Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES Elisabeth BOUVET

Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES

Elisabeth BOUVET

D.Peyramond. Lyon. 2001 2

Transmission Sanguine

Essentiellement VIH Hépatite B Hépatite C

Anecdotique ou Théorique HTLV I & II EBV, CMV Hépatite A & E FHV (Lassa, Ebola, arbovirus) Toutes Mdies virales virémiques Toutes Mdies bactériennes

bactériémiques Paludisme


AES : Définition

Tout accident chez un personnel lors d'un contact percutané (piqûre, plaie) ou une projection muqueuse ou sur peau lésée, avec du sang ou avec un produit biologique contaminé par du sang.

Circulaire DGS / DH / DRT/ DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 Remplacée par la circulaire du 2 avril 2003

Cadre professionnel de soin ou hors champ du soin Hors cadre professionnel

Expositions au VIH ?

Exposition au sang = AES = professionnel de santé => dispositif hospitalier , professionnels autres (police, ménage, )

Exposition sexuelle = demande de traitement post exposition = démarche volontaire auprès des hôpitaux et /CDAG

Conséquences possibles d’un AES

Transmission d’un agent infectieux du patient au soignant

Transmission d’un agent infectieux du soignant au patient =risque soignant =>soigné


Liquides biologiques humains Liquides biologiques humains potentiellement infectantspotentiellement infectants

Sang Sécrétions sexuelles (cervico vaginales, séminales

et sperme) Lait maternel Liquides des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine,

synoviale, LCR, amnios) Liquides biologiques teintés de sang (sécrétions..) Milieux de culture par le VIH


Liquides biologiques humains Liquides biologiques humains non infectantsnon infectants

Sueur Urines Fecès Larmes Salive (VHB, VHC ?) Vomissures


Risque de transmission du VIH,VHB, VHC

Risque de transmission Selon le type de liquide biologique

Virus Exposition muqueuse Prouvé Possible* Nul percutanée ou peau lésée

VIH 0,32 % 0,04 % Sang ou Sec. génitales. Salive,(IC 95 % = IC 95 % = liquides LCR, liq. pleural urines,0,18-0,45) (0,006-0,18) en contenant ou amniotique selles

VHB 2 à 10 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines,si Ag Hbe- (risque élevé ?) liquides séc. vaginales, selles10 à 40 % en contenant salive

si Ag Hbe +

VHC 2,1 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines,(non documenté liquides sec.vaginales, sellesmais plausible) en contenant salive

* Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles.

Taux de transmission du VIH après exposition

Exposition percutanée (piqûre ou coupure)

= 0,27%

Exposition cutanéo-muqueuse

= 0,04% Exposition sexuelle = 0,01 à 3%


Epidémiologie des AES :Epidémiologie des AES : Personnels à risque Personnels à risque Infirmières

GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / infirmière / an EPINET (Jagger. USA) : 52 % inf., 9 % médecins, 9 % internes

Chirurgiens GERES : 5.6 à 30.1 % interventions avec AES piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes

Etudiants Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995)

34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES Infirmiers (APHP)

8 % des effectifs, 10 % des AES


Épidémiologie des AES Gestes à Risque Épidémiologie des AES Gestes à Risque (Enquête GERES)(Enquête GERES)

Médecine : 50 à 70 % des AES en fin de geste- Pvts sang. sous vide >hémoculture > pvts artériels > pvts

capillaire- recapuchonage, désadaptation, élimination dans conteneur - conteneur trop plein, orifice étroit- matériel trainant dans les draps, sur un plateau

Réanimation : hémoculture > pvts veineux > pose-dépose de perfusion > pvts

artériels Bloc opératoire

60 à 80 % des AES en fin d'intervention, fermeture pariétale aiguilles de suture, bistouri

Intérêt des Précautions universelles +++ ou standards

Enquête GERES 1990

Prélèvement capillaire 7 / 105 actes

Injection 11

Prélèvement artériel 23

Prélèvement veineux 26

Perfusion (pose-dépose) 31

Hémoculture 46

Chambre implantée 410

Incidence des piqûres = 0, 32/inf/an

Risque faible

Risque élevé

Enquête geres 2000 Méthodologie

Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000

Recueil: des AES (questionnaire GERES) des gestes invasifs pratiqués (1 semaine par trimestre) des personnels exposés présents

Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

Population incluse

32 hôpitaux 102 unités (65 services)

74 unités de médecine : 884 IDE 28 unités réa/USI : 622 IDE

Soit 1506 infirmières (effectifs pendant la durée de l’enquête)

Evolution de l ’incidence des piqûres de 1990 à 2000

Incidencedes piqûres

1990 1992 2000 p (² 90-2000)

Nb / 105 actes 18,1 14,7 4,7 P <0,0001

Nb / IDE / an 0,32 0,21 0,08 P <0,0001

Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes

0

10

20

30

40

50

60

1990 1992 2000

pou

r 10

0 00

0 ge

stes

Prel.CapillInj. SC

Prel.ArtPrel.IVPoseperf.DéposeperfHémoc.

Hiérarchie du risque 1999 - 2000

Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés

Prélèvement capillaire 1

Injection SC 3

Prélèvement IV 7

Hémoculture 7

Dépose de perfusion (ailette) 7

Pose de Perfusion (KT) 9

Prélèvement artériel 12

Ch. Implantée 25

Quelques indicateurs :Application des précautions

universelles 1990

(N=137)

1991-1992

(N=73)

1999-2000

(N=130)

Piqûre par recapuchonnage 14% 11% 7,5%

Piqûre par objets traînants 35% 27% 20%

Pas de conteneur à proximité 87% 40% 47%

Pas de port de gants 72% 68% 54%

Données RAISIN 2002 (6 316 AES)

Personnel paramédical : 71,7% IDE+IBODE : 48,9%

Aides-soignant(e)s : 12,6%,

Personnels médical : 11,2%

Élèves : 13,1% Paramédicaux : 10,7%,

Médicaux : 2,3%.

Autres : 4,0%

Surveillance nationale des AES Professionnels concernés

Nature de l’exposition

Piqûre : 74,7% des AES (56% par p.

superficielle)

Coupure : 10,4% (61% par c. superficielle) Projection : 13,0% (58% dans les yeux) :

51,3% de projections déclarées

lorsque le patient source est VIH +,

Surveillance nationale des AES Typologie AES

Tâche en cours

Injections : 18,3% des AES sous cutanées : 14,7% des AES

Hors contact patient : 17,2%,

Prélèvements : 16,1%, Perfusion : 10,2% Nursing, hygiène : 9,9%

Acte de petite chirurgie : 8,0%.


Matériel en cause :

Stylos à insuline (N = 401) : 8,6% des

AES,

Héparine (N = 185) : 3,9% des AES matériel sécurisé : 20% des cas,

Aiguilles sous cutanées (N = 529): 11,3%.


Surveillance nationale des AES Comportement

Évolution du respect des précautions standards

Réseau AES-CCLIN SO (2000-2003)

Port de gants

2000

51,0%

Collecteur à proximité

64%

2001

54,9%

65,0%

2002

58,7%

68,0%

2003

60,1%

66,6%

AES évitables :

survenus après le geste et liés directement

ou indirectement au non respect des

Précautions Standard : 43,1%.

Surveillance nationale des AES Evitabilité

Taux d’AES pour 100 ETP infirmiers :

CCLIN Sud-Ouest (2001) : 5,2%,

CCLIN Paris-Nord (1999) : 6,5%,

CCLIN Sud-Est (2001) : 7,7%,

RAISIN (2002) : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8).

Surveillance nationale des AES Incidence

Taux d’AES pour 100 ETP (RAISIN 2002) :

infirmiers : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8),

aides- soignants : 2,6% (IC 95 : 2,4 -

2,8),

médecins : 2,2% (IC 95 : 1,9 - 2,5).



Données nationales RAISIN

Incidence annuelle estimée :

494 805 lits d’hospitalisation (SAE 1999)

6,9 AES pour 100 lits d’hospitalisation

soit environ 34 142 AES déclarés par an

(IC à 95% : 33 144 – 35 131),

dont 4 438 (13%) chez des élèves !!!!

Patients sources à risque :

8,8% atteints d’une pathologie virale

transmissible par le sang (VIH, VHC ou VHB),

7,5 % porteurs avérés du VIH ou du VHC.

Surveillance nationale des AES Risques infectieux viral - 2002

Risque VHB : 4 soignants non vaccinés pour le VHB ont eu un AES associé à un patient à antigénémie HBs positive,

pas de suivi épidémiologique spécifique de ces cas en France,

projet d’enquête complémentaire sur la base des données 2003.

Surveillance nationale des AES AES et risque viral

Fréquence des AES au bloc

AES 6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)]

10 fois plus fréquents qu’en Médecine Moins à risque :

aiguilles de sutures pleines prédominance des contacts cutanéo-muqueux

Incidence des accidents percutanés (APC)

0.4 - 10 APC/chir/an (Heald 1990 - Geres, 1991)

Incidence des AES au bloc

Etude Spécialités Nombre d’Actes

% d’actes avec AES

% d’actes avec APC

Hussain 1988

Viscérale, ortho 2016 - 5,6

Gerberding 1991

Toutes 1307 6,4 1,7

Panlilio 1991

Viscérale, ortho, gyn., plastique

206 30,1 5

Tokars 1992


1382 - 6,9

Antona/Johanet 1993


3264 11,7 4,2

Wright 1990

Toutes 2292 10 3,1

Facteurs de risque d’AES au bloc

L’opérateur est le plus exposé

Facteurs de risque Fermeture pariétale Utilisation de doigts pour tenir les tissus Suture de plans profonds à l’aveugle Procédure > 3 hrs Saignement > 300 ml (Gerberding)

Double paire de gants : 60 à 70% des contacts de la main avec le sang

La maîtrise du risque infectieux en milieu de soins dans les pays du Sud à

prévalence vih élevée

Projet d’actions coordonnées GERES

Problématique

Le Risque de transmission aux soignants des agents infectieux dépend de la prévalence de ces agents chez les patients hospitalisés et des contacts avec les soignants et donc de la fréquence des gestes invasifs

Il existe une crainte des soignants à prendre en charge les patients infectés

Risque de transmission La mise à disposition des ARV devrait s’accompagner

d’une prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier

Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés

Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales , radiologie invasive …) et donc du risque d’AES pour les soignants

Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang

et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)

Séroprévalencepatients

Fréquencetransmission

Incidence annuelleAPC par soignant

Risque annuelpar soignant

Afrique Ouest 80% 0,3% 0,54 0,13%France 80% 0,3% 0,07 0,02%Afrique Ouest 40% 0,3% 0,54 0,06%France 40% 0,3% 0,07 0,01%Afrique Ouest 10% 0,3% 0,54 0,02%France 10% 0,3% 0,07 0,00%

Risque global de contamination

Risque de 0,13 pour 100 infirmiers par an (2,6 sur 20 ans) pour une séroprévalence de 80% en médecine

Sept fois supérieur au risque calculé pour leurs collègues en France

En conséquence

Il faut accompagner cette augmentation de l’offre de soins par des mesures destinées à prévenir le risque lié à l’augmentation du risque d’exposition au VIH et autres agents infectieux à prévalence élevée .

Il faut rassurer les soignants sur le risque et sa maîtrise

Quelles sont ces mesures ?

Introduction de critères de qualité des soins Formation des personnels à la prévention des AES Vaccination contre l’hépatite B Introduction de matériels de sécurité = conteneurs,

matériel à usage unique , gants de protection , Organisation du travail

Objectifs de la formation

Sensibiliser au risque infectieux et à l’importance de déclarer les AES ;

mettre en place une organisation du travail susceptible de minimiser les AES: Amélioration des connaissances théoriques Connaissance des Précautions Standard Bon usage de la PPE Rôle de la médecine du travail Connaissance des aspects juridiques Mise en place d’un registre des AES

Prospective accidental blood exposures (ABE) surveillance in health care workers in 3 West

African countries

Tarantola A.1; Rachline A.1; Sow S.2; Koumare A.3; Diallo M.2; Lolom I1, Aka K.4; Ehui E.4; Abiteboul D.1, Bouvet E.1

(1GERES, Paris, France ; 2Fann, Dakar, Senegal ; 3Point G, Bamako, Mali ; 4Treichville, Abidjan, RCI)

Abstract no. 9585, Date for d isplay: 12-07-2004 Lieu : IMPACT Exhibit ion Centre Hall 3 - Track CXV International AIDS conference (11-16 july 2004, Bangkok)

ABE Network in West Africa

Surveillance/prevention of accidental blood exposure (ABE)

Network: 1241 health care workers In 42 wards In 8 reference hospitals In 3 capitals (Mali, Sénégal, Côte d ’Ivoire)

Two-phase study: 06 Jul. 2000 - 31 Dec. 2001 : Cross-sectional survey 01 Jan. 2001- 31 Dec. 2002 : Prospective surveillance

Results of previous survey

Cross-sectional survey (2000-2001) 567 (45.7%) of HCW had sustained at least one ABE In all, 575 ABE (percutaneous + mucocutaneous)

occurred in the 3 months preceding the survey (retrospectively documented)

Retrospective evaluation of estimated ABE incidence: in medical or intensive care personnel:

0.33 percutaneous injuries (PCI) / HCW / year 0.04 muco-cutaneous contacts (MCC) / HCW / year

in surgeons: 1.8 PCI per HCW per year

Method

Multicenter longitudinal study Standardized questionnaire Trained investigators Active surveillance by visiting wards twice weekly Standardized data entry form Prevention training in June 2002 Post-exposure prophylaxis available in all centers

through countries ’ efforts

Results

01 Jan. 2001 – 31 Dec. 2002 1,241HCW followed prospectively 140 ABE documented prospectively (0.05 PCI/HCW/year)

Sénégal: 64 Mali: 55 Côte d’Ivoire: 21 (incomplete due to political instability)

In 129 health care workers (11 repeat injuries) Male : Female sex ratio = 1.38 : 1 Age:

Median: 34 years Mode: 30 years Range: 20-70

Distribution of ABE

127 (90%) of notified ABE were percutaneous injuries.

5(4%)

13(9%)

122(87%)

Needlesticks Cuts Splashes

60 in medical wards (46.1%)59 (45.4%) in surgical/ob-gyn wards.

3(2%)

7(5%)8(6%)17(13%)

36(28%)52(41%)

7(5%)

Surgery InternalMedecinIntensive care LaboratoryPeadiatrics Ob-GynOther

N = 130

Occupation (N= 120)

Nurses: 33.3% Nurses’ Aides: 19.2% Physicians: 23.3% Surgeons or

midwives: 20.0%40

28

20

23

4

5

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Nurses

Physicians

Surgeons

Nurses' Aides

Midwives

Lab tech / Biologist

Percutaneous injuries per procedure (N=119)

Half of reported PCI occurred during « nursing » procedures (injections,sampling, infusions)

One in three occurred during surgical procedures

One in six occured during manipulation of waste / cleaning

Procedures N %Nursing procedure 59 49,7%Surgical procedure 34 28,7%Manipulation of waste/cleaning

17 14,0%

Medical procedures 9 7,6%Total 119 100,0%

Details of percutaneous injuries (for N =127)

PCI was potentially avoidable in 82.7% of documented cases Recapping accounted for 19% of ABE

Mechanism of ABE N (%)Recapping 24 18,9%Manipulation of waste/cleaning 17 13,4%No gloves 46 36,2%Delayed sharps elimination 16 12,6%Overfilled safety containers 2 1,6%Other 22 17,3%Total 127 100,0%

HCW immunization against HBV (N = 117)

Less than half the personnel knew they were immunized against HBV

Immunization N %Not immunized 60 51,3%Immunized 48 41,0%Don't know 7 6,0%Undergoing immunization 1 0,9%Incomplete immunization 1 0,9%Naturally immune 0 0,0%Total 117 100,0%

HIV status of ABE source patient and PEP prescription

PEP was prescribed in 58% of cases Source patient HIV+ in 23 (16.4%) of cases Source patient HIV status was unknown in 101 (72.1%) cases

59(42%)

81(58%)

Y ES NO

168

35

78

66

0%

20%

40%

60%

80%

100%

source HIV+ source HIV- source HIV?

PEP No PEP

Discussion

Almost all reported ABE were potentially avoidable Low immunization status HIV status of source patient unknown in 3 cases in

4 Large (6-fold) discrepancy between retrospective

and prospective estimation of ABE incidence

Bias and limitations

As compared to well-established surveillance systems (Western Countries) low contribution to notified ABE of: Nursing personnel (33%) Medical wards (46%) Mucocutaneous contacts (10%)

Causes: Overestimation in previous survey Problems with data collection in Côte d’Ivoire due to

political and social instability Undernotification likely despite active case finding

Conclusion

Multicenter prospective surveillance is a challenge in these settings

HCWs fear stigma However:

Data remains useful to guide Training Prevention programs suited to local realities

Surveillance increases awareness Program is useless if no action is taken, even simple

PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT

AU SANG

RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98

Vaccination contre l ’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour : - guider les actions

- - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté

(gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées

- Protéger toute plaie

- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement

aprèstout soin

- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités

Les « Précautions standard » (1)

- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés

- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles

- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main

- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)

- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)


Ces mesures de base doivent être

complétées par des mesures

spécifiques à chaque discipline...

et par l’adoption de matériels de

sécurité adaptés


ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

Les matériels de sécurité Matériels conçus pour diminuer le risque d’AES

Hétérogénéité– Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité

de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM)

– Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs d’aiguilles

– Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion…

– Matériels à usage unique (éviter désadaptation)– Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières,

lunettes, casaques…

Critères de sécurité

Une mise en sécurité la plus précoce possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle

Une mise en sécurité la plus facile possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle

Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels:

à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante)

dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

Evolution du concept : Les différentes générations

- Une évolution différente pour chaque geste

- Des matériels de générations différentes coexistent n’offrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

1e génération 2e génération 3e génération 4e générationMise ensécurité

Active à 2mains

Active à 1main

Automatiqueaprèsactivation

Automatique

Exemples Corps depompe ouseringuedouble corps

Protecteurd’aiguillesolidaire dudispositif oude l’aiguille

Activation parpression surbouton (cathéIV) ou surpiston (sering)

Autopiqueursautorétractablespourprélèvementcapillaire

Elimination des matériels

ATTENTION : risque de piqûre ou coupure

liés au conteneur

Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000

du GERES• Introduction du matériel 23

13 effet ressort d ’une tubulure ou conflitorifice-matériel

• Matériel saillant d’un conteneur 8trop plein

• Conteneur percé 21 en fermant le couvercle1 en manipulant un conteneur percé par aiguille

• Désadaptation avec encoche 2

Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux

collecteurs 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes:

A l’introduction dans le collecteur 50% Matériel saillant d’un collecteur percé 23% Matériel saillant de l’orifice 14% Désolidarisation base/couvercle 7% Ejection matériel lors chute collecteur 2% Désadaptation avec encoche 2%

Constatations: Les 3/4 des collecteurs ont un volume ≤ 2 l. Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

Collecteurs (3)

Taille orifice/ taille mat ˇriel

cloche hˇmoculture ????Limite de remplissage une seule face, pas de transparence

1 pi¸ce ou Encliquetage base - dessus

Fermeture transitoirefermeture d ˇ finitive

Matériels de sécurité : en résumé

Le matériel de sécurité n’est qu’un volet de la prévention

Son choix doit être cohérent et concerté

Adhésion et formation de l’équipe sont indispensables

Prévention des AES -En résumé

Maîtriser les AES demande : Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène,

Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des

procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…)

Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

CONDUITE A TENIR en cas d ’AES

Conduite à tenir en cas d’AES

DISPOSITIF POST - AES

Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228

du 9 avril 1998 ( abrogée)

Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2 avril 2003

n°2003-165

Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ?

Il y a peut-être un traitement anti VIH à débuter .

Délai le plus court possible si traitement nécessaire

Après 48 heures ,c’est inutile Connaître le statut du patient source permet

d’éviter la plupart des traitement


En cas d'accident En cas d'accident (1)(1)

Nettoyage immédiat de la plaie (eau + savon antiseptique: Bétadine scrub ou Hibiscrub) . Rinçage

Trempage pendant 5 mn au moins dans : un dérivé chloré (Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10e) ou de l'alcool à 70% ou Bétadine dermique ou Chlorhexidine alcoolique à 0,5 %

Muqueuse : rinçage abondant au sérum physiologique ou à l'eau pendant au moins10 mn


En cas d'accident En cas d'accident (2)(2)

Evaluation immédiate du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste: type d'exposition profondeur de la blessure type d'aiguille ou de matériel en cause nature du liquide biologique statut sérologique et clinique du malade source

Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale

Conduite à tenir en cas d’AESPremiers soins en urgenceConsulter en urgence (référent ou Urgences)

- Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…)- Prophylaxie éventuelle

Déclarer l’accident de travail

Contacter la médecine du travailmise en place du suivi, analyse des causes de l’AES

0 - 7j

0 - 4h

0 - 5’

0 - 24h

Chimioprophylaxie post-exposition au VIH

Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337)

Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337)

Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41

Sang visible sur lematériel

6,2 2,2 - 21

Procédure avec aiguille enIV ou en IA direct

4,3 1,7 - 12

Patient source en phaseterminale de SIDA

5,6 2 - 16

Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52* tous significatifs (p < 0,01)

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Pays

(année) Caractéristiques

de l’AES Patient source

Traitement

(Durée) Délai

Sympt. de primo

infection

Séro- conversion

France

(1997)

1 piqûre prof. aig. gros calibre

dans sac de déchets

SIDA

Trt=D4T+3TC +IDV

(charge virale < 800 copies/ml)

AZT+3TC+IDV (48h)

puis D4T+3TC+IDV

(4 sem)

1h30 J 40 J 55

USA

(1998)

1 piqûre prof. dispositif à ailette gros

calibre prélvt veineux

Toxicomane VIH+, VHC+

Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml)

AZT+3TC+DDI+IDV

(6 sem) 40 mn J 57 J 70

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)

J 90J 2095 min

AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)

Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :

AZT+3TC + nevirapine

SIDAMulti-traité

D4T+3TC+rito+

saquiCharge virale

60 000 copies/ml

Piqûre profonde

Prélèvementveineux

Grande-Bretagne(2001)

J 45J 452 h

AZT+3TC (stop 6h)

Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine+ hydroxyurée (4

sem)Virus résistant :

efavirenz + nevirapine

SIDAMulti-traité

Efavirenz+saqui

Charge virale >750 000 copies/ml

Piqûre peu prof.

Aiguille en fermant

conteneur

USA(2001)

Séro-

conversio

n

Sympt.

Primo-inf

Délai

Traitement (durée)

Patient sourceCirconstances de l’AES

Pays(année)

Chimioprophylaxie post-AESINDICATIONS

Repose sur la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier

=2002)

Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures évaluation rigoureuse du risque pour une prescription

adaptée

EVALUATION DU RISQUE

L’accident

profondeur de la blessureaiguille creusediamètre de l’aiguilleprésence de sang sur le matérielabord vasculaire (IV, IA)port ou non de gantdélai entre geste et AES temps de contact si projection

EVALUATION DU RISQUE

Le patient

source

clinique symptomatique

SIDA

primo infection

charge virale

traitements antérieurs

en cours

résistance


Conseil médical dans les 48 HConseil médical dans les 48 H Médecin référent Décision de poursuivre le traitement 4

semaines. Suivi de Tolérance +++ Bilan biologique (NFS, TGO, TGP, CPK) test

de grossesse, sérologie VIH, VHB, VHC. dans les 8 jours Surveillance clinique et biologique 6 mois

(AgP24ou CV à M2, sérologie à J0, M3, M6) Déclaration des effets indésirables ou

inattendus au centre régional de pharmacovigilance

Recommandations de la circulaire de 2003

La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable .

Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP

Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP durée de 4 semaines IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra)

Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES

Source VIH+

(PTA)

Source inconnue

Piqûre après geste en IA ou IV

CP

(0,18-0,45%)

CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie

Piqûre SC, IM ou suture

Coupure bistouri

CP

(0,18-0,45%)

CP non recommandée

CCM (quantité importante sang)

CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19)

CP non recommandée

Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité

CP non recommandée CP non recommandée


CAT : Femme enceinteCAT : Femme enceinte

Rapp. Dormont 1997 Evaluation au cas par cas: bénéfice/risque tolérance des ARV pendant la grossesse mal

connue, mais Si Ttt jugé nécessaire, il doit être prescrit selon risque et âge de la grossesse

soit 2 INRT soit 2 INRT + IP

Exposition VHB

En cas d’AES vérifier immunisation = titre d’AC anti HbS >10 UI /ml

Si non immunisé, statut VHB patient source => si AgHbS + =>Immunoglobulines (prescription référent) = accord pharmacie hospitalière dans les 72 heures = 500UI + ou – vaccin (autre site ) selon statut vaccinal (non répondeur ou non vacciné )

Statut dupatient-source

VIH+ VHC + VHB

Suivi après AESSuivi après AES

PRELEVEMENTINITIAL

Ac anti-VIH

Ac anti-VHC

+ transas

+ Ac anti-HbS

PRELEVEMENTINITIAL

Ac anti-VIH

Ac anti-VHC

+ transas

+ Ac anti-HbS

SUIVIOU

STOP

SUIVIOU

STOP

Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)


Suivi médico-légal

avant le 8ème jourau 3ème et 6ème mois

Consultation supplémentaire à 3 - 6 semaines

symptômes de primo-infection ?

sérologie + antigénémie P24

(ou ARN VIH plasmatique)

Patient-sourceVIH+ou inconnuou pr. infection

possible



Si traitement Surveillance de la tolérance

J15, J30 et à la demande

3 - 6 sem. APRES L’ARRETsérologie + antigénémie P24ou ARN VIH plasmatique

3 mois APRES L’ARRET sérologie

Patient-sourceVIH+ou inconnuou pr. infection

possible

Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)

Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)

Surveiller ALAT = BASE

Minimum J0, 1, 3 et 6 mois

AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois

Patient-sourceVHC+(PCR+)ou inconnu

Prise en charge médicale SUIVI VHC

Prise en charge médicale SUIVI VHC

PCR chez le soignant si ALAT ou systématique à 1 mois

Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002)

soit traitement d’emblée soit surveillance des ALAT et traitement si

Prise en charge après exposition au VHB

(circulaire du 8/12/99)



Vacciné et répondeur

Ac anti-HBs > 10 mUI/ml

( même ancien)

Ni prophylaxie, ni suivi

Patient-sourceAgHBs+

ou inconnu





Non vacciné ou non

répondeur

Immunoglobulines spécifiques + vaccination

Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois


ou inconnu





Vacciné mais réponse inconnue

Ac anti-HBs < 10 mUI/ml

Considérer comme non-répondeur


ou inconnu

Risque de transmission VIH, VHC, VHB de soignant à patient

VIH transmission soignant soigné . cas rapportés

Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH

Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives

VIHVIH

4 cas rapportés et 3 publications de transmission du VIH (arguments

épidémiologiques + ou - virologiques)

dentiste séropositif de Floride à 6 patients (Ciesielski, 1992) comparaison

des souches virales

chirurgien orthopédiste de l’hôpital de St Germain en Laye à 1 patiente

(Lot, 1999) comparaison des virus

infirmière de Noisy le Sec (co-infectée par le VIH et le VHC) à 1 patiente

(Astagneau, 2002)= comparaison des virus

1 cas de transmission d’un chirurgien thoracique à un patient en banlieue

parisienne , non publié ( 2003). Le chirurgien était séronégatif 2 ans

auparavant . Pas de comparaison des souches

VHC (1)VHC (1) Au moins 10 cas rapportés

tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée)

soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l ’équipe chirurgicale

peu d ’informations sur l ’infectiosité du soignant

mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu

chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés

anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

VHBVHB Au moins 49 publications 500 patients contaminés

47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL,

3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens

tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB +

Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VHB à l’occasion d’un AES par un chirurgien

VHB+ 1 / 4 200 à 1 / 420 interventions

Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral

soignant soigné ? Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive

à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes)

L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgieprofonde, à l’aveugle

Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique,cardio-thoracique, orthopédie…

Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

Chirurgie à risque de transmission soignant soigné

Chirurgie profonde Palpation à l’aveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les

soignants Portage chronique non connu

En conclusion Le risque est faible

Extrêmement faible pour le VIH Plus important pour le VHC et le VHB Quasi exclusivement lors d’interventions chirurgicales,

obstétricales ou dentaires Varie avec

Type d’intervention (durée, hémorragique, à l’aveugle) Infectiosité du soignant

Des mesures de prévention existent Vaccination contre l’hépatite B et contrôle des Ac anti-HBs Réduire les AES : respect des précautions standards et des mesures

de prévention au bloc Dépistage des soignants ? Information des patients ?

Respect du secret ? Définition des gestes à risque ? Reconversion?

Documents

Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES Elisabeth BOUVET