La FA touche 3 % des patients de plus de 45 ans et 6,5 % de plus de 65 ans. Elle est associée à un risque de mortalité doublé, à une augmentation des AVC (risque multiplié en moyenne par 4,5 fois) et à un risque d’insuffisance cardiaque de 2 à 3 fois plus élevé.

Facteurs précipitants principaux

• Hyperthyroïdie• Alcool• Infarctus• Post-opératoire• Drogue(stimulant)• Digitale• Péricardite• Emboliepulmonaire• Infections/sepsis

Caractériser le type clinique de FA (de novo, paroxystique, persistante ou permanente) :

• Évaluerlasévérité(ycomprisl’effetsurlaqualitédevie);

• Mesurerlapressionartérielleetlafréquencecardiaque;

• Déterminerl’étiologie,lescausesréversibles(ex.:hyperthyroïdie)etlesfacteursderisquedontletraitementpourraitréduirelesrécidivesdeFAouaméliorerlepronosticglobal(HTA,apnéedusommeil,dysfonctionduventiculegauche,etc.);

• Évaluerlerisquethromboemboliqueethémorragique.

Avec les années, la FA évolue fréquemment de paroxystique à persistante, puis permanente. Elle peut aussi être permanente d’emblée. Plus la FA est présente depuis longtemps, moins elle a de chances d’avoir une conversion spontanée et plus la cardioversion est difficile en raison

d’un remodelage auriculaire.

Paroxystique :Seterminantspontanément.Durée<7jours.

Persistante : Durée≥7joursounécessitantcardioversion

Nouveau diagnostic de FA

FA de novo PremierépisodedeFA.

FA paroxystique FArécidivantedurantmoinsde7jours,généralement<48heuresavecretourspontanéàunrythmesinusal.

FA persistante FAnonautorésolutiveen7joursounécessitantunecardioversion.

FA permanente Échec de la cardioversion ou décision (choix) decontrôledelafréquence.

FA isolée « lone FA » FAidiopathique(suruncœursain).

Épreuve d’effort Peutêtreutilepourvoirsiprésencedemaladiescoronariennesetréponseventriculaireaureposetàl’effort.

Monitoring ambulatoire (Holter) PourvérifierlecontrôledelafréquenceventriculaireetétablirunecorrélationentrelessymptômesetlaFA.

Échographie transoesophagienne Indiquéesil’ondésirerechercherunthrombusenvued’unecardioversion.

Examen physique B1variableavecpoulsirrégulièrementirrégulierd’amplitudevariable.

ECG Absenced’ondeP(ondeF),espaceR-Rirrégulièrementirrégulier.

Laboratoire de base Électrolytes,créatinine(estimationduDFG),TSH,FSC,coagulogramme,enzymeshépatiques.

Échographie transthoracique Évaluationdelafractiond’éjection,tailledel’oreillettegaucheetrecherchedevalvulopathie.

Rayons X pulmonaire Recherchedepneumonie,desurchargeoudesignesd’emboliepulmonaire.

L’évaluation d’une FA nenécessite une référence àl’urgence que si le patientprésenteuneinstabilitéhémo-dynamique, une surchargepulmonaire ou une ischémie

myocardiaqueactive.

Facteurs prédisposants principaux

• Hypertensionartérielle• Diabète• Cardiomyopathie• Valvulopathiemitraleoutricuspidienne• MPOC• Apnéedusommeil• Obésité

Une FA lente sans médication doit faire penser à une maladie du tissu de

conduction A-V.

La fibrillation auriculaire (FA ) est l’arythmie la plus fréquente. Le système de conduction auriculo-ventriculaire (A-V) est bombardé de stimulis électriques amenant une réponse ventriculaire inconstante. L’absence de contraction auriculaire diminue le remplissage ventriculaire de 20 à 30 % et prédispose à la formation de thrombus intra-auriculaire.

!

La FA et les AVC

• Lafibrillationauriculaireestresponsablede15à20%detouslesAVC;

• LesAVCischémiquesassociésàlaFAsontsouventplusgravesqueceuxliésàd’autrescauses;

• Lerisqued’AVCest lemême,que la fibrillation auriculairesoitparoxystiqueousoutenue;

• Le risque varie selon l’âgeetles conditions associées à lafibrillationauriculaire.

Évaluation et investigation

Classification et définitions

Examens complémentaires principaux (au cas pour cas)

1

PermantenteDécisiondelaisserle

patientenFA

Septembre 2013

La fibrillation auriculaire

Facteurs de risque Point(s)

H Hypertensionsystolique>160 1

A

FonctionsrénalesouhépatiquesAnormales:(1pointchaque)• Fonctionrénaleanormale:créatinine>200,dyaliseougreffe• Fonction hépatique anormale :AST > 3 fois la normale ou

bilirubine>2foisoumaladiehépatiquechronique

1ou2

S AVC(Stroke) 1

B Antécédentsdesaignement(Bleeding) 1

L INRvariable (Labile):moinsde60%devaleurcible 1

E Âge>65ans(Elderly) 1

D

(Drugs) : (1pointchaque)• Médicamentaugmentantlerisquedesaignement(ex.:AINS,

AAS,clopidogrel,prednisone,etc.)• Abusd’alcool

1ou2

Score CHADS2Risque d’AVC ajusté (%/année) (intervalledeconfiance:95%)

0 1,9(1,2-3,0)

1 2,8(2,0-3,8)

2 4,0(3,1-5,1)

3 5,9(4,6-7,3)

4 8,5(6,3-11,1)

5 12,5(8,2-17,5)

6 18,2(10,5-27,4)

Aucunfacteursderisqueadditionneld’AVC

Femmeou

maladievasculaire

≥65ansoufemmeavecmaladie

vasculaire

*L’aspirine(75à325mg)estunealternative raisonnable chezcertains patients, en tenantcomptedesrisquesetavantages.

CHADS2 0

SkanesAC,HealeyJSetcoll.,Journal can. de cardiologie2012mars;28(2):125-136

Pour évaluer le risque d’AVC on doit utliiser le score CHADS2. Les recommandations canadiennes 2012 intègrent les éléments de valeur ajoutée démontrés par l’outil CHA2DS2VASc en établissant des sous-catégories pour un risque CHADS2 de 0 ou 1.

ÉVALUATION DES RISQUES D’AVC ET D’HÉMORRAGIE

RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED

EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedSeptember25,2012

Max:6

Max:9

CHADS2 1 CHADS2 ≥ 2

PRÉVENTION DES AVC

2

Pas de traitement anti-thrombotique

Aspirine

Augmentation du risque d’AVC

Anti-coagulants

oraux *

Anti-coagulants

oraux

Anti-coagulants

oraux *

Curr Opin Cardiol 2012, 27:331 - 339

EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedSeptember25,2012

Le risque hémorragique dépend de l’agent antithrombotique utilisé et descaractéristiquesdupatient.Ilpeutêtrediminuéencorrigeantlesfacteursmodifiables,particulièrement:lamédication,l’alcooletlecontrôledel’hypertension.

LescoreHAS-BLEDestunexcellentoutild’évaluationdurisquehémorragique.Àpartirde3points,lerisqueaugmentedefaçontrèsimportante.Malheureusement,engénéral,pluslerisquethrombotique(CHADS2)augmente,pluslescoreHAS-BLEDs’accentue.

La décision d’anticoaguler doit d’abord être prise selon le score CHADS2. Le risque d’AVC dépasse presque toujours le risque hémorragique.

Facteurs de risque Point(s)

C InsuffisancecardiaqueCongestive 1

H Hypertension 1

A Âge≥75ans 1

D Diabète 1

S2 AVC(Stroke) 2

En présence d’un risque élevé de saignement (score HAS-BLED ≥ 3), on devrait envisager une consultation en spécialité pour déterminer

la meilleure option de traitement.

Score HAS-BLED Saignement par 100 patients/année

0 1,13

1 1,02

2 1,88

3 3,74

4 8,70

5 12,50

Risque hémorragique par ordre croissant

1. AAS:75à325mgidouclopidogrel75mgid;

2. AssociationAAS-clopidogrel;

3. Dabigatran110mgbid;

4. Dabigatran150mgbid,rivaroxabanetantago-nistes de la vitamine K. L’apixaban sembleavoirunrisquedesaignementmoindre.Pourles antagonistes de la vitamine K, le risquevarieselonleRINetlaqualitédusuivi.

2

Chez les patients avec score CHADS2 de 0 ou 1, on doit tenir compte de :

• Âgeplusgrandque65ans;• Sexeféminin(risqueaugmenté);• Maladievasculaireathérosclérotique:antécédentsd’infarctus,demaladie

vasculairepériphériqueouprésencedeplaquesd’athéroscléroseaortiques.

RISQUE D’ACV : SCORE CHADS21

Critères de remboursement de la RAMQ :

Le dabigatran, le rivaroxaban ainsi que l'apixaban sontremboursés à titre de médicament d’exception chez lespersonnesprésentantdelaFAnonvalvulairenécessitantuneanticoagulothérapie:

• Chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou lenicoumalonen’estpasdansl’écartthérapeutiquevisé;

OU• Pourqui lesuivide l’anticoagulationavec lawarfarine

oulenicoumalonen’estpaspossibleounondisponible.

Code : CV155

Lorsqu’un traitement aux anticoagulants est indiqué, les recommandations canadiennes 2012 suggèrent que la majorité des patients reçoivent du dabigatran, du rivaroxaban ou de l’apixaban de préférence à la warfarine. La préférence pour l’un des nouveaux anticoagulants oraux au lieu de la warfarine est moins marquée parmi les patients qui reçoivent déjà de la warfarine avec INR stables et aucune complication hémorragique.

Les interactions avec les nouveaux agents oraux sont mal connues.

• Tous les nouveaux anticoagulants oraux doivent être éviter avec la rifampicine. D’autres inducteurs de la GPP peuvent diminuer la concentration sérique dedabigatran(rifampicine,phénytoïne,carbamazépine,phénobarbital,millepertuis);

• Tous ces agents sont contre-indiqués avec le kétoconazole. De plus, l’apixabanet le rivaroxaban sont contre-indiqués avec l'itraconazole, le voriconazole, leposaconazoleouleritonavir;

• Dabigatran:plusieursinhibiteursdelaglycoprotéineP(GPP)peuventaugmenterlaconcentrationsanguinededabigatran(clarythromicine,vérapamil,amiodarone,etc,).Aucunajustementdedosen’aétérecommandé.Laprudenceestdemise.

Dabigatran(PradaxaMC)

Rivaroxaban (XareltoMC)

Apixaban (EliquisMC)

Dose standard 150mgbid 20mgqd 5mgbid

Dose modifiée * 110mgbid 15mgqd 2,5mgbid

Warfarine (coumadinMC)

Ilyabiensûrdenombreusesinteractionsaveclawarfarine.Toutefois,cesinteractionspeuventêtre gérées par la surveillance de l’INR et

l’ajustementdelaposologie.

Warfarine et nouveaux anticoagulants oraux

Ilyaunrisqueaccrud’hémorragieàl’utilisationconcommitante avec les AINS ou les anti-plaquettaires,ycomprisl’aspirineàfaibledose.

Lorsqu’un traitement antiplaquettaire est indiqué en association avec un traitement anticoagulant, l’opinion d’un spécialiste est souhaitable pour s’assurer du traitement le plus adéquat possible. Les connaissances et l’expérience clinique évoluent rapidement sur ce sujet. Les recommandations canadiennes 2012 sont les suivantes :

Pharmacocinétique

TRAITEMENT ANTICOAGULANT

Warfarine (coumadinMC) Dabigatran(PradaxaMC) Rivaroxaban(XareltoMC) Apixaban (EliquisMC)

Pic de l’effet anticoagulant 4à5jours 1à3heures 2à4heures 3à4heures

Demi-vie 20à60heures 12à17heures 5à13heures 8à15heures

Élimination Hépatiques(enzymesCytochromeP450) Rénale(85%) Rénale(66%)et

voiefécale(33%)Rénale(≈27%)etvoiefécale(≈73%)

* Envisager la dose modifiée si âge > 75 ans, en particulier avec le dabigatran. Un ajustement posologique devrait être considéré si DFG entre 30 et 50 ml/min.

Aucun de ces médicaments ne doit être administré en présence d’un DFG < 30 ml/min.

Interactions médicamenteuses

Maladie coronarienne

Les nouveaux agents anticoagulants ne doivent pas être utilisés dans la FA valvulaire (présence de valvulopathie significative ou d’une

prothèse valvulaire).

PRÉVENTION DES AVC

En raisonde lademi-vie relativement courtedesnouveauxagents, l’effet anticoagulant apparaît rapidementaprès lapriseetdisparaît aussirapidementlorsdel’arrêt.Pourlepassagedelawarfarineauxnouveauxanticoagulants,cesserlawarfarineetdébuterlesagentslorsqueRIN<2.

Maladie coronarienne

stable

Les patients devraient recevoirun traitement antithrombotiqueselonlerisqued’AVC:

• ASAseulepourlaplupartdesCHADS2:0• AnticoagulantsorauxpourlaplupartdesCHADS2≥1

Maladie coronarienne

instable

Lespatientsavecsyndromecoronarienaiguouayanteuunedilatationcoronariennedevraientrecevoirunethérapieantithrombotiquebaséesur l’évaluationdu risqued’AVCet de récurrenced’événements coronariensen tenant comptedu risqued’hémorragieassocié à la combinaison de thérapies antithrombotiques. Si risque élevé d’AVC, ces traitements peuvent inclure : aspirine,clopidogreletanticoagulantsoraux.Toutefois,ilyapeudedonnéessurcesassociationsquifontactuellementl’objetd’études.

2 3

Posologies pour l’indication liée à la FA

Risqued’AVCtrès faible à modéré

CHADS2≤2

Cesser l’agentantithrombotiqueavantl’intervention.Unefoisquel’hémostaseest établie après l’intervention(environ 24 heures), le traitementantithrombotiquedevraitêtrerepris.

Durée d’arrêt :Warfarine:5jours,siRINde2à3;Dabigatran,rivaroxabanouapixaban:2jours.Aspirineouclopidogrel:7à10jours(siutiliséuniquementpourlaFA).

Risque d’AVC élevé

- Valvemécanique;- ICTouAVCrécent;- Cardiopathierhumatismale;

- CHADS2≥3;- Risqued’autresthromboembolies.

Évaluer le risque de saignement majeur lié à l’intervention :

Risque de saignement périopératoireacceptable (risque d’AVC plus grandquerisquedesaignement).

Continuer le traitementauxanticoagulantsorauxpendant lapériodepériopératoireoulecesseravantl’opérationetdonnerdel’HBPMoudel’HNFenpériopératoire.

Risque important de saignementmajeur et potentiellement probléma-tique(risquedesaignementetd’AVCtousdeuximportant).

Cesser les anticoagulants oraux avant l’intervention et donner del’HBPM ou de l’HNF jusqu’à 12 à 24 heures avant l’intervention.Unefoisquel’hémostaseestétablieaprès l’intervention(environ24heures),letraitementantithrombotiquedevraitêtrereprisenfaisantlatransitionavecdel’HBPMoudel’HNF.

Rivaroxaban(XareltoMC)

Non recommandé si DFG < 30 ml/min.

Laposologiedevraitêtrediminuéeà15mg1fois/jour,siIRCmodérée(30à49ml/min).

Apixaban (EliquisMC)

Non recommandé si DFG < 15 ml/min et chez patients dialysés. Nonétudiéentre15et24ml/min.

Diminuer la doseà2,5mgpobid si présencededeuxdescaractéristiquessuivantes:

• Créatininesérique≥133µmol/l;• Âge≥80ans;• Poidscorporel≤60kg.www.tfge.ca:calculselonlesformulesMDRDetCockroft-Gault(français)

www.mdrd.com:calculselonlesformulesMDRDetCKD-EPI(anglais)

Chirurgies dentaires

Le risque d’hémorragie varie selon l’intervention. Une communicationavecledentistepermettradeconnaîtrelerisqueassociéàlaprocédure.Voir l'Apendice du protocole d'anticoagulation de l'INESS (www.inesss.qc.ca)

Chirurgie de la cataracte

Lorsquepratiquéesousanesthésietopiquesansblocrétrobulbaire,elleprésentegénéralementunfaiblerisquedesaignementetnenécessitepasl’arrêtdel’anticoagulation.

Ponctions et infiltrations

courantes en cabinet

Faitesparuncliniciend’expérience,lerisqueestfaibledanslaplupartdescas,surtoutsilesiteestcompressible.Unarrêtdel’anticoagulationn’est habituellement pas nécessaire. Pour les infiltrations nécessitantunescopie,unarrêtde l’anticoagulationestpresque toujours indiqué(ex.:hanche,épidurale,transforaminaleetfacettaire).

Insuffisance rénale chronique (IRC)

Traitement antithrombotique périopératoire

Recommandations conditionnelles, données probabantes de faible qualité.

Patients avec FA ou flutter recevant un antiplaquettaire ou un anticoagulant oral et devant subir une intervention chirurgicale ou diagnostique : la conduite sera ajustée selon le risque de saignement lié à l’intervention et le risque d’AVC.

Warfarine : l’IRC ne modifie pas le dosage mais, étant donné le risque accru de saignement, l’INR doit êtreparticulièrementsurveillée.L’efficacitédelawarfarinedansl’IRCsévère(risquesparrapportauxbénéfices)aétépeuétudiée.Uneanticoagulationderoutinen’estpasrecommandéechezlespatientssousdialyseavecFA,lesrisquespouvantdépasserlesbénéfices.

Nouveaux anticoagulants oraux : aucunnedevrait êtreadministré siDFG<30ml/min.Ondevrait surveiller lafonctionrénaleuneàdeuxfoisparannéeselonlaconditiondupatientafind’ajusteroudecesserlathérapie,siindiqué.

Dabigatran(PradaxaMC)

Actuellement contre-indiqué pour un DFGe < 30 ml/min.

Unajustementposologique(dosede110mgpobid)devraitêtreconsidéréchezlespatientsdeplusde75ansetchezceuxprésentantunrisquehémorragique:

• IRCmodérée(DFG:30à50ml/min);*• Utilisationconcomitanted’uninhibiteurdelaP-glycoprotéine(ex.:vérapamil);• Antécédentsdesaignementsoumaladiesassociéesàrisquesd’hémorragie;• Utilisationdeclopidogrel,d’unAINSoud’acideacétylsalicylique;• Patientsdefaiblepoidscorporel(<50kg).

* Certains organismes, dont le Programme de gestion thérapeutique desmédicaments(PGTM),recommandentunedosede110mgbidsiDFGentre30et50ml/min,indépendammentdel’âge.

Le fait qu’il n’existe actuellementpas d’antidote spécifique à l’effetanticoagulant des nouveaux agentset que la mesure de leur effetthérapeutiquesoitcliniquementdifficileconstitueundésavantagecertain.Desétudes sont présentement en courspour définir l’approche thérapeutiqueappropriée lors d’un saignementmajeurchezlespatientsrecevantces

médicaments.

3 4

DURÉE CONNUE ≥ 48 HEURES OU INCERTAINE

Les objectifs sont d’améliorer les symptômes associés à un rythme ventriculaire excessif et de conserver une bonne qualité de vie.Onn’ajamaisdémontréqu’unestratégieducontrôledurythmediminuaitlamortalitécomparativementaucontrôledelafréquence.Lechoixd’unestratégieoul’autrenemodifiepasladécisionquantàl’anticoagulation.Lecontrôledurythmen’impliquepasnécessairementl’éliminationdetouslesépisodesdeFA.Ondoitcontinuellementréévaluerlastratégieaufuretàmesuredel’évolutiondupatient.

Patient hémodynamiquement instable avec une FA ou un flutter de plus de 48 heures :

Nécessiteunecardioversionurgente,doitêtrehéparinéetanticoagulépouraumoins4semainesaprèslacardioversion.Sirisqued’ACVparticulièrementélevé:héparineintraveineuseouhéparineàbaspoidsmoléculaire,sipossibleavantlacardioversionouimmédiatementaprès.

Patient avec une FA ou un flutter d’une durée connue de moins de 48 heures :

Peutêtrecardioversé,sansanticoagulationpréalable.Lepatientseraensuiteanticoagulé,sinécessaire,selonlerisqued’AVCetdesaignementpourunepériodede4semainesoudefaçonpermanenteselonlacondition.Sirisquetrèsélevéd’AVC(valvemécanique,maladierhumatismaleouantécédentsd’AVCou d’ICT), la cardioversion devrait, si possible, être retardée (anticoagulation 3 semaines avant et 4semainesaprèslacardioversion).

Patient hémodynamiquement stable avec une FA ou un flutter de plus de 48 heures :

Ilyadeuxchoix: ilpeutêtrecardioverséenétantguidéparuneéchographietransoesophagienneoud’abordanticoagulé(avec lawarfarine,envisantunRINentre2et3,oudabigatran)pouraumoins3semainesavantet4semainesaprèslacardioversion.

DURÉE CONNUE < 48 HEURES

Cardioversion électrique urgente

Cardioversion pharma-cologique ou électrique

Un contrôle du rythmeest recommandée chezles patients demeurantsymptomatiquesavecuncontrôle de la fréquenceetchezlespatientsdontlecontrôle de la fréquencea peu de chances decontrôlerlessymptômes.

Suite à une tentative de

cardioversion :

SilaFAouleflutterpersisteourécidiveousilessymptômessuggèrentquel’épisodeactueldeFAoudeflutterestrécurrent,untraitementantithrombotique(anticoagulantsorauxouaspirinetelqu’approprié)devraitêtredébutéetcontinuéindéfiniment.

Si le rythmesinusalest rétablietmaintenupendant4semaines, lanécessitéd’un traitementantithrombotiquecontinudevraitêtreévaluéselonlerisqued’AVC(scoreCHADS2)et,danscertainscas,ilseranécessairedeconsulterunexpert.

L'ablationparcathéterestuneoptionpourmaintenirunrythmesinusalchezcertainspatientssymptomatiques,réfractairesouintolérantsàaumoinsunantiarythmiqueetenl'absenced'unecardiopathiesévère(l’atteintepeutêtreminimeàmodérée).Danscertainscas,l'ablationpeutêtreuneinterventionappropriéeen1reintervention.

Profil typique mais non exclusif

pour l'ablation de FA :

• <80ans;• FAsymptomatique;• Antiarythmiquesnonefficacesounontolérés;• FAparoxystiqueoupersistanteavecépisodesdecourtedurée;• Sanscardiopathiesévère(l’atteintepeutêtreminimeàmodérée,ex.:dysfonctionduVGoucardiopathievalvulaire).

En faveur de la régulation de la fréquence

• FApersistante• FApeusymptomatique• Âge≥65ans• Hypertension• Pasd’antécédentd’ICC• Échecd’untraitementantiarythmiqueantérieur• Préférencesdupatient

Pour la régulation du rythme

• FAparoxystique• PremierépisodedeFA• FAsymptomatique• Âge<65ans• Absenced’hypertension• Antécédentd’ICCclairementexacerbéeparlaFA• Pasd’échecd’untraitementantiarythmiqueantérieur• Préférencesdupatient

Une cardioversion est nécessaire lorsque la FA ou le flutter rapide sont responsables d’une instabilité hémodynamique, de surcharge pulmonaire ou d’ischémie myocardique active. Si le patient est stable, on doit choisir entre le contrôle du rythme ou de la fréquence.

Anticoagulation orale théra-peutique pendant 3 semaines

avant la cardioversion

Cardioversion guidée par l’ETO (anticoagulation orale

initiée avec héparine)1

Thérapie antithrombotique1 L’héparinedoitêtrecontinuéejusqu’àunniveauthérapeutiqued’anticoagulationparvoieorale.

et absence de risque élevé d’AVC(valvemécaniqueavecRIN<2,5,cardiopathierhumatismale,ICTouAVCrécent)

ou patient à risque élevé d’AVC

INDICATION DE CARDIOVERSION1

ABLATION DE LA FA PAR CATHÉTER2

L’ablation n’est pas unesolutionderechangeauxanticoagulants oraux.Si score CHADS2 ≥ 2,continuer l’anticoagulantoralaprèsl’ablation.

Hémodynamiquement instable Hémodynamiquement stableContrôle de la fréquence

5

CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE

INSUFFISANCE CARDIAQUE

FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE NORMALE SANS ANTÉCÉDENTS D’ICC

ANTÉCÉDENTS D’ICC OU DE DYSFONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE

Dronédarone

ChoixraisonnablepourlecontrôledurythmechezdespatientssélectionnésatteintsdeFA.Typiquement,ils’agiraitdepatientsavecFAnonpermanente(surtout paroxystique) et sanscardiopathie structurelle significative.Uncontrôledesenzymeshépatiquesdans lessixmoisaprès ledébutdutraitementestconseillé.

Non recommandée : si la FAest permanente, aux seules finsde contrôle de la fréquence, nien présence d’ICC ou de fractiond’éjection ≤ 40%. Utiliser avecprudencesiprisededigoxine.

1 Dronédarone : administrer avec prudence encombinaisonavecladigoxine.

2 Agents de classe 1 : éviter chez les coronariens.DoiventêtrecombinésavecbloquantsdunœudA-V.

* Sotalol:administreravecprudencesifractiond’éjectionde35à40%etsirisquedetorsadesdepointes(enparticulierchezlesfemmes>65ansprenantdesdiurétiques).

Bêtabloquants

Aténolol (TénorminMC) 50-150mgPOdie

Effe

ts in

dési

rabl

es :

Bradycardie,hypotension,

fatigue,dépression

Métoprolol(LopressorMC)* 25-200mgPObid

Bisoprolol (MonocorMC)* 2,5-10mgPOdie

Nadolol (CorgardMC) 20-160mgPOdie-bid

Propanolol (InderalMC) 80à240mgPOtid

Préférablesencasdemaladiecoronarienne.*Recommandéssidysfonctionventriculaireetinsuffisancecardiaque.

Bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines

Vérapamil120à480mgPOdie120à240mgPObid

Effe

ts in

dési

rabl

es :

Bradycardie,hypotension,constipation

Diltiazem120à480mgPOdie120à240mgPObid

Bradycardie,hypotension,oedèmedeschevilles

• Nepasutilisersifractiond’éjection<40%.• RisquedeblocAVcompletsiassociésàbêtabloquants.Utilisezcette

combinaisonavecprudenceàmoinsqu’unpacemakernesoitenplace.

Cetraitementpeutconstituerunesolutionderechangeautraitementantiarythmiquequotidienchezlespatientssymptomatiquesavecépisodespeufréquents,maisplusprolongésdeFAoudeflutter.C’estunealternativeàlaprisequotidienned’antiarythmiquechezlespatientssymptomatiquesavecépisodespeufréquentsetpersistantsdeFAoudeflutter.Lepatientprendunemédicationuniquementlorsqu'épisodesymptomatique.Onpeututilisersoitlapropafénone(450à600mgenunedose)oulaflécaïnide(200à300mgautotalenuneouplusieursdoses).Cetteapprochepeutêtreassociéeàunbêtabloqueuràactionrapide(ex.:métoprolol50à100mg)pourdiminuerlerisqued’uneaccélérationdelaréponseventriculaire.

AmiodaroneSotalol *

Ablation par cathéter

Amiodarone(2e choix)

Amiodarone

Ablation par cathéter

Auteurs : GillesCôté,M.D.,omnipraticienetmédecin-conseilàl'AgencedelasantéetdesservicessociauxduBas-Saint-Laurent.Collaborateurs : DrsGuyBoucheretJean-ChristopheCarvalho,cardiologues,CSSSdeRimouski-Neigette.Références :- AllanC.Skanes,MD,FRCPC,JeffS.Healey,MD,MSc,FRCPC,JohnA.Cairns,MD,FRCPCetal,Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular

Society Atrial Fibrillation Guidelines.CanadianJournalofCardiology28(2012)125-136.- Outilcliniquedel'INESS:www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/outil_clinique_choix_anticoaguloth%C3%A9rapie.pdf- SiteinternetdelaSociétécanadiennedecardiologie(programmeslignedirectrice):www.ccsguidelineprograms.ca

Pour commander des copies : www.agencesssbsl.gouv.qc.ca

ou 418 724-5231

CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE

AGENTS DE CONTRÔLE DU RYTHME

AGENTS DE CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE

TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE INTERMITTENT ("PILL IN POCKET")

Dronédarone 1Flécaïnide 2Propafénone 2Sotalol *

Fraction d’éjection > 35 %

Fraction d’éjection ≤ 35 %

MALADIE CORONARIENNE SANS INSUFFISANCE CARDIAQUE OU MALADIE CORONARIENNE

Bêtabloquant ± digoxineBêtabloquantBloqueurs des canaux calciques

Association médicamenteuse

Bêtabloquant Bloqueurs des canaux calciquesDigoxineAssociation médicamenteuse

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Digoxine (digitale) 0,0625à0,25mgPOdie Effets indésirables : bradycardie,nausées,vomissements,troublesvisuels

• Utiliséesurtoutenassociation,enparticuliersidysfonctionventriculairegauche(thérapiede2eligne).• Peutêtreconsidéréeenmonothérapieseulementchezlespatientssédentaires.

Il est recommandédeviserunrythmecardiaqueaurepos< 100 battements/minute(bpm).

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