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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2016
INTERET DE L’ADAPTATION DU
REENTRAINEMENT A L’EFFORT
CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE BPCO
TRES SEVERE ET DENUTRI
NEVORET Cécilia Stage temps plein septembre-octobre 2015
Résumé
Le sujet de ce mémoire traite de la rééducation d’un patient atteint d’une
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) qualifiée de très sévère.
Ce patient présente un emphysème de type pan-lobulaire, dont la symptomatologie
prédominante est la dyspnée.
Ce symptôme contraint le patient à réduire son activité, ce qui va le conduire
progressivement dans une spirale du déconditionnement à l’effort et participer à
l’altération de sa qualité de vie.
La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés pour des patients
atteints d’une pathologie respiratoire chronique, réalisée par une équipe pluridisciplinaire.
Le patient effectue sa réhabilitation respiratoire en cabinet libéral. L’avantage pour lui est
de pouvoir allier son travail et sa vie de famille au stage de réhabilitation respiratoire.
Le réentrainement à l’effort est la pierre angulaire de la réhabilitation respiratoire. Ce
mémoire s’intéresse aux spécificités du réentrainement à l’effort chez un patient présentant
un stade sévère de sa maladie et dont l’indice de masse corporelle (IMC) est très faible.
La prise en charge était initialement prévue sur 4 mois, mais la survenue d’une
exacerbation sévère a stoppé la prise en charge à 3 mois.
La prévention des exacerbations chez ce type de patient est très importante car les
exacerbations répétées mettent en jeu le pronostic vital. Nous verrons si cette exacerbation
peut avoir un lien avec le réentrainement à l’effort.
Mots clés Keywords
- BPCO
- Emphysème
- Réhabilitation respiratoire
- Dénutrition
- Exacerbation
- COPD
- Emphysema
- Respiratory rehabilitation
- Malnutrition
- Exacerbation
Table des matières
Introduction ......................................................................................................................... 1
Bilans initiaux (17/09/2015) ................................................................................................ 3
Interrogatoire ................................................................................................................... 3 Présentation du patient ............................................................................................................... 3
Histoire de la maladie ................................................................................................................. 4
Mode de vie ................................................................................................................................ 4
Motif de consultation ................................................................................................................. 4
Etude du dossier médical ................................................................................................ 5 Antécédents médicaux ................................................................................................................ 5
Traitements médicamenteux ...................................................................................................... 5
Evaluation de l’état nutritionnel ................................................................................................. 5
Examens complémentaires ......................................................................................................... 6
Bilans masso-kinésithérapiques ...................................................................................... 8 Evaluation de la dyspnée ............................................................................................................ 8
Signes morphostatiques .............................................................................................................. 8
Examen de la ventilation et signes morphodynamiques............................................................. 8
Auscultation ............................................................................................................................... 9
Tests de tolérance à l’effort ........................................................................................................ 9
Evaluation musculaire des muscles périphériques ................................................................... 11
L’index BODE ......................................................................................................................... 12
Evaluation de la qualité de vie ................................................................................................. 12
Evaluation de l’anxiété et de la dépression .............................................................................. 13
Diagnostic éducatif initial ........................................................................................................ 13
Diagnostic masso-kinésithérapique (DMK) .................................................................... 14
Objectifs du patient ........................................................................................................... 15
Objectifs kinésithérapiques .............................................................................................. 15
Principes ............................................................................................................................. 16
Traitements ........................................................................................................................ 16
Kinésithérapie respiratoire ........................................................................................... 17
Réentrainement à l’effort aérobie ................................................................................ 17
Renforcement musculaire ............................................................................................. 19
Education thérapeutique ............................................................................................... 20
Bilans finaux (22/12/2015) ................................................................................................. 21
Discussion ........................................................................................................................... 22
Conclusion .......................................................................................................................... 30
Références
Annexes
1
Introduction
La BPCO est définie par la Société de Pneumologie de la Langue Française (SPLF) comme
une « maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non
complètement réversible des débits aériens » [1].
Chaque année, elle est responsable de 100 000 hospitalisations. 17 500 malades en meurent
annuellement, soit 3% des décès en France.
En 2030, elle sera en France la quatrième cause de mortalité par maladie et la troisième
cause de décès dans le monde [2]. Le principal facteur de risque de cette maladie est le
tabagisme qui représente près de 90% des cas de BPCO [3]. Le déclin des paramètres
respiratoires est fortement corrélé à la quantité de tabac consommé [4].
Elle représente l’une des plus importantes sources de dépense de santé et de coût en termes
d’arrêt d’activité dans les pays industrialisés. En France elle avoisinerait les 3,5 milliards
d’euros par an [5].
Cette maladie n’est pas curable mais son traitement permet d’en ralentir son évolution.
C’est une maladie dyspnéïsante. Majorée à l’effort, elle conduit les patients à réduire leur
activité. La sédentarisation amène un déconditionnement musculaire périphérique qui lui-
même aggrave l’intolérance à l’exercice [6]. Les malades sont pris dans une spirale du
déconditionnement.
Comme toutes les maladies chroniques, la BPCO est caractérisée par des atteintes
systémiques. On observe une amyotrophie, dans globalement 30% des cas. Cette fréquence
est proportionnelle au stade de la maladie [7]. Quand l’obstruction est modérée à sévère, la
section transverse des muscles de la cuisse et la force du quadriceps sont réduits de 30%.
La perte de masse musculaire est en lien avec la survie de patients [8], tout en restant
indépendante de la fonction ventilatoire.
Du fait de son importance et de sa sensibilité à l’inactivité, le quadriceps a été
particulièrement étudié. Des biopsies ont permis de montrer les modifications
histologiques accompagnant cette atrophie musculaire. On observe une diminution de la
proportion des fibres de types I, une augmentation des fibres de type II et une réduction du
réseau capillaire intramusculaire.
2
La voie métabolique aérobie diminue en lien avec une faible activité des enzymes
mitochondriales, une baisse de l’endurance du quadriceps et parallèlement une stimulation
de la glycolyse anaérobie. Néanmoins la force musculaire des membres supérieurs est
mieux préservée comparativement aux membres inférieurs [7], y compris pour les stades
les plus sévères de la BPCO. Cette différence peut être attribuée à une sollicitation plus
importante des membres supérieurs dans les activités de la vie quotidienne.
L’inactivité chronique n’est pas le seul facteur étiologique du déconditionnement
musculaire : l’inflammation systémique qui favorise le stress oxydatif, la dénutrition, la
corticothérapie et l’hypoxémie sont des causes de myopathie [9].
La réhabilitation respiratoire est une intervention globale individualisée, fondée sur une
évaluation approfondie des patients traités par une médication adaptée qui comprend entre
autres : l'exercice physique et l'éducation au changement de mode de vie, visant à
améliorer l'état physique et psychologique des personnes atteintes de pathologies
respiratoires chroniques et promouvoir l'adhésion à long terme d'une meilleure hygiène de
vie [10].
Monsieur A est suivi par un pneumologue, un kinésithérapeute, une diététicienne et une
psychologue.
L’efficacité de la réhabilitation respiratoire est classée grade A chez des patients ayants
une BPCO tous stades confondus (stade modéré, sévère et très sévère) en ce qui concerne :
- l’amélioration de la capacité d’exercice ;
- la diminution de la dyspnée ;
- l’amélioration de l’état de santé et la qualité de vie ;
- la diminution du nombre d’hospitalisations et le nombre de jours à l’hôpital ;
- l’amélioration de la guérison après hospitalisation pour exacerbation ;
- la diminution de l’anxiété et la dépression liées à la BPCO [11].
La réhabilitation peut se dérouler en centre spécialisé ou de façon ambulatoire, en hôpital
de jour, en cabinet libéral voire même à domicile.
L’avantage principal de la prise en charge en ambulatoire est la proximité. Elle engendre
un moindre coût de transport. Elle permet au patient de garder une activité professionnelle
et il peut profiter de l’encouragement de sa famille qui est bénéfique pour son moral.
Cependant, par rapport à l’hôpital, le risque d’absentéisme est plus important.
3
Cette prise en charge permet une application immédiate, dans la vie de tous les jours, de
l’enseignement reçu, avec une organisation rapidement mise en place pour concilier vie
privée, vie professionnelle et prise en charge de sa maladie chronique.
L’étalonnage sur une période de plusieurs mois de la réhabilitation respiratoire, avec
plusieurs séances par semaine, permet d’introduire la pratique régulière d’une activité
physique comme une nouvelle habitude.
Le plus compliqué dans cette prise en charge est la mise en place de la multidisciplinarité
et notamment la coordination des différents acteurs médicaux et paramédicaux. C’est pour
cette raison que des réseaux de santé se sont mis en place pour assurer le financement et la
coordination entre chaque corps de métier [12].
M.A a intégré un réseau de santé multidisciplinaire, en Ile de France, qui propose un
programme de réadaptation à l’effort, aux porteurs d’une maladie respiratoire chronique.
Cette réhabilitation a lieu en ambulatoire, en complément d’un traitement médical optimal.
Il démarre sa réhabilitation respiratoire le 17/09/2015, initialement prévue sur une durée de
4 mois.
Bilans initiaux (17/09/2015)
Interrogatoire
Il est important dans les prises en charge en cabinet libéral, d’autant plus que les
kinésithérapeutes n’ont pas accès à l’intégralité du dossier médical. Les radios thoraciques,
entre autres, n’ont pas pu être consultées.
Présentation du patient
Monsieur A est âgé de 61 ans, il vit en région parisienne avec sa femme et sa fille de
19ans.
Il habite dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur. Il travaille comme webmaster
dans la presse.
4
Histoire de la maladie
Le patient présente une bronchopneumopathie obstructive chronique très sévère, de stade
IV selon la classification de GOLD (Global initiative for Obstructive Lung Disease)
(Annexe I), car son volume expiratoire à la seconde (VEMS) est < 30%, avec un
emphysème pan-lobulaire. La maladie a été diagnostiquée en 2005, elle fait suite à une
intoxication tabagique de 50 Paquets-année (PA). Le patient est sevré du tabac depuis
2006, il ne ressent aujourd’hui aucun manque. Il a commencé à fumer à 15 ans. Il présente
3 à 4 épisodes annuels de bronchite nécessitant une antibiothérapie. Son dernier épisode
d’exacerbation date de mars 2015, elle a nécessité une antibiothérapie sans hospitalisation.
En septembre 2015, M.A débute une réhabilitation respiratoire dans le cadre d’un réseau
de santé.
Mode de vie
Chaque jour, pour aller au travail, le patient prend les transports en commun et marche 15 à
30 min. Il est amené à s’arrêter plusieurs fois en chemin.
Il a pratiqué de l’aïkido jusqu’en 2007. Avant son épisode grippal en mars 2015, il
pratiquait un peu de vélo d’appartement.
Motif de consultation
M.A se plaint de la gêne qu’il ressent pour respirer, autrement dit de la dyspnée.
Elle est présente lors d’efforts de faible intensité, comme la marche sur terrain plat. Elle
apparait de façon progressive.
Le patient décrit une intolérance à l’exercice avec dyspnée et fatigue depuis 2006, celle-ci
s’étant accentuée depuis une exacerbation en mars 2013. Il ressent une accélération de la
fréquence respiratoire et une gêne inspiratoire à l’effort. Cette dyspnée d’effort l’oblige à
s’arrêter à la montée de 2 étages avec une fatigue importante. La marche se fait à un
rythme lent avec un arrêt au bout de 15 minutes et des difficultés pour parler en marchant.
Il présente une gêne pour les activités ménagères, surtout quand il est penché en avant et
pour les courses l’obligeant à prendre un caddie. Il n’a pas de gêne lors de la toilette, ni
lors de l’habillage sauf pour récupérer après s’être penché en avant.
5
Le patient signale aussi une fonte musculaire des quatre membres depuis 2013. Il présente
une fatigue générale. Sa toux est sèche et les expectorations occasionnelles. Les douleurs
sont quasi inexistantes et si c’est le cas elles sont plutôt diffuses.
Son sommeil est réparateur, sans réveils ou gênes respiratoires nocturnes, ni somnolences
diurnes.
Etude du dossier médical
Antécédents médicaux
Hypertrophie prostatique traitée par un alphabloquant ;
Ulcère gastrique en 1995 ;
Fractures des 6ème, 7ème et 8ème côtes gauches sur choc direct en juin 2014.
Traitements médicamenteux
Association de bêta-2-mimétique et anticholinergique de courte durée d’action à la
demande : BRONCHODUAL® (fénotérol + ipratropium bromure) ;
Anticholinergique de longue durée d’action : SPIRIVA® (tiotropium) ;
Association de corticoïde + bêta-2-mimétique de longue durée d’action :
SYMBICORT® (budésonide + formotérol).
Evaluation de l’état nutritionnel
L’évaluation de l’IMC est nécessaire au cours de la réhabilitation respiratoire car l’état
nutritionnel participe à la définition du pronostic fonctionnel et vital. Un IMC < 21 est
facteur de risque de mortalité [8].
Le patient présente un déficit pondéral important. Il mesure 1,59m et pèse 44Kg, avec en
plus une perte de 10kg depuis 2013. Son poids est stable seulement depuis 3 mois. Son
Indice de Masse Corporel (IMC) = 17,4.
6
Examens complémentaires
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Indice de Tiffeneau : VEMS/CV 33%
VEMS 0,67L soit 26% /Ref
VR 4, 79L soit 220% /Ref
VR/CPT 65% soit 172% /Ref
DLCO 36% /Ref
On observe chez M.A une importante diminution de tous les débits et du rapport de
Tiffeneau : volume expiratoire maximale seconde/capacité vitale (VEMS/CV), qui traduit
un trouble ventilatoire obstructif. Le VEMS est < 30%, c’est-à-dire que le patient a atteint
un stade très sévère de sa maladie selon la classification de GOLD.
On observe une augmentation du volume résiduel (VR), associée à une augmentation du
rapport volume résiduel/capacité pulmonaire totale (VR/CPT), qui sont des signes de
distension.
De plus, le degré de lésions emphysèmateuses se traduit par une diminution du DLCO [1],
autrement dit la diffusion libre du monoxyde de carbone. Ce test permet de connaitre la
perméabilité au gaz de la membrane alvéolo-capillaire. Le DLCO est diminué en cas de
distension alvéolaire par diminution de la surface d’échange.
Sa pression inspiratoire maximale (PImax) est > 70%, donc d’après le protocole du réseau
il n’a pas besoin de bénéficier d’un réentrainement des muscles respiratoires.
Gaz du sang :
Ce test permet d’apprécier la qualité des échanges pulmonaires de M.A et donc l’équilibre
entre la respiration et le métabolisme par l’appréciation de l’oxygénation artérielle (PaO2
et saturation SpO2), la ventilation alvéolaire (PaCO2) et l’équilibre acido-basique (pH) [7].
Repos Effort
PaO2 (mmHg) 83,1 72,1
PaCO2 (mmHg) 38,2 42, 8
pH 7,42 7,39
SpO2 (%) 98 97
7
M.A. présente une légère hypoxémie au repos, car la norme est 90 ± 5mmHg, qui se
majore à l’effort. Sa PaCO2 et son pH sont normaux. La norme de la PaCO2 est comprise
entre 38 à 44mmHg et la norme du pH est 7.4 ± 0.02 [7]. Le patient ne désature pas à
l’effort.
La particularité de l’emphysème pan-lobulaire est qu’il s’accompagne d’une destruction de
tout l’acinus pulmonaire (aussi bien les voies aériennes que les vaisseaux). Il n’y a donc
pas de répercussion du rapport ventilation/perfusion, on observe une normalité longtemps
conservée des gaz du sang [13].
Bien que M.A ne désature pas à l’effort, une oxygénothérapie lui est prescrite pendant le
réentrainement. Elle limite ainsi l’aggravation quasi-immédiate de la distension dynamique
à l’effort et optimise le travail en kinésithérapie.
Epreuve d’effort
Cette épreuve d’effort, réalisée par un cardiologue ou un pneumologue, consiste à
enregistrer l’électrocardiogramme du patient au cours d’un effort physique
progressivement croissant. Il est réalisé sur vélo dans le cas de M.A.
L’aptitude physique aérobie est mesurée par la VO2max et le seuil ventilatoire [14]. La
VO2max détermine la quantité d’oxygène qu’un sujet est capable d’utiliser au maximum
de l’effort. Le seuil ventilatoire correspond à l’intensité pour laquelle apparait une
élévation non linéaire de la ventilation ainsi qu’une augmentation de la lactatémie au cours
de l’exercice.
La tolérance à l’exercice de M.A. est altérée très sévèrement puisque son pic de VO2 est à
11,3 ml/min/kg à 31 W, ce qui correspond à 40% de la valeur théorique pour son âge et son
sexe. Sa fréquence cardiaque maximale à ce niveau est de 115 pulsations/min, ce qui est
faible car sa fréquence cardiaque maximale théorique, selon la formule d’Astrand, est 220-
62 ans soit 159 pulsations/min. Le seuil ventilatoire survient très précocement, dès
l’échauffement, à 20W et à 8,9 ml/min/kg, ce qui correspond à 32% de la valeur théorique.
Le patient a stoppé son épreuve d’effort à cause de sa dyspnée. L’origine de cette dyspnée
provient d’une limitation ventilatoire très nette accompagnée d’importantes inadaptations
ventilatoires : hyperventilation par rapport au degré d’exercice (25L à 30W) associée à une
aggravation de la distension dynamique dès l’échauffement.
Cette dernière correspond à une interruption de l’expiration avant le retour au volume de
relaxation, elle s’accompagne donc d’une pression positive de fin d’expiration. La
limitation des débits expiratoires est la principale cause de cette distension dynamique.
8
Par ailleurs, le rétrécissement bronchique, qui se majore pendant l’expiration, entraine un
allongement de la durée de l’expiration, tel qu’il est impossible au patient d’atteindre son
volume de relaxation sans faire un travail respiratoire résistif excessif et sans ralentir la
fréquence respiratoire nécessaire à une ventilation alvéolaire normale [15].
Les paramètres cardio-ventilatoires montrent aussi une limite sur le transport et/ou
l’utilisation d’oxygène.
Par ce test, le pneumologue a déterminé la fréquence cardiaque cible (FC cible) et la
puissance cible (P cible) sur lesquelles nous devons baser le réentraînement de M.A :
- FC cible = 110 pulsations/min = la fréquence cardiaque au seuil
ventilatoire.
Le réentrainement est ainsi plus efficace, plus sécurisant sur le plan cardiovasculaire et
plus tolérable pour le patient en termes de dyspnée.
- P cible = 20 à 25W.
Bilans masso-kinésithérapiques
Evaluation de la dyspnée
Au repos, sur l’échelle de Borg modifiée (Annexe II), M.A. ne perçoit « aucun
essoufflement », qu’il cote à 0.
Sur l’échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) traduite en français ou
modifiée (mMRC) (Annexe III), M.A. se trouve au stade 2, c’est-à-dire qu’il ressent une
dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge.
Signes morphostatiques
On constate une élévation et un enroulement des épaules. Son thorax est en forme de
tonneau, ce qui correspond à une augmentation du diamètre thoracique antéropostérieur, en
lien avec sa distension retrouvée aux EFR. Le rachis présente une cyphose thoracique
prononcée.
Examen de la ventilation et signes morphodynamiques
On remarque une ampliation thoracique diminuée. La prise de périmètre thoracique
axillaire est égale à 4cm. La moyenne est de 7cm [16], ce qui est un signe de distension.
9
On constate un creusement des creux sus-sternal et sus-claviculaire et des signes de tirages.
Les tirages témoignent de l’activité anormale des muscles inspirateurs accessoires. Les
sterno-cléido-mastoïdiens et les scalènes sont hypertoniques. Il n’y a pas de signe de
Hoover. On remarque le signe de Campbell. Il est défini par:
La descente inspiratoire vers le thorax du cartilage thyroïde (mise en œuvre
exagérée des muscles inspiratoires) ;
Une diminution du segment sus-sternal de la trachée qui varie normalement
entre 3 et 5cm, ici elle est de 2cm.
La fréquence respiratoire (FR) au repos est de 19 cycles/min, ce qui est un signe de
tachypnée car la norme est entre 12 et 16 cycles/min [16]. La respiration est bucco-buccale
et thoraco-abdominale. Le patient présente un bon tonus abdominal (testing=5).
Auscultation
L’auscultation révèle une diminution du murmure vésiculaire de façon diffuse, qui traduit
une augmentation de l’air dans les poumons, caractéristique d’un emphysème bulleux. Si
on fait varier l’intensité de la respiration, on peut entendre des bruits surajoutés à type de
sibilances.
Tests de tolérance à l’effort
Test de marche de 6 minutes (TDM6)
Ce test est fréquemment utilisé, pour le suivi des pathologies cardiovasculaires et
pulmonaires, dans le cadre de la réhabilitation respiratoire. Il est considéré comme fiable,
validé et standardisé. Dans la BPCO, s’il est diminué, il est associé à une augmentation du
risque de mortalité, d’exacerbation, et diminue le niveau d’activité quotidienne [17]. Il
intervient dans le calcul du score de BODE. Cet examen a été réalisé à l’hôpital.
Valeurs au repos Valeurs à 6 min % Ref
Distance parcourue
(m)
444 88
SpO2 (%) 97 97
FC (bpm) 89 126 86
Dyspnée (EVA) 0 5,5
Fatigue (EVA) 0 5.5
Nombre de pause 0
10
Le patient a mis 4 minutes pour retrouver sa FC de repos. Il n’a ressenti aucune douleur.
Le facteur qui a limité son effort était la dyspnée.
La distance théorique Dthéo (en m) peut être calculée à partir de la taille T (en cm), de
l’âge (en année) et du poids P (en Kg) [7]:
Homme : Dthéo = 7,57T - 5,02A - 1,76P – 309. Pour M.A, Dthéo = 503 m.
Limite inférieure à la normale : Dthéo – 153 m = 350 m.
M.A. a marché 444 m lors de son test, ce qui est au-dessus de la limite inférieure à la
normale.
Test d’endurance
Afin de suivre l’évolution de la capacité d’exercice du patient, il a effectué un test
d’endurance. C’est un test simple, reproductible et particulièrement sensible comme moyen
de surveillance de l’efficacité d’une réhabilitation respiratoire [18]. Les consignes de ce
test sont :
Test effectué sur cycloergomètre ;
Début du test avec montée rapide à la puissance indiquée (80% de la puissance
maximale obtenue lors du test d’effort maximal), chez M.A c’est 25W ;
Vitesse de pédalage relativement libre entre 50 et 70 tours par minute.
Le test a été réalisé sous 2L d’oxygène.
Temps (min) Distance
(Km)
FC (bpm) SpO2 (%) Dyspnée
(Borg modifiée)
Fatigue
(EVA)
0 0 98 95 1 2
1 0,3 111 98 3 4
2 0,62 109 98 8 6
2,15 0,78 102 98 10 6
1 97 94 5 3
3 107 95 0 0
6 102 99 0 0
M.A a pédalé pendant 2min15 à la puissance de 25W. Entre la 2e et 3e minute, sa dyspnée
est passée de 3 à 8 sur l’échelle de Borg modifiée. Il a arrêté son effort à cause de sa
dyspnée. Tout comme lors de l’épreuve d’effort, des limites ventilatoires dues à son
trouble ventilatoire obstructif très sévère ont engendré cette dyspnée.
11
Test de lever de chaise
L’objectif de ce test est d’évaluer la capacité d’exercice du patient par un test sollicitant
plus spécifiquement un groupe musculaire reconnu comme défaillant en cas de BPCO : le
quadriceps. C’est un test fonctionnel et fiable [19, 20]. Ce test n’a pas été effectué le même
jour que le test d’endurance, mais à la séance d’après. Il a été effectué sous 2L d’oxygène.
Les consignes de ce test sont :
Patient assis sur une chaise (48cm de hauteur) ;
But : faire le plus grand nombre de lever pendant 3 minutes ;
Rythme des levers imposé lors de la première minute (pour réduire la variable
comportementale) : 1 lever toutes les 3 secondes, soit 20 levers ;
Durant les 2 minutes suivantes, le patient essaie de maintenir ce rythme voire de le
dépasser ;
Tout au long du test, le patient garde ses mains sur ses hanches.
Temps (min) 0 1 2 3 Après 1min de
récupération
Après 3min de
récupération
Nombre de levers
cumulés
20 28 41
Rythme de 20/min 20 40 60
SpO2 (%) 96 93 93 97
FC (bpm) 111 99 105 110
Dyspnée 0 10 6 0
Fatigue MI 0 8 5 0
Douleur 0 0 0 0
M.A a effectué une pause à 1min 34s de 33s et une pause à 2min 50s de 10 s.
Evaluation musculaire des muscles périphériques
La SPLF recommande d’utiliser un handgrip pour mesurer la force de préhension et un
dynamomètre pour mesurer la force du quadriceps. Le cabinet libéral n’en dispose pas.
Des tests résistifs ont été réalisés manuellement sur le quadriceps, se traduisant par une
apparition rapide et élevée de la dyspnée.
12
L’index BODE
L’index BODE (Body mass index, airflow Obstrution, Dyspnea and Exercise capacity)
permet de réaliser une synthèse des bilans effectués par M.A. C’est une méthode
multidimensionnelle d’évaluation des malades respiratoires, permettant une appréciation
de la sévérité clinique de la BPCO. Il s’agit d’un outil validé en tant que facteur prédictif
de la mortalité [21]. Il combine quatre paramètres utilisés en pratique courante :
- l’indice de masse corporelle (pour M.A, IMC = 17,4) ;
- le VEMS caractérisant le degré d’obstruction (son VEMS = 26%) ;
- le stade de la dyspnée d’effort, selon le mMRC (dyspnée = 2) ;
- la tolérance à l’effort, grâce à la distance parcourue au test de marche de
six minutes (D = 444m).
La méthode est décrite dans l’Annexe IV. Le score peut aller de 0 à 10. Plus le score se
rapproche de 0, plus l’état fonctionnel du patient est bon et plus sa valeur prédictive en
termes de survie est importante.
L’index BODE de M.A est de 5/10. Selon une étude effectuée en 2004 sur 139 patients
atteints de BPCO à différents stades, la survie de M.A à 52 semaines serait de 60% [22].
Evaluation de la qualité de vie
L’estimation de la qualité de vie présente un intérêt considérable du fait de l’atteinte
globale et multidimensionnelle engendrée par la BPCO [23]. Cette évaluation a été
effectuée par le Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Ce test est un auto-
questionnaire spécifique des maladies respiratoires chroniques. Il évalue trois dimensions :
Les symptômes ressentis au cours des 12 derniers mois (toux, expectorations,
dyspnée, sibilances, crises) ;
L’activité (retentissement sur l’activité de la vie quotidienne) ;
L’impact (impact sur la vie professionnelle, sociale, familiale).
Points Pourcentages
Total 1541 38,6
Symptômes 481 72,6
Impact 413 19,5
Activités 467 53,5
M.A considère que sa qualité de vie est altérée par sa maladie. Le score est calculé et
ramené de 0 à 100. Plus il tend vers 0, meilleure est la qualité de vie.
13
Le score total de M.A est de 38,6. Nous constatons que ce sont ses symptômes qui le
gênent le plus (72,6%) et qu’ils ont un retentissement sur ses activités de la vie quotidienne
(53,5%), plus que sur son activité professionnelle et sa vie sociale (19,5%).
Evaluation de l’anxiété et de la dépression
La présence de symptômes anxieux et dépressifs s’observe chez nombre de patients atteints
d’une BPCO. L’Hospital Anxiety Depression scale (HAD) est un auto-questionnaire utilisé
pour dépister un symptôme anxieux ou dépressif. Une symptomatologie anxieuse ou
dépressive est un signe de souffrance implicite, de non-appropriation de la BPCO et d’un
risque d’exacerbation [24]. L’intervalle des scores possibles s’étend donc de 0 à 21. Tout
score supérieur ou égal à 11 est considéré comme une anxiété significative. Les critères de
seuil pour la dépression sont les mêmes que pour l’anxiété.
Score
Anxiété 7
Dépression 3
Le score du test est peu élevé, il ne montre pas d’éléments significatifs. Le patient a quand
même souhaité être suivi par une psychologue du réseau.
Diagnostic éducatif initial
Le diagnostic éducatif (Annexe V) permet, d’après l’HAS [25], d’identifier les besoins et
les attentes du patient et d’élaborer avec lui, les compétences à acquérir pour gérer au
mieux sa maladie, en tenant compte de ses priorités. Il a été effectué dans le cadre du
réseau avec un kinésithérapeute ayant effectué la formation d’éducation thérapeutique.
Compétences fondamentales
(séances individuelles)
Acquis En voie
d’acquisition
Non acquis
Savoirs sur la maladie X
Savoir-faire sur les traitements X
Savoir-faire sur la kinésithérapie
respiratoire
X
Savoir-faire sur la prévention et la gestion
des exacerbations
X
14
Savoir-faire sur les AVQ X
Savoir-faire sur l’alimentation équilibrée X
Savoir-faire sur l’APA X
M.A ne peut plus effectuer ses activités de la vie quotidienne (AVQ) comme avant, d’après
lui « il cherche en permanence sa respiration ». La gêne que lui cause sa dyspnée l’incite à
diminuer ses sorties. Il a l’impression de « porter sa maladie », il la décrit de façon très
négative et pense qu’elle lui ôte toutes perspectives d’avenir.
Il a une bonne compréhension de sa maladie. Il a déjà mis en œuvre certaines adaptations
spontanément comme le fait de ne plus forcer. Le patient est bien entouré, par sa femme et
sa fille, ce qui lui permet de rester motivé pour acquérir des changements durables dans
son comportement. Il comprend l’intérêt du traitement et l’intérêt d’adhérer à la prise en
charge thérapeutique. Il a été sportif et reconnait les bienfaits de l’activité physique.
Cependant il n’a pas acquis les techniques d’inhalation des médicaments. Il ne connait pas
la conduite à tenir en cas de symptômes annonciateurs aigus de BPCO et ne sait pas
comment adapter son alimentation à sa maladie. Nous allons chercher ensemble à mettre
en place des activités physiques quotidiennes adaptées.
Objectifs éducatifs, par ordre prioritaire, négociés avec le patient :
Acquérir une ventilation adaptée en fonction de son activité ;
Mise en place d’une activité physique adaptée (APA) ;
Renforcement du sentiment d’auto-efficacité et de la capacité à agir sur
son quotidien ;
Prendre conscience de l’impact de son IMC et adapter son alimentation.
Diagnostic masso-kinésithérapique (DMK)
Monsieur A possède une altération de la fonction respiratoire due à un trouble ventilatoire
obstructif causé par la BPCO. Sa maladie a atteint un stade très sévère selon GOLD. La
présence d’emphysème crée une distension pulmonaire importante. Cette altération est
responsable d’une dyspnée d’effort d’origine ventilatoire, qui le contraint à réduire son
activité physique et ses activités de la vie quotidienne.
Il présente également un IMC faible qui nous contraint à avoir une surveillance accrue sur
son poids, car un IMC < 21 est un facteur de mortalité.
15
La maladie a des conséquences systémiques : elle entraine une déficience musculaire des
muscles périphériques par modifications des fibres (diminution des fibres de type I et
augmentation des fibres de type II), une perte des capacités oxydatives, une diminution du
réseau capillaire intramusculaire, entraînant une atrophie et une diminution de la voie
métabolique aérobie.
L’inactivité chronique ainsi que l’inflammation systémique, le stress oxydatif, la
dénutrition, participent à ce déconditionnement musculaire.
Les symptômes de sa maladie se ressentent dans l’évaluation de sa qualité de vie. Le
patient est limité dans ses activités et il préfère rester chez lui pour ne pas être confronté à
sa dyspnée. La maladie a des répercussions physiques et psychologiques qui entraînent
sédentarisation et désocialisation. C’est un patient qui ressent le besoin de se faire aider. Il
a du mal à accepter sa maladie et a une image de son corps très détériorée.
Sa limitation à l’effort est d’origine ventilatoire et secondairement musculaire. Son
déconditionnement musculaire et le poids de sa maladie l’entraîne dans un cercle vicieux
du déconditionnement.
Le but de la rééducation est d’améliorer ses aptitudes physiques et de lui apprendre à gérer
sa maladie, pour à terme améliorer sa qualité de vie.
Objectifs du patient
Pouvoir marcher avec ses amis dans la rue en discutant ;
Retrouver un peu de confort (moins d’essoufflement) ;
Retrouver de l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne.
Objectifs kinésithérapiques
Respiratoire :
o Apprendre à gérer sa ventilation à l’effort et dans toutes les activités de la
vie quotidienne ;
o Améliorer la mobilité de son appareil ventilatoire.
Prévention des complications :
o Prévention des infections respiratoires ;
o Gestion des exacerbations.
16
Réentrainement à l’effort :
o Renforcement des muscles périphériques ;
o Objectifs physiopathologiques :
- Régénérer la voie aérobie ;
- Diminuer la lactatémie ;
- Diminuer la ventilation.
o Objectifs cliniques :
- Améliorer la tolérance à l’effort et ainsi diminuer la dyspnée.
Amélioration de la qualité de vie :
o Accroître l’autonomie du patient ;
o Diminuer les symptômes de la maladie ;
o Faire prendre conscience au patient de sa capacité à gérer sa maladie ;
o Mettre en place une activité physique adaptée.
Principes
Vigilance hebdomadaire concernant le poids, une perte de poids imposant de
freiner voire suspendre les séances et de prévoir une consultation rapide chez la
diététicienne ;
Surveillance de ses paramètres vitaux (fréquence cardiaque, saturation en oxygène),
de son encombrement bronchique et de sa dyspnée ;
Respect de la fatigue du patient et travail infra-douloureux ;
Travail en multidisciplinarité ;
Respect des mesures d’hygiène.
Traitements
Dans le cadre du réseau, le patient vient en réhabilitation 2 fois par semaine pendant
1H30.
17
Kinésithérapie respiratoire
Nous avons effectué avec M.A des exercices de ventilation dirigée. Cette technique a pour
but de favoriser l’harmonisation thoraco-abdominale. Elle permet de drainer les zones mal
ventilées, pour améliorer l'hématose chez les malades présentant une hypoventilation
alvéolaire mais aussi de vidanger les zones alvéolaires où l’air est stagnant. Cette
technique permet la remontée thoracique du diaphragme et ainsi diminue l’inflation
thoraco-pulmonaire. Cet exercice a un effet limité dans le temps. Il est effectué au début de
la séance.
Lors de ses séances, le patient est en position semi-assise avec un coussin sous les genoux
pour relâcher sa sangle abdominale, ce qui est une position confortable. On demande au
patient de respirer de façon ample. Le volume courant est augmenté et décalé dans le
volume de réserve expiratoire (VRE) tandis que la fréquence respiratoire diminue. M.A
expire naturellement en pinçant ses lèvres. Le fait d’avoir les lèvres pincées va permettre
de diminuer le collapsus des voies aériennes durant l’expiration (déplacement du point
d’égale pression vers la bouche) et ainsi améliorer la ventilation alvéolaire [26]. Une pause
inspiratoire permet d’homogénéiser la ventilation alvéolaire. Durant cet exercice, le patient
est stimulé par un guidage oral et manuel thoraco-abdominal. Ce guidage permet de
contrôler la synchronisation thoraco-abdominale, car si une respiration paradoxale
apparait, elle risque d’être délétère pour le patient. La ventilation se fait de façon
progressive en respectant ses possibilités. Cet exercice permet d’améliorer la mobilité de sa
mécanique ventilatoire.
Réentrainement à l’effort aérobie
Le réentrainement se fait sur cyclo-ergomètre. M.A étant très désadapté, la marche lente
sur terrain plat représente un exercice de plus de 30 W, ce qui est supérieur à son seuil
ventilatoire. Le cyclo-ergomètre a l’avantage de pouvoir démarrer la progression à des
puissances très faibles, inférieures à celle de la marche. M.A n’a pas effectué de travail sur
tapis de marche, qui a pour avantage de réaliser un exercice plus fonctionnel.
L’entraînement sur cyclo-ergomètre est intéressant car il lui permet un appui de ses
membres supérieurs, le tronc est penché en avant avec les coudes fixés sur le guidon. Les
épaules sont fixes et cette position optimise le travail du diaphragme [26].
18
Le type de réentrainement adopté est le réentrainement en continu [27], rectangulaire, qui
est progressif et qui comprend :
- Un échauffement de 5 à 10 min, sans résistance, pour monter progressivement vers
la fréquence cible ;
- Un plateau au seuil ventilatoire de 20 à 30 min ;
- Un arrêt progressif de 5 à 10 min pour permettre une meilleure récupération
(meilleure élimination des toxines musculaires, paiement de la dette en oxygène),
en sachant que la baisse de la FC est souvent difficile chez les malades pulmonaires
(tachycardie).
Un programme en endurance à charge constante offre l’avantage d’une surveillance plus
aisée et permet au patient de poursuivre cet entraînement à la maison avec des repères plus
faciles à maîtriser [28]. Le patient a débuté son réentrainement à 20W, qui est la puissance
cible. L’entrainement est individualisé au niveau du seuil d’adaptation ventilatoire car il y
a une corrélation entre ce seuil et le seuil de dyspnée [29]. Pour être efficace, le
réentrainement doit répondre au principe de surcharge. Etant donné que l’objectif de
l’entrainement est d’induire des mécanismes d’adaptation de l’organisme pour qu’il soit
capable de supporter des charges plus importantes d’exercice, il faut donc le surcharger,
c’est-à-dire lui imposer des exercices dont l’intensité et la durée sont supérieures à celles
qu’il supporte habituellement [30].
Nous avons commencé par jouer sur la durée en proposant à M.A des séances de plus en
plus longues, afin qu’il atteigne les 30 min d’entrainement, puis nous avons joué sur
l’intensité. Le but étant d’augmenter la puissance d’entrainement au fur et à mesure des
progrès du patient, en maintenant la fréquence cardiaque au niveau de la fréquence cible
[1]. La fréquence cardiaque cible du patient est 110bpm ce qui correspond à une puissance
de travail de 20W. Dès que la fréquence cardiaque diminue de façon significative (10bpm),
nous pouvons augmenter la puissance de travail (10W). Lors de chaque séance, la FC est
relevée toutes les 5 min, tout comme la saturation, la dyspnée par l’échelle de Borg et la
fatigue par l’échelle visuelle analogique (EVA).
Lors du réentrainement à l’effort, le patient apprend à gérer son souffle, en allongeant son
temps expiratoire et ainsi contrôle sa fréquence respiratoire. Il lui est demandé d’inspirer
de telle manière à respecter un rapport temps inspiratoire/temps expiratoire = 1/2. Cet
exercice doit le conduire à mieux gérer sa ventilation lors des AVQ. Il apprend aussi à
adapter la cadence de son pédalage pour tenir jusqu’à la fin de l’exercice.
19
S’il ralentit trop il va sentir l’inertie du frein électromagnétique, et s’il pédale trop vite il
risque de s’épuiser avant la fin.
Le réentrainement permet une réduction de l’hyperventilation et de la lactatémie, une
amélioration des muscles squelettiques, une augmentation de la puissance maximale et de
la VO2max, une augmentation de la distance parcourue et une amélioration de la qualité de
vie [7].
Renforcement musculaire
Selon les recommandations de la SPLF, nous avons associé des exercices d’endurance et
de force aux membres inférieurs. Pour les patients amyotrophiés comme M.A, un travail
spécifique de renforcement est nécessaire pour agir sur certains groupes musculaires dont
la force et la trophicité sont diminués. Le travail du quadriceps est privilégié, car c’est un
muscle indispensable à M.A dans ses AVQ. Il est recommandé de faire 2 séries d’une
dizaine de répétitions sur plusieurs groupes musculaires à une puissance modérée, c’est-à-
dire 30 à 50% de la force maximale de chaque muscle [31] en début de réhabilitation et
d’augmenter le travail vers 50 à 80% de la résistance maximale (RM). Ce travail est mieux
toléré par M.A car il engendre moins de dyspnée que le travail aérobie [32]. Les exercices
proposés sont à visée fonctionnelle.
M.A a commencé par l’exercice des squats. Cet exercice est fonctionnel car il simule le
passage assis-debout. Le nombre maximal de répétitions effectué par le patient est de 15
répétitions. Le renforcement a commencé par un travail en endurance, par 2 séries de 8
squats. Le principe de surcharge a conduit à augmenter le nombre des séries. Au fur et à
mesure des séances le patient est passé de 2 à 4 séries de 8 répétitions. Le temps de repos
entre les séries dure entre 1 à 2 minutes [33]. M.A apprend à expirer à l’effort et à respirer
lentement (temps inspiratoire/temps expiratoire = 1/2) pour ne pas augmenter sa fréquence
respiratoire et ne pas engendrer d’hyperinflation dynamique.
L’exercice suivant est l’exercice du « chevalier servant », tout aussi fonctionnel, qui simule
un ramassage d’objet au sol. Le nombre maximal de répétitions est égale à 10. Nous avons
donc établi des séries de 2 fois 6 répétitions sur chaque jambe. Au fur et à mesure le patient
a augmenté le nombre de séries en passant de 2 à 4.
Dans un deuxième temps, le nombre de répétitions a été augmenté, se rapprochant du
nombre maximal de répétitions, et ainsi passer à un travail en résistance. M.A a effectué
des séries de 12 squats et des séries de 8 « chevalier servant ».
20
La SPLF recommande d’associer un réentrainement des membres supérieurs en plus de
celui des membres inférieurs. Le patient a travaillé avec des haltères, imposant de faible
résistance au début (40 à 50% de la RM) pour travailler en endurance.
Sur le même principe de surcharge, le nombre de répétitions a été augmenté. Le poids des
haltères a ensuite été accentué pour que M.A travaille en résistance (70 à 80% de la RM).
A cela on ajoute des exercices de gainage pour renforcer la sangle abdominale. M.A a
commencé par effectuer 3 séries de 20 secondes en commençant sur les genoux puis au fur
et à mesure des séances en tendant les genoux. Notre attention s’est portée sur sa
ventilation pour éviter qu’il ne se mette en apnée. Les consignes sur la respiration étaient
les mêmes que celles des exercices précédents. Les érecteurs du rachis ont été travaillés en
étirement axial actif (EAA) assis et debout, le procubitus étant inconfortable pour ce type
de patient.
Des variantes ont été apportées tout au long des séances pour diversifier la rééducation,
comme par exemple, travailler en EAA assis sur un ballon de Klein pour intégrer le travail
de l’équilibre. L’équilibre fait partie des fonctions importantes de la vie quotidienne, tout
comme la souplesse articulaire et la coordination [31]. Les exercices de bases étaient
reproduits pour évaluer l’évolution de M.A.
Pour assouplir son rachis et sa ceinture scapulaire, le patient s’est assis en tailleur dos au
mur. Les consignes étaient d’effectuer un EAA, d’abaisser les épaules en gardant les
omoplates collées au mur. Cet exercice va à l’encontre des déformations, à savoir la
cyphose et l’enroulement des épaules, sans accentuer le diamètre thoracique antéro-
postérieur.
Education thérapeutique
Dans le cadre du réseau, tous les kinésithérapeutes sont formés à l’Éducation
Thérapeutique des Patients (ETP). L’ETP a permis à M.A d’acquérir des compétences afin
de mieux gérer sa maladie au quotidien.
Des connaissances de base concernant le traitement de la maladie et des exacerbations,
l’adaptation du comportement envers la maladie, le support émotionnel pour gérer l’impact
causé par la maladie et l’augmentation des capacités fonctionnelles peuvent réduire le
nombre d’hospitalisations de 25 à 40% [25].
21
L’éducation thérapeutique de M.A a été réalisée tout au long de ses séances et portait sur
différents thèmes :
Physiopathologie simple de la BPCO : l’anatomie bronchique lui a été expliquée,
avec des images montrant la différence entre une bronche normale et une bronche
atteinte par la maladie, avec une inflammation, et la différence entre un sac
alvéolaire normal et un sac alvéolaire d’emphysémateux. Cela lui a permis
d’éclaircir l’idée qu’il avait de sa maladie ;
Acquisition des techniques d’inhalation des médicaments, que M.A ne maîtrisait
pas très bien lors de la première séance ;
Plan d’action (Annexe VI) : connaissances des mesures de prévention, comme la
vaccination ou la reconnaissance des signes annonciateurs d’une exacerbation, tels
qu’une augmentation « inhabituelle » de sa dyspnée, une augmentation de sa
fréquence respiratoire ou une augmentation de sa toux et des crachats. La conduite
à tenir suite à la reconnaissance de ces signes lui a été expliquée ;
Les activités : intérêt de l’activité physique, que M.A reconnait aisément puisqu’il
est lui-même un ancien sportif. Le but est d’élaborer un projet d’activité post-
réhabilitation comme adhérer à une association de patients qui organise des sorties
sportives (randonnées, marche nordique…) ;
Ergonomie : adapter son environnement, comme utiliser un siège de bain dans la
douche car il trouve que ce moment est difficile surtout quand il doit se pencher en
avant pour se laver les pieds, ou apprendre à monter les escaliers en diminuant
l’essoufflement, c’est-à-dire en inspirant à la montée d’une marche et en soufflant à
la montée de 2 ou 3 marches.
La compréhension par l’entourage de la situation du patient et des difficultés qu’il
rencontre est essentielle. M.A est soutenu par sa femme et sa fille.
Bilans finaux (22/12/2015)
Les bilans n’ont pu être effectués à 4 mois, car M.A a fait une exacerbation sévère le 26
décembre 2015 nécessitant une hospitalisation. Malgré des signes avant-coureurs
d’exacerbation, le patient a attendu 2 semaines avant d’aller chez son médecin traitant, qui
lui a prescrit une antibiothérapie. Mais celle-ci n’a pas suffi. Il s’en est suivi un séjour en
soins de suite et de réadaptation (SSR) du 15 janvier au 30 mars.
22
Aujourd’hui M.A doit entamer une nouvelle réhabilitation respiratoire au cabinet mais
celui-ci préfère faire une pause thérapeutique avant de recommencer.
On peut constater l’évolution après 3 mois de réhabilitation. On remarque que peu
d’amélioration lors du réentrainement aérobie sur cycloergomètre, la fréquence cardiaque
n’ayant pas significativement diminuée et la puissance de travail n’ayant pas dépassé les
30W.
En effet, la puissance de travail n’a pu être augmentée, restant autour de 25 W. Le
renforcement musculaire a été bénéfique puisque le nombre de séries et de répétitions ont
été augmenté.
L’éducation thérapeutique a eu une place importante dans cette rééducation car il s’agit
d’une maladie chronique, et malgré l’exacerbation, elle a permis au patient de mieux
appréhender sa maladie.
Discussion
Le dysfonctionnement musculaire et la diminution de la tolérance à l’effort peuvent être
traités par des programmes de réentrainement appropriés et individualisés. En effet,
parallèlement au traitement pharmacologique, la réhabilitation respiratoire comprenant
entre autres un programme d’exercice physique, apparaît comme une intervention
thérapeutique incontournable du traitement des patients souffrant d’une BPCO modérée à
sévère [34].
La BPCO est caractérisée par une atteinte des muscles respiratoires et une atteinte des
muscles périphériques. Le réentrainement à l’effort vise à améliorer cette seconde atteinte.
On constate peu d’améliorations lors du réentrainement à l’effort en aérobie de M.A.
Je me suis interrogée sur les différents types de réentrainement à l’effort existants, et sur
l’impact qu’ils auraient eu sur M.A, ainsi qu’aux améliorations que l’on aurait pu apporter
à son réentrainement.
Sa réhabilitation respiratoire s’est soldée par une exacerbation. J’ai donc cherché à
approfondir les causes possibles de cette complication et cherché à savoir s’il peut y avoir
un lien entre le réentrainement effectué et cette exacerbation.
Dysfonction musculaire et réentrainement à l’effort
La BPCO est caractérisée par un dysfonctionnement des muscles périphériques. On
constate une perte de force liée à une amyotrophie et une augmentation significative de la
23
proportion des fibres de type II, dites glycolytiques et non résistantes à la fatigue, par
rapport aux fibres de type I, dites oxydatives et résistantes à la fatigue. Cette diminution de
la proportion de fibres oxydatives joue un rôle important dans le recours précoce à la
glycolyse anaérobie chez les patients atteints de BPCO. Ce métabolisme préférentiellement
anaérobie, peut aussi s’expliquer par une diminution de l’activité de certaines enzymes
oxydatives et une augmentation de certaines enzymes glycolytiques.
Le rapport de l’activité des enzymes glycolytiques sur les enzymes oxydatives est
significativement augmenté chez les patients atteints de BPCO, comparativement aux
sujets sains, quelles que soient les études, ce qui indique clairement un potentiel
métabolique oxydatif déficitaire chez ces patients. A ceci s’ajoutent une altération de la
respiration mitochondriale et une altération de la capillarisation musculaire [34].
De façon à éviter l’apparition d’une dyspnée, les patients BPCO adoptent généralement un
mode de vie sédentaire, ce qui déconditionne le muscle. L’inactivité chronique n’est pas le
seul facteur étiologique du déconditionnement musculaire. Si on compare des sujets sains
sédentaires à des sujets sains actifs en terme de typologie musculaire, on note une
diminution d’environ 30% de la proportion de fibres de type I, c’est le déconditionnement
classique. Toutefois, si l’on compare des patients atteints de BPCO à ces mêmes sujets
sains sédentaires, on observe une diminution supplémentaire d’un tiers de ces fibres de
type I [35].
La dysfonction musculaire périphérique des patients atteints de BPCO serait la
conséquence à la fois d’un déconditionnement musculaire induit par la sédentarité et de
l’existence d’une myopathie [7]. L’inflammation systémique qui favorise le stress oxydatif,
la dénutrition, la corticothérapie et l’hypoxémie sont des causes de cette myopathie [36].
Le réentrainement à l’effort n’induit pas de modification des paramètres ventilatoires et
n’améliore donc pas la spirométrie. Il s’adresse à la maladie secondaire, décrite par Préfaut
[31], c’est-à-dire l’atteinte des muscles périphériques.
Les résultats attendus sont une augmentation des capacités oxydatives des muscles
squelettiques avec une amélioration de l’énergétique musculaire, une cinétique plus rapide
de la consommation d’O2 et une diminution significative de la ventilation et de la
production de lactate pour une même charge de travail. Au niveau cellulaire, l’activité des
enzymes oxydatives augmente, et la proportion des fibres musculaires oxydatives (type I et
type IIA) ainsi que la surface de section occupée par ces fibres se normalisent [34].
24
Apres un réentrainement général en endurance, les muscles squelettiques des patients
BPCO sont plus résistants à la fatigue, et les capacités d’endurance du quadriceps
augmentent de façon significative. Toutefois, les bénéfices observés au niveau de la force
musculaire peuvent être plus importants lorsque le réentrainement en endurance est associé
à un réentrainement spécifique en résistance. Ces bénéfices physiologiques contribuent à
l’allègement des symptômes chez le patient atteint de BPCO. La diminution de production
de lactate et l’amélioration de l’efficacité mécanique diminuent la ventilation pour un
travail donné. L’amélioration de la force musculaire et de l’endurance peut probablement
contribuer à la réduction de la fatigue musculaire, un symptôme majeur de la BPCO. Le
réentrainement permet une augmentation de la distance parcourue au test de marche de 6
minutes et une amélioration de la qualité de vie [7].
L’efficacité du programme de réentrainement est dépendante de ses modalités qui se
déclinent par rapport à la durée du programme de réentrainement, à la durée et la
fréquence des séances, et à l’intensité de l’effort. A ce propos, le réentrainement à l’effort
doit comporter au minimum des séances d’entrainement de 30 min, et être effectué trois
fois par semaine.
M.A effectuait 2 séances par semaines, ce qui ne semble pas suffisant compte-tenu de ce
qui est préconisé dans certaines études et par la SPLF. Cependant M.A alliait travail et
réhabilitation respiratoire et il était compliqué pour lui de venir 3 fois par semaine au
cabinet.
Lors du réentrainement de M.A, on constate une amélioration du renforcement segmentaire
mais très peu d’améliorations du réentrainement aérobie, ce qui m’a poussée à
m’interroger sur le bénéfice de la technique utilisée.
Les différents types de réentrainement à l’effort
Les programmes de réhabilitation respiratoire comprennent généralement des séances
d’entraînement aérobie sous forme d’exercice continu entre 50 et 80% de la capacité
d’effort maximale. Ce niveau d’intensité ne peut souvent pas être atteint par les patients
atteints de BPCO sévère ou très sévère, en raison de la dyspnée et de la limitation
ventilatoire [37].
J’ai pu constater chez M.A beaucoup d’inconfort pendant ses séances de réentrainement dû
à sa dyspnée, bien qu’il tienne les 30 min de cyclo-ergomètre.
25
Il est possible de recourir à l’entraînement par intervalles, une technique bien établie qui
consiste en une succession de brèves périodes d’exercice maximal alternant avec des
périodes de repos ou d’exercice de basse intensité. En cas de BPCO sévère, les périodes de
récupération peuvent contribuer à une moindre stimulation ventilatoire et à une moindre
distension pulmonaire. Gimenez a proposé un entrainement de type interval training appelé
SWEET (Square Wave Endurance Exercice Test) [7], qui alterne des périodes de 4 minutes
au seuil ventilatoire et des pics d’une minute à la VO2max. Dans la pratique, le programme
d’entrainement personnalisé en créneau (PEP’C) est plus utilisé. Sur le même schéma que
le SWEET, il fixe les plateaux de 4 minutes au seuil ventilatoire et les pics d’une minute
soit au seuil de désadaptation ventilatoire (SV2), soit au dernier palier toléré au test
d’effort. La progression du réentraînement se fait toujours selon le principe de surcharge :
toute baisse de la fréquence cardiaque cible autorise une augmentation correspondante de
l’intensité des bases ou des pics pour retrouver les fréquences cardiaques cibles initiales.
Plusieurs études ont évalué l’entraînement par intervalles, alternant des périodes de haute
intensité (> 80% de la puissance maximale) de vingt secondes à trois minutes, avec des
périodes de basse intensité (30-75% de la puissance maximale) de trente secondes à trois
minutes. Une revue systématique conclut que l’entraînement par intervalles est aussi
efficace que l’entraînement continu en cas de BPCO de degré moyen à sévère. Deux études
concluent à un avantage de l’entraînement par intervalles chez des patients avec un VEMS
< 40% du prédit. Cette méthode est donc une alternative chez les patients les plus atteints
ou ne tolérant pas l’entraînement continu [38].
En plus du fait que ce type d’exercice est parfois mieux toléré, il permettrait également
d’obtenir une meilleure adhésion à long terme du patient à son programme de
réentrainement [32].
L’interval training aurait pu être plus facile pour M.A qui est très gêné par sa dyspnée lors
du réentrainement à l’effort. L’exercice aurait consisté pour le patient, d’après le
programme personnalisé en créneau, en un travail de 4 min au seuil ventilatoire, c’est-à-
dire à 20W, puis 1 min au seuil maximal toléré, c’est-à-dire 30W.
Marquis a montré, dans une étude en 2002, à propos de 142 patients atteints de BPCO,
avec une fonction respiratoire mesurée à la spirométrie semblable (VEMS < 50 % de la
théorique), que la survie à 5 ans était très diminuée pour les patients avec une surface de
quadriceps diminuée.
26
Ceci illustre la nécessité du renforcement des muscles locomoteurs [39,40], notamment
dans le cas de M.A qui présente une dénutrition et une amyotrophie importante.
Le renforcement musculaire segmentaire est une stratégie intéressante pour les patients
atteints de BPCO, étant donné que cette forme d'entraînement, selon Maltais et al, présente
de meilleures chances d'améliorer la force et la masse musculaires que l'entraînement
aérobie [41]. C’est une technique utilisée seule si le sujet est très déconditionné. De plus,
comme cette forme d'activité physique engendre moins de dyspnée, elle plaît davantage
que l'entraînement aérobie aux patients souffrant de BPCO grave. Selon la SPLF, elle est
également préconisée en cas d’IMC très faible, car elle permet de moins puiser dans les
réserves énergétiques.
Le renforcement segmentaire permet le travail isolé d’un groupe musculaire particulier.
Les charges de travail sont individualisées et spécifiques d’un mouvement (squat/ épaulé-
jeté). Il est recommandé au début de la prise en charge, de travailler en endurance avec une
intensité faible, entre 40 et 60% de la force maximale, en effectuant beaucoup de
répétitions (15 à 20). Le renforcement doit être augmenté progressivement au fil des
séances. La 1RM (charge maximale qu’un patient peut mobiliser une seule fois sur la
totalité du mouvement articulaire) est largement utilisée dans les essais cliniques, pour des
raisons de reproductibilité, mais ce n’est plus une méthode de référence dans la pratique du
renforcement musculaire en rééducation. Il est recommandé de rééduquer le muscle dans
sa fonction : le quadriceps, qui est le muscle cible dans cette rééducation, doit être
rééduqué en chaine fermée dans la chaine d’extension en co-contraction avec les ischio-
jambiers [33].
Une méta-analyse d’O’Shea [42] permet de montrer, au niveau des membres inférieurs,
que le renforcement améliore la force, la trophicité, l’endurance, la distance au test de
marche de 6 minute et plus spécifiquement les transferts assis-debout ainsi que la montée
d’escaliers. D’après l’American Thoracic Society et l’European Respiratory Society
(ATS/ERS), des séries de 12 contractions à 60% de la 1RM suffisent à produire des
résultats optimaux dès la deuxième semaine. Le renforcement musculaire progressif est
bien toléré par les BPCO, qui améliorent ainsi leurs possibilités fonctionnelles de manière
spécifique et significative.
L’état de dénutrition et d’amyotrophie de M.A, implique un travail en force pour récupérer
de la masse musculaire.
27
Il est important de mentionner qu’environ un tiers des patients ne bénéficient pas
d’améliorations significatives après un réentrainement. De manière similaire aux sujets
sains, des différences de nature génétique jouent certainement un rôle dans cette absence
de réponse à l’entrainement [44]. Il est également probable que d’autres mécanismes
interviennent. Elle pourrait être liée à des anomalies intrinsèques de leurs muscles
squelettiques. Le stress oxydatif pourrait être la cause, puisque Rabinovich et al. ont
montré que le potentiel antioxydant des patients BPCO était diminué après un
réentrainement a l’effort [44]. Cette observation suggère que certains patients pourraient
présenter un déséquilibre du système oxydant/antioxydant et ainsi développer un stress
oxydant pendant un exercice d’intensité modérée. La réduction des capacités antioxydantes
des muscles squelettiques est surtout observée chez les patients BPCO ayant des indices de
masse corporelle les plus bas, tout comme M.A. Il est ainsi envisageable que des
traitements visant à rétablir l’équilibre de la balance oxydant/antioxydant pourraient
améliorer la réponse à l’entrainement chez cette minorité de patients.
Dans le cas de M.A, je me suis interrogée sur l’intérêt d’un seul travail segmentaire qui
aurait pu être une option.
Dénutrition et réentrainement à l’effort
La surveillance du poids chez des patients dont l’IMC est inférieur à 21 est très importante.
La perte de poids et la baisse de masse corporelle sont des facteurs prédictifs indépendants
de mortalité chez des patients dont la BPCO est sévère. Un état de dénutrition progressive
se développe chez 20 à 30% des patients BPCO ambulatoires. La dénutrition résulte d’un
déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Ces patients, tout comme M.A,
présentent un hypermétabolisme, c’est-à-dire une augmentation des dépenses énergétique
de repos, qui peut relever de plusieurs causes : inefficacité musculaire, diminution des
fibres I oxydatives au profit des fibres II glycolytiques, travail respiratoire augmenté et état
inflammatoire [45]. La perte de poids se traduit par une perte de masse maigre et de masse
musculaire, qui contribue à l’intolérance à l’effort.
En 2009, Weekes et al. [46] ont montré que les conseils diététiques associés à un
enrichissement de l’alimentation sur une durée de 12 mois, pouvaient favoriser de façon
significative la prise de poids chez les patients BPCO. Un suivi nutritionnel par une
diététicienne permet de compenser les dépenses énergétiques induites par le réentrainement
à l’effort. Les glucides, lipides et protides sont des nutriments apportés par l’alimentation,
28
et vont permettre d’alimenter certaines filières énergétiques : la filière anaérobie lactique et
surtout la filière aérobie. Chez les patients dénutris, l’association d’une supplémentation
orale lors du réentrainement à l’effort est recommandée, car elle est capable d’augmenter le
poids et la masse maigre [1]. Une supplémentation nutritionnelle était indiquée pour M.A,
qu’il prenait en dehors de ses repas. Sa courbe de poids n’a pas baissé lors de la
réhabilitation, elle est restée stable.
Un bilan intermédiaire à 2 mois pourrait permettre de voir si les techniques utilisées ont
apporté des bénéfices au patient, et dans le cas contraire, pourrait amener à la réflexion
d’un changement de techniques.
Différentes études ont mis en évidence la sensibilité de l’index BODE aux effets d’une
thérapeutique. Cet indicateur nous permet de mettre en évidence le bénéfice d’une
réhabilitation respiratoire [21] et est un outil sensible pour évaluer l’impact des
exacerbations. Il induit cependant de choisir le test de marche de 6 minutes comme test de
référence. Il est moins facile à mettre en place dans un cabinet libéral que le test de lever
de chaise mais est très utilisé dans les études.
Prévention de la survenue d’exacerbation
A la fin du 3e mois de réhabilitation, M.A a fait une exacerbation. Je me suis questionnée
sur l’éventualité d’un lien avec le réentrainement à l’effort. Est-ce que ce réentrainement
induisait un déséquilibre entre ses apports et ses dépenses énergétiques? Est-ce qu’il puisait
trop dans ses réserves énergétiques ? Est-ce qu’il était trop intense ?
Le réentrainement induit des dépenses énergétiques qui, dans le cas de M.A, sont
normalement compensées par l’alimentation et des compléments nutritionnels oraux. C’est
le cas puisque son poids est resté stable et n’a pas diminué pendant la réhabilitation. Il n’y
a donc pas de déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques.
Ces dépenses énergétiques conduisent à une fatigue du patient pendant son
réentrainement. Si celle-ci est trop importante, elle peut signifier que le réentrainement
puise trop dans ses réserves et peut devenir même délétère pour lui. L’intensité de l’effort a
été évaluée tout au long des séances grâce à l’échelle de perception modifiée de Borg, qui
évalue la dyspnée, et l’échelle visuelle analogique (EVA), qui évalue la fatigue.
29
D’après les recommandations de l’ATS/ERS [11], une intensité cotée entre 4 et 6 sur
l’échelle de perception modifiée de Borg, révèle en général une intensité adéquate pour
l’entrainement à l’effort des patients ayant une BPCO. Bien qu’il ne soit pas encore certain
que ces échelles de perception de l’effort ou de la dyspnée soient suffisamment fiables
pour permettre à elles seules la prescription optimale du niveau d’intensité de l’exercice,
l’échelle de perception de Borg a été utilisée dans nombre d’essais cliniques pour guider la
progression de l’intensité de l’effort en cours de programme de réadaptation. Si nous
prenons la valeur de la dyspnée et de la fatigue à la fin de chaque séance, nous obtenons
une moyenne de 6 sur l’échelle de Borg et 5,5 sur l’EVA. L’intensité, bien qu’elle soit
d’une moyenne haute, semble adéquate pour le réentrainement à l’effort.
La survenue de l’exacerbation ne semble pas avoir de lien avec le réentrainement à l’effort.
A l’heure actuelle, je n’ai pas trouvé de lien direct entre fatigue et exacerbation dans la
littérature. Celle-ci peut provenir de beaucoup de facteurs différents.
Depuis décembre 2011, selon GOLD, les patients sont répartis par groupe de risque
d’exacerbation :
- Groupe A : risque bas, peu de symptômes : GOLD I ou II et/ou 0-1 exacerbation/an
et mMRC grade 0-1 ou CAR < 10 ;
- Groupe B : risque bas, plus de symptômes : GOLD I ou II et/ou 0-1 exacerbation/an
et mMRC grade ≥ 2 ou CAT ≥ 10 ;
- Groupe C : risque élevé, peu de symptômes : GOLD III ou IV et/ou ≥ 2
exacerbations/an et mMRC grade 0-1 ou CAT < 10 ;
- Groupe D : risque élevé, plus de symptômes : GOLD III ou IV et/ou ≥ 2
exacerbations/an et mMRC grade ≥ 2 ou CAT ≥ 10.
M.A fait partie du groupe D, c’est-à-dire qu’il fait partie du groupe de BPCO où le risque
d’exacerbation est le plus important.
Son exacerbation a eu lieu en décembre, l'hiver étant la saison où les admissions à l’hôpital
pour exacerbations sont les plus fréquentes [47]. Le patient présentait donc beaucoup de
facteurs à risques.
La prévention des exacerbations joue un rôle très important pour ce type de patients, car les
exacerbations répétées mettent en jeu le pronostic vital [48].
La prévention de M.A a constitué à lui apprendre les signes annonciateurs d’une
exacerbation et la conduite à tenir, grâce au plan d’action, à reconnaitre en tant que
kinésithérapeute les prodromes et à suivre l’évolution de son poids.
30
Malgré cette prévention, M.A a tardé avant de consulter un médecin. La consultation lui
était difficile, de peur de ce qu’allait lui annoncer le médecin, de peur de devoir quitter son
travail, qui était sa priorité. Les facteurs psychologiques et sociaux ont une importance
dans les maladies chroniques.
Conclusion
La réhabilitation respiratoire en cabinet libéral est souvent une prise en charge plus longue
qu’à l’hôpital ou en centre. Elle présente l’avantage d’intégrer le programme dans le
quotidien des patients. Cependant la prise en charge diffère par le fait que le
kinésithérapeute libéral n’a pas accès à tout le dossier médical, et ne dispose pas toujours
de tout le matériel optimal pour la prise en charge. La place étant parfois restreinte, des
tests comme le test de lever de chaise est préféré au test de marche des 6 minutes. La
communication avec l’équipe médicale ou soignante est également moins aisée et moins
régulière.
La BPCO entraine une dysfonction musculaire périphérique qui s’explique à la fois par le
déconditionnement et par l’existence d’une forme de myopathie. Différents types de
réentrainement à l’effort peuvent être utilisés suivant le degré de sévérité de la maladie.
Une surveillance accrue du poids est un principe de base pour des patients dénutris comme
M.A. Le risque d’exacerbation était élevé dans son cas et malgré la prévention effectuée, le
patient a quand même effectué une exacerbation sévère. Des bilans intermédiaires sur des
prises en charge longues pourraient permettre de procéder à certaines modifications dans le
traitement.
Avec les connaissances bibliographiques entreprises dans le cadre de mon mémoire, j’ai
pris conscience de l’importance d’une prise en charge individualisée et adaptée à chaque
patient. Dans le cas de la BPCO, les morphotypes, les symptômes et les états
psychologiques sont très différents d’un patient à l’autre. L’impact de l’IMC est
déterminant dans la prise en charge, ainsi que le stade de sévérité de la maladie.
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Annexes:
Annexe I : Classification de la BPCO selon GOLD
Annexe II : Echelle de Borg modifiée : degré de perception de la dyspnée
0 Absence totale de dyspnée
0.5 Dyspnée à peine perceptible
1 Dyspnée très légère
2 Dyspnée légère
3 Dyspnée modérée
4 Dyspnée assez sévère
5 Dyspnée sévère
6 Dyspnée plus sévère
7 Dyspnée très sévère
8 Dyspnée très très sévère
9 Dyspnée presque maximale
10 Dyspnée maximale
Annexe III : Échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) traduite en français ou
modifiée (mMRC)
Stade 0 dyspnée pour des efforts soutenus (montée 2 étages)
Stade 1 dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
Stade 2 dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
Stade 3 dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques
minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat
Stade 4 dyspnée au moindre effort
Stade 0 : A risque VEMS : normal, symptômes chroniques
Stade 1 : Léger VEMS : >80%
Stade 2 : Modéré VEMS : 50% à 79%
Stade 3 : Sévère VEMS : 30% à 49%
Stade 4 : Très sévère VEMS<30%, ou <50% avec insuffisance
respiratoire chronique ou cœur pulmonaire
Annexe IV : score de BODE
Points 0 1 2 3
VEMS (%) >ou = 65 50 - 64 36 - 49 < ou = 35
Distance des
6min (m)
>ou = 350 250-349 150-249 < ou = 149
Dyspnée
(MMRC)
0-1 2 3 4
IMC (kg/m²) >21 < ou = 21
Taux de mortalité en fonction score de BODE :
Score de BODE 0 à 2 3 à 4 5à 6 7 à 10
Mortalité à 4
ans
15% 30% 40% 80%
Annexe V : synthèse du bilan éducatif initial
Annexe VI : plan d’action
