Gardellin Marianne CHU de Grenoble

Stratégie diagnostique devant Stratégie diagnostique devant un patient infecté par le VIH un patient infecté par le VIH présentant une insuffisance présentant une insuffisance

respiratoire aiguerespiratoire aigue

Gardellin MarianneGardellin MarianneCHU de GrenobleCHU de Grenoble

IntroductionIntroduction• Insuffisance respiratoire aigue =

PaO2<7kPa

PaO2/FiO2 <33kPapolypnée >30/mn

• 27 000 personnes vivent avec le sida en France.3 300 nx cas SIDA en 2003, 47% ignoraient leur séropositivité, 25% la connaissaient mais n’avaient pas de ttt

Rapport n°2 surveillance du VIH/sida en France. Institut de veille sanitaire

• Infection respiratoire > 40% des causes d’hospitalisation en ICU Am J Respir Crit Care med 1997 ; 155(1) : 67-71

• 80% des VIH font des manifestations pulmonaires • Taux mortalité IInd à une défaillance respiratoire infectieuse >50% (>70% si VM)

Eur Respir j 1995 ; 8 : 1922-1928

CAT devant détresse respiratoire CAT devant détresse respiratoire aigueaigue

• Examen clinique + Radiographie pulmonaire pour éliminer les causes suivantes :

- Obstacles sur les voies aériennes (œdème de la glotte allergique, CE, compression externe des VAS, tumeur laryngo-trachéale, sténose trachéale, paralysies des cordes vocales, BPCO, asthme)

- Atteinte de la paroi thoracique (fracture de côtes, volet costal, pneumothorax traumatique spontané, pleurésie)

- Origine extra-thoracique (acidose métabolique, atteinte neurologique…)

- Atteinte du parenchyme pulmonaire

(infection, atteinte cardiaque, SDRA, atteinte vasculaire)

Patient infecté par le VIH

Pathologie «médicale» respiratoire

entraînant une insuffisance respiratoire aigue

Patient VIH avec IRA

Radio pulmonaire

normaleanormale

Signes infectieux

ouinon

Échographie cardiaque

normale EP HTAP atteinte myocardiopathique

Pathologiesinfectieuses

Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculairespathologies cardio-vasculaires

• Myocardiopathie ischémique : 1ères études observationnelles reportés dès 1998 : risque X 2 à 4ans, du à l’infection à

VIH, aux effets secondaires du ttt (Syndrome de lipodystrophie, troubles métaboliques, athérosclérose), aux dysfonctions endothéliales, aux FRCV classiques.

Infection à VIH , complications cardiovasculaire. JL Meynard,ed 2004 Bash

Maladie cardiovasculaire représente 10% des DC

étudesévènements étudiés

Années étudiées

Nb de sujets Nb sous IPNb évènements coronariens

Durée de suivi sous IP

résultats

Jütte 1999, rétrospective

IDM01/1990 – 08/1998

1324 327 8 10 mois

RR=5,2

( 1,2-21,7)

IP vs non IP

Richerts 2000

rétrospectve

IDM 01/1983-12/1998

4993 1572 29

OR=2,61

(1,19-5,66)

Haart vs non Haart

David 2002

Cas-témoin

Maladie cardio-vasc ischémique

4/1999-4/2000

48 34 16

27moispour cas/ 14 pour témoin

Durée IP non associée au risque événement cardiaque

Holmberg 2002

Prospective obsv

IDM 01/1993-01/2002

5672 3247 21 49mois

RR=6,5

(0,9-47,8)

IP vs non IP

Bozzette 2003

rétrospectiveMaladie cardio-vasc

01/1993-01/2001 36766 15296 1207 16 mois

RR=1,23

É’mois IP vs 0 mois IP

Mary-Krause 2003

Prospective obsv

IDM 01/1996-12/1999

34976 2190660

49 sous IP34 mois

RR +3,6

(1,8-6,2) qd Ip > 30mois vs <18 mois

Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(2)pathologies cardio-vasculaires(2)

• Myocardiopathie dilatée : incidence avant ttt : 15,9 cas pour 1000, donne une défaillance gauche qui diminue espérance de vie par 3. Les étiologies sont dominées par les infections

Barbaro.Lancet Infect Dis 2001

Causes infectieuses :VIHPneumocystis cariniiMycobactérium tuberculosis Mb avium intracellulaireCryptococcus néoformansAspergillus fumigatusCandidas albicansHistoplasmose capsulatumToxoplasma gondiiHSVEBVCoxsackie B, echoVCMV

Causes non infectieuse:Cocaïne

Causes thérapeutiquesINF alpha 2PentadimineAdriablastineAmpho BINTRphosphoformate

Déficit nutritionnelSéléniumVit B12CarnitineHormone de croissanceHormone thyroïdienne

Auto-immunitéAuto-anticorpsAntimyosine alpha

ImmunodépressionTNF alphaEndothéline IiL 1,6,10


• Maladie thrombo-embolique :incidence 2,6/1000 patients-années contre moins de 1/1000 pour la population générale du même âge

Semin.Thromb.Hemost.2002

Les FR : âge > 45ans, infection à VIH (tropisme endothélial), infections opportunistes (CMV, HSV, VZV, toxoplasmose) hospitalisation, ttt par les antiprotéases (indinavir), acétate de mégestérol, état dysimmunitaire

Sullivan.AIDS 2000


• HTAP : - élévation permanente des PAP aboutissant à une défaillance droite et au DC (PAPm > 25mmHg au repos, >30 à l’effort)- incidence : 0,5% vs 0,02% dans la population générale, surtout les toxicomanes ( 47%)- pas de corrélation au taux de CD4, peut révéler la séropositivité- physiopathologie encore inconnue, multifactorielle

Diagnostic : écho cœur pour le dépistage, cathétérisme cardiaque droit pour le diagnostic, TDM et scintigraphie pulmonaire

Pronostic : DC est du à HTAP dans 70-80% des cas. Survie à 2ans : 60%, à 3ans : 47% Nunes .Am J Resp Crit Care Med

Patient VIH/ IRA et Patient VIH/ IRA et radio pulmonaire normale sans radio pulmonaire normale sans

pathologie cardiaque ni infectieusepathologie cardiaque ni infectieuse

Effets secondaires des antirétroviraux ;

• Acidose lactiquesecondaire aux INTR et INNTR, qui inhibent la polymérase γ l’ADN mitochondrial. Donne : polypnée, malaise, troubles digestifs, acidose métabolique par hyperlactatémie et 50% DC.

• Défaillance cardiaque gauche par atteinte mitochondriale NEJM 2002 ; 347 :

1895-6

• Symptomatologie pulmonaire : dyspnée et douleurs thoraciques


Radio pulmonaire

normaleanormale

Signes infectieux

ouinon




Pathologie tumorale

Pathologie Immuno-allergique

Foyer infectieux condensantImage interstitielleCaverne tuberculeuseNodules…


Radio pulmonaire

anormaleSignes infectieux

T° > 38° (>40°-<35°)FC> 100/mn (>120)TAS<90mmHgFR> 30/mnToux, expectorationsDouleur thoraciqueSignes auscultatoiresAtteintes des fct sup

Traitement antirétroviral ?

Traitement prophylactique ?

Et / ouEt / ou

3 groupes diagnostiques en 3 groupes diagnostiques en fonction du traitementfonction du traitement

1) Pas de traitement antirétroviral (inactif, non ou mauvaise observance)

2) Traitement antirétroviral

3) Initiation du traitement antirétroviral

DufourV. Lung 2004; 182 (6) : 1331-41Wolf AJ. Chest 2001 ; 120(6) : 1888-90


Traitement antirétroviral

non oui

Taux CD4 Taux CD4

< 200 < 200 >200 >200

Nouvellement débuté

Immune restoration disease

IRA secondaire au phénomène de IRA secondaire au phénomène de « immune restoration disease»« immune restoration disease»

• Conséquence de l’initiation d’un ttt antirétroviral :

- augmentation du nombre de CD4 actifs contre les infections opportunistes

- production d’une inflammation locale et systémique contre les rares germes opportunistes persistants, mais latents ( tuberculose pulmonaire, lymphadénite IIndaire à MB avium intracellulaire, CMV pulmonaire, HBV, HCV…)

French MA. HIV med 2000 ; 1 : 177-15

Michelet C. AIDS 1998 ; 12 : 1815-22



non oui

Taux CD4 Taux CD4

< 200 < 200 >200 >200


IRA et patient VIH non traitéIRA et patient VIH non traité

• Taux CD4 > 200Pneumopathie bactérienne à

pyogènes (pneumocoque, haemophilus, pseudomonas)

Tuberculose

Lymphome

Aspergillose

• Taux CD4 < 200Pneumopathie bactériennePneumocystis cariniiAspergilloseCrypotococcose pulmonaireBKMycobactéries atypiques <50Sarcome de kaposiPneumopathie interstielle lymphoïdeLymphomeCancer pulmonaireToxoplasmose pulmonaireHSV <50CMV <50



non oui

Taux CD4 Taux CD4

< 200 < 200 >200 >200


IRA et patient VIH traitéIRA et patient VIH traité

• Taux CD4 > 200Pneumopathie bactérienneBK

• Taux CD4 < 200 et prophylaxiePneumopathie bactérienneCrypotococcoseBKAspergillose

• Taux CD4 < 200 et pas de prophylaxiePneumopathie bactérienne, Pneumocystis carinii

Aspergillose, Crypotococcose, toxoplasmose

BK, Sarcome de kaposi

Pneumopathie interstielle lymphoïde, Lymphome

Cancer pulmonaireEt < 50 : Mycobactéries atypiques, CMV


Radio pulmonaire

normaleanormale

Signes infectieux

ouinon




Pathologie tumorale

Pathologie Immuno-allergique

IRA chez un patient VIH avec radio IRA chez un patient VIH avec radio pulmonaire anormale sans pulmonaire anormale sans

pathologie infectieusepathologie infectieuse

• Lymphome malin non hodgkin• Sarcome de Kaposi : prolifération angiofibroblastique qui survient

chez 20-40% des sida. Quand atteinte pulmonaire: atteinte cutanée concomitante. Donne à la radio : atteinte péri-hilaire bilatérale confluente, épanchement séro-hématique, lésions rouges planes en endoscopie

• Cancer pulmonaire• Atteinte immuno-allergique : LIP : infiltration pulmonaire interstitielle, bénigne par des cellules mononuclées

variées (par les LT8). Maladie secondaire aux désordres immunologiques

ConclusionConclusionDevant un patient VIH présentant une insuffisance respiratoire aigue :1) Penser aux causes «mécaniques»2) Réaliser un examen clinique, interrogatoire exhaustif et une Radiographie

pulmonaire3) 2 grandes orientations : - pathologies non infectieuses

- pathologies infectieuses4) Pathologies non infectieuses : effets secondaires au traitement, pathologies

cardiovasculaires, autres5) Pathologies infectieuses suspectées, 3 questions :

- traitement antirétroviral en cours ? Actif ?- traitement prophylactique ?- taux de CD4, charge virale ?

Conclusion: en pratiqueConclusion: en pratique

• Examen clinique

• Interrogatoire : ATCD, TTT, taux CD4, charge virale, voyages, contexte

clinique…

• Radio pulmonaire

• Échographie cardiaque• Examens biologiques Iaires: charge virale, taux CD4

hémocultures, CBT ou des crachats et examen parasitaire, sérologies CMV, antigénémie CMV, antigénémie aspergillaire

• Examens biologiques IIndaires : LBA, BA

• Biopsie trans-bronchiques, chirurgicales si 2 LBA non contributifs


Radio pulmonaire

normale

anormale

Signes infectieux

ouinon


normale EP HTAP myocardiopathies

Pathologies infectieuses


non

Taux CD4

< 200 >200


oui

Pathologie tumorale

PathologieImmuno-allergique

Infection opportuniste pneumopathie bactérienne à pyogènesSarcome de Kaposi tuberculoseLymphome

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