Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/bb8b3a69-7f0d-49a3-bc13... · Evolution de la prise en charge au cours du travail

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MICHALLON Melodie (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1

Faculté de Médecine Rockefeller

ECOLE DE SAGE-FEMME DE BOURG-EN-BRESSE

Accouchement physiologique

versus accouchement médicalisé

Mémoire présenté et soutenu par Mélodie MICHALLON née le 25 janvier 1988

en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme

Année 2010






-Remerciements-

Un grand merci…

… à toute l’équipe de la maternité de Givors, qui m’a fait découvrir une nouvelle

approche de la naissance et où s’est déroulée cette étude,

… à Juliette PELLOUX, qui a su me guider et m’épauler tout au long de la

réalisation de ce mémoire,

… à toute les enseignantes de l’école de sage-femme de Bourg-en-Bresse qui

m’ont permis de progresser durant ces 4 années, notamment Françoise MOREL,

ma guidante,

… à Pierre, qui à été là à chaque moment pour m’encourager et me redonner

confiance,

… à toute ma famille, qui a toujours cru en moi.



- Sommaire –

Avant-propos ………………………………………………………………………………………………………………………….1

Introduction ………………………………………………………………………………………………………………………2

PREMIERE PARTIE : NOTIONS GENERALES

1/ ACCOUCHEMENT A BAS RISQUE OBSTETRICAL ……………………………….3

1.1. Classification en fonction des risques associés ………………………………………………….3

1.2. Schéma de prise en charge en fonction du risque …………………………………………….5

1.3. Recommandations quand aux soins liés à un accouchement normal ……………….6

2/ ACCOUCHEMENT MEDICALISE ……………………………………………………………………..8

2.1. Approche historique, socioculturelle et médico-légale de

l’obstétrique ……………………………………………………………………………………………………………9

2.2. Conduite active du travail et de l’accouchement …………………………………………….10

2.2.1. Objectifs ……………………………………………………………………………………………………10

2.2.2. Moyens de surveillance et de direction des différentes phases du

travail …………………………………………………………………………………………………………11

2.3. Réseaux obstétrico-pédiatriques et résultats périnataux ……………………………14

3/ NAISSANCE PHYSIOLOGIQUE …………………………………………………………………….16

3.1. Définitions ………………………………………………………………………………………………………………..16

3.2. Une demande croissante des parents ………………………………………………………………..17

3.3. Prise en charge physiologique du travail et de l’accouchement ……………………18

3.3.1. Principes fondamentaux de l’enfantement ………………………………………….18

3.3.2. Contraintes liées aux pratiques classiques de l’accouchement ………20


3.3.3. Rôle de la sage-femme tout au long de ce processus ……………………….21

3.3.4. Limite de la physiologie …………………………………………………………………………..22

DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION ET RESULTATS DE

L’ETUDE

1/ DESCRIPTION DE L’ETUDE …………………………………………………………………………….24

1.1. Problématique, hypothèses et objectifs ……………………………………………………………24

1.2. Matériel d’étude ……………………………………………………………………………………………………..25

1.2.1. Recrutement de la population …………………………………………………………………25

1.2.2. Critères d’inclusion …………………………………………………………………………………..26

1.2.3. Critères d’exclusion …………………………………………………………………………………27

1.3. Critères évalués ………………………………………………………………………………………………………27

1.4. Moyens d’analyse …………………………………………………………………………………………………….28

2/ RESULTATS STATISTIQUES …………………………………………………………………………29

2.1. Influence du terme sur le mode d’accouchement ………………………………….…………29

2.2. Issue de l’accouchement en fonction de la prise en charge ……………………….…30

2.3. Motifs des césariennes et des extractions instrumentales dans chaque groupe

……………………………………………………………………………………………………………………………………30

2.4. Travail avec prise en charge physiologique ……………………………………………………….31

2.4.1. Evolution de la prise en charge au cours du travail …………………………..31

2.4.2. Mode d’accouchement en fonction de l’évolution de la prise en charge

du travail …………………………………………………………………………………………………..32

2.5. Durée du travail en fonction de la prise en charge ………………………………………..33

2.6. Durée d’ouverture de l’œuf en fonction de la prise en charge …………………….33

2.7. Déroulement de l’expulsion en fonction de la prise en charge ……………………..34

2.7.1. Durée des efforts expulsifs et mode d’accouchement …………………..35

2.7.2. Variété de dégagement …………………………………………………………………………..36


2.8. Positions d’accouchement et état périnéal ………………………………………………………37

2.8.1. Etat périnéal en fonction de la parité ………………………………………………..38

2.8.2. Etat périnéal en fonction de la position dans chaque groupe ……….39

2.9. Poids de naissance et état périnéal …………………………………………………………………..40

2.10. Type de délivrance et complications en fonction de la prise en

charge………………………………………………………………………………………………………………………41

2.11. Score d’Apgar en fonction de la prise en charge ………………………………………….42

2.12. Type d’allaitement en fonction de la prise en charge ………………………………….43

2.13. Satisfaction des couples dans chaque groupe ……………………………………………….44

TROISIEME PARTIE : ANALYSE, DISCUSSION ET OUVERTURES

1/ ANALYSE DES RESULTATS ……………………………………………………………………………45

1.1. Résultats obstétricaux en fonction de la prise en charge…………………………….45

1.1.1. Caractéristiques du travail et issue de l’accouchement…………………..45

1.1.2. Déroulement de l’expulsion…………………………………………………………………….48

1.1.3. Etat périnéal …………………………………………………………………………………………….49

1.1.4. Mode de délivrance et complications……………………………………………………51

1.2. Résultats néonataux en fonction de la prise en charge…………………………………54

1.2.1. Etat néonatal à la naissance…………………………………………………………………..54

1.2.2. Allaitement maternel dans chaque groupe…………………………………………54

1.3. Satisfaction des couples en fonction de la prise en charge…………………………55

1.4. Comparaison des résultats obtenus avec ceux du réseau Audipog ……………55

2/ AUTO-EVALUATION DE L’ETUDE ……………………………………………………………..56

2.1. Taille de l’échantillon …………………………………………………………………………………………..56

2.2. Motivations …………………………………………………………………………………………………………..56

3/ DISCUSSION ET OUVERTURES ………………………………………………………………..57

3.1. Lieux et prise en charge de la naissance à l’heure actuelle ………………………..57


3.2. La physiologie en milieu hospitalier, possibilités et limites ……………..…………60

3.3. Une autre approche de la naissance : accouchement à domicile et plateaux

techniques ………………………………………………………………………………………………………….…60

3.4. Une perspective d’avenir … les maisons de naissance ……………………………………61

Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………………….63

Références bibliographiques

Bibliographie

Annexes



- Avant-propos –

Tout au long de notre formation, divers terrains de stage sont laissés à notre

choix de manière à personnaliser notre cursus et à varier nos apprentissages.

Suite à quelques cours dispensés au sein de l’école de sage-femme sur l’approche

physiologique de la naissance, j’ai ressenti le besoin d’explorer cette voie

nouvelle.

J’ ai donc décider d’effectuer l’un de mes stages de salle de naissance au

Centre Hospitalier de Givors pour sa vision plus humaniste et centrée sur

l’individualité de chaque couple, de manière à les accompagner de façon plus

personnalisée vers l’accueil de leur enfant.

Ce stage a été pour moi très enrichissant et formateur. J’ai pu apprendre

comment suivre le déroulement d’un travail physiologique en analysant le

comportement et les postures maternelles et sans interférer de manière

invasive dans ce processus. J’ai ainsi découvert les capacités formidables que

porte chaque femme en elle, si on lui laisse la possibilité d’y accéder et de les

exprimer.

Tout cela m’a beaucoup questionné et m’a porté à réfléchir sur l’utilité réelle et

la systématisation de beaucoup de nos gestes techniques.

C’est pourquoi j’ai souhaité réaliser mon mémoire autour de ce thème, à mon sens

passionnant, qu’est la physiologie de la naissance. Souvent considérée comme à

risque, j’ai voulu comparer les résultats périnataux de cette approche de

l’accouchement avec ceux de la prise en charge médicale classique, chez des

femmes à bas risque obstétrical.

1 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)


- Introduction –

A l’heure actuelle, la politique périnatale française aborde la grossesse et

l’accouchement comme potentiellement à risque de complications. Il en découle

une médicalisation de la naissance de plus en plus précoce et systématique,

aujourd’hui même en cas de grossesse pourtant considérée comme à bas risque

obstétrical. Or, un nombre grandissant de parents et futurs parents reprochent

à cette prise en charge de techniciser et de déshumaniser cet évènement qui

reste avant tout familial. La part de physiologie, pourtant inhérente à de

nombreuses naissances, a peu à peu été mise de coté. Sa méconnaissance et son

manque de pratique ont conduits les praticiens de la grossesse à considérer

cette prise en charge comme dangereuse.

Mais ces craintes sont elles réellement justifiées, notamment lorsque la

grossesse s’est déroulée sans particularité et que le pronostic d’accouchement

voie basse est favorable ? Mettre au monde dans le respect de la physiologie

présente t’il plus de risques pour la mère et l’enfant ?

Pour répondre à ces questionnements, nous évoquerons dans une première

partie quelques notions essentielles sur la classification des grossesses en

fonction des risques qu’elles présentent. Puis, nous définirons globalement en

quoi consiste les deux prises en charge de l’accouchement, médicalisée et

physiologique, abordées dans ce mémoire.

La seconde partie, quand à elle, présentera l’étude menée, ses caractéristiques

et les résultats obtenus.

Nous analyserons et discuterons ces résultats dans une troisième partie puis

terminerons en élargissant notre réflexion sur les perspectives d’avenir

concernant les alternatives quant aux lieux et à la prise en charge des naissances

en France et dans le monde.

2 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

Première partie


1/ ACCOUCHEMENT A BAS RISQUE OBSTETRICAL

Afin de mieux définir la notion d’accouchement à bas risque obstétrical il

convient tout d’abord de rappeler ce que l’on considère comme une grossesse

normale. Il existe différentes approches, toutes fondées sur un même principe

définissant une grossesse normale comme une grossesse ne présentant « aucune

complication avérée chez une femme en bonne santé […] et dont la probabilité d’accouchement

normal et de naissance normale sont les plus grandes » (1). Il y a donc « absence de tout

risque identifiable qui nécessiterait des soins ou mesures complémentaires »(2).

Enfin, pour résumer, une grossesse normale est, selon l’Organisation Mondiale de

la Santé (OMS) « une grossesse dont le déclenchement est spontané, le risque est faible dès

le début et tout au long du travail et de l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position

céphalique du sommet entre les 37e et 42e semaines de gestation. Après la naissance, la mère et

le nouveau-né se portent bien » (3).

1.1. Classification en fonction des risques associés

D’après ces définitions, on s’aperçoit de la nécessité de définir quels sont les

risques associés à la grossesse et à l’accouchement pour la mère et l’enfant.

Dans ce but ont été établies plusieurs classifications permettant d’évaluer le

niveau de risque et l’orientation du suivi pour chaque grossesse (ANNEXES I et

II). Celles-ci se basent sur la recherche des facteurs de risque potentiels que

l’on peut ainsi synthétiser :

- Facteurs de risque et causes de morbidité et/ou de mortalité maternelle,

- Facteurs de risque et causes fœtales, maternelles, obstétricales de

morbidité et/ou de mortalité périnatale,

3 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

- Anomalies, pathologies génétiques, facteurs environnementaux et

infectieux et autres facteurs de risque impliqués dans les anomalies

congénitales. (4)

Ainsi, d’après les listes de critères (validées par plusieurs instances telles que la

Haute Autorité de Santé (HAS), le National Health Insurance Board of the

Netherlands aux Pays-Bas (5), le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé

en Belgique (2) ou encore le National Institute for Clinical Excellence (6)) et le

regroupement des antécédents personnels et familiaux des femmes enceintes, on

peut classer les grossesses en trois groupes :

- Les grossesses à bas risque obstétrical

- Les grossesses à risque modéré

- Les grossesses à haut risque.

Dans l’objectif de notre étude, il convient de porter une attention plus

particulière aux grossesses à bas risque obstétrical. Comme énoncé

précédemment, elles se caractérisent par l’absence de pathologie ou d’élément

susceptible de modifier le pronostic de la grossesse, de l’accouchement ou de

l’état de l’enfant. De cette manière, le réseau Audipog (ensemble de maternités

volontaires publiques et privées, provenant de toutes les régions de France, dont

le but est de surveiller les indicateurs de santé périnatale, d’évaluer les

pratiques et les résultats et de réaliser des études multicentriques) relie les

critères de bas risque obstétrical à la parité (7). Pour une primipare, il s’agit

d’une femme de 18 à 35 ans, sans antécédents médical ou gynécologique

nécessitant de surveillance particulière, sans pathologie survenant au cours de la

grossesse, unique en présentation céphalique. Il reprend les mêmes critères pour

les multipares, auxquels s’ajoute l’absence d’antécédent néonatal ou de

césarienne. En 2002, l’ensemble de ces patientes représentait 61% des dossiers

du réseau.

4 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

Si ces classifications permettent d’évaluer le risque pour la suite de la

grossesse et d’établir un pronostic pour le déroulement de la naissance, elles

n’ont pas une valeur prédictive immuable. Ainsi, même en cas de grossesse à bas

risque obstétrical, qui laisse présager une naissance normale, les conditions

peuvent à tout moment évoluer et justifier une surveillance plus adaptée au

risque désigné. Il est donc important de retenir que l’évaluation des risques est

un processus continu qui doit être répété tout au long de la grossesse et du

travail.

1.2. Schéma de prise en charge en fonction du risque

La détermination du niveau de risque en début de grossesse, réévalué à chaque

consultation jusqu’à la naissance, permet donc d’adapter le type de suivi, la prise

en charge et le lieu d’accouchement pour une meilleure orientation, notamment

grâce à cet arbre décisionnel établi par la HAS (8):

Figure 1 : Schéma d’évaluation des risques et de prise en charge des grossesses :

Grossesse

Identification des facteurs de risque

Evaluation du niveau de risque

Faible Modéré Elevé

Suivi par sage-femme Avis de l’obstétricien Suivi par

ou obstétricien ou du spécialiste obstétricien

au choix de la patiente conseillé voir nécessaire

5 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

Consultation du 9ème mois

Identification des facteurs de risque obstétricaux

Evaluation du niveau de risque et du pronostic obstétrical

Faible Modéré Elevé

Accouchement possible Accouchement recommandé en

dans toute structure structure adaptée au risque déterminé

avec unité obstétrique (unité d’obstétrique + néonatalogie

(61% des femmes) avec ou non réanimation néonatale)

On note donc d’après ce schéma qu’en cas de bas risque obstétrical tout au long

de la grossesse, avec pronostic favorable, l’accouchement pourra se dérouler en

structure de niveau 1, d’où notre choix quand aux lieux de déroulement de

l’étude.

1.3. Recommandations quand aux soins liés à un accouchement normal

Actuellement il existe plusieurs institutions qui tendent à définir les soins

nécessaires et suffisants à un accouchement normal. Ils édictent des

recommandations et réévaluent la nécessité de chaque geste ou technique mis en

place au cours d’un accouchement pour en justifier leur utilisation. Ainsi l’OMS a

rédigé un guide de pratiques essentielles mis à jour en 2009 (9). D’une manière

générale, ces recommandations de soins se résument selon les quelques principes

fondamentaux suivants :

- Le respect strict des règles d’hygiène,

- Une surveillance materno-fœtale adaptée,

6 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

- La prévention des risques potentiels liés au travail et à l’accouchement,

- Le soulagement de la douleur notamment par diverses méthodes non-

pharmacologiques,

- Le respect de la femme enceinte, du couple, de leurs responsabilités et de

leur liberté,

- L’encouragement à l’établissement du lien mère-enfant,

- La présence, l’écoute, le soutien et l’aide apportés au couple.

D’un point de vue plus pratique, ce rapport rappelle quels sont les gestes

nécessaires et suffisants à la surveillance d’un accouchement à bas risque

obstétrical.

Lors de la première phase du travail, il préconise une surveillance chaque heure

de l’état général et du comportement de la patiente, de la dynamique utérine, du

bien-être fœtal (enregistrement du rythme cardiaque fœtal vingt minutes par

heure ou auscultation tous les quart d’heure et vérification de la couleur du

liquide amniotique).

Ces éléments seront réévalués toutes les demi-heures lors de la seconde phase

du travail.

Quand à la dilatation cervicale et aux constantes de la parturiente, un examen

toutes les quatre heures est conseillé, quelque soit la phase du travail.

Par ailleurs, un intervalle maximum de deux heures doit être respecté entre les

mictions et la mobilité de la patiente doit être encouragée.

Lors de l’expulsion, l’ensemble des critères énoncés précédemment ainsi que la

descente fœtale doivent être estimés toutes les cinq minutes.

Quand à la troisième phase du travail, en prévention de l’hémorragie du post-

partum, il est recommandé une injection intramusculaire de dix unités

d’ocytocique après la naissance. En cas de non délivrance, sans hémorragie, dans

la demi-heure suivant la naissance il faudra pratiquer un sondage ou une

7 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

miction spontanée si possible, une mise au sein si souhaitée par la mère et une

légère traction sur le cordon ombilical; une délivrance artificielle n’intervenant

qu’en cas de non délivrance supérieure à une heure.

Enfin, il convient de favoriser le peau à peau tout en veillant à la rétraction

utérine tous les quarts d’heure et à la bonne adaptation du nouveau-né à la vie

aérienne. (9)

Pour conclure, on peut rappeler que « dans le cadre d’une naissance normale, il faut une

raison valable pour intervenir dans le processus naturel » (10). On comprend donc la

nécessité de réévaluer en permanence l’utilité réelle de chacun de nos gestes

afin de ne pas induire de complications lorsque le travail évolue correctement de

façon physiologique.

2/ ACCOUCHEMENT MEDICALISE

Au cours des siècles derniers, l’obstétrique a connu de nombreuses évolutions

tant sur un plan médical que d’un point de vue sociétal.

Actuellement, en France on peut noter que (données du réseau Audipog pour

l’année 2006) : (11)

- 64% des femmes accouchent sous analgésie péridurale (APD),

- 19% des accouchements sont déclenchés (principaux motifs :

accouchement programmé, terme dépassé, rupture de la poche des eaux sans

contractions, pathologie maternelle ou fœtale…)

- 18% des naissances ont lieu par césarienne et 11% par extraction

instrumentale.

8 MICHALLON Melodie (CC BY-NC-ND 2.0)

D’une manière plus générale on assiste à une systématisation des pratiques

entourant la naissance avec une technicisation de l’accouchement, même en cas

de grossesse à bas risque obstétrical.

2.1. Approche historique, socioculturelle et médico-légale de l’obstétrique (12 ;

13 ; 14 ; 15)

La grossesse et l’accouchement ont toujours été empreints d’influences

culturelles. La naissance n’est pas abordée sous un même angle en tout endroit de

la planète ni même au cours de l’histoire. Les progrès et découvertes

scientifiques du 18è siècle, l’évolution des études médicales et chirurgicales ont

peu à peu écarté les modèles traditionnels de naissance pour faire place à plus

d’instrumentation et de protocoles. Tout ceci a permis en quelques années de

réduire incontestablement les taux de morbidité et de mortalité maternelle, par

une plus grande hygiène notamment, puis progressivement de sauver de plus en

plus de nouveau-nés par une meilleure surveillance lors du travail et par le

développement des extractions instrumentales.

Cette sécurité apportée aux femmes enceintes a eu pour contrepartie une

perte d’intimité et d’humanité lors de la naissance. Pour plus de prévention et

pour éviter la survenue de toute complication il y a eu une médicalisation quasi-

systématique. Ainsi l’accouchement à domicile a progressivement laisser place à

l’accouchement hospitalier car jugé trop « dangereux » et ne représente

aujourd’hui plus que 1 à 2% des naissances. Par ailleurs, face à cette toute

puissance accordée à la médecine, « le fantasme du risque zéro (…) prédomine dans l’esprit

de la majorité des citoyens des pays industrialisés » (14). Ainsi, pour la plupart,

l’équipement technique rassure et rien d’imprévu ne doit survenir pendant

l’accouchement.

9 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

Face aux risques juridiques croissants et à la peur du médico-légal, de plus en

plus de protocoles sont mis en place par les établissements de manière à

uniformiser et justifier leurs pratiques.

Un autre point à aborder, relève plus de phénomènes sociétaux et culturels. En

effet, dans l’esprit du plus grand nombre, un accouchement physiologique, sans

intervention médicale technique, est synonyme de retour au passé, de danger et

est considéré comme un « arrièrisme sauvage » (14). Hors on ne peut comparer

l’accouchement physiologique de nos jours avec l’accouchement non médicalisé du

passé où les conditions sanitaires et les connaissances de l’obstétrique ne

pouvaient en aucun cas permettre une naissance physiologique.

Enfin, la politique périnatale française actuelle n’envisage pas la grossesse

comme physiologique. Un accouchement n’est considéré comme normal qu’a

posteriori, deux heures après la naissance, quand aucun élément pathologique

n’est survenu pendant les différentes phases du travail et du post-partum

immédiat (16). Dans d’autres pays européens, la vision et l’approche de la

grossesse est tout à fait différente car envisagée comme normale et ne

nécessitant, a priori, pas d’intervention médicale (16). Ces politiques déterminent

donc fortement la prise en charge des grossesses et l’évolution de l’obstétrique.

2.2. Conduite active du travail et de l’accouchement

2.2.1. Objectifs

Actuellement, il existe plusieurs méthodes permettant de déclencher ou

d’accélérer le travail. Pour prévenir les complications liées à un travail prolongé,

des lignes d’alertes et d’action sont déterminées, notamment la progression de la

dilatation de 1cm/heure et un maximum de 2heures de stagnation ou de non


progression fœtale. Lorsque ces limites sont atteintes une prise en charge du

travail est recommandée et nécessaire.

Ainsi on peut avoir recours à l’amniotomie, à la pose d’analgésie péridurale ou

encore à l’administration d’ocytociques en intraveineux. Hors, ces techniques

sont de plus en plus utilisées très précocement au cours du travail, voir parfois

en quasi-systématique alors même que le travail évoluait normalement jusque là,

pour les objectifs suivants :

- réduire la durée du travail et le taux de césarienne,

- éviter les dystocies,

- améliorer l’état néonatal,

- soulager et aider la mère.

2.2.2. Moyens de surveillance et de direction des différentes phases du

travail

Comme énoncé dans le paragraphe précédent, plusieurs techniques

fréquemment utilisées permettent un déroulement plus actif et supposé plus

rapide du travail, il est donc important de décrire leurs principaux effets.

L’amniotomie :

La rupture artificielle des membranes, pratiquée par la sage-femme ou le

médecin au cours du travail, a pour but de permettre une meilleure application de

la tête fœtale sur le col utérin et ainsi améliore la dilatation cervicale et la

progression fœtale. Une meilleure dynamique utérine est souvent remarquée.

Cette pratique s’est banalisée depuis les travaux publiés de K. O’Driscoll (17).

Les études menées se révèlent contradictoires. L’amniotomie précoce et

systématique raccourcit de manière aléatoire la durée du travail de 30 à 120

minutes sans pour autant réduire les taux globaux de césariennes et

11 MICHALLON Melodie

(CC BY-NC-ND 2.0)

d’extractions instrumentales. Par ailleurs, il a été noté une augmentation de la

fréquence des bradycardies précoces, variables sévères et tardives sur les

tracés d’enregistrement cardiaque fœtal comparativement à des groupes

témoins (18 ; 19 ; 20).

Enfin on peut rappeler le rôle fondamental de la poche des eaux dans la

protection du fœtus contre les infections. Il convient donc, en cas de travail

normal, de justifier par une raison valable une rupture artificielle précoce des

membranes.

Les ocytociques :

Leur administration en intraveineux peut se faire avant même le début du

travail, en cas de déclenchement artificiel. Ils peuvent être utilisés au cours de

l’accouchement pour relancer la dynamique utérine après la pose d’analgésie

péridurale, ou en cas de dystocie dynamique, avant ou après rupture des

membranes, lorsque la dilatation se fait à moins de 1cm/heure ou qu’il y a

stagnation (17).

Hors plusieurs essais ont démontré qu’en cas d’utilisation systématique de

l’ocytocine en l’absence de dystocie, les bénéfices sont modérés avec une légère

diminution de la durée de l’accouchement par rapport aux groupes témoins sans

médicalisation. En contrepartie une douleur plus intense serait ressentie par les

patientes et le monitorage continu indispensable entravant leur mobilité,

justifierait le plus souvent une analgésie péridurale (21). Par ailleurs, l’utilisation

d’ocytociques ne diminue pas le nombre d’extractions instrumentales ni de

césariennes en cours de travail (22 ; 23).

Enfin, ils sont utilisés en prévention de l’hémorragie du post-partum, selon les

recommandations de la HAS et de l’OMS (24 ; 25).


L’analgésie péridurale :

Depuis son essor dans les années 1970, cette méthode pharmacologique de

soulagement de la douleur a permis à de nombreuses femmes de vivre leur

accouchement plus sereinement et aux professionnels de pouvoir réaliser des

manœuvres obstétricales sans besoin d’anesthésie générale.

En 2008, au sein du réseau Aurore (Association des Utilisateurs du Réseau

Obstétrical et REgional en Rhône-Alpes), elle a concerné environ 73% des

accouchements toutes maternités comprises et 68% de ceux ayant lieu en

maternité de niveau 1 (26 ; 27). Son action bénéfique sur la détente maternelle

ne s’effectue cependant pas sans contrepartie. Ce type d’analgésie présente

certaines conséquences sur le déroulement du travail, avec :

- Une durée de travail augmentée de 15 à 30 minutes par rapport à des

groupes témoins,

- Une augmentation de la fréquence des dystocies dynamiques avec un

besoin plus important en ocytociques,

- Une réduction de la mobilité maternelle,

- Une diminution du réflexe de poussée avec, par conséquent, des efforts

expulsifs moins efficaces,

- Un retard de progression et de rotation de la tête fœtale dans le bassin

maternel entraînant une légère augmentation des dégagements en variété

postérieure,

- Un taux d’extractions instrumentales supérieur. (23 ; 28 ; 29)

Cependant, il n’y a pas de modification significative du nombre de césariennes ni

de l’état néonatal. Par ailleurs, l’évolution des pratiques se centre sur la

réduction du bloc moteur suite à la mise en place d’une analgésie péridurale.


(CC BY-NC-ND 2.0)

Ceci permettrait de fortement diminuer les doses d’anesthésiques utilisés et

donc d’en réduire les effets indésirables.

La direction du travail ne devrait donc pas être appliquée systématiquement en

cas de travail physiologique. Elle s’avère utile en cas de pathologie nécessitant

une prise en charge plus rapide de la naissance. Les pratiques énoncées ci-dessus

ainsi que d’autres telles que les touchers vaginaux rapprochés (intervalle de

moins de deux heures entre 2 TV), la direction des efforts expulsifs, la position

gynécologique lors de l’accouchement, l’épisiotomie… (etc.), ne doivent pas être

systématiques mais d’une indication médicale réelle (30).

2.3. Réseaux obstétrico-pédiatriques et résultats périnataux (31 ; 32)

En France, depuis le plan de périnatalité de 2005-2007 établi par le Ministre

de la Santé, on peut noter un développement croissant des réseaux de santé sur

tout le territoire. Ils visent à améliorer la sécurité et la qualité des soins tout en

apportant un contact plus humain. Dans le domaine périnatal, leur objectif est

d’organiser la naissance et de préparer à la parentalité grâce à une prise en

charge globale et continue tout au long de la grossesse, de l’accouchement et

dans les premiers mois de vie de l’enfant. Ainsi, ils souhaitent optimiser la

prévention et l’accompagnement des couples.

Ces réseaux sont donc composés de professionnels médicaux-psycho-sociaux

d’établissements privés, publics, de la PMI ou du secteur libéral, pour assurer

une continuité de soin. Ils favorisent les échanges entre les différents acteurs

et la mise en commun de leurs compétences.

Leur autre but est d’évaluer les pratiques professionnelles et de mener des

études multicentriques à partir des dossiers regroupés au sein du réseau. Ils se


(CC BY-NC-ND 2.0)

basent sur la comparaison d’indicateurs de périnatalité tels que la mortalité

périnatale et maternelle mais peuvent aussi développer des recueils de données

pour comparer divers critères. Ainsi, grâce aux tableaux établis par le réseau

Audipog, on peut retrouver les résultats obstétrico-pédiatriques concernant les

femmes à bas risque obstétrical, sujet de notre étude, en 2003 (7).

Figure 2 : tableau récapitulatif des résultats périnataux du réseau Audipog en 2003

Primipares Multipares

Début de travail spontané 76,60% 85,60%

Voie basse spontanée 61,60% 95,70%

Extraction instrumentale 23,30% 2,30%

Césarienne 15,10% 2,00%

Anesthésie péridurale 77,90% 48,80%

Apgar <= 7, à 5 min de vie 1,40% 1,20%

Réanimation néonatale 4,50% 0,70%

Transfert immédiat du nouveau-né 2,70% 0,60%


(CC BY-NC-ND 2.0)

3/ NAISSANCE PHYSIOLOGIQUE :

3.1. Définitions

Avant de débuter cette partie, il convient d’énoncer quelques définitions.

- Physiologique : qui concerne le fonctionnement, les propriétés d’un

organisme vivant, d’un organe, d’une cellule (dictionnaire Larousse). D’après

M.ODENT, ancien chirurgien et obstétricien de la maternité de Pithiviers

reconnu mondialement pour son militantisme en faveur d’un changement des

pratiques quand à la prise en charge de l’accouchement, « C’est une référence dont on

essaie de ne pas trop dévier : c’est ce qui est universel » (33).

- Eutocique : qui se déroule de façon normale, c’est-à-dire sans caractère

exceptionnel, conforme au type le plus fréquent, variable selon les sociétés,

l’époque et le lieu (dictionnaire Larousse). Possède une connotation culturelle

(13 ; 14).

Comme l’explique M.TRELAUN, ancienne sage-femme, dans l’un de ses livres :

« L’étude de la physiologie (…) de l’accouchement (…) est une science qui identifie les mécanismes

fondamentaux de l’organisme tant physiques (…) que chimiques (…) permettant l’enfantement »

(34).

Un accouchement physiologique est donc un accouchement naturel, qui se

déroule dans le respect du fonctionnement des corps de la mère et du fœtus.

L’accouchement n’est pas perturbé par des interventions médicales ou humaines

(lumière, bruits…), il fait appel à l’inné, aux réflexes archaïques. Il est de toute

évidence eutocique ; mais un accouchement eutocique, à l’inverse, n’aura pas

forcément été pris en charge dans le respect de la physiologie.


http://fr.wikipedia.org/wiki/Chirurgie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Obst%C3%A9tricien

3.2. Une demande croissante des parents (35 ; 36 ; 37 ; 38)

A l’heure des regroupements hospitaliers et de la médicalisation croissante de

la naissance, il existe une réelle demande de la part des couples de redonner plus

d’humanité et d’intimité à ce moment si précieux pour eux.

Chaque naissance est un évènement au sein d’une famille qui nécessite une

implication majeure des futurs parents dans l’accueil du nouveau-né. C’est un

moment clé quand à l’établissement des futurs liens parents-enfant. Avec la

technicisation grandissante en salle de naissance, de nombreuses femmes se sont

senties dépossédées de leur accouchement et désirent par conséquent qu’une

plus grande responsabilité leur soit accordée avec plus de liberté quand à leur

choix pour mettre au monde leur enfant. Ces couples souhaitent devenir les

acteurs principaux de la naissance et non plus être passifs. Ils veulent avoir une

réelle place et que l’on respecte leur singularité, leurs peurs, leurs attentes.

C’est ce qu’ils expriment notamment grâce aux projets de naissance mais

également à travers la création de groupes de parents réunis au sein

d’associations telles que le Collectif Inter-associatif Autour de la NaissancE

(CIANE) ou l’Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté (AFAR).

Par ailleurs, alors que de plus en plus de salles de naissance offrent la

disponibilité d’anesthésistes 24h/24, on remarque que 15% des accouchements

ayant lieu dans ces maternités se déroulent sans anesthésie (38).

De nombreuses sages-femmes revendiquent également leur place de spécialiste

de la grossesse et de la naissance. Hors, il existe une méconnaissance de la

physiologie de la naissance, de ses critères et de son déroulement de part la

nature plutôt médicalisée des études de sage-femme et sa description bien

souvent résumée à celle de la mécanique obstétricale.


3.3. Prise en charge physiologique du travail et de l’accouchement

3.3.1. Principes fondamentaux de l’enfantement

(13 ; 33 ; 39 ; 40 ; 41 ; 42)

Comme évoqué précédemment, la naissance physiologique relève de l’inné, des

compétences et du savoir présents au sein de notre cerveau primitif. Pour y

accéder la femme doit quitter le conscient, les émotions, les inhibitions, tout ce

qui la relie au monde civilisé. Pour permettre la physiologie il faut donc protéger

la femme de toute stimulation de son néocortex.

Comme dans une bulle, la femme pourra laisser s’installer un équilibre hormonal

nécessaire au bon déroulement de l’accouchement. Celui-ci se révèle être très

complexe de par l’interconnexion des diverses hormones impliquées ainsi que par

leur interdépendance avec tous les facteurs environnementaux. Chaque hormone

libérée chez la mère a son propre rôle dans les mécanismes obstétricaux, ce que

l’on peut résumer sous forme d’un schéma (figure 3 ci-après). Il est important de

noter que tout stimulus du néocortex, même minime, peut entraver la mise en

place de cette harmonie biochimique se produisant chez la mère.

Ainsi, comme l’explique M.Trelaün lors d’une conférence, « le processus de

l’accouchement est un processus inscrit dans le corps de la femme et il pourra se dérouler sans

encombre du moment que la femme l’écoute, se donne la liberté d’être instinctive et que personne

l’en empêche » (41).


Figure 3 : Schéma de la physiologie de la naissance (39)

Hormones Mécanismes

Taux cortisol placentaire alternance contraction/

et progestérone maternel détente utérine

Ocytocine lâcher prise dilatation cervicale

ouverture du bassin

Endorphines

progression fœtale

Prolactine

maturation pulmonaire du

bébé et préparation des glandes arrivée fœtale sur le muscle transverse périnéal

mammaires de la mère

réflexe expulsif

perte des repères et peur

énergie

Noradrénaline chez le bébé action

Adrénaline chez la mère

essorage pulmonaire Naissance

stimulation lobes olfactifs

acuité visuelle

redistribution sanguine acuité visuelle

ralentissements cardiaques

Délivrance

Adaptabilité vie aérienne

Rencontre mère-bébé


(CC BY-NC-ND 2.0)

Il est donc aisé de comprendre que la femme a besoin : (13 ; 33 ; 40)

- De se sentir en sécurité (physique, psychoaffective et médicale),

- D’avoir confiance en elle et en l’équipe médicale et soignante,

- De respect de son intimité,

- De conditions favorisant le relâchement (semi-obscurité, calme, peu

d’intervenants),

- De liberté de mouvement.

Ainsi, elle saura le plus souvent trouver les positions nécessaires à la

progression du fœtus et les plus antalgiques pour elle.

Enfin, il sera d’une grande importance de veiller à ce que ces conditions de la

physiologie soient respectées également en troisième partie de l’accouchement.

Il faudra favoriser la rencontre mère-enfant (toucher, regard…), créer une

atmosphère de confiance et d’intimité, de manière à permettre la décharge

d’ocytocine naturelle nécessaire au bon déroulement de la délivrance.

3.3.2. Contraintes liées aux pratiques classiques de l’accouchement (13 ;

33 ; 43 ; 44)

En salle de naissance, les contraintes imposées par la surveillance technique

sont multiples et tellement habituelles quelles en deviennent invisibles, dans la

normalité de l’accouchement. Hors, nombre de celles-ci peuvent venir perturber

voir bloquer le processus physiologique de la naissance.

Nous pouvons prendre l’exemple du monitoring continu lors du travail. Les

capteurs placés sur le ventre maternel et maintenus par des sangles sont le plus

souvent utilisés en continu tout au long du travail et de l’expulsion. Reliés par des

câbles à l’enregistreur, ils gênent souvent la femme dans sa mobilité d’autant plus


(CC BY-NC-ND 2.0)

que l’enregistrement s’avère parfois difficile dans des positions autres que le

décubitus dorsal.

Privée de sa liberté de position, la femme ne peut plus gérer sa douleur grâce à

la déambulation. De plus, le son n’étant pas toujours abaissé ou coupé, cela

entraîne une stimulation sonore de son néocortex et peut même générer un

stress maternel en cas de décélération. Tous ces éléments peuvent conduire la

femme à s’éloigner progressivement de la physiologie.

L’enregistrement cardiaque fœtal en discontinu permet quand à lui une

surveillance adéquate tout en n’entravant pas le processus physiologique, ainsi

que les capteurs sans fils laissant toute sa mobilité à la parturiente. Par ailleurs,

pour la surveillance du travail chez des patientes à bas risque obstétrical, il n’a

pas été démontré que la surveillance discontinue du rythme cardiaque fœtal

présentait plus de risque néonatal que la surveillance en continu (43). Ainsi, de

nombreux pays tels que les Etats-Unis ou encore le Canada recommandent une

surveillance discontinue pour ce groupe de patientes (44).

Il en est de même des touchers vaginaux trop fréquents qui vont, à chaque

examen, ramener la femme à une mesure médicale du déroulement de son

accouchement et donc la placer hors de son cerveau reptilien.

Il est par conséquent nécessaire de réduire nos interventions au strict minimum

et de supprimer tout geste inutile tant que le travail reste physiologique. Ainsi,

l’OMS a établi une classification des pratiques utilisées au cours d’un

accouchement normal selon leur utilité, leur efficacité et leur nocivité

(ANNEXE III).


(CC BY-NC-ND 2.0)

3.3.3. Rôle de la sage-femme tout au long de ce processus

(14 ; 33 ; 41 ; 45)

Lors du travail et de l’accouchement, la sage-femme prend un tout autre rôle,

complémentaire à sa vigilance médicale. Elle doit accompagner au mieux le couple

dans sa spécificité, réassurer la femme dans ses capacités, la soutenir, lui

apporter la sécurité qui lui est nécessaire. Elle laissera alors une place

prépondérante au père (ou a la personne que la femme aura choisi comme

accompagnant) de manière à ce que le couple retrouve son intimité et puisse

devenir l’acteur principal de la naissance.

La sage-femme sera donc discrète, attentive mais non-technicienne, tant

qu’aucune intervention n’est nécessaire au bien-être maternel ou fœtal. Mais elle

doit également observer, surveiller, écouter tout ce qui se passe dans le corps et

le comportement de la femme, de manière à déceler tout signe pré-pathologique.

« Ne rien faire » n’est pas tout laisser faire mais bien au contraire développer

une vigilance accrue basée sur les sens pour nous permettre de savoir où en est

la femme et jusqu’où elle peut aller tout en restant en sécurité.

Enfin, comme l’explique J.Lavillonnière c’est : «laisser une femme suivre son chemin qui

mène à l’accouchement en veillant à ce qu’elle ne trébuche pas trop, qu’elle puisse toujours se

relever. En l’aidant juste à découvrir qu’elle est capable de mener à terme et à bon port son

précieux fardeau » (41).

3.3.4. Limites de la physiologie

La sage-femme doit toujours rester attentive aux moindres signes pré-

pathologiques. En effet, au cours de tout accouchement, y compris avec prise en

charge physiologique de départ, on peut être amené à faire appel à la technique

médicale en cas de complications.


Il existe des limites personnelles à la physiologie telle que la douleur ; celle-ci

fait partie du processus physiologique mais il ne faut en aucun cas que

l’accouchement devienne une souffrance car cela pourrait laisser un mauvais vécu

à la mère et entraver, plus tard, la relation mère-enfant.

Par ailleurs, en cas de survenue de signes de souffrance fœtale, de dystocie

dynamique ou mécanique ou tout autre pathologie (complications d’une

hypertension artérielle, hémorragie…), une prise en charge médicalisée devra

être rapidement mise en place. Il faut donc aider la femme à accepter la

médicalisation lorsque cela est nécessaire.

D’autres limites, liées notamment à la charge de travail en salle de naissance ou

à la formation des sages-femmes peuvent influencer le déroulement de

l’accouchement. En effet, le manque de connaissances, de formation et de

pratique des professionnels de l’obstétrique en rapport à la physiologie de la

naissance entraîne, dans beaucoup d’établissements, des craintes et des a priori

non fondés. L’accouchement étant appréhendé comme potentiellement à risque,

ils préfèrent se conformer aux protocoles établis ce qui conduit le plus souvent à

une systématisation des pratiques. Enfin, le manque de personnel ne permet pas,

la plupart du temps, d’instaurer un accompagnement continu avec 1 sage-femme/

1 patiente, nécessaire au maintien de la physiologie au cours de la naissance et

diminuant les risques de complications (23), comme cela est recommandé par

l’OMS (10).


(CC BY-NC-ND 2.0)

Deuxième partie


1/ DESCRIPTION DE L’ETUDE

1.1. Problématique, hypothèses et objectifs

Notre étude a été prospective et s’est déroulée dans deux maternités de

niveau 1 de la région lyonnaise. Elle a pour objectif principal d’évaluer les

résultats obstétricaux et néonataux de l’accouchement physiologique et de les

confronter à ceux de l’accouchement avec prise en charge médicalisée/dirigée,

pour des groupes de patientes à bas risque obstétrical.

Nous définissons dans ce mémoire la direction du travail par l’utilisation de

thérapeutiques médicales comme la pose d’APD, l’amniotomie avant 8cms de

dilatation cervicale ou encore la perfusion intraveineuse d’ocytociques.

A l’inverse, la prise en charge physiologique s’entend par l’absence de

médicalisation pendant le travail et l’accouchement, hormis la rupture artificielle

des membranes éventuelle après 8cms.

Aujourd’hui, la direction du travail et de l’expulsion semble être pratiquée pour

apporter plus de sécurité autour de la naissance. Il apparait évident qu’en cas de

pathologie ou de grossesse à haut risque cette prise en charge est nécessaire

pour éviter toute complication.

La question se pose alors quand aux patientes à bas risque obstétrical. Pour ces

accouchements, une médicalisation systématique est elle réellement

indispensable et bénéfique ? Ne peut-elle pas devenir iatrogène ? Les indicateurs

périnataux sont ils différents en cas de prise en charge physiologique ou

médicalisée ? L’accouchement dans le respect de la physiologie présente t’il des

risques pour la mère et l’enfant ?


(CC BY-NC-ND 2.0)

Nos hypothèses quand à ce sujet ont été que, pour des patientes à bas risque

obstétrical :

- Le respect de la physiologie lors du travail et de l’expulsion donne de

meilleurs résultats périnataux comparativement à ceux d’un accouchement

médicalisé.

- L’accouchement physiologique en milieu hospitalier ne présente pas de

risques supérieurs à ceux de l’accouchement dirigé.

- L’accouchement médicalisé systématique peut induire des pathologies

iatrogènes au cours du travail et de l’expulsion.

Le but de notre enquête est donc de comparer l’impact et l’issue de ces deux

pratiques obstétricales de suivi et de prise en charge du travail et de

l’accouchement chez des femmes à bas risque obstétrical.

Nous souhaiterions par ailleurs que cette étude permette de valoriser les

bienfaits de la prise en charge physiologique de l’accouchement pour cette

catégorie de patientes.

1.2. Matériel d’étude

1.2.1. Recrutement de la population

Notre étude a été prospective avec recueil de données sur trois mois au sein de

deux établissements de niveau 1 de la région lyonnaise de manière à sélectionner

deux cohortes de patientes à bas risque obstétrical.

Le recrutement s’est donc effectué avec l’aide des sages-femmes de chacune

de deux maternités, qui après vérification des critères d’inclusion et d’exclusion

ont pu sélectionner les dossiers entrant dans les critères de l’enquête. Les

informations concernant chaque accouchement ont ainsi pu être retranscrites


(CC BY-NC-ND 2.0)

sur des feuilles pré remplies de recueil de données distribuées au début de

l’étude.

Le premier groupe compte 92 parturientes ayant bénéficié d’une prise en

charge physiologique dès le début du travail (souhaitée ou non) quelque soit

l’issue de l’accouchement. Parmi celles-ci on trouve 52% de primipares et 48% de

multipares, âgées de 19 à 41 ans, dont 59% sont entre 37SA et 40SA+3j et 41%

sont à terme dépassé.

La seconde cohorte est constituée de 64 parturientes ayant bénéficié d’un

accouchement avec prise en charge médicalisée classique. Elle regroupe 57% de

primipares et 43% de multipares, âgées de 18 à 43 ans, dont 72% sont entre

37SA et 40SA+3j et 28% sont à terme dépassé.

1.2.2. Critères d’inclusion :

- Accouchement à terme (37- 42 SA)

- Grossesse à bas risque obstétrical

- Grossesse unique avec pronostic d’accouchement voie basse favorable en

début de travail

- Travail spontané

- Toute parité comprise

- Femme en travail ayant un projet d’accouchement physiologique ou ne pouvant

bénéficier d’une APD initialement désirée, quelque soit l’issue de

l’accouchement (pour le premier groupe de patientes étudié),


(CC BY-NC-ND 2.0)

- Femme en travail bénéficiant d’une prise en charge médicalisée/active de

l’accouchement APD+/-RAM+/-SYNTO (pour le deuxième groupe de patientes

étudié).

1.2.3. Critères d’exclusion :

- Accouchement prématuré < 37 SA,

- Accouchement post terme > 42 SA,

- Déclenchement artificiel du travail,

- Césarienne programmée,

- Grossesse multiple, présentation du siège,

- Grossesse considérée à moyen ou à haut risque obstétrical,

- Antécédents ou pathologie modifiant le pronostic maternel et/ou fœtal

(utérus cicatriciel…)

- Femme en travail bénéficiant d’une prise en charge active APD+ /- RAM+/-

SYNTO dès le début de travail (pour le premier groupe de patientes étudié),

- Femme souhaitant une prise en charge physiologique du travail ou bénéficiant

d’une médicalisation secondaire pour survenue d’une pathologie (pour le

deuxième groupe de patientes étudié).

1.3. Critères évalués

- Obstétricaux : Durée du travail actif

Durée d’ouverture de l’œuf

Complications éventuelles du travail

Position d’accouchement


(CC BY-NC-ND 2.0)

Durée des efforts expulsifs

Issue de l’accouchement

Etat périnéal

Mode de délivrance et complications éventuelles

- Néonataux : Score d’Apgar

Réanimation néonatale et mutation éventuelles

Poids de naissance

Type d’allaitement

- Satisfaction des couples

1.4. Moyens d’analyse

Nous avons donc effectué une étude statistique comparative entre les deux

populations. Un test de khi-deux a été établi pour la plupart des variables

étudiées. Ainsi, il a été retenu que les tests présentant une probabilité d’erreur

inférieure à 5% (p<0,05) permettent de considérer comme significative la

différence entre les variables comparées.


(CC BY-NC-ND 2.0)

2/ RESULTATS STATISTIQUES

2.1. Mode d’accouchement en fonction du terme :

D’après ces deux graphiques et le risque d’erreur supérieur à 0,05 on peut

déduire que le mode d’accouchement n’est pas significativement modifié par le

terme de la grossesse. On peut donc considérer dans nos autres comparaisons de

variables que le terme n’a pas d’influence sur les résultats.

96%88%

2% 6%2% 6%

37 SA - 40SA+3j 40SA+4j - 42SA

Figure 4: Groupe avec prise en charge physiologique

Voie basse spontanée

Césarienne

Extraction instrumentale

82%

70,5%

4,5%11,8%13,5%

17,7%

37 SA - 40SA+3j 40SA+4j - 42SA

Figure 5: Groupe avec prise en charge médicalisée

Voie basse spontanée

Césarienne

Extraction instrumentale

0,25 < p < 0,5

0,05 < p < 0,1


2.2. Issue de l’accouchement en fonction de la prise en charge :

Les pourcentages obtenus ci-dessus montrent un taux de naissances par

extraction instrumentale et par césarienne supérieur lorsqu’il y a eu

médicalisation du travail. Aucun accouchement par forceps n’a eu lieu dans le

groupe avec prise en charge physiologique qui présente, par ailleurs, un nombre

de voie basse spontanée plus élevé.

2.3. Motifs des césariennes et des extractions instrumentales dans chaque

groupe :

Parmi les 9 extractions instrumentales ayant eu lieu chez les patientes avec

prise en charge médicalisée, 6 avaient pour cause une non progression fœtale et

3 étaient dues à des anomalies du rythme cardiaque fœtal lors des efforts

expulsifs. Dans ce même groupe, 3 césariennes ont été effectuées après

stagnation de la dilatation à 7cms pour 2 d’entre elles et à dilatation complète

pour la dernière. Pour la quatrième on ne connait pas le motif exact mais elle

s’est déroulée en cours de travail.

93%

3,50% 0% 3,50%

80%

6% 8% 6%

voie basse spontanée

ventouse forceps césar

Figure 6: Mode d'accouchement en fonction de la prise en charge

prise en charge physiologique prise en charge médicalisée p < 0,025


Dans le groupe avec prise en charge physiologique, 2 extractions par ventouse

on été pratiquées pour anomalies du rythme cardiaque fœtal et 1 pour stagnation

de la descente de la présentation. On retrouve également 2 césariennes pour

stagnation de la dilatation à 3 et 5cms et 1 pour anomalies du rythme cardiaque

fœtal en cours de travail.

2.4. Travail avec prise en charge physiologique :

TOTAL Prise en charge

physiologique souhaitée Prise en charge

médicalisée souhaitée

92 76 16

Parmi les patientes ayant bénéficié d’une prise en charge physiologique 17,4%

souhaitaient à leur entrée une prise en charge classique notamment avec APD.

Celles-ci n’ont pu en bénéficier pour cause d’un travail trop rapide, d’une contre-

indication à cette analgésie ou d’une impossibilité liée au service (salles de travail

classiques déjà occupées, temps d’arrivée de l’anesthésiste).

2.4.1. Evolution de la prise en charge au cours du travail :

84%

2,60% 2,60%9,20%

Accompagnement Physiologique

APD seule Ocytociques seuls APD et ocytociques

Figure 7: Prise en charge des accouchements avec projet physiologique


16% des patientes bénéficiant d’une prise en charge physiologique ont

nécessité une médicalisation en cours de travail. Toutes sont des primipares. Les

raisons de cette médicalisation sont, principalement la fatigue maternelle, mais

aussi les dystocies cervicales et dynamiques.

2.4.2. Mode d’accouchement des femmes avec prise en charge

physiologique de départ en fonction de la médicalisation

éventuelle:

En cas de médicalisation en cours de travail, la répartition des modes

d’accouchement se révèle modifiée. Tous les accouchements avec prise en charge

physiologique continue ont eu lieu par voie basse spontanée contre 45%

seulement pour l’autre partie du groupe.

100%

45%

0%

27,5%

0%

27,5%

Prise en charge physiologique continue

Médicalisation en cours de travail

Figure 8: Mode d'accouchement en fonction de l'évolution de la prise en charge du travail

Voie basse spontanée Césarienne Extractions instrumentales

p < 0,005


(CC BY-NC-ND 2.0)

2.5. Durée du travail en fonction de la prise en charge :

La durée du travail lors d’une prise en charge physiologique semble plus courte

pour les primipares et les deuxièmes pares. En revanche elle ne paraît pas

modifiée significativement pour les multipares d’au moins trois enfants.

2.6. Durée d’ouverture de l’œuf en fonction de la prise en charge :

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Primipares Deuxièmes pares

Multipares (>= 3)D

uré

e d

u t

rava

il en

mo

yen

ne

(heu

res)

Figure 9: Durée du travail en fonction de la prise en charge et de la parité


Accouchement médicalisé

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Primipares Deuxièmes pares

Multipares (>= 3)D

uré

e d

'ou

vert

ure

de

l'œu

f e

n m

oye

nn

e

(heu

res)

Figure 10: Durée d'ouverture de l'oeuf en fonction de la prise en charge et de la parité




(CC BY-NC-ND 2.0)

Pour les primipares la durée totale d’ouverture de l’œuf est peu modifiée par le

type de prise en charge du travail. Lors d’une naissance avec respect de la

physiologie chez les multipares, la rupture de la poche des eaux semble se faire

plus tardivement.

2.7. Déroulement de l’expulsion en fonction de la prise en charge :

La durée des efforts expulsifs reste inférieure à 30 minutes dans la majorité

des deux groupes. Cependant 24,4% des naissances avec prise en charge

physiologique ont lieu entre 30 et 60 minutes après le début des efforts

expulsifs.

46,5%

58,2%

29,1%

40%

24,4%

1,8%

Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée

Figure 11: Durée des efforts expulsifs dans chaque groupe

<15 minutes 15-30 minutes 31-60 minutes

p < 0,005


(CC BY-NC-ND 2.0)

2.7.1. Durée des efforts expulsifs et mode d’accouchement :

Les 24,4% de naissance du premier groupe après 30 à 60 minutes d’efforts

expulsifs ont toutes eu lieu par voie basse spontanée. De plus, tous les nouveau-

nés présentaient un score d’Apgar supérieur à 7 à 1, 5 et 10 minutes de vie, aucun

n’a nécessité de mutation en service de réanimation ni de ne néonatologie par la

suite.

La seule naissance ayant eu lieu après plus de 30 minutes d’efforts expulsifs

dans le second groupe a eu lieu par forceps, avec un score d’Apgar du nouveau-né

également supérieur à 7 à 1, 5 et 10 minutes de vie.

45,30%

26,80% 24,40%

0 0 01,20% 2,30% 0


Figure 12: Durée des efforts expulsifs et mode d'accouchement chez les patientes avec prise en

charge physiologique

Voie basse spontanée Forceps Ventouse

56,4%

30,9%

0%0% 3,6% 1,8%1,8% 5,5%0%


Figure 13: Durée des efforts expulsifs et mode d'accouchement chez les patientes avec prise en charge

médicalisée

Voie basse spontanée Forceps Ventouse


(CC BY-NC-ND 2.0)

2.7.2. Variété de dégagement :

Nous avons pu constater que les dégagements en variété postérieure

constituent 2,5% des accouchements avec prise en charge physiologique contre

11,7% de ceux avec prise en charge classique médicalisée. Nous avons souhaité

étudier les étiologies ou les facteurs favorisant probables. Ainsi, on retrouve les

répartitions suivantes concernant les variétés de dégagement en occipito-sacré

dans le second groupe :

Il y a significativement plus de dégagement en variété postérieure en cas de

rupture des membranes précoce avant 8cms. La fréquence des naissances en OS

diminue plus on respecte longtemps l’intégrité de la poche des eaux.

Parmi les 7 dégagements en OS, 6 ont eu lieu lors d’une prise en charge avec

APD.

4

21

Rupture avant 4 cms Rupture entre 5 et 9 cms

Rupture après 8 cms

Figure 14: Variété de dégagement en OS en fonction du moment de la rupture des

membranes

86%

14%

APD SANS APD

Figure 15: APD et variété de dégagement en OS (n=7)


2.8. Positions d’accouchement et état périnéal :

On note ci-dessus une plus grande variété de positions adoptées par les

patientes bénéficiant d’une prise en charge physiologique, avec une prédominance

des positions en décubitus dorsal (31%) et à quatre pattes (32,1%). Dans l’autre

groupe, seuls le décubitus dorsal (88,3%), latéral et la position assise sont

utilisées.

0%

20%

40%

60%

80%

100%



Figure 16: Positions d'accouchement en fonction de la prise en charge de l'accouchement

Décubitus dorsal

Décubitus latéral

Demi-assise

4 pattes

Accroupie

Suspendue

Debout

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Figure 17: Etat périnéal en fonction de la prise en charge de l'accouchement


p < 0,005


(CC BY-NC-ND 2.0)

L’état périnéal à l’issue de l’accouchement est significativement différent en

fonction de la prise en charge. Dans le premier groupe, on note une majorité de

périnée intact (46,5%) et de déchirure simple (1er et 2è degré de la

classification anglo-saxonne ANNEXE IV) (46). Concernant le groupe avec prise

en charge classique, une épisiotomie a été pratiquée chez 54,5% des patientes.

2.8.1. Etat périnéal en fonction de la parité :

Patientes avec prise en charge physiologique :

Patientes avec prise en charge médicalisée :

26

35

14

63 2

Primipares (43) Multipares (43)

Figure 18: Etat périnéal en fonction de la parité

Périnée intact Déchirure 1er et 2ème degré Episiotomie

5

9

57

22

10

Primipares (32) Multipares (26)

Figure 19: Etat périnéal en fonction de la parité

Périnée intact Déchirure 1er et 2ème degré Episiotomie

0,1 < p < 0,25

0,05 < p < 0,1


(CC BY-NC-ND 2.0)

D’après les deux graphiques précédents on note que la parité n’influe pas

significativement sur l’état périnéal dans chacun des deux groupes. Cependant

dans les deux on remarque que les primipares présentent moins de périnées

intacts et de ce fait plus de lésions périnéales que les multipares.

2.8.2. Etat périnéal en fonction de la position dans chaque groupe :

02468

1012141618

Figure 20: Etat périnéal en fonction de la position chez les patientes avec prise en charge physiologique (nombre de cas)

Périnée intact

Dechirure 1er et 2è degré

Episiotomie

0

5

10

15

20

25

30

35

Décubitus dorsal Décubitus latéral Assise

Figure 21: Etat périnéal en fonction de la position chez les patientes avec prise en charge médicalisée (nombre de cas)

Périnée intact

Dechirure 1er et 2è degré

Episiotomie


(CC BY-NC-ND 2.0)

En confrontant ces deux graphiques, on note que le décubitus dorsal, position la

plus fréquemment utilisée à l’accouchement, est celle présentant dans les deux

groupes la plus grande fréquence d’épisiotomie.

2.9. Poids de naissance et état périnéal :

Dans cette étude les moyennes des poids de naissance de chaque groupe sont

respectivement de 3472g pour le groupe avec prise en charge physiologique et

de 3308g pour le groupe avec prise en charge médicalisée.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

< 2,8 kgs 2,8 - 3,8 kgs > 3,8 kgs

Figure 22: Etat périnéal en fonction du poids de naissance chez les patientes avec prise en charge physiologique

Périnée intact

Dechirure 1er 2è degré

Episiotomie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

< 2,8 kgs 2,8 - 3,8 kgs > 3,8 kgs

Figure 23: Etat périnéal en fonction du poids de naissance chez les patientes avec prise en charge médicalisée

Périnée intact

Dechirure simple

Episiotomie

p < 0,005

p < 0,005


D’après ces deux graphiques, on peut noter que plus le poids de naissance

augmente, plus il y a de lésions périnéales et plus le nombre de périnée intact

diminue, quelque soit la prise en charge considérée. Par ailleurs, tous poids de

naissance confondus, on remarque une fréquence plus importante d’épisiotomies

dans le groupe avec prise en charge médicalisée ; à l’inverse il y a plus de

déchirures simples et de périnée intact chez les patientes avec prise en charge

physiologique.

2.10. Type de délivrance et complications en fonction de la prise en charge :

84%

15%16%

85%


Figure 24: Type de délivrance en fonction de la prise en charge

Délivrance naturelle Délivrance dirigée

92,10% 95%

7,90% 5%


Figure 25: Issue de la délivrance en fonction de la prise en charge

Délivrance complète sans complication

Complications de la délivrance

0,75 < p < 0,9


(CC BY-NC-ND 2.0)

D’ après ce graphique on peut noter que le type de prise en charge de la

délivrance n’influence pas significativement son issue. Le taux de complications

de la délivrance n’est pas significativement modifié.

Description des complications dans chaque groupe :

Dans le groupe des patientes avec prise en charge physiologique, nous avons

relevé 7 complications de la délivrance :

- 1 délivrance artificielle pour rétention placentaire,

- 6 hémorragies <800cc dont 1 après délivrance dirigée et 5 après délivrance

naturelle. La prise en charge a consisté pour 4 d’entre elles en

l’administration simple d’ocytociques. Les 2 autres ont quand à elles nécessité

une révision utérine de surcroît.

Dans le groupe des patientes avec prise en charge médicalisée, on note 3

anomalies de la délivrance :

- 1 délivrance artificielle avec révision utérine pour rétention placentaire

complète,

- 2 révisions utérines pour rétention placentaire partielle.

Chacune d’elle s’est déroulée à la suite d’une délivrance dirigée incomplète.

2.11. Score d’Apgar en fonction de la prise en charge :

Parmi les nouveau-nés après prise en charge médicalisée du travail chez la

mère, aucun score d’Apgar n’a été coté à moins de 8 à 1 minute de vie puis à 10 à

5 et 10 minutes de vie.


Dans le groupe physiologique, il n’y a eu qu’une seule naissance avec score

d’Apgar à 3 à 1 minute de vie ayant nécessité une réanimation. Le score a été

ensuite coté à 7 à 5 minutes de vie puis à 10 à 10 minutes de vie. Il n’y a pas eu

de mutation par la suite.

2.12. Type d’allaitement en fonction de la prise en charge :

Dans les suites de la naissance on remarque une différence significative dans le

choix du type d’allaitement. Cependant dans les deux groupes on note une

majorité d’allaitement maternel à la naissance.

91,8%

79%

8,2%

21%

Prise en charge physiologique

Prise en charge médicalisée

Figure 26: Type d'allaitement dans chaque groupe

Allaitement maternel

Allaitement artificiel

p < 0,025


2.13. Satisfaction des couples dans chaque groupe :

La satisfaction des couples quand à la prise en charge et au déroulement de la

naissance de leur enfant semble dans les deux cas être bonne voir, pour certains,

excellente.

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%


Figure 27: Satisfaction des patientes en fonction de la prise en charge

Mauvaise Moyenne Bonne Très bonne Excellente


Troisième partie


1/ ANALYSE DES RESULTATS

Nous rappelons que nos hypothèses quand au sujet de l’étude sont que, pour des

patientes à bas risque obstétrical :

- Le respect de la physiologie lors du travail et de l’expulsion donne de

meilleurs résultats périnataux comparativement à ceux d’un accouchement

médicalisé.

- L’accouchement physiologique en milieu hospitalier ne présente pas de risques

supérieurs à ceux de l’accouchement dirigé.

- L’accouchement médicalisé systématique peut induire des pathologies

iatrogènes au cours du travail et de l’expulsion.

1.1. Résultats obstétricaux en fonction de la prise en charge

1.1.1. Caractéristiques du travail et issue de l’accouchement

(Figures 1 à 10)

D’après l’analyse des graphiques présentés en seconde partie, nous avons pu

établir plusieurs conclusions quand au déroulement du travail et au mode

d’accouchement en fonction de la prise en charge, qui sont les suivantes :

Alors que, d’après la littérature, on aurait pu s’attendre à une diminution de la

durée du travail dans le groupe avec prise en charge médicalisée (17), l’étude a

révélé un phénomène inverse. La durée globale du travail actif semblerait plus

courte lors d’une prise en charge physiologique avec un écart variant de 60 à

150 minutes en fonction de la parité (figure 9), même avec un poids de

naissance moyen légèrement supérieur (+100g).


Il est important de noter que cette différence peut en partie s’expliquer du

fait que les femmes souhaitant un accouchement dans le respect de la

physiologie arrivent peut être à la maternité plus tard que les femmes

désirant une analgésie péridurale. Ne pouvant pas évaluer la durée du travail

effectuée à domicile, les sages-femmes se basent sur la dilatation cervicale et

l’avancée du travail à l’entrée de la patiente. Cependant, il semble tout de

même que la majorité des femmes soit arrivée en salle de naissance avant

5cms de dilatation.

Enfin, le travail apparait globalement moins long, quelle que soit la prise en

charge, chez les multipares ; résultat auquel on pouvait s’attendre.

La durée d’ouverture totale de l’œuf est en moyenne plus courte lors d’une

prise en charge physiologique, toutes parités comprises (figure 10). En effet,

dans le respect de la physiologie, la poche des eaux est conservée le plus

longtemps possible, de manière à protéger le fœtus des risques infectieux, à

lui permettre une meilleure accommodation et progression dans le bassin

maternel et pour lui assurer une plus grande tolérance des contractions

utérines. Aucune rupture artificielle des membranes (RAM) n’a été effectuée

avant 5cms de dilatation. Parmi les 9 RAM de ce groupe, seulement 3 ont eu

lieu entre 5 et 8cms de dilatation ; les 6 autres ont été pratiquées à dilatation

complète.

On note par ailleurs que la durée d’ouverture de l’œuf est nettement plus

longue chez les primipares (~8h) que chez les multipares (~1h15). Ceci

s’explique par un nombre supérieur de rupture spontanée des membranes en

début de travail chez les primipares.

Dans le groupe avec prise en charge médicalisée, on note une durée

d’ouverture de l’œuf plus longue, qui peut s’expliquer du fait d’une majorité de

RAM avant 6cms de dilatation cervicale.


La médicalisation du travail entraîne des taux significativement plus élevés

d’extractions instrumentales (14%) et de césariennes (6%) que l’accouchement

avec respect de la physiologie. En effet, dans ce groupe, parmi les 3,5% de

césariennes en cours de travail et les 3,5% de ventouses à l’expulsion, toutes

les femmes ont nécessité une médicalisation en cours de travail ; APD pour

fatigue maternelle, ocytociques pour dystocie dynamique isolée ou secondaire

à la pose d’APD.

Les motivations de ces extractions instrumentales sont les mêmes pour les

deux groupes : défaut de progression de la présentation fœtale, efforts

expulsifs inefficaces, anomalies du rythme cardiaque fœtal. Ces dernières

ainsi que la stagnation de la dilatation sont quand à elles responsables des

césariennes en cours de travail, quelle que soit la prise en charge considérée.

Or tous ces facteurs peuvent également être les conséquences éventuelles de

la médicalisation. En effet, l’APD, selon les doses d’anesthésiques utilisées,

peut induire un bloc moteur responsable de : (29 ; 30 ; 47)

- Diminution de la mobilité maternelle,

- Défaut de descente et de rotation de la présentation fœtale, entrainant un

plus grand nombre de variétés postérieures s’accommodant moins bien au

bassin maternel, augmentant la durée des efforts expulsifs et le nombre

d’extractions instrumentales,

- Diminution du réflexe expulsif chez la mère, donc efforts expulsifs moins

efficaces.

Il existe donc une réelle interdépendance de tous ces facteurs qui est à

prendre en considération.

Les femmes ayant bénéficié d’une prise en charge physiologique tout au long

du travail ont toutes donné naissance par voie basse spontanée, y compris

celles qui auraient souhaité une prise en charge classique de l’accouchement.


(CC BY-NC-ND 2.0)

On note par ailleurs, que parmi les femmes ayant un désir de naissance dans le

respect des conditions de la physiologie, 92% accouchent par voie basse

spontanée, contre 80% de celles ayant bénéficié d’une médicalisation

systématique dès le début de travail.

1.1.2. Déroulement de l’expulsion (figures 11 à 16)

La durée des efforts expulsifs n’influe pas sur l’état néonatal. Lors d’une prise

en charge physiologique, 75,6% des naissances ont lieu dans les 30minutes

après le début des efforts expulsifs. Il y a donc 24,4% des enfants qui

naissent après 30 minutes d’efforts expulsifs, tous par voie basse spontanée

et avec un score d’Apgar >7 à 1, 5 et 10 minutes de vie.

La durée des efforts expulsifs dépend également de la position adoptée par la

mère ; ainsi les durées comprises entre 30 et 60 minutes sont retrouvées

principalement pour les positions accroupies (2 sur 3), assise (2 sur 5), puis

décubitus dorsal (7 sur 26) et 4 pattes (5 sur 27).

On remarque par ailleurs, que presque toutes les naissances avec prise en

charge médicalisée (98,2%) se font avant 30minutes d’efforts expulsifs, y

compris lorsqu’elles ont lieu par extraction instrumentale. La limite à partir de

laquelle celle-ci doit être envisagée est donc souvent abaissée à 15 minutes au

lieu des 30 recommandées (23) alors que toutes n’avaient pas lieu pour

anomalie du RCF et ne nécessitaient donc pas une naissance urgente. Il aurait

parfois pu être laissé plus de temps à la femme pour tenter un accouchement

voie basse spontanée.

Un taux significativement supérieur de dégagement de la présentation fœtale

en occipito-sacré (OS) a été observé en cas de médicalisation du travail

(11,7% contre 2 ,5%). D’après l’analyse des résultats de l’étude, on a pu

s’apercevoir que ce taux était à mettre en lien avec le moment de la rupture


(CC BY-NC-ND 2.0)

des membranes et l’utilisation ou non de l’analgésie péridurale. En effet, plus

l’intégrité de la poche des eaux est respectée, moins il y a de dégagement en

OS car celle-ci facilite les mouvements de rotation de la tête fœtale. De

surcroit, parmi les 7 OS de l’étude, 6 ont eu lieu alors que la mère bénéficiait

d’une analgésie péridurale, instaurée depuis le début du travail (<4cms). Cela

peut être expliqué par le relâchement musculaire induit par l’APD empêchant

une rotation correcte de la présentation fœtale (30 ; 47 ; 48).

Enfin, lors d’une naissance dans les conditions de la physiologie, une plus

grande liberté de position est accordée à la femme, qui choisit alors celle

qu’elle ressent comme la plus adaptée au soulagement de la douleur et à la

progression fœtale. La position à 4 pattes est la position spontanément la plus

adoptée lorsque le libre choix est laissé à la patiente, suivie par le décubitus

dorsal (non gynécologique). On note que tout de même 14% des femmes

choisissent de se verticaliser au moment de l’expulsion (position accroupie,

suspendue et debout).

1.1.3. Etat périnéal (figures 17 à 23)

Il existe un réel bénéfice périnéal au respect de la physiologie. Les taux de

périnée intact et de simples éraillures avoisinent les 73% des femmes, toutes

parités comprises, avec une légère supériorité pour les multipares.

En corolaire, on observe donc un taux d’épisiotomie significativement diminué,

<5%, par rapport à la prise en charge médicalisée où leur nombre avoisine les

55%, toutes parités comprises, avec une prédominance chez les primipares.

De plus, dans le groupe avec prise en charge physiologique, le faible taux

d’épisiotomies est associé à une absence de déchirure compliquée du 3è et 4è

degré.


(CC BY-NC-ND 2.0)

Cette différence sur l’état périnéal entre les deux types de prise en charge

peut s’expliquer par les bienfaits de la mobilisation et de la liberté de position

de la mère au moment de l’expulsion. (49 ; 50)

Comme l’explique B De Gasquet dans son livre Bien-être et maternité,

« Pour aider le bébé, il faudrait que la mère elle aussi se mobilise au cours du travail, afin

d’orienter le bassin, de replacer l’utérus, de permettre que la résultante des forces aille dans

la bonne direction. Et spontanément, beaucoup de femmes vont s’adapter aux différents

moments, en raison des douleurs, des tensions et des pesanteurs. » (49)

Le respect du choix de position de la mère, ou la proposition de positions par

la sage-femme pour favoriser le dégagement et le relâchement périnéal, le

respect du réflexe expulsif, la non-direction des efforts de poussée, comme

cela a lieu lors d’un accouchement dans les conditions de la physiologie, ne sont

donc pas délétères pour le périnée et présentent même d’importants

bénéfices.

On remarque, par ailleurs, que plus le poids de naissance augmente, plus l’on

note de lésions périnéales, pour les deux groupes. Si l’on compare l’issue

périnéale de chaque catégorie de poids en fonction de la prise en charge, on

s’aperçoit que pour des nouveau-nés de même poids, les taux de périnées

intact ou lésés sont totalement inversés. Ce qui apparaît le plus surprenant est

que les femmes bénéficiant d’une médicalisation du travail et donnant

naissance à des enfants de poids <2,8kgs, sont celles qui présentent le plus

fort taux d’épisiotomie.

L’épisiotomie pratiquée chez 2/3 des primipares et près de 40% des

multipares dans le groupe avec prise en charge médicalisée classique, ne

présente pas de bénéfices périnéaux. Les motifs évoqués pour justifier cette

pratique, encore courante dans de nombreux établissements, ne sont ici pas

validés. Elle ne diminue pas le risque de déchirures périnéales graves,


d’incontinence urinaire ou anale, ni de prolapsus. La pratique systématique et

étendue de l’épisiotomie n’est pas recommandée, même en cas de suspicion de

macrosomie, d’extraction instrumentale, ou d’anomalie du rythme cardiaque

fœtal à l’expulsion (état néonatal non amélioré). (30 ; 51)

Les facteurs favorisant les lésions périnéales sont : la position gynécologique

obligatoire, la poussée en inspiration bloquée à glotte fermée, l’expression

abdominale, les extractions instrumentales et l’épisiotomie. (52 ; 53)

1.1.4. Mode de délivrance et complications (figures 24 et 25)

La prise en charge de la délivrance n’est pas la même dans les deux groupes.

Une délivrance naturelle est le plus souvent pratiquée dans le groupe avec

prise en charge physiologique (84%), excepté pour les patientes à haut risque

d’hémorragie primaire ou secondaire à une atonie utérine (troubles de la

coagulation, antécédents d’hémorragie du post-partum, âgées, durée du travail

prolongée, multiparité, distension utérine…). Celle-ci est décrite par une

surveillance régulière des pertes sanguines après la naissance, de la position

et de la tonicité de l’utérus, des battements au cordon. Le contact materno-

fœtal est favorisé et en cas d’allaitement maternel, une première mise au sein

est proposée. Il est important de veiller également à ce que la mère n’est pas

froid.

Dans le groupe avec prise en charge médicalisée, une délivrance dirigée est

effectuée quasi-systématiquement (85%). Elle consiste en une injection

prophylactique intraveineuse de 5UI d’ocytociques chez la mère, au moment du

dégagement de l’épaule antérieure.


Les recommandations actuelles du CNGOF sur la prévention du risque

hémorragique dans le post-partum immédiat sont les suivantes : (24)

— une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux heures qui

suivent un accouchement (accord professionnel). Cette surveillance porte

sur l’importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la

fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données

seront consignées dans le dossier de la patiente (accord professionnel) ;

— une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum

des gestes cliniques : au moment du décollement placentaire, traction

contrôlée du cordon associée à une contrepression sus-pubienne à l’aide de

la main abdominale. De plus, un massage de l’utérus sera effectué après

l’expulsion du placenta si l’utérus est hypotonique (grade A) ;

— un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet. La rétention de

cotylédons ou de membranes indique une révision utérine (accord

professionnel) ;

— une injection prophylactique d’ocytocine (grade B) ; cette administration

peut être faite soit au moment du dégagement de l’épaule antérieure de

l’enfant (délivrance dirigée) soit après l’expulsion du placenta (grade B). Elle

consiste en l’injection par voie intraveineuse directe lente (ou

intramusculaire) de 5 à 10 UI d’ocytocine ;

— une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé dans un délai

de 30 minutes (grade C).

La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute

hémorragie du post-partum.

92,1% des délivrances sont complètes et sans complications en cas de

délivrance physiologique, contre 95% lors de délivrances dirigées

systématiques.


(CC BY-NC-ND 2.0)

Il y a donc plus de complications en cas de délivrance naturelle mais après

calcul du test de khi-deux, on s’aperçoit que cette différence ne peut être

considérée comme significative.

Par ailleurs, au vu du détail de ces complications dans chaque groupe, on note

que, si la délivrance physiologique sans prévention médicamenteuse est

assortie d’une plus grande fréquence d’hémorragie du post-partum, celles-ci se

révèlent être modérées avec des pertes <800cc et traitées par simple

injection d’ocytocine. Le groupe avec délivrance dirigée, quand à lui, ne

présente pas d’hémorragie du post-partum mais s’est compliqué de plusieurs

rétentions placentaires totales ou partielles. Celles-ci ont nécessité délivrance

artificielle dans certains cas et révisions utérines. Ces gestes sont connus et

maîtrisés par la sage-femme ou le médecin, mais ne sont pas anodins, car ils

augmentent les risques infectieux et peuvent parfois être traumatiques pour

la mère.

En conclusion, les recommandations globales quand à la prévention

d’hémorragie de la délivrance sont respectée même en cas de délivrance

physiologique. Seule l’administration préventive d’ocytocine n’est pas

effectuée en cas de faible risque d’hémorragie. Cependant, les bénéfices de

cette systématisation se sont révélés être beaucoup plus importants pour les

femmes à haut risque (24) ; cette recommandation est de grade B ce qui

signifie qu’elle est fondée sur une présomption scientifique nécessitant des

essais comparatifs randomisés de plus forte puissance.


1.2. Résultats néonataux en fonction de la prise en charge

1.2.1. Etat néonatal à la naissance

Le score d’Apgar coté dès la naissance à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie permet de

surveiller l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Dans notre étude, il

n’y a pas différence significative entre les scores des nouveau-nés de chaque

groupe. Un seul enfant a présenté un Apgar à 3 à 1minute de vie, récupérant

après réanimation avec un score coté à 7 à 3 et 5 minutes, puis à 10 à 10 minutes

de vie. Il n’y a pas eu nécessité de mutation en service de néonatalogie et aucune

complication n’a été relevée par la suite. Les efforts expulsifs ont duré moins de

15 minutes ; le seul élément pouvant expliquer la difficulté d’adaptation du

nouveau-né est une durée du travail très courte (1h). La prise en charge

physiologique ne peut être mise en cause pour l’état du nouveau-né à la naissance.

1.2.2. Allaitement maternel dans chaque groupe (figure 26)

Près de 92% des femmes avec prise en charge physiologique choisissent

d’allaiter leur enfant contre 80% de celles de l’autre groupe. Cette différence

s’explique notamment par une différence d’état d’esprit entre les deux

populations. Les femmes souhaitant accoucher dans le respect de la physiologie

ont une approche plus naturelle en ce qui concerne tout l’environnement de la

grossesse.

Par ailleurs, certaines enquêtes ont montré l’influence de plusieurs facteurs sur

le choix d’allaitement, tels que la préparation à la naissance, le soutien dans le

post-partum (54)…facteurs plus souvent retrouvé dans le groupe avec prise en

charge physiologique.


(CC BY-NC-ND 2.0)

1.3. Satisfaction des couples en fonction de la prise en charge (figure 27)

Peu de différence existe entre les deux groupes quand à la satisfaction des

parents. De manière quasi-identique dans les deux populations, il ressort que

ceux ayant eu un vécu plus difficile de l’accouchement sont, le plus souvent,

moins satisfaits du fait d’une césarienne en urgence, d’une naissance par

extraction instrumentale, ou encore d’une lésion périnéale importante

(notamment épisiotomie).

C’est pourquoi il ne faut pas sous estimer l’importance de chacun de nos gestes

et tenter de toujours expliquer et prévenir au mieux les parents de l’évolution du

travail et de chacune de nos décisions, sans pour autant avoir un discours

alarmiste.

1.4. Comparaison des résultats obtenus avec ceux du réseau Audipog en 2003

(figure 2) :

Figure 28 : Tableau récapitulatif des résultats périnatals du réseau Audipog et de ceux obtenus

par l’étude

Réseau

Audipog Groupe avec prise en charge physiologique

Groupe avec prise en charge médicalisée

Accouchement voie basse

spontanée 78,65% 93% 80%

Naissance par extraction

instrumentale 12,80% 3,50% 14%

Naissance par césarienne 8,55% 3,50% 6%

Nouveau-né avec un Apgar

<= 7 à 5min de vie 1,30% 1,09% 0%

Réanimation néonatale 2,60% 1,09% 0%

Transfert immédiat du

nouveau-né 1,65% 0% 0%

Taux d’épisiotomies 44,60% 4,70% 54,25%


D’après la comparaison de tous ces résultats périnatals, on peut affirmer que

l’accouchement dans le respect de la physiologie présente de meilleurs résultats

globaux que la prise en charge médicalisée et que ceux regroupés au sein de

réseau.

Ce type de prise en charge n’est donc pas plus à risque de complications, tant

pour la mère que pour l’enfant.

On note, par ailleurs, que la médicalisation systématique du travail semble

provoquer une augmentation des naissances par extraction instrumentale et

césarienne, ainsi que le nombre de lésions périnéales provoquées (épisiotomies).

2/ AUTO-EVALUATION DE L’ETUDE

2.1. Taille de l’échantillon

Notre étude concerne des groupes de patientes à bas risque obstétrical, dont

les critères ont été définis d’après les classifications évoquées en première

partie. Le recrutement s’étant effectué en prospectif sur trois mois, les

échantillons obtenus sont, par conséquent, de taille restreinte. Les résultats de

l’étude doivent donc tout de même être interprétés avec prudence et restent à

valider par des études et essais à plus grande échelle.

2.2. Motivation des patientes

Les patientes souhaitant accoucher dans le respect de la physiologie, ont le plus

souvent une vision de la naissance plus naturelle. Celles-ci abordent

l’accouchement avec beaucoup de motivation et de confiance en leurs capacités.

Elles ont bien souvent longuement réfléchi sur la façon dont elles souhaitent


(CC BY-NC-ND 2.0)

mettre au monde leur enfant et ont considéré les risques éventuels que

comporte toute naissance. Dans ce groupe, on retrouve également un nombre

important de patientes ayant choisi un accompagnement global ou des techniques

de préparation à la naissance adaptées à leurs attentes, autres que classique.

Enfin, certaines femmes bénéficient d’une prise en charge physiologique sans

que ce ne soit leur choix de base, soit à cause de contre-indications à la pose

d’APD mais le plus souvent du fait d’un travail trop rapide. Ces femmes n’ont donc

pas été préparées à cette approche de la naissance, mais avec le soutien de la

sage-femme accompagnant leur accouchement, elles laissent tomber les

barrières du conscient et écoutent ce qu’elles ressentent à travers leur corps

pour devenir plus instinctives.

3/ DISCUSSION ET OUVERTURES

Actuellement, en France, on remarque que la physiologie est peu prise en

compte dans l’obstétrique. Or, d’après la demande croissante des couples et les

résultats de l’étude et de la littérature, il semble important d’élargir notre

réflexion en présentant un état des lieux de l’offre de soin autour de la

naissance.

3.1. Lieux et prise en charge de la naissance à l’heure actuelle

La conception actuelle de l’obstétrique repose sur « un postulat qui affirme que tout

accouchement présente des risques imprévisibles imposant, pour y faire face, que tous les

moyens humains et techniques soient à disposition » (16). Ceci a pour conséquence une

surmédicalisation de nombreux accouchements à bas risque, pouvant parfois se

révéler iatrogène.


Or, d’autres pays, notamment européens, aborde la grossesse sous un autre

angle, considérant que les risques peuvent être dépistés en cours de grossesse,

ce qui permet aux femmes « à bas risque » de pouvoir choisir un accouchement

non médicalisé (16).

Cette divergence de conception entraîne une répartition différente des

acteurs de la périnatalité et une approche globale de la naissance totalement

opposée. L’une est fondée sur la prévention continue des risques par une

augmentation de la technicisation et de la direction du travail, alors que la

seconde repose sur une stratégie de dépistage et une classification des

grossesses plus approfondie.

Par ailleurs, depuis les décrets de 1998 sur la périnatalité (55 ; 56), nous

assistons à une recentralisation de l’offre de soin, qui se concentre dans les

grandes structures hospitalières. De par la fermeture d’un nombre croissant de

petites maternités par manque de rentabilité, on note l’apparition de vides

géographiques créant un isolement pour de plus en plus de femmes enceintes.

Ceci entraîne donc pour elles plus d’insécurité tout au long de la grossesse.

De plus, il est constaté un manque important de professionnels de la

périnatalité et il n’est pas rare de voir aujourd’hui, qu’une même sage-femme ait

à prendre en charge 3-4 patientes en même temps, notamment dans les grands

centres. Les conséquences se portent alors sur la qualité du suivi et de

l’accompagnement offert aux couples, mais également sur les conditions de

travail des sages-femmes (57).

D’après une enquête nationale de la HAS en 2003 (58), le type de structure

accueillant la femme en travail dépend de :

- la proximité (54,3 %) ;

- la qualité de l’accompagnement (41,3 %) ;

- la connaissance du médecin ou de la sage-femme (41,0 %) ;

- l’absence de choix possible (7,1 %) ;


- la présence de complications (2,8%).

Cependant, le niveau de structure nécessaire doit également être adapté au

risque évalué de la grossesse et de l’accouchement.

Ainsi, les femmes à bas risque obstétrical ont la possibilité d’accoucher dans

des maternités de niveau 1, 2 ou 3 ; alors que, des femmes à haut risque ou

présentant une pathologie nécessitant des soins et une prise en charge

spécifiques, seront orientées directement en niveau 3.

Selon les résultats de l’enquête périnatale 2003 (58), les femmes ont accouché

pour :

_ 36,3 % en maternité de niveau I ;

_ 25,9 % en maternité de niveau IIa ;

_ 18,5 % en maternité de niveau IIb ;

_ 19,3 % en maternité de niveau III.

Ces regroupements hospitaliers, notamment créés dans le but d’augmenter les

moyens financiers, techniques et humains, ne montrent pas de bénéfices réels

sur la santé publique. En effet, si l’on compare les résultats, notamment en

matière de morbidité/mortalité maternelle et périnatale au sein des pays

européens (59 ; ANNEXE V), on remarque que la France malgré son cortège de

médicalisation a priori dans un but préventif, ne se trouve pas parmi les pays

présentant les meilleurs taux. Des pays tels que la Suède, la Finlande ou encore

la Norvège, où l’on retrouve une approche plus physiologique de la naissance,

regroupent les meilleurs taux de mortalité maternelle et néonatale.

Il apparaît donc nécessaire d’envisager une restructuration de notre politique

périnatale et un changement global de conception autour de la naissance pour

améliorer la santé périnatale en France.


(CC BY-NC-ND 2.0)

3.2. La physiologie en milieu hospitalier, possibilités et limites

Depuis les années 1970, pour répondre à la demande des parents, de

nombreuses maternités ont mis en place un espace appelé le plus souvent « pôle

physiologique », « salle nature », où il est proposé aux femmes un suivi du travail

et de l’accouchement plus naturel. Cette prise en charge ne peut être proposée

qu’aux femmes dont la grossesse est à bas risque obstétrical (critères

d’inclusion/exclusion décrits dans les protocoles de service). Ces groupes de

patientes, après accord de l’équipe médicale, pourront bénéficier d’une prise en

charge moins médicalisée, mais qui reste très protocolaire (60).

Ces pôles proposent donc aux patientes qui le désirent une offre de soin

différente et plus personnalisée. Cependant, ils ne remplissent pas totalement

les conditions nécessaires à l’instauration du processus physiologique chez le

couple mère-enfant. Par ailleurs, le manque de personnel ne permet pas un

accompagnement global avec une sage-femme pour une patiente.

En conclusion, on note l’effort en matière d’offre de soin plus élargie mais cela

reste encore assez éloigné du type de prise en charge proposé dans d’autres

pays européens (accouchement à domicile, maisons de naissance)

3.3. Une autre approche de la naissance : accouchement à domicile et plateaux

techniques (61 ; 62)

La place de l’accouchement à domicile apparaît comme plutôt marginale en

France. Elle représente environ 1% des naissances (environ 8000/an), par choix

ou par accouchement inopiné. Aujourd’hui, face au peu de considération et à

l’absence de compagnies assurant cette pratique, ou à des prix très onéreux,

seulement une soixantaine de sages-femmes offrent cette possibilité aux

couples qui en sont demandeurs.


(CC BY-NC-ND 2.0)

Pour permettre plus de sécurité en cas de complications, tout en gardant les

bénéfices d’une prise en charge globale par une même sage-femme tout au long

de la grossesse et de l’accouchement, la loi Evin de 1991, donne la possibilité aux

sages-femmes libérales d’accéder à des plateaux techniques. Il s’agit de

maternités choisissant d’ouvrir l’accès à leurs salles de naissance aux sages-

femmes libérales avec qui ils ont conclut un accord. Mais ceux-ci ne sont pas

encore très nombreux car la confrontation entre les deux types de pratiques

différentes se révèle difficile à mettre en place et à gérer entre l’équipe

médicale de la maternité et les sages-femmes libérales.

Dans la région lyonnaise on peut notamment citer le plateau technique de la

maternité de Givors, exemple de réussite quand à l’utilisation de cet accès. Ceci

peut être aussi de la vision de la naissance plus en adéquation entre les

professionnels de cette maternité et celles des sages-femmes libérales

pratiquant l’accouchement à domicile.

3.4. Une perspective d’avenir … les maisons de naissance (63 ; 64)

Depuis 1944 aux Etats-Unis, puis dans de nombreux autres pays, sont apparues

les premières maisons de naissance, alternatives à l’accouchement en structure

hospitalière et à l’accouchement à domicile, pour les femmes enceintes dont la

grossesse s’est déroulée de manière physiologique et ne présentant pas de

facteurs de risque de complications.

Ces nouveaux lieux, sous entière responsabilité des sages-femmes, accueillent et

prennent en charge les femmes à bas risque obstétrical. Ils offrent la possibilité

aux couples qui le souhaitent de donner naissance de façon autonome et active.

Basés sur le respect, l’écoute et la confiance, ils permettent un accompagnement

global de la naissance et une continuité des soins. En effet, le plus souvent,


(CC BY-NC-ND 2.0)

chaque patiente sera suivi par la même sage-femme (maximum deux) tout au long

de la grossesse, de l’accouchement et des suites de couche.

Inscrites au sein de réseaux périnatals, ces maisons de naissance assurent la

sécurité des patientes par des moyens de prévention et de dépistage des

pathologies, par la présence de matériel nécessaire à une prise en charge

immédiate de complications, ainsi que par une organisation protocolaire en cas de

transfert vers une structure hospitalière.

Les projets de maisons de naissance, évoqués dans le plan de périnatalité 2005-

2007 ont beaucoup de mal à voir le jour en France, malgré une forte demande

des particuliers et de nombreuses sages-femmes. En effet, ceux-ci devraient

alors faire partie d’une structure hospitalière et n’auraient donc pas leur

autonomie propre.



- Conclusion –

A l’issue de notre étude, nous pouvons conclure avec certitude que, pour des

patientes à bas risque obstétrical, une prise en charge physiologique du travail et

de l’accouchement donne de meilleurs résultats obstétricaux globaux qu’une prise

en charge médicalisée. Les résultats néonataux, quant à eux, ne semblent pas

modifiés en fonction du type de prise en charge.

Les craintes des professionnels quand au respect de la physiologie au moment de

la naissance ne sont donc pas justifiées par cette étude, qui tend plutôt à

rappeler ses bénéfices pour la mère et le nouveau-né.

L’évolution des mentalités et des attentes des parents en ce qui concerne la

mise au monde de leur enfant, tend à remettre en question la technicité

aujourd’hui devenue trop systématique, voir parfois iatrogène.

Le monde de l’obstétrique n’est pas figé. De nouvelles perspectives émergent

pour assurer un suivi plus global et respectueux du processus physiologique de

l’enfantement ; la sage-femme à un rôle prépondérant à jouer dans cette

évolution.


(CC BY-NC-ND 2.0)


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- LODEWYCKX K, PEETERS G, SPITZ B et al. , Centre fédéral d'expertise des

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- NATIONAL HEALTH INSURANCE BOARD OF THE NETHERLANDS, Final

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- ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Prise en charge intégrée de la

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- MERCIER F, L’actualité de la péridurale, 5è journée du collège national des

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- MINISTERE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES, Décret n°98-899 du

9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant

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- BLONDEL B, SUPERNANT K, DU MAZAUBRUN C, BREART G, Enquête nationale

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des Solidarités, de la Santé et de la Famille, 2005


DOCUMENTS NON PUBLIES

AUDFRAY M, Evaluation de la médicalisation systématique chez les primipares

à bas risque obstétrical, Mémoire en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de

sage-femme, Ecole de Bourg en Bresse, 1999-2003

MESSINA I, Primipares à bas risque obstétrical : comparaison entre

l’accouchement médicalisé à l’hôpital et l’accouchement physiologique à

domicile Mémoire en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de sage-femme,

Ecole de Bourg en Bresse, 2003-2007

MUNIER M, Accompagnement global avec accouchement à domicile en France

de 1997 à 2001, Mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme d’Etat de

sage-femme, université Paris V, 2001-2005

SICARD M, L'accompagnement global de la naissance par les sages-femmes

libérales : Qu’en est-il de la sécurité pour l'accouchement des patientes à bas

risque obstétrical ayant choisi le domicile ?, Mémoire en vue de l’obtention du

diplôme d’Etat de sage-femme, Université d’Angers, 2005-2009

VIOSSAT P, Une maison de naissance en Isère, un projet réaliste ?, Mémoire

en vue de l’obtention du Diplôme d’État de Sage-femme, Université de

Grenoble, 1996-2000

Documents de la maternité de Givors, Compte-rendu d’une conférence tenue

par M. Trelaün, Accouchement et positions, 22 pages

Réseau Aurore, Protocole prise en charge en pôle physiologique, 2010


COURS DISPENSES A L’ECOLE DE SAGE-FEMME

Chichoux F, Historique de la profession de sage-femme, cours dispensé à

l’école de sage-femme de Bourg-en-Bresse, 2006-2010

Trelaün M, Cours dispensés à l’école de sage-femme de Bourg en Bresse,

Physiologie de la grossesse et de l’accouchement, 2006-2009

SITES INTERNET

AFAR :

http://afar.naissance.asso.fr/

ANSFL :

http://www.ansfl.org/

http://www.ansfl.org/medias/doc/090429-statsAGN.pdf

CIANE :

http://www.ciane.info/

CNGOF :

http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_18.HTM

http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/mortalite_beh_2006.pdf



http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/rpc_episio2005.pdf

CNSF :

http://www.cnsf.asso.fr/

http://www.cnsf.asso.fr/pdf/CNN_CR_20Juin09.pdf


HAS :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil

http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/suivi_des_femmes_enceintes_-

_argumentaire.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HPP_recos.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HPP_rapport.pdf

MAPAR :

http://www.mapar.org/

Ministère de la santé :

http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/journee_perinatalite/pdf/05-ciane.pdf

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/journee_perinatalite/sommaire.htm

http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04/planperinat.pdf

http://www.sante.gouv.fr/drees/donnees/es2004/17naissance.pdf

OMS :

http://www.who.int/fr/

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242590845_fre.pdf


http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Réseau AUDIPOG :

http://www.audipog.net/perinat.php

http://www.audipog.net/pdf/DP_2006034.pdf

http://www.audipog.net/pdf/cahier_2002_2003.pdf

Réseau AURORE :

http://www.aurore-perinat.org/


http://www.aurore-

perinat.org/doc/File/ANNEE%202009/Resume_indicateurs_2008.pdf

http://www.aurore-

perinat.org/doc/File/ANNEE%202009/Rapport_final_Evaluation_Externe_Rese

au_AURORE_2008.pdf



ANNEXE I


ANNEXE II


ANNEXE III

Classification OMS des pratiques utilisées pendant un

accouchement normal

CATEGORIE A : Pratiques dont l'utilité peut être démontrée et qu'il convient

d'encourager

-Plan individuel déterminant où et avec l'aide de qui l'accouchement se déroulera, établi

avec la femme pendant la grossesse, et communiqué au mari/partenaire et, le cas

échéant, à la famille

-Evaluation des risques liés à la grossesse pendant les soins prénatals, et réévaluation à

chaque contact avec le système de santé et au moment du premier contact avec le dispensateur de soins pendant le travail, et jusqu'à la fin du travail

-Surveillance du bien-être physique et émotionnel de la femme pendant tout le travail et

l'accouchement, et à l'issue du processus de la naissance

-Boissons proposées à la parturiente pendant le travail et l'accouchement

-Respect du choix éclairé de la femme quant au lieu de la naissance

-Fourniture de soins pour le travail et l'accouchement au niveau le plus périphérique où

l'accouchement soit possible et sûr et où la femme se sente en sécurité et en confiance

-Respect du droit de la femme à l'intimité sur le lieu de l'accouchement

-Soutien empathique des dispensateurs de soins pendant le travail et l'accouchement

-Respect du choix fait par la femme des compagnons présents pendant le travail et

l'accouchement

-Fourniture aux femmes de toutes les informations et explications qu'elles souhaitent

-Méthodes non traumatiques et non pharmacologiques pour soulager la douleur pendant

le travail comme des massages et des techniques de relaxation

-Surveillance fœtale avec auscultation intermittente

-Usage unique des matériels jetables et décontamination appropriée du matériel à usage

multiple pendant tout le travail et l'accouchement

-Utilisation de gants pour le toucher vaginal, pendant l'expulsion du bébé et pour la

manipulation du placenta

-Liberté de choisir la position et de bouger pendant tout le travail

-Encouragement à choisir une position autre que dorsale pendant le travail

-Surveillance attentive de l'évolution du travail, par exemple au moyen du partogramme

de l'OMS

-Administration prophylactique d'ocytocine au troisième stade du travail chez les femmes

présentant un risque d'hémorragie de la délivrance, ou qu'une spoliation sanguine même légère peut mettre en danger

-Stérilité des instruments utilisés pour sectionner le cordon

-Prévention de l'hypothermie du bébé


-Contact dermique précoce entre la mère et l'enfant et encouragement à commencer

l'allaitement au sein dans l'heure qui suit la naissance, conformément aux directives de

l'OMS sur l'allaitement au sein

-Examen systématique du placenta et des membranes

CATEGORIE B : Pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il

convient d'éliminer

-Recours systématique au lavement

-Rasage systématique du pubis

-Infusion intraveineuse systématique pendant le travail

-Pose systématique de canules intraveineuses à titre prophylactique

-Utilisation systématique de la position dorsale pendant le travail

-Toucher rectal

-Utilisation de la radiopelvimétrie

-Administration d'ocytociques à tout moment avant l'accouchement de façon que leurs

effets ne puissent être maîtrisés

-Utilisation systématique de la position gynécologique avec ou sans étriers pendant le

travail

-Efforts de poussée soutenus et dirigés (manœuvre de Valsalva) pendant le deuxième

stade du travail

-Massage et étirement du périnée pendant le deuxième stade du travail

-Utilisation de comprimés oraux d'ergométrine au troisième stade du travail pour

prévenir ou arrêter une hémorragie

-Administration systématique d'ergométrine par voie parentérale au troisième stade du travail

-Lavage utérin systématique après l'accouchement

-Révision utérine systématique (exploration manuelle) après l'accouchement

CATEGORIE C : Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves

suffisantes pour les recommander fermement et qu'il convient d'utiliser avec

précaution tandis que les recherches se poursuivent.

-Méthodes non pharmacologiques utilisées pour soulager la douleur pendant le travail,

comme les plantes, l'immersion dans l'eau et la stimulation nerveuse

-Amniotomie précoce systématique pendant le premier stade du travail

-Pression sur le fond utérin pendant le travail

-Manœuvres visant à protéger le périnée et à gérer la tête du fœtus au moment du

dégagement

-Manipulation active du fœtus au moment de la naissance

-Administration systématique d'ocytocine, tension légère sur le cordon, ou combinaison des deux pendant le troisième stade du travail

-Clampage précoce du cordon ombilical

-Stimulation du mamelon pour augmenter les contractions utérines pendant le troisième

stade du travail


CATEGORIE D : Pratiques fréquemment utilisées à tort

-Interdiction d'absorber aliments et liquides pendant le travail

-Traitement de la douleur par des agents systémiques

-Traitement de la douleur par l'analgésie épidurale

-Monitorage électronique du fœtus

-Port de masques et de gants stériles par la personne aidant à l'accouchement

-Touchers vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de

soins

-Accélération par l'ocytocine

-Transfert systématique de la femme en travail dans une autre pièce au début du

deuxième stade

-Sondage de la vessie

-Encouragement à pousser dès le diagnostic de dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser

-Observance stricte d'une durée stipulée pour le deuxième stade du travail, une heure

par exemple, si l'état de la mère et du foetus est bon et si le travail progresse

-Extraction instrumentale

-Utilisation courante ou systématique de l'épisiotomie

-Exploration manuelle de l'utérus après l'accouchement


ANNEXE IV


ANNEXE V




Résumé

Aujourd’hui, il existe une demande réelle des couples de pouvoir bénéficier d’un

suivi plus global et personnalisé de la grossesse. Ce besoin se ressent également

au moment de l’accouchement où notre conception technicienne et productiviste

de la sécurité s’est faite au détriment de la sécurité globale, notamment

affective. Les performances médicales ont pris le pied sur le respect des

conditions de la physiologie, particulièrement en ce qui concerne les grossesses à

bas risque obstétrical.

Cette médicalisation croissante de la naissance est–elle justifiée ? Respecter

la physiologie au cours de l’accouchement entraîne t’il plus de risques que de le

diriger activement ?

Ce mémoire tente de répondre à ces interrogations en présentant une étude

comparative entre ces deux modalités de prise en charge, pour des patientes

dont la grossesse est à bas risque et le pronostic obstétrical est favorable.

L’analyse des chiffres obtenus et leur comparaison avec ceux de la littérature,

permet d’affirmer que l’accouchement dans le respect de la physiologie présente

de bons résultats périnatals globaux. Cependant, il faudra encore appronfondir

les études sur les effets de cette prise en charge, notamment sur des effectifs

plus importants, pour faire évoluer l’obstétrique française actuelle. Mais celle-ci

n’est pas figée et au vu des indicateurs périnatals et des conceptions

obstétricales de nos voisins européens, on peut s’attendre à une évolution des

mentalités et des pratiques des professionnels de la naissance.

TITRE : Patientes à bas risque obstétrical : Accouchement physiologique


Auteur : Mélodie MICHALLON

5 chemin de saint cyr

69370 SAINT DIDIER AU MONT D’OR

Année 2010
