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http://portaildoc.univ-lyon1.fr
Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1
Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
NOM : GARRONE Prénom : Clémence Formation : Masso-Kinésithérapie Année : 3ème
EFFETS DE LA COMPLEMENTARITE DES
REEDUCATIONS PRISMATIQUE ET KINESITHERAPIQUE
CHEZ UN PATIENT HEMIPLEGIQUE GAUCHE DE 49 ANS
A DIX MOIS DE SON AVC
Travail écrit de fin d’étude : étude clinique
Année universitaire 2013-2014
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
GARRONE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Résumé :
Suite à un accident vasculaire cérébral hémorragique droit survenu en Juillet 2012 à cause d’une
malformation artério-veineuse, Mr P, 49 ans, est hospitalisé à l’Hôpital Henry Gabrielle. Depuis
ce jour, Mr P présente une hémiplégie gauche associée à des signes d’héminégligence. A dix
mois de son accident, en tenant compte de sa récupération et de son âge, nous avons axé notre
rééducation sur des principes essentiellement fonctionnels. Cependant la réhabilitation de Mr P
est entravée par son héminégligence. Ce trouble de la représentation et de l’utilisation de
l’hémiespace controlatéral à la lésion est corrélé à la gravité de l’atteinte des patients. Ainsi
depuis une cinquantaine d’années la rééducation de la négligence spatiale unilatérale semble être
un enjeu thérapeutique important pour améliorer l’état fonctionnel du patient. Depuis quelques
années, la prise en charge de l’héminégligence par la méthode de l’adaptation prismatique a
émergé, grâce à ses principes innovants et à la durée potentielle de ses effets. Dans cette étude
nous avons essayé d’évaluer l’effet de l’association des rééducations kinésithérapique classique
et prismatique sur la récupération de Mr P.
Mots-clés : Hémiplégie ; Héminégligence ; Rééducation Fonctionnelle ; Négligence Spatiale
Unilatérale ; Adaptation Prismatique.
Abstract :
Following a right hemorrhagic stroke occurred in July 2012 caused by an arteriovenous
malformation, Mr P, 49, is hospitalized at the Henry Gabrielle Hospital. For this day, Mr P
presents a left hemiplegia associated with signs of unilateral neglect. At ten months of the
accident, taking into account his recovery and age, we focused our rehabilitation on essentially
functional principles. However the rehabilitation of Mr P is hampered by his hemineglect. This
disorder of the representation and use of the hemispace contralateral to the lesion is correlated
with the severity of the patients’disease. Thus, for about fifty years the rehabilitation of unilateral
spatial neglect seems to be an important therapeutic challenge to improve the functional status of
the patient. In recent years, the care of spatial neglect by the method of prism adaptation
emerged, thanks to its innovative principles and the potential duration of its effects. In this study
we tried to estimate the effect of the combination of classical physiotherapy and prismatic
rehabilitations on the recovery of Mr P.
Key words : Hemiplegia ; Hemineglect ; Functional Rehabilitation ; Unilateral Spatial Neglect ;
Prismatic Adaptation
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
GARRONE
(CC BY-NC-ND 2.0)
Sommaire :
1. Introduction 1
1.1. Présentation du stage 1
1.2. Anamnèse du patient 1
2. Présentation de l’étude 4
2.1. Bilans initiaux du patient (à 10 mois) 4
2.1.1. Bilan de la douleur 4
2.1.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire 4
2.1.3. Bilan environnemental 4
2.1.4. Bilan articulaire 5
2.1.5. Bilan moteur 5
2.1.6. Bilan du tonus 6
2.1.7. Bilan de la sensibilité 6
2.1.8. Bilan fonctionnel 7
2.1.9. Bilan vésico-sphinctérien 8
2.1.10. Bilan de l’héminégligence et des troubles associés 8
2.2. Diagnostic kinésithérapique 10
2.2.1. Déficiences 10
2.2.2. Limitation d’activité 10
2.2.3. Restriction de participation 10
2.3. Proposition thérapeutique 10
2.3.1. Principes 10
2.3.2. Objectifs 12
2.3.3. Risques 13
3. Moyens thérapeutiques 13
3.1. Rééducation kinésithérapique 13
3.2. Rééducation de l’héminégligence 19
3.2.1. L’approche Top-Down 19
3.2.2. L’approche Bottom-Up 19
3.2.3. L’adaptation prismatique 20
3.2.4. Mise en place de l’adaptation prismatique chez le patient 21
4. Bilans finaux du patient (à 11 mois) 24
4.1. Bilan de la douleur 24
4.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire 24
4.3. Bilan environnemental 24
4.4. Bilan articulaire 25
4.5. Bilan moteur 25
4.6. Bilan du tonus 25
4.7. Bilan de la sensibilité 26
4.8. Bilan fonctionnel 26
4.9. Bilan vésico-sphinctérien 27
4.10. Bilan de l’héminégligence 27
5. Discussion 29
6. Conclusion 32
7. Annexes
7.1. Annexe 1 : Bibliographie
7.2. Annexe 2 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes
7.3. Annexe 3 : Liste des abréviations
7.4. Annexe 4 : Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de
son médecin en vue de la rédaction du travail écrit
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Tableau 1 : Score de Glasgow
L’échelle de Glasgow est une échelle internationale utilisée pour coter les comas. Elle explore
l’ouverture des yeux, le langage et le mouvement.
Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice
Spontanée 4 Orientée 5 Volontaire ou commandée 6
A la demande 3 Confuse 4 Orientée à la douleur 5
A la douleur 2 Inappropriée 3 Evitement non adapté 4
Aucune 1
Incompréhensible 2 Décortication (flexion à la douleur) 3
Aucune 1 Décérébration (extension à la douleur) 2
Aucune 1
Avec cette échelle, nous allons pouvoir déterminer un score pour le patient et l’interpréter :
- 15 : Tout va bien
- 14 à 10 : Somnolence ou coma léger
- 9 à 7 : Coma lourd
- 6 à 3 : Coma profond ou mort
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1
1. Introduction
1.1. Présentation du stage
Durant ma deuxième année de formation de Masso-Kinésithérapie à l’ISTR de Lyon, j’ai
effectué un stage à temps plein d’une durée de huit semaines à l’Hôpital Henry Gabrielle. A
travers les deux services de cet hôpital, l’équipe kinésithérapique s’occupe aussi bien de
patients traumatiques que de patients présentant une atteinte neurologique, centrale ou
périphérique. Lors de ces huit semaines je me suis surtout occupée de la prise en charge des
patients porteurs d’une lésion neurologique.
Par ailleurs pour approfondir mes connaissances concernant le phénomène de plasticité
cérébrale, en lien avec la licence des sciences de réadaptation, la rééducation de Mr P,
hémiparétique gauche et héminégligent suite à un accident vasculaire cérébral (AVC), m’a
particulièrement intéressée.
1.2. Anamnèse du patient
Mr P a 49 ans et vit en dehors de Lyon avec sa femme et leurs trois enfants, une fille de 21
ans, et des jumelles de 17 ans, dans une maison avec escaliers que sa femme va faire aménager
d’une rampe. Il dirige une entreprise de paysagiste/pisciniste, aide les jeunes entrepreneurs de
sa ville et pratique le football en loisir.
Mr P est droitier et a été opéré en urgence le 15/07/12 suite à des céphalées violentes, des
nausées et des signes d’hémiplégie gauche.
A l’arrivée du SAMU, son score de Glasgow (Tableau 1 : Score de Glasgow) était de 12 puis il
s’est aggravé et est tombé à 3 avec l’apparition d’un engagement temporal droit. A noter qu’un
score de Glasgow inférieur à 10 dans les 20 premières heures est un facteur de mauvais
pronostic (Bushnell, 1999).
Le scanner réalisé a pu mettre en évidence la rupture d’une malformation artério-veineuse
(MAV) dans la région de la base temporale et occipitale droite.
Le patient ne présente aucun antécédent en rapport avec la pathologie et aucun facteur
favorisant la survenue d’un AVC (tabagisme, HTA…) hormis sa MAV.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’AVC comme le « développement rapide
de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant
24 heures ou plus, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine
vasculaire ».
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
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2
L’AVC est la troisième cause de décès dans les pays industrialisés et une des premières causes
de handicap chez l’adulte (Bonita, 2004), faisant de lui un véritable problème de santé
publique.
Dans 80% des cas, l’origine de l’accident est ischémique mais chez notre patient la rupture de
la MAV correspond à une cause hémorragique, qui présente un taux de mortalité supérieur à
l’AVC ischémique : environ 60% la première année (Ferro, 2006) et dont 50% ont lieu durant
les premières 48 heures (Fogelholm, 2005).
Une chirurgie a été effectuée chez Mr P et a permis l’évacuation de l’hématome ainsi qu’une
cure partielle de la MAV. De plus une hémi-craniectomie décompressive et une plastie de la
dure-mère ont été réalisées à but d’élargissement. Le réveil de Mr P a été rapide et il présentait
un Glasgow à 9 avec une hémiplégie gauche, une motricité spontanée à droite et des signes de
syndrome dépressif réactionnel.
De plus une IRM réalisé le 18/07/12 a permis d’observer la persistance d’un hématome frontal
droit.
Lors de son arrivée à l’Hôpital Henry Gabrielle le 04/09/12, Mr P avait un Glasgow à 14 et
souffrait d’une hémiparésie gauche, une héminégligence gauche ainsi qu’une hémianopsie
latérale homonyme (HLH) gauche.
La prise en charge kinésithérapique de Mr P à l’Hôpital Henry Gabrielle a débuté le 05/09/12.
Classiquement nous pouvons distinguer trois phases dans la récupération après un AVC :
- Une phase initiale durant laquelle les soins médicaux seront prioritaires. C’est une phase
de cicatrisation débutant aux premières heures après l’AVC et durant environ trois
semaines.
- Une période de récupération spontanée et orientée où la rééducation sera intensive, durant
les trois premiers mois (Kwakkel, 2006).
Ces deux périodes sont très importantes lors de la prise en charge d’un patient après un AVC
car elles vont conditionner sa récupération. En effet, les effets à long terme d’un AVC sont dus
à la localisation et à l’ampleur de l’atteinte mais également à la précocité de la prise en charge
du patient (Bernhardt, 2009), et ainsi la récupération motrice et fonctionnelle de ce dernier
serait prédictible dès les premiers jours après l’AVC (Nijland, 2010).
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
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3
- Une phase chronique, trois mois après l’AVC lors de laquelle la récupération motrice
sera terminée mais pas la récupération fonctionnelle. A partir de cette phase, nous
pourrons parler de séquelles.
A 10 mois de son accident, Mr P se situe dans cette période de chronicité où la récupération
n’est plus spontanée mais nécessite un processus d’apprentissage basé sur la restitution, la
substitution et la compensation des fonctions déficientes (Kwakkel, 2004). En effet la
récupération est un processus dynamique (Langhorne, 2011) et de nombreuses méthodes, que
nous évoquerons ensuite, existent pour l’optimiser.
Mr P a deux séances de kinésithérapie par jour et fatigue rapidement. Il est autorisé à rentrer
chez lui le week-end depuis peu.
Certaines études ont montré que la durée optimale de la rééducation d’un patient hémiplégique
était de 5 à 6h par jour pendant 6 semaines (Picard, 2006). Il semble cependant impossible de
consacrer ce temps à un seul patient et c’est pourquoi la rééducation se doit d’être
pluridisciplinaire et que la prise en charge kinésithérapique doit être adaptée au patient pour
être la plus efficace possible.
Mr P présente également des signes d’héminégligence, que nous avons mis en évidence grâce
à différents bilans. Le syndrome d’héminégligence ou négligence spatiale unilatérale (NSU)
est un trouble de l’utilisation et de la conscience de l’espace fréquemment observé après une
lésion vasculaire cérébrale, notamment pariétale, par exemple après un AVC. On pourrait le
définir comme l'incapacité à « détecter, s'orienter vers, ou répondre à des stimuli porteurs de
signification lorsqu'ils sont présentés dans l'hémiespace contralésionnel » (Heilman, 1979).
Selon le Professeur Rode, l’héminégligence serait un syndrome polymorphe, pouvant associer
des déficits concernant l’attention, la représentation mentale, la mémoire spatiale et la
conscience.
La grande majorité des études s’intéressant au syndrome de NSU concernent les lésions
cérébrales droites (pouvant amener à une héminégligence gauche) qui sont les plus graves et
les plus fréquentes. En effet, il a été estimé qu’environ 50% des complications suite à un AVC
à droite entrainent une héminégligence gauche (Buxbaum, 2004).
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
GARRONE
(CC BY-NC-ND 2.0)
4
La plupart des études se rejoignent sur le fait que le syndrome d’héminégligence constituerait
un facteur de mauvais pronostic fonctionnel pour les patients hémiplégiques gauches, qui
aggraverait le handicap moteur existant (Rode et al, 2001). Selon certaines d’entre elles,
l’héminégligence serait même le seul facteur significativement corrélé à une moindre
récupération de l’autonomie dans les activités de la vie courante des hémiplégiques gauches
(Denes, 1982).
De nombreuses études font émerger la méthode de l’adaptation prismatique comme un
traitement de choix pour la prise en charge de l’héminégligence.
Etant donnés les nombreux facteurs de mauvais pronostic dus à l’atteinte de Mr P ainsi qu’à la
complexité de ses symptômes, nous pouvons nous demander :
Dans quelle mesure la rééducation prismatique d’un patient héminégligent à dix mois de
son AVC influence dans sa rééducation fonctionnelle ?
2. Présentation de l’étude
2.1. Bilans initiaux du patient (à 10 mois)
Les répercussions d’un AVC ne se cantonnent pas à la paralysie de tout ou partie d’un
hémicorps, et il est important de considérer le patient hémiparétique dans son ensemble car les
troubles associés à son hémiplégie tels que l’héminégligence ou encore les troubles praxiques
auront une incidence sur ses capacités fonctionnelles (Picard, 2006).
2.1.1. Bilan de la douleur
Mr P se plaint de maux de tête quasi permanents qui le réveillent parfois la nuit. Ces
migraines le troublent également pour trouver son équilibre car il a souvent la tête qui tourne
s’il reste debout trop longtemps. Sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA) il cote ces
douleurs à 8.
2.1.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire
Mr P présente une cicatrice sur le côté gauche du crâne, correspondant à l’hémi-craniectomie
réalisée pour évacuer l’hématome.
Le patient ne porte pas de bas de contention.
2.1.3. Bilan environnemental
Mr P possède un fauteuil type paraplégique, avec une tablette du côté gauche pour qu’il
puisse faire reposer son bras gauche ainsi qu’une flasque de roue gauche pour éviter qu’il ne
se coince la main gauche.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2 : Bilan articulaire initial
- Membres supérieurs :
02/05/13
Gauche Droite
EP
AU
LE
FLEXION 90 90
EXTENSION 40 40
ABDUCTION 90 90
ADDUCTION 20 20
R.I Main-dos Main-dos
R.E 15 60
CO
UD
E FLEXION 130 130
EXTENSION 0 0
PRONATION 70 80
SUPINATION 80 70
PO
IGN
ET
FLEXION 90 90
EXTENSION 45 30
Inclinaison RADIALE 10 10
Inclinaison CUBITALE 30 20
- Membres inférieurs :
02/05/13
Gauche Droite
HA
NC
HE
FLEXION 90 90
EXTENSION 15 15
ABDUCTION 40 45
ADDUCTION 25 30
R.I 10 10
R.E 45 45
GE
NO
U
FLEXION 120 130
EXTENSION 0 0
TIB
IO-
TA
RS
IEN
NE
FLEXION
DORSALE
Genou
Tendu 10 15
Genou
Fléchi 15 20
FLEXION
PLANTAIRE 30 35
* Limitation articulaire due à la douleur
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5
2.1.4. Bilan articulaire
Les bilans détaillés effectués au début de l’étude (02/05/13) se trouvent dans le Tableau 2.
En ce qui concerne les membres supérieurs :
- Nous notons un déficit de flexion globale des épaules des deux côtés, celles-ci étant
limitées à 90° mais le déficit le plus important au niveau de l’épaule est le déficit de
rotation externe de l’épaule gauche ; limitée à 15°.
- Au niveau du coude gauche, la pronation est limitée à 70°, ce qui le gêne lors des
mouvements de préhension.
- Pour ce qui est du poignet, nous observons également un déficit d’inclinaison radiale et
cubitale du côté gauche comme du côté droit.
En ce qui concerne les membres inférieurs :
- Au niveau de la hanche nous mettons en évidence du côté gauche un léger déficit
d’abduction (40° à gauche et 45° à droite) mais aussi d’adduction (25° à gauche et 30° à
droite). La limitation d’amplitude en abduction peut être expliquée par la spasticité des
adducteurs du côté gauche (cf. bilan de la spasticité). De plus, la rotation interne est
limitée, aussi bien à gauche qu’à droite.
- Au niveau du genou, la flexion est diminuée du côté gauche.
- Le bilan de la flexion dorsale de l’articulation tibio-tarsienne a été réalisé genou tendu et
genou fléchi (cette dernière position permettant de relâcher le triceps sural) et nous a
permis de mettre en évidence un déficit du côté gauche, pouvant être dû à la spasticité du
triceps sural (cf. bilan de la spasticité).
2.1.5. Bilan moteur
La motricité de Mr P est volontaire.
Au niveau du membre supérieur gauche, cette motricité est sélective et dissociée. Le patient
peut amener sa main à la bouche, peut se toucher le front… On peut dire que les mouvements
difficiles à réaliser par le membre supérieur gauche sont plutôt limités à cause des déficits
articulaires plutôt qu’à un problème de contrôle moteur. De plus Mr P contrôle bien son
épaule et son coude. Toutefois, le patient étant droitier, il a tendance à sous-utiliser son
membre supérieur gauche.
En ce qui concerne le membre inférieur gauche : on note une légère synergie en triple
flexion, par contre l’extension de genou est sélective. Par ailleurs le contrôle de la hanche et
du genou est bon (le contrôle moteur étant décrit comme la capacité à réguler ou orienter les
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3 : Bilan du tonus initial
- Membres inférieurs :
HA
NC
HE
FLEXION Rétropulseurs 0 0
EXTENSION Antépulseurs 0 0
ABDUCTION Adducteurs 2 0
ADDUCTION Abducteurs 0 0
R.E R.I 0 0
R.I R.E 0 0
GE
NO
U
FLEXION Extenseurs 0 0
EXTENSION Fléchisseurs 0 0
CH
EV
ILL
E
FLEXION
DORSALE
Genou
Tendu Triceps (Gastrocnémiens) 1+ 0
Genou
Fléchi Triceps (Soléaire) 1+ 0
F. PLANTAIRE Releveurs 0 0
- Membres supérieurs : 02/05/13
Mouvement Groupe musculaire Gauche Droite
EP
AU
LE
FLEXION Rétropulseurs 1+ 0
EXTENSION Antépulseurs 1+ 0
ABDUCTION Adducteurs 0 0
ADDUCTION Abducteurs 0 0
R.E R.I 1+ 0
R.I R.E 0 0
CO
UD
E
FLEXION Extenseurs 1+ 0
EXTENSION Fléchisseurs 1+ 0
PRONATION Supinateurs 0 0
SUPINATION Pronateurs 0 0
PO
IGN
ET
FLEXION DORSALE Palmaires, fléchisseurs 0 0
FLEXION PALMAIRE Radiaux, extenseurs 0 0
INCLINAISON RADIALE Cubital ant et post 0 0
INCLINAISON CUBITALE Gd palmaire, Lg Abd, Court extenseur I 0 0
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6
mécanismes essentiels au mouvement (Schumway-Cook, 2007)). Cependant la flexion
dorsale de cheville est limitée.
2.1.6. Bilan du tonus
Le bilan détaillé réalisé au début de l’étude se trouve dans le Tableau 3.
Mr P présente une hypertonie spastique que nous avons cotée avec l’échelle d’Ashworth
modifiée qui est une échelle reconnue internationalement (cf. Encadré 1).
En ce qui concerne le membre supérieur gauche :
Mr P présente une spasticité cotée à 1+ au niveau des rétropulseurs, des antépulseurs et des
rotateurs internes d’épaule.
Nous cotons également à 1+ la spasticité des extenseurs et des fléchisseurs de coude.
En ce qui concerne le membre inférieur gauche :
Nous notons la présence d’une spasticité cotée à 2 au niveau des adducteurs.
La spasticité du triceps sural est évaluée genou tendu (pour cibler les gastrocnémiens) et
genou fléchi (pour cibler le soléaire). Dans ces deux positions Mr P présente une spasticité
cotée à 1+ avec des trépidations épileptoïdes rapidement épuisables.
Mr P ne se dit pas gêné par cette spasticité dans la vie de tous les jours et nous n’avons
trouvé aucune spasticité du côté droit.
2.1.7. Bilan de la sensibilité
A noter que les bilans de sensibilité étaient difficiles à effectuer car le patient avait du mal à
garder les yeux fermés et avait tendance à s’assoupir du fait de l’inactivité et de sa grande
fatigabilité.
- Superficielle
La sensibilité est normale aux membres supérieurs et inférieurs, à droite comme à gauche.
Cependant nous notons une extinction sensitive gauche. En effet lorsque nous touchons le
patient des deux côtés en même temps il ne dit percevoir la sensation de toucher que sur la
partie droite de son corps.
- Profonde
Le patient ne présente pas de trouble de la sensibilité pallesthésique, statesthésique,
kinesthésique et thermo-algique.
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Encadré 1 : Echelle d’Ashworth modifiée
L’échelle d’Ashworth modifiée permet de classer la spasticité selon six grades :
- 0 : Pas d’augmentation de tonus musculaire.
- 1 : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » ou
minime résistance en fin de course.
- 1+ : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage »
suivi d’une minime résistance au cours de la première moitié de la course musculaire.
- 2 : Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais
le segment du membre reste facilement mobilisable.
- 3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.
- 4 : Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
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7
2.1.8. Bilan fonctionnel
Au niveau des activités de la vie quotidienne (AVQ), Mr P mange et boit seul, sans régime
spécifique, mais on peut noter la présence d’éléments de négligence lors de ses repas. Il est
autonome pour s’habiller, se raser et se laver les dents cependant des panneaux sont installés
dans sa salle de bains pour lui rappeler de bien se laver les dents et de ne pas oublier de se
raser la partie gauche du visage. Par contre il n’est pas autonome pour la toilette.
Mr P présente également des difficultés à effectuer les trajets (chambre-salle à manger ;
chambre-gymnase…) et il est donc nécessaire de l’accompagner. Ces difficultés peuvent
s’expliquer par la présence de troubles spatio-temporels liés à son héminégligence.
Cependant le patient peut conduire son fauteuil seul, si on le stimule, en s’aidant de ses
pieds.
En ce qui concerne les transferts, le patient réalise ses transferts assis-couché et couché-assis
sans aide mais ces transferts peuvent lui créer des douleurs dans la région lombaire. Par
contre les transferts assis fauteuil-assis sur le podium et assis-debout sont en cours
d’acquisition et réalisés avec une aide légère, le patient n’ayant pas vraiment confiance dans
son équilibre. Mr P peut réaliser ses transferts assis-assis aussi bien du côté hémiparétique
que du côté sain mais lorsqu’il est fatigué on préfèrera lui faire réaliser du côté sain.
L’équilibre assis est acquis et peut être réalisé sans surveillance mais l’équilibre debout
bipodal est difficilement réalisable sans un appui modéré. Après avoir trouvé son équilibre
Mr P arrive tout de même à tenir l’équilibre 5 secondes. L’équilibre unipodal n’a pas été
testé.
Pour ce qui est de la marche, le patient marche uniquement durant les séances de rééducation
et avec l’aide d’un kinésithérapeute. Mr P marche avec une canne du côté droit et un soutient
par le kinésithérapeute du côté gauche. On peut distinguer principalement deux problèmes
dans la marche de Mr P : soit il diminue la longueur du pas droit pour diminuer la phase
d’appui sur le membre inférieur gauche et ainsi limiter les problèmes liés à l’équilibre ; soit
au contraire il « oublie » d’avancer son pied gauche à cause de son héminégligence et il fait
donc deux pas droits, ce qui le déstabilise encore plus car son pied droit se retrouve beaucoup
trop écarté de son pied gauche. De plus le patient a tendance à attaquer le sol avec la pointe
du pied, à cause de son manque de motricité au niveau du pied, occasionnant ainsi un léger
steppage.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 1 : Bilans initiaux de l’héminégligence
- Test des bissectrices
- Test de barrage des lignes
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
8
D’autre part, le genou de Mr P a tendance à partir en recurvatum et cette dernière est
accentuée à la fatigue.
Les escaliers n’ont pas été testés en ma présence.
2.1.9. Bilan vésico-sphinctérien
Le patient porte une légère protection pendant la journée mais il demande à aller aux
toilettes. Par contre il est incontinent la nuit.
2.1.10. Bilan de l’héminégligence et des troubles associés
Les méthodes classiques de mise en évidence de la NSU (test de bissection des lignes, test de
barrage, test de représentation mentale…) sont la plupart du temps associées pour augmenter
les chances de diagnostiquer un syndrome d’héminégligence mais leur valeur diagnostique et
leur sensibilité sont variables (Halligan, 1992).
L’héminégligence de Mr P a ainsi été évaluée à travers différents tests papiers, présentés en
Figure 1. Lors de ces tests, la feuille est placée bien en face du patient et nous devons nous
assurer qu’il a bien terminé avant de lui reprendre la feuille, sans jamais l’influencer.
- Un test des bissectrices, dans lequel le patient devait tracer la bissectrice de cinq lignes de
dix centimètres. Nous avons mesuré l’écart de chacune des bissectrices tracées par le
patient avec le milieu réel de la droite. Si cet écart était dévié sur la droite, la différence
était positive. Par contre si la bissectrice était tracée trop à gauche, la différence était
négative. Lors de ce test, le patient n’a tracé les bissectrices que sur trois droites car il n’a
pas vu les droites placées les plus à gauche. Nous avons donc considéré que la bissectrice
était déviée de plus de cinq centimètres lorsque le patient n’avait même pas vu la droite.
Ainsi le décalage moyen de la bissectrice était de + 3,8 centimètres sur la droite. Ces
résultats montrent un déficit d’exploration du côté gauche de l’objet mais également du
côté gauche de l’espace puisque Mr P n’a pas vu les deux droites les plus à gauche de la
feuille.
- Un test de barrage de lignes, où Mr P devait barrer les lignes qu’il voyait. Nous avons
alors compter le nombre total de lignes barrées par le patient mais nous avons également
divisé la feuille en quatre cadrans (Haut-Gauche, Bas-Gauche, Haut-Droit, Bas-
Droit) pour mieux visualiser l’héminégligence. Lors de ce test, Mr P a barré 53 % des
lignes : 100 % des lignes du cadran Bas-Droit, 75% des lignes du cadran Haut- Droit,
37,5% des lignes du cadran Bas-Gauche et 0% des lignes du cadran Haut- Gauche.
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- - Test d’écriture
- Dessin à recopier
- Dessins de mémoire
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Ces résultats mettent en avant un déficit d’exploration du côté gauche mais
également de la profondeur de l’espace.
Durant ce test nous avons également évalué la persévération du patient. Sur le nombre
total de lignes barrées, le patient en a barré 56,25% plus d’une fois.
- Un test d’écriture dans lequel nous avons mesuré la marge avant chacune des lignes
écrites par le patient. En effet le patient a tendance à décaler le texte de plus en plus vers
la droite pour n’avoir plus qu’un ou deux mots écrits par lignes sur les dernières lignes.
La marge moyenne mesurée était de 10 centimètres sur les cinq premières lignes. De plus
l’écriture du patient montre également quelques signes de persévération (lettres écrites
plusieurs fois, mots écrit en double l’un sur l’autre…) .
- Nous avons également réalisé des tests avec des dessins dans lesquels Mr P devait
recopier un dessin ou bien dessiner de mémoire une montre et une fleur. Ces dessins sont
difficiles à interpréter mais permettent de comprendre visuellement les problèmes
d’exploration et de réalisation.
D’autre part nous pouvons noter la présence de signes de négligence corporelle. En effet lors
de la marche le patient laisse quelquefois son pied gauche en arrière et réalise ainsi deux pas
droits de suite. De même, en marchant dans les barres parallèles il a souvent tendance à
laisser sa main gauche en arrière. Sans oublier qu’il a besoin de pancartes dans sa salle de
bains pour ne pas oublier de se raser la partie gauche du visage… Cette négligence corporelle
pourrait accroître le phénomène de sous-utilisation du membre supérieur hémiparétique par
Mr P.
En plus des troubles liés à l’héminégligence, Mr P présente des troubles cognitifs associés :
Le patient a un trouble de l’initiative et un apragmatisme majeur. En effet il peut presque tout
faire sur sollicitation mais il ne fait rien sans sollicitation. Par ailleurs Mr P présente une
aspontanéité verbale très importante, et il parle en chuchotant. Nous avons vu que le patient
montrait quelques signes de persévération motrice cependant il n’affiche aucun signe de
persévération verbale.
De plus son état thymique évolue difficilement et cela n’est pas aidé par sa grande
fatigabilité.
D’autre part la désorientation spatio-temporelle de Mr P est assez importante : il ne se repère
pas dans l’établissement, ce qui l’empêche de se déplacer seul, de plus il pense souvent que
l’on est vendredi et qu’il va rentrer chez lui pour le week-end (ce qui est une bonne
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motivation pour lui). Cependant malgré ces troubles, le patient reconnaît toujours sa chambre
et va tous les jours s’installer à la même place au réfectoire.
2.2. Diagnostic kinésithérapique
2.2.1. Déficiences
Mr P est surtout gêné par ses problèmes d’équilibre debout et de motricité sélective du
membre inférieur gauche, particulièrement lors de la marche. De plus, ses amplitudes
articulaires, notamment la pronation du coude gauche, la flexion et la rotation externe de
l’épaule gauche ainsi que la flexion dorsale de la cheville gauche, le freinent dans la
récupération d’une meilleure motricité. Le patient présente également une légère spasticité
qui est gênante principalement au niveau des adducteurs car elle l’incommode lors de la
marche. Mr P est aussi dérangé par ses maux de tête car ils aggravent sa fatigue et lui posent
des problèmes pour trouver l’équilibre. D’autre part le patient présente une extinction
sensitive gauche pouvant engendrer d’autres problèmes associés (brûlures, blessures…).
Enfin les signes importants d’héminégligence gauche associés à une HLH gauche et à la
désorientation spatio-temporelle entravent sérieusement Mr P dans sa rééducation et sa
réhabilitation.
2.2.2. Limitation d’activité
Le patient n’est pas autonome pour ses déplacements et pour quelques activités de la vie
courante comme la toilette ou bien l’accès aux WC. De plus les possibilités de marche de Mr
P sont diminuées. Il ne peut également plus conduire ni faire de sport.
2.2.3. Restriction de participation
Le fait que Mr P soit à l’hôpital depuis dix mois se répercute principalement sur son
incapacité à travailler et donc à gérer son entreprise. Par ailleurs il est éloigné de sa famille et
de ses amis.
2.3. Proposition thérapeutique
2.3.1. Principes
La rééducation d’un patient hémiparétique et héminégligent qui plus est s’avère complexe du
fait des différentes déficiences associées.
Pour qu’elle soit efficace il faut en premier lieu acquérir l’observance du patient et donc
pouvoir adapter la séance à son état de fatigue. De plus nous devons trouver des exercices qui
l’intéressent et le motivent, notamment pour travailler le membre supérieur gauche qu’il a
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tendance à délaisser étant donné qu’il est droitier. En effet, une bonne motivation et
implication du patient et de sa famille dans le projet de rééducation semblent améliorer ses
résultats (Langhorne, 2011). De la même manière il est important de donner au patient et à sa
famille les informations nécessaires concernant sa prise en charge car cela diminuerait
fortement les scores de dépression du patient (Forster, 2008).
Par ailleurs, nous allons travailler l’aspect fonctionnel pour que Mr P retrouve de
l’autonomie. Dans la littérature actuelle, quatre grands principes de rééducation sont mis en
avant (Langhorne, 2011) pour rendre la rééducation plus fonctionnelle :
- L’établissement d’objectifs spécifiques et mesurables fixés avec le patient pour voir son
évolution ;
- L’entraînement prolongé (Yelnik, 2005) ;
- La prise en charge pluridisciplinaire, qui permet de coordonner les soins nécessaires aux
besoins de chaque patient en fonction de leur déficit ;
- Le travail par tâche orientée, qui permettrait d’améliorer spécifiquement la tâche
entrainée.
En se basant sur ces différents principes de rééducation, nous pourrons influencer sur ce que
Taub appelle la plasticité cérébrale post-lésionnelle fonctionnelle qui permet aux fonctions
entrainées de se développer grâce à la plasticité cérébrale (Andre, 2005). La rééducation
consistera alors à orienter la plasticité vers la meilleure récupération possible en jouant sur la
répétition, l’orientation du geste vers une tâche et le recrutement de l’attention.
Nous devrons toutefois bien respecter la fatigabilité du patient et rester infra-douloureux.
Durant toute la prise en charge, notamment lorsque le patient travaille debout, il faut nous
assurer qu’il n’a pas la tête qui tourne ou bien qu’il n’est pas trop fatigué. Nous devons
aménager des temps de pause réguliers durant la séance pour laisser Mr P récupérer.
D’autre part, le travail de l’héminégligence reste indispensable pour que le patient évolue
dans sa rééducation. En effet en tenant compte du polymorphisme de ce syndrome
d’héminégligence, des possibles facteurs cliniques associés, et du fait de son importance dans
le pronostic vital des patients hémiplégiques, sa rééducation semble être un véritable enjeu
thérapeutique pour améliorer le pronostic fonctionnel et diminuer le handicap moteur du
patient.
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Bien que dans 77% des cas de NSU la récupération soit spontanée dans les trois mois suivant
l’accident, cette récupération semble être la plupart du temps incomplète (Cassidy et al,
1998). Depuis plus de cinquante ans, de nombreuses études se sont intéressées à la
rééducation du syndrome d’héminégligence dans le but de réduire le biais comportemental
du patient et également d’améliorer la prise de conscience de son hémiespace controlatéral.
On peut distinguer plusieurs approches dans la rééducation de la NSU, que nous détaillerons
dans le paragraphe 3.2.
2.3.2. Objectifs
Grâce à la rééducation Mr P souhaiterait pouvoir remarcher seul, avec ou sans aide
matérielle.
Pour notre part, les objectifs seront priorisés :
- De nombreuses études ont mis en évidence le caractère primordial de la récupération
d’une marche sécuritaire pour augmenter l’indépendance fonctionnelle du patient et de
cette manière améliorer la qualité de vie (Gerber, 2000). Etant donné que Mr P a eu son
AVC il y a un an, et donc qu’il est dans la phase chronique, notre objectif principal à
court terme est de rendre Mr P plus confiant lors de la marche et plus à même de réaliser
ses AVQ. Pour cela nous avons besoin de travailler l’aspect fonctionnel mais également
articulaire, moteur et les éléments de spasticité, qui peuvent le limiter dans ses
mouvements. Au niveau moteur nous allons essentiellement nous intéresser à la
dissociation de la motricité du membre inférieur gauche. De plus le travail de l’équilibre
aura une place importante dans la prise en charge de Mr P. Il faudra également insister
sur l’utilisation du membre supérieur gauche par le patient.
Un objectif tout aussi essentiel à court terme est de diminuer l’héminégligence du
patient et les troubles qui lui sont associés de manière à optimiser sa récupération
fonctionnelle.
- A moyen terme notre prise en charge visera à affiner la fonctionnalité des gestes du
patient, en nous intéressant particulièrement à la marche.
- Etant donné la distance à laquelle nous nous trouvons de l’accident, les objectifs à long
terme de notre rééducation consisteront essentiellement à l’entretien des fonctions
restituées de Mr P, pour qu’il garde un niveau d’autonomie stable dans le temps.
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2.3.3. Risques
Le risque principal dans la prise en charge de Mr P est le risque de chute lors de la marche ou
de la station debout, pouvant entrainer par la suite des conséquences sur la rééducation avec
une augmentation de l’appréhension. D’autre part, il y a un risque de sous-utilisation du côté
hémiparétique pouvant occasionner un enraidissement articulaire, une baisse de la motricité
ainsi qu’une augmentation de la spasticité ; tous ces phénomènes contribuant à la perte
d’autonomie progressive du patient.
De plus l’extinction sensitive gauche pourra être la cause de blessures involontaires ; tout
comme l’héminégligence gauche et la HLH gauche qui pourront augmenter le risque de
chutes ou de traumatismes associés si le patient n’a pas conscience d’un danger potentiel se
situant sur sa gauche.
3. Moyens thérapeutiques
3.1. Rééducation kinésithérapique
La difficulté de la prise en charge de Mr P vient de sa grande fatigabilité et de ses déficits
d’attention. Comme nous l’avons vu la motivation du patient est un facteur clé pour obtenir
une rééducation efficace, ainsi nous devons trouver des exercices ludiques pour intéresser Mr
P et en changer régulièrement pour qu’il reste concentré.
Il est recommandé de combiner différentes méthodes de rééducation motrice, sans se limiter à
une approche exclusive (HAS, 2012). En respectant ces impératifs et les principes vus
précédemment, notamment le travail par tâche orientée, nous avons mis en place une prise en
charge adaptée au patient. En effet nous avons vu que lorsque les exercices sont orientés sur
une tâche particulière, celle-ci est habituellement améliorée : la rééducation de l’équilibre
améliore l’équilibre (Winstein, 1989), la rééducation de la marche améliore la marche
(Debelleix, 1997) et la rééducation du membre supérieur améliore le membre supérieur (Taub,
1993) ; l’imagerie cérébrale venant illustrer son impact sur la plasticité cérébrale (Liepert,
2003).
Concernant le travail des transferts, il est réalisé à chaque séance. Le transfert au podium est
réalisé du côté hémiparétique lorsque la séance se passe bien et que le patient ne se sent pas
trop fatigué ou n’a pas la tête qui tourne. Nous devons le solliciter pour qu’il se penche bien en
avant pour se lever et rester vigilant au déverrouillage du genou, mais l’aide reste légère.
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Figure 2 : Comparaison entre orthèse ortholène® et attelle jousto
®
Les orthèses releveur de pied permettent le maintien du pied à angle droit. Elles sont destinées
à pallier les déficiences ambulatoires, et plus précisément celles des muscles releveurs du pied,
telles que le steppage. Pour choisir l’orthèse la plus adaptée à Mr P nous nous sommes penchés
sur leurs différences :
- L’ortholène® est constituée d'une jambière qui recouvre la face postérieure de la jambe et
se prolonge par une semelle plantaire jusqu'aux têtes métatarsiennes. Elle est indiquée
dans le cas d’une hémiplégie à spasticité modérée, présentant un steppage avec instabilité
latérale.
- L’orthèse jousto®
est constituée d'une semelle plastique sur laquelle est fixée un tuteur
latéral qui se continue par un paquet de lames de ressort qui se termine dans un logement
que comporte la partie interne de l'embrasse postérieure de la jambe. Sa mise en place est
indiquée lors de la présence d’un steppage simple, sans spasticité.
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Avant de réaliser les exercices en position debout et bien que Mr P dit ne pas être gêné par sa
spasticité, nous avons réalisé des étirements et des mobilisations douces, notamment en
abduction de hanche, pour diminuer la spasticité des adducteurs et ainsi améliorer le contrôle
postural et la qualité de marche du patient.
Le contrôle postural a été défini comme étant la possibilité de contrôler son corps dans
l’espace non seulement dans un but de stabilité mais également dans le but de s’orienter pour
exécuter une tâche (Schumway-Cook, 2007). Il semblerait qu’un bon contrôle postural et un
parfait alignement des segments du corps soient nécessaires avant de réaliser un mouvement
(Vaughan Graham, 2009). C’est pourquoi le travail de la spasticité est important. De la même
manière, nous nous sommes intéressés à l’alignement des segments de membre et en
particulier à la cheville du patient :
Mr P ayant du mal à relever son pied gauche, nous avons testé deux types d’orthèse : une
ortholène®
et une jousto®
(Figure 2). Le patient ne présentant qu’un léger steppage à la
marche, sans que le pied ne parte en varus-équin, nous avons retenu l’attelle jousto®. De plus,
le patient se disait moins gêné par cette dernière. Comme Mr P n’est pas encore autorisé à se
lever seul dans le service ou chez lui, nous installons l’orthèse jousto®
au patient uniquement
lors des séances de kinésithérapie, dès que nous travaillons debout.
Pour travailler l’équilibre, nous installons Mr P dans les barres parallèles pour qu’il puisse plus
ou moins se tenir en fonction des exercices. Instinctivement le patient se place très à droite
dans les barres parallèles mais le rectifie lorsque nous lui faisons remarquer. Nous lui faisons
réaliser différents exercices :
- Des exercices de pointage de cibles au sol : en appui sur le membre inférieur droit cet
exercice permet le travail du membre inférieur hémiparétique mais également de
l’exploration de l’espace en allant toucher des cibles situées sur la gauche du patient.
Toutefois cet exercice est encore plus intéressant pour travailler la mise en charge sur le
membre inférieur gauche en réalisant le pointage avec le membre inférieur droit. En effet
chez les patients hémiplégiques, le centre de pression est généralement latéralisé du côté
sain (Paillex, 2003) et il est important d’effectuer ce travail de mise en charge sur le côté
atteint pour éviter la sous-utilisation.
- Un exercice de passe de foot nous permettant de travailler non seulement l’équilibre mais
également la motricité volontaire : en demandant un contrôle du ballon au patient, Mr P
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réalisait une flexion de hanche et de genou que nous lui avons demandé de reproduire lors
de la marche. Comme Mr P a bien adhéré à cet exercice, il a mieux intégré ce mouvement
et cela s’est ressenti sur sa qualité de marche.
Lorsque nous réalisons de nouveau cet exercice, Mr P se met en charge alternativement sur
les deux membres inférieurs en fonction de la trajectoire du ballon, et ce sans aucune
stimulation de notre part, permettant ainsi un travail coordonné, comme décrit
précédemment. Progressivement nous lui demandons de taper plus fort dans la balle.
Nous avons également combiné le travail d’équilibre avec celui du membre supérieur, réalisant
ainsi un exercice de double tâche : dans les barres parallèles, nous avons demandé au patient
de venir toucher des cibles avec son membre supérieur gauche, en se tenant aux barres avec la
main droite. Lors de cet exercice, nous accompagnons le mouvement de Mr P, notamment en
élévation, ce qui nous permet de réaliser des mobilisations en actif aidé pour gagner en
amplitude articulaire. Nous observons que le patient a du mal à voir les cibles lorsqu’elles sont
trop basses ou trop à gauche, et nous devons le solliciter pour qu’il en prenne conscience.
Nous réalisons ensuite le même exercice en appui avec la main gauche et en réalisant les
pointages avec le membre supérieur droit, puis sans se tenir. En ce qui concerne l’équilibre,
lorsque le patient ne se tient plus aux barres, nous constatons qu’il a tendance à mettre trop
d’appui sur le membre inférieur gauche, mais il ne s’effondre pas.
Nous avons donc proposé au patient de mieux ressentir sa mise en charge, en utilisant deux
balances, placées chacune sous un pied du patient. En montant sur les balances, Mr P
s’équilibre spontanément et les balances affichent le même poids des deux côtés. Nous avons
alors travaillé alternativement la mise en charge sur les deux membres inférieurs, pour que le
patient ressente bien ces sensations, qui lui seront utiles lors de la marche. Mr P réalise
parfaitement cet exercice et parvient toujours à équilibrer sa mise en charge lorsque nous lui
demandons.
A travers cet enchaînement d’exercice, nous mettons en évidence le fait que nous ne
travaillons jamais une tâche dans un but isolé ; cette tâche devant s’inscrire dans une
fonctionnalité (par exemple l’équilibre doit être acquis non seulement pour lui même mais
également puisqu’il va être utile à la marche…).
Dans les barres parallèles nous avons également travaillé la marche avec des exercices
d’enjambement d’obstacles peu hauts: lorsque le patient enjambe l’obstacle avec le membre
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inférieur droit, il travaille en même temps la mise en charge sur le membre inférieur gauche et
lorsqu’il l’enjambe avec le membre inférieur gauche il travaille sa motricité et nous le
sollicitons pour qu’il monte le genou plus haut et relève plus la pointe de son pied (le patient
étant aidé par son attelle). Lorsqu’il enjambe l’obstacle avec le membre inférieur gauche, le
patient à tendance à se tourner vers la gauche et lorsqu’il repose son pied gauche au sol il
n’équilibre pas correctement sa mise en charge et laisse trop d’appui sur le membre inférieur
droit. En plaçant un miroir en face de lui, nous lui en avons fait prendre conscience et lui
avons demandé de réaligner son bassin et de rééquilibrer son poids sur les deux jambes,
comme sur les balances. Le patient a ensuite mieux réussi l’exercice.
Nous avons aussi travaillé la motricité des membres inférieurs en demandant au patient
d’effectuer des allers-retours dans les barres en montant les genoux et nous lui demandions de
venir toucher notre main avec son genou gauche pour qu’il monte le plus haut possible. Au
cours de cet exercice, nous avons plus particulièrement veillé à l’état de fatigue de Mr P car
cela lui demandait beaucoup d’énergie.
Comme nous l’avons fait avec les montées de genoux en demandant au patient de venir
toucher notre main, nous avons donné beaucoup de repères à Mr P lorsque nous avons travaillé
la marche dans les barres parallèles : nous posons du scotch coloré à intervalle régulier sur les
barres pour rappeler au patient de bien avancer sa main gauche (cependant nous devons encore
le stimuler verbalement quelquefois pour ne pas qu’il la laisse derrière lui) et nous installons
des bandes colorées au sol derrière lesquelles Mr P doit passer le pied gauche pour retrouver
une longueur de pas équilibrée en allongeant le pas gauche.
Avec tous ces exercices d’analyse des différents mouvements effectués durant la marche,
combinés au travail de l’équilibre, nous avons pu observer au fur et à mesure de la prise en
charge de Mr P un meilleur contrôle postural de sa part, notamment au niveau du placement du
bassin et du verrouillage du genou lors de la marche en dehors des barres parallèles.
Lors du travail de la marche en dehors des barres parallèles, nous stimulons le patient pour
qu’il avance plus son pied gauche, qu’il écarte plus les pieds… Cependant grâce aux
étirements des adducteurs le patient a moins tendance à croiser ses jambes. De plus, au fur et à
mesure de sa prise en charge, nous constatons qu’il met bien en pratique les éléments travaillés
entre les barres puisque la longueur de ses pas est plus équilibrée et qu’il lève son genou plus
haut lors du passage du pas. Par ailleurs, l’attaque du talon est bien meilleure, notamment avec
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l’aide de l’attelle jousto®
. Par contre, lorsque le patient retourne s’asseoir dans son fauteuil et
qu’il effectue quelques pas en arrière, il fait les gestes trop rapidement et n’applique pas les
consignes. Cependant le patient ne se met pas en danger dans ces situations. Lors des séances,
Mr P marche entre 10 et 15 minutes et effectue un tour, voire un tour et demi du gymnase
selon son état de fatigue.
Nous observons également que Mr P se place trop à droite dans son déambulateur et marche
dans la partie droite du couloir ; chose qu’il rectifie lorsque nous lui faisons remarquer. De
plus le patient à tendance à tourner trop vite et avance son déambulateur trop loin, il doit ainsi
faire un trop grand pas, ce qui peut le déstabiliser. Il faut donc lui rappeler de ne pas trop
écarter son déambulateur et toujours rester vigilant lors des virages.
Malgré le fait que Mr P contrôle mieux son genou, nous remarquons à la fin de notre prise en
charge que le patient à plus tendance à s’effondrer du côté gauche à la fatigue, alors qu’il ne le
faisait pas auparavant. Cela pourrait s’expliquer par une fatigue plus importante du patient, qui
a dorénavant 1h30 de rééducation par jour.
Mr P étant essentiellement intéressé par l’évolution de sa marche et la rééducation de son
membre inférieur, nous devons trouver des exercices intéressants pour lui faire travailler son
membre supérieur gauche. Nous constatons que le patient est plus à même de coopérer dans la
rééducation de son bras en fin de séance, lorsqu’il est trop fatigué pour continuer à marcher.
Nous aménageons également des exercices pouvant être réalisés en installant Mr P au standing
pendant 10 à 15 min. Ainsi le patient est debout et travaille la mise en charge sur ses deux
membres inférieurs mais également son membre supérieur gauche.
Nous avons le plus souvent demandé à Mr P de réaliser des taches de pointage avec son
membre supérieur gauche pour lui permettre de travailler les amplitudes articulaires, la
motricité contre pesanteur mais également l’exploration de l’espace. En suivant le même
raisonnement nous faisons effectuer au patient des exercices avec des cônes et des balles : le
patient doit empiler les cônes, ce qui lui fait travailler l’élévation antérieure, les déplacer sur la
table pour travailler notamment la rotation externe, mais également les retourner pour
travailler la prono-supination. Durant ces exercices nous pouvons aider Mr P lors des
mouvements d’élévation antérieure du membre supérieur pour gagner en amplitude, tout en
respectant la non douleur du patient. Nous remarquons lors de ces exercices que le patient a
tendance à faire glisser son bras sur la table pour attraper les cônes au lieu de lever le coude.
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Nous nous appliquons donc à le lui faire remarquer et nous lui soutenons le coude durant
quelques mouvements pour qu’il prenne conscience du mouvement à réaliser. Il arrive ensuite
à réaliser le mouvement sans faire glisser son bras.
Lors de ces exercices nous pouvons également associer des balles de différentes tailles (tennis,
ping pong…) pour travailler la préhension et la prono-supination, en transférant les balles d’un
cône à l’autre.
Durant la rééducation nous veillons à ce que Mr P ne réalise pas les exercices en s’aidant de la
main droite car il sur-utilise son côté droit. En effet nous devons éviter l’installation du
« phénomène de non-utilisation acquise » (Taub, 2003) qui consiste à suppléer le membre
hémiplégique par le membre sain lorsque la tâche à réaliser est un peu complexe, voire même
à délaisser complètement la membre hémiparétique. La compensation du membre plégique par
le membre sain serait impliquée directement dans la sous-utilisation apprise et entraînerait une
réduction de la récupération fonctionnelle (Taub, 1993). Ce phénomène est d’autant plus à
important à contrôler qu’il peut être renforcé par l’héminégligence.
Lorsque la difficulté augmente, le patient a tendance à effectuer les exercices avec le membre
supérieur droit pour aller plus vite et nous devons alors lui montrer qu’il peut les réaliser avec
son membre supérieur gauche, notamment en réalisant les exercices en actif aidé, quitte à
mettre plus de temps. Au fil de la rééducation, Mr P a plus confiance dans son membre
supérieur gauche.
Dans un souci de variété lors du travail du membre supérieur, nous avons également utilisé le
bras articulé arméo® associé à des jeux sur écran, mais cette prise en charge n’a pas intéressé
le patient. De même nous avons envisagé la rééducation par la méthode Perfetti, avec un
exercice de traçage de ligne : avec le membre supérieur gauche placé sur un plateau sur
ressort, Mr P doit suivre des lignes dessinées sur une feuille disposée devant lui. Après une
stimulation pour que le patient démarre au début de la ligne (partie gauche de la première ligne
non vue), il commence les autres lignes au bon endroit. La méthode Perfetti utilise les
afférences sensitives (ici visuelles) pour retrouver de la motricité. Cependant elle nécessite
également une bonne compréhension et surtout une attention de qualité, ainsi l’observance de
Mr P à ce type de prise en charge n’a pas été optimale étant donné sa difficulté à se concentrer
durant une longue période.
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3.2. Rééducation de l’héminégligence
Mr P présentant également des signes d’héminégligence, nous avons voulu voir si la correction
de ses troubles aurait un impact sur sa récupération fonctionnelle. Comme nous l’avons
expliqué précédemment, nous avons stimulé Mr P durant toute sa prise en charge classique en
se plaçant à sa gauche, en lui faisant effectuer des taches de pointage sur sa gauche…
Cependant pour rééduquer l’héminégligence et la HLH de Mr P plus spécifiquement et en
regard de la littérature, nous avons envisagé la prise en charge par adaptation prismatique,
avec l’approbation du médecin référent du patient. Nous avons donc rajouté une demi-heure
de prise en charge au patient, à la suite de sa séance de kinésithérapie, et ce pendant 10 jours.
La rééducation de l’héminégligence consiste à faire prendre conscience au patient du côté de
son corps et de l’espace négligé, et ce de façon consciente ou inconsciente, selon différentes
techniques :
3.2.1. L’approche Top-Down
Le principe de cette première approche est de demander un effort conscient au patient pour
améliorer le biais comportemental en stimulant la prise de conscience de ces troubles, pour
qu’il puisse compenser consciemment. Pour cela, on utilisera des stratégies intentionnelles
dirigées comme l’exploration visuelle, le travail de rotation du tronc ou encore le
rétrocontrôle.
En répétant ces différents tests, on observe une amélioration des résultats, notamment dans
les tâches impliquant l’exploration visuelle, mais sans répercussion fonctionnelle sur les
activités de la vie courante des patients car ces activités ne seraient pas assez automatiques
(Jacquin-Courtois et al, 2009).
3.2.2. L’approche Bottom-Up
Le but de cette seconde approche est de stimuler les fonctions cognitives déficitaires au
niveau de l’hémisphère atteint par des stimulations passives afin d’influer directement (en
court-circuitant la conscience du sujet) sur les représentations spatiales mentales. De cette
façon les effets sont obtenus sans l’attention volontaire du patient sur son déficit (Rode,
2003).
Il existe ainsi différentes méthodes :
- La stimulation calorique vestibulaire, qui consiste à injecter de l’eau froide dans l’oreille
gauche, entrainant ainsi un nystagmus du côté gauche. Grâce à cette technique
on obtiendrait une diminution partielle voire complète de la NSU (Jourdan, 2010).
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- La mise en place de caches oculaires, ou encore la stimulation des muscles du cou pour
réorienter le regard vers le côté négligé.
Ces méthodes fonctionnent de façon plus automatique que les précédentes, ce qui aurait des
bénéfices plus généralisés sur la rééducation de l’héminégligence. Cependant ces effets
seraient également trop brefs pour être pris en compte dans la rééducation, les symptômes
revenant le plus souvent en moins de dix minutes (Jacquin-Courtois, 2009). Toutefois une
technique de rééducation appartenant à l’approche Bottom-Up semble depuis quelques
années très prometteuse : l’adaptation prismatique.
3.2.3. L’adaptation prismatique
Depuis l’étude de Rossetti et al en 1998 qui a mis en évidence le fait que l’adaptation
prismatique (PA) pouvait conduire à une certaine réduction des symptômes de
l’héminégligence, cette technique est devenue un sujet très important de la recherche sur la
rééducation de la NSU (Newport, 2012).
La méthode de rééducation par adaptation prismatique consiste à tromper le cerveau en
provoquant une déviation artificielle de l’environnement visuel par le port de prismes
optiques. Par exemple, dans le cas d’une héminégligence gauche, si le patient porte des
prismes déviant l’environnement de 10° à droite, lorsqu’il va effectuer un mouvement de
pointage vers une cible visuelle, son mouvement sera dévié de 10° vers la droite. Le patient
va progressivement corriger cette erreur spatiale et pour lutter contre ce décalage il y aura la
mise en place d’un phénomène d’adaptation. En étant soumis à une déviation de son champ
visuel vers la droite, le patient va donc dévier ses réponses visuo-motrices et proprioceptives
vers la gauche (Jacquin-Courtois, 2013), et ce de manière automatique (méthode Bottom-
up).
C’est ce phénomène que nous allons utiliser pour réorienter le comportement des patients
héminégligents vers leur côté négligé et tenter de cette manière d’améliorer leurs déficits
(Rossetti, 1998) : en enlevant les prismes, les mouvements de pointage seront décalés vers le
côté gauche, c’est à dire le côté négligé. La base du traitement serait donc d’utiliser cette
désadaptation, qui réoriente le comportement du patient pour obtenir une meilleure
exploration fonctionnelle du côté gauche de l’espace.
Cependant la question est de savoir si cette réorientation involontaire du comportement
moteur du côté héminégligent s’accompagnera d’une amélioration de la prise de conscience
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 3 : Star Cancellation Test (Test des étoiles)
Comme tous les autres tests papiers de l’héminégligence, la feuille est placée bien en face du
patient lors de la réalisation.
Sur ce test sont représentés des lettres, de courts mots en anglais, des grandes étoiles et des
petites étoiles. Nous demandons au patient d’entourer toutes les petites étoiles qu’il repère.
Pour lui expliquer nous devons entourer une des petites étoiles se trouvant au centre de la
feuille en s’assurant qu’il a bien compris le principe.
De la même façon que les autres tests papiers de l’héminégligence nous ne devons pas
influencer le patient et s’assurer qu’il a bien fini avant d’arrêter le test (même s’il reste des
étoiles non entourées sur la feuille).
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
21
des informations situées sur son côté gauche.
Il n’existe pas encore de consensus quant à la routine exacte à mettre en place lors du
traitement par adaptation prismatique, cependant il semblerait que le rendement optimal soit
obtenu avec un nombre de séance compris entre 10 et 20, des prismes déviant le champ
visuel du patient de 10 degrés vers la droite (Jacquin-Courtois, 2013) et le besoin d’une
action motrice combinée (tache de pointage, ou action écologique…) (Fortis, 2010). De plus
cette technique a montré des effets aussi bien chez des patients en phase subaigüe qu’en
phase chronique (Jacquin-Courtois, 2013), ce qui est intéressant pour Mr P.
3.2.4. Mise en place de l’adaptation prismatique chez le patient
Avant de commencer la session de PA, Mr P doit réaliser quatre tests de bissectrices et un
test des étoiles (Star Cancellation Test, Figure 3). Ces tests sont effectués avant et après
chaque séance de PA, pour évaluer la progression immédiate mais également jour après jour.
En effet en plus de la déviation comportementale et proprioceptive vers la gauche, il
semblerait que l’adaptation prismatique produise également une diminution de la déviation
vers la droite lors de tâches visuo-manuelles, que l’on peut mettre en évidence grâce à ces
tests (Schekenberg, 1980).
Après avoir réalisé ces tests papiers, Mr P commence la session de PA à proprement parler.
En tenant compte de la littérature, les lunettes prismatiques dévient le champ visuel du
patient de 10° vers la droite et Mr P effectue une tâche motrice car en absence de mouvement
il n’y aurait pas de phénomène d’adaptation (Jacquin-Courtois, 2013). Le patient effectue
donc une tâche de pointage de cible avec son membre supérieur droit. Mr P est assis face à
une tablette en bois sur laquelle se trouvent trois cibles : une noire sur la gauche, une bleue
au centre et une rouge sur la droite. Sur cette tablette est également installé un repose-tête
pour que le patient se trouve bien dans l’axe. Le thérapeute se trouve assis face au patient
(Figure 4).
La session d’adaptation prismatique est composée de trois étapes (Redding, 2005) :
- une période de pré-exposition, durant laquelle nous allons mesurer les performances de
pointage du patient
- une phase d’exposition aux prismes associée au mouvement lors de laquelle le
phénomène d’adaptation va se mettre en place
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 4 : Première séance d’adaptation prismatique pour Mr P
Lunettes
prismatiques
Repose tête
Cibles
Réglette
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
22
- une étape de post-exposition où nous allons mesurer la persistance des effets de
l’adaptation.
Ainsi la session débute par une phase d’entraînement sans les lunettes lors de laquelle le
patient doit venir toucher la cible indiquée par le thérapeute le plus rapidement possible, et ce
une vingtaine de fois. Dans le cas de Mr P, nous n’avons utilisé que les cibles bleues et
rouges car la cible noire était jugée trop difficile. C’est durant cette période que nous
apprenons au patient qu’il doit effectuer le mouvement le plus vite possible et qu’il faut qu’il
ramène son bras à chaque fois hors de son champ visuel. En effet le patient ne doit voir sa
main ni avant ni pendant le mouvement sinon il pourra le corriger en ligne, directement.
Ensuite on demande au patient de fixer la cible bleue, de fermer les yeux puis d’aller pointer
cette cible. Grâce à une réglette marquée sur la tablette du côté du thérapeute, nous pouvons
évaluer s’il y a un décalage par rapport à la cible. Si ce décalage est vers la droite il sera noté
positivement et s’il est vers la gauche il sera négatif. Nous effectuons ce test deux fois.
Sachant que les patients hémiplégiques ont souvent du mal à garder les yeux fermés, nous
installons en plus un cache pour nous assurer que le patient ne puisse pas voir la totalité de
son mouvement.
Puis nous installons les lunettes prismatiques et demandons au patient de réaliser 90
pointages entre les cibles bleu et rouge, de manière aléatoire, en suivant nos indications. Au
départ, les lunettes déviant le champ visuel de 10° vers la droite, les mouvements réalisés
seront déviés sur la droite. A force de faire des erreurs (il faut le rassurer sur le fait que les
erreurs sont normales au départ) et grâce à la plasticité cérébrale, le patient va mettre en place
un phénomène d’adaptation et va pointer au bon endroit. C’est pour cela qu’il faut bien
s’assurer de la vitesse du mouvement et du fait que le patient ramène bien son bras à chaque
fois sinon il va être influencé et réfléchir à la trajectoire du mouvement et l’adaptation sera
moins bonne.
Lorsque le patient retire les lunettes, nous réalisons de nouveau le test d’adaptation en lui
demandant de venir toucher la cible bleue les yeux fermés. En considérant le phénomène
d’adaptation, nous devons observer un décalage, normalement vers la gauche, que nous
mesurons avec la réglette. Nous effectuons ce test trois fois.
Pour finir, Mr P réalise quatre tests de bissectrice et un test des étoiles.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 5 : Exemple de test de bissectrice et résultats finaux
- Tests effectués à la moitié de la prise en charge par PA :
Pré-adaptation
Post-adaptation
- Résultats finaux :
4,18
4,88
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pré-session Post-session
Déviation moyenne au test de Bissectrice
avant et après chaque session (en cm)
p = 0,03
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
23
Durant les sessions de PA, nous devons souvent stimuler Mr P pour qu’il ramène son bras à
chaque fois et qu’il fasse les mouvements plus rapidement.
Malgré le fait qu’il trouve les tâches de pointage répétitives, le patient coopère bien et trouve
la prise en charge par adaptation prismatique intéressante.
Cependant cette dernière lui demande beaucoup d’attention et à tendance à le fatiguer. En
effet la première session de PA a été réalisée avant la séance au gymnase et nous avons dû
arrêter la séance avant l’heure prévue car le patient avait des maux de tête importants et avait
tendance à la rétropulsion lors de la marche. Pour ne pas entraver la rééducation
fonctionnelle du patient, et ne pas perdre sa motivation, nous réalisions donc les sessions
d’adaptation prismatique après la séance kinésithérapique au gymnase.
Avec les tests réalisés en début et en fin de chaque session d’adaptation prismatique, nous
avons pu comparer plusieurs paramètres entre les tests pré-adapation et post-adaptation. Pour
toutes les analyses statistiques nous avons utilisé le test t de Student.
- Le test des bissectrices (Figure 5) met en avant une différence significative (p=0,03) en
faveur des résultats obtenus au début des séances. Ces résultats indiqueraient que la
rééducation prismatique n’a pas eu d’impact sur l’exploration de l’objet par le patient, ou
bien qu’elle l’aurait même aggravée.
Avec le test des étoiles (Figure 6) nous nous sommes intéressés à plusieurs choses :
- Le nombre total d’étoiles correctement entourées. Nous remarquons que le patient a
entouré plus d’étoiles lors des tests post-adaptation que lors des tests pré-adaptation
mais cette différence n’est pas significative (p=0,4).
- Les échecs, c’est à dire les autres choses que le patient a entourées et qu’il ne devait pas
comme les lettres, les mots ou les grosses étoiles. Le patient commet plus d’erreurs
après les sessions mais comme précédemment, la différence obtenue lors de ces tests
n’est pas significative (p=0,1).
- Nous avons également divisé la feuille en quatre cadrans et nous sommes intéressés au
nombre d’étoiles correctement entourées dans chaque cadran. Le nombre moyen
d’étoiles entourées dans chaque cadran a augmenté après les sessions, notamment dans
les cadrans Bas-Gauche et Haut-Gauche où l’on passe respectivement de 4,4% et 5,1%
à 12,6% et 14,9% de petites étoiles entourées. Cependant la différence observée n’est
significative dans aucun des cadrans.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 6 : Exemple de Cancellation Test et résultats
- Tests effectués le premier jour du traitement par PA:
Pré-adaptation Post-adaptation
- Tests effectués le dernier jour de la prise en charge par PA :
Pré-adaptation Post-adaptation
- Résultats finaux :
30,75 36,71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pré-adaptation Post-adaptation
Réussite moyenne totale au Cancellation test
(en pourcentage)
p = NS (Non Significatif)
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
24
Grâce à ces tests nous pouvons voir que Mr P a entouré plus d’étoiles sur la partie gauche
du test lors des tests réalisés après les sessions de PA, mais qu’il a également commis plus
d’erreurs. Même si ces résultats ne sont pas significatifs, ils tendent tout de même à
montrer que le patient a pris plus conscience de la partie gauche de l’espace après les
sessions.
- En mesurant l’adaptation grâce au même test de pointage qu’au début de la séance (fixer
la cible bleue, fermer les yeux et pointer), nous avons pu mettre en évidence une
différence hautement significative (p=6,6x10-7
) entre les tests (Figure 7), montrant un
décalage vers la gauche de l’exploration de l’espace par le patient supérieur à la fin des
séances.
Nous pouvons noter la contradiction dans ces résultats, notamment entre ceux obtenus lors des
tests des bissectrices et ceux de l’adaptation. Cela pourrait s’expliquer par plusieurs aspects : la
fatigue de Mr P ainsi que les tests qu’il trouvait trop répétitifs, le conduisant ainsi à les réaliser
de manière plus hâtive.
Mr P a été transféré dans un centre de rééducation proche de son domicile le 17/06/12 (la
semaine suivant la fin de notre prise en charge). Il souhaite passer rapidement en hôpital de
semaine puis en hôpital de jour.
4. Bilans finaux du patient (à 11 mois)
4.1. Bilan de la douleur
Les maux de tête sont toujours présents, cotés à 7,5 sur une EVA. Le patient a cependant
passé un scanner qui n’a rien révélé d’anormal.
Mr P. ressent également des douleurs dans la région lombaire après les efforts, et surtout après
les transferts pour passer de la position allongée sur le dos à la position assise. Ces douleurs
s’atténuent rapidement et il les cote à 4 sur une EVA.
4.2. Bilan cutané, trophique, circulatoire
Il n’y a pas d’évolution par rapport au bilan initial.
4.3. Bilan environnemental
Mr P possède toujours un fauteuil type paraplégique équipé d’une flasque sur la roue gauche.
Cependant il n’utilise plus sa tablette car elle le gênait et préfère garder son bras gauche posé
sur lui pour le tenir avec le bras droit.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 7 : Mesure de l’adaptation
6,67
11,89
0
2
4
6
8
10
12
14
Pré-adaptation Post-adaptation
Nombre moyen d'erreurs au Cancellation test
p = NS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1/4 HAUT
GAUCHE
1/4 BAS
GAUCHE
1/4 HAUT
DROITE
1/4 BAS
DROITE
Résultats moyens au Cancellation Test
(en pourcentage de réussite)
Pré-adaptation
Post-adaptationNS NS
NS NS
p < 0,001
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
25
4.4. Bilan articulaire (cf. Tableau 4)
Au niveau des membres supérieurs nous notons des améliorations, signant un bon résultat des
différents exercices réalisés lors de la rééducation kinésithérapique :
- Mr P a gagné en amplitude de flexion d’épaule à droite cependant il est toujours limité à
90° à gauche et ce à cause d’une douleur. En ce qui concerne la rotation externe, nous ne
notons pas d’évolution du côté gauche et nous constatons même une perte de 10° du côté
droit.
- Au niveau du coude, Mr P a retrouvé des amplitudes physiologiques pour la prono-
supination, à droite comme à gauche.
- De même les amplitudes des inclinaisons radiale et cubitale des poignets droit et gauche
ont été restaurées.
Au niveau des membres inférieurs :
- Nous notons un gain d’amplitude en abduction et en adduction de la hanche gauche, les
amplitudes rejoignant ainsi celles de la hanche droite. Par contre Mr P se plaint de
douleurs lombaires en fin d’amplitudes de flexion de hanche et de rotation externe. La
rotation interne est toujours limitée.
- En ce qui concerne le genou, nous observons un gain d’amplitude en flexion à gauche
comme à droite.
- Par contre nous ne notons aucune amélioration au niveau de la flexion dorsale de cheville
gauche, qui est toujours limitée.
4.5. Bilan moteur
La motricité est volontaire, sélective et dissociée au niveau des membres supérieur et inférieur
gauches et les mouvements sont réalisables contre pesanteur. Cependant nous notons toujours
une difficulté à réaliser la flexion dorsale de cheville, à cause d’un défaut de contrôle des
releveurs.
4.6. Bilan du tonus (cf. Tableau 5)
En ce qui concerne le membre supérieur gauche, Mr P. ne présente plus qu’une spasticité au
niveau des extenseurs de coude, cotée à 1+.
Au niveau des membres inférieurs, la spasticité n’a pas évoluée pour les adducteurs et le
triceps sural. Par contre nous notons l’apparition d’une spasticité cotée à 1 au niveau des
rotateurs externes de hanche et des fléchisseurs de genou.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 4 : Bilan articulaire final
- Membres supérieurs :
02/05/13 13/06/13
Gauche Droite Gauche Droite
EP
AU
LE
FLEXION 90 90 90* 100
EXTENSION 40 40 40 40
ABDUCTION 90 90 90 110
ADDUCTION 20 20 40 40
R.I Main-dos Main-dos Main-dos Main-dos
R.E 15 60 15 50
CO
UD
E FLEXION 130 130 130 130
EXTENSION 0 0 0 0
PRONATION 70 80 80 80
SUPINATION 80 70 90 70
PO
IGN
ET
FLEXION 90 90 90 90
EXTENSION 45 30 60 45
Incli. RADIALE 10 10 15 15
Incli. CUBITALE 30 20 45 40
- Membres inférieurs :
02/05/13 13/06/13
Gauche Droite Gauche Droite
HA
NC
HE
FLEXION 90 90 90* 90
EXTENSION 15 15 15 15
ABDUCTION 40 45 45 45
ADDUCTION 25 30 30 30
R.I 10 10 10 15
R.E 45 45 45* 45
GE
NO
U
FLEXION 120 130 125 135
EXTENSION 0 0 0 0
TIB
IO-
TA
RS
IEN
NE
FLEXION
DORSALE
Genou
Tendu 10 15 10 20
Genou
Fléchi 15 20 15 20
FLEXION
PLANTAIRE 30 35 30 35
* Limitation articulaire due à la douleur
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
26
Bien que nous ne notions pas d’amélioration notable du tonus à travers ces tests, nous avons
tout de même remarqué que Mr P était moins gêné lors de la marche notamment du fait qu’il
avait moins tendance à croiser les jambes.
4.7. Bilan de la sensibilité
- Superficielle
Au niveau des membres supérieurs droits et gauches, la sensibilité est normale. De même
pour le membre inférieur droit.
Par contre nous observons une hypoesthésie à la face externe du genou gauche ainsi que sur
les bords interne et externe du pied gauche, en plus d’une anesthésie à la face externe de la
jambe gauche.
A ce stade, le patient ne présente plus d’extinction sensitive gauche.
- Profonde
La sensibilité pallesthésique est normale sauf au niveau du genou gauche où Mr P présente
une hyposensibilité. La statesthésie, la kinesthésie ainsi que la sensibilité thermo algique ne
sont pas altérées.
4.8. Bilan fonctionnel
Il n’y a pas d’amélioration notable concernant les AVQ : Mr P. continue à s’habiller, se raser,
se laver les dents et manger seul mais il n’est toujours pas autonome pour la toilette.
Le patient a encore besoin d’être accompagné cependant il semble mieux se repérer dans
l’établissement (reconnaît l’accès aux salles d’ergothérapie, se souvient de son étage…)
Les transferts assis-couché et couché-assis sont toujours réalisés de manière autonome et sont
moins douloureux pour le patient. Les transferts assis-assis sont réalisés sous surveillance avec
une aide modérée car Mr P. a tendance à tomber du côté gauche lorsqu’il se lève. Quant aux
transferts assis-debout ils sont acquis mais encore réalisés sous surveillance et avec une légère
aide pour que le patient se stabilise lors des premières secondes. Lorsqu’il est stabilisé Mr P.
peut tenir plus de 10 sec en appui bipodal, cependant il peut tenir beaucoup plus longtemps
dans les barres parallèles, même sans les tenir, car il se sent plus en sécurité. Comme nous
l’avons remarqué précédemment, l’équilibre unipodal est réalisable des deux côtés dans les
barres parallèles si le patient se tient avec une main.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 5 : Bilan du tonus final
- Membres inférieurs :
HA
NC
HE
FLEXION Rétropulseurs 0 0 0 0
EXTENSION Antépulseurs 0 0 0 0
ABDUCTION Adducteurs 2 0 2 0
ADDUCTION Abducteurs 0 0 0 0
R.E R.I 0 0 0 0
R.I R.E 0 0 1 0
GE
NO
U
FLEXION Extenseurs 0 0 0 0
EXTENSION Fléchisseurs 0 0 1 0
CH
EV
ILL
E
FLEXION
DORSALE
Genou
Tendu
Triceps
(Gastrocnémiens) 1+ 0 1+ 0
Genou
Fléchi Triceps (Soléaire) 1+ 0 1+ 0
F. PLANTAIRE Releveurs 0 0 0 0
- Membres supérieurs : 02/05/13 13/06/13
Mouvement Groupe musculaire Gauche Droite Gauche Droite
EP
AU
LE
FLEXION Rétropulseurs 1+ 0 0 0
EXTENSION Antépulseurs 1+ 0 0 0
ABDUCTION Adducteurs 0 0 0 0
ADDUCTION Abducteurs 0 0 0 0
R.E R.I 1+ 0 0 0
R.I R.E 0 0 0 0
CO
UD
E
FLEXION Extenseurs 1+ 0 1+ 0
EXTENSION Fléchisseurs 1+ 0 0 0
PRONATION Supinateurs 0 0 0 0
SUPINATION Pronateurs 0 0 0 0
PO
IGN
ET
FLEXION DORSALE Palmaires, fléchisseurs 0 0 0 0
FLEXION
PALMAIRE Radiaux, extenseurs 0 0 0 0
INCLINAISON
RADIALE Cubital ant et post 0 0 0 0
INCLINAISON
CUBITALE
Gd palmaire, Lg Abd,
Court extenseur I 0 0 0 0
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
27
En ce qui concerne la marche, Mr P marche toujours uniquement lors des séances de
rééducation. Il marche dorénavant avec un déambulateur, qui le sécurise plus, et une attelle
jousto® sur le pied gauche. Si on le sollicite, le patient marche avec des pas de longueur
équivalente, il lève plus son genou gauche et a une meilleure attaque du talon. Cependant avec
la fatigue il a tendance à mettre moins de poids sur son membre inférieur gauche et donc la
longueur du pas droit diminue. De plus le patient contrôle mieux le verrouillage de son genou
mais la rétroversion apparaît néanmoins en fin de séance, lorsque le patient est fatigué.
Nous observons également qu’à la fatigue le patient à quelquefois tendance à s’écrouler sur le
côté gauche, et il faut donc rester extrêmement vigilant et bien rester en contact avec lui.
4.9. Bilan vésico-sphinctérien
Pas d’amélioration ; Mr P. appelle toujours pour aller aux toilettes le jour.
4.10. Bilan de l’héminégligence et des troubles associés
Nous avons réévalué l’héminégligence avec les mêmes tests qu’en début de prise en charge.
Ces tests ont été réalisés deux jours après la fin de la rééducation par adaptation prismatique.
- Lors du test des bissectrices (Figure 8) Mr P a vu les cinq lignes cette fois-ci, même les
deux les plus à gauche. De plus la déviation moyenne de la bissectrice était de 1,47
centimètres, ce qui montre une différence hautement significative entre ces deux tests (p
< 0,01).
- Durant le test de barrage des lignes (Figure 9) le patient a barré 67% des lignes (contre 53
% avant la prise en charge) : 100% des lignes à droite (toutes les lignes des deux cadrans
de droite ont été barrées), 57% des lignes du cadran Haut-Gauche et 12,5% des lignes du
cadran Bas-Gauche. De plus on ne note plus aucun signe de persévération sur ce test (56
% avant la prise en charge) (Annexe 1).
Nous pouvons ainsi voir que non seulement Mr P a amélioré ses résultats grâce à une plus
grande exploration du côté gauche de l’environnement, mais également avec une meilleure
vision de son côté droit puisqu’il a vu toutes les lignes à droite et que la persévération a
disparu. Ces résultats corroborent le fait qu’après l’adaptation prismatique nous observions
une amélioration aussi bien des erreurs d’omission contralésionnelles que des erreurs de
persévération ipsilésionnelles (Vallar, 2006).
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 8 : Bilan final de l’héminégligence : Test des bissectrices
Figure 9 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes
3,8
2,93
1,16 1,47
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Déviation moyenne totale Déviation moyenne dans les
bissectrices tracées dans les
deux cas
Déviation moyenne au test des Bissectrices (en cm)
Initial
Final
p = 0,006
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
28
- La marge moyenne lors du test d’écriture (Figure 10) a diminué considérablement et de
manière fortement significative (p < 0,01) puisque elle est désormais de 2,8 centimètres.
Par contre nous pouvons encore observer quelques signes de persévérations motrices
comme des lettres répétées. Toutefois ces résultats sont encourageants et tendent à
montrer une amélioration de la représentation spatiale du patient.
- Par ailleurs l’évolution des dessins effectués par Mr P (Figure 11) reste difficile à
interpréter.
De nombreuses études ont montré de bons effets des prismes, non seulement sur les taches
visuo-motrices (test de bissection, pointage…) mais également sur les taches de lecture, de
description, de représentation mentale… (Jacquin-Courtois, 2013). L’adaptation prismatique a
même amélioré les signes d’extinction sensitive chez quatre patients(Maravita, 2003), ce qui
pourrait être une piste pour expliquer l’amélioration sensitive observée chez Mr P.
Les effets de l’adaptation prismatique semblent être préservés dans les activités de la vie
courante, non entrainées, comme l’habillage, la conduite du fauteuil roulant (Jacquin-
Courtois, 2008) ou encore la lecture d’une montre. Ainsi le patient présenterait bien une
meilleure exploration visuelle, mais il aurait avant tout une meilleure représentation interne de
son propre corps (Serino, 2007), ce qui diminuerait les symptômes de l’héminégligence d’une
manière globale.
En ce qui concerne la négligence corporelle, Mr P présente les mêmes signes qu’auparavant.
Cependant nous pouvons noter qu’il utilise plus son membre supérieur gauche depuis qu’il n’a
plus sa tablette et il ainsi moins tendance à l’ « oublier ».
D’un point de vue cognitif, Mr P présente toujours un trouble de l’initiative, tant au niveau
moteur que verbal. Cependant il écoute mieux les consignes, notamment en appliquant les
éléments travaillés dans les barres parallèles pour améliorer sa marche, et communique plus
facilement. Il se tourne également plus facilement vers la gauche lorsque l’on interagit avec
lui.
Son état de fatigue est stable et il semble plus motivé à l’idée de partir en centre de rééducation
car il sera plus près de sa famille.
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 10 : Bilan final de l’héminégligence : Test d’écriture
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Marge moyenne sur les cinq
premières lignes
Marge maximale
Résultats au test d'écriture (en cm)
Initial
Final
p = 0,004
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
29
Quant aux troubles spatio-temporels, il n’y a pas d’évolution majeure ; le patient doit encore
être accompagné lors de ses déplacements et ne se situe pas bien dans le gymnase où a lieu la
rééducation (ne repère pas où se trouve son fauteuil…). Cependant il se souvient désormais de
son étage et reconnaît l’accès aux salles d’ergothérapie lorsqu’il se trouve au rez-de-chaussée
du bâtiment.
5. Discussion
A travers la prise en charge de Mr P, essentiellement tournée vers l’aspect fonctionnel, nous
avons tenté de mettre en évidence un possible impact de la rééducation de l’héminégligence du
patient, notamment par adaptation prismatique, dans la récupération fonctionnelle du patient. En
effet l’héminégligence est un syndrome polymorphe, facteur de mauvais pronostic chez les
patients hémiplégiques gauches. Les différents aspects de l’héminégligence et les possibles
facteurs cliniques aggravants associés rendent sa prise en charge essentielle mais difficile pour
améliorer le pronostic fonctionnel et réduire le handicap des patients.
Rappelons que nous sommes à dix mois de l’accident et que le patient se trouve dans une période
chronique, avec des séquelles. Nous avons vu que durant cette phase, la récupération motrice à
proprement parler était terminée mais que nous pouvions toujours progresser d’un point de vue
fonctionnel. La situation familiale de Mr P est également à prendre en compte : 49 ans, père de
trois enfants à charges et chef de son entreprise. Il semble donc très important de rendre le
patient le plus autonome possible dans sa vie quotidienne, malgré ses séquelles. Certains articles
ont montré l’importance de l’apprentissage moteur, qui se réfère à l'acquisition et à la
modification du mouvement (Schumway-Cook, 2007). Cet apprentissage moteur exigerait
l'intention d'effectuer une tâche, la pratique répétée, et le rétrocontrôle. Cela revient à nos
principes de rééducation : travail par tâche orientée et entraînement prolongé. De plus nous
avons également mis en place un certain biofeedback lors de nos exercices, notamment avec la
mise en place du miroir en face du patient lorsqu’il marchait dans les barres parallèles, ce qui lui
a permis de prendre conscience de sa posture et de la corriger selon nos indications et son
ressenti.
Concernant la prise en charge du membre supérieur hémiparétique, de nombreuses études,
notamment celles de Taub, ont montré l’efficacité de la méthode de contrainte induite même à
distance de l’AVC (Langhorne, 2011). Cela consiste à bloquer complètement le membre non
affecté durant la majeure partie de la journée pour obliger le patient à se servir de son membre
plégique. Son effet est néanmoins encore discuté, ne s’agissant pour certains auteurs que du
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 11 : Bilan final de l’héminégligence : Dessins
- Dessin à recopier
- Dessins de mémoire
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GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
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résultat du surentraînement du membre supérieur déficient, indépendant de la contrainte du
membre sain (Page, 2004).
Mr P aurait sûrement eu du mal à adhérer à ce type de prise en charge, néanmoins, en se basant
sur ce principe, nous avons insisté sur la non compensation des tâches seulement lors de la
rééducation.
Nous avons également proposé au patient l’assistance robotisée par arméo, qui permet la
répétition et donc l’entretient de la représentation corticale somatotopique, avec un feed-back
visuel et dans un processus motivant (Yelnik, 2005). Cette assistance robotisée améliorerait la
coordination motrice et la force musculaire proximale après l’AVC aussi bien précocement
(Aisen, 1997) que au-delà d’un an (Fasoli, 2004), ce qui aurait pu donner de bons résultats chez
Mr P. Cependant, bien que Mr P ait été impliqué dans la majorité de sa prise en charge, nous
avons vu qu’il n’avait pas adhéré à ce type de prise en charge.
Concernant maintenant la rééducation de l’héminégligence, rappelons que certains facteurs
cliniques peuvent accentuer la sévérité et la persistance de ce syndrome. Ainsi la prise de
conscience de ses troubles par le patient héminégligent est très importante car la présence
d’anosognosie associée est corrélée à la gravité de l’atteinte. L’anosognosie serait même le plus
important facteur pronostic péjoratif de récupération chez des patients cérébrolésés droits
(Gialanella, 1992).
Une échelle d’évaluation fonctionnelle de l’héminégligence dans la vie quotidienne a ainsi été
mise en place : l’Echelle Catherine Bergego (ECB : Figure 12). Cette évaluation comprend un
questionnaire de 10 items allant de 0 (absence de difficultés) à 3 (gêne sévère) qui permet
l’observation du patient dans la vie quotidienne, pour coter ses troubles liés à sa NSU. Ce
questionnaire est également remis au patient, qui doit s’auto-évaluer. S’il y a une différence entre
le score de l’examinateur obtenu après observation et celui du patient obtenu après auto-
évaluation, on pourra mettre en évidence un score d’anosognosie, corrélé à la gravité de
l’atteinte. Il a été montré que l’ECB avait une bonne fiabilité inter juge, une bonne concordance
interne, et une bonne validité externe par comparaison avec les tests diagnostiques classiques du
NSU (Bergego, 1995). De plus, il s’agit d’une échelle simple d’utilisation apportant des
informations complémentaires à l’évaluation habituelle.
Bien que Mr P ait été conscient de ses problèmes il aurait été intéressant de le tester avec une
échelle adaptée. Cette échelle nous aurait également permis de mesurer l’impact de la
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Figure 12 : Echelle Catherine Bergego (ECB)
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rééducation de l’héminégligence sur la récupération fonctionnelle du patient d’une façon plus
contrôlée et objective. D’autant plus qu’il existerait des différences entre les résultats des tests
papier et les observations dans la vie courante.
Malgré des résultats contrastés obtenus aux tests réalisés à chaque session du traitement par PA,
nous avons pu mettre en évidence des résultats significatifs d’amélioration des symptômes de
l’héminégligence sur les tests papier, notamment sur l’exploration visuelle et les tâches
d’écriture, deux jours après la fin de la prise en charge par adaptation prismatique.
De nombreuses études se sont intéressées à la durée des effets obtenus grâce à cette technique.
Ainsi il a été observé des effets maintenus pendant quelques semaines (Frassinetti, 2002), une
amélioration stable de la négligence et surtout du handicap, durant 3 mois (Fortis, 2010) et
même jusqu’à six mois (Serino, 2007), après une session de vingt minutes par jour pendant deux
semaines, ce qui serait de bon pronostic pour Mr P.
Nous avons également pu mettre en évidence la disparition des symptômes d’extinction sensitive
du côté gauche, qui pourrait peut-être être mise en lien avec des effets de l’adaptation
prismatique, comme cela a été montré dans certaines études. D’autres effets de la prise en charge
par PA sur les activités de la vie quotidienne (Frassinetti, 2002) ont également été montrés dans
la littérature, notamment lors de tâches de lecture (Serino, 2009). Cependant nous n’avons pas
effectué de test de lecture car il aurait été difficile de différencier les effets de l’héminégligence
propre et ceux de la HLH. Toutefois les résultats lors du test d’écriture ont révélé une très forte
amélioration des symptômes de NSU, ce qui corrobore les résultats observés dans la littérature
(Rode, 2006).
D’un point de vue fonctionnel, après la prise en charge de l’héminégligence, nous avons noté
une amélioration de l’équilibre et de la prise de conscience posturale du patient se répercutant
sur sa qualité de marche. Celle-ci a également été améliorée grâce à la mise en place de l’attelle
jousto® et du déambulateur, ainsi qu’au travail plus spécifique dans les barres parallèles.
Cependant lorsque la marche sera totalement maîtrisée il serait préférable de remplacer le
déambulateur par un bâton de marche à droite, qui permettrait au patient de moins s’écrouler sur
le côté gauche. En effet, il semblerait que la marche avec un bâton de randonnée procure une
meilleure stabilité du tronc tout en favorisant la mise en charge du côté plégique (Gerber, 2000).
Au niveau du membre supérieur gauche nous avons constaté un gain d’amplitude au niveau de la
prono-supination et des inclinaisons du poignet qui se répercute sur un meilleur geste de
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Figure 12 : Echelle Catherine Bergego (ECB) (suite)
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préhension. Cependant nous ne notons aucune amélioration des amplitudes de l’épaule en
rotation externe. Le fait d’avoir insisté sur la rééducation du membre supérieur gauche malgré la
réticence du patient au départ a permis d’obtenir une meilleure prise de conscience de celui-ci
par le patient puisqu’il a préféré abandonner la planche de soutien du bras gauche pour pouvoir
plus s’en servir. L’ensemble de ces résultats peut être mis en lien avec l’amélioration de
l’exploration du côté gauche par Mr P suite à la rééducation prismatique. Cependant cette
amélioration est difficile à corrélée au niveau fonctionnel, et nous aurions pu réaliser des tests
plus poussés, comme nous l’avons vu, notamment grâce à l’échelle Bergego.
Néanmoins, ces améliorations fonctionnelles survenant à dix mois de son AVC, alors que la
récupération maximale s’effectue dans les trois premiers mois suivant l’accident (Kwakkel,
2006), laissent à penser qu’une prise en charge adaptée de l’héminégligence influencerait sur la
récupération fonctionnelle.
6. Conclusion
En conclusion, notre objectif était d’évaluer l’impact de la rééducation prismatique sur la
récupération fonctionnelle d’un patient hémiplégique gauche et héminégligent à dix mois de son
AVC. Suite aux dix séances d’adaptation prismatique effectuées par le patient, nous avons
observé un possible lien entre les améliorations de l’héminégligence et les améliorations
fonctionnelles. Pendant cette étude, nous avons vu que la prise en charge de l’héminégligence
s’accompagnait également de stimulations lors de la rééducation kinésithérapique classique et
dans la vie quotidienne du patient. Du fait du polymorphisme de cette atteinte, la rééducation
spécifique se devait d’être accompagnée de stimulations plus quotidiennes et dans des tâches
plus fonctionnelles pour garantir l’observance et la motivation du patient.
Au fil des années, de nombreuses études ont décrit des techniques prometteuses de rééducation
de l’héminégligence. L’adaptation prismatique a montré de bons résultats sur les taches visuo-
motrices et ces bénéfices s’étendraient même sur les tâches fonctionnelles quotidiennes des
patients, et cela pendant quelques semaines. Cependant on ne sait pas encore combien de temps
traiter pour obtenir les meilleurs effets. Depuis peu la recherche s’intéresse à la stimulation
magnétique transcranienne, une technique novatrice en lien avec l’hypothèse de la balance
interhémisphérique (Koch, 2008). Elle présente des résultats encourageants mais les études
réalisées pour le moment ne montrent que des effets transitoires (Jacquin-Courtois, 2009).
L’association des approches Top-Down et Bottom-Up aurait également des effets significatifs et
durables. Ainsi, l’association de la vibration des muscles postérieurs de la nuque avec une tâche
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d’exploration visuelle aurait mis en évidence des bénéfices stables jusqu’à deux mois après le
traitement (Schindler, 2002).
Néanmoins on ne sait pas encore comment associer ces différentes techniques, si elles sont
adaptées à tous les patients et si elles présentent des résultats similaires pour d’autres
complications liées à l’hémiplégie, telles que l’hémianopsie latérale homonyme. Pour l’instant il
n’existe aucune étude randomisée ayant comparé les différents traitements entre eux et des
progrès restent encore à faire pour améliorer la prise en charge des patients atteints
d’héminégligence. Cependant, l’héminégligence étant décrite comme un facteur aggravant le
handicap moteur (Rode, 2001), il semblerait important de proposer plus largement sa prise en
charge dans les centres de rééducation adaptés.
Nous avons vu qu’il était difficile d’organiser la prise en charge de Mr P pour obtenir son
observance aux exercices proposés et lui offrir la rééducation la plus adaptée, compte tenu de
son état de fatigue et de ses nombreux troubles (héminégligence, troubles de l’initiative, état
thymique diminué…) conduisant à une diminution de l’attention.
La rééducation du patient a donc été aménagée de façon à optimiser les facultés du patient : les
exercices liés aux transferts, à l’équilibre et à la marche étaient exécutés en début de séance et
ceux en rapport avec le membre supérieur, qui l’intéressaient moins, l’étaient en fin de séance,
lorsqu’il avait déjà bien travaillé le membre inférieur, et avec des exercices variés.
De plus, la prise en charge par adaptation prismatique, rajoutant une demi-heure de rééducation
au patient, a été placée après la séance de rééducation au gymnase, pour ne pas l’entraver par un
état de fatigue augmenté. Cependant cette rééducation demande aussi un bon niveau de
concentration et de disponibilité de la part du patient. Une solution pour contourner l’état de
fatigue du patient aurait été d’aménager son emploi du temps pour séparer complètement les
deux types de rééducation, kinésithérapique et prismatique. Malheureusement ceci est
difficilement réalisable compte tenu de la prise en charge pluridisciplinaire du patient
hospitalisé.
Par ailleurs, le patient a besoin d’être motivé. Nous devons le solliciter et lui donner beaucoup de
consignes pour qu’il prenne conscience de ses possibilités fonctionnelles et effectue les exercices
correctement.
La motivation semble jouer un rôle déterminant dans le devenir du patient (Griffiths, 1993).
Ainsi le patient devra se trouver dans les meilleures conditions possibles pour optimiser sa
récupération. Le personnel soignant, mais également l’entourage du patient, devra insister sur les
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facteurs motivant le patient et au contraire diminuer ceux qui le démotivent (Maclean, 2000a).
En interrogeant des patients victimes d’un AVC, Maclean a pu identifier certains facteurs
influençant positivement ou négativement la motivation du patient dans (pour ?) sa rééducation
(Maclean, 2000b) : Le manque d’information concernant la rééducation, la surprotection de
l’entourage ou encore les comparaisons défavorables avec d’autres patients sont des facteurs
diminuant la motivation des patients. Alors que le besoin de quitter l’hôpital le plus rapidement
possible, l’indépendance dans les tâches fonctionnelles, la compréhension des exercices grâce à
des informations appropriées ainsi que la comparaison favorable avec d’autres patients semblent
augmenter la motivation du patient et son implication dans sa rééducation.
La comparaison avec d’autres patients victimes d’AVC semble donc être à la fois un facteur
démotivant et motivant. En effet si un patient récupère mieux qu’un autre, ce dernier peut être
découragé ou au contraire retrouver confiance dans la rééducation. Afin de retrouver ces
bénéfices, les kinésithérapeutes de l’Hôpital Henry Gabrielle ont mis en place un programme de
rééducation des patients victimes d’AVC par groupe d’environ 5 patients. Les séances d’une
heure permettent de travailler l’équilibre assis, debout, les NEM et la marche. Les patients sont
ainsi par « groupe de niveau », ce qui leur permet de se tirer vers le haut sans se confronter à des
patients ayant déjà mieux récupéré.
Le patient est parti dans un autre centre pour un rapprochement familial. Le fait de voir sa
famille plus régulièrement et son envie de passer rapidement en hôpital de semaine pour rentrer
chez lui au plus vite devraient être des facteurs motivant Mr P dans sa rééducation.
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Annexe 1 : Bibliographie
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7. Annexes
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Annexe 2 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes
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7.2. Annexe 2 : Bilan final de l’héminégligence : Test de barrage des lignes
53,33
66,67
0
20
40
60
80
100
Initial Final
Réussite totale au test de barrage de lignes
(en pourcentage)
0
20
40
60
80
100
1/4 HAUT
GAUCHE
1/4 BAS
GAUCHE
1/4 HAUT
DROITE
1/4 BAS
DROITE
Résultats au test de Barrage de ligne
(en pourcentage de réussite)
Initial
Final
56,25
0 0
20
40
60
80
100
Initial Final
Persévération dans le test de Barrage de ligne (en
pourcentage par rapport au nombre de lignes
barrées)
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Annexe 3 : Liste des abréviations
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7.3. Annexe 3 : Liste des abréviations
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
AVQ : Activités de la Vie Quotidienne
ECB : Echelle Catherine Bergego
EVA : Echelle Visuelle Analogique
HAS : Haute Autorité de Santé
HLH : Hémianopsie Latérale Homonyme
HTA : Hyper-Tension Artérielle
IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique
MAV : Malformation Artério-Veineuse
NEM : Niveaux d’Evolution Motrice
NSU : Négligence Spatiale Unilatérale
NS : Non Significatif
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PA : Adaptation Prismatique
R.E : Rotation Externe
R.I : Rotation Interne
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Annexe 4 : Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de
son médecin en vue de la rédaction du travail écrit
GARRONE (CC BY-NC-ND 2.0)
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7.4. Annexe 4 : Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de son
médecin en vue de la rédaction du travail écrit
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