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nnales Pharmaceutiques Françaises (2014) 72, 202—215
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
RTICLE ORIGINAL
éterminants de l’évolution de laharmacie hospitalière en France et auuébec : perception de pharmaciensospitaliers
eterminants of the evolution of hospital pharmacy in France anduebec: Perception of hospital pharmacists
A. Guérina, D. Lebela, N. Marandoa,S. Prot-Labartheb, O. Bourdonb,c,d, J.-F. Bussièresa,∗,e
a Unité de recherche en pratique pharmaceutique, département de pharmacie, CHUSainte-Justine (CHUSJ), 3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine, Montréal, Québec H3T1C5, Canadab Département de pharmacie, hôpital Robert-Debré, AP—HP, 48, boulevard Serurier, 75019Paris, Francec Faculté de pharmacie, université Paris Descartes, 4, avenue de l’Observatoire, 75270 Pariscedex 06, Franced Éducation et pratiques de santé EA 3412, université Paris Nord-13, 74, rue Marcel-Cachin,93017 Bobigny cedex, Francee Faculté de pharmacie, université de Montréal, 2900, Édouard Montpetit, Montréal, QuébecH3T 1J4, Canada
Recu le 6 septembre 2013 ; accepté le 7 janvier 2014Disponible sur Internet le 12 mars 2014
MOTS CLÉSPratiquepharmaceutique ;
RésuméContexte. — Les pratiques pharmaceutiques en milieu hospitalier ont évolué différemmententre la France et le Québec. Certes, cette évolution s’inscrit dans un cadre plus large, alors que
ais et québécois ont subi d’importantes transformations au fil des
Hôpital ; les systèmes de santé franc Évolution ;France ;Québecans pour faire face aux défis liés, entre autres, aux réalités économiques et démographiques.Objectif. — L’objectif principal est d’évaluer et de comparer la perception que les pharmacienshospitaliers francais et québécois ont des facteurs ayant davantage contribué à l’évolution dela pratique pharmaceutique dans leurs milieux respectifs.
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-F. Bussières).
003-4509/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2014.01.001
Déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière en France et au Québec 203
Méthode. — Il s’agit ici d’une étude descriptive transversale. L’étude porte sur un échantillonde pharmaciens hospitaliers expérimentés en France et au Québec. Nous avons ciblé un échan-tillon de convenance d’au moins 50 répondants par pays. Un questionnaire en ligne comportant15 activités pharmaceutiques, auxquelles sont reliés neuf facteurs susceptibles d’avoir influencél’implantation de chacune de ces activités dans chaque pays, a été utilisé. La moyenne desscores a été calculée pour chacun des neuf facteurs, pour chaque activité. La perceptiondes pharmaciens hospitaliers francais et québécois a ensuite été comparée. Une valeur dep inférieure à 0,05 a été considérée statistiquement significative.Résultats. — Deux cent soixante pharmaciens hospitaliers ont été directement contactés enFrance et 79 au Québec. Soixante-dix-huit pharmaciens francais et 77 pharmaciens québécoisont répondu à l’enquête, soit un taux respectif de réponse de 30 % et de 97 %. La hiérarchiedes facteurs ayant contribué à l’évolution de la pratique pharmaceutique était similaire entreles deux pays : les facteurs législatifs et normatifs ainsi que la préoccupation pour la gestiondes risques et de la qualité dominent ; les facteurs humain, économique, scientifique et de for-mation continue occupent une position relativement similaire. Par contre, le facteur actualité(6e position en France contre 10e position au Québec) et le facteur académique (10e positionen France contre 6e position au Québec) ont obtenu des scores inverses entre la France et leQuébec.Conclusion. — Il existe peu de données relatives aux déterminants de l’évolution de la pharma-cie hospitalière en France et au Québec. La hiérarchie des facteurs ayant contribué à l’évolutionde la pratique pharmaceutique est similaire entre les deux pays bien que des différences derang aient été constatées pour le facteur actualité et le facteur académisme. D’autres étudessont nécessaires afin de mieux comprendre les facteurs susceptibles d’influencer l’évolution dela pratique pharmaceutique en établissement de santé.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSPharmacy practice;Hospital;Evolution;France;Quebec
SummaryBackground. — Hospital pharmacy practice has evolved differently between France and Quebec.While this development is part of broader systems, French and Quebec hospitals have undergonesignificant changes over the years to cope with challenges, among others, the economic anddemographic realities.Purpose. — The main objective is to evaluate and compare the perception of French and Quebechospital pharmacists about the factors that have contributed to the evolution of pharmacypractice in their respective context.Methods. — This is a descriptive cross-sectional study. The study focuses on a sample of expe-rienced hospital pharmacists in France and Quebec. We targeted a convenience sample of 50respondents per country. An online questionnaire with 15 pharmaceutical activities to which areconnected nine factors that may have influenced the implementation of each of these activitiesin each country was used. The mean score was calculated for each of the nine factors for eachactivity. The perception of French and Quebec hospital pharmacists was then compared. A Pvalue less than 0.05 was considered statistically significant.Results. — Two hundred and sixty hospital pharmacists were directly contacted in France and79 in Quebec. Seventy-eight French pharmacists and 77 Quebec pharmacists responded to thesurvey, that is a respective response rate of 30% and 97%, respectively. The hierarchy of factorsthat contributed to the evolution of pharmacy practice was similar between the two coun-tries, legislative and regulatory factors as well as the concern for risk management and qualitydominate; scientific human, economic factors and training have a relatively similar position.For cons, the news factor (6th in France against the 10th position in Quebec) and the acade-mic factor (10th position in France against the 6th position in Quebec) obtained inverse scoresbetween France and Quebec.Conclusion. — There are few data on the determinants of the evolution of hospital pharmacyin France and Quebec. The hierarchy of factors that contributed to the evolution of pharmacypractice is similar between the two countries, although differences of rank were found for thenews and academic factors. Further studies are needed to better understand the factors thatinfluence the evolution of pharmacy practice in health care institutions.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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ntroduction
e nombreuses différences entre la pratique pharmaceu-ique hospitalière en France et au Québec sont répertoriées.eux enquêtes sur la pharmacie hospitalière, publiées auours des dernières années, illustrent l’écart entre les pra-iques pharmaceutiques en France et au Québec [1,2]. Lesrincipales différences répertoriées dans ces deux enquêtesont perceptibles en matière de dotation des pharmaciensc.-à-d. en moyenne 0,8 pharmacien pour 100 lits en Franceontre environ 6 pour 100 lits au Québec), de décentralisa-ion des pharmaciens dans les programmes de soins (c.-à-d.oins de 10 % des pharmacies ont un pharmacien à l’étageuotidiennement en France contre 44 % des établissementse santé au Québec où les pharmaciens dispensent desoins directs aux patients), de systèmes de distribution deédicaments (c.-à-d. une distribution encore globale danslusieurs établissements en France contre une distributionournalière individuelle nominative dans 90 % des établis-ements au Québec), de centralisation de la préparatione doses de médicaments à la pharmacie (c.-à-d. beau-oup d’établissements ont une autorisation de productionn France mais préparent un nombre limité de doses prêtes
l’administration par le personnel soignant contre plus de4 % des établissements de santé au Québec qui préparente nombreuses doses pour plus de 90 % des patients), deroit d’initier ou d’ajuster la thérapie médicamenteuse (c.--d. inexistant en France alors qu’il est répandu au Québec),’activité telles que l’évaluation et l’utilisation des médica-ents radiopharmaceutiques, des médicaments dérivés du
ang et des dispositifs médicaux (activités non confiées auharmacien au Québec).
Les pratiques pharmaceutiques en milieu hospitalier ontvolué différemment entre la France et le Québec. Certes,ette évolution s’inscrit dans un cadre plus large, alorsue les systèmes de santé francais et québécois ont subi’importantes transformations au fil des ans pour faire faceux défis liés, entre autres, aux réalités économiques etémographiques. Autant en France qu’au Québec, les phar-aciens hospitaliers ont dû entreprendre une réflexion pour
evoir leur rôle dans ce contexte et définir les orientationsrioritaires pour l’avenir. En France, le Syndicat national desharmaciens des établissements publics de santé a entreprisette réflexion en 2007, qui a mené à la publication de laeconde édition du Livre blanc de la pharmacie hospitalière,orizon 2012. La ministre de la Santé, de la Jeunesse, desports et de la Vie Associative du gouvernement francais,oselyne Bachelot, a reconnu que, depuis la parution dea première édition du Livre blanc en 1994, la pharma-ie hospitalière a connu des « mutations profondes, qui ontalorisé les qualités professionnelles des pharmaciens dansoutes leurs dimensions : scientifiques, experts incontour-ables du médicament et des dispositifs médicaux, acteursajeurs de santé publique, mais également gestionnaires
u encore référents assurance qualité » [3]. Au Canada,es réflexions similaires ont mené à l’adoption d’un plan’action pour la pharmacie par l’Association des pharma-iens du Canada et d’un plan stratégique, Vision 2015, par
a Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux (SCPH)4]. Ces deux documents identifient les orientations clés dea pratique pharmaceutique pour les années à venir afin deppt
A. Guérin et al.
ieux répondre aux développements du système de santé5].
Si les changements dans la pratique pharmaceutique sontndéniablement reconnus dans ces documents, nous avonsherché à évaluer la perception que les pharmaciens hospi-aliers francais et québécois ont des facteurs ayant eu unmpact sur l’évolution de la pratique pharmaceutique.
L’objectif principal de cette étude descriptive transver-ale est d’évaluer et de comparer la perception que lesharmaciens hospitaliers francais et québécois ont des fac-eurs ayant davantage contribué à l’évolution de la pratiqueharmaceutique dans leurs milieux respectifs.
atériel et méthode
chantillon
’étude a porté sur un échantillon de pharmaciens hospita-iers expérimentés (c.-à-d. ayant de préférence plus de cinqnnées d’expérience depuis l’obtention de leur diplôme)n France et au Québec. Les pharmaciens francais ont étéélectionnés à partir de la liste de diffusion de l’Associationour le développement de l’Internet en pharmacie (ADIPH)t par contacts personnels. Les pharmaciens québécoisnt été sélectionnés à partir du bottin des membres de’Association des pharmaciens des établissements de santéu Québec (APES) et par contacts personnels. Un échan-illon de convenance d’au moins 50 répondants par pays até ciblé.
ariables à l’étude
ne revue documentaire a été réalisée afin d’identifieres facteurs déterminants de l’évolution de la pratiqueharmaceutique et cibler des activités pharmaceutiquesospitalières plus ou moins présentes dans chaque pays.
partir de cette revue documentaire et après consensuse l’équipe de recherche (c.-à-d. 2 pharmaciens hos-italiers québécois, 2 pharmaciens hospitaliers francais,ne historienne québécoise et une interne en pharma-ie francaise), neuf facteurs ont été identifiés (c.-à-d.égislatif, normatif, académique, formation continue, éco-omique, humain, scientifique, risques et qualité, actualité)t 15 activités pharmaceutiques, (c.-à-d. centralisation àa pharmacie de la préparation des agents cytotoxiques,rise en charge des dispositifs médicaux/et de la stérilisa-ion, des médicaments dérivés du sang, des médicamentsadiopharmaceutiques, présence de pharmaciens dans leservices de soins, distribution journalière individuelleominative/distribution unidose, bilan comparatif desédicaments/histoire médicamenteuse, validation phar-aceutique des ordonnances, ajustement de la thérapieédicamenteuse, conseil aux patients/éducation théra-eutique, pharmacovigilance, dispensation ambulatoire,echnologies de robotisation, essais cliniques, évaluationes pratiques professionnelles). Compte tenu des diffé-ences de pratique et de terminologie entre les deux
ays, des définitions ont été rédigées pour chaque activitéharmaceutique. Les définitions des 15 activités pharmaceu-iques sont présentées dans le Tableau 1.
Déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière en France et au Québec 205
Tableau 1 Définitions des 15 activités pharmaceutiques.Fifteen pharmaceutical activities definitions.
Activités pharmaceutiques Définitions
Centralisation à la pharmacie de lapréparation des agentsantinéoplasiques
La centralisation de la préparation des agents antinéoplasiques à la pharmacierepose notamment sur l’aménagement d’un local, l’utilisation d’enceintes depréparation, la protection des travailleurs à l’aide de vêtements et la mise enplace de processus limitant les risques d’exposition et de contamination
Prise en charge des dispositifsmédicaux/Prise en charge de lastérilisation
La prise en charge des dispositifs médicaux et de la stérilisation repose sur lagestion (c.-à-d. réception, préparation, validation de prescription, dispensation)et la tracabilité par un pharmacien des dispositifs médicaux et de l’activité destérilisation
Prise en charge des médicamentsdérivés du sang
La prise en charge des médicaments dérivés du sang repose sur la gestion (c.-à-d.réception, validation de prescription, dispensation) et la tracabilité par unpharmacien des médicaments dérivés du sang
Prise en charge des médicamentsradiopharmaceutiques
La prise en charge des médicaments radiopharmaceutiques repose sur la gestion(c.-à-d. réception, préparation, validation de prescription, dispensation) par unpharmacien des médicaments radiopharmaceutiques
Présence de pharmaciens dans lesservices/programmes de soins
La présence décentralisée d’un pharmacien dans les services de soins permet lasurveillance de la thérapie médicamenteuse et le bon usage des médicaments ausein des équipes médicales et au chevet des patients (c.-à-d. pharmacieclinique/soins pharmaceutiques/prise en charge pharmaceutique globale dupatient)
Distribution journalière individuellenominative/Distribution unidose
La distribution journalière individuelle nominative repose sur la préparation et ladispensation des doses de médicament prise par prise pour chacun des patientsavec/sans robotisation
Bilan comparatif desmédicaments/histoiremédicamenteuse
Le bilan comparatif des médicaments/histoire médicamenteuse repose surl’analyse des divergences de prescriptions médicamenteuses entre le domicile,l’admission et la sortie d’hospitalisation
Validation pharmaceutique desordonnances
La validation des ordonnances (c.-à-d. analyse pharmaceutique) repose surl’analyse du dossier pharmacologique informatisé afin d’assurer le bon usage desmédicaments
Ajustement de la thérapiemédicamenteuse
L’ajustement de la thérapie médicamenteuse repose sur des interventionsréalisées par le pharmacien auprès des prescripteurs (c.-à-d. changement deposologie, de rythme d’administration, de forme galénique, etc.)
Conseil aux patients/éducationthérapeutique
Le conseil/l’éducation thérapeutique repose sur des activités de sensibilisation,d’information, d’apprentissage, d’accompagnement psychosocial auprès despatients en ce qui concerne le bon usage des médicaments
Pharmacovigilance La pharmacovigilance repose sur la surveillance du risque d’effet indésirablepotentiel ou réel résultant de l’utilisation des médicaments, incluant ladéclaration locale ou nationale aux autorités compétentes par un pharmacien
Dispensation ambulatoire La dispensation ambulatoire repose sur la rétrocession/distribution demédicaments achetés par l’établissement de santé à des patients nonhospitalisés/ambulatoires
Technologies de robotisation Les technologies de robotisation reposent sur l’implantation d’ensacheuse, decarrousel, de pompes de remplissage, de cabinets automatisés décentralisés, dedéblistériseuse, de robots de pige, etc. pour améliorer l’efficacité et la sécurité ducircuit du médicament
Essais cliniques Les essais cliniques reposent sur la gestion (c.-à-d. réception, préparation,validation de prescription, dispensation, la gestion de l’inventaire, les retours,destruction), l’évaluation des protocoles, la randomisation des médicaments derecherche par un pharmacien
Évaluation des pratiques L’évaluation des pratiques professionnelles repose sur une démarche
professionnelles d’amélioration des pratiqrésultats obtenus avec les
ues consistant à comparer les pratiques effectuées et lesrecommandations professionnelles
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util de mesure
n questionnaire a été concu afin d’évaluer quels fac-eurs ont le plus influencé l’évolution des pratiques auxeux des pharmaciens hospitaliers sondés. Le questionnaireible 15 activités pharmaceutiques auxquelles sont reliéseuf facteurs susceptibles d’avoir influencé l’implantatione chacune de ces activités dans chaque pays. Les répon-ants ont qualifié les neuf facteurs pour chaque activitéharmaceutique comme étant déterminant, contributif ouans influence. Le questionnaire a été publié sur survey-onkey.com et envoyé aux pharmaciens hospitaliers. Leuestionnaire est présenté en annexe (Annexe 1). Les phar-aciens ciblés ont été contactés directement par courriel
t, dans certains cas, par téléphone, afin de préciser lesbjectifs et les retombées attendues de notre enquête etinsi de maximiser le taux de réponse. Les pharmaciensiblés étaient invités à solliciter les pharmaciens de leurervice ou département de pharmacie pour répondre au son-age. L’enquête a été réalisée du 8 au 29 janvier 2013. Leséponses obtenues sur surveymonkey.com ont été extraitesers Microsoft Excel® et les données ont été analysées dansPSS® 17.0 (Chicago, IL).
nalyse
n score de 0 a été attribué à la réponse « sans influence »,n score de 1 à la réponse « contributif » et un score de 3 à laéponse « déterminant ». La moyenne des scores a été cal-ulée pour chacun des neuf facteurs, pour chaque activité.n score supérieur ou égal à 2 a été jugé important. La per-eption des pharmaciens hospitaliers francais et québécois ansuite été comparée. Les moyennes attribuées aux facteursour chaque activité ont été comparées entre la France ete Québec par un t-test. Une valeur de p inférieure à 0,05 até considérée statistiquement significative.
ésultats
eux cent soixante pharmaciens hospitaliers ont étéirectement contactés en France et 79 au Québec. Soixante-ix-huit pharmaciens francais et 77 pharmaciens québécoisnt répondu à l’enquête, soit un taux respectif de réponsee 30 % et de 97 %.
Globalement, 3,2 % (n = 5) des répondants avait une expé-ience de moins de 5 ans, 11,6 % (n = 18) entre 5 et 10 ans,7,1 % (n = 42) entre 11 et 15 ans et 58,1 % (n = 90) plus de5 ans.
Le Tableau 2 présente le score moyen global par facteuréterminant de l’évolution de la pratique pharmaceutiquen France et au Québec. La hiérarchie des facteurs ayantontribué à l’évolution de la pratique pharmaceutique estimilaire entre les deux pays : les facteurs législatifs et nor-atifs ainsi que la préoccupation pour la gestion des risques
t de la qualité dominent ; les facteurs humain, économique,cientifique et de formation continue occupent une positionelativement similaire. Par contre, le facteur actualité (6e
osition en France contre 10e position au Québec) et le fac-eur académique (10e position en France contre 6e positionu Québec) ont obtenu des scores inverses entre la Francet le Québec.
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A. Guérin et al.
La Fig. 1 présente la moyenne des scores attribués pares pharmaciens francais aux déterminants de l’évolutione la pharmacie hospitalière. La Fig. 2 présente la moyennees scores attribués par les pharmaciens québécois auxéterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière.es 135 comparaisons effectuées, 45 comportent une dif-érence statistiquement significative entre les répondantsrancais et québécois. De plus, les proportions attribuéesux réponses « déterminant » et « contributif » sont pluslevées au Québec qu’en France. En effet, les facteursnt été considérés « déterminants », pour 23 cas sur 45, et
contributifs » dans 22 cas sur 45.
iscussion
l existe peu de données permettant de comparer et deommenter l’évolution de la pratique pharmaceutique enrance et au Québec. Cette étude descriptive, en mettantn évidence neuf facteurs ayant influencé le développemente la pharmacie hospitalière en France et au Québec, per-et d’évaluer les facteurs ayant eu un impact sur l’évolutione la pratique du point de vue des pharmaciens hospitaliers.es facteurs nous permettent d’analyser les différentes per-eptions que les pharmaciens francais et québécois ontuant aux principaux facteurs ayant influencé les change-ents dans leurs milieux respectifs.
acteurs législatifs et normatifs
a pratique de la pharmacie est largement réglemen-ée, tant en France qu’au Québec. De plus, au courses 15 dernières années, de nombreux textes législatifs etormes professionnelles ont été adoptés dans chacune desntités juridiques.
En France, la législation de la pratique pharmaceutiqueospitalière est régie par le Code de la santé publique.e décret 2000-1316 du 26 décembre 2000, relatif auxharmacies à usage intérieur, autorise l’implantation deharmacies à usage intérieur dans différents types de struc-ures publiques et privées [6]. Ce décret compte plusieursrticles régissant notamment l’implantation, l’installation,e fonctionnement, les conditions d’autorisation des locauxes pharmacies à usage intérieur et la responsabilité desharmaciens. L’article R5126 du décret définit les missionsonfiées à la pharmacie à usage intérieur (PUI) (c.-à-d. ges-ion, approvisionnement et dispensation des médicamentst dispositifs médicaux stériles, réalisation des préparationsagistrales à partir de matières premières ou de spécia-
ités pharmaceutiques, division des produits officinaux). Sine PUI dispose de locaux, du personnel, des équipementst des systèmes d’information requis par la réglementa-ion, une autorisation à exercer d’autres activités peut alorstre octroyée. La réalisation des préparations hospitalières
partir de matières premières ou de spécialités pharmaceu-iques, la réalisation des préparations rendues nécessairesar les expérimentations ou essais des médicaments, la déli-rance de certains aliments diététiques, la stérilisation des
ispositifs médicaux, la préparation des médicaments radio-harmaceutiques comptent parmi ces activités.La première procédure de certification de la Haute Auto-ité de santé, datant de juin 1999, visait quant à elle à
Déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière en France et au Québec 207
Tableau 2 Score moyen global par facteurs déterminants de l’évolution de la pratique pharmaceutique en France et auQuébec.Mean global score for determinants of the evolution of hospital pharmacy in France and Quebec.
Facteurs 1-Actualité
2-Scientifique
3-Formationcontinue
4-Académique
5-Économique
6-Humain
7-Législatif
8-Risqueet qualité
9-Normatif
Québec 1,1 1,2 1,2 1,3 1,6 1,6 1,8 2,0 2,0France 1,3 1,2 1,2 1,0 1,3 1,6 2,1 2,1 1,8
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promouvoir la mise en œuvre de démarches d’améliorationcontinue de la qualité dans les établissements de santé[7]. Cette certification a été mise à jour en 2010 et elleinclut notamment une norme concernant la prise en chargemédicamenteuse du patient en établissement de santé.Le bon usage des antibiotiques, la continuité et la coor-dination de la prise en charge du patient, l’éducationthérapeutique du patient et la sortie du patient sont lesprincipaux critères évalués par cette norme [8]. Elle rendaussi obligatoire l’évaluation des pratiques profession-nelles des pharmaciens et des préparateurs en pharmaciehospitalière au sein d’une démarche plus globale qu’estle développement professionnel continu [9]. Notons parailleurs que l’évaluation des pratiques professionnelles estintégrée dans le décret du 14 avril 2005 du Code la santépublique [10].
En 2005, le décret no 2005-1023 du 24 août, relatif aucontrat de bon usage des médicaments et des produits etprestations, a été implanté [11]. Ce dernier a pour objectif,notamment, d’améliorer et de sécuriser le circuit du médi-cament. Ainsi, l’établissement doit a minima informatiserle circuit du médicament, développer la prescription et ladispensation à délivrance nominative, tracer la prescriptionet les indications comme pour les médicaments hors groupehomogène de séjour, développer un système d’assurance dela qualité et centraliser la préparation des anticancéreux.Par ailleurs, depuis 2008, tout professionnel de santé ayantconnaissance ou ayant constaté un risque d’erreur ou uneerreur médicamenteuse peut le signaler à l’Agence natio-nale de sécurité du médicament et des produits de santé[12]. En 2009, l’Ordre des pharmaciens de France a éditéun document reprenant les missions et la réglementationse rapportant à la pratique pharmaceutique hospitalière(p. ex. : Code de la santé publique, bonnes pratiques depharmacie hospitalière, bonnes pratiques de préparation,circulaires). La Société francaise de pharmacie cliniquea publié, en 2010, le référentiel de pharmacie hospita-lière (7 chapitres, 32 références, 111 critères, 248 pages) quiregroupe les dispositions législatives et réglementaires ainsique les normes s’appliquant à la pharmacie hospitalière[9]. L’arrêté du 11 avril 2011, relatif au management de laqualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médi-caments dans les établissements de santé, veille à ce quele processus de prise en charge médicamenteuse du patient« soit identifié et analysé en vue de garantir la sécurité du
patient dans l’établissement de santé et de contribuer à lasécurité sanitaire par la remontée d’informations relativesà la sécurité des soins au niveau régional et, le cas échéant,au niveau national [13]. »dtqc
Le resserrement du cadre législatif en France aendu inévitable, dans les établissements, l’amorce d’uneéflexion globale sur la prise en charge médicamenteuse.es derniers ont aussi dû évaluer le besoin de doter lesharmacies des équipements, technologies et ressourcesumaines nécessaires pour répondre aux missions dévolues,uitte à affecter les ressources aux activités obligatoires et
sous-traiter ou abandonner des activités dites optionnellesu regard du projet hospitalier.
Au Québec, de nombreuses lois et normes sont entrées enigueur au cours de la dernière décennie et ont eu un impactignificatif sur l’évolution de la pratique des pharmaciens enilieu hospitalier, bien qu’elles soient généralement venues
anctionner des pratiques déjà en vigueur dans plusieursilieux. D’abord, le projet de loi 90 (Loi modifiant le Codees professions et d’autres dispositions législatives danse domaine de la santé), adopté en 2002, constituait uneéforme professionnelle majeure qui sanctionnait le droit’initier une thérapie et d’ajuster des médicaments parrdonnance collective pour les pharmaciens. Puis, le pro-et de loi 41 (Loi modifiant la Loi sur la pharmacie) estntré en vigueur en 2013. De nouvelles activités sont doréna-ant réservées aux pharmaciens, soit la « prolongation d’unerdonnance pour une période déterminée, l’ajustement’une ordonnance, la substitution d’un médicament à celuirescrit en cas de rupture d’approvisionnement complèteu Québec de celui-ci, l’administration d’un médicamentfin d’en démontrer l’usage approprié, la prescription deertains médicaments lorsque aucun diagnostic n’est requis14] ». De plus, la prescription et l’interprétation d’analysese laboratoire sont des activités que peuvent réaliser lesharmaciens exercant dans un centre exploité par établis-ement de santé ou de services sociaux.
Par ailleurs, de nombreux organismes ont adopté desormes qui ont eu pour effet de complexifier le cadre norma-if pour la pharmacie hospitalière. L’organisme certificateurgrément Canada a présenté, en 2008, la norme sur la ges-ion des médicaments, qui comprenait au moins 10 pratiquesrganisationnelles requises en lien avec le circuit du médica-ent. Les premiers standards de pratique (2010), les normes
ur les préparations magistrales non stériles (2012) et sté-iles (2013) de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ),es critères d’agrément du circuit du médicament du minis-ère de la Santé et des Services sociaux (2008), les guidese prévention de manipulation de médicaments dangereuxe l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du
ravail du secteur des affaires sociales (2008) constituentuelques exemples d’éléments faisant maintenant partie duadre normatif que les pharmaciens doivent respecter. Étant
208 A. Guérin et al.
Activités pharmaceutiques Facteurs dét erminants de l’évol ution de la prati que pharmaceutique hospitalière
4-Académ
iques
2-Scientifique
3-Form
ation C
ontinue
1-Actualités
5-Économ
iques
6-Hum
ains
9-Norm
atifs
8-Risque/Q
ualité
7-Législatifs
Total 1,0 1,2 1,2 1, 3 1,3 1, 6 1,8 2,1 2,1
Ajustement de la thérapie médi camenteuse 1, 4 1,7 1,7 1,4 0,9 1, 9 1,0 2,2 1,0
Disp ens ation ambulat oire 1, 0 0,7 0,8 0,9 1,3 1, 4 1,8 1,3 2,6
Bilan comparatif médic amenteux 1, 0 1,2 1,4 1,5 1,1 1, 7 1,2 2,3 1,0
Centralisation à la pharmacie de la préparation des agents antinéoplasiques 0, 9 1,2 1,3 1,1 1,9 1, 5 2,4 2,3 2,7
Distribution journal ière ind ividuelle nominative 0, 6 0,9 0,9 1,4 2,1 2, 1 1,5 2,3 1,7
Prise en charge des disp ositifs médicaux/ Prise en charge de la stérilisation 0,9 1,0 1,3 1,3 1,6 1, 7 2,6 2,3 2,8
Évaluat ion des pratiqu es professio nnelle s 0, 8 1,7 1,5 1,2 0,8 1, 7 1,9 2,1 2,2
Essais cliniq ues 1, 0 1,1 0,8 0,7 1,0 1, 3 2,1 1,5 2,7
Conseils au x pat ients/Éducation thérapeu tique 1, 2 1,2 1,8 1,0 1,3 1, 8 1,2 1,9 1,7
Prise en charge des médicaments dérivés du sang 0, 8 1,1 0,7 1,9 0,8 1, 0 2,0 2,3 2,9
Pha rmacovigilance 1, 0 1,5 0,9 1,9 0,4 1, 0 1,8 2,1 2,6
Présence de pharmaciens dan s les services de soins 1, 3 1,2 1,5 1,3 1,9 2, 2 1,3 2,2 1,3
Prise en charge des médicaments radio phar mace utiques 1, 3 0,9 1,1 1,3 1,2 1, 3 2,6 2,3 2,9
Technologie de robotisation 0, 3 0,9 0,8 1,1 2,4 2, 3 1,3 2,0 1,0
Validation phar maceutique des ordonnance s 1, 4 1,5 1,5 1,8 1,4 1, 8 1,8 2,5 2,1
Légende : Force de contr ibuti on à l’ évoluti on de la pharmacie hospit alière :
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igure 1. Moyenne des scores attribués par les pharmaciens franean scores for the determinants of the evolution of pharmacy pr
onné que l’ensemble du cadre normatif auquel sont sou-is les pharmaciens hospitaliers québécois compte plus de
00 critères, il n’est pas étonnant que les facteurs législa-ifs et normatifs dominent en tête du classement de notreondage et aient été identifiés comme principaux vecteurs
e changement par les répondants.Conscients de la portée des lois et normes sur leur pra-ique, les pharmaciens répondants à notre enquête ont
lpe
ux déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière. attributed by French pharmacists.
lacé les facteurs législatif et normatif respectivementn 1re et 3e position en France, et en 3e et 1re posi-ion au Québec. Sept activités pharmaceutiques ont obtenun score de 2 ou plus en France (c.-à-d. prise en chargees médicaments radiopharmaceutiques, centralisation à
a pharmacie de la préparation des agents cytotoxiques,rise en charge des médicaments dérivés du sang, prisen charge des dispositifs médicaux et de la stérilisation,
Déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière en France et au Québec 209
Légende :
Force de contr ibuti on à l’ évoluti on de la pharmacie hospit alière :
Activités ph armaceutiques Facteur s déter min ants de l’ évolution de la pratique pharmaceut ique hospitalière
1-Actualités
2-Scientifiques
3-Formation
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Total 1,1 1,2 1,2 1,3 1,6 1,6 1,8 2,0 2,0Aju stement de la thérap ie médic amenteuse 1, 1 1,9 2,1 2,3 1, 2 1,8 1, 6 2, 1 2, 1
Dispensation ambulatoire 0,7 0,3 0,4 0,3 1,9 1,2 2,1 1,3 1,5
Bilan comparatif médic amenteu x 1, 4 1,2 0,9 0,8 1, 7 1,6 1, 8 2, 4 2, 5Centralisation à la pha rmacie de la préparati on des agents antinéopla siques 1, 3 1,6 1,0 1,0 1, 8 1,3 2, 1 2, 4 2, 5Distribution journalière individuelle nominative 1, 4 1,1 0,7 0,5 2, 5 1,8 1, 3 2, 4 2, 0Prise en cha rge des disp ositifs médic aux/ Prise en cha rge de la stérilisation 1, 1 1,2 1,1 1,3 1, 8 1,4 2, 2 1, 7 1, 7Évaluat ion de s pratique s professionnelles 1,1 1,1 1,2 1,4 1, 0 1,4 1, 9 1, 6 2, 2
Essais cliniq ues 0, 5 1,0 0,8 1,2 1, 9 1,3 2, 3 1, 3 2, 1Consei l aux patie nts/Éduca tion thérapeutiqu e 0, 9 1,0 1,4 2,0 0, 9 1,7 1, 6 1, 6 1, 9Prise en ch arge de s médicaments dérivés du san g 1, 1 1,4 1,0 0,7 1, 0 1,0 2, 0 2, 1 2, 0
Pha rmacovi gilance 1, 2 1,4 1,2 1,4 0, 7 1,2 1, 7 1, 8 1, 9Présenc e de pharmaciens dan s les services de soin s 1,0 1,5 1,8 2,4 1, 9 2,4 1, 1 1, 8 1, 6Prise en ch arge de s médicaments radio pha rmaceutiqu e 0, 5 0,9 0,6 0,6 0, 9 1,0 2, 1 1, 1 1, 2Technologie de robot isation 1, 2 0,9 0,7 0,4 2, 7 2,2 1, 2 2, 4 1, 9Validation pharmaceutique des ordonn ances 1, 5 1,4 1,6 2,1 1, 1 1,5 2, 6 2, 4 2, 5
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Figure 2. Moyenne des scores attribués par les pharmaciens québMean scores for the determinants of the evolution of pharmacy pra
évaluation des pratiques professionnelles, distribution jour-nalière individuelle nominative [DJIN], essais cliniques,pharmacovigilance, dispensation ambulatoire et validationpharmaceutique des ordonnances).
Par exemple, en France, la centralisation à la phar-
macie de la préparation des agents cytotoxiques estsoumise aux critères d’agrément pour la pratique de lachimiothérapie, aux bonnes pratiques de préparation, auxbonnes pratiques de pharmacie hospitalière par la circulaireaamC
s aux déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière. attributed by Quebec pharmacists.
GS/DH/98/213 du 24 mars 1998 sur l’organisation des soinsn cancérologie, par les référentiels de bon usage publiésar l’Institut national du cancer (INCa), par les standards deratique International Society of Oncology Pharmacy Prac-ionner (ISOPP). Au Québec, cette centralisation, qui est par
illeurs mise en place depuis la fin des années 1980, estussi régie par un cadre normatif extensif, qui inclut notam-ent la norme sur la gestion des médicaments d’Agrémentanada, et par plusieurs guides nationaux et provinciaux
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elatifs à la manipulation sécuritaire des médicaments dan-ereux [15—17].
Sept activités pharmaceutiques ont obtenu, pour le fac-eur législatif, un score de 2 ou plus au Québec (c.-à-d.entralisation à la pharmacie de la préparation des agentsntinéoplasiques, validation pharmaceutique des ordon-ances, essais cliniques, prise en charge des dispositifsédicaux/stérilisation, prise en charge des médicamentsérivés du sang, prise en charge de médicaments radiophar-aceutiques, dispensation ambulatoire).Au Québec, les pharmaciens hospitaliers ne participent
as à l’évaluation et à l’utilisation des médicamentsadiopharmaceutiques, des médicaments dérivés du sang,es dispositifs médicaux. Ces tâches sont confiées auxechnologues en imagerie médicale pour les produits radio-harmaceutiques, aux technologues en banque de sang poures médicaments dérivés du sang, ou encore au personnelnfirmier pour les dispositifs médicaux. En dépit de ces dif-érences, les répondants francais et québécois ont reconnuue le fait de légiférer dans ce secteur avait eu une influenceominante sur l’évolution de la pratique pharmaceutique.uisque ces produits requièrent un contrôle pharmaceu-ique en France, mais pas au Québec, ils font ou ne fontas partie de l’exercice de la pharmacie et du contrôle desharmaciens dans chacune des entités étudiées. En France,e pharmacien œuvrant dans un établissement qui dispose’une stérilisation au sein de la PUI est garant de la qua-ité du processus de stérilisation, depuis la pré-désinfectionusqu’au stockage du produit.
Notons que la prise en charge des dispositifs médicauxt de la stérilisation sont également des secteurs soumis àe nombreuses lois et normes en France (p. ex. : normeselatives à l’utilisation des stérilisateurs, normes sur lesonditions et les systèmes d’emballage, normes sur les indi-ateurs de stérilisation, normes sur les laveurs désinfecteurs’instruments) [18,19].
Il est intéressant de souligner l’importance élevée accor-ée à la validation pharmaceutique des ordonnances, tantn France qu’au Québec. Si cette validation pharmaceutiquee toutes les ordonnances de médicaments est exigée par leadre législatif et normatif de chaque entité juridique, ellest vécue différemment pour les pharmaciens francais etuébécois. En France, de nombreux hôpitaux fonctionnentvec une distribution globale et une validation partielle desrdonnances. Au Québec, cette validation pharmaceutique,ui n’est pas étrangère à une dotation beaucoup plus élevéen pharmaciens, est réalisée depuis au moins deux décen-ies pour une majorité des ordonnances, incluant la mise
jour en temps réel d’un dossier pharmacothérapeutique.n d’autres mots, les lois et les normes influencent sansucun doute la pratique, mais ne suffisent pas à changeromplètement les pratiques.
acteur risque et qualité
epuis la publication du rapport To err is Human en 1999,es praticiens hospitaliers de nombreux pays ont prisonscience de l’importance de la prestation sécuritaire
e soins en santé [20]. En pharmacie, la réflexion qui’est ensuivie a favorisé l’émergence d’organismes vouésla prestation sécuritaire de soins (p. ex. : Institute forafe Medication Practice), l’informatisation du dossier
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A. Guérin et al.
harmacothérapeutique, la robotisation des activités, laécentralisation de pharmaciens dans les programmes deoins et l’évaluation prospective des incidents et accidents.
En France, le contrat de bon usage des médicaments2005), mentionné à l’article L. 165-11 du Code de la sécu-ité sociale, a pour objectif d’améliorer et de sécuriser, auein d’un établissement de santé, le circuit du médicament,es produits et des prestations, et de garantir leur bon usage11]. Il vise aussi à assurer le développement d’un système’assurance de la qualité. D’autres documents ont égale-ent contribué à développer cette culture de gestion des
isques et de la qualité, notamment les bonnes pratiques deharmacie hospitalière (2001), la circulaire DGS/DH/98/21324 mars 1998) sur l’organisation des soins en cancérologie,es référentiels de bon usage publiés par l’Institut nationalu cancer (2004) et les bonnes pratiques de préparations2007) [21]. Par ailleurs, des crises sanitaires et des acci-ents médiatisés à cause des procès qui s’en sont ensuivi ontait évoluer les pratiques. L’arrêté du 11 avril 2011, relatif àa prise en charge médicamenteuse et aux médicaments entablissement de santé, a augmenté les contraintes régle-entaires sur le médicament partagées par de nombreux
cteurs hospitaliers. Si le cadre réglementaire et normatife resserre, ses conditions d’application ne sont pas toujourséalistes. En effet, les mises à niveau sont souvent requisesans que les ressources nécessaires ne soient affectées auxtablissements pour leur mobilisation ou leur redéploiementans les délais prévus.
Au Québec, le projet de loi 33 (Loi modifiant la Loi sures services de santé et les services sociaux), sanctionné en006, a considérablement modifié l’encadrement de la ges-ion des risques et de la qualité en établissement de santé.epuis l’adoption de cette loi, les établissements de santéont tenus de mettre sur pied un comité central de ges-ion des risques, de gérer un registre local des incidentst accidents, de réaliser un suivi proactif et prospectif deous les événements déclarés par n’importe quel interve-ant du milieu et de procéder au transfert périodique desonnées locales vers un registre national. Déjà deux rap-orts semestriels de tous les incidents et accidents survenusans le réseau hospitalier québécois ont été publiés sur leeb depuis 2011 [22]. Ce projet de loi a aussi un impactirect sur les départements de pharmacie. En effet, le chefu département doit identifier un gestionnaire de risque quiiège préférablement sur le comité central de gestion desisques et qui est responsable d’analyser tous les incidentst accidents médicamenteux. De plus, l’OPQ a publié, en012, un nouveau guide sur la gestion des incidents et acci-ents impliquant les pharmaciens et ses commettants [23].es changements importants expliquent sans aucun douteourquoi, dans notre palmarès, le facteur risque/qualité estercu comme important pour 12 des 15 activités en Francet 7 des 15 activités au Québec.
acteur humain
a pratique pharmaceutique repose sur un effectif humainomposé principalement de pharmaciens et de personnel
echnique. Le facteur humain a aussi eu un impact sur’évolution de la pratique pharmaceutique.En France, le service de pharmacie commande les pro-uits de santé, et notamment les médicaments et les
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Déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière en
dispositifs médicaux. Ces derniers sont facturés aux servicescliniques. Les seules dépenses imputées à la pharmacie sontles périmés, les pertes ou les produits transformés par laPUI tels que les matières premières de préparations hospi-talières ou magistrales.
Au Québec, un département de pharmacie comporte unedotation en personnel dont le ratio est inversé par rapportaux services de soins. Près de 80 % des dépenses au bud-get d’un programme de soins sont généralement consacréesaux ressources humaines, comparativement à 20 % en four-nitures et autres biens. En pharmacie, le ratio est inverséet près de 80 % des dépenses sont affectées aux médica-ments et fournitures de préparation. Bien que la dotation enressources humaines constitue une proportion plus limitéedes dépenses d’un département de pharmacie, son per-sonnel est essentiel à son bon fonctionnement, tant pourl’apport en connaissances scientifiques des pharmaciens eten connaissances techniques des préparateurs, que pour lacontribution de ces employés aux services et soins pharma-ceutiques.
En France, la dotation actuelle en pharmaciens et enpréparateurs ne correspond pas aux besoins exprimés et sur-tout, à la volonté de décentraliser les pharmaciens dans lesprogrammes de soins afin d’implanter la pharmacie clinique.Au Québec, une pénurie de pharmaciens sans précédentsévit depuis plus d’une décennie. Bien que cette pénuriesoit en train de se résorber en pharmacie d’officine, elledemeure importante en milieu hospitalier avec un taux depénurie de 24 % [24]. Dans ce contexte, les pharmaciensrépondants à notre enquête ont placé le facteur humain en4e position en France et au Québec. La DJIN et les technolo-gies de robotisation sont les deux principales activités dontle développement a été affecté par le manque d’effectifsselon les répondants. En effet, la DJIN et les technologiesde robotisation, qui entraînent le rapatriement de certainestâches infirmières à la pharmacie, requièrent davantage deressources humaines.
Facteur économique
Le facteur économique est une préoccupation majeure desdécideurs du réseau de la santé dès les années 1980 alors queles traitements onéreux se multiplient, que le prix de cer-tains médicaments connaît une croissance soutenue et quela part des dépenses consacrées aux médicaments dans lescoûts de santé ne cesse de croître, ce qui a entraîné, notam-ment, la mise en place de listes d’attente pour certainstraitements.
En France, la réforme de la tarification à l’activité (2004)a introduit, pour les médicaments les plus onéreux et indis-pensables, un remboursement en sus des groupes homogènesde séjour ; dans ce contexte le pharmacien intervient en pre-mier lieu dans le respect et la tracabilité des indications.Au Québec, le pharmacien est maintenant percu comme unintervenant permettant de limiter la croissance des coûts etde contrôler les dépenses en médicaments. Ainsi, certainspostes de pharmaciens s’autofinancent grâce aux économiesréalisées en médicaments.
Confrontés à l’augmentation soutenue des dépenses enmédicaments et aux contraintes économiques, les phar-maciens répondants à notre enquête ont placé le facteuréconomique en 5e position en France et en 4e position au
pssc
nce et au Québec 211
uébec. La DJIN et les technologies de robotisation sontncore identifiées par les répondants francais et québécoisomme ayant été le plus affectées par les facteurs écono-iques. La DJIN requiert davantage de ressources humaines,ais elle rend le processus plus efficient en limitant le
ombre de doses dispensées à la fois et en facilitant le suivit la remise en question de l’utilisation. Il va aussi de soiue l’introduction des technologies de robotisation favorise’optimisation du circuit du médicament, donne accès à desonnées de qualité en temps réel et permet des audits deratique. Le déploiement de la DJIN et des technologies deobotisation est impossible sans financement suffisant. Enffet, il requiert l’informatisation de la prescription au préa-able, qui se déploie par ailleurs très rapidement en Franceepuis le contrat de bon usage (2005) mais qui reste trèseu implanté au Québec.
acteurs scientifiques et de formationontinue
a publication scientifique ne cesse de croître. Pubmed®,ui compte plus de 22 millions de références indexées, aecensé près de 3,5 millions d’articles entre 2008 et 2012,ont 3,8 % proviennent de France et 4 % du Canada [25].ne proportion très limitée de ces publications porte sur
’évaluation de la pratique pharmaceutique et des modèlese pratique, notamment parce que le vocabulaire contrôlée reconnaît pas les termes spécifiques à la pharmacie (p.x. : non-indexation des termes pharmaceutical care, clini-al pharmacy), mais aussi parce que ce type de publicationst de recherches est en lente progression.
Si les codes de déontologie des pharmaciens de Francet du Québec encouragent le maintien de la compétencear la formation continue, peu de données permettent deendre compte de l’impact de la formation continue sur lesratiques pharmaceutiques en milieu hospitalier. En France,epuis l’adoption de la loi « Hôpital patients santé et terri-oires » en 2009, le développement de professionnel continust obligatoire pour tous les professionnels de la santé26].
Au Québec, aucun règlement ne rend obligatoire la for-ation continue des pharmaciens et ne spécifie le nombreinimal d’heures de formation pertinente requis par année.e plus, les pharmaciens hospitaliers québécois continuente participer aux activités de formation continue de l’Ordrees Pharmaciens du Québec (OPQ), de l’Association desharmaciens d’établissements de santé (APES), de la Sociétéanadienne des pharmaciens hospitaliers (SCPH) et de’American Society of Health-System Pharmacists [27—30].
En outre, dans le cadre des travaux de notre unitée recherche en pratique pharmaceutique, Renet et al.nt mené un exercice de simulation auprès de leaders enharmacie de France et du Québec. Ils ont montré que’exposition des pharmaciens à des données probantes sura pratique pharmaceutique en oncologie avait peu d’effetur la perception qu’ils avaient de leur impact sur différentsésultats de santé [31]. Si les pharmaciens sont relativement
eu ou pas exposés aux données relatives à leur impactur les résultats de santé, sur la prestation sécuritaire deoins ou même sur les coûts, il n’est pas étonnant qu’ilsonsidèrent que la littérature scientifique et la formation
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ontinue ont eu un impact négligeable sur l’évolution de laratique pharmaceutique.
Ainsi, malgré l’effervescence scientifique et l’offreccrue d’activités de formation continue aux pharmaciens,es répondants à notre enquête ont placé au même ranges facteurs scientifiques et de formation continue, soitespectivement en 7e et 8e position, aussi bien en Franceu’au Québec. Aucune activité pharmaceutique en France’obtient un résultat supérieur à 2 pour ce facteur, contrene seule au Québec (c.-à-d. ajustement de la thérapieédicamenteuse). L’ajustement de la thérapie médicamen-
euse par les pharmaciens, qui repose généralement sura présence décentralisée de pharmaciens, l’intégratione connaissances en pharmacothérapie, mais aussi sur desompétences cliniques nécessaires pour l’évaluation duatient et de ses besoins, est la seule activité qui a bénéficiées publications scientifiques et des activités de forma-ion continue selon les répondants québécois. On peut donconclure que le savoir-faire s’enseigne tout au cours de laratique, plutôt que par le biais des activités de formationontinue et des publications scientifiques.
acteur académique
ne formation complémentaire est exigée dans la plu-art des établissements de santé pour l’embauche deharmaciens hospitaliers. En France, cette formationomplémentaire, nommée internat, est d’une durée deuatre années [32]. Au Québec, les pharmaciens souhai-ant évoluer en établissement de santé doivent compléterne maîtrise en pharmacothérapie avancée d’une duréee 18 mois à l’Université de Montréal et de 16 mois à’Université Laval [33,34]. Autant en France qu’au Qué-ec, les programmes d’enseignement en pharmacie ontrandement évolué au cours des dernières décennies pourermettre au pharmacien de répondre adéquatement auxouvelles exigences du système de santé et ainsi s’intégrer
l’équipe de soins.En France, le parcours scolaire du pharmacien est encore
onctué d’une part importante de sciences fondamentales.n créant la 5e année hospitalo-universitaire en 1985, laéforme des études pharmaceutiques visait toutefois leéveloppement des compétences des pharmaciens afin deavoriser l’émergence d’une pratique clinique, ce qui tardeependant à s’implanter encore aujourd’hui [35]. À preuve,alop et al. écrivaient en 2009, dans un article décrivant
’état des lieux de la pharmacie clinique en France, que « lehemin parcouru reste modeste » malgré « l’amorce acadé-ique de la discipline » [36]. La réforme actuelle des étudese pharmacie selon le schéma License Master Doctorat intro-uit une orientation professionnelle (POP) dans le parcoursc.-à-d. officine, internat et industrie) et des aspects plusratiques dès la 3e année des études avec des objectifs deompétences définis à l’issue du cursus [37]. Pour l’internat,n rendant obligatoire le Diplôme d’Étude Supérieur pourccéder à des postes de pharmaciens hospitaliers, une har-onisation des pratiques hospitalières est attendue.Au sein de l’Université de Montréal, deux réformes
ajeures ont influencé l’évolution des programmes’enseignement. Une première a été mise en place en992 à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréalfin d’introduire le concept des soins pharmaceutiques
a5sp
A. Guérin et al.
ant dans la philosophie générale du programme que danses contenus en pharmacothérapie. Une deuxième refonteajeure y a été implantée en 2007 avec la transformationu baccalauréat en pharmacie en doctorat professionnel deremier cycle, ce qui fait en sorte que le programme estésormais entièrement consacré à l’enseignement des soinsharmaceutiques et de la pharmacothérapie. Le nouveauursus comporte une évaluation fondée non seulement sures connaissances, mais aussi sur les compétences et lesabiletés. De plus, le quart de formation se fait en stagesrofessionnels où les étudiants sont en relation avec desharmaciens modèles de pratique. En outre, le contrat’affiliation universitaire entre la Faculté de pharmacie etes établissements de santé affiliés énumère les obligationsue les départements de pharmacie se doivent de respecterfin de pouvoir accueillir les étudiants dans leur milieu detage. Ainsi, les départements de pharmacie se doivent’offrir la validation pharmaceutique de toutes les ordon-ances ainsi que des soins pharmaceutiques décentralisésour que les étudiants soient exposés à un nombre suffisante pharmaciens qui sont des modèles de pratique.
En réponse à ces changements des programmes’enseignement, les pharmaciens répondants à notrenquête ont placé le facteur académique en 9e positionn France et en 6e position au Québec. Le rang plus élevéonné par les répondants québécois n’est pas étranger auôle d’avant-garde joué par les facultés de pharmacie qué-écoise dans la mise à jour périodique de leurs programmes’enseignement, en lien avec les besoins de la populationt des milieux de pratique. Ainsi, aucune activité pharma-eutique en France ne récolte un score supérieur à 2 pour ceacteur, contre trois au Québec (c.-à-d. présence décentra-isée dans les services de soins, validation pharmaceutiquees ordonnances, conseils aux patients).
acteur d’actualités
’émergence des médias sociaux, des blogues profession-els et personnels, des chaînes d’information en continu, eta généralisation de l’utilisation d’Internet pour s’informeront en sorte que les actualités ont pris une place de plusn plus importante dans nos sociétés.
En France, des événements sentinelles ont été largementédiatisés, notamment les scandales du Médiator® (benfluo-
ex) et du Vioxx® (rofecoxib) [38,39]. On peut aussi penser l’affaire du sang contaminé, à l’affaire de la clinique duport où les instruments chirurgicaux n’ont pas été soumis àes procédures adéquates dans certaines interventions chi-urgicales, au scandale des prothèses Poly Implant ProthèsePIP), à la maladie de Creutzfeldt-Jakob et à la transmission’agents non conventionnels [40—42]. Ces événements ontenforcé le poids de la réglementation en rattachant les uni-és fonctionnelles de stérilisation centrale (UFSC) à la PUI43].
Au Québec, des événements similaires ont fait l’objet’une large diffusion en 2013, notamment la contamina-ion de préparations magistrales stériles dans le nord-est
méricain où plus de 741 patients ont été infectés, dont5 sont décédés, la préparation pharmaceutique erronée etous-dosée d’agents chimiothérapeutiques (p. ex. : cyclo-hosphamide, gemcitabine) effectuée par un pharmacien
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Déterminants de l’évolution de la pharmacie hospitalière en
préparateur en Ontario, et surtout la crise de rupturesd’approvisionnement de médicaments [44—46].
De l’avis de nos répondants, les actualités ont joué unrôle limité dans l’évolution de la pratique pharmaceutiqueau fil du temps (6e rang en France, 9e rang au Québec).Pourtant, au Québec, le site Profession Santé, qui s’adresseprincipalement aux médecins, pharmaciens et infirmières,est accessible à toute la population qui peut s’y inscriregratuitement. Ce site comporte plusieurs blogues profes-sionnels et une foule de renseignements [47]. Ce résultatnous paraît donc étonnant car ces événements, par leursrépercussions dans l’opinion publique, mènent souvent à deschangements législatifs et normatifs, mais le déclencheurde changement de pratiques semble effectivement être lecadre réglementaire.
En somme, il est intéressant de constater que les phar-maciens percoivent les lois, les normes et les risques, et laqualité comme des facteurs ayant eu un impact majeur surl’évolution de leur pratique, bien avant la formation univer-sitaire, les données probantes permettant de reconnaître lavaleur de leur pratique et la formation continue. Au Qué-bec, le facteur académique semble principalement avoir euun impact sur la présence décentralisée de pharmaciens,alors que nous pensons que les changements significatifsapportés aux programmes d’enseignement ont été un vec-teur important de changement au cours des deux dernièresdécennies à plusieurs autres égards (p. ex. : opinion phar-maceutique, initiation de la thérapie). S’il est vrai que leslois et les normes demeurent des facteurs prépondérants,le renouvellement des cursus de pharmacie en France peutsans doute contribuer aussi à la poursuite du développementde la pharmacie clinique.
Limites
Cette étude descriptive comporte des limites. Compte tenuqu’il s’agit d’un échantillon de convenance et que le tauxde réponse diffère entre les deux pays, il pourrait êtresouhaitable de reproduire l’étude à plus large échelle afind’obtenir un échantillon davantage représentatif des phar-maciens hospitaliers. Le questionnaire utilisé ne comportaitque des définitions relatives aux activités pharmaceutiques,et aucune pour les facteurs eux-mêmes ; il est possible quedes répondants aient interprété différemment certains fac-teurs (p. ex. : différence entre les facteurs législatifs etnormatifs, portée du facteur scientifique). Le calcul d’unscore moyen par facteur donne une idée du rang relatifde chaque facteur par pays sans toutefois permettre decommenter les écarts relatifs entre chacun des rangs. Enfin,il est raisonnable de penser que ce type d’étude comporte unbiais de mémoire important : les événements les plus récents(p. ex. : adoption récente d’un texte législatif, manchetterelative à une pratique donnée, etc.) sont susceptibles dedonner davantage de poids aux facteurs auxquels ils ont étéassociés.
Conclusion
Il existe peu de données relatives aux déterminants del’évolution de la pharmacie hospitalière en France etau Québec. La hiérarchie des facteurs ayant contribué à
nce et au Québec 213
’évolution de la pratique pharmaceutique est similairentre les deux pays bien que des différences de rang aientté constatées pour le facteur actualité et le facteur aca-émique. D’autres études sont nécessaires afin de mieuxomprendre les facteurs expliquant l’évolution de la pra-ique pharmaceutique en établissement de santé.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
Financement : Réseau Mère-Enfant de la Francophonie.
nnexe 1. Matériel complémentaire
e matériel complémentaire (Annexe 1) accompagnant laersion en ligne de cet article est disponible sur http://ww.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.harma.2014.01.001.
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