de l’insufflation répond aux lois physiques de l’écoulement des gaz dans la filière laryngée, de petite section. (1,5 cm2 )
• La fente glottique peut se trouver obstruée, partiellement ou totalement
• La réactivité laryngée• Le collapsus laryngé…
7 /11/ 2006 7
Pour tout geste impliquant le carrefour laryngé :
• Préoxygénation ( +++) • Anesthésie suffisante (+++)
–– Abolir la réflectivité laryngéeAbolir la réflectivité laryngée
• Compétences techniques de l’opérateur :– Gérer l’architecture complexe des VAS (MF et Laryngo)– Reconnaître et surmonter des difficultés,
• anticipation, adaptation, – Préserver les structures anatomiques Préserver les structures anatomiques –– Savoir passer la main…Savoir passer la main…
7 /11/ 2006 8
Pré-oxygénation : pourquoi ?temps temps mnmn
temps 8 à 10 temps 8 à 10 mnmn
SpO2 100%SpO2 100%Simple Simple methodsmethods::Head position, manual larynx displacement,Gum-elastic stylet, different type & size laryngoscope blades
Minimally Minimally invasives invasives devicesdeviceslaryngeal Mask, Fast-Trach
NonNon--surgical surgical techniquestechniquesTranstracheal O2, Jet Ventilation;Percutaneous cricotomy
Surgical Surgical techniquestechniquesCricothyrotomyTracheotomy
Choice Choice 11
Choice Choice 22
Choice Choice 33
Choice Choice 44
SpO2 85%SpO2 85%
SpO2 90 %
7 /11/ 2006 9
Recommandations pour unepréoxygénation optimale (conf consensus SFAR)
Technique et Durée :– Respiration spontanée en O2 pur pendant 3 min – FEO 2 > 90 % – Manœuvres alternatives sous réserves des conditions techniques :
• quatre capacités vitales après une expiration forcée • 8 respirations profondes
Patient :– Information et coopération – Étanchéité de l'interface masque-visage
Monitorage :– Oxymétrie de pouls – Mesure de la F EO2 et Et CO2
7 /11/ 2006 10
Importance de l’étanchéité Importance de l’étanchéité = lecture de l’EtCO2, et FEO2= lecture de l’EtCO2, et FEO2
Bonne position dès laBonne position dès la préoxygénation préoxygénation en V.en V. SpontSpont..
trouver le point de luxation trouver le point de luxation idéale idéale et le moins «et le moins « coûteuxcoûteux »»
7 /11/ 2006 11La luxation doit parfois être «La luxation doit parfois être « aidéeaidée » (4 mains)» (4 mains)
7 /11/ 2006 12
La ventilation au masque difficile
« Impossibilité d'obtenir une SpO2 > 90% en ventilant en oxygène pur
un sujet aux poumons non pathologiques »
• facteurs anatomiques prédictifs de VMD– Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology 2000– Laurent Fleury ; J-L Hanouz (CHU Caen; SFAR 2006)
7 /11/ 2006 13
VMD : 5 critères pertinents
• 2 critères sur 5 = sensibilité 72 % et spécificité 73 %• la valeur prédictive positive reste faible (12 %). • En contrepartie, la valeur prédictive négative est à 98 %.
une VM facile est hautement probable une VM facile est hautement probable en leur absence en leur absence (niveau III).(niveau III).
barberonflementsédentation
index de masse
corporelle (IMC)
>26 kg/m2,
âge >55 ans
7 /11/ 2006 14
Le Masque LaryngéMed Dr Archibald Brain (UK 1988)
7 /11/ 2006 15
Intubation « laryngo - trachéale »
= garantit la perméabilité des Voies Aériennes= assure l’étanchéité= permet la ventilation artificielle prolongée
– progrès Réa pré-hospitalière
– progrès Chirurgie de longue durée
– progrès Réa post-opératoire
7 /11/ 2006 16
Intubation Intubation «« laryngolaryngo--trachéaletrachéale »»
Fragilité Réactivité CollapsusFragilité Réactivité Collapsus
EICTEICT
7 /11/ 2006 17
HistoriqueHistorique1543 VESALE1798 BICHAT, première canulation (croup diphtérique)
1878 Mc EVEN, première IOT (tube en étain)1889 ANNANDALE, (première sonde en caoutchouc)1912 JACKSON (laryngoscope), GUEDEL (ballonnet)
1914-18 GB : MAGILL, WATERS, Mc INTOSCH1940-45 Progrès chimie des drogues (Curares)1970 Biotechnologies (PVC 1964, Silicones, Fib.optiques...)1980 Monitorage : Sp02 EtC02, Halogénés, curarisation ...90- 2000 Diffusion des procédures qualité-sécurité :
techniques d’intubation difficile, algorithmes…
7 /11/ 2006 18
INTERROGATOIRE & EXAMEN CLINIQUE (face - profil)
critères I.Diff. : MALLAMPATI +++ (et les autres)
EXAMENS PARACLINIQUES ? Parfois !
DOSSIER D’ANESTHÉSIE
synthèse = prédiction => protocole std ou spécifique
CONSULTATION D’ANESTHÉSIE(Décret 94)(Décret 94)
7 /11/ 2006 19
L’anatomie… négocier !L’anatomie… négocier !
• Fosses nasales
• Cavité buccale
• pharynx
• larynx
• glotte
• trachéeéchec !échec !
7 /11/ 2006 20
7 /11/ 2006 21
laryngoscopie = c’est faire converger des axeslaryngoscopie = c’est faire converger des axes
axe du larynx
axe pharynx
axe bouchetraction du larynx en haut et en avant
7 /11/ 2006 22
Toute difficulté rencontrée pour aligner les Toute difficulté rencontrée pour aligner les axes constitue «axes constitue « l’intubation difficilel’intubation difficile »»
• L’I.D. n’est pas si rare • Intéresse l’anesthésiste de spécialité ORL-CMF,• Mais aussi tous les autres :
• prise en charge de patients en urgence ou non : • pré-hospitalier, obstétrique, digestif, traumatologie,
orthopédie froide, etc.
• Impose un dépistage exhaustif
7 /11/ 2006 23
Incidence de l’intubation difficileIncidence de l’intubation difficile
Dépend de la définition utilisée• > 2 tentatives• > 10 minutes• IDS > 5
Dépend de la population considérée•• Chirurgie générale : 1Chirurgie générale : 1--5%5%•• Obstétrique : 10%Obstétrique : 10%•• ORL : 20ORL : 20--30 %30 %
7 /11/ 2006 24
I.D. imprévue +I.D. imprévue + VentilVentil.. ImpossImposs. = 0,1. = 0,1-- 2% AG2% AGI Impossible + ventilation impossible < 10 I Impossible + ventilation impossible < 10 -- 55
ALR + Masque laryngé ont réduit les possibilités de ALR + Masque laryngé ont réduit les possibilités de repérer les ID repérer les ID seule la recherche exhaustive des critères prédictifs d ’ID en CPA ramenera l’I.D. < 5 %« dossier-protocoles-carte d’anesthésie »
«Anesthésie = chaîne d’intervenants.«Anesthésie = chaîne d’intervenants.La sécurité est liée au recueil, à la transmission et à La sécurité est liée au recueil, à la transmission et à l’utilisation d’informations fiables »l’utilisation d’informations fiables »
7 /11/ 2006 25
CONSULTATION D’ANESTHESIE (1)CONSULTATION D’ANESTHESIE (1)
ATCD :Dossiers Médical et ChirurgicalDifficultés antérieures reconnues (carte d’anesthésie)
Traumatismes de la face, du larynx...ATCD d’intubation prolongée
SIGNES FONCTIONNELS :Dysphonie - Stridor LaryngéDyspnée - Ronflement nocturne, SAPS, ...
7 /11/ 2006 26
CONSULTATION D’ANESTHESIE (2)CONSULTATION D’ANESTHESIE (2)
EXAMEN CLINIQUE de face:• Obésité, Cou court, grossesse, macroglossie,• Asymétrie du visage, même minime : Barbe ? Collier ?
• Ouverture de bouche H >35 mm - F > 30 mm
• Critères de Mallampati ( Patient assis +++)
• Distance Menton-Larynx > 60 mm
Examen clinique de profil:• Rétro ou prognathisme• Mobilité cervicale +++ • Tuméfaction sous mentonnière (refoule la langue)
7 /11/ 2006 27
Les critères de Les critères de MallampatiMallampati……
… correspondent aux grades de Cormack et … correspondent aux grades de Cormack et LehaneLehane
7 /11/ 2006 28
Cormack Cormack et et
LehaneLehane
7 /11/ 2006 29
1
2
7 /11/ 2006 30
Distance » thyro-mentale
7 /11/ 2006 31
Les critères prédictifs de lLes critères prédictifs de l ’I.D sont multiples’I.D sont multiples
Ouverture boucheOuverture bouche
Distance Distance ThyroThyro--mentalementale
Longueur mandibuleLongueur mandibule
Angle Angle DelègueDelèguemacroglossiemacroglossie
7 /11/ 2006 32
Prédiction d’une situation de VAS Prédiction d’une situation de VAS difficiledifficile
Le dépistage de l’ID doit être systématique et Le dépistage de l’ID doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est documenté chaque fois qu’une intubation est prévue ou probable prévue ou probable
Le dépistage de la VMD doit être systématique Le dépistage de la VMD doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est et documenté chaque fois qu’une intubation est prévue ou probableprévue ou probable
Conférence d’expert SFAR 2006
7 /11/ 2006 33
Prothèses Dent. > < pivotMalampati : 1 2 3 4OB (TDD) 3 2 1Rétro Normal Pro -gnathisme
D.Thyro-Mentale > 6 cm <
Mobilité cervicale Nle LimitéeRadio-séquelles Oui Non
CONCLUSION :VENTIL MF INTUBATION
Si diff => protocole ID
Synthèse et prédiction
Synthèse et prédiction
dans le dossier CPA
dans le dossier CPA
Probablement aisée
Probablement difficile
7 /11/ 2006 34
RétrognathismeRétrognathisme, , micromandibuliemicromandibulie
• La mandibule est courte• La DTM brève
• L’intubation sera sûrement difficile
• Protocole AG et IOT spécifiques
7 /11/ 2006 35
Axe laryngé
Axe bouche
Spondylarthrite ankylosante
7 /11/ 2006 36
7 /11/ 2006 37
AnkyloseAnkylose--TemporoTemporo--MandibullaireMandibullaire
7 /11/ 2006 38
Traumato de la face : intubations, extubations difficiles
7 /11/ 2006 39
Lymphangiome (préopératoire) : vasodilatation, ventilation MF, intubation, extubation, complexes …
7 /11/ 2006 40
«« Vous avez dit ventilation MF Vous avez dit ventilation MF et / ou intubation difficiles ?et / ou intubation difficiles ? »»
« juste une question de moyens ! »
7 /11/ 2006 41
L’oxygénation tissulaire par tous moyens L’oxygénation tissulaire par tous moyens est la priorité en cas de difficulté d’intubation … est la priorité en cas de difficulté d’intubation …
• Consommation d’Oxygène/mn : 250 ml/mn
7 /11/ 2006 42
AlgorithmeInduction de l’anesthésieInduction de l’anesthésie
Ventilation Masque FacialVentilation Masque Facial
++ --
CricothyroidotomieCricothyroidotomie
++--
++ --
Bougie d’Bougie d’EschmanEschman
IOT LaryngoscopieIOT Laryngoscopie
++ DifficileDifficile ImpossibleImpossible
ILMAILMA
++ --
ILMAILMA
7 /11/ 2006 43
Bougie d’Eschman
Outil d’aide à l’intubation– Pocket device– Ré-utilisable ou UU– Donne la certitude de son insertion trachéale
•• TactileTactile–– ClicksClicks–– Buttée distale (30Buttée distale (30--45 cm)45 cm)
–– Courbe d’apprentissageCourbe d’apprentissage–– < 5 utilisations< 5 utilisations
7 /11/ 2006 44
Le Masque LaryngéLe Masque LaryngéMed Dr Archibald Brain (UK 1988)
7 /11/ 2006 45
Le Fastrach
Courbe d’apprentissage courte
En cas d’intubation difficile
Insertion : 100%
Ventilation : 98-100%
Intubation > 95%
7 /11/ 2006 46toujours repérer ltoujours repérer l ’EICT...’EICT...
7 /11/ 2006 47
7 /11/ 2006 48
Ponction percutanée simple
Le système ManujetPermet de réaliser une jet
ventilation à basse
fréquence
Débit : 600 ml/sec pour une
pression de 3 Bars
Fréquence : 10/min si
l’expiration est libre
7 /11/ 2006 50
CONSEQUENCES DE CONSEQUENCES DE L’INTUBATIONL’INTUBATION
SHUNT DES V.A.S.• filtre FN, réchauffement, humidification
ACTIVATION DE REFLEXES LOCAUX• Nauséeux• Eternuement (FN)• Toux
• L- SPASME• Broncho- SPASME
• REFLEXES GENERAUXsympathique
• Tachycardie• HTA
parasympathique• Secrétions. Bradycardie
Stimulation glomus carotidien en LD
CORPS ETRANGERCORPS ETRANGER••Agression des structuresAgression des structures,, Blessures, Blessures, irritations, infections : irritations, infections : sténose trachéalesténose trachéale
ALIMENTATION ORALE IMPOSSIBLE ALIMENTATION ORALE IMPOSSIBLE
••SondeSonde nasonaso--gastrique et ses gastrique et ses conséquencesconséquences
APHONIEAPHONIE ::Prévenir le patientPrévenir le patient••Mise au repos du larynxMise au repos du larynx (ankylose)(ankylose)
7 /11/ 2006 51
les catécholamines lors de l’intubation : rôle de la les catécholamines lors de l’intubation : rôle de la NN--AdrAdr..
intubation
T 0 T 1 mn T 5 mn T 10 mn
Nor-Adre
Pa moy
Dopamine
Adrénaline
7 /11/ 2006 52
Conséquences CV Conséquences CV & Neurologiques& NeurologiquesCARDIOCARDIO--VASCULAIRESVASCULAIRESLE SUJET CŒUR SAIN
Réactions modérées
–– Elévation de FC, PAElévation de FC, PA–– TdR TdR (10% (10% -- ASA 1)ASA 1)
FacteursFacteurs•• HTA HTA fct fct de la durée de la de la durée de la
laryngoscopielaryngoscopie• Age : risque augmente avec l’âge
LE SUJET HTA / CORONARIEN•• Augmentation MV0Augmentation MV022•• => => RISQUE ISCHEMIQUERISQUE ISCHEMIQUE
NEURO NEURO peu de conséquences
=> élévation modérée de la PIC
MAIS
Si PIC déjà élevée / Tr. Crânien :•• AUGMENTATION de la AUGMENTATION de la
Pression IntraPression Intra--Crânienne Crânienne •• DIMINUTION de la PPC, déjà DIMINUTION de la PPC, déjà
altéréealtérée
7 /11/ 2006 53
Augmentation de la P.I.C après laryngo-intubation
0 cm H2O
25 cm H2O
1 minute
LL TT
7 /11/ 2006 54
Des principes simples …Des principes simples …
1. Pré-oxygénation +++ ( FE O2 & EtCO2)2. Anesthésie de bonne qualité (AG +/- AL)
3.3. S’assurer d’une bonne technique de S’assurer d’une bonne technique de référence référence
4.4. Geste sûr et rapide Geste sûr et rapide 5. Autres moyens :• LIDOCAINE ?
– Topique– INTRA-VEINEUSE, 1,5 mg/Kg 1mn avant IT
• MORPHINIQUES +++ chez patients à risque• HALOGENES + N20/02 ?• BETA-BLOQUANTS ?
7 /11/ 2006 55
7 /11/ 2006 56
Un geste simple et banaliséUn geste simple et banaliséqui impose précautions et surveillance
1/ S’autoriser à DISCUTER L’INDICATION2 / RECHERCHER des ALTERNATIVES
(Trachéo, M. Facial, Masque Laryngé ou ALR ?)
–– PREVOIR SON IMPOSSIBILITEPREVOIR SON IMPOSSIBILITE–– PREOXYGENATION PREOXYGENATION ((médicomédico--légal)légal)
–– PREVENIR SES CONSEQUENCES HDPREVENIR SES CONSEQUENCES HD
7 /11/ 2006 57
7 /11/ 2006 58
Matériel vérifié et procédures connuesMatériel vérifié et procédures connues1.1. SOURCE 0SOURCE 022, MASQUES, BALLON, , MASQUES, BALLON,
VALVE, ASPIRATIONVALVE, ASPIRATION
2.2. MATERIEL DE SURVEILLANCEMATERIEL DE SURVEILLANCEScope,Scope,
•• PA.n.i, SP0PA.n.i, SP022,, Capnographie Capnographie dès la dès la ventilation au MF.ventilation au MF.
1.1. DROGUES ANESTHESIQUESDROGUES ANESTHESIQUES
2.2. Procédures Ventilation et Procédures Ventilation et Intubation difficiles Intubation difficiles connues de tous.connues de tous.
3.3. Maîtrise d’au moins 2 Maîtrise d’au moins 2 techniques techniques d’ID d’ID
Plateau d’intubation vérifié +++
Plateau d’intubation vérifié +++
•• Laryngoscope + lames + piles
Laryngoscope + lames + piles
•• TubesTubes endotrachéaux endotrachéaux -- raccords adaptés
raccords adaptés
•• Manomètre ( P< 35 mm Hg)
Manomètre ( P< 35 mm Hg)
•• Lubrifiants, pince de
Lubrifiants, pince de MagillMagill, Mandrin(s) , Mandrin(s)
•• SparadrapSparadrap collant +++ ...
collant +++ ... etcetc..
•• COUSSIN de 8 à 10 cm de hauteur
COUSSIN de 8 à 10 cm de hauteur (JACKSON)(JACKSON)
•• MATERIEL D’INTUBATION
MATERIEL D’INTUBATION
DIFFICILEDIFFICILE
•• ESCHMANNESCHMANN
•• MASQUE LARYNGE,
MASQUE LARYNGE,
•• FASTFAST--TRACHTRACH
•• JAMAIS SEUL POUR
JAMAIS SEUL POUR
INTUBERINTUBER
7 /11/ 2006 59
TECHNIQUE d’I.T. TECHNIQUE d’I.T. -- PRECAUTIONSPRECAUTIONS
• DOSSIER PATIENT +++• PATIENT A JEUN • DENITROGENATION
• Matériel prêt, vérifié • ( table d’op)
• +/- COUSSIN 8-10 cmManœuvre de Jackson
AG de BONNE QUALITEsinon, difficultés et accidents immédiats et/ou retardés
• Rassurer le patient et lui expliquer la procédure de préO2
• Exposition et intubation du LARYNX en douceur / CONTROLE VISUEL
7 /11/ 2006 60
La position de La position de Jackson : Jackson :
«« sniffing sniffing positionposition »»
Position de basePosition de base
7 /11/ 2006 61
La tenue du laryngoscopeLa tenue du laryngoscope
Imprécision du geste
7 /11/ 2006 62
… en recherchant progressivement :… en recherchant progressivement :le bon plan, le bon axe, le bon angle, la bonne forcele bon plan, le bon axe, le bon angle, la bonne force !!
Exposer la glotte, c’est…soulever l’épiglotte…Exposer la glotte, c’est…soulever l’épiglotte…
7 /11/ 2006 63
Un parcours simple …• Le laryngoscope est tenu fermement dans la main gauche,• La lame est introduite dans la gouttière gouttière gingivogingivo--linguale droitelinguale droite,
perpendiculairement au plan du visage,perpendiculairement au plan du visage, en évitant soigneusement de soulever la langue…
• Une fois l’extrémité de la lame au niveau de la loge amygdalienne, le laryngoscope est ramené sur la ligne médiane en refoulant la langue à refoulant la langue à gauche, sans la soulever. gauche, sans la soulever.
• La progression du laryngoscope est ensuite poursuivie en avant, jusqu’au sillon glosso-épiglottique, sans que soit effectuée la moindre traction vers le haut.
• Ce n’est qu’à ce niveau, et alors que le laryngoscope est en quelque sorte bloqué dans sa progression en avant, qu’une traction douce qu’une traction douce mais ferme de la main soulève le laryngoscope en hautmais ferme de la main soulève le laryngoscope en haut et en avant.
•• Cette manœuvre qui a pour but de relever l’épiglotte, découvre Cette manœuvre qui a pour but de relever l’épiglotte, découvre alors les cordes vocales. alors les cordes vocales.
• On rappelle que l’épiglotte n’est pas « chargée » par la lame du laryngoscope…
7 /11/ 2006 64
Progression lentedu laryngoscope ...
• Respecter les étapes,
• Evoluer délicatement
dans les plans successifs ...
7 /11/ 2006 65
Mobilisation Mobilisation du larynx par du larynx par
pression pression antérieure…antérieure…
7 /11/ 2006 66
Manipulation laryngée externeManipulation laryngée externe
Le BURP
Backward, upward and
right pressure
60% Cormack III
⇒⇒⇒⇒Cormack II
BURP > BACKKnill R; Can J Anaesth 1993
7 /11/ 2006 67
Au besoin, mobiliser le larynx ...
Parfois, se faire aider pour maintenir le larynx en bonne position …
Laryngoscopie en suspension
7 /11/ 2006 68
Après l’intubation…Après l’intubation…1. Gonflage du ballonnet 1. Gonflage du ballonnet < 30 < 30 mmHgmmHg2. La position de la sonde est vérifiée2. La position de la sonde est vérifiée
par auscultation thoraciquepar auscultation thoraciqueENDOTRACHEALE ?ENDOTRACHEALE ?VENTILATION SYMETRIQUE ?VENTILATION SYMETRIQUE ?
3. EtC03. EtC02, 2, -- scope scope -- PNI PNI -- Sp0Sp022
4. Fixation 4. Fixation 5. Branchement au respirateur5. Branchement au respirateur
•• Après vérification du flux gazeuxAprès vérification du flux gazeux•• Valves & alarmesValves & alarmes
7 /11/ 2006 69
7 /11/ 2006 70
Capnographie Capnographie précoce = gold standardprécoce = gold standard
OUI
NON
7 /11/ 2006 71
Curares et intubation ? La controverseCurares et intubation ? La controverse«« la vérité, c’est qu’il n’y a pas de véritéla vérité, c’est qu’il n’y a pas de vérité »» (Pablo Neruda)(Pablo Neruda)
« … indispensables car ils permettent d’éviter la
plupart des complications laryngées »
« … ne doivent être employés que lorsque la chirurgie le nécessite »
Mais, toujours respecter la séquence:Mais, toujours respecter la séquence:
1.1. PréoxygénationPréoxygénation-- dénitrogénation dénitrogénation FE O2 >70%FE O2 >70%2.2. Vérification de l’efficacité de la VMF (EtCO2)Vérification de l’efficacité de la VMF (EtCO2)3.3. Puis, …..curarisationPuis, …..curarisation4.4. MonitorageMonitorage systématique
7 /11/ 2006 72
La curarisation estLa curarisation est--elle bénéfique pour elle bénéfique pour l’intubation ?l’intubation ?
• Plusieurs études, de haut niveau de preuve, s’accordent à montrer que chez l’adulte, la curarisation améliore les conditions de l’intubation endotrachéale (Grade A) [29].
• (conf consensus SFAR)
•• Les myorelaxants ne protègent Les myorelaxants ne protègent pas d’une mauvaise technique !pas d’une mauvaise technique !
7 /11/ 2006 73
Anesthésie intraveineuse (et/ou inhalatoire ?)
pour intubation sans curare ?•• L’intubation sans curare peut être proposée lorsque la L’intubation sans curare peut être proposée lorsque la
curarisation n’est pas nécessaire pour la chirurgiecurarisation n’est pas nécessaire pour la chirurgie(Grade C) [29].
• (à la condition d’une bonne technique)• les conditions d’intubation sont assurées par l’association
hypnotique-morphinique. Les nouvelles molécules le permettent, mieux qu’auparavant …
•• Le choix des agents et des doses prend alors toute son Le choix des agents et des doses prend alors toute son importance.importance.
• (conf consensus SFAR)
7 /11/ 2006 74
L’EXTUBATION :L’EXTUBATION :En SOP ou en SSPI sous monitorageéventualité d’une réintubation nécessaire
– Matériel & drogues à proximité
Élimination des drogues :Élimination des drogues :( FR + Amplitude) + ( FR + Amplitude) + Curamètre Curamètre (TOF (TOF -- DBS)DBS)
Récupération des réflexes de déglutition et de toux
D’AUTANT PLUS QUE D’AUTANT PLUS QUE LA VENTILATION AU MASQUE LA VENTILATION AU MASQUE
et/ou et/ou L’INTUBATION AURONT ETE DIFFICILESL’INTUBATION AURONT ETE DIFFICILES ......
7 /11/ 2006 75
L’EXTUBATIONL’EXTUBATIONDECURARISATION
cliniquement = HLTmonitorage = CURARIMETRE : T4, DBS
ELIMINATION DES OPACIES ?Cliniquement = FR
PROFITER AU MAXIMUM DU MONITORING(confirmera l’impression clinique)
Si risque d’œdème des VAS : test de fuite, ballonnet dégonflé, tube bouché
EXTUBATION APRES INTUBATION PROLONGEE :Utilité controversée des corticoïdes a priori ?
Mais intérêt des BZD et Morphiniques en titration !
7 /11/ 2006 76
Dysmorphoses Dysmorphoses crâniocrânio--faciales et buccofaciales et bucco--pharyngées sévères : ne pas raterpharyngées sévères : ne pas rater l’extubation l’extubation ……
• Souvent « passé chirurgical » (crâniosténoses)
• multiopérés: (poly-malformations)
• Extubation
• Réintubation
(Sdr d’Appert, post-op)
7 /11/ 2006 77
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
Dr Max-André DOPPIAAnesthésie Tête Et Cou DARC-SAMU CHU Caen
7 /11/ 2006 78
Complications de Complications de l’intubation l’intubation laryngolaryngo--
trachéale trachéale
7 /11/ 2006 79
COMPLICATIONS de l’I.L.T. COMPLICATIONS de l’I.L.T.
COMPLEXITE <=> COMPLICATION ?
le premier risque de l ’I.T :« n ’avoir pas été bien préparée…»
Le second risque :« n’être pas bien surveillée… »
LL ’Intubation oesophagienne passée ’Intubation oesophagienne passée inaperçueinaperçue nn ’est pas une «’est pas une « erreurerreur », mais », mais
une faute grave !une faute grave !
7 /11/ 2006 80
Incidences des C.I.T. ?Incidences des C.I.T. ?Pour le patient ?
• Trauma inattendu : information C.Anesth?
• Durée de séjour !• Gêne fonctionnelle durable,
handicap.
Pour le team anesth.?• « échec » ? • Information en retour ?
Coûts de santé
SurcoûtHospitalisationEx Compl. +++Invalidité prol.Marqueur de qualité d ’un SAR
7 /11/ 2006 81
COMPLICATIONS DE L’I.T.COMPLICATIONS DE L’I.T.
PENDANT LA LARYNGOSCOPIE et L’INTUBATION
Traumatisme labial, DENTAIRE, Fosses NasalesTrajet sous-muqueuxAccès HTA, Tachycardie- Bradycardie
Troubles du rythme (ESA - ESV - TV - BAV)VOMISSEMENTS - INHALATIONLARYNGOSPASMEINTUBATION IMPOSSIBLE +++
et la VENTILATION ?Aspect médico-légal / curares
7 /11/ 2006 82
Atélectasie Atélectasie gauchegauche
Sonde sélectiveSonde sélectiveBronche souche Bronche souche DteDte
Intubation sélective et Intubation sélective et atéléctasie atéléctasie ......
7 /11/ 2006 83
3/ complications à 3/ complications à l'extubation l'extubation ::quels signes cliniques, quel diagnostic ? quels traitements ?quels signes cliniques, quel diagnostic ? quels traitements ?
• Laryngospasme• Œdème laryngé• Paralysie laryngée
(récurentielle)
• Luxation arythénoïdienne• Trachéomalacie,
7 /11/ 2006 84
4/Complications à distance de 4/Complications à distance de l'extubation l'extubation ......
• Granulomes• Synéchies des CV,• Ankylose laryngée,• Sténoses trachéales
( de toutes formes)
7 /11/ 2006 85
C’est ça !C’est ça !
7 /11/ 2006 86
Sténose trachéales
Synéchie antérieure des CV
7 /11/ 2006 87
Granulome Granulome en battant de clocheen battant de cloche
Pédiculé sur la Pédiculé sur la commissure postérieurecommissure postérieure
7 /11/ 2006 88
Sténose Sténose
Perforation trachéalePerforation trachéaleSonde visibleSonde visible
R.A.T.R.A.T.Sténose trachéaleSténose trachéale
Résection en blocRésection en bloc
7 /11/ 2006 89
circonstances cliniques 34 cas de R.A.T. 34 cas de R.A.T. (M. Perhirin ; A.Valdazo et coll. 1994 CHU Caen)
H=62% vs F= 38%20-30 ans : causes «traumatiques»60-80 ans : causes «médicales»durée moyenne de ventilation - IT = 17 jours- Trachéo = 32 jours
H=62% vs F= 38%20-30 ans : causes «traumatiques»60-80 ans : causes «médicales»durée moyenne de ventilation - IT = 17 jours- Trachéo = 32 jours
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
8-15jours6 mois
15-23 ans
délais d'apparition des
7 /11/ 2006 90
Facteurs favorisant les Facteurs favorisant les complicationscomplications
•• UrgenceUrgence•• Calibre > de la sondeCalibre > de la sonde•• Anesthésie ou sédation insuffisanteAnesthésie ou sédation insuffisante•• Ballonnet Ballonnet surgonflésurgonflé•• Hémodynamique précaireHémodynamique précaire•• SurinfectionSurinfection•• Banalisation du gesteBanalisation du geste•• Manque de rigueur dans la technique… Manque de rigueur dans la technique…
7 /11/ 2006 91
Facteurs prédisposant aux séquelles d’Intubation laryngotrachéale
–Humidification insuffisante de l’air–Sédation inadéquate du patient,–Présence d’une SNG–Effet de piston du tube en Ventil Assistée–Aspirations trachéales répétées et traumatiques
Liés aux soins
En catastrophe, traumatiqueMultiplesSuivie de trachéotomie,D’une durée prolongée,Tube orotrachéal plutôt que nasotrachéal
Liés à l’intubation
–Diamètre externe trop grand–Consistance dure–Mauvaise biocompatibilité–Ballonnet haute pression
Liées au tube
Âge : enfant < adulteLarynx : malformation, hypoplasie, états infectieux (laryngotrachéite)Maladies systémiques : hypoxie, anémie, choc cardiogénique ou infectieux, diabète, immuno-suppression, I rénale ou hépatique, cachexie, RGO
Liées au patient
7 /11/ 2006 92
7 /11/ 2006 93
STENOSE TRACHEALE STENOSE TRACHEALE avant dilatation avant dilatation
sténose post-intub de 21 jours.délai : 2 mois après l’extubation
1,5 CM SOUS LA GLOTTEDIAPHRAGME
STÉNOSE ÉVOLUTIVE et INFLAMMATOIREDiamètre env. 5 mm
1,5 CM SOUS LA GLOTTEDIAPHRAGME
STÉNOSE ÉVOLUTIVE et INFLAMMATOIREDiamètre env. 5 mm
7 /11/ 2006 94
PRATIQUEMENT :PRATIQUEMENT :
KEEP COOL !KEEP COOL !BUT KEEP RIGHT !BUT KEEP RIGHT !
7 /11/ 2006 95
7 /11/ 2006 96
7 /11/ 2006 97
DD ’autres manières de voir …Classifier les ’autres manières de voir …Classifier les C.I.T. C.I.T.
1/ complications relevant impérativement d'un diagnostic immédiat !
Intubation oesophagienne, spasmes divers, plaies "graves"... etc.
2/ complications durant et pendant l'intubation 3/ complications à l'extubation4/ complications à distance de l'extubation
7 /11/ 2006 98
DD ’autres manières de voir…’autres manières de voir…Les complications évitables ?Les complications évitables ?
Par une bonne technique d'anesthésie et du geste laryngoscopique.
Par l ’utilisation de matériels adaptés.
Par une bonne surveillance.
Par l ’instauration d’une démarche qualité de l’intubation
7 /11/ 2006 99
Complications aléatoires et Complications aléatoires et imprévisibles ?imprévisibles ?
granulomes, synéchies,ulcérations glottiques,Laryngo-trachéo-malacies,Sténoses trachéales
7 /11/ 2006 100
2/complications révélées pendant 2/complications révélées pendant l'intubationl'intubation
Obstruction ou coudure de sonde,Débranchement du respirateur (alarmes)
Intubation sélective et atéléctasieFistule oeso-trachéale avec SNG
7 /11/ 2006 101
Paralysie laryngée Paralysie laryngée Sur oedème des CVSur oedème des CV
TrachéomalacieTrachéomalacie
7 /11/ 2006 102
TISSU GRANULOMATEUX + INFECTION TISSU GRANULOMATEUX + INFECTION ==
CICATRISATION PATHOLOGIQUECICATRISATION PATHOLOGIQUE
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUESMECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
oedème et hyperhémiemuqueuse
( 2 H )
ulcération muqueuse
( quelques jours )
dénudation du cartilage
LYSE( plus tardif )
3 stades
7 /11/ 2006 103
Mécanismes lésionnels Mécanismes lésionnels du ballonnet ovoïde de la sonde...du ballonnet ovoïde de la sonde...
ischémie muqueuse sur ballonnet haute pression ischémie muqueuse sur ballonnet haute pression
stase & pullulation en amont
stase & pullulation en amontblessures par le bec de sondeblessures par le bec de sonde
P > 30 mmHgP > 30 mmHg
infection en aval
infection en aval
7 /11/ 2006 104
Les prises en charge des C.I.T.Les prises en charge des C.I.T.
les techniques mises en œuvre• Endoscopies ORL• Exérèse pince ( granulomes)• Laser• Résection Anast. Trachéale
de nouvelles perspectives thérapeutiques (sténoses trachéales)
• Prothèses ?• Chimiothérapie in situ : Mitomycine, 5FU
7 /11/ 2006 105
7 /11/ 2006 106
LES TECHNIQUES CHIRURGICALES SECONDAIRES
Prothèses largables grillagées Stent Ultraflex @
carènecarène
Vision terminale :la prothèse est en zones
saines sus et sous-sténotiques
7 /11/ 2006 107
INTUBATION DIFFICILE
• 95 % des ID sont théoriquement prévisibles.
– INTERROGATOIRE– CONSULTATION D’ANESTHESIE– CARTE D’ANESTHESE
• 15 à 25 % NE SONT JAMAIS PREVISIBLES ET REPRESENTENT UNE SITUATION DE FAIT
• Anticipation = procédures adaptées et connues!
7 /11/ 2006 108
INTUBATION DIFFICILE : LA VRAIE QUESTION !
• VENTILATION POSSIBLE ? On a du temps...• VENTILATION IMPOSSIBLE = > STRESS ++
= GESTION DU STRESS– Réserves en OXYGENE ?– Matériels disponibles ?– Protocoles pour gérer l’Urgence ?
= ANTICIPATION +++= Attitude, cohérence d ’équipe
7 /11/ 2006 109
INTUBATION DIFFICILEQUELQUES REGLES SIMPLES !
– Connaître le dossier– Matériel prêt (kit I.T. difficile +++)– Séquence d’induction
02 NARCOSE VENTILATION MF puis ± CURARES
– Rigueur dans la technique d’I.T.– Préserver les structures anatomiques– savoir passer la main à temps (sang/oedème etc...)– Préserver l’oxygénation du patient !– tentative d’intubation mal conduite est facteur d’augmentation de la MV02,
de la PIC sur un terrain aux réserves parfois limitées...
7 /11/ 2006 110
INTUBATION DIFFICILE
LES SOLUTIONSÀ PORTEE DE MAIN DANS LA MALLE
“KIT INTUBATION DIFFICILE” +++
LES MOYENS DEPENDRONT DU NIVEAU Où SE SITUE LA
DIFFICULTE
Depuis l’ouverture de la bouche jusqu’à la trachée ... (description des situations...)
7 /11/ 2006 111
INTUBATION DIFFICILE
LES MOYENS TECHNIQUES• Laryngoscopes : McIntosh, Bullard,
Crinquette• Les lames (tailles, formes)• Mandrins (ESCHMANN)• Augustin Guide• Sondes de calibres variés• Masques laryngés, ML Fast-Trach• Fibroscopes souples / INTUBOSCOPE ?• Bronchoscope rigide
7 /11/ 2006 112
INTUBATION DIFFICILE
LES MOYENS TECHNIQUES• Ponction-inter-crico-thyroïdienne
• de sauvetage :• (Matériel artisanal)• (Matériel de Ravussin + Jet-Ventilation)• Intubation rétrograde (Kit de COOK)• Combi-tube• Trachéotomie, Kit de Cricotomie
7 /11/ 2006 113
INTUBATION DIFFICILE
LES PROPOSITIONS
• LES RECOMMANDATIONS de la SFAR
• LES ALGORITHMES décrits
• LES ALGORITHMES personnels et d’équipe
7 /11/ 2006 114
ALTERNATIVES à L’INTUBATION TRACHEALE ?
• MASQUE FACIAL ?
• MASQUE LARYNGE ?
• ANESTHESIE LOCO-REGIONALE ?
