DIAGNOSTIC ORGANISATIONNEL 2015-2018 - Maia 81 · Web viewEn 2012, la moitié des Tarnais appartiennent à un ménage disposant d’un revenu inférieur à 18 700 euros par unité

Ce

document est un document de travail en constante évolution. Il est complémentaire aux référentiels de ressources et aux feuilles de route MAIA.

Elaboré au niveau départemental, la version présente est plus ciblée sur le territoire de la MAIA Tarn Nord

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DIAGNOSTIC ORGANISATIONNEL 2015-2018

Brigitte BARREIROPilote MAIA Tarn Ouest

Pascale BERNARDPilote MAIA Tarn Sud

Annie BOUSQUETPilote MAIA Tarn Nord

INTRODUCTION.........................................................................................................................4

I. ETAT DES LIEUX.......................................................................................................................5

1.1 LE TERRITOIRE DU TARN..................................................................................................5

1.1.1 La géographie............................................................................................................5

1.1.2 Les bassins de santé..................................................................................................6

1.1.3 Le découpage administratif.......................................................................................7

1.1.4 La solidarité du Département...................................................................................7

1.2 LA POPULATION DE PERSONNES AGEES DU TERRITOIRE.................................................8

1.2.1 Le taux d’évolution de la population est faible..........................................................9

1.2.2 La part des personnes âgées dans la population totale est plus importante............9

1.3 L’ENVIRONNEMENT DE VIE DE LA POPULATION DES PERSONNES AGEES......................10

1.3.1 Les résidences principales sont nombreuses..........................................................10

1.3.2 Des revenus plus faibles..........................................................................................11

1.3.3 Un niveau de vie relativement peu élevé dans le Tarn............................................12

1.3.4 La mobilité est un enjeu pour le rural.....................................................................13

II. OFFRES DE SOINS ET D’AIDE...............................................................................................13

2.1. Professionnels de santé de premier recours.................................................................13

2.2 L’offre médico-sociale et sociale, services, prestations, établissements........................16

2.2.1 La prise en charge à domicile..................................................................................16

2.3 Actions spécifiques pour les aidants.........................................................................20

2.3.1 Repérage de la fragilité...........................................................................................21

2.3.2 Repérage des aidants..............................................................................................21

2.3.3 Plate-forme de répit...............................................................................................21

2.3.4 Groupes de parole, écoute des aidants..................................................................21

2.4 Les actions de prévention pour les séniors...................................................................21

La conférence des financeurs...........................................................................................21

III. ORGANISATION DU TERRITOIRE.........................................................................................22

3.1 LES TERRITOIRES MAIA DU TARN ET LEURS SPECIFICITES..............................................22

3.1.1 La MAIA Tarn Sud....................................................................................................22

3.1.2 La MAIA Tarn Ouest.................................................................................................22

3.1.3 La MAIA Tarn Nord..................................................................................................22

3.2 LA CONCERTATION.........................................................................................................27

3.2.1 Concertation stratégique........................................................................................27

3.2.2 Concertation tactique.............................................................................................27

3.3.3 Autres concertations...............................................................................................28

MAIA Tarn – Version 26/03/2019 Page 2/34

3. 3 Les outils et systèmes d’informations existants............................................................30

3.3.1 Pour tous.................................................................................................................30

3.3.2 Plus axés vers les professionnels.............................................................................30

IV. ANALYSE ET REFLEXIONS...................................................................................................32

4.1 La MAIA Tarn Sud...........................................................................................................32

4.2 La MAIA Tarn Ouest.......................................................................................................32

4.3 La MAIA Tarn Nord.........................................................................................................32

4.3 .1 Les atouts du territoire en terme de parcours.......................................................32

4.3.2 Besoins des personnes âgées en perte d’autonomie non comblés.........................32

ANNEXES.................................................................................................................................34


INTRODUCTIONLes Maia du Tarn ont commencé à être installées dès 2012.

L’élaboration du présent diagnostic a débuté dès la mise en œuvre de la démarche MAIA sur le territoire et à partir des données recueillies auprès de plusieurs organismes :

- L’Agence régionale de santé, (PRS, Carto-santé, site internet),- Le Départemental du Tarn, (schéma gérontologique, données APA),- Le Gérontopôle en partenariat avec l’ARS (données de la filière gériatrique sanitaire social et

médico-social),- La DREES,- Diverses enquêtes menées dans le cadre des travaux MAIA.

Ce diagnostic s’appuie également sur :

Les échanges lors de nos instances de concertation : tables tactiques, tables stratégiques

- Les entretiens réalisés par le pilote auprès des acteurs du territoire - La consultation des partenaires MAIA dans le cadre de la mise en œuvre du plan régional sur

les maladies neuro dégénératives (mai 2016),- L'analyse qualitative des données issues de la gestion de cas MAIA, chaque année,- Les travaux des partenaires au sein des groupes MAIA.

Ce diagnostic est évolutif et non exhaustif, il a vocation à s'enrichir et à s’affiner au fur à mesure du déploiement de la démarche MAIA. Il représente une vision du Département du Tarn et plus particulièrement du bassin de santé d’Albi concernant la population des personnes de plus de 60 ans

Il a vocation à être partagé et discuté dans les instances de la méthode MAIA.

Le partage de ces observations avec les membres des tables tactique et stratégique a pour objectif d'aboutir à la priorisation d'axe de travail commun visant à la cohérence des politiques sanitaires sociales et médico-sociales permettant l'amélioration du parcours de vie et de santé des personnes âgées du Tarn Sud.


I. ETAT DES LIEUX1.1 LE TERRITOIRE DU TARN 1.1.1 La géographieLe département du Tarn tire son nom de la rivière Tarn. Département très industriel, il a aussi un fort atout agricole qui participe à la renommée de sa cuisine. Son chef-lieu est Albi.

Le département se présente sous la forme d'un amphithéâtre ouvert vers l'ouest. L'altitude varie de 95 m à Couffouleux et Saint-Sulpice-La-Pointe, à 1 267 m au Puech de Montgrand dans les Monts de Lacaune. Au sud, le Massif de la Montagne Noire culmine à 1 211 m au Pic de Nore.

Globalement, la partie ouest est constituée de collines à faible pente, bien que quelques cuestas impriment un relief plus accentué près de Lautrec, Laboutarié et Puylaurens. Les vallées sont larges, de plusieurs centaines de mètres à une dizaine de kilomètres pour la rivière Tarn au niveau de Gaillac.

Le sud-est est nettement montagneux avec des vallées encaissées. Les pentes sont fortes sauf sur les hauts plateaux au-dessus de Lacaune. Le nord-est est une zone de collines pentues à altitude moyenne et aux vallées également encaissées1.

© IGN – Insee 2016

1 Wikipédia


https://fr.wikipedia.org/wiki/Puylaurens

https://fr.wikipedia.org/wiki/Laboutari%C3%A9

https://fr.wikipedia.org/wiki/Lautrec_(Tarn)

https://fr.wikipedia.org/wiki/Cuesta

https://fr.wikipedia.org/wiki/Pic_de_Nore

https://fr.wikipedia.org/wiki/Montagne_Noire_(France)

https://fr.wikipedia.org/wiki/Monts_de_Lacaune

https://fr.wikipedia.org/wiki/Monts_de_Lacaune

https://fr.wikipedia.org/wiki/Saint-Sulpice_(Tarn)

https://fr.wikipedia.org/wiki/Couffouleux

1.1.2 Les bassins de santéLe Tarn est divisé 3 bassins de santé de l’Agence régionale de santé. Trois MAIA déployées sur les trois bassins de santé du Tarn, excepté pour la MAIA Tarn Sud où le canton de Revel (qui est sur le département de la Haute-Garonne) ne fait pas partie du territoire MAIA.

La notion de bassin de santé renvoie communément à “une zone d’attraction hospitalière, dessinée par les flux domicile-hôpital. Le principe de base est qu’une unité géographique de base (commune, canton) est rattachée à un bassin dès lors que sa population s’oriente préférentiellement vers les établissements hospitaliers de ce bassin.

Le bassin de santé est aussi le lieu d’organisation des parcours de santé tels que la filière gériatrique ou la prise

en charge des maladies chroniques et le niveau d’organisation des structures médico-sociales de proximité. L’ex ARS midi Pyrénées avait défini 33 bassins de santé dont trois dans le département du Tarn:

- le bassin sud-est avec le CHIC Castres-Mazamet (qui englobe quelques communes du département 31)

- le bassin nord et son CH d’Albi,

- le bassin de Lavaur, avec son hôpital qui, du fait de sa proximité, collabore fortement avec le CHU


1.1.3 Le découpage administratifAu 1er janvier 2017, le département du Tarn compte 320 communes. Il est couvert dans son intégralité par des intercommunalités à fiscalité propre : trois communautés d'agglomération et 13 communautés de communes (dont une ayant son siège dans la Haute-Garonne et une ayant son siège en Tarn-et-Garonne

)

1.1.4 La solidarité du DépartementPôles territoriaux et Maisons du Département

Afin de mieux prendre en compte les particularités des territoires et d'assurer une cohérence avec l'action des partenaires locaux, l'organisation de l'action sociale départementale s'appuie sur 12 maisons regroupées en 3 pôles.

Chaque pôle coordonne ainsi au plus près des territoires tarnais l'action sociale départementale.2

2 Source : www.tarn.fr


Leur champ d’actions : 3Insertion, petite enfance, vieillissement, éducation, santé, précarité : les agents du Département sont à votre disposition pour vous accompagner lors des différentes étapes de votre vie. Les équipes sont pluridisciplinaires, composées d’assistantes sociales, puéricultrices, sages-femmes, conseillers en Economie Sociale et Familiale, psychologues, etc.

1.2 LA POPULATION DE PERSONNES AGEES DU TERRITOIRELe Tarn a une densité4 de population faible, 66 habitants au km², la région Occitanie est à 77 hab. /km² par rapport à celui de la France qui s’élève à 1175 habitants au km², avec des grandes villes comme Albi et Castres. Au cours de l'histoire, un glissement de population s'est opéré de l'est vers les grandes villes, puis vers l'ouest proche de Toulouse. La zone de montagne a payé un lourd tribut à l'exode rural. Par ailleurs, l'âge moyen est supérieur à la moyenne nationale par sa plus faible jeunesse et une surreprésentation de retraités.

Deux zones géographiques continuent à se différencier, les zones rurales de l'est, du nord et du sud sont plus âgées, moins bien rémunérées que le triangle Albi-Castres-Lavaur, plus jeune.

Deux pôles urbains coexistent depuis plusieurs siècles, la zone Albi-Carmaux et celle de Castres-Mazamet. Les villes proches de Toulouse sont en pleine croissance : Lavaur, Saint-Sulpice, ainsi que Gaillac, grâce à sa position près de l'axe autoroutier A68.

Territoires Population Nombre de personnes

âgées de + 60 ans

Taux par rapport

à la population

totale

Nombre de personnes

âgées de + 75 ans

Taux par rapport à la population

totale

3 https://www.tarn.fr/fr/solidarite/services-publics/pages/maisons-cg.aspx4 ARS, avril 2017, Eléments de contexte pour diagnostic régional5 Observatoire des territoires, chiffres 2014


MAIA Tarn Nord

176 468 45.5 % 55 326 31 % 23 127 13 %

MAIA Tarn Sud

139 042 36 % 44 031 32 % 18 360 13 %

MAIA Tarn Ouest

71 033 18.5 % 19 031 27 % 7 392 10 %

Total 386 543 118 388 30.62 % 48 879 12.64 %

Au 1er janvier 2015, le Tarn compte 386 543 habitants6. Entre 2009 et 2014, la population y augmente de 0,5 % par an (contre 0,80 % pour l’ex Midi-Pyrénées). Cette croissance s’explique par l’arrivée de nouveaux résidents en particulier de familles avec de jeunes enfants ; la variation de population du Tarn due au solde naturel est négative.

L’âge moyen des tarnais s’établit à 43,6 ans, supérieur à celui de la région qui est à 41,8 ans (INSEE, RP 2014). Dans le Tarn, presque un quart (23.3%) de la population a plus de 65 ans.

1.2.1 Le taux d’évolution de la population est faible

6 Source ARS


1.2.2 La part des personnes âgées dans la population totale est plus importante

Population RP2015 en % 60 ans et

plus en % 75 ans et plus en %

Tarn Nord 176 468 46 55 326 31,35% 23 127 13,11%Tarn Sud 139 042 36 44 031 31,67% 18 360 13,20%Tarn Ouest 71 033 18 19 031 26,79% 7 392 10,41%Total TARN 386 543 100 118 388 30,63 48 879 12,65 %

Données Alzheimer

1.3 L’ENVIRONNEMENT DE VIE DE LA POPULATION DES PERSONNES AGEES1.3.1 Les résidences principales sont nombreuses7

Comme au niveau national, le parc des résidences principales représente 83 % des logements. C’est l’un des taux les plus élevés des départements de la région avec la Haute-Garonne et le Tarn-et-

7Insee Analyses Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées – N°16 mars 2016


Garonne. En lien avec l’accroissement démographique, le nombre de résidences principales a augmenté de 5 % sur la période récente, légèrement plus qu’en France métropolitaine. Plus de 12 000 logements supplémentaires ont vu le jour en cinq ans, la plupart d’entre eux dans la partie ouest du département tournée vers la métropole toulousaine. À l’inverse, le Tarn abrite seulement 7 % de résidences secondaires, contre 16 % pour le niveau régional. L’évolution du nombre de résidences secondaires est l’une des plus faibles de la région (+ 1,5 % entre 2007 et 2012).

Parc des logements par catégorie au 1er janvier 2012

Tarn Région LRMP France métropolitaine

Nombre Part (%)

Évolution entre 2007 et 2012

(%)

Part (%)


(%)

Part (%)


(%)

Résidences principales 167 507 83,4 + 5,0 76 + 6,9 83 + 4,6

Résidences secondaires* 14 755 7,4 + 1,5 16 + 3,0 10 + 2,6

Logements vacants 18 543 9,2 + 27,6 8 + 24,7 7 + 23,2

Ensemble 200 805 100,0 + 6,4 100 + 7,5 100 + 5,6

* y compris logements occasionnels Source : Insee, recensement de la population 2012

Dans le Tarn presque 70% des ménages sont propriétaires de leur logement.

Les plus fort taux de personnes de plus de 65 ans propriétaires de leur logement sont situés dans les zones de montagne.

1.3.2 Des revenus plus faiblesEn 2012, la moitié des Tarnais appartiennent à un ménage disposant d’un revenu inférieur à 18 700 euros par unité de consommation8, déduction faite des impôts directs et après versement des prestations sociales. C’est 190 euros de moins que le revenu disponible médian régional et 700 euros de moins que celui de la province9. Ce revenu médian équivaut par exemple pour une personne seule à 1 560 euros mensuels ou encore à 2 800 euros pour un couple avec un jeune enfant. Le Tarn se classe ainsi dans le dernier tiers des départements de province et en 5 e position parmi les 13

8 Le niveau de vie est le revenu disponible du ménage divisé par le nombre d'unités de consommation. Il est le même pour chaque membre du ménage. L’unité de consommation (UC) est un système de pondération attribuant un coefficient à chaque membre du ménage : 1 pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans ou plus, 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans. Il permet de comparer les niveaux de revenus des ménages de taille ou de composition différente, en tenant compte des économies d’échelle réalisées dans le budget.9 La France de province recouvre l'ensemble des régions métropolitaines moins la région Ile de France


départements de la région, quasi à égalité avec l’Aveyron. La part des ménages imposés sur le revenu est également l’une des plus faibles de province, avec un déficit de 2,4 points par rapport à la moyenne régionale et de 5,5 points au regard de la province. Le revenu disponible plancher des 10 % des Tarnais les plus aisés s’élève à 33 200 euros par unité de consommation en 2012. C’est un montant 3,2 fois plus élevé que le revenu plafond des 10 % les plus pauvres (10 400 euros). Cette dispersion des niveaux de vie est légèrement plus faible que celle observée en province. L’écart plus marqué avec le niveau régional provient surtout des revenus des plus aisés, dont le seuil plancher est nettement moins élevé dans le Tarn.

1.3.3 Un niveau de vie relativement peu élevé dans le Tarn Revenu disponible des ménages par unité de consommation en 2012

Tarn Région LRMP

France métropolitaine hors Ile-de-France

Nombre de ménages fiscaux 164 363 2 428 719 21 773 111

Part des ménages imposés (%) 56,4 58,8 61,9

Revenu disponible médian (euros) 18 701 18 888 19 402

Revenu disponible 1er décile (euros) 10 410 9 862 10 593

Revenu disponible 9e décile (euros) 33 163 34 726 35 071

Rapport inter décile 3,2 3,5 3,3

Part des traitements et salaires** 63,6 67,7 70,6

Niveau de vie à comparer avec les départements limitrophes.

Revenus Occitanie (76) Tarn (81) Aude (11) Aveyron

(12)Hérault (34)

Haute-Garonne (31)

Nombre de ménages fiscaux en 2014 2 483 123 166 414 160 845 122 450 482 029 552 828

Part des ménages fiscaux imposés en 2014, en % 52,8 50,4 46,1 52,6 51,8 61,3

Médiane du revenu disponible par unité de consommation en 2014, en euros

19 457,2 19 315,0 17 793,5 19 424,0 18 973,8 21 974,5

Taux de pauvreté en 2014, en % 17,2 15,3 21,7 14,2 19,8 12,6

Avertissement : Pour des raisons de secret statistique, certains indicateurs peuvent ne pas être renseignés. A cause de l'absence de données de certains DOM, le niveau France n'est pas disponible (voir les données niveau France métropolitaine). En 2014, les indicateurs relatifs aux taux de pauvreté et au niveau de vie de la Martinique et de La Réunion


sont calculés en utilisant un revenu disponible hors revenus financiers imputés alors qu’en France métropolitaine, cela comprend les revenus financiers imputés / Sources : Insee-DG Fip-Cnaf-Cnav-Ccmsa, Fichier localisé social et fiscal en géographie au 01/01/2015.

1.3.4 La mobilité est un enjeu pour le ruralLe nord et l’ouest du département bénéficie de l’axe Albi-Toulouse, qui de fait à entrainer un plus fort développement économique et l’installation de population plus jeune sur le territoire de Gaillac, Albi.

En vieillissant la conduite en voiture est plus compliquée et parfois dangereuse. La difficulté de se déplacer est accrue quand les personnes sont isolées et en milieu rural.

Des bus du Conseil départemental circulent sur les grandes routes principales ; cependant c’est toujours difficile et compliqué pour les personnes âgées de les utiliser.

Il existe aussi :

- Transports à la demande (TAD) suivant les communes

- Dispositif Sortir plus avec les caisses de retraites

Carte du réseau de bus

II. OFFRES DE SOINS ET D’AIDE2.1. Professionnels de santé de premier recoursMédecins généralistesDensité pour le Tarn des médecins pour 10 000 habitants: 9,3 médecins, 9,1 en France.

373 médecins généralistes10 dans le Tarn (127 médecins pour le Tarn Sud, 34% des médecins du département).

Les taux de densité des médecins généralistes varient avec une densité plus faible sur les cantons Mazamet 1 et Castres2, puis canton Montagne noire, Le pastel.

10 CPAM, chiffres 2015


Diminution régulière du nombre de médecins omnipraticiens (370 médecins libéraux en 2007, 356 en 2016) ; 59,6 % ont plus de 55 ans (sources FNPS 2016).

Infirmiers libérauxDensité pour 10 000 hab.

Tarn 2016 France 2016Densité 23,9 13,6

Le département est bien doté en infirmiers libéraux. Dans le Tarn, les personnes de plus de 75 ans représentent 34% des bénéficiaires des soins infirmiers et consomment 73% des actes infirmiers. (Sources SNIRAM 2016).

Les infirmiers sont appelés à exécuter des soins de plus en techniques avec le raccourcissement des séjours hospitaliers et le développement des soins ambulatoires.

Le département est bien doté en infirmiers libéraux. Dans le Tarn, les personnes de plus de 75 ans représentent 34% des bénéficiaires des soins infirmiers et consomment 73% des actes infirmiers. (Sources SNIRAM 2016).

Les infirmiers sont appelés à exécuter des soins de plus en techniques avec le raccourcissement des séjours hospitaliers et le développement des soins ambulatoires.


Les Maisons de santé pluridisciplinaires.

Une MSP peut être envisagée dans un lieu unique ou fonctionner en réseau du moment que son fonctionnement est validé au niveau départemental et régional par la CPAM, le CD, l’ARS et la MSA (sur la base de la coordination existante, des rencontres régulières, du SI partagé etc.)

Au 30 septembre 2018 dans le Tarn :

10 maisons de santé pluri-professionnelles ouvertes :Brassac, Labastide de Rouairoux, Lacaune, Montredon Labessonnié, Réalmont, Vabre, Sor (Soual-Semalens), Segala (Mirandol-Bourgnounac), Verdalle- Dourgne, à Réalmont (= MSP Pélissier) en complémentarité avec la MSP existante et un projet de MSP sur le nord d’albi (Madelaine/Mazicou/Le breuil).

Les CPTS

Pour les CPTS, au 1 septembre 2018, une CPTS Tarn Sud, une Grand Gaillac, un projet CPTS Centre Tarn (Graulhet/Realmont) et une équipe de soins primaire à Castres.


2.2 L’offre médico-sociale et sociale, services, prestations, établissements2.2.1 La prise en charge à domicileLes équipes médico-sociales APA :Dépendent du Service Médico-social Personnes Agées (SMPA) : 3 équipes

Il est important de signaler que la réflexion est engagée autour de la Maison de l’Autonomie, qui dans un premier temps travaille au rapprochement entre MDPH et SMPA mais qui va être organisée afin de répondre au mieux aux besoin des personnes âgées et handicapées. Un econsultation auprès des professionnels alimentera la réflexion.

Ce service : - Assure les évaluations nécessaires à l’octroi des prestations départementales aux personnes âgées demeurant à leur domicile (APA et Services Ménagers) et le suivi des personnes âgées les plus vulné-rables,- Contrôle l’évaluation de la perte d’autonomie des personnes âgées en établissement,- Assure aussi une mission d’information et de coordination gérontologique pour l’ensemble des per -sonnes âgées et de leur famille.

Territoires Bénéficiaires

APA

Taux par rapport aux bénéficiaires

APA du Tarn

Taux par rapport

à la population totale

Taux par rapport

au nombre

de personnes de

+ 60 ans

Taux par rapport au

nombre

de personnes de + 75 ans

MAIA Tarn Nord

3 693 52.53% 2.1 % 6.67 % 15.96 %

MAIA Tarn Sud

2 016 28.68% 1.4 % 4.57 % 10.98 %

MAIA Tarn Ouest

1 320 18.78% 1.8 % 6.94 % 17.85 %

Total 7 029 1.82 % 5.94 % 14.38 %

Les coordonnateurs CLIC (Centre Local d’Information et de Coordination) sont compétents pour répondre aux demandes concernant le quotidien des personnes âgées :- Aménagement de l’habitat- Services à domicile- Recherche d’un établissement d’accueil (maison de retraite, Foyer logement…)- Chèque Emploi Service Universel (CESU)- Aide aux aidants Dans le cadre de la coordination gérontologique, le CLIC travaille en étroite collaboration avec l’ensemble des structures offrant des services aux personnes âgées.


N° Vert information personnes âgées : 0 805 60 81 81

Equipe spécialisée Alzheimer (ESA)Les ESA accompagnent les personnes malades d’Alzheimer vivant à domicile et aident leurs proches. L’objectif des interventions est de leur permettre de rester vivre le plus longtemps à domicile. Ces interventions se font sur prescription médicale. Elles se déroulent durant 12 à 15 séances réparties sur 3 mois11.

Les SSIAD

Les Services d’aide et d’accompagnement à domicile SAAD et Services à la personne SAPLes référentiels de ressources MAIA répertorient un nombre important d’associations ou entreprises. Le chiffre n’est pas exhaustif. Ces prestataires proposent des services d’aides à domicile ou d’auxiliaires de vie pour les personnes âgées. Tout le territoire est couvert. Ils assurent également un accueil, une information aux personnes âgées et à leurs proches au regard de l’identification des besoins.

Les SPASADDeux dans le Département localisés sur le bassin d’Albi

RESOPALID, le réseau de santéMissions :

o Favoriser le retour ou le maintien à domicile des personnes en soins palliatifs, atteintes de douleur chronique ou de maladie chronique en situation complexe

o Venir en appui des PS de proximité

11 https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/actualites/equipes-specialisees-alzheimer-esa-des-interventions-domicile


o Soutenir, aider le patient, sa famille et les intervenants du domicileo Coordonner le parcours de santéo Aider à l’élaboration et à la mise en œuvre du PPSo Proposer expertise / conseils SP et Douleuro Procédure collégiale / démarche éthiqueo Sensibiliser, informer, former

Professionnels

o 3 équipes d’appui (Tarn Nord, Tarn Ouest, Tarn Sus) composées :- De salariées (médecin, IDEC, Assistantes sociales) ;- De référents libéraux (Médecins, psychologues) ;- D’une socio-esthéticienne ;- Prochainement de diététiciennes et ergothérapeutes

o Une cellule administrative départementale

Les services de portage de repas à domicileL’ensemble du territoire est couvert. Ce service est géré soit par des communes, des SAAD, des traiteurs et parfois même possibilité de s’arranger avec un restaurateur local12.

Les systèmes de téléassistance 13C’est un dispositif qui permet, en cas de problème, de prévenir 24h /24 un proche ou les secours. Il se présente généralement sous la forme d’un médaillon ou d’un bracelet montre que la personne conserve sur elle qui permet un lien avec une centrale d’appel

On trouve aussi des téléphones portables adaptés à la perte d’autonomie qui remplissent cette fonction. La peur de la solitude, la crainte d’une chute font partie des motifs qui incitent les personnes à se munir de ce type d’appareil. Ces systèmes d’alerte, voire d’assistance, sont proposés par de nombreux prestataires. Il convient donc, de bien évaluer le besoin pour adapter le matériel à ses attentes (périmètre couvert, détecteur de chute ou non, géolocalisation …). En effet, pour des personnes qui ne seraient pas en mesure de prévenir, certains systèmes peuvent se déclencher automatiquement en cas de chutes par exemple.

L’ARDH L’Aide au Retour à Domicile après Hospitalisation (ARDH) est une prestation qui peut être attribuée aux retraités nécessitant une prise en charge spécifique, liée à une situation de fragilité particulière, durant la période de convalescence après un passage en établissement de santé.

L’hébergement et l’accueilHébergement permanentLe Tarn se situe à la quatrième place des départements les mieux dotés de la région Occitanie pour les équipements en places EHPAD (pour 1000 personnes âgées de plus de 75 ans). Voir en annexe 414 les capacités d’accueil pour les personnes âgées selon la catégorie d’établissement 30/12/2015, comparaison départementale. Ci-dessous le graphique correspondant aux données en annexe 4.

12 http://personnes-agees.tarn.fr/vivre-a-domicile/pages/services-a-domicile.aspx13 http://personnes-agees.tarn.fr/vivre-a-domicile/pages/services-a-domicile.aspx14 INSEE 2015, Comparaison par départements


En 2016, le département du Tarn offre 6 959 lits d’accueil pour personnes âgées :

• 5 366 lits d’EHPAD dont 577 lits en Unités Protégés, 50 lits en Unité d’Hébergement Renforcé (UHR), 210 places en Pôle d’Activité et de Soins Adaptés (PASA)

• 284 lits dans les Unités de Soins de Longue Durée.

• 341 lits en Résidences Autonomies / M.A.R.P.A. / Petites unités de vie, établissements d’accueil non médicalisés.

Il offre également :

• 82 places d’accueil de jour autonomes.

• 49 places d’accueil de jour rattachées à un EHPAD.

• 66 familles d’accueil ont été agréées en 2016 soit une augmentation de près de 12% par rapport à 2010. Le nombre de personnes accueillies a quasiment doublé sur la même période.

Une des solutions de répit pour les aidants est aussi l’accueil temporaire.


Site CD 2017

Familles d’accueil des personnes âgées50 accueillants familiaux peuvent accueillir sur le département 54 personnes âgées et 67 personnes handicapées.

L’aide aux aidants

L’association France Alzheimer 81 a pour missions l’accueil, l’information, l’orientation, en entretiens individuels ou en groupe. En partenariat avec le Département, l’association organise des formations pour accompagner les aidants sur l’ensemble du département. Des groupes d’une dizaine de partici -pants se réunissent pour partager leurs expériences, mieux comprendre la maladie et recevoir de nombreux conseils.

Le pôle ressources régional maladie neuro dégénérative a été missionné par l’ARS Midi-Pyrénées, pour le lancement d’une plateforme téléphonique d’écoute et de soutien des aidants à partir du 1er

mars 2016. Ce service s’adresse à toute personne accompagnant un proche atteint d’une maladie neuro dégénérative (Maladie d’Alzheimer, Maladie de Parkinson, Sclérose En Plaques, Sclérose Latérale Amyotrophique, et toute maladie neuro dégénérative rare, génétique ou orpheline). Des psychologues seront à l’écoute des aidants tous les soirs de 18h00 à 22h00 et 7/7 jours. L’objectif est d’apporter une écoute et un soutien. Les aidants pourront ainsi trouver un temps d’échange, de communication et d’information sur les dispositifs existants en lien avec les difficultés rencontrées dans leur quotidien.

2.3 Actions spécifiques pour les aidants Nombreux services d’aides à domicile avec des prestataires divers permettant d’aider les personnes


en perte d’autonomie et de soulager les aidants. Selon les conditions de dépendance et de ressources, les personnes peuvent être aidées dans le cadre de l’APA. Dans le Tarn plus de 6000 personnes sont bénéficiaires de l’APA à domicile.

2.3.1 Repérage de la fragilitéIl a été démontré que 40% des conjoints aidants meurent avant la personne aidée , plusieurs raisons à cela mais sûrement une négligence, faute de temps de leur état de santé, dont il faut s’inquiéter e leur permettre d’avoir un peu de temps pour s’occuper d’eux même. Sur le bassin de santé d’Albi, on peut citer les actions concernant le repérage de la fragilité (centres hospitaliers, Filiéris, infirmières à domicile spécifiquement formées) qui concerne les personnes âgées mais aussi leurs aidants.

2.3.2 Repérage des aidantsA ce jour environ 2600 aidants de personnes âgées dépendantes sont repérés et enregistrés dans une base de données des aidants gérée par le Conseil Départemental. Elles sont informées de toute action qui leur est destinée (journée des aidants, séjours de répit, cafés mémoire…)

Différentes initiatives en direction des aidants : partenariats formalisés entre Conseil Départemental, CARSAT et la MSA Midi Pyrénées Nord, l’association France Alzheimer 81, Collectif des aidants réunissant de nombreux professionnels sur la communauté des communes du Carmausin Ségala et menant des actions ponctuelles en direction des aidants comme l’organisation de séjours de répit.

2.3.3 Plate-forme de répitDans notre département, deux plates-formes de répit, une à Aussillon, l’autre à Brens. Chacune développe des actions spécifiques en direction des aidants adaptées aux besoins du territoire et en lien avec les structures en place.

Pas de halte répit mais divers projets en réflexion.

2.3.4 Groupes de parole, écoute des aidantsLe Pôle Ressources Maladies Neuro dégénératives, outre ces actions de soutien et de formation auprès des professionnels a un numéro de téléphone spécifique destiné aux aidants 0806 806 830, qui est un numéro d’écoute et de soutien psychologique.

Les CCAS, selon leur importance ont des actions en direction des personnes âgées et de leurs aidants (groupes de parole par exemple). Il est difficile de les lister car évoluent selon les années.

Diverses associations développent localement des actions spécifiques : France Alzheimer et depuis peu France Parkinson, ALMA 81.

2.4 Les actions de prévention pour les séniorsLes ateliers collectifs de prévention santé15

La conférence des financeursLa conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées – CFPPA – (pdf 1,71 Mo) est l’un des dispositifs phares de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Il a pour objectif de coordonner dans chaque département les financements de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées de 60

15 Ateliers CARSAT


https://www.cnsa.fr/documentation/cnsa_cahier_pedagogique_avril_a5.pdf

ans et plus autour d’une stratégie commune.

Chaque département est responsable de l’animation de la conférence des financeurs sur son territoire : elle est présidée par le président du conseil départemental, et le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant en assure la vice-présidence.

Au sein de la conférence siègent des représentants des régimes de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie, de l’Agence nationale de l’habitat (ANAH) via ses délégations locales, des fédérations des institutions de retraite complémentaire et des organismes régis par le code de la mutualité. Par ailleurs, la composition de la conférence peut être élargie, en fonction des partenariats locaux, à toute autre personne physique ou morale concernée par les politiques de prévention de la perte d’autonomie.

III. ORGANISATION DU TERRITOIRE 3.1 LES TERRITOIRES MAIA DU TARN ET LEURS SPECIFICITES3.1.1 La MAIA Tarn Sud3.1.2 La MAIA Tarn Ouest3.1.3 La MAIA Tarn NordLe territoireLe territoire géographique du bassin de santé d’Albi est caractérisé par des territoires variés dont la structure et l’évolution sont hétérogènes avec une bivalence rural-urbain. On note, d’une part, une forte attractivité de la ville d’Albi, une augmentation de la population sur l’axe Albi Toulouse et, d’autre part, peu d’évolution démographique sur les communes situées à l’est du territoire, sur les premiers contreforts du Massif Central qui sont peu densément peuplées (moins de 10 habitants/km2). Quelques communes continuent de perdre des habitants. C’est le deuxième département le plus peuplé de la région. Population du territoire : 170502 habitants soit 45,58% de la population du département (Source : données INSEE 2015).

La densité de la population est de 68,09 habitants au km2.

La ville d’Albi est la préfecture du département, trois villes sur ce territoire ont plus de 10000 habitants (Albi, Carmaux, Gaillac).

Population de 60 ans et plus: 55 326 personnes.

Les personnes âgées de plus de 60 ans représentent 31% de la population du bassin de santé d’Albi, ce qui est conforme à la proportion des plus de 60 ans du département.

Population de 75 ans et plus : 23 127 habitants, soit 13% des personnes résidant dans le bassin de santé d’Albi (la moyenne régionale est de 10,38%) ce qui fait du bassin de santé le 2ième bassin de la région midi Pyrénées avec le plus grand nombre de personnes âgées de plus de 75 ans (le 1er étant Toulouse).

Ce territoire de 2504 km2 se compose de 157 communes réparties depuis 2014 sur 11 cantons. Ces communes appartiennent à 8 intercommunalités :

Nom de l’intercommunalité Siège Nb de com-munes

Population Superficie

CA de l'Albigeois (C2A) Saint-Juéry 16 81 862 208,85


Gaillac Graulhet Agglo Té cou 63 71 978 1 194,83

CC Val 81 Valence-D’albigeois 19 5 566 257,46

CC des Monts d'Alban et du Villefranchois Alban 14 6 309 340,58

CC Centre Tarn Réalmont 16 10 886 334,42

CC du Cordais et du Causse Les Cabanes 18 4 616 248,30

CC du Laut reçois-Pays d'Agout Servies 26 14 148 381,43

CC Carmausin-Ségala Carmaux 33 29 583 492,94

En termes d’habitudes de vie on admet qu’il y a 3 bassins de vie avec des caractéristiques bien spécifiques pour chacun :

- Le bassin de vie d’Albi, le plus peuplé avec de nombreux services de proximité- Le bassin de vie de Gaillac sur l’axe Albi Toulouse, - Le bassin de vie du Carmausin ou le passé minier a fortement impacté les habitudes.

A noter qu’un Contrat Local de Santé est en cours sur le Carmausin et que la zone du CLS correspond à la communauté des communes Carmausin Ségala 3CS soit 33 communes. (Les données issues du diagnostic sont consultables auprès de la 3CS)

A ces bassins s’ajoutent les zones rurales, voire très rurales des monts d’Alban et du Nord du Département.

Population globaleConcernant le bassin de santé d’Albi, pour une population recensée de 384 474 habitants, on évalue le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans à 22 707 (source INSEE 2015). Si les tendances se confirment, en 2050 un habitant sur 3 aura plus de 60 ans (contre 1 habitant sur 5 en 2005), il est donc important d’anticiper ce vieillissement de la population et ses conséquences en termes de besoins.

Le bassin de santé d’Albi bénéficie de l’axe Albi – Toulouse, qui de fait a entrainé un plus fort développement économique et l’installation de population plus jeune sur le territoire de Gaillac, Albi.

Selon l’Insee (Institut national de la statistique et des études économiques), entre 2010 et 2015, le Grand albigeois a attiré 1 900 habitants. Une croissance de 0.5 % par an, uniquement liée à l’apport de population comme le souligne l’étude, les décès étant plus nombreux que les naissances.

Deux types de populations occupent une place prépondérante dans l’agglomération. D’abord les étudiants. Âgés de 18 à 25 ans, ils sont venus spécialement pour suivre les cours de la faculté Champollion ou de l’École IMT-Mines d’Albi. Mais ils y restent rarement une fois celles-ci terminées. On note également que les seniors sont nombreux sur le territoire. Trois habitants sur 10 ont plus de 60 ans. Lors de l’accueil des nouveaux Albigeois organisé chaque année par la municipalité, on remarque d’ailleurs régulièrement de nombreuses personnes à la retraite viennent en effet s’installer dans la ville attirées par la douceur du climat de la région. La population active est là aussi plutôt ‘âgée’ : 30 % des actifs ayant 50 ans ou plus.

Constitué d’Albi et de 15 autres communes, le Grand albigeois compte près de 82000 habitants.


Si l’on fait un focus plus précis du territoire :

Canton Albi 4 620 personnes âgées de plus de 75 ans et un indice de vieillissement estimé à 100

Canton Saint Juéry 1428 personnes âgées de plus de 75 ans et un indice de vieillissement de 91.3

Le Garric 129 personnes âgées de + 75 ans indice de vieillissement 103.8

Lescure 492 personnes âgées de + 75 ans indice de vieillissement 99

Dans le canton de St Juery, la communes de Saint Juéry avec 803 personnes âgées de + 75 ans et un indice de vieillissement 120.1 et celle d’Arthes avec 289 personnes âgées de + 75 ans et un indice de vieillissement 97.3, nous alertent sur l’évolution de la pyramide des âges dans les années à venir.

Les services d’aide et de soins Afin de ne pas surcharger ce document, les données quantitatives sont indiquées dans le chapitre II « offres de soins et d’aide » et se retrouvent sur le référentiel MAIA Tarn Nord ainsi qu’en ligne en consultant le site Internet du Département : personnes-agees.tarn.

Seules sont abordées ici des données caractéristiques ayant été identifiées lors d’études et d’échanges spécifiques concernant la MAIA Tarn Nord

Nombreux services d’aides à domicile avec des prestataires divers permettant d’aider les personnes en perte d’autonomie et de soulager les aidants. Selon les conditions de dépendance et de ressources, les personnes peuvent être aidées dans le cadre de l’APA.

Une des remarques qui revient régulièrement quel que soit le service d’aide à domicile, est le

turn over des intervenants. Ce problème inhérent à la gestion du personnel est d’autant plus génant et parfois perturbant quand il s’agit d’intervenir chez des personnes âgées atteintes de troubles cognitifs.

Plusieurs SSIAD et depuis 2018, deux SPASAD (UMT et ASAD-FILIERIS)

La liste d’attente est totalement différente d’un SSIAD à l’autre, chaque SSIAD ayant un périmètre d’intervention différent et des modalités d’organisation très différentes également selon qu’il relève soit du secteur privé , associatif ou hospitalier.

Une rapide analyse nous permet d’affirmer que, malgré certaines difficultés à pouvoir bénéficier de soins d’hygiène, le travail de proximité entre SSIAD et réseau de partenaires, en particulier, équipes hospitalières et infirmiers libéraux, permet de répondre au mieux aux demandes. Ces démarches sont d’autant plus facilités lorsque l’on se trouve en secteur rural (SSIAD Viaur Cérou)

Les SPASAD fonctionnent totalement différemment mais 2018 a été l’année de leur montée en charge, les deux structures, bien qu’ayant un cahier des charges similaires, n’avaient pas les mêmes organisations au départ et il a fallu pour chacune d’entre elles qu’elles formeNT le personnel et travaillent leurs outils avant de mettre en place des actions.

Filière gériatrique (en cours de remise à jour)

Les établissements de soins constituant la filière gériatrique sont situés à Albi (Centre Hospitalier, Cliniques Toulouse Lautrec et Claude Bernard, CMRF UMT, Fondation Bon Sauveur) mais aussi à Gaillac (Centre hospitalier) à Carmaux (Clinique Saint Barbe) et à Valence d’Albigeois (CRPA UMT). Les établissements d’Albi, Graulhet et Gaillac sont regroupés et en 2019 s’organisent afin de donner de la cohérence à la filière gériatrique.

Certains établissements ont des services qui se déplacent et permettent des consultations spécialisées à domicile (Unité Mobile de Gériatrie du centre hospitalier d’Albi, équipe mobile de


psychogériatrie).

Il semble cependant y avoir une pénurie de gériatres dans le département et en particulier sur le bassin de santé d’Albi, et certains postes restent vacants, ce qui cause des difficultés aux organisations en place.

En ce qui concerne l’offre de soins, transfert récent du SSR du centre hospitalier d’Albi au CMRF Mutualité Tarnaise.

A noter également le rachat début 2019 de la Clinique Lautrec par le groupe Clinipole avec l’objectif de développer l’activité SSR.

Bassin de santé Albi

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sLits médecine Polyvalente 25

Court Séjour Gériatrique 16 16

Hopital de jour (places)

HDJ Gériatrique

5

HDJ Non Gériatrique

23

HDJ Locomoteur

HDJ Médico-chir

Consultations Mémoires CM CM CM

Equipe Mobile de Gériatrie Intra

Soins de Suite et de Réadapatation

Polyvalents Psychiatrie du sujet âgéUnité de psychogériatrie

25 18 27 45 10

Personne Agée

20 34 46

Locomoteur

Systémes Nerveux


Unité de gérontopsychiatrieHôpital de Jour: Activité extra-hospitalière

Cardio-vasculaire

Maladies digestives, endocriniennes et métaboliques

Respiratoire

Unité Cognitivo-Comportementale

12*

Unité de Soins de Longue Durée

74 30 (-5)

dont Unité d'Hébergement Renforcé

14

Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Hospitalier

222 effectifs

347

*L'UCC implanté au CSSR La Clauze dessert les territoires de l'Aveyron et du Tarn Nord.

L’hébergement

En ce qui concerne l’hébergement des personnes âgées, malgré l’affichage de listes d’attente pour entrer en EHPAD, l’offre est variée. Les difficultés concernent essentiellement les personnes ayant des troubles du comportement et nécessitant une prise en charge par l’aide sociale.

Globalement, les personnes entrant en EHPAD sont accueillies dans un établissement situé sur leur Bassin de vie.

En ce qui concerne le bassin de santé d’Albi on compte 47 places d’accueil de jour autonome.

Les personnes du secteur de Lescure peuvent être accueillies, selon les besoins et les disponibilités à l’accueil de jour de Carmaux 10 places, de la Maison de L’Amitié à Albi 15 places, et d’Alban 11 places.

Selon les services, les listes d’attente sont variables mais il faut parfois plusieurs mois avant de pouvoir avoir une place en accueil de jour.


3.2 LA CONCERTATION3.2.1 Concertation stratégiqueUne seule Table de concertation Stratégique pour le département du Tarn commune aux trois MAIA, qui se réunit deux fois par an, pour être au plus près de la dynamique territoriale.

Son rôle est de :- Se concerter sur le diagnostic territorial- Réfléchir ensemble à des propositions d'ajustement- Prendre des décisions en coresponsabilité pour améliorer l'offre de soins sur le territoire.

La table stratégique MAIA est une instance de concertation composée des décideurs et des financeurs du département du Tarn.

Organismes siégeant à la TS des MAIA du Tarn :- Direction départemental ARS- Département du Tarn- Caisses de retraite (CARSAT, MSA)- Assurance maladie (CRAM, MSA)- Associations d’aide à domicile (UNA)- Référents gériatres départementaux- Union Régionale des Professionnels de Santé (Médecins, Pharmaciens, Infirmiers)- Directeurs d’hôpitaux (FHF, FEHAP)- Association des directeurs d’EPHAD (UDEPA)- France Alzheimer- Les pilotes MAIA

3.2.2 Concertation tactique Les tables tactiques MAIA sont des espaces collaboratifs entre directeurs(trices) de structures, permettant ainsi à l'ensemble des responsables de ces structures de s'engager dans un processus de dialogue, de co-responsabilité et de co-construction du parcours de la personne âgée en perte d'autonomie.

Sur le territoire du Tarn, une table tactique par bassin de santé se réunit au minimum deux fois par an

Leur rôle :- Pointer les difficultés rencontrées sur le terrain- Améliorer le service rendu aux personnes âgées en perte d’autonomie- Partager les informations et l'analyse de l’existant sur le territoire- Aider au repérage des manques et des dysfonctionnements existants entre les services

d’aide et de soins dans le parcours de la personne âgée.- Favoriser progressivement la construction d’un guichet intégré (inter-connaissance des

membres, outils communs pour l’accueil, l’information et l’orientation des personnes âgées et de leurs proches, lisibilité et opérabilité du système d’aide et de soins)

Y participent :- Les responsables des réseaux de santé- Le service Médico-social du département- Les responsables de service hospitalier concernés- Les chefs de service (ou Direction) des SAAD, SSIAD, CCAS, Equipe APA, HAD- Les représentants des professions libérales de santé (Médecins, Orthophonistes, Masseurs

kinésithérapeutes ...)- Les responsables des associations de bénévoles


- Tous les acteurs potentiels de la prise en charge et de l’accompagnement de la personne âgée sur son territoire de proximité.

Une fois par an, un sujet commun est abordé en table tactique des 3 MAIA du Tarn. Ainsi, en 2018, a été fait un bilan de l’intégration vu par nos partenaires avec mise en évidence des freins et des leviers.

3.3.3 Autres concertations Maisons de santé pluri-professionnelles dans le TarnLes ESP (équipes de soins primaires) sont constituées de professionnels de santé de premier recours, dont au moins un médecin généraliste. C’est un mode d’organisation coordonné autour de la patientelle, dans l’objectif d’améliorer les parcours de santé, et ce via un projet défini et choisi par l’équipe.Le projet d’une ESP peut couvrir des thématiques variées : prise en charge des personnes vulnérables, soins palliatifs à domicile, réponses aux demandes de soins non programmés, etc.

Les ESP peuvent prendre plusieurs formes : Maisons de santé pluri professionnelles et MSP éclatées (sans regroupement immobilier), Centres de santé, Autres formes de coopération, plus légères Une MSP peut être envisagée dans un lieu unique ou fonctionner en réseau du moment que son fonc-tionnement est validé au niveau départemental et régional par la CPAM, le CD, l’ARS et la MSA (sur la base de la coordination existante, des rencontres régulières, du SI partagé etc.) Ce projet est transmis à l’ARS et sera à l’origine d’une contractualisation

Au 28/08/2018 14 maisons de santé pluri-professionnelles dans le Tarn dont 10 ouvertes, 4 non ouvertes (données ARS DD) :

10 maisons de santé pluri-professionnelles ouvertes :

-Brassac, validation par la DDASS : 28 janvier 2008 et par la CPAM : 11 juin 2008, ouverte depuis 2010.-Labastide-Rouairoux, validation par le comité régional : 6 décembre 2012, ouverture janvier 2015-Lacaune, validation par le comité régional : 20 octobre 2010: inaugurée en octobre 2015-Montredon-Labessonnié, validation par le comité régional : 18 janvier 2011, ouverture oct. 2015. Incendie fin 2017. Des locaux ont été mis à disposition par la municipalité aux professionnels de santé.-Réalmont, validation par le comité régional : 22 juin 2012, ouverture février 2017-Vabre, validation par le comité régional : 17 juillet 2014 ; en fonctionnement.-Sor (Soual-Semalens), labellisée par l'ARS Occitanie : 29 septembre 2016 ; en fonctionnement.

-Segala (Mirandol-Bourgnounac), labellisée par l'ARS Occitanie : 29 septembre 2016. En fonctionnement avec une antenne à Pampelonne et une autre antenne à Tanus.-Verdalle- Dourgne (ou Terrefort) labélisée par l'ARS Occitanie : 5 décembre 2014. En fonctionnement sur les sites actuels des professionnels de santé. Ouverture de la MSP prévue début 2019-à Réalmont (= MSP Pélissier) en complémentarité avec la MSP existante : avis favorable du comité départemental du 6 mars 2018 et avis favorable du comité régional le 05 avril 2018. Pas de projet d’investissement ou plutôt comme c’est une MSP avec locaux privés pas de demande de subventions publiques.

4 maisons de santé labellisées mais encore non ouvertes :

-Mazamet/ Aussillon : projet validé fin 2014 puis relancé en octobre 2016 par les professionnels de


santé : projet de santé revu et projet d’investissement en cours. Ouverture prévisionnelle début 2019.-Graulhet : validation le 08 septembre 2015, projet d’investissement en cours, ouverture fin 2018 début 2019.-Roquecourbe – Lacrouzette : validation par le comité régional Occitanie le 12 octobre 2017. Projet d’investissement en cours d’instruction par les services compétents ( Préfecture, conseil régional, conseil départemental…) ; travaux non commencés.-MSP Lagrave Cadalen : validation par le comité régional Occitanie le 12 octobre 2017 ; Projet d’investissement en cours d’instruction par les services compétents.

MSP en projet : Sur le nord d’Albi (Madeleine/Mazicou/Le breuil) qui fonctionne pour l’instant en réseau et dont la labellisation devrait intervenir sous peu (octobre) avec, semble-t-il, un projet de regroupement plus tard sur Atlantis.

Les Communautés Professionnelles Territoriales de SantéLes CPTS émanent aussi des professionnels de santé de premier recours, elles ont une approche populationnelle. Le projet vise à organiser la réponse à un besoin de santé sur un territoire (pas seulement sur une patientelle). Cela suppose, pour les professionnels de santé, de prendre part à des actions ou accueillir des patients sortant de leur exercice habituel.Les CPTS sont constituées : de plusieurs ESP, et/ou de professionnels de santé de second recours, et/ou d’acteurs sanitaires, et/ou d’acteurs médicosociaux, et/ou d’acteurs sociaux.

Le projet est également transmis à l’ARS, puis contractualisation entre les deux parties prenantes. Le projet précise, a minima : les besoins identifiés, les actions proposées pour y répondre, le territoire d’action de la CPTS, les modalités de travail pluri professionnel, les modalités d’évaluation.

Actuellement 2 CPTS constituées dans le Tarn: une CPTS Tarn Sud, une Grand Gaillac,

Un projet CPTS Centre Tarn (Graulhet/Réalmont) et une équipe de soins primaire à Castres. Pour le Tarn Nord, pas de CPTS mais une MSP multi sites qui travaillerait de manière quasi similaire.

Equipe Territoriale Vieillissement Prévention de la Dépendance (ETVPD)L’Équipe Régionale Vieillissement et Prévention de la Dépendance (ERVPD) a été constituée au sein du Gérontopôle de Toulouse pour accompagner les projets innovants au sein de la filière gériatrique de Midi-Pyrénées, avec le soutien de l’Agence régionale de santé (ARS).

Cette équipe s’est fixée quatre axes d’actions prioritaires depuis sa création jusqu’à ce jour :

- Aider au déploiement de la prise en charge des sujets âgés fragiles dans tous les hôpitaux de jour gériatriques existants de la région Midi-Pyrénées ;

- Mettre en place des actions de prévention de la dépendance iatrogène au sein des établissements de santé ;

- Organiser et structurer la filière gériatrique dans les 33 bassins de santé ;- Faciliter l’accès à l’innovation et à la recherche clinique pour tous les établissements de

santé.

UDEPA 81L’Union départemental des établissements pour personnes âgées est une association qui fédère les


directeurs d’EHPAD.

L'association a pour objet :

- d'être, à l’échelle départementale, une force de proposition et de représentation des établissements pour personnes âgées,- de favoriser le travail en réseau,- de développer toute activité pouvant améliorer l’accompagnement des personnes âgées.

Elle se donne également la possibilité, par tous les moyens légaux, de soutenir ou d’accompagner d'autres structures de même objet. L'UDEPA81 permet à tous les représentants d'EHPAD d'échanger entre eux dans la convivialité et de rencontrer plus facilement tous les professionnels des secteurs de la santé, du social et du médico-social.

3. 3 Les outils et systèmes d’informations existants3.3.1 Pour tousSite Internet du Département : personnes-agees.tarn.

Portail National : www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

Plaquettes explicatives des missions des services et /ou structures

3.3.2 Plus axés vers les professionnelsConsultable par les professionnels du territoire, le Portail Parcours régional qui se décline territoire par territoire avec des accès à des documents en fonction du professionnel et son implication dans la méthode MAIA. www.maia81.fr

Sur ce site régional Parcours impulsé par l’ARS ou l’on retrouvera les outils MAIA (annuaires, référentiels de mission, actualités…) avec des déclinaisons locales et des liens vers les partenaires qui le souhaiteront.

Actions locales pour améliorer la connaissance et le travail de concertation des partenaires sous forme de réunions (ex: Infoclic, tables tactiques MAIA, forums des aidants à Carmaux …) et renforcer l’articulation entres les professionnels (sanitaires, médico-sociaux, sociaux) de la prise en charge des personnes âgées sur le territoire

Référentiels élaborés par les MAIA du Tarn avec mises à jour autant que possible, dès qu’un profes-sionnel nous signale un changement. Seront sûrement obsolètes lorsque les ROR (répertoire opéra-tionnel des ressources) seront déployés.

La messagerie sécurisée Medimail qui garantit l’échange sécurisé de données de santé entre profes-sionnels

En 2019, en Occitanie, déploiement du projet national SNACs, services numériques de santé pour le parcours des patients et des usagers.

L’enjeu est d’optimiser la coordination du parcours du patient.


Il s’agit de mettre à disposition des professionnels et des particuliers un bouquet de services e-santé intégrés dans des environnements de travail et accessibles via un portail central.

Des animateurs territoriaux e-Parcours accompagneront les acteurs pour développer les usages des services numériques d’appui à la coordination sur les territoires de la région Occitanie et donc dans notre département. ([email protected])


IV. ANALYSE ET REFLEXIONSA partir des remontées du territoire via la gestion de cas, les tables de concertation, et les rencontres spécifiques (groupes de travail, rencontres médecins…) nous pouvons mettre en évidence divers constats qui constituent des leviers mais aussi des freins quant au parcours de la personne. Certains dysfonctionnements font déjà l’objet de travaux au sein des MAIA du Tarn.

La notion de parcours de vie recouvre le cheminement individuel de dimensions de sa vie : personnelle et relationnelle, professionnelle et sociale, familiale et citoyenne.

Pour le conseil de la CNSA, les politiques publiques dans le champ de la santé doivent donc favoriser la continuité des parcours de vie des personnes de façon à éviter, ou à défaut accompagner, les ruptures brutales non anticipées, prendre en compte l’ensemble des besoins et y apporter des réponses adéquates, dans le respect de leur projet de vie, de leurs aspirations ou préférences personnelles et de leur dignité humaine.

Raisonner en termes de parcours suppose de cerner les besoins de la personne et d’assurer leur accompagnement au quotidien, dans les grandes étapes de leur vie ou lors de périodes de crise.

4.1 La MAIA Tarn Sud

4.2 La MAIA Tarn Ouest

4.3 La MAIA Tarn Nord4.3 .1 Les atouts du territoire en terme de parcoursL’état des lieux des pages précédentes nous confirme que notre département, et en particulier le bassin de santé d’Albi est globalement bien doté en matière de services d’aide et de soins, d’associations qui se connaissent et travaillent ensemble.

Certes, les ruptures sont parfois liées à l’organisation du système de soins et d’aide, comme par exemple les délais d’attente pour pouvoir bénéficier d’une place dans un service spécifique mais nous pensons qu’un travail encore plus ciblé sur le « qui fait quoi et pourquoi » permettrait déjà de potentialiser l’existant.

4.3.2 Besoins des personnes âgées en perte d’autonomie non comblésA) Besoins de lieux d’accueil, surtout sur l’Albigeois, qui permettent à l’aidant de souffler et qui ne

soit pas forcément des lieux thérapeutiques comme les accueils de jour.

B) Besoin d’une réflexion à mener sur les projets de service ESA, accueil de jour équipe mobile de psychogériatrie. En effet, les listes d’attentes de presque un an pour certains services nous laissent à penser qu’il faut peut-être repenser les priorités, les durées d’accompagnements…


C) Besoin d’accueil temporaire d’urgence pour des personnes ayant des troubles du comportement. En effet, il arrive que l’aidant ai besoin de s’absenter, ou soit lui-même hospitalisé ; si la personne aidée est dé ambulante ou manifeste des troubles graves du comportement, il est très difficile de trouver un lieu d’accueil.

D) Problème récurrent des soins d’hygiène à domicile, difficulté sur certains territoires de trouver des professionnels qui les assurent (cf travaux MAIA du Tarn sur cette thématique)

E) Besoins pour les personnes âgées, d’aide à certaines démarches administratives qui relèveraient d’un accompagnement type CLIC niveau 3 et pour lesquels la gestion de cas est sollicitée.

F) Besoin d’anticipation des personnes qui vieillissent, désignation de la personne de confiance, comment mieux utiliser les outils juridiques pour protéger la personne avant qu’elle en ait besoin.

G) Hébergement des personnes jeunes (moins de 60 ans) atteintes de pathologies type maladies d’Alzheimer ou maladies apparentées ou ayant des troubles cognitifs.

Les ruptures de parcours ont plusieurs origines. Il est important de souligner que les professionnels doivent interroger leurs pratiques ; nos réflexions doivent nous aider à agir sur nos organisations, sur l’environnement de la personne qu’il soit familial, social, économique, géographique.

Un des enjeux des années à venir sera de réfléchir à un décloisonnement entre services à domicile et EHPAD ; à ce jour, diverses actions des EHPAD pour accueillir des activités extérieures « intra-muros » mais peut être faudra t’il réfléchir à des organisations « hors les murs » et des actions des EHPAD en lien avec les services d’aide à domicile ?

Cependant, en aucun cas nous ne déciderons à la place de la personne, il faut aussi laisser la possibilité de refuser les aides, de prendre le temps de la décision quitte à ce que parfois cela conduise à une rupture de parcours.


ANNEXESAnnexe 1 : le tableau de la filière sanitaire gériatrique dans le Tarn (données du Gérontopole)

Annexe 2 : le schéma Mission et partenariats du CMP intersectoriel Castres Mazamet

Annexe 3 : Résultats de l’étude issue du groupe soins d’hygiène du 21/09/2017 présentés à la table stratégique du 12/10/2017

Annexe 4 : Les capacités d’accueil pour les personnes âgées selon la catégorie d’établissement 30/12/2015, comparaison départementale

Annexe 5 : Réponses des partenaires dans le cadre de la consultation lancée en mai 2016 sur les besoin des personnes âgées atteintes de de maladie neurodégénératives, dans le cadre de la mise en œuvre du plan maladies neurodégénératives PMND menée par l’ARS Occitanie.

Annexe 6 : Constats validés à la table tactique de 02/2017

Annexe 7 : Compte rendu de la soirée du 14/03/2017 professionnels de santé libéraux

Annexe 8 : Note technique problématique de l’hébergement des personnes de moins de 60ans, atteintes de pathologies type Maladies Alzheimer ou apparentées- 6/09/2017

Annexe 9 : Bilan de l’avancée de l’intégration, retours issues des tables tactiques 02/2018


Documents

DIAGNOSTIC ORGANISATIONNEL 2015-2018 - Maia 81 · Web viewEn 2012, la moitié des Tarnais appartiennent à un ménage disposant d’un revenu inférieur à 18 700 euros par unité