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Ce dossier est disponible en téléchargement sur le site de la DSDEN de la Haute-Loire : http://www.ac-clermont.fr/dsden43/personnels/personnels-secteur-prive/
NOM d’usage : .................................................................................
Prénom(s) : ......................................................................................
Nom de naissance : ...........................................................................
ADRESSE : .....................................................................................
CP :………Ville : .............................................................................
Tel 1 : ...............................................................................................
Tel 2 : ...............................................................................................
Courriel : ..........................................................................................
Obs : ................................................................................................
→ Vous êtes un nouveau lauréat d’un des concours
des Professeurs des Ecoles → Stagiaire (PES) :
Vous devez remettre ce dossier AVANT le 14 juillet, de l’année
du concours, à la DDEC du PUY-DE-DOME
→ Vous êtes candidat à un poste de suppléant (MA2)
recruté dans le courant de l’année scolaire :
Vous devez remettre ce dossier à la DDEC concernée AVANT tout début de travail dans votre école.
DEMANDE
DE CONTRAT D’ENSEIGNEMENT
(Dossier d’embauche : Mise à jour du 10/06/2017)
Loi n°59-1557 du 31 décembre 1959 sur les rapports entre l’Etat et les établissements d’enseignement privés (loi Debré)
Ce dossier doit être transmis par l’enseignant à la DDEC du département concerné.
L’enseignant doit conserver une copie de l’intégralité de ce dossier.
Adresses des DDEC pour information :
□ - DDEC de l’Allier : La Madeleine, 20 rue Colombeau - 03000 Moulins
□ - DDEC du Cantal et de la Haute-Loire : La Providence, 4 Bd Chantemesse CS 70504 - 43009 Le-Puy-en-Velay cedex
□ - DDEC du Puy-de-Dôme : 28 rue Bernard Brunhes - 63100 Clermont-Ferrand
IMPORTANT :
En l’absence de réalisation de ce dossier d’embauche AVANT tout travail :
Aucune rémunération ne peut être mise en paiement
Aucun début de travail effectif ne doit être demandé au candidat
NB : joindre votre certificat médical d’aptitude physique à l’enseignement
Procédure d’acceptation de la candidature :
1° - Demande reçue à la DDEC concernée le : __ / __ / 201__
2° - Transmis par la DDEC concernée au SAEP43 le : __ / __ / 201__
3° – Dossier d’embauche validé par la DSDEN de la Haute-Loire le : __ / __ / 201__
4° – Confirmation d’acceptation de la candidature à la DDEC le : __ / __ / 201__
L’Inspecteur d’académie
DASEN de la Haute-Loire
Jean-Williams SEMERARO
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BORDEREAU DES PIECES ANNEXES
Arrêté du 21 novembre 1960
Libellés des documents Pièces jointes
(PJ)
Contrôle
PJ par le
candidat
Contrôle PJ
par les
destinataires
1 - Demande de contrat d’Enseignement
1) Demande de contrat
2) Notice individuelle avec RIB libellé au même NOM et à la même adresse
que votre adresse personnelle déclarée dans la notice.
Pièce n° 1
Annexe P n°1
+ RIB
DDEC
DASEN
2 - Renseignements d’ordre personnel sur le demandeur
3) Copie de la carte nationale d’identité (R/V) et de la carte VITALE (recto)
4) Extrait du Casier Judiciaire (à remplir et à retourner avec le dossier aux services
rectoraux)
5) Déclaration Négative de mesures disciplinaires
Pièce n° 2
Pièce n° 3
Pièce n° 4
3 – Renseignements d’ordre professionnel
1) Justification de diplôme
2) Information relative à l’examen médical
3) fiche de remboursement d’honoraires (avec RIB du médecin agréé)
4) CERTICAT MEDICAL d’aptitude à l’enseignement
5) Service hebdomadaire actuel
Pièce n° 5
Pièce n° 5a
Pièce n° 5b
à joindre
Pièce n° 6
Info
Info
Info
4 – Renseignements d’ordre familial et services antérieurs
1) Curriculum vitae
2) Livret de famille
3) Décompte des services antérieurs
4) Attestation de services
Pièce n° 7
Pièce n° 8
Pièce n° 9
Pièce n° 10
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Pièce n° 1
DEMANDE DE CONTRAT D’ENSEIGNEMENT
M. Mme .................................................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Né (e) le : … …/… …/19… … à ............................................................................. département ..........................
Exerçant les fonctions de .......................................................................................... ...............................................
Dans la (ou les) classe(s) de ..................................................................................... ...............................................
Dans l’établissement dénommé ................................................................................ ...............................................
sis à ........................................................................................................................... ...............................................
Etablissement bénéficiant d’un contrat d’association à l’Enseignement Public en date du .....................................
pour le secteur pédagogique comprenant les classes de ........................................... ...............................................
demande à Monsieur le Ministre de l’Education Nationale, conformément à la loi du 31 décembre 1959
modifiée, aux décrets n° 60-388 et 60-389 du 22 avril 1960 et au décret n° 60-745 du 28 juillet 1960 modifiés,
la conclusion d’un contrat d’enseignement en vue d’exercer un service complet (ou un demi-service)
d’enseignement en qualité de ................................................................................... ...............................................
................................................................................................................................... ...............................................
dans les classes de .................................................................................................... ...............................................
de l’établissement ci-dessus désigné.
Le soussigné(e) certifie sincères et véritables les renseignements fournis à l’appui de la présente demande.
Fait à ........................... , le … …/… …/… … … …
Signature
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Pièce n° 2
COPIE Recto/Verso
DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITE (CNI)
(ou copie titre de séjour en cours de validité)
COPIE Recto
DE LA CARTE VITALE
Fait à, le,
Joindre la copie de votre CNI (recto/verso)
Joindre la copie de votre carte VITALE (recto)
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NOM DU MAITRE : ........................................................ Prénom (s) : ..............................................................
(Eventuellement Nom de naissance)................................................ .....................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
Pièce n° 3
EXTRAIT DU CASIER JUDICIAIRE
A remplir et à retourner avec le dossier aux services académiques
Si votre Notice Individuelle (renseignements
administratif…noms des parents…) incluse à la page 4
du dossier est correctement complétée par vos soins, le
service académique de l’enseignement privé (SAEP) se
chargera de demander ce « Bulletin N°2 de votre casier
judiciaire à l’autorité concernée » .
Le cas échéant, vous pouvez vous dispenser de cette
formalité.
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Pièce n° 4
DECLARATION NEGATIVE
DE MESURES DISCIPLINAIRES
Je soussigné(e) ................................................................................................................................................
Né(e) : … …/… …/19… …
Demeurant à ....................................................................................................................................................
DECLARE
N’avoir fait l’objet :
- Ni de mesure d’exclusion de la fonction publique,
- Ni de mesure disciplinaire dans l’exercice de mes fonctions d’enseignement
Fait à .............................................. ,
le … …/… …/… … … …
Signature
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Certifié sincère et véritable ».
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Pièce n° 5
JUSTIFICATION DE DIPLOME
Fait à, le,
Joindre votre diplôme à ce feuillet.
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NOM DU MAITRE : .......................................................... Prénom (s) : ..............................................................
(Eventuellement Nom de naissance)................................................ .....................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
Pièce n° 6
SERVICE HEBDOMADAIRE ACTUEL
(le cas échéant)
DISCIPLINE
ENSEIGNEE
CLASSE OU COURS DE HORAIRE HEBDOMADAIRE ETABLISSEMENT
1) temps complet ou demi-service
2) Heures supplémentaires
Fait à .............................................. ,
le … …/… …/… … … …
Signature
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Certifié sincère et véritable ».
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NOM DU MAITRE : ........................................................ Prénom (s) : ..............................................................
(Eventuellement Nom de naissance) .................................................. .....................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ................................................. N°S.SOCIALE : .…/.…/.…/…./.…./..… Clé : .….
ADRESSE : ................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Tél. ..................................................................................................... e-mail : ...........................................................................................
Pièce n° 7
CURRICULUM VITAE
I - ETAT CIVIL
Situation de Famille : Célibataire Marié(e) Concubin(e)
Pacsé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Nombre d’enfants : ………. Enfants à charge : ……….
II – TITRES UNIVERSITAIRES
DIPLOMES (avec discipline) DATE D’OBTENTION AUTORITE L’AYANT DELIVRE
III – SERVICES ANTERIEURS : si vous avez déjà exercé dans l’enseignement privé public (joindre les
arrêtés)
Dans le premier degré ou le second degré,
Dans l’Académie de Clermont-Ferrand ou une autre académie
Préciser : la catégorie .............................................................. l’échelon : ......................................... l’indice : ......................................
DATE D’EXERCICE
(entrée – sortie) FONCTION (1) Quotité horaire ETABLISSEMENT
(1) Indiquer tous les emplois depuis l’âge de 18 ans y compris les emplois de non-enseignant
Fait à .........................................................,
le … …/… …/… … … …
Signature
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Certifié sincère et véritable ».
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NOM DU MAITRE : ........................................................ Prénom (s) : ..............................................................
(Eventuellement Nom de naissance)................................................ .....................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
Pièce n°8
LIVRET DE FAMILLE
Fait à __________________
Le ____________________
Signature :
Cochez la case correspondante à votre situation
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT (SFT)
Si vous estimez devoir percevoir le SFT, il vous appartient de télécharger le formulaire :
« Dossier initial de prise en charge de SFT » sur le site de la DSDEN 43 :
http://www.ac-clermont.fr/dsden43/personnels/personnels-secteur-prive/circulaires-imprimes/
formulaire A3
Copie du livret ci-jointe
Pas de livret de famille me concernant
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NOM DU MAITRE : ........................................................ Prénom (s) : ..............................................................
(Eventuellement Nom de naissance)................................................ .....................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
Pièce n° 9
DECOMPTE DES SERVICES ANTERIEURS
Synthèse des attestations de service : pièce n°10
A justifier par une attestation de service (Pièce N°10)
Fait à .............................................. ,
le … …/… …/… … … …
Signature
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Certifié sincère et véritable ».
N°
annexe
P.J
Période d’exercice Nom et adresse de
l’Etablissement Fonction
Classe ou
Discipline
Horaire
Hebdo
Total
Du Au AN MOIS Jrs
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NOM DU MAITRE : ........................................................ Prénom (s) : ..............................................................
(Eventuellement Nom de naissance)................................................ .....................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
Pièce n° 10
ATTESTATION DE SERVICE
Je soussigné(e) ................................................................................................................................................
Directeur/Directrice de l’établissement :……………………………………………………………
sis à ..................................................................................................................................................................
CERTIFIE
que M ...............................................................................................................................................................
né(e) le .............................................................. à .............................................................. dépt : ...................
a assumé dans cet établissement et à titre continu les fonctions enseignants suivantes :
Période Fonction
(1)
Classes dans lesquelles
l’enseignement
a été dispensé
Disciplines
(2)
Nombre
d’heures
hebdomadaires
Observations
du au
(1) Instituteur – Professeur – Moniteur – Surveillant – Directeur
(2) Cette colonne n’a pas a être remplie pour les classes du 1er
degré
Cette attestation est délivrée au vu du registre du personnel de l’Etablissement page ______.
Fait à ..................................... ,
le … …/… …/… … … …
Signature et cachet
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Certifié sincère et véritable ».
Si l’école n’existe plus, cette attestation peut être signée, à défaut du Chef d’établissement ou des Services Académiques, par le Directeur de
l’Enseignement Libre du diocèse où se trouvait l’école intéressée.
![n° 82 [décembre 2012] Éducationstat.ac-clermont.fr/PublicationsZoneDeLancement/DEPP_EetF_2012_… · n° 82 [ décembre 2012 ] Conditions de scolarisation et facteurs de réussite](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5f63dc7b875504213c10a601/n-82-dcembre-2012-n-82-dcembre-2012-conditions-de-scolarisation.jpg)
