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Epidémiologie de l'Accident Vasculaire Cérébral

L'AVC dans le monde

Définition

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'Accident Vasculaire Cérébral

(AVC) comme une conséquence de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau.

L'AVC peut avoir pour origine une obstruction d’un vaisseau sanguin (AVC Ischémique, 85%

des cas) ou une rupture de celui-ci (AVC Hémorragique, 15% des cas selon l'étude de Hankey

and Warlow, 1999). Il en résulte un déficit en oxygène et en nutriments mettant en péril le

fonctionnement des zones cérébrales concernées. Les répercutions fonctionnelles, cognitives,

affectives et sensorielles peuvent être très variables et se manifester à des degrés divers.

Quelques chiffres

D'après un rapport publié par l'OMS (Mendis et al., 2011), les maladies

cardiovasculaires représentent la première cause de décès dans le monde soit près de 17

millions par an dont 80% dans les pays à revenu faible et moyen (Figure 1). La part due aux

AVC est prépondérante puisqu'elle constitue la seconde cause de mortalité dans la catégorie

des maladies cardiovasculaires derrière les maladies coronariennes. Les projections à

l'horizon 2030 ne semblent pas augurer de changement dans ce classement concernant la

place de l'AVC (Tableau 1 - Mathers and Loncar, 2006). On estime qu'une personne est

touchée par un AVC toutes les 5 secondes dans le monde (Figure 2). C'est pourquoi l'OMS

n'hésite pas à parler de Pandémie et table sur une augmentation progressive de l'incidence des

AVC dans le monde passant de 16 millions de cas en 2005 à près de 23 millions en 2030.

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31%

33%

9%

27%

Maladies Cardiovasculaires

Autres Maladies Non

Transmissibles

Blessures - Chocs

Maladies Transmissibles et

Malnutrition

Figure 1 - Distribution des principales causes de mortalité dans le monde.

Mendis et al. - Global atlas on cardiovascular disease prevention (2011)

En résumé, l'enquête de l'OMS nous permet d'affirmer que:

Les Maladies Cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité dans le

monde (17 millions de décès/an) dont 6.2 millions pour les seuls cas d'AVC.

Depuis 20 ans, le taux de mortalité lié aux AVC diminue dans les pays à fort revenu tandis

qu'il explose dans les pays à revenu moyen et faible.

Ainsi, 10% des incapacités acquises dans le monde sont dues aux maladies

cardiovasculaires, avec une part importante de l'AVC dans ce chiffre.

La prévention joue un rôle prépondérant sur l'incidence de la maladie mais aussi sur la

réduction de la mortalité post AVC (difficile à mettre en place dans les pays moyen-faible

revenu). De même, les traitements et les prises en charge évoluent de façon positive et

contribuent majoritairement à la réduction de la mortalité. En contrepartie, le nombre de

personnes héritant d'un handicap augmente de façon considérable.

Les principaux facteurs de risque à l'échelle mondiale sont la consommation de tabac,

l'hypertension artérielle, l'inactivité physique, une mauvaise alimentation, l'obésité, le diabète,

un taux élevé de lipides sanguins, une consommation irraisonnée d'alcool, le vieillissement, le

faible niveau d'éducation ainsi que des facteurs génétiques et psychologiques.

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Figure 2a - Taux de mortalité chez les hommes victimes d'AVC.

Figure 2b - Taux de mortalité chez les femmes victimes d'AVC.

Figure 2 - Répartition mondiale des principales causes de mortalité dans le monde

Mendis et al. - Global atlas on cardiovascular disease prevention (2011)

Source: OMS 2011

Source: OMS 2011

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Tableau 1 - Projections de l'évolution des principales causes de décès dans le monde à

l'horizon 2030.

Maladie / Pathologie Rang en

2002

Rang en

2030 Evolution

Maladies coronariennes 1 1 0

AVC 2 2 0

Infections des voies respiratoires

inférieurs 3 5 -2

Sida 4 3 +1

Bronchopathie chronique

obstructive 5 4 +1

Maladies maternelles et

accouchements 6 9 -3

Maladies Diarrhéiques 7 16 -9

Tuberculose 8 23 -15

Cancers des voies aériennes

(trachée, bronches, poumons) 9 6 +3

Accidents de la route 10 8 +2

Diabètes 11 7 +4

Paludisme 12 22 -10

Cardiopathies hypertensives 13 11 +2

Suicides et blessures auto-infligées 14 12 +2

Cancers de l'estomac 15 10 +5

Mathers et Loncar Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030

(2006)

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L'AVC en France: l'heure du bilan

Comme nous venons de le voir, le poids des maladies cardiovasculaires, et notamment

des Accidents Vasculaires Cérébraux, sont importants au niveau international. En France, la

Société Française Neuro-Vasculaire présente des chiffres de 155 000 nouveaux cas par an,

soit un toutes les 4 minutes, et près de 62 000 décès par an. Il s'agit de l'une des principales

causes de mortalité (première chez les femmes), de la première cause de handicap acquis et de

la seconde cause de démence en France (derrière la maladie d'Alzheimer). Les personnes

ayant subi un AVC sont approximativement 800 000 et plus de 60% d'entre-elles gardent des

séquelles (soit près de 500 000 personnes en France). Ce chiffre ne cesse de croître du fait

notamment du vieillissement de la population (Struijs et al., 2005) et de l'amélioration des

soins. Notons tout de même que l'AVC touche les personnes de tous âges avec une moyenne

nationale autour de 73 ans, et que 30 000 personnes de moins de 55 ans (20%) sont

concernées chaque année. Par ailleurs, 15% des patients AVC vivent aujourd'hui en EPHAD

(Fery-Lemonnier, 2009).

Selon le rapport de 2009 remis au Ministère de la Santé par le Dr Fery-Lemonnier et

son équipe, près de 225 000 patients sont classés sous le statut Affection de Longue Durée

(ALD) "accident vasculaire cérébral invalidant" par le régime de l'assurance maladie. On

suppose que ce chiffre est sous-estimé notamment du fait de la non déclaration de certains cas

survenus chez des personnes déjà en ALD pour une autre pathologie. Les enjeux sociétaux et

financiers sont donc extrêmement importants puisque les dépenses dédiées en 2004 pour

l'AVC s'élèvent à 8.3 milliards d'euros avec une moyenne annuelle par patient de 9 642€. Ce

chiffre est supérieur de 14% par rapport aux dépenses entraînées par la Maladie d'Alzheimer

et de 15% par rapport à Parkinson. L'assurance maladie évalue le total des remboursements

issus de l'ALD "AVC invalidant" à 2353 millions d'euros soit 34% de plus que pour l'ALD

"maladie d'Alzheimer et autres démences" et 3.3% de plus que pour la maladie de Parkinson.

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AVC et conséquences fonctionnelles

Le membre inférieur

Le taux de récupération post AVC est fonction de nombreux facteurs et il est

impossible de présager du recouvrement des différentes fonctions au stade aigu. Néanmoins,

on peut noter que les récupérations motrices sont incomplètes pour 2/3 des personnes, et une

aide humaine est indispensable pour 25 à 30% d'entre-elles dans le but de retrouver une

bonne qualité de vie (Hendricks et al., 2002). Dans le cas où une paralysie se développe,

moins de 15% des patients ont une récupération motrice complète. Le degré de récupération

de la capacité de marche ne peut être envisagé lors des premiers stades de rééducation et

survient approximativement chez 80% des patients hémiplégiques (Debelleix, 1997;

Hendricks et al., 2002). Au delà de 3 à 6 mois, on peut considérer pour la plupart des patients

hémiplégiques, qu'ils vont atteindre un plateau de récupération, hormis pour quelques patients

associant des troubles cognitifs. Il est par conséquent primordial d'optimiser les soins dans

cette fenêtre de rééducation.

Les désordres qualitatifs de la marche hémiplégique sont très bien connus et ne

reposent pas sur le seul critère musculaire. Les objectifs thérapeutiques sont multiples et

visent une marche plus stable, performante et esthétique. Les anomalies de la séquence de

marche proviennent de perturbations plus ou moins marquées de l'équilibre, d'une limitation

de l'amplitude de mouvement sur les membres inférieurs, d'une perte de force musculaire

(parésie) et de troubles de tonus (Fujitani et al., 1999). Le membre inférieur sain vient en

compensation des perturbations engendrées par le membre parétique (Calmels et al., 2005;

Nilsson et al., 2001). L'analyse qualitative de la marche montre une asymétrie d'appuis entre

les deux membres inférieurs au sol (Ashworth, 1964; Calmels et al., 2005; Nilsson et al.,

2001). Le membre déficient passe moins de temps en appui au sol (phase de support) et

davantage de temps en oscillation. La longueur du pas du côté déficitaire est plus faible que

celle du côté sain. Enfin, la capacité à marcher rapidement du fait de l'incapacité à allonger le

pas (Ashworth, 1964; Calmels et al., 2005), la capacité d'endurance (Ivey et al. 2006;

Severinsen et al. 2011) et la force des membres inférieurs se trouvent grandement réduites

(Patten et al. 2004; Severinsen et al. 2011).

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Le membre supérieur

Concernant le membre supérieur, Stinear et al. (2014) ont proposé une méthode afin

d'envisager le potentiel de récupération en phase aigüe. Il s'agit d'un algorithme incluant des

échelles d'évaluation clinique, des évaluations neurophysiologiques et des examens en neuro-

imagerie. L'intérêt d'une telle méthode est de mettre en place une rééducation adaptée et sur

mesure dans les premiers jours de prise en charge afin d'optimiser les progrès du patient.

Cependant, les coûts importants générés par ces examens (neuro-imagerie et évaluation

neurophysiologique) ne permettent pas, pour l'instant, de systématiser cette approche. Cela est

d'autant plus dommage que les déficiences acquises sur le membre supérieur impactent de

façon importante la qualité de vie du patient ainsi que la réalisation de tâches quotidiennes

simples (Sveen et al., 1999).

Les déficiences acquises au niveau du membre supérieur à la suite d'un AVC sont

persistantes dans le temps et très invalidantes (Lai et al., 2002). Selon Nakayama et al. (1994),

20 à 50% des patients retrouvent une fonction du membre supérieur suffisante pour interagir

"correctement" dans leur environnement. Quant aux patients ayant développé des déficiences

suite à leur AVC, 50% d'entre-eux garderont des troubles fonctionnels au niveau du bras

jusqu'à 4 ans (Broeks et al., 1999). Le problème majeur est qu'il a été démontré que les

fonctions motrices du/des membre(s) supérieur(s) sont fortement liées à l'autonomie et à la

perception de sa qualité de vie (Franceschini et al., 2010; Sveen et al., 1999). La prise en

charge rééducative du membre supérieur est donc un point essentiel dans l'amélioration de

l'état fonctionnel global du patient. L'objectif du praticien est donc de proposer des situations

de rééducation et d'apprentissage qui permettent au patient de recouvrer une autonomie

suffisante (réduction des aides extérieures) et la meilleure qualité de vie possible. Comme le

montrent Pollock et al. (2014) dans leur revue de protocoles, de nombreuses méthodes et

thérapies se sont développées dans cette optique: mobilisation passive, répétition de tâches

spécifiques orientées, contrainte induite, réalité virtuelle, assistance robotique ou encore

stimulations transcraniennes.

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Conclusion

L'AVC nécessite une prise en charge rapide et efficace afin de maximiser les chances

de récupération et limiter les déficiences. Comme nous l'avons vu, la récupération d'une

marche fonctionnelle est possible dans la majeure partie des cas. Même si celle-ci n'est pas

parfaite, elle permet de retrouver une mobilité importante et un périmètre d'action intéressant

pour le patient. A l'opposé, le recouvrement des fonctions motrices du membre supérieur est

plus réduit et génère un fort sentiment d'inaptitude chez le patient et une perte d'autonomie

dans sa vie de tous les jours. Cette situation d'échec conduit à des comportements de non

utilisation qui tendent à renforcer le handicap. Il est donc vital pour le thérapeute de prendre

en charge cet aspect de la rééducation post AVC au travers d'exercices variés pour redonner

de l'aisance au patient dans ses activités quotidiennes.

Davy

www.therapiemiroir.com

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Bibliographie

Ashworth, B., 1964. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. The Practitioner

192, 540–542.

Broeks, J.G., Lankhorst, G.J., Rumping, K., Prevo, A.J., 1999. The long-term outcome of arm

function after stroke: results of a follow-up study. Disabil. Rehabil. 21, 357–364.

Calmels, P., Degache, F., Fayolle-Minon, I., Condemine, A., Courbon, A., Ramas, J.,

Richard, R., Roche, F., Degache, A., Girardin, N., Gautheron, V., Devillard, X., 2005.

Hémiplégie et tour du Mont Blanc : de l’espoir à la réalité. Ann. Réadapt. Médecine

Phys. 48, 180–186.

Debelleix, X., 1997. La rééducation de l’hémiplégie vasculaire de l’adulte améliore-t-elle la

marche? In: Annales de Réadaptation et de Médecine Physique. pp. 121–130.

Fery-Lemonnier, E., 2009. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires

cérébraux en France. Synthèse du rapport au Ministère de la santé et des sports.

Franceschini, M., La Porta, F., Agosti, M., Massucci, M., ICR2 group, 2010. Is health-related-

quality of life of stroke patients influenced by neurological impairments at one year

after stroke? Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 46, 389–399.

Fujitani, J., Ishikawa, T., Akai, M., Kakurai, S., 1999. Influence of daily activity on changes

in physical fitness for people with post-stroke hemiplegia. Am. J. Phys. Med. Rehabil.

Assoc. Acad. Physiatr. 78, 540–544.

Hankey, G.J., Warlow, C.P., 1999. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence,

costs, and effects on individuals and populations. The Lancet 354, 1457–1463.

Hendricks, H.T., van Limbeek, J., Geurts, A.C., Zwarts, M.J., 2002. Motor recovery after

stroke: A systematic review of the literature. Arch. Phys. Med. Rehabil. 83, 1629–

1637.

Ivey, F.M., Hafer-Macko, C.E., Macko, R.F., 2006. Exercise rehabilitation after stroke.

NeuroRx 3, 439–450.

Lai, S.-M., Studenski, S., Duncan, P.W., Perera, S., 2002. Persisting consequences of stroke

measured by the Stroke Impact Scale. Stroke J. Cereb. Circ. 33, 1840–1844.

Mathers, C.D., Loncar, D., 2006. Projections of global mortality and burden of disease from

2002 to 2030. PLoS Med. 3, e442.

Davy Luneau 10

Mendis, S., Puska, P., Norrving, B., World Health Organization, World Heart Federation,

World Stroke Organization, 2011. Global atlas on cardiovascular disease prevention

and control. World Health Organization : World Heart Federation : World Stroke

Organization, Geneva.

Nakayama, H., Jørgensen, H.S., Raaschou, H.O., Olsen, T.S., 1994. Recovery of upper

extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch. Phys. Med.

Rehabil. 75, 394–398.

Nilsson, L., Carlsson, J., Danielsson, A., Fugl-Meyer, A., Hellström, K., Kristensen, L.,

Sjölund, B., Sunnerhagen, K.S., Grimby, G., 2001. Walking training of patients with

hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a

treadmill with body weight support and walking training on the ground. Clin. Rehabil.

15, 515–527.

Patten, C., Lexell, J., Brown, H.E., 2004. Weakness and strength training in persons with

poststroke hemiplegia: Rationale, method, and efficacy. J. Rehabil. Res. Dev. 41, 293–

312.

Pollock, A., Farmer, S.E., Brady, M.C., Langhorne, P., Mead, G.E., Mehrholz, J., van Wijck,

F., 2014. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane

Database Syst. Rev. 11, CD010820.

Severinsen, K., Jakobsen, J.K., Overgaard, K., Andersen, H., 2011. Normalized Muscle

Strength, Aerobic Capacity, and Walking Performance in Chronic Stroke: A

Population-Based Study on the Potential for Endurance and Resistance Training.

Arch. Phys. Med. Rehabil. 92, 1663–1668.

Stinear, C.M., Byblow, W.D., Ward, S.H., 2014. An update on predicting motor recovery

after stroke. Ann. Phys. Rehabil. Med. 57, 489–498.

Struijs, J.N., van Genugten, M.L.L., Evers, S.M.A.A., Ament, A.J.H.A., Baan, C.A., van den

Bos, G.A.M., 2005. Modeling the future burden of stroke in The Netherlands: impact

of aging, smoking, and hypertension. Stroke J. Cereb. Circ. 36, 1648–1655.

Sveen, U., Bautz-Holter, E., Sødring, K.M., Wyller, T.B., Laake, K., 1999. Association

between impairments, self-care ability and social activities 1 year after stroke. Disabil.

Rehabil. 21, 372–377.