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Dépistage du cancer de la
prostate : où en sommes-nous
en 2014 ?
Gilles Bellavance md
Urologue CH Le Gardeur
Conflits d’intérêts
Consultant et présentateur pour
toutes les principales compagnies
pharmaceutiques reliées à
l’urologie
Aucun autre lien financier ou
contractuel.
Introduction
• Le dépistage du cancer de la prostate est
un sujet en pleine évolution.
• Plusieurs controverses persistent et il est
difficile de dégager un concensus global.
• Il faut individualiser ses conduites au cas
précis.
Cas clinique #1
• Bruno 50 ans se présente pour visite de
contrôle annuelle.
– Pas de symptômes urinaires
– Pas antécédents familiaux de cancer
Cas clinique #2
• Bruno 50 ans se présente pour visite de
contrôle annuelle.
– Symptômes urinaires obstructifs significatifs
• Jet faible, sensation de vidange incomplète,
dribbling, nycturie.
– Pas antécédents familiaux de cancer prostate
Évaluation de l’HBP
• L’évaluation des SBAU-HBP inclut :
• L’anamnèse (y compris sur les maladies
concomitantes)
• SBAU-HBP et DÉ sont souvent concomitants
• L’examen physique (avec toucher rectal)
• Une analyse d’urine
• Un dosage de l’APS
• Marqueur sensible pour le volume de la prostate
• Recommandé chez les patients qui présentent une SBAU-
HBP et ayant une espérance de vie de plus de 10 ans
• L’évaluation de l’inconfort occasionné par les
symptômes
Toucher Rectal
Toucher rectal
Normal Douleur Augmentation
symétrique
(HBP)
Asymétrie Induration Nodule
Cas clinique #3
• Bruno 50 ans se présente pour visite de
contrôle post examen de laboratoire pour
évaluer un hypogonadisme acquis.
– Pas de symptômes urinaires
– Pas antécédents familiaux de cancer
– Dosage de la testostérone très bas
– Comorbidités de l’hypogonadismes présentes
• Ostéopénie, DE, syndrome métabolique….
Comment suivre ses patients avec
hypogonadisme sous TRT ?
Test Baseline 3 months Every 6-
12 months
Symptom Assessment
X X X
T Level X X X
PSA / DRE X X X
Hematocrit X X X
Adapted from Endocrine Society Guidelines. 2010
Cas clinique #4
• Bruno 50 ans se présente pour visite de
contrôle annuelle.
– Pas de symptômes urinaires
– Pas antécédents familiaux de cancer
– Le patient est inquiet du cancer de la prostate
et désire une évaluation.
Cas clinique #5
• Bruno 40 ans se présente pour visite de
contrôle annuelle.
– Pas de symptômes urinaires
– Multiples antécédents familiaux de cancer
• Père 48 ans, décédé 55 ans du cancer prostate
• Frère 42 ans, traité par prostatectomie radicale.
• Frère 37 ans en investigation pour APS à 15.
– Le patient désire votre avis sur l’APS….
Hérédité
Age au Dx parent # parents directs Risque relatif
70 1 1.0
60 1 1.5
50 1 2.0
70 2 ou plus 4.0
60 2 ou plus 5.0
50 2 ou plus 7.0
Facteurs de risque de cancer de
la prostate
• Hérédité et race
• BRCA-1 et BRCA-2
• Protéines animales
• Lien incertain avec le sélénium
• Pas de lien avec l’exercice
• Pas de lien avec la testostérone
• Pas de lien avec la fréquence sexuelle
• Pas de lien avec la vasectomie.
Épidémiologie
45 ans 1/2500
50 ans 1/476
55 ans 1/120
60 ans 1/43
65 ans 1/21
70 ans 1/13
75 ans 1/9
À vie 1/7
Qu’est ce que l’APS ?
• Glycoprotéine sécrétée par la prostate
pour liquéfier le sperme .
• Augmentation des valeurs lors de :
– Volume prostatique élevé
– État inflammatoire ou infectieux
– Traumatisme
– Cancer de la prostate
– Éjaculation récente
Qu’est-ce qui est considéré
comme un APS anormal ?
• Variation rapide du taux d’APS en l’espace de 1 an1
• 0,75 ng/mL/année si le taux d’APS est entre 4 et 10 ng/mL
• Taux d’APS élevé pour l’âge1,2
• 4,0 ng/mL fut à l’origine utilisé pour différencier l’APS normal
d’une hausse pathologique et reste la norme.
• Sensibilité améliorée par l’utilisation de références selon
l’âge
Groupe d’âge
40-49 50-59 60-69 70-79
Concentration d’APS
sérique (ng/mL) 0-2,5 0-3,5 0-4,5 0-6,5
1. Izawa et coll. 2011. Can Urol Assoc J. 2011;5:235-40; 2. Oesterling et coll. JAMA. 1993;270:860-4; 3. Moul et coll. J Urol. 2007;177:499-503.
Intervales des dosages de
l’APS
• Si 0 – 0.9 aux 4 - 8 ans
• Si 1,0 – 2.9 aux 2 – 4 ans
• Si 3.0 – 4.0 aux 1 – 2 ans
• Si plus de 4.0 aux années
• Si < 3.0 et plus de 70 ans : cesser
• Toujours contrôler une valeur anormale
Cancer au Canada 2013
Hommes % Femmes %
Prostate 24.5 (23 600) Sein 26.1 (23 800)
Poumons 13.8 (13 300) Poumons 13.3 (12 200)
Colon et rectum 13.8 (13 200) Colon et rectum 11.6 (10 600)
Vessie 6.1 (5 900) Corps de l’utérus 6.1 (5 600)
LNH 4.4 (4 300) Thyroide 4.8 (4 400)
incidence
Hommes : 96 200
Femmes : 91 400
Cancer au Canada 2013
Hommes % Femmes %
Poumons 27.2 (10 700) Poumons 26.3 (9 500)
Colon et rectum 12.7 (5 000) Sein 13.9 (5 000)
Prostate 10.0 (3 900) Colon et rectum 11.6 (4 200)
Pancréas 5.5 (2 200) Pancréas 6.0 (2 200)
Leucémie 3.8 (1 500) Ovaires 4.7 (1 700)
mortalité
Hommes : 39 400
Femmes : 36 100
Cancer de la prostate
• prévalence : 14.3% 1/7 (vie entière)
• Mortalité : 3.6% 1/28
Arguments POUR le dépistage
• Le dépistage trouve des cancers à un stade
précoce
• Si le test est négatif nous pouvons rassurer le
patient.
• Si le test est anormal, les chances de guérison
sont plus élevée
• Les chances de progressions vers les haut
stages sont diminuées
• La mortalité est diminuée
Arguments CONTRE le dépistage
• Possibilités de faux positifs avec effets
secondaires des examens.
• Possibilité de manquer un cancer et avoir une
fausse confiance.
• Possibilité de diagnostiquer une tumeur
indolente.
• Possibilités d’avoir des effets secondaires pour
un cancer indolent
Dépistage
• Dosage de l’APS et toucher rectal.
– Le toucher rectal est moins sensible que
l’APS en détection mais permet d’évaluer le
volume prostatique et la douleur
• Les autres mesures de l’APS et le PCA3
n’augmentent pas la valeur du dépistage
mais peuvent aider à la prise de décision
Échographie transrectale
• Test permettant la prise de biopsies
systématiques.
• Plusieurs complications
– Inconfort, hématurie
– sepsis pouvant aller jusqu’au décès
– Rétention urinaire
Traitement
• Attente sous surveillance
– Observation simple avec hormonothérapie
s’il y a progression ou symptômes.
– À considérer si la survie du patient est courte
à cause des comorbidités.
– Peu de symptômes mais aussi peu de
résultats!
– Indication dans le stade A1 lorsque l’APS est
bas et le grade < 7.
Traitement
• Radiothérapie externe
– Radiothérapie avec accélérateur linéaire au
niveau pelvien.
– Habituellement 35-40 traitements sur 7 à 8
semaines.
– Indication dans les stade A, B et C.
– Dans le stade D pour métastase douloureuse.
– Association avec l’hormonothérapie.
Traitement
• Complications de la Radiothérapie externe
– Brûlures locales
– Ténesme rectal, incontinence fécale (rare)
– Rectite radique, rectorragie, diarrhée.
– Pollakiurie, hématurie, cystite radique
– Impuissance progressive.
Traitement
• Radiothérapie par implants
– Traitement par implantation de particules
d’I125 sous échographie.
– Traitement en une seule séance.
– Utilité dans les stades A et B (T1-T2) de petit
volume, APS bas et de grade < 6.
– Risque élevé de rétention.
– Symptômes irritatifs.
Traitement
• Prostatectomie radicale
– Traitement de référence pour le cancer
localisé.
– Plus efficace que la radiothérapie chez les
jeunes (< 60 ans) et si le grade est élevé.
– Chirurgie bien maîtrisée par la majorité des
urologues avec morbidité faible.
– Permet un staging précis de la maladie.
Traitement
• Complications de la prostatectomie
radicale.
– Per-opératoire :
• Saignements, traumatismes rectal et urétéral.
– Incontinence d’effort et vessie hyperactive.
– Dysfonction sexuelle
– Sténose anastomotique
Traitement
• Castration chimique
– Agonistes LH-RH
• Lupron,
• Zoladex
• Suprefact-Depot etc…..
• Les molécules sont équivalents sur l’effet.
• La différence est dans la durée et la grosseur de
l’aiguille !
AUA Guidelines Statement • Standard: Directive statement that an action should
(benefits outweigh risks/burdens) or should not
(risks/burdens outweigh benefits) be taken based on Grade
A or B evidence
• Recommendation: Directive statement that an action
should (benefits outweigh risks/burdens) or should not
(risks/burdens outweigh benefits) be taken based on Grade
C evidence
• Option: Non-directive statement that leaves the decision
regarding an action up to the individual clinician and patient
because the balance between benefits and risks/burdens
appears equal or appears uncertain based on Grade A, B
or C evidence
AUA Guidelines Statement • Clinical Principle: a statement about a
component of clinical care that is widely agreed
upon by urologists or other clinicians for which
there may or may not be evidence in the medical
literature
• Expert Opinion: a statement, achieved by
consensus of the Panel, that is based on
members' clinical training, experience, knowledge,
and judgment for which there is no evidence
AUA Guidelines Statement - 1
• The Panel recommends against PSA
screening in men under age 40 years.
– (Recommendation; Evidence Strength Grade C)
AUA Guidelines Statement - 2
• The Panel does not recommend routine
screening in men between ages 40 to 54
years at average risk.
– (Recommendation; Evidence Strength Grade C)
AUA Guidelines Statement - 3
• For men ages 55 to 69 years the Panel recognizes that the
decision to undergo PSA screening involves weighing the
benefits of preventing prostate cancer mortality in 1 man for
every 1,000 men screened over a decade against the
known potential harms associated with screening and
treatment. For this reason, the Panel strongly recommends
shared decision-making for men age 55 to 69 years that are
considering PSA screening, and proceeding based on a
man's values and preferences.
– (Standard; Evidence Strength Grade B)
AUA Guidelines Statement - 4
• To reduce the harms of screening, a routine
screening interval of two years or more may be
preferred over annual screening in those men who
have participated in shared decision-making and
decided on screening. As compared to annual
screening, it is expected that screening intervals of
two years preserve the majority of the benefits and
reduce overdiagnosis and false positives.
– (Option; Evidence Strength Grade C)
AUA Guidelines Statement - 5
• The Panel does not recommend routine PSA
screening in men age 70+ years or any man
with less than a 10 to 15 year life
expectancy.
– (Recommendation; Evidence Strength Grade C)
• Some men age 70+ years who are in
excellent health may benefit from prostate
cancer screening.
Conclusion
• Le sujet du dépistage du cancer de la
prostate est en pleine évolution.
• Une conduite équilibrée est recommandée
et inclus une évaluation initiale du risque
et des désirs du patient.
• Le test parfait n’existe pas encore.
